consecuencias de obesidad y síndrome metabólico en diálisis

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA

TESIS DOCTORAL

Consecuencias de obesidad y síndrome metabólico en diálisis

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR

Abraham Rincón Bello

Directores

Manuel Praga Terente Juan Manuel López Gómez

Madrid

© Abraham Rincón Bello, 2021

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

TESIS DOCTORAL

Consecuencias de Obesidad y Síndrome Metabólico en Diálisis

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR

Abraham Rincón Bello

DIRECTOR

Manuel Praga Terente

Juan Manuel López Gómez

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME

METABÓLICO EN DIÁLISIS

ABRAHAM RINCÓN BELLO

DIRECTORES DE TESIS

JUAN MANUEL LÓPEZ GOMEZ MANUEL PRAGA TERENTE

CONSECUENCIAS DE OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO EN DIÁLISIS

Página 3

AGRADECIMIENTOS:

A mis Directores de Tesis, Manolo Praga y Juan Manuel López, por vuestro apoyo y

orientación desde el inicio del trabajo, vuestra paciencia revisando el borrador y, sobre todo,

por los innumerables “empujoncitos” sin los que este proyecto no sería una realidad.

A mis padres, por ayudarme a ser lo que soy, por su ejemplo de trabajo y su confianza

ciega en mí.

Al Servicio de Nefrología del Hospital Gregorio Marañón, por todo lo que me habéis

enseñado, tanto a nivel científico como con vuestro ejemplo como personas y como

profesionales. Lo que soy como Nefrólogo os lo debo a vosotros.

A todos los que en algún momento habéis preguntado qué tal llevaba la tesis. Gracias por

el ánimo y el apoyo recibido en los momentos en los que más falta hacían.

A Marcos y Belén, por la naturalidad con la que habéis asumido que “papá está haciendo

tesis” hasta el punto de quitarnos el teclado del ordenador para “jugar a hacer tesis”.

Y, sobre todo, a Cristina, por todo el apoyo incondicional a pesar de las horas que os he

robado. Por estar siempre ahí.

Sin todos vosotros, esto no hubiera sido posible.


Página 4

ÍNDICE GENERAL:

ÍNDICE GENERAL: .......................................................................................................................... 4

ÍNDICE DETALLADO: ...................................................................................................................... 6

ÍNDICE DE TABLAS: ...................................................................................................................... 10

ÍNDICE DE FIGURAS ..................................................................................................................... 14

ÍNDICE DE ABREVIATURAS: ......................................................................................................... 15

RESUMEN: ................................................................................................................................... 18

ABSTRACT: ................................................................................................................................... 22

CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN. ..................................................................................................... 26

1.1 Introducción a la Enfermedad Renal: .................................................................................... 27

1.2 Tratamiento Renal Sustitutivo: ............................................................................................. 29

1.3 Obesidad: .............................................................................................................................. 31

1.4 Obesidad en pacientes en Diálisis: ........................................................................................ 37

1.5 Tejido adiposo como órgano endocrino. .............................................................................. 39

1.6 Síndrome Metabólico. ........................................................................................................... 45

1.7 Nuevas tendencias en el abordaje de la obesidad. ............................................................... 51

1.8 Obesidad y mortalidad. La paradoja de la Obesidad en Diálisis. .......................................... 53

CAPÍTULO 2: PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS. ............................................................................. 55

2.1 Justificación del Trabajo: ....................................................................................................... 56

2.2 Hipótesis de trabajo: ............................................................................................................. 56

2.3 Objetivos: .............................................................................................................................. 57

CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS. ......................................................................................... 59

3.1 Diseño general del estudio: ................................................................................................... 60

3.2 Análisis estadístico: ............................................................................................................... 63

CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. ................................................................. 69

4.1 Análisis de las variables: ........................................................................................................ 70

4.2 Análisis basal: ........................................................................................................................ 74

4.3 Análisis prospectivo: .............................................................................................................. 93


Página 5

CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. ......................................................................... 109

5.1 Análisis de las Variables: ..................................................................................................... 110

5.2 Análisis basal: ...................................................................................................................... 115

5.3 Análisis de Mortalidad: ........................................................................................................ 140

CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. .......................................................................................................... 152

6.1 Prevalencia de Obesidad en diálisis. ................................................................................... 153

6.2 Características de los pacientes obesos: ............................................................................. 154

6.3 Evolución de Peso y Composición Corporal en Diálisis Peritoneal...................................... 155

6.4 Consecuencias de la obesidad en diálisis. ........................................................................... 157

6.5 Mortalidad en Hemodiálisis – La paradoja de la obesidad: ................................................ 165

6.6 ¿Qué aporta el Síndrome Metabólico a la evolución del paciente en Hemodiálisis? ......... 170

CAPÍTULO 7: CONCLUSIONES. ................................................................................................... 174

CAPÍTULO 8: BIBLIOGRAFÍA. ...................................................................................................... 177

ANEXO: PUBLICACIONES BASADAS EN ESTE PROYECTO. .......................................................... 196


Página 6

ÍNDICE DETALLADO:

INDICE GENERAL: .......................................................................................................................... 3

ÍNDICE DETALLADO: ...................................................................................................................... 6

ÍNDICE DE TABLAS: ...................................................................................................................... 10

ÍNDICE DE FIGURAS ..................................................................................................................... 14

ÍNDICE DE ABREVIATURAS: ......................................................................................................... 15

RESUMEN: ................................................................................................................................... 18

ABSTRACT: ................................................................................................................................... 22

CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN. ..................................................................................................... 26

1.1 Introducción a la Enfermedad Renal: .................................................................................... 27

1.2 Tratamiento Renal Sustitutivo: ............................................................................................. 29

1.2.1 Hemodiálisis: .................................................................................................................. 30

1.2.2 Diálisis Peritoneal: .......................................................................................................... 30

1.3 Obesidad: .............................................................................................................................. 31

1.3.1 Diagnóstico de Obesidad:............................................................................................... 32

1.3.1.1 Parámetros antropométricos: ................................................................................. 32

1.3.1.2 Determinación de la Composición corporal: ........................................................... 36

1.4 OBESIDAD EN PACIENTES EN DIÁLISIS: ................................................................................. 37

Causas del aumento de peso en diálisis peritoneal: ............................................................... 38

1.5 Tejido adiposo como órgano endocrino. .............................................................................. 39

1.5.1 Adiponectina: ................................................................................................................. 42

1.5.2 Leptina: ........................................................................................................................... 43

1.5.3 Ratio leptina/adiponectina: ........................................................................................... 44

1.5.4 Visfatina:......................................................................................................................... 45

1.5.5 Resistina: ........................................................................................................................ 45

1.6 Síndrome Metabólico. ........................................................................................................... 45

Fisiopatología del síndrome metabólico: ................................................................................ 50

1.7 Nuevas tendencias en el abordaje de la obesidad. ............................................................... 51


Página 7

1.8 Obesidad y mortalidad. La paradoja de la Obesidad en Diálisis. .......................................... 53

CAPÍTULO 2: PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS. ............................................................................. 55

2.1 Justificación del Trabajo: ....................................................................................................... 56

2.2 Hipótesis de trabajo: ............................................................................................................. 56

2.3 Objetivos: .............................................................................................................................. 57

2.3.1 Objetivo principal: .......................................................................................................... 57

2.3.2 Objetivos secundarios: ................................................................................................... 57

CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS. ......................................................................................... 59

3.1 Diseño general del estudio: ................................................................................................... 60

3.1.1 Criterios de inclusión: ..................................................................................................... 60

3.1.2 Criterios de exclusión: .................................................................................................... 60

3.1.3 Variables incluidas: ......................................................................................................... 61

3.2 Análisis estadístico: ............................................................................................................... 63

3.2.1 Particularidades del análisis en Diálisis Peritoneal: ....................................................... 65

Descripción de la población en Diálisis Peritoneal: ............................................................. 66

3.2.2 Particularidades del análisis en Hemodiálisis. ................................................................ 67

Descripción de la población en hemodiálisis: ..................................................................... 67

CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. ................................................................. 69

4.1 Análisis de las variables: ........................................................................................................ 70

4.2 Análisis basal: ........................................................................................................................ 74

4.1.1 Parámetros antropométricos y de composición corporal: ............................................ 76

4.1.2 Síndrome Metabólico: .................................................................................................... 80

4.1.3 Obesidad y resistencia a la insulina: .............................................................................. 89

4.1.4 Obesidad e inflamación: ................................................................................................. 91

4.3 Análisis prospectivo: .............................................................................................................. 93

4.3.1 Evolución del Índice de Masa Corporal. ......................................................................... 94

4.3.2 Evolución del Índice de Tejido Graso: ............................................................................ 96

4.3.3 Nuevos diagnósticos de Síndrome Metabólico: ............................................................. 99


Página 8

4.3.4 Evolución del metabolismo lipídico: ............................................................................ 103

4.3.5 Evolución de inflamación: ............................................................................................ 106

CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. ......................................................................... 109

5.1 Análisis de las Variables: ..................................................................................................... 110

5.2 Análisis basal: ...................................................................................................................... 115

5.2.1 Índice de masa corporal: .............................................................................................. 116

5.2.2 Perímetro abdominal: .................................................................................................. 119

5.2.3 Composición corporal por BCM®: ................................................................................ 121

5.2.4 Síndrome Metabólico: .................................................................................................. 124

5.2.5 Obesidad y metabolismo lipídico: ................................................................................ 131

Colesterol total y LDL: ....................................................................................................... 131

Colesterol HDL: .................................................................................................................. 131

5.2.6 Obesidad y resistencia a la insulina: ............................................................................ 134

5.2.7 Obesidad e inflamación: ............................................................................................... 137

5.3 Análisis de Mortalidad: ........................................................................................................ 140

5.3.1 Índice de Masa Corporal (IMC) y Mortalidad: .............................................................. 142

5.3.2 Índice de Tejido Graso y Mortalidad: ........................................................................... 145

5.3.3 Perímetro Abdominal y Mortalidad: ............................................................................ 149

5.5.4 Síndrome Metabólico y Mortalidad: ............................................................................ 150

Criterios ATPIII/HMS: ........................................................................................................ 150

Criterios IDF: ...................................................................................................................... 151

CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. .......................................................................................................... 152

6.1 Prevalencia de Obesidad en diálisis. ................................................................................... 153

6.2 Características de los pacientes obesos: ............................................................................. 154

6.2 Evolución de Peso y Composición Corporal en Diálisis Peritoneal...................................... 155

Causas del aumento de peso en diálisis peritoneal: ............................................................. 156

6.3 Consecuencias de la obesidad en diálisis. ........................................................................... 157

6.3.1 Resistencia a la insulina: ............................................................................................... 157


Página 9

6.3.2 Metabolismo lipídico: ................................................................................................... 159

6.3.3 Inflamación: .................................................................................................................. 161

6.3.4 Síndrome Metabólico: .................................................................................................. 163

6.4 Mortalidad en Hemodiálisis – La paradoja de la obesidad: ................................................ 165

6.4.1 IMC como criterio diagnóstico de obesidad: ............................................................... 166

6.4.1.1 Utilizando el Perímetro Abdominal como criterio de obesidad: .......................... 166

6.4.1.2 Utilizando el Índice de Tejido Graso (ITG) como criterio de obesidad: ................. 167

6.4.2 Síndrome de desgaste proteico-energético: ................................................................ 167

6.4.3 Otros factores asociados a “la paradoja de la obesidad”: ........................................... 169

6.5 ¿Qué aporta el Síndrome Metabólico sobre la evolución del paciente en Hemodiálisis? . 170

CAPÍTULO 7: CONCLUSIONES. ................................................................................................... 174

CAPÍTULO 8: BIBLIOGRAFÍA. ...................................................................................................... 177

ANEXO: PUBLICACIONES BASADAS EN ESTE PROYECTO. ...................................................................... 196

1. EL SÍNDROME METABÓLICO SE ASOCIA CON EVENTOS CARDIOVASCULARES EN

HEMODIÁLISIS. ...................................................................................................................... 197

2. MASA GRASA E INFLAMACIÓN EN PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL (FAT TISSUE

AND INFLAMMATION IN PATIENTS UNDERGOING PERITONEAL DIALYSIS). ......................... 205


Página 10

ÍNDICE DE TABLAS:

Tabla 1: Ecuaciones para estimar el Filtrado Glomerular: .......................................................... 27

Tabla 2: Clasificación de la enfermedad renal crónica por eFG: ................................................. 28

Tabla 3: Clasificación de la enfermedad renal crónica por proteinuria: ..................................... 29

Tabla 4: Clasificación internacional de Obesidad según IMC de la OMS. ................................... 32

Tabla 5. Criterios de diagnóstico de Obesidad según la SEEDO 2016. ........................................ 33

Tabla 6: Puntos de corte de perímetro abdominal para distintas poblaciones según la IDF27. .. 35

Tabla 7. Células implicadas en la síntesis de distintas adipoquinas61: ........................................ 41

Tabla 8: Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios OMS. ....................................................... 46

Tabla 9. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios ATP III. ..................................................... 47

Tabla 10. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios ATP III modificados para diálisis

peritoneal. ................................................................................................................................... 48

Tabla 11. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios IDF. ....................................................... 48

Tabla 12. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios HMS. ..................................................... 49

Tabla 13: Diagnóstico de Obesidad. Criterios ACE/AACE: ........................................................... 51

Tabla 14: Clasificación de Obesidad del American College of Endocrinology / American

Association of Clinical Endocrinology. Parámetros antropométricos. ........................................ 52

Tabla 15. Clasificación de Obesidad del ACA/AACE. Fase 2 Complicaciones Asociadas a

Obesidad. .................................................................................................................................... 52

Tabla 16. Descripción de la población en Diálisis Peritoneal. ..................................................... 66

Tabla 17: Descripción de la población en hemodiálisis. .............................................................. 67

Tabla 18. Datos basales de los pacientes en Diálisis Peritoneal. ................................................ 74

Tabla 19. Distribución de los pacientes de DP en los rangos de IMC de la OMS. ....................... 76

Tabla 20. Prevalencia de Obesidad definida por Perímetro Abdominal según puntos de corte

OMS e IDF en Diálisis Peritoneal. ................................................................................................ 76

Tabla 21. Correlaciones basales entre las variables analizadas y los diferentes criterios de

obesidad en diálisis peritoneal: ................................................................................................... 77

Tabla 22. Modelo Multivariante. Factores predictores del Perímetro Abdominal en Diálisis

Peritoneal. ................................................................................................................................... 79

Tabla 23. Modelo Multivariante. Factores predictores del Índice de Tejido Graso en Diálisis

Peritoneal. ................................................................................................................................... 79

Tabla 24. Prevalencia de Síndrome Metabólico en Diálisis Peritoneal. ...................................... 80

Tabla 25. Concordancia entre distintas clasificaciones de síndrome metabólico en DP. ........... 80


Página 11

Tabla 26. Datos basales de pacientes en diálisis peritoneal por presencia de Síndrome

Metabólico. Criterios ATP III........................................................................................................ 81

Tabla 27. Datos basales de pacientes en Diálisis Peritoneal por presencia de Síndrome

Metabólico. Criterios ATP III modificado para DP. ...................................................................... 83


Metabólico. Criterios IDF (International Diabetes Foundation). ................................................ 84


Metabólico. Criterios HMS (Harmonizing Metabolic Syndrome)................................................ 86

Tabla 30: Variables asociadas a la presencia de Síndrome Metabólico en diálisis peritoneal.

Regresión Logística Multivariante. .............................................................................................. 88

Tabla 31: Factores asociados a la presencia de Resistencia a la Insulina en Diálisis Peritoneal. 89

Tabla 32. Predictores independientes de Resistencia a la Insulina. Regresión Logística

Multivariante. Modelo con Índice de Tejido Graso. ................................................................... 89


Multivariante. Modelo con Índice de Masa Corporal. ................................................................ 90


Multivariante. Modelo con Perímetro abdominal. ..................................................................... 90

Tabla 35. Curva ROC. Resistencia a la insulina en Diálisis Peritoneal. ........................................ 91

Tabla 36. Puntos de corte de Resistencia a la Insulina en Diálisis Peritoneal. ............................ 91

Tabla 37: Factores asociados a la presencia de inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal.

..................................................................................................................................................... 91

Tabla 38: Variables predictoras de inflamación en Diálisis Peritoneal. Regresión Logística

Multivariante. .............................................................................................................................. 92

Tabla 39. Resultados Curvas ROC. Inflamación en Diálisis Peritoneal ........................................ 92

Tabla 40. Puntos de corte de Inflamación en Diálisis Peritoneal. ............................................... 93

Tabla 41. Evolución de los datos durante el seguimiento en Diálisis Peritoneal. ....................... 93

Tabla 42. Factores asociados a un rápido incremento del IMC durante el seguimiento en DP. 94

Tabla 43. Factores asociados a un mayor aumento de IMC. Regresión Logística Multivariante:

..................................................................................................................................................... 96

Tabla 44. Características de los pacientes en función de la evolución del ITG. .......................... 97

Tabla 45. Velocidad de aumento de ITG en los diferentes periodos. ......................................... 99

Tabla 46. Características de los pacientes que cambian el diagnóstico de Síndrome Metabólico

durante el seguimiento. ............................................................................................................ 100


Página 12

Tabla 47. Características de los pacientes con mayor descenso de los niveles de colesterol HDL.

................................................................................................................................................... 103

Tabla 48. Factores asociados al descenso de HDL Colesterol. Regresión Logística Multivariante.

................................................................................................................................................... 105

Tabla 49. Características de los pacientes en función de la Evolución de PCR. ........................ 106

Tabla 50. Factores asociados al ascenso de Proteína C-Reactiva. Regresión Logística

Multivariante. ............................................................................................................................ 108

Tabla 51. Datos basales de los pacientes en hemodiálisis. ....................................................... 115

Tabla 52. Distribución de pacientes por IMC. ........................................................................... 116

Tabla 53: Datos basales según grupos de IMC de la OMS. ....................................................... 117

Tabla 54. Obesidad Abdominal según puntos de corte de la OMS/ATP III e IDF. ..................... 119

Tabla 55. Datos basales según grupos de Perímetro Abdominal de la IDF. .............................. 119

Tabla 56. Distribución de terciles de Índice de Tejido Graso en función del sexo. ................... 121

Tabla 57: Características basales entre grupos de terciles de ITG. ........................................... 122

Tabla 58. Prevalencia de Síndrome Metabólico según las distintas clasificaciones. ................ 124

Tabla 59. Análisis de concordancia entre los distintos criterios diagnóstico de Síndrome

Metabólico. ............................................................................................................................... 125

Tabla 60. Datos basales según presencia de Síndrome Metabólico (Criterios ATPIII). ............. 125

Tabla 61. Datos basales según criterios de Síndrome Metabólico (IDF). .................................. 127

Tabla 62: Datos basales según criterios de Síndrome Metabólico (HMS) en Hemodiálisis. ..... 129

Tabla 63: Factores asociados a la presencia a Síndrome Metabólico en Hemodiálisis. Regresión

Logística Multivariante. ............................................................................................................. 130

Tabla 64. Factores asociados a la presencia de dislipemia en pacientes en Hemodiálisis. ...... 132

Tabla 65. Variables predictoras de dislipemia HDL. Regresión Logística Multivariante. .......... 133

Tabla 66. Resultados curva COR para Índice de Tejido Graso y colesterol HDL:....................... 134

Tabla 67. Puntos de corte con mejor especificidad y sensibilidad para diagnóstico de

hipocolesterolemia HDL en varones: ........................................................................................ 134

Tabla 68: Factores asociados a la presencia de Resistencia a la Insulina en pacientes en

Hemodiálisis. ............................................................................................................................. 135

Tabla 69: Variables predictoras de Resistencia a la Insulina. Regresión Logística Multivariante:

................................................................................................................................................... 135

Tabla 70: Resultados curva COR para Resistencia a la Insulina. ............................................... 136


Resistencia a la Insulina:............................................................................................................ 137


Página 13

Tabla 72: Factores asociados a la presencia de inflamación en pacientes en Hemodiálisis. .... 137

Tabla 73: Predictores de inflamación en pacientes en Hemodiálisis. Regresión Logística

Multivariante. ............................................................................................................................ 138

Tabla 74. Resultados curva COR para Índice de Tejido Graso como predictor de Inflamación.139


Inflamación: ............................................................................................................................... 140

Tabla 76. Análisis de Mortalidad. Cox Univariante: .................................................................. 140

Tabla 77. Características según grupos de Índice de Masa Corporal. ....................................... 143

Tabla 78. Mortalidad e Índice de Masa Corporal. Análisis de Cox Multivariante. .................... 145

Tabla 79. Características basales de los pacientes por grupos de índice de tejido graso. ........ 146

Tabla 80. Masa Grasa y Mortalidad. Regresión de Cox Multivariante. Modelo para pacientes

muy inflamados (tercil superior de PCR > 2,2 mg/dl): .............................................................. 147

Tabla 81. Masa Grasa y Mortalidad. Regresión de Cox Multivariante. Modelo para el tercil

medio de PCR (0,85 – 2,2 mg/dl). ............................................................................................. 148

Tabla 82. Masa Grasa y Mortalidad. Regresión de Cox Multivariante. Modelo para los pacientes

menos inflamados (tercil inferior de PCR ≤ 0,85 mg/dl): .......................................................... 148

Tabla 83. Síndrome Metabólico (criterios ATPIII/HMS) y Mortalidad. Análisis de Cox

Multivariante. ............................................................................................................................ 151

Tabla 84: Tabla resumen. Características corporales y alteraciones metabólicas. ................... 163


Página 14

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: Relación entre Obesidad y los componentes del Síndrome Metabólico. .................... 50

Figura 2. Curvas ROC para resistencia a la insulina en DP. ......................................................... 90

Figura 3. Curvas ROC. Inflamación en Diálisis Peritoneal. ........................................................... 92

Figura 4: Correspondencia entre diagnóstico de obesidad por grupos de la OMS y terciles de

ITG. ............................................................................................................................................ 122

Figura 5. Curvas COR para HDL: ................................................................................................ 134

Figura 6. Curvas ROC para Resistencia a la Insulina: ................................................................. 136

Figura 7: Curvas ROC para ITG e Inflamación. ........................................................................... 139

Figura 8: Supervivencia según grupos de IMC. Análisis Kaplan-Meier. .................................... 143

Figura 9. Supervivencia según terciles de ITG. Análisis Kaplan-Meier. ..................................... 145

Figura 10. Perímetro abdominal y mortalidad. ......................................................................... 149

Figura 11. Síndrome Metabólico (criterios ATP III/HMS) y Mortalidad. Kaplan-Meier. ........... 150

Figura 12. Síndrome Metabólico (criterios IDF) y Mortalidad. Kaplan-Meier. .......................... 151


Página 15

ÍNDICE DE ABREVIATURAS:

A

AACE: American Association of Clinical Endocrinology · 51

ACE: American College of Endocrinology · 51

AEC: Agua Extracelular · 36, 61, 74, 77, 115

AIC: Agua Intracelular · 36, 74, 77, 115

ATPIII: Tercer informe del Programa Nacional de Educación en Colesterol - Panel de Tratamiento para Adultos · 47,

48, 49, 76, 80, 81, 83, 119, 124, 125, 130, 150

C

CAC: Cociente albúmina/creatinina · 29

CKD-EPI: Ecuación para estimar el filtrado glomerular desarrollada por el CKD-EPI (Colaboración epidemiológica de la

enfermedad renal crónica). · 27

D

DEXA: Absorciometría de Rayos X de energía Dual. · 37, 52, 61, 154

DP: Diálisis Peritoneal · 30, 31, 35, 37, 38, 39, 42, 43, 44, 60, 62, 63, 74, 75, 76, 80, 83, 90, 93, 94, 96, 99, 100, 103,

105, 153, 154, 155, 156, 158, 159, 160, 161, 162, 164, 175

DPE: Desgaste Proteico-Energético · 39, 44, 166, 167, 168

E

eFG: Filtrado Glomerular Estimado · 27, 28, 29, 45

ERC: Enfermedad Renal Crónica · 27, 28, 34, 35, 39, 42, 43, 44, 45, 57, 62, 66, 74, 85, 87, 94, 97, 103, 106, 118, 120,

123, 125, 126, 127, 129, 132, 135, 137, 141, 150, 158

F

FRA: Fracaso Renal Agudo · 27

H

HD: Hemodiálisis · 30, 31


Página 16

I

IDF: Fundación Internacional de la Diabetes · 35, 48, 49, 52, 62, 76, 80, 84, 88, 119, 124, 125, 127, 130, 131, 141, 142,

150, 151, 163, 164, 170, 174

IMC: Indice de Masa Corporal · 18, 32, 33, 34, 35, 37, 39, 43, 49, 51, 52, 53, 56, 76, 89, 90, 91, 93, 94, 96, 100, 103,

105, 106, 108, 115, 116, 117, 120, 122, 125, 127, 129, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 140, 141, 142, 143, 145,

153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 175

IST:Índice de Saturación de Transferrina · 62, 112

ITG:Índice de Tejido Graso · 9, 14, 62, 76, 77, 89, 91, 92, 93, 96, 97, 99, 103, 105, 106, 108, 115, 118, 120, 121, 122,

125, 126, 127, 129, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 145, 147, 148, 149, 153, 154, 156, 158, 159, 161,

162, 163, 167, 175

K

KDIGO: Kidney Disease. Improving Global Outcomes / Enfermedad Renal. Mejorando los Resultados Globales · 27, 28,

29

M

MDRD: Ecuación para estimar el filtrado glomerular derivada del estudio MDRD (Modificación de la Dieta en

Enfermedad Renal) · 27

O

OMS: Organización Mundial de la Salud · 31, 32, 33, 46

P

PCR: Proteína C-Reactiva · 24, 44, 45, 64, 67, 72, 89, 90, 91, 92, 93, 96, 106, 108, 114, 122, 125, 127, 128, 130, 131,

132, 135, 138, 139, 140, 142, 144, 145, 147, 148, 149, 150, 158, 161, 162, 168, 175

PDG: Productos de degradación de la glucosa · 44

S

SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad · 33

T

TRS: Tratamiento Renal Sustitutivo · 29, 30, 66, 67, 74, 115


Página 17


Página 18

RESUMEN:

Introducción:

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define obesidad como una acumulación

anormal o excesiva de grasa corporal que puede ser perjudicial para la salud.

En población general, el parámetro más utilizado para el diagnóstico de obesidad es el

Índice de Masa Corporal (IMC), definido como Peso(kg)/Talla(m)2. Además de su facilidad de

cálculo, ha demostrado ser un factor de riesgo de hipertensión, diabetes y mortalidad total y

cardiovascular.

En población en diálisis, sin embargo, grandes estudios observacionales han relacionado

el aumento del IMC con una mayor supervivencia. Este hallazgo, denominado “la paradoja de la

obesidad”, ha dado lugar a numerosas publicaciones intentando explicar las ventajas de la

obesidad.

El tejido graso en pacientes en diálisis continúa sintetizando mediadores implicados en

vías metabólicas e inflamación. Además, la enfermedad renal crónica asocia una elevada carga

de inflamación crónica que produce cambios corporales significativos, como una progresiva

pérdida de peso y elevado riesgo de desnutrición.

Por todo esto, es probable que el IMC no sea un buen parámetro de obesidad en pacientes

en diálisis. Actualmente disponemos de monitores de composición corporal que son capaces de

estimar masa magra y masa grasa y que pueden aportar información importante sobre la

relación real entre obesidad y mortalidad en nuestros pacientes en diálisis.

Hipótesis de Trabajo:

La obesidad no es un factor que mejore la evolución de los pacientes en diálisis.

Objetivo principal

Analizar la relación entre parámetros de composición corporal y alteraciones metabólicas

y mortalidad en pacientes en diálisis.


Página 19

Objetivos secundarios:

Analizar la relación entre obesidad y alteraciones metabólicas e inflamación en nuestros

pacientes en diálisis.

Describir la prevalencia de síndrome metabólico y analizar su relación con inflamación.

Analizar la evolución de la composición corporal a lo largo del seguimiento de pacientes

en diálisis peritoneal y cómo influyen estos cambios en variables metabólicas y de inflamación.

Analizar la relación entre obesidad y mortalidad en nuestra cohorte de pacientes en

hemodiálisis.

Material y Métodos:

Se analizó una cohorte prospectiva de pacientes de la unidad de diálisis del H.G.U.

Gregorio Marañón.

Se recogieron variables medidas en práctica clínica habitual, tanto para las

determinaciones analíticas como los parámetros de composición corporal. Los pacientes

menores de edad, con menos de 6 meses de seguimiento, que no dieron su consentimiento para

la utilización de sus datos o menos de 3 bioimpedancias (sólo para pacientes en diálisis

peritoneal) fueron excluidos.

Resultados:

Encontramos amplias diferencias en la prevalencia de obesidad en función de los criterios

utilizados para el diagnóstico.

En general, los pacientes obesos son mayores, con un mayor porcentaje de diabéticos,

presentan más alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y del perfil lipídico y están más

inflamados. La relación con comorbilidad no es homogénea. Por una parte, son pacientes

mayores y con peor situación metabólica, pero por otra, los pacientes con mayor comorbilidad

en diálisis tienen tendencia a la desnutrición, que es uno de los principales factores de riesgo de

mortalidad.


Página 20

Los modelos para predecir resistencia a la insulina evidencian que tanto el índice de tejido

graso (ITG) como el IMC son predictores independientes. No encontramos relación con

características de la pauta de diálisis en diálisis peritoneal.

En el análisis basal, sólo el ITG es predictor independiente de niveles bajos de colesterol

HDL en pacientes en hemodiálisis. No encontramos esta relación en diálisis peritoneal. Sin

embargo, cuando analizamos la evolución de estos pacientes, encontramos que el uso de

intercambios hipertónicos y un mayor aumento de peso o masa grasa predicen el descenso de

los niveles de colesterol HDL.

El ITG y el perímetro abdominal son predictores de inflamación en diálisis peritoneal,

mientras que en hemodiálisis sólo el primero es significativo.

Como resumen del análisis de alteraciones metabólicas derivadas de la obesidad

podemos decir que la obesidad en nuestros pacientes también se asocia a complicaciones

metabólicas, como resistencia a la insulina o dislipemia, y a inflamación. Sin embargo, es el ITG

el parámetro que mejor predice estas alteraciones. El IMC tiene escasa concordancia con el ITG

y sólo es capaz de predecir resistencia a la insulina.

La prevalencia de síndrome metabólico en hemodiálisis es mayor en pacientes en el tercil

medio de edad (55-75 años) y se asocia con inflamación. En DP, sin embargo, no encontramos

asociación significativa con inflamación con ninguno de los criterios diagnósticos utilizados.

En el seguimiento de los pacientes en diálisis peritoneal encontramos un progresivo

aumento del IMC (0,81 kg/m2/año). Si utilizamos los parámetros de composición corporal la

ganancia de masa grasa llega hasta casi 1,5 kg/m2/año, principalmente durante el primer año, y

asociando una pérdida de masa magra de más de 0,5 kg/m2/año. Este hecho, junto con la escasa

capacidad de predecir complicaciones metabólicas del IMC, hace que recomendemos utilizar

medidas de composición corporal para el seguimiento de estos pacientes.

Tras 6 años de seguimiento, han fallecido el 53% de los pacientes en hemodiálisis. Sólo el

ITG es capaz de predecir mortalidad en nuestros pacientes, en modelo ajustado para índice de

Charlson, edad, sexo, índice de tejido magro y proteína C-reactiva (PCR). Sin embargo, en el

modelo encontramos una interacción significativa entre ITG y PCR. Este hallazgo traduce que la

relación entre ITG y mortalidad depende de los niveles de PCR del paciente. En el tercil de

pacientes más inflamados (PCR > 2,2mg/dl) el aumento de ITG es un factor protector de


Página 21

mortalidad. Por el contrario, en el tercil de pacientes menos inflamados (PCR < 0,85mg/dl) el

ascenso de ITG es factor de riesgo de mortalidad.

Conclusiones:

La obesidad en diálisis está implicada en resistencia a la insulina, dislipemia e inflamación

y no es un factor que mejore la evolución de nuestros pacientes.

La enfermedad renal crónica per sé y muchas de las patologías asociadas generan una

situación de inflamación crónica en nuestros pacientes. La obesidad es un factor de riesgo de

mortalidad en pacientes poco inflamados, pero presenta ventajas para los pacientes en peor

situación (más inflamados). Este riesgo de malnutrición-inflamación del paciente en diálisis junto

con las limitaciones del índice de masa corporal son, probablemente, las explicaciones más

importantes de la paradoja de la obesidad en diálisis.


Página 22

ABSTRACT:

Introduction:

Obesity is defined by the World Health Organization (WHO) as an excessive accumulation

of body fat that can be hazardous to human health.

Body Mass Index is the most widely used diagnostic criteria for obesity. It is defined as

Weight/Height2. It is easy to calculate, and it has been related with hypertension, diabetes and

total and cardiovascular mortality.

However, big epidemiological studies in dialysis patients have evidence that BMI can be

related with better survival. This finding is called “The obesity paradox” and there are lots of

papers trying to explain why obesity can increase survival in these patients.

Adipose tissue secretes some cytokines involved in metabolic pathways and

inflammation, also in dialysis patients. Chronic kidney disease is related with a chronic

inflammatory status and a high risk of weight loss and malnutrition. This protein energy wasting

is one of the most important mortality risk factors in dialysis patients.

Based on these facts, maybe body mass index is not a good obesity diagnostic criteria in

dialysis patients. Moreover, some electronic impedance-based monitors are now available.

These devices can directly estimate lean and adipose tissue. This information can provide

important information when trying to analyze the influence of obesity on dialysis patients’

mortality.

Hypothesis:

Obesity does not improve health status of dialysis patients.

Primary end point:

To assess the impact of obesity on metabolic disturbances, inflammation and mortality of

dialysis patients.


Página 23

Secondary end points:

To assess the impact of obesity on metabolic disturbances and inflammation of dialysis

patients.

To determine the prevalence of metabolic syndrome and to analyze the association

between metabolic syndrome and inflammation.

To determine lean and adipose tissue evolution in peritoneal dialysis patients and if these

changes are associated with changes in metabolic or inflammation status.

To assess association between obesity and mortality in hemodialysis patients.

Material y Methods:

To study the impact of obesity on metabolic disturbances and survival of dialysis patients

we designed 2 prospective, non-intervencional studies of prevalent PD and HD patients in the

Gregorio Marañón Hospital dialysis unit.

Only parameters available in routine clinical practice were recorded. We used the Body

Composition Monitor (BCM®, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Germany) to estimate lean

and adipose tissue. Patients with big amputations, pacemakers, less than 6 months of follow-up

or less than 3 BCM® measurements (only for the PD study) were excluded. A privacy data

consent was required prior the inclusion in the study.

Results:

The prevalence of obesity shows wide differences based on the diagnostic criteria used.

Obese patients are older and show higher prevalence of diabetes, glucose and lipids

metabolism disorders and inflammation. Correlations between obesity and comorbidity is not

clear. On the one hand, obese patients are older and show more metabolic disorders. On the

other, obesity is not a usual problem of the most comorbid patients. Patients with chronic kidney

disease have high risk of malnutrition and protein energy wasting (PEW). And PEW is one of the

most important mortality risk factors in dialysis patients.


Página 24

Obesity, defined by Fat Tissue Index (FTI) or Body Mass Index (BMI), is an independent

predictor of insulin resistance in our data. We found no correlation between insulin resistance

and peritoneal dialysis prescription in these patients.

A fat tissue index increase predicts low HDL cholesterol levels in hemodialysis patients.

Obesity in PD patients is not associated with low HDL levels. However, the use of high glucose

PD solutions and an increase of weight or FTI during the follow-up are independent risk factors

of a HDL cholesterol decrease.

Fat tissue index and wide circumference are risk factors of inflammation in PD patients.

In hemodialysis patients only fat tissue index is an independent risk factor.

All these models support the hypothesis that, also in dialysis patients, obesity is related

with metabolic disorders, like insulin resistance or dyslipemia, and inflammation. Fat Tissue

Index is the obesity parameter involved in most of the predictive models for these disorders.

Concordance analyze between body mass index and fat tissue index shows non-significant

results. And body mass index is only involved in insulin resistance models.

In hemodialysis Metabolic Syndrome prevalence is higher in patients in the second tercile

of age (55 – 75 years old) and is related with inflammation. In PD patients, however, we found

no correlation with inflammation with any of the diagnostic criteria used.

PD patients prospective follow up evidence a weight increase of 0.81 kg/m2/year.

However, fat tissue index shows an increase of 1.46 kg/m2/year, mainly during the first year in

peritoneal dialysis, with a lean tissue decrease of 0.54 kg/m2/year. Based on these findings and

the limited significant associations between BMI and metabolic disorders, we recommend the

use of corporal composition measurements for the monitoring of dialysis patients.

After a 6 years follow-up, 53% of hemodialysis patients have died. Metabolic Syndrome is

associated with mortality in univariant analyses. However, the association is not independent

when adjusted for age and comorbidity. Only fat tissue index is independently associated with

mortality, in a model adjusted for Charlson comorbidity Index, age, sex, lean tissue index and C-

Reactive protein. However, we found a significant interaction between fat tissue index and C-

Reactive protein. This finding points out that the impact of fat tissue index on mortality depends

on the C-Reactive protein levels. On the one hand, for high inflamed patients (CRP > 2.2 mg/dl)

FTI increase is associated with better survival. On the other, for low inflamed patients (PCR <

0.85 mg/dl) FTI is a mortality risk factor.


Página 25

Conclusions:

Obesity, also is dialysis patients, is related with insulin resistance, dyslipemia and

inflammation.

However, obesity is a mortality risk factor only in low inflamed patients and increases

survival in inflamed patients. Maybe, the high prevalence of protein energy wasting syndrome

in dialysis patients and the low specificity of BMI for obesity diagnosis are the most important

explanations of “The Obesity Paradox” in dialysis.


CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Página 26

CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN.



1.1 Introducción a la Enfermedad Renal:

El riñón es el órgano encargado del mantenimiento de la situación de estabilidad

hidroelectrolítica del medio interno, así como de la eliminación de los productos de desecho del

metabolismo.

La enfermedad renal se produce por un daño sobre el riñón que conlleva la pérdida de

sus funciones. Las alteraciones en la función renal se pueden clasificar según sea su periodo de

instauración en:

a. Fracaso Renal Agudo (FRA) cuando el riñón experimenta una pérdida brusca de

sus funciones en horas o días.

b. Fracaso Renal Subagudo cuando el daño renal se produce en un periodo entre 3

semanas y 3 meses.

c. Enfermedad renal crónica (ERC) se define como anomalías en la estructura y/o la

función renal mantenida al menos 3 meses con implicaciones para la salud.

Para estimar la capacidad del riñón de depurar la sangre de productos de desecho se

utiliza el concepto de filtrado glomerular y que corresponde a la cantidad de plasma depurado

de una sustancia por unidad de tiempo. Las unidades de medida habituales son ml/min.

Este valor puede ser medido directamente, aunque la complejidad del procedimiento lo

deja limitado para nivel experimental. En la práctica clínica habitual se estima en base a las

concentraciones plasmáticas de creatinina, y se habla de filtrado glomerular estimado (eFG). Las

fórmulas más empleadas son el MDRD1 con la modificación posterior para creatinina trazable

(IDMS)2 y la ecuación de CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)3 que es

la que mejores resultados ha demostrado en cuanto a exactitud y precisión y es la recomendada

en las últimas guías KDIGO4:

Tabla 1: Ecuaciones para estimar el Filtrado Glomerular:

Fórmula Sexo Creatinina Ecuación

MDRD

Mujer Cualquier

valor

𝑒𝐹𝐺 = 138 × 𝐶𝑟−1.154 × 𝐸𝑑𝑎𝑑−0.205⌊× 1.212 𝑠𝑖 𝑟𝑎𝑧𝑎 𝑛𝑒𝑔𝑟𝑎⌋

Varón 𝑒𝐹𝐺 = 186 × 𝐶𝑟−1.154 × 𝐸𝑑𝑎𝑑−0.205⌊× 1.212 𝑠𝑖 𝑟𝑎𝑧𝑎 𝑛𝑒𝑔𝑟𝑎⌋

CKD-EPI Mujer ≤ 0.7 𝑒𝐹𝐺 = 144 × (𝐶𝑟

0.7)

−0.329

× 0.993𝐸𝑑𝑎𝑑⌊× 1.159 𝑠𝑖 𝑟𝑎𝑧𝑎 𝑛𝑒𝑔𝑟𝑎⌋



> 0.7 𝑒𝐹𝐺 = 144 × (𝐶𝑟

0.7)

−1.209


Varón

≤ 0.9 𝑒𝐹𝐺 = 141 × (𝐶𝑟

0.9)

−0.411


> 0.9 𝑒𝐹𝐺 = 141 × (𝐶𝑟

0.9)

−0.209


Nota: eFG: Filtrado glomerular estimado. Cr: Concentración de creatinina en plasma.

La ERC es pues la pérdida progresiva e irreversible de función renal establecida, definida

por las guías de Consenso5 como:

a. La presencia de eFG inferior de 60 ml/min/1,73 m2 durante un periodo de tiempo

igual o superior a 3 meses.

b. La presencia de lesión renal con o sin descenso del filtrado glomerular durante un

periodo de tiempo igual o superior a 3 meses. Definida como la presencia de

marcadores de raño renal como pueden ser:

i. albuminuria elevada

ii. alteraciones asintomáticas del sedimento (como la hematuria)

iii. alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular

iv. alteraciones estructurales histológicas

v. alteraciones estructurales en pruebas de imagen

vi. trasplante renal

Según las últimas recomendaciones de las guías KDIGO del 20124 para definir el estadio

de la ERC se debe combinar el grado para eFG más el grado para proteinuria:

Tabla 2: Clasificación de la enfermedad renal crónica por eFG:

ESTADIO DESCRIPCIÓN eFG

(ml/min/1,73 m2)

1 Lesión renal con eFG normal o aumentado >90

2 Lesión renal con eFG levemente disminuido 60-89

3a eFG leve a moderadamente disminuido 45-59

3b eFG moderada a gravemente disminuido 30-44

4 eFG gravemente disminuido 15-29

5 eFG gravemente disminuido < 15

Nota: eFG: Filtrado Glomerular Estimado; ERC: enfermedad Renal Crónica.



Tabla 3: Clasificación de la enfermedad renal crónica por proteinuria:

CATEGORIA DESCRIPCIÓN CAC (mg/g)

A1 Normal o leve incremento <30

A2 Moderado incremento 30 -300

A3 Grave incremento > 300

Nota. CAC: Cociente albúmina/creatinina.

La pérdida progresiva de la función renal conlleva una serie de cambios en el organismo:

➢ En estadios iniciales (1 y 2) la adaptación es completa y los pacientes no tienen

síntomas urémicos, aunque sí condiciona un aumento de la morbimortalidad.

➢ A medida que la destrucción de las nefronas progresa, disminuye la capacidad de

concentración del riñón y aumenta la diuresis para eliminar la carga obligatoria

de solutos. La poliuria y la nicturia suelen ser los primeros síntomas.

➢ En estadios más avanzados (4 y 5) aparecen progresivamente los síntomas típicos

que conforman el síndrome urémico: anorexia y náuseas, astenia, déficit de

concentración, retención hidrosalina con edemas, parestesias, e insomnio.

➢ Según se acerca el eFG a los 10 ml/min y cae por debajo el manejo farmacológico

se hace inviable y es necesario plantear el inicio del tratamiento renal sustitutivo.

1.2 Tratamiento Renal Sustitutivo:

A medida que el daño renal progresa de debe preparar al paciente para su inclusión en

programa de tratamiento renal sustitutivo (TRS).

El momento exacto para el inicio del TRS no está establecido. Tradicionalmente se han

usado niveles de eFG < 10 ml/min, pero cada vez hay más evidencia de la mayor importancia del

control de síntomas y complicaciones derivadas sobre el nivel de eFG. Además de las sugerencias

por estudios observacionales, en un ensayo clínico randomizado6 el inicio precoz no se asoció a

beneficio en supervivencia ni eventos clínicos (cardiovasculares, infecciones o complicaciones

de diálisis.

Según las últimas guías KDIGO4 se recomienda iniciar tratamiento renal sustitutivo cuando

hay evidencia de alguna de las siguientes complicaciones atribuibles a la enfermedad renal:

➢ Clínica urémica: serositis, nauseas/vómitos, anorexia, prurito,



➢ Alteraciones ácido-base no manejables con tratamiento oral.

➢ Sobrecarga hídrica no controlable o dificultad para el control de la tensión

arterial.

➢ Deterioro progresivo del estado nutricional.

➢ Deterioro cognitivo

Existen distintas opciones de TRS: El trasplante renal y las técnicas de diálisis (hemodiálisis

y diálisis peritoneal)

1.2.1 Hemodiálisis:

La hemodiálisis (HD) consiste, básicamente, en poner en contacto la sangre del paciente

con un líquido de diálisis a través de una membrana semipermeable. La membrana permite el

paso de sustancias en función de su peso molecular. Por lo tanto, las distintas sustancias tienden

a atravesar la membrana de diálisis hasta equilibrar las concentraciones. Este tipo de

movimiento de sustancias se denomina difusión y es la base de la depuración en hemodiálisis.

Además, la presión hidrostática en el compartimento del líquido de diálisis es menor que

en que en el del plasma. Esta diferencia de presiones produce una salida de líquido (plasma)

hacia el compartimento del líquido de diálisis y, por tanto, un balance negativo de líquido

durante la sesión de diálisis. La salida de líquido favorece la salida de toxinas del plasma por

“arrastre” (convección).

La depuración por convección está condicionada por el balance negativo de líquido. Sin

embargo, se ha desarrollado una modalidad de hemodiálisis, denominada hemodiafiltración, en

que se intenta optimizar este tipo de trasporte. Se establece una gran diferencia de presión

entre los compartimentos de sangre y líquido de diálisis para maximizar la salida de plasma y,

por tanto, la depuración por convección. Posteriormente el exceso de líquido ultrafiltrado es

reemplazado por líquido de diálisis de concentración conocida y libre de toxinas.

En el líquido de diálisis se puede individualizar la concentración de sodio, potasio,

bicarbonato y calcio principalmente mientras que otras sustancias como la glucosa tienen una

concentración bastante estándar y similar a la del plasma.

1.2.2 Diálisis Peritoneal:

En diálisis peritoneal (DP) se aprovechan las características intrínsecas del peritoneo, una

membrana que recubre el interior de la cavidad peritoneal y que permite el paso de agua y

solutos entre plasma y cavidad peritoneal.



Depende de 3 elementos principales: Peritoneo, catéter y líquido peritoneal.

Se infunde un líquido de características conocidas en el interior del abdomen a través de

un catéter. Por diferencia de concentración se establece un paso de sustancias entre el plasma

y el líquido peritoneal. La velocidad de intercambio es principalmente dependiente de la

diferencia de concentración, el peso molecular de la sustancia y de las características del

peritoneo de cada paciente.

A diferencia de la HD, en la que la ultrafiltración se consigue por diferencia de presión, en

DP la ultrafiltración se produce por diferencia de osmolaridad. Esto implica que las soluciones

utilizadas deben tener una mayor osmolaridad que el plasma. La osmolaridad es una

característica de toda disolución y está condicionada por el número de partículas disueltas por

unidad de disolución. La sustancia más frecuentemente utilizada para generar el gradiente

osmótico es la glucosa. Sin embargo, la glucosa difunde rápidamente al plasma, lo que produce

una sobrecarga de glucosa en el organismo y a medida que se van equilibrando las

concentraciones se pierde el gradiente osmótico y la capacidad de ultrafiltración.

Para estimar la función peritoneal como membrana que permite el paso de sustancias se

utiliza la ratio de creatinina entre líquido de diálisis (D) y plasma (P) a las 4 h de un intercambio

estándar. Se denomina D/P de creatinina.

1.3 Obesidad:

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define obesidad como una acumulación

anormal o excesiva de grasa corporal que puede ser perjudicial para la salud. Según datos de la

OMS desde 1975 la obesidad se ha casi triplicado en todo el mundo7. En 2016, más de 1900

millones de adultos (mayores de 18 años) tenían sobrepeso, de los cuales, más de 650 millones

eran obesos. En 2016, el 39% de las personas adultas (mayores de 18 años) tenían sobrepeso, y

el 13% eran obesas7.

En España también está aumentando el peso de forma progresiva en población general8.



1.3.1 Diagnóstico de Obesidad:

1.3.1.1 Parámetros antropométricos:

Índice de Masa Corporal.

El método más extendido para el diagnóstico de obesidad es el índice de masa corporal

(IMC) y es el recomendado por la OMS a nivel poblacional. Es un simple indicador de la relación

entre el peso y la talla, según la fórmula:

𝐼. 𝑀. 𝐶. =𝑃𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔)

𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎 (𝑚)2

A pesar de su simpleza ha demostrado ser un factor de riesgo de hipertensión, diabetes y

mortalidad total y cardiovascular9–11 en población general.

La OMS ha establecido unos puntos de corte para el diagnóstico de obesidad (Tabla 4):

Tabla 4: Clasificación internacional de Obesidad según IMC de la OMS.

IMC (kg/m2)

Principales puntos de corte

IMC (kg/m2)

Puntos de corte adicional.

Peso insuficiente <18,50

Delgadez extrema <16,00

Delgadez moderada 16,00 - 16,99

Delgadez ligera 17,00 - 18,49

Rango Normal 18,50 - 24,99 18,50 - 22,99

23,00 - 24,99

Sobrepeso ≥25,00

Sobrepeso grado I 25,00 - 27,49

Sobrepeso grado II 27,50 - 29,99

Obesidad ≥30,00

Obesidad grado I 30,00 - 34,99 30,00 - 32,49

32,50 - 34,99

Obesidad grado II 35,00 - 39,99 35,00 - 37,49

37,50 - 39,99

Obesidad grado III ≥40,00

Nota. IMC: Índice de masa corporal, en kg/m2. OMS: Organización Mundial de la Salud.

La justificación de los puntos de corte definidos no está clara. Gallagher publicó en el

200012 un análisis de la equivalencia entre IMC y porcentaje de masa grasa en distintas

poblaciones. El rango de sobrepeso correspondía a un 34-40% de grasa en mujeres frente a un



22-28% en varones, aunque con grandes fluctuaciones por edad y sexo (entre el 22% de varones

jóvenes afroamericanos a un 43% de mujeres mayores de 60 y raza blanca). En un metaanálisis13

que analiza de fiabilidad estos puntos de corte para el diagnóstico de obesidad se establece que

presentan buena especificidad pero baja sensibilidad (especificidad 0,90 – 0,97; sensibilidad 0,5

– 0,42 utilizando los cortes de 25 o 30 kg/m2 respectivamente).

Sin embargo, dada la simplicidad y la asociación con mortalidad a nivel poblacional es el

parámetro que más se ha utilizado al hablar de criterios de obesidad.

La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) ha publicado su último

documento de consenso en 201614. Los puntos de corte que se establecen para el diagnóstico

de obesidad siguen los mismos criterios definidos por la OMS:

Tabla 5. Criterios de diagnóstico de Obesidad según la SEEDO 2016.

Valores límite del IMC (kg/m2)

Peso insuficiente < 18,5

Normopeso 18,5 - 24,9

Sobrepeso Sobrepeso grado I 25,0- 26,9

Sobrepeso grado II (preobesidad) 27,0 - 29,9

Obesidad

Obesidad de tipo I 30,0 - 34,9

Obesidad de tipo II 35,3- 39,9

Obesidad de tipo III (mórbida) 40,0 - 49,9

Obesidad de tipo IV (extrema) ≥ 50,0

NOTA: IMC: Índice de Masa Corporal. SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad.

A pesar de los intentos por establecer puntos de corte para el diagnóstico, el riesgo de

morbimortalidad asociado al IMC es continuo, no distribuido en los grupos descritos. Además

niveles similares de IMC en distintas poblaciones no corresponden al mismo grado de acúmulo

de grasa por las diferencias en la composición corporal15. En 2004 la OMS publicó un informe

específico16 matizando e intentando redefinir los puntos de corte para Asia. Concluyen que, en

general, el riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular aumenta ya en valores por debajo

de los 25 kg/m2 definidos como límite de normopeso a nivel global. Sin embargo, incluso dentro

de población asiática, hay múltiples subpoblaciones en que el IMC no se comporta igual. Los

puntos de corte para aumento de riesgo se pueden definir en un rango de 22 – 25 kg/m2 y de

alto riesgo por encima de 26 – 31 kg/m2 en función de los diversos grupos. No es posible, por

tanto, definir unos puntos de corte específicos para cada subgrupo de población y, finalmente,

han decidido mantener los puntos descritos como orientación a nivel internacional.



Además de las dificultades para establecer los puntos de corte en función de las distintas

poblaciones hay otras limitaciones del IMC a nivel de individuos concretos. Así, el IMC no

informa de la cantidad de masa grasa / masa magra y es un mal indicador en sujetos que no se

ajustan a un “patrón normal” como baja estatura, edad avanzada, musculados, con retención

hidrosalina, gestantes o con algunas patologías como cirrosis o insuficiencia cardiaca17–20.

Los pacientes en diálisis acumulan muchas de las características que hacen que el IMC no

sea un buen parámetro de clasificación21. Suelen ser pacientes mayores, sobrehidratados y,

principalmente, con gran carga inflamatoria derivada de la propia enfermedad renal de base o

las comorbilidades asociadas que predispone a la progresiva pérdida de masa magra. Según

datos publicados de pacientes en diálisis en la Fundación Jiménez Díaz22, la prevalencia de

desnutrición se mantenía sobre el 40%, sin cambios significativos en 2 años de seguimiento. En

estos casos el IMC puede infraestimar el aumento de grasa, obviando la pérdida de masa

muscular. En un estudio transversal en pacientes en diálisis en Suecia23 la utilización de los

puntos de corte para obesidad infradiagnosticó a más de un 50% de los pacientes con exceso de

grasa (estimado por medición de pliegues cutáneos). Los pacientes obesos eran más jóvenes,

con menos comorbilidad y tenían más masa grasa pero también más masa muscular y mejores

marcadores de nutrición que los pacientes con IMC < 30 kg/m2. En otro estudio de 620 pacientes

en hemodiálisis24 con diagnóstico de obesidad establecido por un porcentaje de masa grasa

superior al 30%, el uso de un punto de corte basado en IMC (> 30 kg/m2) dejó sin diagnosticar

un 31,3% de la población.

El IMC tampoco es capaz de diferenciar la distribución de los depósitos de grasa. La grasa

visceral, a diferencia de la periférica, es metabólicamente activa y predispone al desarrollo de

síndrome metabólico (Descrito en detalle en el punto 1.5 Tejido adiposo como órgano

endocrino.).

En resumen podemos definir 3 motivos por los que el IMC no es un buen marcador de

obesidad, principalmente en ERC21:

➢ Los puntos de corte del IMC son fijos, sin incluir las diferencias fisiológicas de

composición corporal por edad, sexo o grupos étnicos.

➢ El IMC no diferencia masa grasa, masa muscular y sobrehidratación.

➢ El IMC no es capaz de diferenciar la localización de los depósitos de grasa.



Perímetro abdominal:

El perímetro abdominal tiene la ventaja de ser más representativo de la grasa abdominal.

En pacientes con ERC ha demostrado buena correlación con grasa visceral25,26. Sin embargo, no

está ajustado por talla.

Presenta algunos de los problemas que se comentaban en el IMC por la dificultad de

establecer puntos de corte adecuados individualizados por sexo, origen étnico, etc. El estándar

más extendido son los criterios publicados por la Fundación Internacional de la Diabetes (IDF)27

(Tabla 6).

Tabla 6: Puntos de corte de perímetro abdominal para distintas poblaciones según la IDF27.

Población Hombres Mujeres

Estados Unidos/Canadá ≥ 102 cm ≥ 88 cm

Caucásicos ≥ 94 cm (↑ riesgo) ≥ 102 cm (↑↑ riesgo)

≥ 80 cm (↑ riesgo) ≥ 88 cm (↑↑ riesgo)

Sur de Asia, China y Japón. ≥ 90 cm ≥ 80 cm

América Central y del Sur. Utilizar Criterios para Sur de Asia hasta que haya datos más específicos disponibles

África Sub-Sahariana, Mediterráneo Oriental y Oriente Medio (árabes).

Utilizar Criterios para Caucásicos hasta que haya datos más específicos disponibles.

IDF: Fundación Internacional de la Diabetes.

En pacientes en DP tiene limitaciones importantes28 principalmente debido a la presencia

de líquido intraabdominal y la frecuente distensión de la pared abdominal por la presión que

genera y los resultados a nivel de mortalidad son contradictorios29,30.

Índice de Conicidad:

En 1993, Valdez y colaboradores31 publican un nuevo índice para analizar composición

corporal:

Í𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑛𝑖𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑 =𝑃𝑒𝑟í𝑚𝑒𝑡𝑟𝑜 𝑎𝑏𝑑𝑜𝑚𝑖𝑛𝑎𝑙(𝑚)

0,109 ∗ √𝑃𝑒𝑠𝑜(𝐾𝑔)𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎(𝑚)

Como se puede ver en la fórmula incluye tanto peso y talla como el perímetro abdominal.

Intenta estimar cuanto se desvía la morfología corporal desde el ideal del cilindro hacia el doble

cono con ambas bases pegadas a nivel abdominal.

Está muchos menos extendido que el IMC.



1.3.1.2 Determinación de la Composición corporal:

Composición Corporal por bioimpedancia:

Actualmente disponemos de distintos monitores de bioimpedancia eléctrica que

permiten estimar composición corporal y sobrehidratación. Se basan en las diferentes

propiedades de conducción de la electricidad que tienen los tejidos corporales. Los electrolitos

son los responsables de la capacidad de conducción de la corriente eléctrica de un tejido

determinado y por tanto depende principalmente de la cantidad de agua de cada tejido.

Se obtienen 2 parámetros con las mediciones: Resistencia y Reactancia.

➢ Resistencia: es la oposición de los diferentes tejidos al paso de una corriente

eléctrica.

➢ Reactancia: depende de las membranas celulares que se comportan como

condensadores que acumulan energía y la liberan posteriormente.

Existen diversos métodos basados en impedancia eléctrica. Los monitores

monofrecuencia determinan la resistencia que oponen los tejidos al paso de una corriente

eléctrica a 50 Hz. y utilizan unas ecuaciones empíricas para obtener los datos de composición

corporal. Los monitores multi-frecuencia aprovechan además la particularidad de que las

membranas celulares no permiten el paso de la corriente a bajas frecuencias32. Realizando

mediciones a diferentes frecuencias pueden estimar directamente agua intracelular y agua

extracelular y calcular la composición corporal de forma más independiente de la sobrecarga

hídrica. Esta diferencia es especialmente significativa en pacientes en diálisis, que

habitualmente están sobrecargados de volumen.

Hay distintas fórmulas que se utilizan para estimar el agua intracelular (AIC) y agua

extracelular (AEC) y que no son equivalentes32–35. Por tanto, hay que comprobar la validación de

cada monitor para saber los posibles sesgos que asumimos.

Además de cantidad de grasa del organismo, los monitores de bioimpedancia tienen la

ventaja de aportar información sobre masa magra y sobrehidratación.

Interacción infrarroja:

Se utiliza luz infrarroja que es proyectada a la altura del bíceps y atraviesa piel y tejido

adiposo. En el tejido muscular se produce refracción del rayo. El aparato es capaz de calcular la

distancia a que se produce la refracción, que se toma como indicador de la cantidad de grasa

del área y en base a este dato se estima la grasa corporal total.



La determinación de la masa grasa por interacción infrarroja ha demostrado una buena

equivalencia con DEXA en pacientes en diálisis, con una diferencia media en el porcentaje de

masa grasa de 1,2%36.

Otros métodos:

Otros métodos como el DEXA, la pletismografía por desplazamiento de aire o escáneres

de tomografía computarizada, a pesar de su gran fiabilidad tienen escasa aplicabilidad en el

seguimiento clínico de los pacientes por la imposibilidad de realizar mediciones periódicas y

frecuentes.

1.4 Obesidad en pacientes en Diálisis:

En población general la prevalencia de obesidad se ha casi triplicado entre 1975 y 201637.

También en población en diálisis está aumentando la prevalencia de obesidad38. En el trabajo

publicado por Kramer con datos de los centros Medicare and Medicaid de EEUU, el IMC de

pacientes incidentes en diálisis entre 1995 y 2002 ha pasado de 25,7 a 27,5 kg/m2 y la

prevalencia de pacientes con obesidad o con obesidad grado 2 o superior subió un 33 y un 63%,

respectivamente.

Además del aumento de obesidad en pacientes incidentes, varios trabajos inciden en el

aumento de la obesidad durante el tratamiento sustitutivo.

En pacientes en diálisis peritoneal numerosos estudios han demostrado que se produce

un aumento de masa grasa, principalmente durante los primeros meses aunque con plazos muy

variables (6 – 18 meses) según los distintos estudios 39–41.

También en pacientes en hemodiálisis se ha descrito un aumento de peso, principalmente

en el primer año de tratamiento sustitutivo42. El aumento de peso es significativamente mayor

en pacientes con mal estado nutricional al inicio del tratamiento (baja albúmina o masa grasa).

Sin embargo, es habitual la pérdida de peso y según algunos estudios hasta el 50% de los

mayores de 65 años estarían desnutridos43.

La ganancia de peso tras el inicio de la técnica ha suscitado mucho más interés en

pacientes en diálisis peritoneal por la presencia de algunas particularidades a tener en cuenta y

que se revisan a continuación.



Causas del aumento de peso en diálisis peritoneal:

La absorción de glucosa desde el peritoneo es probablemente el principal factor

implicado44. La salida de agua a la cavidad peritoneal se produce por gradiente osmótico entre

el líquido de diálisis peritoneal y el plasma del paciente, por lo que las soluciones de DP tienen

que tener elevada osmolaridad. El agente utilizado para generar esta elevada osmolaridad debe

ser biocompatible pues puede absorberse. La glucosa es todavía el principal agente osmótico

utilizado en las soluciones de DP. Durante el intercambio, hasta el 60- 80 % de la glucosa

infundida puede ser absorbida, lo que representa hasta 500 kcal/día45.

Además de la asociación clínica/estadística por la carga metabólico de la glucosa Huh y

cols46 publicaron en 2012 un modelo experimental en ratas en el que las soluciones comerciales

de glucosa al 3,86% alteran la función secretora de la grasa visceral, disminuyendo la síntesis de

adiponectina.

Se han desarrollado algunas soluciones sin glucosa, como la icodextrina. La icodextrina es

un polímero de glucosa de alto peso molecular y soluble en agua. Es ligeramente hiperosmolar

y a diferencia de la glucosa no es rápidamente absorbida por el organismo por lo que

proporciona una ultrafiltración lenta pero sostenida durante intercambios prolongados.

Comparadas con las soluciones tradicionales basadas en glucosa presentan ventajas metabólicas

y un menor incremento de masa grasa47–49. Además, la ultrafiltración lenta pero mantenida

presenta algunas ventajas en el manejo de la sobrecarga hídrica de los pacientes en DP. Una

revisión de la Cochrane50 publicada en 2014 concluye que disminuye los episodios de sobrecarga

hídrica no controlada y la ultrafiltración peritoneal. Sin embargo, sólo se puede utilizar un

intercambio al día.

También se han desarrollado soluciones de DP basadas en aminoácidos (Nutrineal®).

Pueden mejorar los niveles plasmáticos de aminoácidos y la malnutrición proteicas en paciente

en DPCA con baja ingesta. También pueden mejorar el perfil lipídico y reducir el aumento de

masa grasa. Sin embargo, su uso se ha asociado con acidosis metabólica y también se puede

utilizar solamente un intercambio al día. La recomendación en pacientes de riesgo metabólico

puede ser un intercambio basado en glucosa + 1 intercambio de icodextrina + 1 intercambio de

Nutrineal®.

Por otro lado, no todos los estudios confirman la correlación entre la absorción glucosa

peritoneal el incremento del tejido adiposo51 por lo que debe haber otros factores implicados.

Algunos estudios han intentado identificar estos factores y describen un aumento de grasa



corporal en pacientes con una mayor ingesta calórica, teniendo en cuenta tanto la glucosa

absorbida del líquido peritoneal como la ingesta oral52. Un hallazgo sorprendente que se repite

en varios estudios es la asociación temporal entre el tiempo en DP y el aumento de masa grasa.

Varios estudios describen un incremento de masa grasa más rápido al inicio del tratamiento con

diálisis peritoneal, por ejemplo, analizando los cambios en peso tras 3 años en DP, Cho et al

encontraron que el 78% del aumento de peso ocurría durante el primer año53.

Otro factor que aparece en numerosos estudios es la correlación entre la grasa basal y la

evolución posterior. Los pacientes con menores porcentajes de grasa corporal inicial tienen un

aumento de grasa más rápido 52,54,55.

Hay algunos trabajos que relacionan el D/P de creatinina con la evolución de la

composición corporal, aunque los resultados son diversos. Por una parte, pacientes con más

rápido trasporte peritoneal van a absorber más glucosa56, lo que produciría un mayor aumento

de masa grasa. Por otra parte, desde el punto de vista de la malnutrición/DPE históricamente se

han correlacionado altos trasportes peritoneales con un mayor riesgo de hipoalbuminemia y

DPE57. Centrándonos en la perspectiva de evolución de la grasa algunos trabajos como el de

Caron-Lienert y cols51 del 2017 publican mayores aumentos de masa grasa en pacientes con bajo

trasporte peritoneal; sin embargo otros trabajos como el publicado por Bernardo y cols58 no

encuentran esta asociación.

También hay teorías desde una perspectiva más molecular. La proteína desacopladora 2

(uncoupling protein 2, UCP-2) es una molécula que interviene en el estrés oxidativo y en ERC hay

un descenso del 50% de su expresión genética. Los pacientes en DP con deleción homocigota

del gen UCP-2 muestran un aumento de masa grasa tanto total como central frente a pacientes

con deleción heterocigota o pacientes en HD55.

1.5 Tejido adiposo como órgano endocrino.

Históricamente la obesidad se ha considerado un reflejo de bienestar y salud. Sin

embargo, como se ha comentado al describir el IMC, los estudios epidemiológicos demuestran

un aumento de mortalidad relacionado con la obesidad.

El principal componente del tejido adiposo son los adipocitos, pero no el único59.

Normalmente del volumen total de tejido un 50% son adipocitos y el 50% restante está ocupado



por estroma vascular, fibroblastos, macrófagos y preadipocitos. El 95% del volumen del

adipocito es una vacuola central llena de triglicéridos.

Hay 2 tipos de clases de tejido adiposo: tejido adiposo blanco y marrón.

• Tejido adiposo blanco: Es el más abundante en el organismo y su principal función

es el acúmulo de energía. Es capaz de almacenar ácidos grasos como triglicéridos

a través de su esterificación con glicerol.

• Tejido adiposo marrón: Es responsable de la termogénesis. Es abundante en

recién nacidos y va disminuyendo con el desarrollo, aunque en adultos todavía

existe tejido adiposo marrón60.

Desde el descubrimiento de la leptina en 1994 el tejido adiposo blanco es considerado,

además, un órgano endocrino61. Posteriormente se han ido añadiendo una gran cantidad de

mediadores, denominados de forma genérica adipoquinas. Un exceso de liberación de estas

adipoquinas como consecuencia del aumento de la masa grasa parece ser el origen de las

alteraciones derivadas de la obesidad y que incluyen disfunción endotelial, inflamación,

aterosclerosis y resistencia a la insulina/diabetes.

La actividad endocrina del tejido adiposo, a través de todos sus mediadores se ha

relacionado con gran cantidad de funciones61:

• Depósito de energía.

• Hematopoyesis: leptina.

• Modulación del sistema inmune: IL6, IL8, leptina, resistina.

• Angiogénesis: Factor de crecimiento vascular, leptina, angiotensina II.

• Función renal: Leptina, adiponectina.

• Metabolismo óseo: Leptina, Adiponectina, IL-1, IL-6, TNF-α.

• Coagulación y fibrinólisis: Leptina, PAI-1 (Inhibidor del activador del

plasminógeno).

• Vasoconstricción/vasorrelajación: Óxido nítrico, Angiotensina II, leptina, resistina.

Además de la síntesis de adipoquinas el tejido adiposo participa en la síntesis de

glucocorticoides mediante la 11β-hidroxilasa, que transforma el 11 deoxicortisol a cortisol

(último paso de la síntesis de cortisol)62.

El adipocito es el principal responsable de la síntesis de adipoquinas. Sin embargo, hay

otras células implicadas (Tabla 7).



Tabla 7. Células implicadas en la síntesis de distintas adipoquinas61:

Adipocito.

Células de la matriz

del tejido adiposo.

Adiponectina +++ +/-

Leptina +++ -

Resistina +/- +++

Visfatina +/- +++

Factor de crecimiento hepático. +/- +++

Factor de crecimiento endotelial. +/- +++

TNF-α +/- +++

IL-1β, IL-6, IL-10 +/- +++

IL-8 + +++

Inhibidor del activador del plasminógeno-1 ++ +++

Angiotensina II + +++

La localización de los depósitos influye en esta actividad metabólica. Habitualmente, el

80% del tejido adiposo es subcutáneo y un 20% es grasa visceral. El tejido adiposo visceral

presenta adipocitos de tamaño menor y una menor capacidad de acúmulo energético. Tiene

mayor vascularización e inervación simpática y un mayor número de receptores b3-

adrenérgicos. En general, el tejido visceral es más sensible a la acción de catecolaminas y

glucocorticoides, mientras que el subcutáneo es más sensible a insulina61. Cuando los adipocitos

crecen producen factores que atraen células inflamatorias y macrófagos, que a su vez secretan

interleucinas.

El ensayo clínico realizado por Zanchi63 enfatiza la importancia de la localización de los

depósitos grasos. El uso de pioglitazona en diálisis disminuyó el ratio grasa visceral/grasa

subcutánea en un 16% y leptina/adiponectina en casi un 80%, sin cambios en peso ni cantidad

total de grasa. Estas mejoras en ratios grasa visceral/subcutánea y leptina/adiponectina se

asociaron a una mejoría de la sensibilidad hepática a la insulina de un 20%.

Además de la diferencia global tejido subcutáneo vs. visceral, hay unas características

particulares en función de la localización. Se cree que tanta especialización juega un papel en la

regulación de los órganos adyacentes, por ejemplo, la grasa perivascular regularía parte del tono

vascular o grasa epicárdica estimularía la inflamación del corazón.

En general, el tejido adiposo visceral tiene una actividad metabólica mucho mayor que el

subcutáneo y es considerado un factor de riesgo de resistencia a la insulina/diabetes,

hipertensión, dislipemia e inflamación.



En pacientes en DP, las soluciones de diálisis, ricas en glucosa, están prácticamente en

contacto con el tejido adiposo visceral. De hecho, algunos estudios sugieren la posibilidad de

que los adipocitos del omento podrían extenderse hacia la superficie mesotelial y entrar en

contacto directo con el dializado. La exposición a elevadas concentraciones de glucosa podría,

de esta forma, ser en parte responsable de la activación de los adipocitos en pacientes en DP64.

A continuación, se revisan las principales adipoquinas así como sus particularidades en

pacientes en diálisis.

1.5.1 Adiponectina:

Adiponectina es una adipoquina de 30 kDa de peso molecular y 244 aminoácidos,

sintetizada por el gen apM1. Está presente en el organismo en distintos multímeros.

Su concentración es menor en pacientes obesos, en varones, pacientes con enfermedad

coronaria, diabetes o hipertensión. Los niveles de adiponectina en pacientes con ERC son 2 o 3

veces más elevados que en pacientes sin ERC. En pacientes en DP los niveles de adiponectina

parecen estar menos elevados que en pacientes en HD, probablemente por la mayor masa grasa.

Además, los niveles bajan de forma constante durante los primeros 24 meses tras iniciar DP53. A

pesar de los niveles elevados, la síntesis de adiponectina en pacientes con ERC está disminuida.

La disminución en la síntesis de adiponectina se ha puesto en relación con inflamación, estrés

oxidativo, aumento de la actividad simpática y el propio aumento de los niveles circulantes de

adiponetina61. Su aumento se debe principalmente al descenso en su aclaramiento. La

adiponectina tiene 2 receptores de membrana (adipoR1 y adipoR2). La expresión de adipoR1 es

mayor en tejido muscular y adipoR2 en hígado y tejido adiposo. Ambos activan las vías de AMPK

(proteína quinasa activada por 5′ adenosina monofosfato) y PPAR (receptores activados por

proliferadores peroxisómicos) Alpha. En pacientes con ERC, hay un aumento de receptores

AdipoR1 en tejido muscular. Además, hay una alteración de la señalización intracelular que

conlleva a cierta resistencia a la acción de la adiponectina65.

A diferencia de otras adipoquinas, su concentración se relaciona de manera inversa con

masa grasa y tiene función antiinflamatoria, antidiabética y antiaterogénica66. La infusión de

adiponectina en ratones consigue mejorar la tolerancia a la glucosa. La principal causa de la

resistencia a la insulina en pacientes con ERCA es una alteración postreceptor de insulina,

especialmente a nivel muscular. Sin embargo, la alteración del perfil de adipoquinas

(principalmente adiponectina y leptina) también parece estar implicado en su patogenia67,68.



A pesar de que en población general elevadas concentraciones de adiponectina se asocian

a mejoría de eventos cardiovasculares, en pacientes con ERC, hay resultados contradictorios.

Por una parte, niveles bajos de adiponectina se han relacionado con inflamación, enfermedad

cardiovascular, aterosclerosis carotídea, mayor grosor íntima-media, hipertrofia ventricular

izquierda y disfunción diastólica69. Sin embargo, a nivel pronóstico los resultados no son tan

evidentes. Hay trabajos que correlacionan niveles elevados de adiponectina con mejores

resultados mientras que otros evidencian lo contrario. Como comenta Adamczak en su

revisión61, probablemente la masa grasa sea la justificante de las alteraciones. Según el trabajo

de Tsigalou70, en pacientes con IMC > 24 kg/m2 el aumento de adiponectina se asocia con un

mejor pronóstico, en línea con lo esperable según lo observado en población general. Sin

embargo, en pacientes con IMC inferior no existe esa asociación. Por lo tanto, es posible que en

estos casos la elevación de adiponectina esté condicionada por el mal estado

general/desnutrición y no sea un factor de riesgo de mortalidad en sí mismo61,71.

1.5.2 Leptina:

La leptina es una proteína producida principalmente en los adipocitos y codificada por el

gen ob.

En pacientes con ERC E5, los niveles de leptina están hasta 4 veces más elevados que en

sujetos sanos para el mismo nivel de IMC72. La expresión de genes codificadores de leptina y sus

receptores es menor en pacientes con ERC73. De forma similar a lo que acurre con la

adiponectina, la elevación de leptina depende de la disminución de su eliminación. La

eliminación es principalmente renal pero sólo parcialmente dependiente de FG, las células

renales podrían tener una absorción y eliminación activa de leptina61. En pacientes en DP, hay

eliminación peritoneal.

Los niveles de leptina están más elevados en mujeres y en sujetos con más masa grasa,

tanto en población general como en pacientes en diálisis53,74. La leptina puede aumentar

también en respuesta a citoquinas proinflamatorias.

Hay 5 isoformas de receptores de leptina. El ORBb, se expresa a nivel hipotalámico y, a

través de la síntesis de proopiomelanocortina (POMC) y su posterior escisión en β-MSH,

disminuye la ingesta y aumenta el gasto energético75. La función del resto de receptores es peor

conocida.

Leptina interviene, además de en la regulación del apetito, en la maduración sexual,

fertilidad, hematopoyesis, metabolismo óseo y actividad del eje hipotálamo-gonadal. En ERC la



elevación de proteína C-reactiva (PCR) bloquea el efecto de la leptina en saciedad y pérdida de

peso, por lo que pacientes con ERC presentan cierta resistencia a la leptina mediada por

inflamación76.

En pacientes en DP, leptina podría incrementar la transición epitelio-mesenquimal y

contribuir al fracaso de la técnica por problemas de membrana76.

Se ha relacionado la leptina como causa de la anorexia/malnutrición en diálisis. De hecho,

en ratones knockout para el receptor tipo 4 de melanocortina (vía de paso de la activación de

repector ORBb) o que recibieron antagonistas del receptor fueron resistentes a la pérdida de

peso inducida por la uremia. Sin embargo, los estudios clínicos han demostrado resultados

contradictorios y la influencia de la leptina en la malnutrición de la ERC es todavía tema de

discusión61. Según se ha comentado previamente leptina aumenta en relación con inflamación,

pero también es mayor en sujetos obesos, por lo que la pérdida de masa grasa/DPE disminuiría

sus niveles. Probablemente los resultados contradictorios pueden estar en relación con este

equilibrio entre el aumento secundario a inflamación y el descenso por DPE76.

Además, leptina puede influir en el desarrollo de hipertensión y enfermedad

cardiovascular. Aumenta la actividad simpática y favorece el desarrollo de disfunción endotelial

por la regulación del tono vascular y desbalance entre la expresión de la óxido nítrico sintasa y

la L-arginina intracelular. Se han descrito receptores de leptina en placas carotídeas y una

correlación entre su número y la infiltración de la placa por macrófagos. Podría facilitar, además

la agregación plaquetaria61.

1.5.3 Ratio leptina/adiponectina:

Según se ha comentado, en pacientes en diálisis, tanto leptina como adiponectina

aumentan su concentración. Sin embargo, el aumento de leptina es mucho mayor que el de

adiponectina, por lo que el ratio leptina-adiponectina está aumentado.

En pacientes en DP, un descenso en la carga de glucosa intraperitoneal puede mejorar la

ratio leptina/adiponectina. Entre las soluciones con glucosa, las nuevas soluciones bajas en

PDG´s reducen la leptina e incrementan los niveles de adiponectina.

El ratio leptina/adiponectina se ha relacionado con resistencia a la insulina en pacientes

en diálisis68. Además, la relación entre la ratio leptina/adiponectina y la resistencia a la insulina

podría estar influenciada por parámetros de composición corporal68. También se ha relacionado

con mortalidad, al menos en pacientes no diabéticos en diálisis77.



1.5.4 Visfatina:

Visfatina es una proteína de 52 kDa y 491 aminoácidos. Una enzima implicada en la

producción de NAD+ (nicotinamida adenina dinucleótido) está actualmente considerada una

adipoquina.

La concentración de visfatina aumenta de forma progresiva con la pérdida de función

renal. Su aumento se ha relacionado con disfunción endotelial, aumento de la adhesión de

monocitos a las células endoteliales, malnutrición asociada a la ERC y mortalidad78.

1.5.5 Resistina:

Adipoquina proinflamatoria de 12.5 kDa implicada en resistencia a la insulina, inflamación

y daño vascular. Se sintetiza en macrófagos de tejido adiposo blanco. En ERC, hay un aumento

de niveles de resistina según disminuye el eFG, principalmente por la reducción de su

aclaramiento renal.

Se ha relacionado con marcadores de inflamación como TNF-α o PCR. Resistina inhibe la

actividad de los neutrófilos por lo que podría estar implicada en el aumento del riesgo de

infección que presentan los pacientes en diálisis. También puede estar implicada en enfermedad

cardiovascular. Estimula la secreción de endotelina-1 y moléculas de adhesión endotelial.

Se ha relacionado con un aumento de mortalidad en pacientes de alto riesgo79. Sin

embargo, los estudios no muestran resultados consistentes. Otro estudio encuentra asociación

con mortalidad solo en los paciente en el primer tercil de adiponectina80, enfatizando la

importancia de las interacciones entre adipoquinas. El trabajo de Chung81 en pacientes coreanos

describe que los pacientes en el cuartil inferior de resistina presentan la peor supervivencia libre

de hospitalización.

1.6 Síndrome Metabólico.

El síndrome metabólico incluye un conjunto de factores que favorecen el riesgo de

enfermedad cardiovascular y diabetes. Cuatro de éstos (la obesidad, especialmente la obesidad

central, la alteración del control de la glucosa en sangre, el alto nivel de lípidos en sangre y la

hipertensión) se presentan además asociados con una frecuencia mayor de la que puede

explicar la casualidad.



Las primeras referencias a lo que finalmente se denominó síndrome metabólico datan de

los años 20 del siglo pasado y fueron realizadas por Kylin82, un médico sueco, como la asociación

de hipertensión, hiperglucemia y gota. En la misma época aparecieron también otras referencias

a la frecuente asociación entre HTA y diabetes.

Vague, sobre los años 50 fue el primero en definir la “obesidad androide” (adiposidad en

la mitad superior del cuerpo) y su asociación con diabetes y la enfermedad cardiovascular83. En

los años 70, Haller y otros médicos alemanes trabajaron en las relaciones entre estas

alteraciones. En 1973 describen la relación de tensión arterial con el peso y alteraciones

metabólicas84. En 1975 y 1977 Haller es el primero en utilizar el término Síndrome Metabólico

en varios trabajos publicados85,86 y lo relacionó con el riesgo de aterosclerosis. Posteriormente

Hanefeld otro autor del grupo publica una definición de Síndrome Metabólico87.

La relación causal entre estas observaciones no estaba clara y hay publicaciones en todos

los sentidos. La mayoría de estos primeros trabajos van en la línea de que la masa adiposa era

la causante de las alteraciones y favorecía el desarrollo de diabetes. En otra línea van los trabajos

de Ferranini en 198788 estableciendo la hipertensión esencial como una complicación de la

resistencia a la insulina o Reaven en 198889 sugiriendo que el factor desencadenante de todo el

síndrome era la resistencia a la insulina.

Los criterios diagnósticos han ido fluctuando de forma paralela en función de la alteración

que se consideraba como causante del resto de problemas. A nivel general, podemos decir que

las primeras clasificaciones diagnósticas estaban más enfocadas hacia la resistencia a la insulina

y posteriormente ha habido una transición hacia un problema derivado del tejido adiposo y su

actividad metabólica.

La primera propuesta de definición aparece a finales de los años 90 por la OMS90 y se

establece como una complicación de la diabetes. La presencia de diabetes (u otros criterios de

intolerancia a la glucosa) se considera el origen del problema y es, por tanto, imprescindible para

el diagnóstico (Tabla 8).

Tabla 8: Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios OMS.

Varones Mujeres

Criterio principal Diabetes Diagnóstico de diabetes

o criterios de intolerancia a la glucosa.

Criterios secundarios.

Proporción cintura/cadera

> 0,90 > 0,85



Alteración de lípidos

Triglicéridos en suero ≥150 mg/dl (1,7

mmol/l)

Triglicéridos en suero ≥150 mg/dl (1,7

mmol/l)

o colesterol HDL < 35 mg/dl (1,9 mmol/l).

o colesterol HDL < 39 mg/dl (2,2 mmol/l).

Tensión arterial ≥140/90 mmHg

Índice de excreción de albúmina en orina

> 20 µg/min

NOTA: Se requiere que cumpla el criterio principal y al menos 2 de los secundarios.

La falta de consenso en los criterios se ve reflejada en la aparición posterior de múltiples

clasificaciones. En 1999 aparece la clasificación del “European Group for the Study of Insulin

Resistance (EGIR)91. En la misma línea se posiciona el Colegio Americano de Endocrinología92

(American Collegue of Endocrinology: ACE), continuando con la denominación Síndrome de

Resistencia a la Insulina.

En 2001, el tercer informe del National Cholesterol Education Program – Adult Treatment

Panel III (NCEP – ATP III)93 propone un cambio de enfoque, quitando trascendencia a la

resistencia a la insulina. Los criterios son similares con la diferencia de que la intolerancia a la

glucosa es un criterio más, no imprescindible para el diagnóstico (Tabla 9).

Tabla 9. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios ATP III.

Varones Mujeres

Perímetro de cintura ≥102 cm ≥88 cm

Triglicéridos en suero ≥150 mg/dl (1,7 mmol/l)

o tratamiento farmacológico

Colesterol HDL < 40 mg/dl (1 mmol/l) o

tratamiento farmacológico < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) o

tratamiento farmacológico

Presión arterial Presión arterial sistólica ≥130 mmHg o Presión arterial diastólica ≥85 mmHg o

Tratamiento farmacológico.

Glucosa en suero ≥100† mg/dl (5,6 mmol/l) o Tratamiento farmacológico

Se requieren al menos tres de los 5 criterios. † La primera definición establecía 110 mg/dL (6,1 mmol/L) como punto de corte. Fue modificado en 200594 a 100 mg/dL (5,6 mmol/L), de acuerdo con la actualización de glucosa basal alterada de la American Diabetes Association.

En pacientes en diálisis peritoneal, los criterios diagnósticos de síndrome metabólico

presentan algunas dificultades añadidas. Por una parte, la presencia de líquido peritoneal rico

en glucosa obligaría a dejar al paciente sin diálisis desde la noche anterior para que la

determinación fuera realmente basal. Por otra parte, la presencia habitual de líquido peritoneal



hace que los puntos de corte de perímetro abdominal recomendados a nivel global puedan no

ser válidos en este grupo de pacientes. En 2008, Li et al28 publicaron unas recomendaciones para

adaptar los criterios ATPIII a pacientes en diálisis peritoneal (Tabla 10). Para el criterio de

obesidad proponen utilizar el índice de masa corporal en vez del perímetro abdominal. Respecto

a la resistencia a la insulina, a pesar de las limitaciones comentadas de la glucemia basal,

recomiendan mantener el límite de 100 mg/dl de la ATPIII de 2005 por las implicaciones en

mortalidad que evidencian algunos estudios95.

Tabla 10. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios ATP III modificados para diálisis peritoneal.

Varones Mujeres

Índice de masa corporal (kg/m2)

>30 en población caucasiana >25 para asiáticos

Triglicéridos en suero ≥150 mg/dl (1,7mmol/l)

o tratamiento farmacológico

Colesterol HDL < 40 mg/dl (1 mmol/l) o

tratamiento farmacológico < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) o

tratamiento farmacológico

Presión arterial Presión arterial sistólica ≥130 mmHg o Presión arterial diastólica ≥85 mmHg o

Tratamiento farmacológico.

Glucosa en suero ≥100† mg/dl (5,6 mmol/l) o Tratamiento farmacológico

En 2006 la International Diabetes Federation (IDF) publica una nueva definición96 para

intentar consensuar criterios (Tabla 11). La obesidad abdominal sigue aumentando su

importancia en el diagnóstico y pasa a ser un elemento imprescindible para el diagnóstico. Entre

grupos de población, el nivel de obesidad central a partir del cual aumenta el riesgo de

desarrollar otras enfermedades es diferente. La clasificación propone distintos puntos de corte

para el perímetro abdominal para intentar compensar las diferencias en perímetro de cintura y

distribución del tejido adiposo entre poblaciones, en especial las asiáticas.

Tabla 11. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios IDF.

Varones Mujeres

Perímetro abdominal†

Europeos‡ ≥ 94 ≥ 80

Surasiáticos ≥ 90 ≥ 80

Chinos ≥ 90 ≥ 80

Japoneses ≥ 90 ≥ 80

Meso y sudamericanos

Utilizar recomendaciones para surasiáticos hasta que haya datos más específicos

Sub-Saharianos

Utilizar recomendaciones para europeos hasta que haya datos más específicos



Oriente Medio (árabes)

Utilizar recomendaciones para europeos hasta que haya datos más específicos

Triglicéridos en plasma ≥ 1,7 mmol/L (150 mg/dl)

o tratamiento dirigido.

Colesterol HDL <1 mmol/L (40 mg/dl) o tratamiento dirigido

<1,3 mmol/L (50 mg/dl) o tratamiento dirigido

Hipertensión. Presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg o Presión arterial diastólica ≥ 85 mmHg

o un tratamiento dirigido.

Hiperglucemia Glucosa en plasma en ayunas ≥ 5,6 mmol/L (100 mg/dl)**

o diabetes tipo 2 diagnosticada anteriormente Para el diagnóstico en imprescindible el criterio de obesidad abdominal + al menos dos del resto de criterios. ** Si está por encima de los 100 mg/dl, se recomienda enérgicamente una prueba oral de tolerancia a la glucosa, aunque no es necesaria para definir la presencia del síndrome. † En el caso de IMC ≥ 30 kg/m2 no es necesario medir perímetro abdominal. ‡ En población USA se pueden seguir utilizando los puntos de corte de los criterios ATP III (102 cm para varones y 88 cm para mujeres).

En la búsqueda continua por encontrar una definición única se publica en 2009 un

documento de consenso entre la International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology

and Prevention, National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World

Heart Federation y International Atherosclerosis Society. El resultado es el llamado Harmonizing

Metabolic Syndorme27 (Tabla 12).

Tabla 12. Diagnóstico Síndrome Metabólico. Criterios HMS.

Criterio Punto de corte

Obesidad Abdominal Específicos por población

Triglicéridos elevados ≥ 150 mg/dL

o tratamiento dirigido†.

Colesterol HDL bajo < 40 mg/dL in varones

o tratamiento dirigido†. < 50 mg/dl en mujeres o tratamiento dirigido†.

Hipertensión PA sistólica ≥ 130 mmHg o PA diastólica ≥ 85 mmHg o tratamiento dirigido.

Glucemia Basal Alterada‡ ≥ 100 mg/dL

o tratamiento antidiabético *Se recomienda utilizar los puntos de corte IDF para no europeos y los IDF o los AHA/NHLBI para europeos hasta que haya más datos disponibles. †Los fármacos más utilizados para triglicéridos y colesterol HDL bajo son fibratos y ácido nicotínico. En esos casos se puede interpretar que presentan ambas patologías. Pacientes tomando dosis altas de Omega3 implica niveles elevados de TRIGLICÉRIDOS. ‡ La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 cumplirán criterios diagnósticos de síndrome metabólico.



Sin embargo, sigue habiendo autores que discrepan de concepto y que mantienen que la

asociación no aporta un riesgo cardiovascular en sí mismo más allá que la propia de sus

componentes.

Llama la atención, además, que al mismo tiempo que van surgiendo nuevas clasificaciones

alguno de los “padres” del concepto como Reaven ya en 200597 publicaban su inutilidad,

generando además una serie de dudas sobre la utilidad del término.

Fisiopatología del síndrome metabólico:

A pesar de las publicaciones iniciales en diferentes sentidos, actualmente la evidencia

orienta hacia que el elemento central del síndrome metabólico es la masa grasa.

En puntos previos ya se han comentado muchas de las consecuencias metabólicas del

aumento de masa grasa, principalmente debido a su actividad endocrina. Muchos de estos

mediadores favorecen la resistencia a la insulina, la inflamación, la dislipemia, la hipertensión y

la disfunción endotelial. A modo de resumen dejo el esquema propuesto por Li y cols28 (Figura

1).

Figura 1: Relación entre Obesidad y los componentes del Síndrome Metabólico.



1.7 Nuevas tendencias en el abordaje de la obesidad.

En base a la evidencia cada vez mayor disponible sobre las complicaciones asociadas a

obesidad, las distintas sociedades científicas están actualizando sus guías sobre obesidad; cada

vez más, centradas en el concepto de enfermedad crónica y sus complicaciones.

El American College of Endocrinology (ACE) / American Association of Clinical

Endocrinology (AACE) por ejemplo proponen unas conferencias de consenso sobre obesidad, la

primera celebrada en 2014. Se destaca que, independientemente de los puntos de corte

utilizados, la importancia del diagnóstico de obesidad radica en las implicaciones en

morbimortalidad y la necesidad de unas guías para el abordaje terapéutico98. Proponen una

nueva aproximación basada en 4 pasos, que combinan criterios antropométricos, consecuencias

clínicas (detección y grado de gravedad) y necesidad de intervención (Tabla 13):

Tabla 13: Diagnóstico de Obesidad. Criterios ACE/AACE:

Diagnóstico Criterio

Antropométrico Criterio clínico Intervención

Normopeso IMC < 25 kg/m2 Primaria

Sobrepeso IMC ≥ 25-29.9

kg/m2

No complicaciones relacionadas con

la obesidad. Secundaria

Obesidad IMC ≥ 30 kg/m2 No complicaciones relacionadas con

la obesidad.

Obesidad

grado 1 IMC ≥ 25 kg/m2

Complicaciones leve-moderadas

relacionadas con la obesidad. Terciaria

Obesidad

grado 2 IMC ≥ 25 kg/m2

Complicaciones graves relacionadas

con la obesidad.

Nota: IMC: Índice de masa corporal. ACE/AACE: American College of Endocrinology/American Association of Clinical Endocrinology.

De esta forma cambia el enfoque de la obesidad, pasando de un simple aumento de peso

al concepto de “Enfermedad Crónica Basada en Adiposidad” (ABCD: Adiposity-Based Chronic

Desease) y más en línea con el Síndrome Metabólico; al mismo tiempo que permite guiar los

grados de intervención necesarios.

Respecto a los parámetros antropométricos (Tabla 14) el estándar es el IMC ≥25 kg/m2,

aunque con ajustes. Para algunas etnias (ej. Surasiáticos) se establecen puntos de corte ≥23

kg/m2. En todo paciente que sobrepasa dicho punto y en algunos grupos como primera opción

se debe medir el perímetro abdominal. Para los límites de perímetro abdominal utiliza los



establecidos por la Fundación Internacional de la Diabetes (IDF) (Tabla 6). Además, en

determinados casos (edemas, ancianos con obesidad sarcopénica, etc.) se puede recurrir a

valoración clínica u otras herramientas como DEXA o bioimpedancia.

Tabla 14: Clasificación de Obesidad del American College of Endocrinology / American Association of Clinical Endocrinology. Parámetros antropométricos.

Parámetros antropométricos

Estados Unidos IMC ≥25 kg/m2

Poblaciones especiales (Ej. Sur de Asia) IMC + Perímetro abdominal

Edematoso, anciano con obesidad sarcopénica o muy musculado.

Valoración clínica +/- DXA +/- bioimpedancia

NOTA: IMC: Índice de Masa Corporal. DEXA: Absorciometría de Rayos X de energía dual.

En todos los individuos que cumplen los criterios anteriores (básicamente IMC ≥25 kg/m2)

se debe valorar la presencia de complicaciones relacionadas con la obesidad para completar el

diagnóstico. La valoración inicial incluye historia clínica, exploración física (con perímetro

abdominal), tensión arterial, analítica con glucemia basal, estudio lipídico, creatinina y

transaminasas y valoración de la dieta y actividad física (Tabla 15).

Tabla 15. Clasificación de Obesidad del ACA/AACE. Fase 2 Complicaciones Asociadas a Obesidad.

Complicación relacionada con Obesidad

Diagnóstico basado en información de la primera valoración

Síndrome Metabólico Perímetro abdominal, TA, triglicéridos, colesterol HDL y glucemia basal. (Criterios ATPIII)

Prediabetes Glucemia basal.

Diabetes Mellitus tipo 2. Glucemia basal

Dislipidemia Triglicéridos + colesterol HDL.

Hipertensión Cifras de TA,

Hígado graso no alcohólico. Exploración física + parámetros de función hepática en analítica de control.

Síndrome de ovario poliquístico. Exploración física + revisión de historia clínica.

Apnea obstructiva del sueño Exploración física + revisión de historia clínica.

Osteoartritis Exploración física + revisión de historia clínica.

Incontinencia urinaria de estrés. Exploración física + revisión de historia clínica.

Reflujo gastroesofágico. Exploración física + revisión de historia clínica.

Inmovilidad. Exploración física + revisión de historia clínica.

Enfermedad psicológica. Exploración física + revisión de historia clínica.



NOTA: TA: Tensión Arterial.

EL último paso es determinar la gravedad de las complicaciones, con rangos definidos para

cada patología y el grado de intervención necesaria:

➢ Normopeso y no enfermedad: Intervención primaria. Promoción de hábitos de

vida saludables/evitar el aumento de peso.

➢ Aumento de peso sin patología: Intervención secundaria para evitar la progresión

de aumento de peso y la aparición de patología relacionada con la obesidad.

➢ Patología relacionada con obesidad: intervención terciaria.

En la misma línea, cada vez más centradas en las complicaciones derivadas de la obesidad,

han surgido guías de otras sociedades como las del American College of Cardiology/American

Heart Association/The Obesity Society99 o la propuesta de la Endocrine Society/European

Society of Endocrinology/The Obesity Society100, más centrada en el tratamiento farmacológico.

1.8 Obesidad y mortalidad. La paradoja de la Obesidad en Diálisis.

A pesar de los problemas asociados a la utilización del índice de masa corporal para

diagnosticar obesidad ya comentados, en población general ha demostrado que es un factor de

riesgo de mortalidad10,101. En un reciente metaanálisis, con más de 10 millones de pacientes101,

se comparan las consecuencias del aumento IMC entre las diversas poblaciones. Se confirma la

menor mortalidad en el rango 20 - <25 kg/m2, aunque el riesgo que aporta el aumento de IMC

no es constante entre poblaciones. Por ejemplo, en Europa el aumento de riesgo de mortalidad

por cada 5 kg/m2 de IMC es mayor que en EE. UU. También influyen otros factores; por ejemplo,

el aumento de riesgo es mayor en personas jóvenes y en varones.

Sin embargo, los resultados en poblaciones con diversas patologías no resultan tan

evidentes. Múltiples estudios102–104, tanto en pacientes en hemodiálisis como en diálisis

peritoneal, no sólo no son capaces de relacionar el aumento del IMC con mortalidad, sino que

muestran una mejor supervivencia en pacientes obesos. Sólo se ha encontrado una asociación

de IMC con mortalidad en grandes estudios en pacientes asiáticos105 y de Australia-Nueva

Zelanda106. Esta asociación se ha denominado la paradoja de la obesidad y también se ha

Obesidad secundaria a patología genética, enfermedad hormonal o medicación.

Exploración física + revisión de historia clínica personal y familiar y medicación. .



descrito en otras poblaciones como ancianos o pacientes con insuficiencia cardiaca

congestiva107,108.


CAPÍTULO 2: PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS Página 55

CAPÍTULO 2: PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS.



2.1 Justificación del Trabajo:

La obesidad es un problema frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica en

diálisis. Hay una fuerte evidencia científica en torno a las consecuencias patológicas de la

obesidad tanto a nivel metabólico como de mortalidad en población general. Sin embargo, en

población en diálisis, los mensajes son contradictorios y a nivel de grandes estudios

poblacionales (sobre todo con cohortes de pacientes de EEUU) se evidencia una mejor

supervivencia en pacientes obesos. Esta asociación se ha denominado “la paradoja de la

obesidad”.

Sin embargo:

1. La actividad metabólica de la masa grasa en pacientes con ERC presenta algunas

particularidades respecto a población general, comentadas en la introducción,

pero no parece ser fisiopatológicamente diferente.

2. Se han puesto de manifiesto todas las limitaciones que presenta el IMC para su

utilización como criterio único de diagnóstico de obesidad por su incapacidad

para discriminar excesos de masa grasa / masa magra ni la distribución de los

depósitos.

3. Los grandes trabajos proceden principalmente de registros de EEUU, que

presentan limitaciones para aplicarlos en nuestro entorno. Por una parte, la

obesidad no afecta de forma homogénea a todas las poblaciones109 y la

distribución étnica de la población en diálisis en EEUU104 es diferente de lo que

encontramos habitualmente en nuestras unidades. Por otra parte, la mortalidad

global en estos registros es bastante superior a la que encontramos en los

registros de la Sociedad Española de Nefrología, por lo que puede haber factores

en el manejo o las características de los pacientes que influyan en los resultados.

4. Por último, en los últimos años, disponemos de los nuevos monitores de

bioimpedancia eléctrica que permiten estimar masa grasa de una forma rápida y

no invasiva en la práctica clínica habitual.

Por todas estas razones consideramos que es necesario analizar la influencia de la

obesidad, definida como aumento de masa grasa, en la evolución de nuestros pacientes.

2.2 Hipótesis de trabajo:

La obesidad no es un factor que mejore la evolución de los pacientes en diálisis.



El aumento de masa grasa, estimada mediante el monitor de composición corporal BCM®

(Body Composition Monitor, Fresenius, Bad Homburg, Alemania), influye en resistencia a la

insulina, perfil lipídico e inflamación en pacientes con ERC en diálisis. Además, en los pacientes

en hemodiálisis, tanto el aumento de masa grasa per sé, como la presencia de síndrome

metabólico influyen negativamente en la supervivencia de los pacientes.

2.3 Objetivos:

2.3.1 Objetivo principal:

Analizar la relación entre parámetros de composición corporal con las alteraciones

metabólicas y la mortalidad en pacientes en diálisis.

2.3.2 Objetivos secundarios:

Objetivos generales:

1. Describir la prevalencia de obesidad en función de los distintos criterios utilizados.

2. Describir las características de los pacientes obesos.

3. Analizar la relación entre obesidad y alteraciones metabólicas (resistencia a la

insulina y dislipemia).

4. Analizar la relación entre obesidad e inflamación.

5. Analizar la concordancia entre índice de masa corporal e índice de tejido graso.

6. Analizar la prevalencia de síndrome metabólico según los distintos criterios

diagnósticos.

7. Analizar la relación entre síndrome metabólico e inflamación.

8. Establecer el criterio de obesidad que mejor predice las alteraciones observadas.

Específicos para la cohorte de pacientes en diálisis peritoneal:

9. Describir la evolución de la composición corporal a lo largo del seguimiento en

diálisis.

10. Analizar la influencia de los cambios en la composición corporal sobre las

alteraciones metabólicas y marcadores de inflamación.

Específicos para la cohorte de pacientes en hemodiálisis:

11. Describir la evolución de nuestra cohorte de pacientes.



12. Analizar los parámetros de obesidad/composición corporal que mejor predicen

mortalidad en este grupo de pacientes.

Los pacientes en diálisis peritoneal son habitualmente más jóvenes y con menos

comorbilidad que los pacientes en hemodiálisis. Por protocolo de la unidad, se intenta minimizar

el uso de soluciones peritoneales con elevadas concentraciones de glucosa por lo que los

pacientes sin diuresis residual con dificultades de ultrafiltración son trasferidos a hemodiálisis.

El tiempo de permanencia en la técnica es limitado, con elevadas tasas de trasplante, por lo que

la mortalidad es mínima. Por todo esto no se plantea un análisis de mortalidad en estos

pacientes, sino variables intermedias que se pueden modificar como consecuencia del aumento

de la masa grasa, como son las alteraciones metabólicas y la inflamación.

Los pacientes en hemodiálisis tienen una mortalidad y un tiempo de seguimiento mucho

más elevada por lo que sí se analiza la mortalidad.


CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS. Página 59

CAPÍTULO 3: MATERIAL Y MÉTODOS.



3.1 Diseño general del estudio:

Estudio observacional prospectivo.

Tanto para pacientes en DP como en HD se seleccionó una cohorte de pacientes en

diálisis, con un seguimiento clínico (incluyendo composición corporal por bioimpedencia) y

analítico según protocolo habitual del hospital.

3.1.1 Criterios de inclusión:

Pacientes prevalentes en diálisis en la unidad de diálisis del HGU Gregorio Marañón en 2009-

2010.

• Para el grupo de pacientes en hemodiálisis se realizó el seguimiento prospectivo

hasta 2016.

• Los pacientes que iniciaron DP a lo largo del 2009 también se incluyeron. Se realizó

un seguimiento hasta junio de 2012. Para estos pacientes se exigió que completaran,

al menos, 9 meses de seguimiento con 3 mediciones de composición corporal.

Disponer de consentimiento informado de protección de datos firmado, autorizando el uso

de sus datos. Los pacientes en diálisis en la Unidad del H.G.U. Gregorio Marañón tienen firmado

un consentimiento informado de protección de datos en el que permiten la utilización de sus

datos anonimizados para estudios científicos. Dado el carácter observacional del estudio no se

requirió un consentimiento informado específico para su inclusión en el estudio.

3.1.2 Criterios de exclusión:

Menores de 18 años.

Amputación mayor: El modelo de composición corporal está desarrollado y validado en

personas sin amputaciones. Aunque existen unas tablas de corrección de los distintos

parámetros hallados por la bioimpedancia para pacientes amputados la fiabilidad de los

resultados es menor y por tanto se excluyeron estos pacientes.

Marcapasos: Por la posible interferencia entre la realización de mediciones de

composición corporal por bioimpedancia eléctrica y el funcionamiento del marcapasos no se

incluyeron pacientes portadores de marcapasos.

Deterioro cognitivo u otra situación que no permite otorgar consentimiento de forma

adecuada.



Negativa por parte del paciente a la utilización de sus datos para estudios científicos.

3.1.3 Variables incluidas:

Se incluyeron y analizaron las siguientes variables:

✓ Datos básicos: Edad, sexo.

✓ Antecedentes personales incluyendo diabetes, antecedentes de enfermedad coronaria,

insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica,

tumores y enfermedad pulmonar obstructiva crónica y se calculó el Índice de

comorbilidad de Charlson ajustado y no ajustado por edad110. Al estar la edad incluida

como variable en todos los análisis se utilizó el índice de Charlson no ajustado por edad.

✓ Datos antropométricos:

o Básicos: Peso, talla, perímetro abdominal (con peritoneo vacío en el caso de los

pacientes en diálisis peritoneal).

o Se calculó el índice de conicidad (IC) según la fórmula propuesta por Valdez31.

✓ Datos de composición corporal: El monitor disponible en el Servicio y que se utilizó para

las mediciones es el monitor BCM® (Body Composition Monitor, Fresenius Medical Care,

Bad Homburg, Alemania). Este monitor utiliza un modelo de 3 compartimentos111. Para

esto, distribuye el agua estimada en la medición entre la correspondiente a una masa

grasa “normohidratada” y una masa magra “normohidratada”; pudiendo atribuir el

resto de agua a la sobrehidratación. Los resultados de masa grasa del modelo han sido

validados frente a DEXA y pletismografía por desplazamiento de aire, con una buena

precisión y una desviación media de -1,1 kg112,113. La determinación es rápida, no

invasiva y barata, lo que nos permite realizar el análisis en todos nuestros pacientes en

diálisis y monitorizar su evolución a lo largo del tiempo.

El monitor se utiliza en la práctica clínica habitual, realizando una determinación al

menos cada 3 meses o si la situación clínica lo requiere. De los parámetros obtenidos

del monitor se recogieron:

o Sobrehidratación (OH).

o Sobrehidratación relativa: La sobrehidratación se normalizó en función del

líquido extracelular.

𝑆𝑜𝑏𝑟𝑒ℎ𝑖𝑑𝑟𝑎𝑡𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑟𝑒𝑙𝑎𝑡𝑖𝑣𝑎 =𝑂𝐻 (𝑙)

𝐴𝐸𝐶 (𝑙)𝑥100

Se utilizó un rango de +/- 7% para definir normohidratación. Según estudios

previos114–116 los valores de OH/AEC > 15% se han relacionado con mortalidad

por lo se utilizó este punto de corte para sobrehidratación significativa.



o Grasa corporal: Índice de tejido graso (ITG). Concepto similar al Índice de masa

corporal. Estandariza la cantidad total de masa grasa por talla. Se expresa en

kg/m2.

o Masa magra: índice de masa magra. Similar al índice de masa grasa descrito.

o Las mediciones se realizaron tras 10 minutos de decúbito supino. En el caso de

los pacientes en DP, con la cavidad peritoneal vacía. En los pacientes en

hemodiálisis antes de la conexión, según lo descrito en la ficha técnica.

✓ Parámetros analíticos: En todos los pacientes se recogieron los valores basales. En los

pacientes en DP se recogieron, además los valores al final del seguimiento. Se incluyeron

parámetros relativos a:

o Metabolismo hidrocarbonado:

▪ Glucosa.

▪ Índice HOMA: Calculado según la fórmula propuesta por Matthiews et

al.117. Es un modelo que evalúa el equilibrio entre concentración de

glucosa y niveles de insulina, valora por tanto la cantidad de insulina

necesaria para mantener ese nivel de glucemia y estima resistencia a la

acción de la insulina. Se correlaciona bien tanto con deficiencia de

función de la célula beta como con resistencia a la insulina, sin embargo,

la baja precisión del modelo limita su uso y los estudios derivados de

sobrecarga de glucosa muestran mejores resultados. En pacientes con

ERC el índice HOMA demuestra un área bajo la curva para el diagnóstico

de resistencia a la insulina del 0,86, con sensibilidad de 0,79 y

especificidad de 0,82118.

o Anemia: hemoglobina, ferritina, índice de saturación de transferrina (IST).

o Metabolismo óseo-mineral: Calcio, fósforo, producto Calcio x fósforo, PTH.

o Metabolismo lipídico: Colesterol total, HDL y LDL y Triglicéridos.

o Inflamación: Proteína C-Reactiva.

✓ Se determinó la presencia de síndrome metabólico según los criterios ATPIII93, IDF96 y

HMS27. Para los pacientes en DP se utilizó además la corrección de los criterios ATPIII

propuesta por Li et al.28

✓ Pauta de Diálisis:

o Hemodiálisis:

▪ Se recogieron datos de tipo de técnica (HD alto flujo vs

hemodiafiltración on-line) y calidad de diálisis (Kt/V medido por



dialisancia iónica con volumen de distribución de urea determinado por

bioimpedancia eléctrica).

o Diálisis Peritoneal:

▪ Parámetros de la prescripción de diálisis, incluyendo tipo de técnica,

volumen por intercambio, número de intercambios y soluciones

utilizadas.

▪ Glucosa absorbida: Se ha calculado la absorción peritoneal de glucosa

en base a la fórmula:

𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 𝐴𝑏𝑠𝑜𝑟𝑏𝑖𝑑𝑎 = (1 −𝐷

𝐷𝑜) . 𝑥

donde,

• D/Do refleja la relación entre glucosa plasmática y peritoneal a

las 4 h en un test de equilibrio peritoneal119 y está determinado

por las características de trasporte del peritoneo.

• “x” es la cantidad total de glucosa infundida a lo largo del día.

Sin embargo, en el protocolo habitual no se incluía la medición rutinaria

de glucosa en líquido peritoneal. Se usaron los valores medios de D/Do

para los distintos grupos de trasporte peritoneal (0,19, 0,32, 0,44 y 0,55

para altos, medio-altos, medio-bajos y bajos trasportadores

respectivamente)120.

3.2 Análisis estadístico:

Tanto las características de los pacientes como los objetivos del análisis planteado eran

distintos para pacientes en DP y HD por lo que todos los análisis se han realizado de forma

independiente para ambos grupos de pacientes.

Análisis de normalidad: Para valorar la normalidad de las variables en los pacientes en HD se

utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de Lilliefors. Para poblaciones en torno

a 30 pacientes se suele recomendar el Shapiro-Wilk, por tanto, en el grupo de pacientes en DP

se valoró la normalidad con esta prueba. Para todas las variables en que el resultado fue

significativo (p< 0,05) se valoraron además los valores de asimetría y curtosis (teniendo como

normales valores de Z-score entre +2 y -2) y la distribución del histograma.



Las variables se expresan como media ± desviación estándar (DE), mediana [rango

intercuartil] o porcentaje según corresponda por las características de las variables.

En primer lugar, se ha realizado un análisis descriptivo de las características de los pacientes

obesos (para cada uno de los posibles criterios) y con síndrome metabólico. Y un modelo

multivariante posterior incluyendo las variables estadísticamente significativas en el univariante

o clínicamente relevantes con el objetivo de determinar las variables asociadas de forma

independiente con obesidad/síndrome metabólico.

En todos los casos, en función de las características de las variables y el número de grupos se

ha utilizado el test chi cuadrado, t-test, U de Mann-Whitney, ANOVA (Bonferroni/T3 de Dunnett

para los análisis post-hoc), Kruskal- Wallis o correlaciones de Pearson o Spearman. El análisis de

la concordancia entre los distintos criterios diagnósticos de síndrome metabólico se ha realizado

mediante el índice kappa.

En segundo lugar, se ha analizado la presencia de hipocolesterolemia HDL, resistencia a la

insulina o inflamación:

• Hipocolesterolemia HDL: Se definió el diagnóstico como niveles de HDL por

debajo de 40 en varones y 50 mg/dl en mujeres.

• Resistencia a la insulina: No existen unos puntos de corte globalmente aceptados

para el diagnóstico de resistencia a la insulina basados en el índice HOMA. La

mayoría de los estudios plantean puntos de corte basados en percentiles y con

valores entre 2 – 3,5121–123. En vista de que nuestras poblaciones de pacientes en

diálisis peritoneal y hemodiálisis presentaban una mediana de I. HOMA de 2,49 y

2,94 respectivamente utilizamos esos valores para el diagnóstico de resistencia a

la insulina.

• Inflamación: Múltiples estudios relacionan PCR y mortalidad en pacientes en

hemodiálisis124,125. A diferencia de lo encontrado en otros procesos como

infecciones o tumores, no son esperables unos niveles muy elevados de PCR como

consecuencia de la inflamación crónica derivada de la situación metabólica

generada por el acúmulo de tejido adiposo. Por esta razón, aunque los niveles

más elevados son los más relacionados con mortalidad se ha elegido el límite de

normalidad del laboratorio (0,5 mg/dl) como punto de corte.



Igual que para los parámetros de obesidad, se realizó una primera aproximación univariante

para analizar las diferencias entre grupos y una regresión logística multivariante con los

parámetros estadísticamente significativos.

Además, para determinar la capacidad de discriminación de las distintas formas de medición

de composición corporal con parámetros del perfil lipídico, resistencia a la insulina e inflamación

(en los casos en que el estudio multivariante fue significativo) se utilizaron curvas ROC (Receiver

Operating Characteristic). Se muestra el área bajo de curva obtenida para cada parámetro. Las

diferencias entre parámetros se analizaron utilizando el método descrito por Hanley y McNeil126

y la elección del mejor punto de corte según el modelo propuesto por Youden127.

Las particularidades de los análisis posteriores para los pacientes en diálisis peritoneal y en

hemodiálisis se describen en los puntos siguientes.

El análisis estadístico se realizó con SPSS V.21 para Windows (SPSS®, Chicago, Illinois, USA).

Se utilizó un punto de corte de p<0,05 para considerar los resultados estadísticamente

significativos.

3.2.1 Particularidades del análisis en Diálisis Peritoneal:

Según lo descrito previamente, el monitor BCM se utiliza en el seguimiento clínico habitual

de los pacientes. Disponíamos de una mediana 14,5 [7,5 – 18] mediciones por paciente. Para el

cálculo de la tendencia de los parámetros de composición corporal a lo largo del tiempo se

realizó, para cada uno de los parámetros, una regresión lineal intrapaciente. El valor de la

pendiente de la recta obtenido en la regresión lineal es el que mejor refleja de evolución de cada

uno de los parámetros de composición corporal de cada paciente. Se utilizó este valor calculado

para los análisis posteriores de evolución de composición corporal, tanto para ITG como para

IMC. En el protocolo de la Unidad no se realizaban mediciones seriadas de perímetro abdominal

por lo que no disponemos de datos sobre la evolución de este parámetro.

Para los parámetros analíticos se utilizó la tasa de cambio anual, calculada como el valor final

menos el inicial, y ajustado por el tiempo trascurrido entre ambas determinaciones.

Igual que para los datos basales, se realizaron análisis univariante iniciales para determinar

los factores asociados a la evolución de los cambios corporales o analíticos. Posteriormente, los

factores estadística o clínicamente significativos se incluyeron en regresiones logísticas

multivariante.



Descripción de la población en Diálisis Peritoneal:

31 de los pacientes en diálisis peritoneal de la Unidad cumplía los criterios y fueron

incluidos. La edad media era de 57,4 ± 18 años y el 54,8% eran mujeres. Llevaban una mediana

de 18,4 [9,36 - 37,06] meses en Diálisis Peritoneal. El 29% de los pacientes estaban en DPA y un

19,5% utilizaban soluciones basadas en icodextrina (Tabla 16).

Tabla 16. Descripción de la población en Diálisis Peritoneal.

Datos Basales

Pacientes (número) 31

Datos Básicos

Edad (años) 57,39 ± 18,28

Mujeres (%) 54,8%

Tiempo previo en tratamiento renal sustitutivo

(meses) 18,4 [9,36 - 37,06]

Etiología de la Enfermedad Renal

Nefropatía Diabética 16,1%

Vascular 12,9%

Glomerulares 22,6%

Nefropatía Intersticial Crónica 16,1%

Enfermedad Poliquística 9,7%

No Filiada 12,9%

Otras 9,7%

Comorbilidad

Diabetes Mellitus 19,4%

Hipertensión Arterial 90,3%

Enfermedad Coronaria 6,5%

Insuficiencia Cardiaca Congestiva 0,0%

Enfermedad Cerebrovascular 6,5%

Enfermedad Vascular Periférica 12,9%

Tumores 22,6%

EPOC 3,2%

Índice comorbilidad de Charlson (no ajustado por edad)

2 [2 - 4]

Número de Fármacos antihipertensivos 1,68 ± 1,17

Estatinas (%) 61,3%

NOTA: EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

Siguiendo el protocolo clínico del servicio, se realizó una medición de composición

corporal con el monitor BCM al menos cada 3 meses o más frecuente si se consideraba

clínicamente necesario. Se realizaron una mediana de 14,5 [7,5 – 18] mediciones por paciente.



3.2.2 Particularidades del análisis en Hemodiálisis.

En pacientes en hemodiálisis el siguiente paso del análisis fue estudiar mortalidad.

Se ha realizado una primera aproximación univariante mediante análisis de Kaplan-Meyer

y utilizando en Log-Rank test para las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se

han realizado regresiones de Cox univariantes. Se ha comprobado la hipótesis de riesgos

proporcionales mediante las gráficas log menos log para variables cualitativas y por el análisis

gráfico de los residuos de Schoenfeld para las cuantitativas. Edad, PCR se han categorizado por

no cumplirse la hipótesis.

Los pacientes trasplantados o perdidos se han analizado como censurados.

Posteriormente se han creado los modelos multivariante. Dada la alta correlación entre

las clasificaciones de composición corporal no es posible incluirlas en un único modelo de Cox

por lo que se ha desarrollado un modelo de para cada uno de los posibles criterios diagnósticos.

Descripción de la población en hemodiálisis:

Se han incluido un total de 103 pacientes en hemodiálisis con una edad media de 60,47

años. El 34 % eran diabéticos y un 82% hipertensos. El 37,9% habían recibido un trasplante renal

previo (Tabla 17).

Tabla 17: Descripción de la población en hemodiálisis.

Datos basales


Datos generales

Edad (años) 60,47 ± 16,58

Mujeres (%) 40,8 %

Tiempo previo en tratamiento renal

sustitutivo (meses) 52,4 [27 – 119,7]

Trasplante previo (%) 37,9 %

Etiología de la

enfermedad renal

Nefropatía Diabética 19,4 %

Vascular 12,6 %

Glomerular 24,3 %

Nefropatía intersticial crónica 6,8 %

Enfermedad Poliquística 7,8 %

No filiada 15,5

Otras 13,6%

Comorbilidad

Diabetes 34%



Insuficiencia Cardiaca 48,5 %





Tumores 23,3%

EPOC 13,6%

Índice de Comorbilidad de Charlson (no

ajustado por edad) 5 [4 – 7]

Número de Fármacos antihipertensivos 0 [0 -1]

Estatinas (%) 61,3%

NOTA: EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.


CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS PERITONEAL. Página 69

CAPÍTULO 4: RESULTADOS EN DIÁLISIS

PERITONEAL.



4.1 Análisis de las variables:

A continuación, se detallan las características (según lo descrito en el punto 3.2) y el

gráfico de distribución de frecuencias frente a la curva normal para las variables para las que el

test de Shapiro-Wilk daba una p<0,05 (o límite). El resto de las variables presentaban una

distribución normal.

Tiempo en Diálisis:

• Media: 25,04.

• DS: 20,7

• Mediana: 18,4

• Rango IC: 9,36 – 37,06

• Asimetría 1,00 (2,38)

• Curtosis 0,48 (0,58)

• S-W: D(31)=0,905; p=0,01

Se considerará como No Normal.

Índice de Charlson:

• Media: 2,94 años.

• DS: 1,29

• Mediana: 2

• Rango IC: 2 - 4

• Asimetría 1,025 (2,43)

• Curtosis -0,427 (0,52)

• S-W: D(31)=0,730; p<0,001


Número de Fármacos

antihipertensivos:

• Media: 1,68

• DS: 1,17

• Mediana: 1

• Rango IC: 1 - 3

• Asimetría 0,146 (0,34)

• Curtosis -1,15 (1,40)

• S-W: D(31)=0,883; p=0,003

Se considerará como Normal.



Kt/V:

• Media: 2,48.

• DS: 0,51

• Mediana: 2,31

• Rango IC: 2,12 – 2,47

• Asimetría 1,051 (2,49)

• Curtosis 0,710 (0,87)

• S-W: D(31)=0,908; p=0,011


Ferritina:

• Media: 186,45

• DS: 128,67

• Mediana: 152

• Rango IC: 74 – 291

• Asimetría 0,921 (2,18)

• Curtosis 0,234 (0,285)

• S-W: D(31)=0,909; p=0,013


PTH:

• Media: 622,45

• DS:347,63

• Mediana: 505

• Rango IC: 370 – 783

• Asimetría 1,12 (2,66)

• Curtosis 0,759 (0,92)

• S-W: D(31)=0,901; p=0,008.


Triglicéridos:

• Media: 127,29

• DS:58,98

• Mediana: 118

• Rango IC: 84 – 150

• Asimetría 1,81 (4,29)

• Curtosis 4,77 (5,8)

• S-W: D(31)=847; p<0,001.




Glucosa:

• Media: 88,64

• DS: 22,56

• Mediana: 89

• Rango IC: 71 – 100

• Asimetría 0,848 (2,01)

• Curtosis 0,422 (0,51)

• S-W: D(31)=933; p=0,052.


Hemoglobina glucosilada:

• Media: 5,72

• DS:0,74

• Mediana: 5,6

• Rango IC: 5,3 – 5,9

• Asimetría 1,685 (4)

• Curtosis 5,204 (6,34)

• S-W: D(31)=0,853; p=0,001.


Índice HOMA:

• Media: 3,98

• DS: 4,62

• Mediana: 2,49

• Rango IC: 1,27 – 4,1

• Asimetría 3,175 (7,52)

• Curtosis 12,1 (14,81)

• S-W: D(31)=0,626; p<0,001.


Proteína C-Reactiva:

• Media: 0,77

• DS: 1,15

• Mediana: 0,32

• Rango IC: 0,19 – 0,87

• Asimetría 3,16 (7,5)

• Curtosis 11,61 (14,14)

• S-W: D(31)=609; p<0,001.




25OH-Vitamina D:

• Media: 9,8

• DS: 6,1

• Mediana: 7,7

• Rango IC: 6,2 – 11,2


• Curtosis 2,16 (2,63)

• S-W: D(31)=793; p<0,001.


Carga de Glucosa:

• Media: 117,37

• DS: 82,63

• Mediana: 99,8

• Rango IC: 54,4 – 152,32

• Asimetría 1,481 (3,51)

• Curtosis 1,69 (2,06)

• S-W: D(31)=825; p<0,001.


Glucosa Absorbida:

• Media: 78,27

• DS: 54,06

• Mediana: 57,12

• Rango IC: 44,06 – 101,29

• Asimetría 1,32 (3,11)

• Curtosis 0,603 (0,71)

• S-W: D(31)=908; p<0,001.


Albuminuria:

• Media: 747,91

• DS: 878,05

• Mediana: 405

• Rango IC: 56,7 – 1540

• Asimetría 1,263 (3)

• Curtosis 0,891 (1,09)

• S-W: D(31)=815; p<0,001.




4.2 Análisis basal:

Los pacientes en DP al inicio del estudio tenían una edad media de 57,39 ± 18,28 años y

un 54,8% eran mujeres. La mediana de tiempo previo en DP fue de 18,4 [9,36 - 37,06]. Un 29%

de los pacientes estaban usando icodextrina y un 19,5% soluciones hipertónicas (Tabla 18).

Tabla 18. Datos basales de los pacientes en Diálisis Peritoneal.

Datos Basales


Datos Básicos

Edad (años) 57,39 ± 18,28

Mujeres (%) 54,8%

Tiempo previo en tratamiento renal sustitutivo

(meses) 18,4 [9,36 - 37,06]

Composición Corporal

Peso (kg) 67,6 ± 14,67

Talla (cm) 163,35 ± 11,2

Índice de Masa Corporal (kg/m2) 25,19 ± 3,95

Perímetro abdominal (cm) 97,07 ± 11,82

Índice de conicidad 1,33 ± 0,1

Agua Corporal Total (l) 37,8 ± 9,89

Agua Extracelular (l) 17,02 ± 4,3

Agua Intracelular (l) 20,79 ± 5,88

Ratio AEC/ACT 0,45 ± 0,03

Ratio AIC/ACT 0,55 ± 0,03

Ratio AEC/Peso (l/kg) 0,25 ± 0,03

Ratio AIC /Peso (l/kg) 0,31 ± 0,05

Índice de Tejido Magro (kg/m2) 16,38 ± 3,58

Índice de Tejido Graso (kg/m2) 8,41 ± 4,05

Angulo de fase 5,34 ± 0,98

Sobrehidratación (l) 1,01 ± 2,14


Nefropatía Diabética 16,1%

Vascular 12,9%

Glomerular 22,6%

Nefropatía Intersticial Crónica 16,1%

Enfermedad Poliquística 9,7%

No Filiada 12,9%

Otras 9,7%

Comorbilidad

Diabetes Mellitus 19,4%





Datos Basales

Insuficiencia Cardiaca Congestiva 0,0%



Tumores 22,6%

EPOC 3,2%

Índice de Comorbilidad de Charlson 2 [2 - 4]

Número de Fármacos antihipertensivos 1,68 ± 1,17

Estatinas (%) 61,3%

Características de la diálisis

Tipo de diálisis (Diálisis Peritoneal Automática) 29,0%

Tipo trasporte peritoneal

Bajo 3,4%

Medio-Bajo 41,4%

Medio-Alto 44,8%

Alto 10,3%

Icodextrina (%) 29,0%

Soluciones Hipertónicas 19,4%

Kt/V total 2,31 [2,12 - 2,75]

Diuresis (ml) 1284,68 ± 818,75

Kt/V residual 1,07 ± 0,78

Parámetros Analíticos

Hemoglobina (g/dl) 12,56 ± 1,23

Índice de Saturación de Transferrina (%) 35,06 ± 11,67

Ferritina (µg/l) 152 [74 - 291]

Calcio (mg/dl) 8,87 ± 0,67

Fósforo (mg/dl) 4,51 ± 1,3

PTH (ng/l) 505 [370 - 783]

25-OH Vitamina D (ng/mL) 7,7 [6,2 - 11,2]

Colesterol total (mg/dl) 195,77 ± 39,01

Colesterol HDL (mg/dl) 50,29 ± 12,62

Colesterol LDL (mg/dl) 122,1 ± 35,64

Triglicéridos (mg/dl) 118 [84 - 150]

Glucosa (mg/dl) 88,65 ± 22,56

Insulina (μUI/ml) 16,16 ± 13,55

Índice HOMA 2,49 [1,27 - 4,1]

Hemoglobina glucosilada (%) 5,6 [5,3 - 5,9]

Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,32 [0,19 - 0,87]

Fibrinógeno (mg/dl) 539,87 ± 93,4

Albúmina (g/dl) 3,87 ± 0,35

NOTA: AEC: Agua Extracelular; AIC: Agua Intracelular. ACT: Agua Corporal Total. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.



4.1.1 Parámetros antropométricos y de composición corporal:

Los pacientes en DP presentaban un índice de masa corporal (IMC) medio de 25,19 ± 3,95

(Tabla 18). En la siguiente tabla (Tabla 19) se muestra la distribución según los criterios de la

OMS7. Hay un mayor porcentaje de varones en el rango de sobrepeso (50% vs 35,3%) aunque

las diferencias entre sexos no son estadísticamente significativas.

Tabla 19. Distribución de los pacientes de DP en los rangos de IMC de la OMS.

Rango OMS Global Hombres Mujeres

Rango Normal 18,50 - 24,99 35,5% 28,6% 41,2%

Sobrepeso 25,00 – 29,99 41,9% 50% 35,3%

• Sobrepeso grado I 25 – 27,49 22,6% 21,4% 23,5%

• Sobrepeso grado II 27,5 – 29,99 19,4% 28,6% 11,8%

Obesidad ≥30,00 22,6% 21,4% 23,5%

• Obesidad grado I 30,00 - 34,99 19,4% 14,3% 23,5%

• Obesidad grado II 35,00 - 39,99 3,2% 7,1% -

• Obesidad grado III ≥40,00

Nota: DP: DP: Diálisis Peritoneal. IMC: Índice de Masa Corporal. OMS: Organización Mundial de la Salud.

Utilizando el perímetro abdominal encontramos una prevalencia de obesidad mucho más

elevada que al utilizar el IMC (Tabla 20), especialmente en mujeres.

Tabla 20. Prevalencia de Obesidad definida por Perímetro Abdominal según puntos de corte OMS e IDF en Diálisis Peritoneal.

Global Hombres Mujeres P

Criterios OMS / ATP III (V 102 cm M 88 cm)

58,1 % 35,7 % 76,5 % 0,022

Criterios IDF (V 94 cm, M 80 cm)

67,7 % 58,3% 93,3 % 0,06

La siguiente tabla (Tabla 21) muestra la relación entre obesidad (determinada por IMC,

perímetro abdominal e índice de tejido graso (ITG)) y los distintos datos basales de los pacientes.

Encontramos una correlación significativa directa de todos los parámetros de obesidad

con edad, algunos parámetros antropométricos y de composición corporal y metabolismo

hidrocarbonado (insulina e índice HOMA; además de hemoglobina glucosilada y glucosa en

función del criterio utilizado). En el caso del perímetro abdominal y el ITG encontramos, además,

una correlación positiva con inflamación y el uso de icodextrina.



Tabla 21. Correlaciones basales entre las variables analizadas y los diferentes criterios de obesidad en diálisis peritoneal:

Variable Índice de Masa Corporal (kg/m2)

Perímetro Abdominal (cm)

Índice de Tejido Graso (kg/m2)

P p p

Edad (años) r=0,559 0,001 r=0,521 0,005 r=0,541 0,002

Sexo Varón 26,41 ± 3,78 0,121 100,63 ± 15,06 0,202 7,05 ± 4 0,110

Mujer 24,18 ± 3,91 94,23 ± 7,88 9,45 ± 3,88

Tiempo previo en diálisis (meses)

ρ=0,012 0,948 ρ=0,353 0,071 ρ=0,535 0,002

Peso (kg) r=0,665 <0,001 r=0,727 <0,001 r=0,251 0,181

Talla (cm) r=-0,132 0,478 r=0,259 0,191 r=-0,344 0,062

Índice de masa corporal (kg/m2)

- - r=0,755 <0,001 r=0,665 <0,001

Perímetro abdominal (cm)

r=0,755 <0,001 - - r=0,654 <0,001

Índice de conicidad r=0,316 0,108 r=0,78 <0,001 r=0,653 <0,001

Agua Corporal Total (l) r=0,26 0,158 r=0,325 0,098 r=-0,324 0,081

Agua Extracelular (l) r=0,469 0,008 r=0,494 0,009 r=-0,123 0,519

Agua Intracelular (l) r=0,083 0,656 r=0,17 0,397 r=-0,462 0,010

Ratio AEC/ACT r=0,601 <0,001 r=0,525 0,005 r=0,654 <0,001

Ratio AIC/ACT r= -0,595 <0,001 r=-0,522 0,005 r=-0,641 <0,001

AEC/Peso (l/kg) r= -0,177 0,341 r=-0,197 0,325 r=-0,651 <0,001

AIC/Peso (l/kg) r= -0,513 0,003 r=-0,502 0,008 r=-0,931 <0,001

Índice de Tejido Magro (kg/m2)

r=0,128 0,500 r=-0,122 0,545 r=-0,632 <0,001


r=0,665 <0,001 r=0,654 <0,001 - -

Angulo de fase r=-0,355 0,050 r=-0,327 0,096 r=-0,551 0,002

Sobrehidratación (l) r=0,358 0,073 r=0,212 0,343 r=-0,115 0,584

Diabetes Mellitus (%)

No 24,62 ± 3,8 0,101 95,91 ± 10,08 0,292 8,16 ± 4,38 0,342

Si 27,57 ± 4,02 102,2 ± 18,29 9,42 ± 2,26

Hipertensión Arterial (%)

No 21,93 ± 2,12 0,136 90,67 ± 5,86 0,329 8,67 ± 4,3 0,910

Si 25,54 ± 3,97 97,88 ± 12,21 8,38 ± 4,1

Enfermedad Coronaria (%)

No 24,8 ± 3,75 0,036 96,62 ± 12,14 0,491 8,22 ± 3,67 0,748

Si 30,8 ± 2,69 102,75 ± 5,3 11,1 ± 9,76

Enfermedad Cerebro-vascular (%)

No 24,98 ± 4 0,281 97,24 ± 12,28 0,802 8,19 ± 4,1 0,271

Si 28,15 ± 1,63 95 ± 2,83 11,5 ± 0,99

Enfermedad Vascular Periférica (%)

No 25,2 ± 3,83 0,974 97,43 ± 12,68 0,712 8,22 ± 4,15 0,511

Si 25,13 ± 5,41 95 ± 5,1 9,68 ± 3,47

Tumores (%) No 24,82 ± 4,2 0,348 96,1 ± 12,08 0,480 8,24 ± 4,44 0,598

Si 26,44 ± 2,88 99,86 ± 11,47 8,96 ± 2,53



Variable Índice de Masa Corporal (kg/m2)

Perímetro Abdominal (cm)


P p p

Índice de Comorbilidad de Charlson

ρ=0,308 0,092 ρ=0,255 0,200 ρ=0,144 0,448

Número de Fármacos antihipertensivos

r=0,253 0,170 r=0,289 0,143 r=0,059 0,755

Estatinas (%) No 25,18 ± 4,79 0,989 95,44 ± 17,27 0,697 8,02 ± 4,46 0,694

Si 25,19 ± 3,47 97,89 ± 8,44 8,64 ± 3,9

Técnica de Diálisis Peritoneal (%)

DPCA 25,83 ± 3,31 0,159 97,76 ± 10,18 0,650 9,32 ± 3,77 0,038

DPA 23,61 ± 5,09 95,44 ± 15,76 5,9 ± 3,93

D/P Creatina r=0,157 0,416 r=-0,061 0,767 r=-0,008 0,969

Uso de Icodextrina (%)

No 24,31 ± 3,32 0,053 92,58 ± 6,84 0,003 7,53 ± 3,68 0,067

Si 27,32 ± 4,74 106,06 ± 14,79 10,47 ± 4,32

Líquidos hipertónicos (%)

No 25,36 ± 3,96 0,655 98,21 ± 12,7 0,359 8,84 ± 3,35 0,295

Si 24,59 ± 4,18 93,08 ± 7,55 6,99 ± 5,91

Kt/V ρ=-0,13 0,485 ρ=-0,257 0,195 ρ=0,008 0,966

Diuresis (ml) r=0,129 0,489 r=-0,135 0,502 r=-0,143 0,451

Kt/V residual r=-0,063 0,737 r=-0,267 0,179 r=-0,104 0,585

Hemoglobina (g(dl) r=-0,157 0,400 r=-0,122 0,543 r=-0,113 0,552

Índice de Saturación de Transferrina (%)

r=-0,18 0,332 r=-0,288 0,145 r=-0,23 0,222

Ferritina (µg/l) ρ=0,308 0,092 ρ=0,374 0,054 ρ=0,348 0,059

Calcio (mg/dl) r=0,076 0,685 r=0,278 0,160 r=0,183 0,334

Fósforo (mg/dl) r=0,081 0,666 r=-0,106 0,600 r=-0,14 0,461

PTH (ng/l) ρ=-0,16 0,388 ρ=-0,173 0,388 ρ=0,059 0,759

25OH Vitamina D (ng/mL)

ρ=0,117 0,529 ρ=-0,168 0,402 ρ=-0,29 0,121

Colesterol total (mg/dl) r=-0,118 0,527 r=-0,141 0,483 r=-0,109 0,566

Colesterol HDL (mg/dl) r=-0,196 0,290 r=-0,207 0,300 r=-0,019 0,919

Colesterol LDL (mg/dl) r=-0,121 0,515 r=-0,111 0,582 r=-0,174 0,359

Triglicéridos (mg/dl) ρ=0,237 0,200 ρ=0,153 0,445 ρ=0,17 0,368

Glucosa (mg/dl) r=0,412 0,021 r=0,158 0,430 r=0,117 0,538

Insulina (μUI/ml) r=0,36 0,047 r=0,4 0,039 r=0,423 0,020

Índice HOMA ρ=0,525 0,002 ρ=0,398 0,040 ρ=0,392 0,032

Hemoglobina glucosilada (%)

ρ=0,381 0,035 ρ=0,321 0,103 ρ=0,347 0,060

Proteína C-Reactiva (mg/dl)

ρ=0,236 0,202 ρ=0,514 0,006 ρ=0,509 0,004

Fibrinógeno(mg/dl) r=0,035 0,850 r=0,034 0,867 r=0,37 0,044

Albúmina (g/dl) r=-0,043 0,817 r=-0,08 0,690 r=-0,289 0,122

Nota: La tabla refleja los resultados de las distintas variables con los 3 criterios de diagnóstico de obesidad.

Para las variables continuas con distribución normal se muestra el coeficiente de correlación de Pearson



(r), para el resto el valor de la rho Spearman (ρ). En el caso de variables dicotómicas se muestra el valor

(media ± DE) para cada uno de los grupos.

AEC: Agua Extracelular; AIC: Agua Intracelular. ACT: Agua Corporal Total.

Llama la atención que los pacientes con icodextrina presentan un perímetro abdominal

mayor que los pacientes que no la están utilizando. En el caso del ITG encontramos diferencias

significativas entre pacientes por el tipo de técnica de diálisis peritoneal. Con el objetivo de

profundizar en esta relación, se ha generado un modelo lineal multivariante predictivo de

perímetro abdominal (Tabla 22) y de índice de tejido graso (Tabla 23) incluyendo las variables

significativas (o que por la literatura pueden estar influenciando los parámetros de composición

corporal encontrados). Las variables analíticas no se han utilizado para este modelo predictivo

pues la evidencia orienta a que serían consecuencia, y no causa, de las alteraciones.

Tabla 22. Modelo Multivariante. Factores predictores del Perímetro Abdominal en Diálisis Peritoneal.

B [IC 95%] P

Sexo (ref. varón) 0,29 [0,1 - 0,48] 0,004

Edad (años) 0,01 [0 - 0,01] 0,027

Hipertónicos (ref. No) -0,64 [-0,85 - -0,43] <0,001

Icodextrina (ref. No) 0,18 [-0,03 - 0,4] 0,091

Tiempo en diálisis (meses) 0 [-0,01 - 0,01] 0,957

Técnica de Diálisis Peritoneal (ref. Manual)

-0,11 [-0,35 - 0,12] 0,316

Tabla 23. Modelo Multivariante. Factores predictores del Índice de Tejido Graso en Diálisis Peritoneal.

B [IC 95%] P

Sexo (ref. Varón) 2,87 [0,32 - 5,42] 0,029

Edad (años) 0,12 [0,05 - 0,19] 0,002

Icodextrina (ref. No) 1,93 [-1,06 - 4,92] 0,197

Hipertónicos (ref. No) -1,84 [-4,81 - 1,13] 0,213

Técnica de Diálisis Peritoneal (ref. Manual)

-0,64 [-7,91 - 6,62] 0,857

Tiempo en diálisis (meses) -0,01 [-0,1 - 0,09] 0,913

En ambos modelos edad y sexo son predictores independientes de obesidad. En el caso

del perímetro abdominal también queda en el modelo la utilización de intercambios

hipertónicos (como factor protector de obesidad), que en el caso del ITG no llega a ser



significativo. La icodextrina muestra una tendencia a aumentar tanto perímetro abdominal

como ITG que en ninguno de los casos es significativo.

4.1.2 Síndrome Metabólico:

La prevalencia de síndrome metabólico varía entre un 51,6% y un 71% en función de los

criterios utilizados para el diagnóstico. Las diferencias entre sexos no son estadísticamente

significativas (Tabla 24).

Tabla 24. Prevalencia de Síndrome Metabólico en Diálisis Peritoneal.

Global Varones Mujeres P*

Criterios ATP III 64,5% 57,1% 70,6% 0,463

Criterios ATP III modificados

51,6% 57,1% 47,1% 0,576

Criterios IDF 64,5% 50% 76,5% 0,125

Criterios HMS 71% 64,3% 76,5% 0,457

Nota: * comparación entre prevalencia en varones y mujeres.

La concordancia entre todas las clasificaciones en significativa. El mejor índice kappa

(0,853) se obtiene entre HMS y ATPIII y entre HMS e IDF. La peor concordancia (índice kappa

0,479) se obtiene entre la clasificación ATPIII modificada y la IDF (Tabla 25).

Tabla 25. Concordancia entre distintas clasificaciones de síndrome metabólico en DP.

ATP III

ATP III

modificada IDF HMS

ATP III - κ= 0,739

IC95% [0,51-0,97]

κ= 0,718

IC95% [0,46-0,97]

κ= 0,853

IC95% [0,66-1]

ATP III

modificada

κ= 0,739

IC95% [0,51-0,97]

- κ= 0,479

IC95% [0,18-0,78]

κ= 0,608

IC95% [0,35-0,87]

IDF κ= 0,718

IC95% [0,46-0,97]

κ= 0,479

IC95% [0,18-0,78]

- κ= 0,853

IC95% [0,66-1]

HMS κ= 0,853

IC95% [0,66-1]

κ= 0,608

IC95% [0,35-0,87]

κ= 0,853

IC95% [0,66-1]

-

A continuación, se muestran los datos basales de los pacientes en función de la

clasificación de síndrome metabólico utilizada: Criterios ATP III (Tabla 26), ATPIII modificados

para diálisis peritoneal (Tabla 27), IDF (Tabla 28) y HMS (Tabla 29).



Independientemente de los criterios utilizados, los pacientes con síndrome metabólico

presentaban una edad más avanzada y mayor índice de masa corporal, perímetro abdominal,

índice de conicidad y, excepto ATPIII modificado, índice de tejido graso. En general, presentaban

además mayor resistencia a la insulina y niveles más elevados de triglicéridos, aunque las

diferencias no eran significativas para todas las clasificaciones. Para ninguno de los criterios

utilizados encontramos diferencias significativas en inflamación.

Tabla 26. Datos basales de pacientes en diálisis peritoneal por presencia de Síndrome Metabólico. Criterios ATP III.

No Síndrome Metabólico

Síndrome Metabólico ATP III

p

Pacientes 11 20

Edad (año) 44,36 ± 17,01 64,55 ± 14,93 0,002

Mujeres (%) 45,5% 60,0% 0,436

Tiempo en diálisis (meses) 11,76 [9,3 - 22,44] 24,76 [12,11 - 45,53] 0,208

Peso (kg) 64,85 ± 10,33 69,12 ± 16,64 0,449

Talla (cm) 166,82 ± 8,86 161,45 ± 12,09 0,207

Índice masa corporal (kg/m2) 23,26 ± 2,98 26,25 ± 4,09 0,042

Perímetro abdominal (cm) 86,94 ± 6,73 101,34 ± 10,93 0,002

Índice de Conicidad 1,24 ± 0,09 1,38 ± 0,08 <0,001

Agua Corporal Total (l) 39,65 ± 8,46 36,78 ± 10,66 0,447

Agua Extracelular (l) 17,78 ± 3,7 16,6 ± 4,63 0,473

Agua Intracelular (l) 21,89 ± 5,41 20,19 ± 6,18 0,449

AEC/ACT 0,45 ± 0,04 0,45 ± 0,02 0,835

AIC/ACT 0,55 ± 0,04 0,55 ± 0,02 0,827

AEC/Peso (l/kg) 0,27 ± 0,03 0,24 ± 0,03 0,004

AIC/Peso (l/kg) 0,34 ± 0,05 0,29 ± 0,04 0,012

Índice tejido graso (kg/m2) 5,77 ± 3,03 9,73 ± 3,89 0,009

Índice tejido magro (kg/m2) 16,9 ± 3,04 16,12 ± 3,87 0,583

Ángulo de fase 5,88 ± 0,97 5,04 ± 0,87 0,019

Hidratación (l) 2,02 ± 2,46 0,46 ± 1,77 0,050


Vascular 9,1% 15,0%

0,802 Nefropatía diabética

9,1% 20,0%

Glomerular 36,4% 15,0%

Diabetes mellitus 9,1% 25,0% 0,283

Hipertensión Arterial 90,9% 90,0% 1,000

Enfermedad Coronaria 0,0% 10,0% 0,527

Enfermedad Cerebrovascular 9,1% 5,0% 1,000

Enfermedad Vascular Periférica 9,1% 15,0% 0,639




Síndrome Metabólico ATP III

p

Tumores 18,2% 25,0% 1,000

EPOC 0,0% 5,0% 1,000

Índice de Charlson 2 [2 - 2] 3 [2 - 4] 0,145


1,45 ± 1,13 1,8 ± 1,2 0,439

Estatinas 27,3% 80,0% 0,007

Técnica de Diálisis Peritoneal (DPA) 45,5% 20,0% 0,217

D/P Creatinina 0,64 ± 0,11 0,7 ± 0,09 0,128

Icodextrina 9,1% 40,0% 0,106

Intercambios hipertónicos (Si) 27,3% 15,0% 0,638

Carga de Glucosa (g/día) 118 [54,4 - 236] 81,6 [54,4 - 102] 0,133

Glucosa Absorbida (g/día) 82,54 [40,39 - 178,4] 55,49 [44,06 - 67,86] 0,241

Kt/V total 2,31 [2,13 - 2,93] 2,38 [2,1 - 2,75] 0,967

Kt/V diálisis 1,48 ± 0,35 1,36 ± 0,53 0,504

Kt/V residual 0,98 ± 0,58 1,13 ± 0,88 0,627

Diuresis (ml) 1259,09 ± 563,39 1298,75 ± 943,83 0,885

Albuminuria (mg/día) 476 [68 - 1006] 293,75 [49,13 - 1792,75] 0,869

Hemoglobina (g(dl) 12,71 ± 1,54 12,48 ± 1,06 0,620


40,36 ± 13,9 32,15 ± 9,38 0,059

Ferritina (µg/l) 82 [56 - 168] 186,5 [115,5 - 301] 0,079

Calcio (mg/dl) 8,62 ± 0,59 9,02 ± 0,69 0,117

Fósforo (mg/dl) 4,44 ± 1,67 4,56 ± 1,09 0,812

PTH (ng/l) 477 [282 - 783] 536,5 [424,75 - 891,25] 0,509

25-OH Vitamina D (ng/mL) 8,3 [7,7 - 12,7] 6,95 [4,48 - 10,75] 0,075

Colesterol (mg/dl) 194,36 ± 30,14 196,55 ± 43,85 0,884

Colesterol HDL (mg/dl) 49,91 ± 11,28 50,5 ± 13,57 0,903

Colesterol LDL (mg/dl) 124,45 ± 23,78 120,8 ± 41,26 0,790

Triglicéridos (mg/dl) 96 [76 - 131] 137,5 [89 - 171] 0,048

Glucosa (mg/dl) 77,73 ± 17,27 94,65 ± 23,22 0,044

Insulina (μUI/ml) 9,45 ± 4,52 19,85 ± 15,45 0,010

Índice HOMA 1,27 [1,11 - 2,53] 3,33 [2,07 - 7] 0,012

Hemoglobina glucosilada (%) 5,5 [4,9 - 5,6] 5,8 [5,33 - 6,05] 0,053

Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,27 [0,08 - 0,87] 0,37 [0,2 - 1,03] 0,311

Fibrinógeno (mg/dl) 515,36 ± 140,07 553,35 ± 53,93 0,405

Albúmina (g/dl) 3,89 ± 0,23 3,86 ± 0,4 0,789

NOTA: EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT: Agua Corporal total. AIC: Agua Intracelular. AEC: Agua Extracelular.



Tabla 27. Datos basales de pacientes en Diálisis Peritoneal por presencia de Síndrome Metabólico. Criterios ATP III modificado para DP.


Síndrome Metabólico (ATP III Modificada)

P

Pacientes 15 16

Edad (año) 45,73 ± 16,8 68,31 ± 11,9 <0,001

Mujeres (%) 60,0% 50,0% 0,722


Peso (kg) 62,6 ± 10,95 72,29 ± 16,44 0,065

Talla (cm) 164,8 ± 8,3 162 ± 13,52 0,496



Índice de Conicidad 1,29 ± 0,11 1,37 ± 0,07 0,024




AEC/ACT 0,45 ± 0,04 0,45 ± 0,02 0,636

AIC/ACT 0,55 ± 0,04 0,55 ± 0,02 0,606

AEC/Peso (l/kg) 0,26 ± 0,04 0,24 ± 0,03 0,184

AIC/Peso (l/kg) 0,32 ± 0,06 0,29 ± 0,04 0,153



Ángulo de fase 5,68 ± 1,06 5,02 ± 0,81 0,063

Hidratación (l) 1,5 ± 2,39 0,56 ± 1,83 0,225


Vascular 13,3% 12,5%


6,7% 25,0%


Diabetes mellitus (%) 6,7% 31,3% 0,172

Hipertensión Arterial (%) 86,7% 93,8% 0,600




Tumores 20,0% 25,0% 1,000

EPOC 0,0% 6,3% 1,000

Índice de Charlson 2 [2 - 3] 3 [2 - 4,75] 0,157


1,47 ± 1,25 1,88 ± 1,09 0,338

Estatinas (%) 46,7% 75,0% 0,106


D/P Creatinina 0,66 ± 0,1 0,7 ± 0,09 0,248




Síndrome Metabólico (ATP III Modificada)

P

Icodextrina (%) 13,3% 43,8% 0,113


Carga de Glucosa (g/día) 108,8 [54,4 - 214,88] 81,6 [54,4 - 102] 0,168


Kt/V total 2,31 [2,13 - 2,89] 2,3 [2,04 - 2,75] 0,692

Kt/V diálisis 1,53 ± 0,36 1,29 ± 0,54 0,166

Kt/V residual 0,94 ± 0,51 1,2 ± 0,96 0,361

Diuresis (ml) 1226,67 ± 618,43 1339,06 ± 988,55 0,709


Hemoglobina (g/dl) 12,49 ± 1,54 12,62 ± 0,89 0,782


36,6 ± 13,48 33,63 ± 9,9 0,487

Ferritina (µg/l) 82 [56 - 168] 200,5 [130,75 - 301] 0,031

Calcio (mg/dl) 8,69 ± 0,61 9,05 ± 0,7 0,134

Fósforo (mg/dl) 4,62 ± 1,55 4,41 ± 1,05 0,664

PTH (ng/l) 506 [282 - 1150] 498 [424,75 - 709,5] 0,664


Colesterol (mg/dl) 193,6 ± 31,91 197,81 ± 45,65 0,769



Triglicéridos (mg/dl) 88 [72 - 131] 143 [101,25 - 175,75] 0,003

Glucosa (mg/dl) 76,33 ± 16,43 100,19 ± 21,73 0,002

Insulina (μUI/ml) 9,8 ± 4,18 22,13 ± 16,5 0,010

Índice HOMA 1,63 [1,11 - 2,5] 3,87 [2,44 - 7,3] 0,002




Albúmina (g/dl) 3,84 ± 0,33 3,9 ± 0,37 0,639


Tabla 28. Datos basales de pacientes en Diálisis Peritoneal por presencia de Síndrome Metabólico. Criterios IDF (International Diabetes Foundation).

No Síndrome

Metabólico

Síndrome Metabólico

(Criterios IDF) P

Pacientes 11 20

Edad (año) 47,18 ± 17,66 63 ± 16,43 0,018

Mujeres (%) 36,4% 65,0% 0,125



No Síndrome

Metabólico


(Criterios IDF) P


Peso (kg) 65,2 ± 10,28 68,93 ± 16,71 0,508

Talla (cm) 168,27 ± 8,79 160,65 ± 11,65 0,069

Índice masa corporal (kg/m2) 22,88 ± 2,72 26,46 ± 4 0,013






AEC/ACT 0,45 ± 0,04 0,45 ± 0,02 0,882

AIC/ACT 0,55 ± 0,04 0,55 ± 0,02 0,872

AEC/Peso (l/kg) 0,29 ± 0,02 0,23 ± 0,02 <0,001

AIC/Peso (l/kg) 0,35 ± 0,05 0,28 ± 0,03 <0,001

Índice tejido graso (kg/m2) 4,41 ± 2,21 10,41 ± 3,17 <0,001


Ángulo de fase 5,85 ± 1,01 5,06 ± 0,87 0,029

Hidratación (l) 2,35 ± 2,23 0,28 ± 1,73 0,007

Etiología de la ERC

Vascular 9,1% 15,0%


18,2% 15,0%







Tumores 9,1% 30,0% 0,372

EPOC 0,0% 5,0% 1,000



1,64 ± 1,21 1,7 ± 1,17 0,887

Estatinas 36,4% 75,0% 0,035


D/P creatinina 0,68 ± 0,09 0,68 ± 0,1 0,896

Icodextrina 9,1% 40,0% 0,070


Carga de Glucosa (g/día) 176,8 [54,4 - 281,52] 81,6 [54,4 - 102] 0,063


Kt/V total 2,31 [2,13 - 2,93] 2,3 [2,06 - 2,75] 0,664



No Síndrome

Metabólico


(Criterios IDF) P

Kt/V diálisis 1,47 ± 0,4 1,37 ± 0,52 0,577

Kt/V residual 1,02 ± 0,64 1,11 ± 0,86 0,767

Diuresis (ml) 1275 ± 660,02 1290 ± 910,55 0,962


Hemoglobina (g/dl) 13,25 ± 1,48 12,18 ± 0,9 0,018


40,27 ± 13,64 32,2 ± 9,63 0,064

Ferritina (µg/l) 136 [70 - 291] 170,5 [109,75 - 296,25] 0,496

Calcio (mg/dl) 8,64 ± 0,57 9,01 ± 0,7 0,146

Fósforo (mg/dl) 4,29 ± 1,81 4,64 ± 0,94 0,566

PTH (ng/l) 477 [370 - 607] 536,5 [382 - 894] 0,650


Colesterol (mg/dl) 198,36 ± 37,89 194,35 ± 40,51 0,789



Triglicéridos (mg/dl) 108 [76 - 142] 125,5 [89 - 163,75] 0,302

Glucosa (mg/dl) 84,55 ± 25,55 90,9 ± 21,09 0,462

Insulina (μUI/ml) 11,64 ± 7,17 18,65 ± 15,63 0,172

Índice HOMA 1,77 [1,22 - 2,63] 2,73 [1,83 - 4,43] 0,167




Albúmina (g/dl) 3,91 ± 0,32 3,85 ± 0,37 0,658


Tabla 29. Datos basales de pacientes en Diálisis Peritoneal por presencia de Síndrome Metabólico. Criterios HMS (Harmonizing Metabolic Syndrome).


(Criterios HMS) P

Pacientes 9 22

Edad (año) 42,11 ± 14,66 63,64 ± 15,95 0,002

Mujeres (%) 44,4% 59,1% 0,693


Peso (kg) 64,58 ± 11,37 68,84 ± 15,9 0,472

Talla (cm) 168,22 ± 9,27 161,36 ± 11,5 0,124

Índice masa corporal (kg/m2) 22,77 ± 3 26,18 ± 3,92 0,027





(Criterios HMS) P





AEC/ACT 0,45 ± 0,04 0,45 ± 0,02 0,953

AIC/ACT 0,55 ± 0,04 0,55 ± 0,02 0,939

AEC/Peso (l/kg) 0,28 ± 0,03 0,24 ± 0,03 <0,001

AIC/Peso (l/kg) 0,35 ± 0,05 0,29 ± 0,04 0,002



Ángulo de fase 5,92 ± 1,05 5,1 ± 0,87 0,033

Hidratación (l) 2,5 ± 2,46 0,4 ± 1,7 0,011




11,1% 18,2%







Tumores 11,1% 27,3% 0,639

EPOC 0,0% 4,5% 1,000



1,56 ± 1,24 1,73 ± 1,16 0,716

Estatinas 22,2% 77,3% 0,004


D/P Creatinina 0,68 ± 0,09 0,68 ± 0,1 0,866

Icodextrina 11,1% 36,4% 0,160


Carga de Glucosa (g/día) 176,8 [68 - 258,76] 81,6 [54,4 - 103,7] 0,078


Kt/V 2,31 [2,13 - 2,98] 2,3 [2,08 - 2,74] 0,571

Kt/V diálisis 1,52 ± 0,34 1,36 ± 0,52 0,388

Kt/V residual 1,01 ± 0,63 1,1 ± 0,84 0,769

Diuresis (ml) 1305,56 ± 593,95 1276,14 ± 907,19 0,929

Albuminuria (mg/día) 317 [62,35 - 1042] 405,5 [51,38 - 1742,25] 0,931

Hemoglobina (g/dl) 13,02 ± 1,54 12,37 ± 1,06 0,183




(Criterios HMS) P


42,78 ± 13,69 31,91 ± 9,33 0,016

Ferritina (µg/l) 82 [63 - 229,5] 170,5 [111,25 - 299] 0,249

Calcio (mg/dl) 8,53 ± 0,59 9,01 ± 0,66 0,069

Fósforo (mg/dl) 4,41 ± 1,87 4,55 ± 1,03 0,832

PTH (ng/l) 477 [326 - 867,5] 536,5 [410 - 820] 0,695


Colesterol (mg/dl) 198,33 ± 29,13 194,73 ± 42,97 0,820



Triglicéridos (mg/dl) 88 [71 - 136,5] 135 [93 - 169] 0,056

Glucosa (mg/dl) 76,56 ± 18,55 93,59 ± 22,53 0,055

Insulina (μUI/ml) 8,78 ± 2,95 19,18 ± 15,03 0,005

Índice HOMA 1,27 [1,17 - 2,3] 3,33 [1,93 - 6,88] 0,016



Fibrinógeno (mg/dl) 510 ± 155,66 552,09 ± 51,89 0,449

Albúmina (g/dl) 3,87 ± 0,23 3,87 ± 0,39 0,966


En los criterios IDF y HMS además de las variables asociadas a la propia definición de

síndrome metabólico como obesidad, resistencia a la insulina o dislipemia hemos encontrado

diferencias en tipo de diálisis peritoneal y ángulo de fase. Se han realizado modelos

multivariante y en ninguno de los casos se confirma la asociación (Tabla 30).

Tabla 30: Variables asociadas a la presencia de Síndrome Metabólico en diálisis peritoneal. Regresión Logística Multivariante.

OR [IC 95%] p

Síndrome Metabólico criterios IDF

Edad (años) 1,07 [1,01 - 1,13] 0,029

Hemoglobina (g/dl) 0,38 [0,16 - 0,92] 0,032

Diálisis Peritoneal Automática 0,43 [0,05 - 3,45] 0,429

Ángulo de fase 0,8 [0,16 - 4,02] 0,783

Síndrome Metabólico criterios HMS

Edad (años) 1,09 [1,01 - 1,18] 0,032

Tiempo en Diálisis (meses) 1,08 [0,98 - 1,19] 0,117

Diálisis Peritoneal Automática 0,17 [0,02 - 1,9] 0,152

Ángulo de fase 2,4 [0,35 - 16,47] 0,372

NOTA: IDF: Criterios de la International Diabetes Fundation. HMS: Harmonizing Metabolic Syndrome.



4.1.3 Obesidad y resistencia a la insulina:

En el análisis basal encontramos una correlación significativa entre resistencia a la insulina

estimada mediante índice HOMA y los 3 parámetros analizados (IMC: ρ=0,525, p=0,002;

perímetro abdominal; ρ=0,398, p=0,040 e índice de tejido graso: ρ=0,392, p=0,032) (Tabla 21).

Para los análisis posteriores se categorizó la resistencia a la insulina (estimada mediante

el índice HOMA) según lo descrito previamente. La presencia de resistencia a la insulina se

correlacionaba, además de con los parámetros de composición corporal, con edad, niveles de

glucosa, insulina, hemoglobina glucosilada y triglicéridos (Tabla 31).

Tabla 31: Factores asociados a la presencia de Resistencia a la Insulina en Diálisis Peritoneal.

No Resistencia a

Insulina Resistencia a Insulina p

Edad (años) 47,5 + 16,53 67,93 + 13,86 0,001

Índice masa corporal (kg/m2) 24,82 + 3,09 28,93 + 3,53 0,002

Perímetro Abdominal (cm) 92,58 + 8,78 101,25 + 13,01 0,055

Índice de tejido graso (kg/m2) 8,39 + 3,3 12,35 + 4,53 0,011

índice de tejido magro (kg/m2) 15,6 + 4,16 14,81 + 2,21 0,523

D/P de Creatinina 0,69 + 0,1 0,68 + 0,09 0,823

Glucosa Absorbida (mg/día) 56,3 [36,99 - 121,2] 60,93 [55,49 - 67,86] 0,810

Estatinas 43,7% 80% 0,038

Colesterol (mg/dl) 203,31 + 35,28 187,73 + 42,34 0,274

Colesterol HDL (mg/dl) 54,25 + 12,59 46,07 + 11,58 0,070

Colesterol LDL (mg/dl) 128,31 + 30,43 115,47 + 40,48 0,324

Glucosa (mg/dl) 76,38 + 15,28 101,73 + 22,01 0,001

Insulina (μUI/ml) 8,44 + 2,76 24,4 + 15,62 0,001

Triglicéridos (mg/dl) 95,5 [73,5 - 132,5] 142 [111 - 172] 0,018


Nota: Definida Resistencia a la Insulina por Índice HOMA > 2,49.

Se incluyeron estas variables en 3 análisis multivariantes (para evitar interferencias entre

IMC, ITG y perímetro abdominal). En los modelos ajustados, solo IMC e ITG se mantienen como

predictores independientes de Resistencia a la Insulina (Tabla 32, Tabla 33 y Tabla 34).

Tabla 32. Predictores independientes de Resistencia a la Insulina. Regresión Logística Multivariante. Modelo con Índice de Tejido Graso.

OR [IC 95%] P

Índice de Tejido Graso (kg/m2) 1,52 [1,06 - 2,17] 0,023

Sexo (mujer) 0,09 [0,01 - 1,25] 0,072



Triglicéridos (mg/dl) 1,02 [0,99 - 1,05] 0,146

Edad (años) 1,04 [0,98 - 1,12] 0,211


Tabla 33. Predictores independientes de Resistencia a la Insulina. Regresión Logística Multivariante. Modelo con Índice de Masa Corporal.

OR [IC 95%] P

Índice de Masa Corporal (kg/m2) 1,46 [1,08 - 1,96] 0,013

Triglicéridos (mg/dl) 1,02 [1 - 1,05] 0,075

Edad (años) 1,05 [0,99 - 1,12] 0,122

Sexo (mujer) 0,63 [0,08 - 4,87] 0,567


Tabla 34. Predictores independientes de Resistencia a la Insulina. Regresión Logística Multivariante. Modelo con Perímetro abdominal.

OR [IC 95%] P

Edad (años) 0,6 [0,08 - 4,41] 0,022


Perímetro abdominal (cm) 1,04 [0,95 - 1,15] 0,406

Sexo (mujer) 0,6 [0,08 - 4,41] 0,616


Al incluir ITG e IMC en análisis de curvas ROC separados por sexo, sólo en mujeres se

comportaban como predictores de resistencia a la insulina.

Figura 2. Curvas ROC para resistencia a la insulina en DP.



Tabla 35. Curva ROC. Resistencia a la insulina en Diálisis Peritoneal.

VARON MUJER

ABC IC 95% P ABC IC 95% p

Índice de Masa Corporal (kg/m2)

0,486 [0,14 - 0,84] 0,935 0,982 [0,93 - 1] 0,002


0,743 [0,45 - 1] 0,167 0,875 [0,69 - 1] 0,015

NOTA: ABC: Área Bajo la Curva. Definida Resistencia a la Insulina por Índice HOMA > 2,49.

A continuación (Tabla 36), se muestra el mejor punto de corte de cada parámetro para

predecir resistencia a la insulina.

Tabla 36. Puntos de corte de Resistencia a la Insulina en Diálisis Peritoneal.

Valor Índice Youden

Mujeres Índice de Masa Corporal (kg/m2) 26,05 0,875

Índice de Tejido Graso (kg/m2) 13,35 0,714


4.1.4 Obesidad e inflamación:

En el caso de la inflamación, la correlación basal sólo era significativa al utilizar perímetro

abdominal o índice de masa grasa para el diagnóstico (Tabla 21). También encontramos una

asociación significativa de niveles de PCR con edad, tiempo en diálisis, otros parámetros de

composición corporal como índice de conicidad o ángulo de fase, uso de icodextrina y ferritina

(Tabla 37). Ninguno de los criterios diagnósticos utilizados de síndrome metabólico ha mostrado

asociación significativa con los niveles de PCR (Tabla 26, Tabla 27, Tabla 28 y Tabla 29).

Tabla 37: Factores asociados a la presencia de inflamación en pacientes en Diálisis Peritoneal.

No inflamados Inflamados P

Edad (años) 52,65 + 17,32 66 + 17,49 0,049

Tiempo previo en diálisis (meses)

15,15 [4,71 - 26,63] 37,06 [15,64 - 56,61] 0,029

Perímetro abdominal (cm) 91,97 + 7,73 105,75 + 12,83 0,002

Índice tejido graso (kg/m2)

8,66 + 3,41 13,32 + 4,45 0,003

Índice tejido magro (kg/m2)

16,13 + 3,61 13,62 + 1,89 0,042

Ángulo de fase 5,62 + 0,96 4,82 + 0,84 0,028

Icodextrina 15% 55% 0,020

Ferritina (µg/l) 124 [58,5 - 181,5] 291 [138 - 373] 0,005


0,23 [0,08 - 0,32] 1,21 [0,8 - 1,98] <0,001

Nota: Definida inflamación por PCR > 0,05 mg/dl.



Tabla 38: Variables predictoras de inflamación en Diálisis Peritoneal. Regresión Logística Multivariante.

OR [IC 95%] P

Modelo Índice de Tejido Graso

Índice de Tejido Graso (kg/m2) 1,39 [1,07 - 1,8] 0,015

Tiempo previo en diálisis (meses) 1,03 [0,98 - 1,08] 0,222

Edad (años) 0,99 [0,93 - 1,06] 0,871

Uso de Icodextrina 2,82 [0,39 - 20,65] 0,306

Modelo para Perímetro Abdominal


Tiempo previo en diálisis (meses) 1,06 [1 - 1,12] 0,055

Edad (años) 1,02 [0,94 - 1,12] 0,611

Uso de Icodextrina 0,78 [0,04 - 13,64] 0,865


Para ambos parámetros los modelos multivariante (Tabla 38) confirman su asociación

como predictores independientes.

En el análisis de curvas ROC (Figura 3 y Tabla 39), la curva de perímetro abdominal en

mujeres no llega a ser significativa. Según nuestros datos, los puntos de corte que mejor se

asocian con inflamación en varones son un perímetro abdominal de 95 cm o un de ITG 8 kg/m2

mientras que para mujeres sería un ITG de 12,25 kg/m2 (Tabla 40).

Figura 3. Curvas ROC. Inflamación en Diálisis Peritoneal.

Tabla 39. Resultados Curvas ROC. Inflamación en Diálisis Peritoneal

VARON MUJER


Perímetro abdominal (cm) 0,886 [0,69 - 1] 0,028 0,800 [0,54 - 1] 0,066

Índice de Tejido Graso (kg/m2) 0,943 [0,81 - 1] 0,012 0,920 [0,78 - 1] 0,010



Nota: ABC: Área Bajo la Curva. Definida inflamación por PCR > 0,05 mg/dl.

Tabla 40. Puntos de corte de Inflamación en Diálisis Peritoneal.

Valor Índice de Youden

Varones Perímetro abdominal (cm) 95,00 0,714


Mujeres Índice de Tejido Graso (kg/m2) 12,25 0,800


4.3 Análisis prospectivo:

La mediana de seguimiento de los pacientes en DP fue de 27,5 [20 – 29,5] meses. Durante

este seguimiento el peso corporal se incrementó una media de 2,07 ± 3,02 kg/año. Sin embargo,

el incremento de masa grasa total fue de 2,85 ± 3,27 kg/año con una pérdida de masa magra de

1,52 ± 3,04 kg/año. También los valores analíticos mostraron cambios durante el seguimiento,

aunque sólo la tasa de cambio del colesterol (tanto total como HDL y LDL) es significativamente

distinta de 0 (Tabla 41).

Tabla 41. Evolución de los datos durante el seguimiento en Diálisis Peritoneal.

Parámetros Tasa de Cambio anual p*

Datos Antropométricos y Composición Corporal

Peso (kg) 2,07 ± 3,02 0,001

Índice de Masa Corporal (kg/m2) 0,81 ± 1,17 0,001

Tejido graso (kg) 2,85 ± 3,27 <0,001

Índice de tejido graso (kg/m2) 1,46 ± 1,63 <0,001

Tejido Magro (kg) -1,52 ± 3,04 0,012

Índice de tejido magro (kg/m2) -0,54 ± 1,1 0,013

Sobrehidratación (l) -0,24 ± 1,52 0,384

Datos Analíticos

Proteína C-Reactiva (mg/dl/año) 0,05 [-0,21 - 0,28] 0,186

Glucosa (mg/dl/año) 20,7 ± 67,08 0,114

Hemoglobina Glucosilada (%/año) 0,07 ± 0,64 0,582

Triglicéridos (mg/dl/año) -3,28 ± 82,4 0,838

Colesterol total (mg/dl/año) -29 ± 52,07 0,008

Colesterol HDL (mg/dl/año) -5,79 ± 9,93 0,005

Colesterol LDL (mg/dl/año) -25,19 ± 50,6 0,016

Nota: Para los datos de composición corporal el cambio anual está calculada mediante la recta de

tendencia lineal para cada paciente y cada valor, incluyendo todas las BCM® realizadas. Para los valores

analíticos el cambio entre valor inicial y final anualizado (ver Material y Métodos). *: La p refleja la

comparación frente a no cambio (Cambio anual = 0).



4.3.1 Evolución del Índice de Masa Corporal.

El IMC presentó un aumento durante el seguimiento de 0,81 ± 1,17 kg/m2/año.

Al dividir los pacientes en 2 grupos por la mediana (0,59 kg/m2/año), los factores que se

asociaron a un mayor incremento del IMC fueron el sexo, menor comorbilidad (ausencia de

patología tumoral y menor índice de Charlson), un mayor D/P de creatinina y niveles basales

más elevados de fibrinógeno (Tabla 42). Además, los pacientes con mayor aumento del IMC

tuvieron un descenso significativamente mayor del HDL colesterol a lo largo del seguimiento.

Tabla 42. Factores asociados a un rápido incremento del IMC durante el seguimiento en DP.

Parámetros Evolución IMC < 0,59

kg/m2/año

Evolución IMC ≥ 0,59

kg/m2/año P

Pacientes 15 15

Edad (año) 58 + 19,8 57,73 + 17,57 0,969

Mujeres (%) 33,3% 73,3% 0,028

Tiempo en diálisis (meses) 22,44 [9,3- 45,83] 16,07 [9,99- 33,58] 0,481

Peso (kg) 73,45 ± 17,5 62,67 ± 8,89 0,046

Talla (cm) 166,8 + 10,57 160,2 + 11,51 0,113



Índice de Conicidad 1,32 + 0,12 1,35 + 0,07 0,556




Ratio AEC/ACT 0,45 ± 0,04 0,46 ± 0,02 0,282

Ratio AIC/ACT 0,55 ± 0,04 0,54 ± 0,02 0,301

AEC/Peso (l/kg) 0,25 ± 0,04 0,25 ± 0,03 0,813

AIC/Peso (l/kg) 0,31 ± 0,05 0,3 ± 0,05 0,343



Ángulo de fase 5,36 + 1,19 5,31 + 0,81 0,890

Hidratación (l) 0,85 ± 2,78 1,14 ± 1,42 0,718


Vascular 6,7% 20,0%


26,7% 6,7%



Hipertensión 100% 80,0% 0,224





kg/m2/año


kg/m2/año P



Tumores 46,7% 0,0% 0,006

EPOC 6,7% 0,0% 1,000

Índice de Charlson 4 [2- 5] 2 [2- 3] 0,027


1,93 + 1,1 1,47 + 1,25 0,286

Estatinas 46,7% 80,0% 0,058

Técnica de Diálisis Peritoneal (DPA)

26,7% 33,3% 1,000

D/P Creatinina 0,64 + 0,1 0,72 + 0,08 0,031

Volumen total de los intercambios (l)

8,91 + 6,34 8,51 + 3,96 0,840

Volumen de los intercambios al 1,36% (l)

7,61 + 5,64 6,44 + 3,26 0,493


0,73 + 2,02 1,37 + 2,9 0,489

Icodextrina 26,7% 33,3% 1,000


Carga de Glucosa (g/día) 102 [54,4- 176,8] 99,8 [81,6- 152,32] 0,818

Glucosa Absorbida (g/día) 59,02 [35,36- 100,91] 57,12 [45,7- 103,58] 0,615

Kt/V 2,13 [2,05- 2,5] 2,72 [2,15- 2,93] 0,059

Kt/V diálisis 1,31 + 0,44 1,52 + 0,5 0,235

Kt/V residual 1,03 + 0,8 1,1 + 0,8 0,825

Diuresis (ml) 1232 + 615,28 1303 + 1017,64 0,819

Albuminuria (mg/día) 476 [65,5- 1006] 120 [52,5- 1818] 0,520

Hemoglobina (g/dl) 12,42 + 0,81 12,65 + 1,59 0,618


39,13 + 13,1 31,13 + 9,24 0,063

Ferritina (µg/l) 152 [109- 291] 155 [66- 302] 0,917

Calcio (mg/dl) 9,07 + 0,59 8,69 + 0,73 0,128

Fósforo (mg/dl) 4,35 + 1,25 4,54 + 1,31 0,681

PTH (ng/l) 446 [282- 585] 607 [427- 931] 0,110

25-OH Vitamina D (ng/ml) 9,4 [6,2- 12,7] 7,1 [5,9- 8,7] 0,271

Colesterol (mg/dl) 188,4 + 34,89 200,73 + 43,19 0,397



Triglicéridos (mg/dl) 98 [84- 133] 142 [87- 168] 0,141

Glucosa (mg/dl) 91,27 + 20,97 87,8 + 24,33 0,679

Insulina (μUI/ml) 16,27 + 18,08 16,6 + 7,83 0,948

Índice HOMA 2,07 [1,11- 4,1] 2,63 [1,77- 6,81] 0,372




kg/m2/año


kg/m2/año P

Hemoglobina glucosilada (%) 5,6 [5,3- 5,9] 5,7 [5,4- 6,1] 0,369

Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,4 [0,24- 0,87] 0,26 [0,19- 1,21] 0,589

Fibrinógeno (mg/dl) 495,67 + 76,98 592,67 + 80,63 0,002

Albúmina (g/dl) 3,82 + 0,34 3,92 + 0,37 0,448

Delta Colesterol Total (mg/dl/año)

-29,44 + 52,15 -28,59 + 53,97 0,967

Delta Colesterol HDL (mg/dl/año)

-1,7 + 7,45 -9,59 + 10,66 0,036

Delta Colesterol LDL (mg/dl/año) -28,93 + 50,02 -21,73 + 52,76 0,720

Delta Triglicéridos (mg/dl/año) 4,36 + 54,29 -10,37 + 103,67 0,652

Delta Glucosa (mg/dl/año) 15,96 + 86,88 25,45 + 41,82 0,716

Delta Hemoglobina Glucosilada (%/año)

0,05 + 0,56 0,1 + 0,74 0,862

Delta Proteína C-Reactiva (mg/dl/año)

-0,05 [-0,68- 0,17] 0,11 [-0,09- 0,54] 0,232

Nota: Factores asociados a un rápido ascenso del IMC. Se ha dividido la cohorte en 2 grupos por la mediana (0,59 kg/m2/año). EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT: Agua Corporal total. AIC: Agua Intracelular. AEC: Agua Extracelular.

En el análisis multivariante (Tabla 43) sólo el D/P de creatinina y el índice de comorbilidad

de Charlson se mantienen como predictor independiente. El resto de variables quedan fuera del

modelo.

Tabla 43. Factores asociados a un mayor aumento de IMC. Regresión Logística Multivariante:

OR [IC 95%] P

Índice de Charlson 0,33 [0,11 - 0,98] 0,046

D/P Creatinina (ref. bajo o medio-bajo trasportador)

33,03 [2 - 545,91] 0,015

Peso (kg) 0,9 [0,8 - 1,02] 0,089

Sexo (ref. varón) 1,51 [0,08 - 28,31] 0,783

Nota: Factores asociados a un rápido ascenso del IMC (índice de masa corporal), definido como una ganancia mayor de 0,59 kg/m2/año.

4.3.2 Evolución del Índice de Tejido Graso:

El índice de tejido graso mostró un incremento medio de 1,46 ± 1,63 kg/m2/año.

Al dividir los pacientes por la evolución del ITG encontramos que los pacientes en los que

más rápidamente aumentó la masa grasa fueron también los que presentaron mayores

aumentos de PCR y descensos de HDL colesterol (Tabla 44). No encontramos diferencias por

características basales ni de la pauta de DP.



Tabla 44. Características de los pacientes en función de la evolución del ITG.

ITG Estable Ganancia de ITG P

Pacientes 14 15

Edad (año) 57,13 ± 20,37 60,14 ± 16,37 0,666

Mujeres (%) 46,7% 64,3% 0,340

Tiempo en diálisis (meses) 30,06 [15,64- 44,62] 12,9 [3,15- 27,57] 0,061

Peso (kg) 68,87 ± 15,16 67,59 ± 15,2 0,823

Talla (cm) 163,73 ± 13,34 162,5 ± 9,32 0,777


Perímetro abdominal (cm) 94,36 ± 12,08 100 ± 11,27 0,222





Ratio AEC/ACT 0,45 ± 0,03 0,45 ± 0,03 0,859

Ratio AIC/ACT 0,55 ± 0,03 0,55 ± 0,03 0,846

AEC/Peso (l/kg) 0,25 ± 0,04 0,25 ± 0,03 0,643

AIC/Peso (l/kg) 0,3 ± 0,04 0,31 ± 0,05 0,502



Ángulo de fase 5,3 ± 0,94 5,22 ± 0,95 0,811

Hidratación (l) 1,2 ± 2,39 0,79 ± 2,06 0,623



0,916 Nefropatía diabética 20,0% 14,3%







Tumores 33,3% 14,3% 0,390

EPOC 0,0% 7,1% 0,483

Índice de Charlson 3 [2- 5] 2 [2- 3,25] 0,156

Número de Fármacos antihipertensivos 1,4 ± 1,12 1,86 ± 1,1 0,278

Estatinas 60,0% 71,4% 0,518


D/P Creatinina 0,67 ± 0,12 0,69 ± 0,08 0,630

Volumen total de los intercambios (l) 8,36 ± 6,26 8,78 ± 4,07 0,834


6,56 ± 5,28 7,1 ± 3,68 0,753





1,13 ± 2,64 1,04 ± 2,46 0,925

Icodextrina 33,3% 28,6% 1,000


Carga de Glucosa (g/día) 54,4 [54,4- 152,32] 100,9 [81,6- 136,1] 0,234

Glucosa Absorbida (g/día) 50,59 [30,46- 117,8] 59,02 [55,49- 78,68] 0,311

Kt/V 2,44 [2,09- 2,75] 2,31 [2,1- 2,95] 1,000

Kt/V diálisis 1,33 ± 0,52 1,5 ± 0,43 0,344

Kt/V residual 1,18 ± 0,8 0,99 ± 0,81 0,539

Diuresis (ml) 1274,67 ± 710,92 1271,79 ± 989,61 0,993

Albuminuria (mg/día) 476 [182,5- 1540] 119,25 [10,88-

1828,5] 0,221

Hemoglobina (g/dl) 12,91 ± 1,42 12,14 ± 0,97 0,099

Índice de Saturación de Transferrina (%) 35,67 ± 14,07 33,29 ± 8,49 0,589

Ferritina (µg/l) 138 [74- 291] 171 [79- 299] 0,616

Calcio (mg/dl) 8,92 ± 0,74 8,81 ± 0,65 0,687

Fósforo (mg/dl) 4,39 ± 1,01 4,69 ± 1,35 0,493

PTH (ng/l) 505 [424- 945] 484 [364,5- 634,25] 0,513

25-OH Vitamina D (ng/ml) 7 [5,9- 11,2] 7,55 [6,48- 14,23] 0,540

Colesterol (mg/dl) 188,8 ± 40,07 201,14 ± 39,89 0,413



Triglicéridos (mg/dl) 133 [95- 150] 109,5 [75,75- 169] 0,458

Glucosa (mg/dl) 92,33 ± 27,2 88,21 ± 16,35 0,628

Insulina (μUI/ml) 16,6 ± 16,22 17 ± 11,23 0,939

Índice HOMA 2,07 [1,27- 4,54] 2,52 [2,2- 4,84] 0,499

Hemoglobina glucosilada (%) 5,5 [5,3- 5,9] 5,7 [5,38- 5,95] 0,553

Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,32 [0,19- 1,1] 0,36 [0,12- 0,9] 0,727


Albúmina (g/dl) 3,89 ± 0,32 3,86 ± 0,41 0,830

Delta Colesterol Total (mg/dl/año) -37,96 ± 43,65 -19,34 ± 60,14 0,363

Delta Colesterol HDL (mg/dl/año) -1,29 ± 9,36 -10,63 ± 8,34 0,011

Delta Colesterol LDL (mg/dl/año) -37,2 ± 46,34 -12,26 ± 53,58 0,207

Delta Triglicéridos (mg/dl/año) -23,83 ± 77,17 18,86 ± 85,06 0,184

Delta Glucosa (mg/dl/año) 7,58 ± 60,44 35,84 ± 73,49 0,274

Delta Hemoglobina Glucosilada (%/año) 0,02 ± 0,47 0,14 ± 0,83 0,683

Delta Proteína C-Reactiva (mg/dl/año) -0,07 [-0,53- 0,07] 0,13 [0,01- 1,35] 0,023

Tendencia de sobrehidratación (l/año) 0,21 ± 0,77 -0,74 ± 2,05 0,122

Tendencia agua corporal total (l/año) 0,09 ± 1,06 -1,23 ± 1,91 0,029




Tendencia agua extracelular (l/año) 0,23 ± 0,63 -0,62 ± 1,57 0,078

Tendencia agua intracelular (l/año) -0,15 ± 0,78 -0,62 ± 1,48 0,280

Tendencia índice de masa magra (kg/m2/año)

-0,08 ± 0,66 -1,04 ± 1,28 0,017

Tendencia índice de masa grasa (kg/m2/año)

0,13 ± 0,64 2,89 ± 1,03 <0,001

Tendencia peso (kg/año) 0,48 ± 1,89 3,89 ± 3,13 0,002

Tendencia índice de masa corporal (kg/m2/año)

0,2 ± 0,71 1,51 ± 1,22 0,002

Nota: Cohorte dividida en 2 grupos por la medina de cambio de Índice de Tejido Graso (1,16 kg/m2/año).

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT:

Agua Corporal total. AIC: Agua Intracelular. AEC: Agua Extracelular.

Los pacientes que más rápidamente aumentaban la masa grasa presentaban una

tendencia a llevar menos tiempo en diálisis (30,06 [15,64- 44,62] vs 12,9 [3,15- 27,57] meses)

que no llegaba a ser estadísticamente significativa (p=0,061) (Tabla 44). No encontramos

diferencias en ninguna otra característica basal. Al disponer de las sucesivas mediciones de

composición corporal para cada paciente (incluyendo mediciones previas a su inclusión en el

estudio) comparamos la tendencia durante primeros 12 meses en diálisis peritoneal vs. a partir

de ese momento.

Tabla 45. Velocidad de aumento de ITG en los diferentes periodos.

Primeros 12 meses A partir de los 12 m p

Tendencia del índice de

tejido graso (kg/m2/año) 1,87 ± 3,2 0,24 ± 1,59 0,025

Nota: ITG: Índice de Tejido Graso. T-Student de medidas repetidas.

Como queda reflejado (Tabla 45), la ganancia de masa grasa se produce principalmente al

inicio del tratamiento. A partir de los 12 meses la ganancia anual de masa grasa es mucho más

lenta.

4.3.3 Nuevos diagnósticos de Síndrome Metabólico:

En base a los criterios ATPIII modificados para pacientes en DP, ha habido 5 pacientes en

que han cambiado el diagnóstico durante la evolución (3 pacientes con nuevos diagnósticos y 2

que han dejado de cumplir criterios). A continuación (Tabla 46), se describen las características

de estos pacientes.



En general los pacientes con nuevo diagnóstico presentan unas características

intermedias entre los que nunca y los que siempre han cumplido criterios diagnósticos, aunque

dado el bajo número de pacientes sólo edad, IMC, perímetro abdominal y evolución de

triglicéridos son estadísticamente significativos. No se ha demostrado una asociación con las

características de la pauta de DP en cuanto al uso de intercambios hipertónicos ni el uso de

icodextrina.

Tabla 46. Características de los pacientes que cambian el diagnóstico de Síndrome Metabólico durante el seguimiento.


Deja de cumplir criterios

Nuevo Diagnóstico

Sigue cumpliendo

criterios p

Pacientes 12 2 3 14

Edad (año) 46,92 ± 18,48 58 ± 12,73 41 ± 7,55 69,79 ± 11,5 0,004

Mujeres (%) 50,0% 50,0% 100,0% 50,0% -

Tiempo en diálisis (meses)

15,08 [9,31 - 26,63]

5,75 [3,68 - 0] 35,88 [1,12 - 0] 25,77 [15,34 -

44,92] 0,248

Peso (kg) 63,45 ± 10,56 68,3 ± 13,44 59,2 ± 14,3 72,86 ± 17,18 0,354

Talla (cm) 166,25 ± 8,72 161 ± 4,24 159 ± 1 162,14 ± 14,46 0,587

Índice masa corporal (kg/m2)

22,92 ± 2,9 26,25 ± 3,75 23,3 ± 5,78 27,39 ± 3,43 0,027


88,83 ± 6,87 94,5 ± 6,36 91 ± 6,08 104,58 ± 11,81 0,005

Índice de Conicidad

1,27 ± 0,11 1,3 ± 0,01 1,33 ± 0,14 1,38 ± 0,07 0,099

Agua Corporal Total (l)

38,1 ± 9,47 40,3 ± 13,58 30,03 ± 5,71 38,84 ± 10,7 0,534

Agua Extracelular (l)

17,06 ± 4,24 18,15 ± 5,16 13,6 ± 3,12 17,56 ± 4,55 0,495

Agua Intracelular (l)

21,06 ± 5,79 22,15 ± 8,41 16,47 ± 2,75 21,29 ± 6,32 0,579

Índice tejido graso (kg/m2)

6,17 ± 3,21 6,75 ± 3,61 9,53 ± 3,72 10,16 ± 4,15 0,054

Índice tejido magro (kg/m2)

16,21 ± 3,57 18,7 ± 7,35 13,53 ± 1,95 16,79 ± 3,34 0,414

Ángulo de fase 5,86 ± 1,38 6,04 ± 0,6 5,48 ± 0,89 5,31 ± 0,89 0,474

Hidratación (l) 1,73 ± 2,58 1,4 ± 0,28 0,6 ± 1,35 0,44 ± 1,94 0,771

Índice de Charlson

2 [2 - 3,5] 5 [5 - 5] 2 [2 - 0] 2,5 [2 - 4] 0,139


1,25 ± 1,22 2 ± 1,41 2,33 ± 1,15 1,86 ± 1,1 0,335

Estatinas 42% 50% 67% 79% 0,181

Técnica de Diálisis Peritoneal (DPA)

50,0% 0,0% 33,3% 14,3% -

D/P Creatinina 0,67 ± 0,09 0,68 ± 0 0,61 ± 0,14 0,7 ± 0,1 0,635





Nuevo Diagnóstico

Sigue cumpliendo

criterios p


10,73 ± 6,5 4 ± 2,83 5,83 ± 1,76 7,94 ± 3,93 0,243


8,81 ± 6,2 4 ± 2,83 5,83 ± 1,76 5,97 ± 2,79 0,623


1,58 ± 3 0 ± 0 0 ± 0 0,9 ± 2,33 0,690

Icodextrina 16,7% 0,0% 0,0% 50,0% -

Intercambios hipertónicos (Si)

25,0% 0,0% 0,0% 21,4% -

Carga de Glucosa (g/día)

135,16 [61,2 - 230,72]

54,4 [27,2 - 0] 81,6 [54,4 - 0] 90,7 [54,4 -

103,7] 0,211

Glucosa Absorbida (g/día)

99,01 [45,7 - 174,05]

55,49 [55,49 - 55,49]

55,49 [24,48 - 0] 56,3 [42,3 -

68,24] 0,321

Kt/V 2,31 [2,17 -

2,92] 2,66 [1,92 - 0] 2,31 [2,05 - 0] 2,3 [2,07 - 2,74] 0,896

Kt/V diálisis 1,6 ± 0,36 0,74 ± 0,35 1,23 ± 0,22 1,37 ± 0,53 0,100

Kt/V residual 0,92 ± 0,56 1,92 ± 1,39 1,04 ± 0,19 1,09 ± 0,91 0,570

Diuresis (ml) 1133,33 ± 606,9 1625 ± 106,07 1600 ± 624,5 1298,21 ± 1054,67

0,628

Albuminuria (mg/día)

285,5 [66,13 - 979,5]

1848,5 [1717 - 0]

676 [120 - 0] 261,75 [10,88 -

1713,75] 0,193

Hemoglobina (g/dl)

12,83 ± 1,56 12,4 ± 0 11,17 ± 0,21 12,65 ± 0,95 0,096


39,25 ± 13,77 43,5 ± 2,12 26 ± 4,36 32,21 ± 9,78 0,143

Ferritina (µg/l) 109 [59,5 -

260,25] 130,5 [109 - 0] 66 [38 - 0]

225,5 [140,25 - 303]

0,089

Calcio (mg/dl) 8,7 ± 0,6 9,85 ± 0,64 8,63 ± 0,75 8,94 ± 0,65 0,197

Fósforo (mg/dl) 4,45 ± 1,6 5,75 ± 1,34 5,3 ± 1,39 4,22 ± 0,9 0,322

PTH (ng/l) 491,5 [304 -

1098,75] 703 [432 - 0] 783 [272 - 0]

498 [410 - 696,5]

0,812

25-OH Vitamina D (ng/ml)

7,95 [6,95 - 9,88]

16,9 [11,2 - 0] 12,8 [4 - 0] 6,95 [5,43 -

8,88] 0,196

Colesterol total

(mg/dl) 196,5 ± 33,64 226 ± 52,33 182 ± 25,53 193,79 ± 45,33 0,760

Colesterol HDL

(mg/dl) 54,67 ± 13,98 49 ± 4,24 53,67 ± 11,5 46 ± 11,83 0,371

Colesterol LDL

(mg/dl) 121,42 ± 25,62 158 ± 48,08 112 ± 29,21 119,71 ± 42,87 0,457

Triglicéridos

(mg/dl) 98 [70 - 139,25] 96,5 [95 - 0] 75 [72 - 0]

149,5 [127,5 - 178,75]

0,008

Glucosa (mg/dl) 75,92 ± 17,72 101 ± 15,56 78 ± 12,49 100,07 ± 22,94 0,032

Insulina (μUI/ml) 9,75 ± 4,29 8,5 ± 0,71 10 ± 4,58 24,07 ± 16,78 0,010

Índice HOMA 1,45 [1,14 -

2,42] 2,13 [1,78 - 0] 2,35 [0,91 - 0]

4,07 [2,83 - 8,22]

0,009





Nuevo Diagnóstico

Sigue cumpliendo

criterios p

Hemoglobina

glucosilada (%) 5,5 [5 - 5,6] 5,55 [5,2 - 0] 5,7 [5,6 - 0] 5,9 [5,38 - 6,28] 0,110

Proteína C-

Reactiva (mg/dl) 0,27 [0,08 -

1,13] 0,32 [0,24 - 0] 0,26 [0,13 - 0] 0,54 [0,21 - 1,2] 0,597

Fibrinógeno

(mg/dl) 523 ± 135,86 468,5 ± 20,51 567,67 ± 40,41 558,57 ± 51,27 0,192

Albúmina (g/dl) 3,9 ± 0,34 3,95 ± 0,78 3,6 ± 0,2 3,89 ± 0,33 0,499

Delta Colesterol Total (mg/dl/año)

-30,16 ± 37,48 -156 ± 0 -0,79 ± 44,9 -25,22 ± 52,99 0,335

Delta Colesterol HDL (mg/dl/año)

-6,36 ± 9,33 -7,2 ± 0 -17,01 ± 13,97 -2,92 ± 8,67 0,335

Delta Colesterol LDL (mg/dl/año)

-22,2 ± 27,31 -150 ± 0 -9,25 ± 46,65 -21,62 ± 55,22 0,452

Delta Triglicéridos (mg/dl/año)

-9,31 ± 33,57 3,6 ± 0 132,04 ± 39,74 -28,88 ± 87,65 0,048

Delta Glucosa (mg/dl/año)

-0,45 ± 14,06 16,8 ± 49,21 15,47 ± 15,47 35,98 ± 91,82 0,240


0,12 ± 0,39 -0,24 ± 0 0,22 ± 0,89 0,07 ± 0,76 0,725


-0,07 [-1,06 - 0,05]

0,04 [-0,05 - 0] 0,11 [-0,07 - 0] 0,19 [-0,25 -

1,84] 0,209

Tendencia de sobrehidratación (l/año)

-0,47 ± 1,48 0,07 ± 0,25 -1,61 ± 2,87 0,2 ± 1,23 0,436

Tendencia agua corporal total (l/año)

-0,38 ± 1,38 -3,37 ± 2,57 -0,15 ± 1,37 -0,32 ± 1,51 0,279

Tendencia agua extracelular (l/año)

-0,32 ± 1,36 -1,22 ± 1,13 -0,69 ± 1,79 0,2 ± 0,95 0,191

Tendencia agua intracelular (l/año)

-0,07 ± 0,76 -2,15 ± 1,45 0,58 ± 1,47 -0,52 ± 1,13 0,113


-0,16 ± 0,65 -2,36 ± 1,77 0,07 ± 1,01 -0,69 ± 1,09 0,101


0,86 ± 1,28 2,44 ± 2,93 2,38 ± 1,75 1,55 ± 1,69 0,318

Tendencia peso (kg/año)

1,45 ± 1,43 -0,12 ± 2,07 4,57 ± 4,78 2,33 ± 3,51 0,421


0,51 ± 0,49 -0,08 ± 0,83 1,84 ± 1,88 0,95 ± 1,34 0,389



4.3.4 Evolución del metabolismo lipídico:

Los niveles de colesterol HDL han presentado un descenso progresivo de -5,79 ± 9,93

mg/dl/año durante el seguimiento. El aumento de la obesidad a lo largo de la evolución, tanto

clasificado en función del IMC como del ITG, se asoció con un mayor descenso de los niveles de

colesterol HDL (Tabla 42 y Tabla 44).

Además de los parámetros de composición corporal descritos, encontramos que los

pacientes con mayor descenso de HDL colesterol llevaban menos tiempo en DP y tenían un

mayor uso de soluciones hipertónicas (tanto por volumen como por porcentaje de uso) (Tabla

47).

Tabla 47. Características de los pacientes con mayor descenso de los niveles de colesterol HDL.

HDL Estable Descenso de HDL p

Pacientes 13 14

Edad (año) 65,31 ± 17,65 53,93 ± 16,93 0,100

Mujeres (%) 46,2% 57,1% 0,568


Peso (kg) 72,92 ± 18,88 65,21 ± 10,29 0,209

Talla (cm) 164,54 ± 12,59 161,29 ± 10,62 0,473






Ángulo de fase 5,45 ± 0,92 5,43 ± 1,22 0,955

Hidratación (l) 0,15 ± 2,01 1,86 ± 2,27 0,049


Vascular 7,7% 21,4%


23,1% 7,1%







Tumores 30,8% 14,3% 0,385

EPOC 7,7% 0,0% 0,481

Índice de Charlson 3 [2 - 4,5] 2 [2 - 3] 0,114


1,54 ± 1,05 1,79 ± 1,25 0,585




Estatinas 61,5% 78,6% 0,420


D/P Creatinina 0,68 ± 0,12 0,69 ± 0,09 0,949


8,49 ± 5,68 9,28 ± 4,96 0,704


7,85 ± 5,61 6,27 ± 3,37 0,381


0 ± 0 2,26 ± 3,28 0,023

Icodextrina 30,8% 35,7% 1


Carga de Glucosa (g/día) 81,6 [54,4 - 149,6] 100,9 [81,6 - 173,24] 0,270


Kt/V 2,28 [2,11 - 2,74] 2,31 [2,04 - 2,76] 0,981

Kt/V diálisis 1,36 ± 0,45 1,51 ± 0,48 0,434

Kt/V residual 1,09 ± 0,72 0,94 ± 0,78 0,609

Diuresis (ml) 1307,69 ± 715,54 1230,36 ± 1013,95 0,822

Albuminuria (mg/día) 405 [52,35 - 750] 429,25 [64,13 - 1828,5] 0,560

Hemoglobina (g/dl) 12,7 ± 1,13 12,54 ± 1,4 0,741


36,77 ± 12,38 31,36 ± 11 0,240

Ferritina (µg/l) 214 [132 - 324,5] 144 [63,5 - 299] 0,207

Calcio (mg/dl) 8,85 ± 0,54 8,81 ± 0,76 0,878

Fósforo (mg/dl) 4,35 ± 1,24 4,86 ± 0,97 0,236

PTH (ng/l) 446 [305 - 536,5] 648,5 [366 - 994] 0,109

25-OH Vitamina D (ng/ml) 7 [4,95 - 11,25] 7,7 [6,83 - 14,05] 0,408

Colesterol total (mg/dl) 178,31 ± 35,7 211,5 ± 40,46 0,033




Glucosa (mg/dl) 98,92 ± 24,51 83,79 ± 19,24 0,085

Insulina (μUI/ml) 21,46 ± 18,39 13,79 ± 7,23 0,179

Índice HOMA 4,04 [1,87 - 8,78] 2,49 [1,54 - 3,69] 0,225




Albúmina (g/dl) 3,77 ± 0,28 4,01 ± 0,4 0,087


Delta Colesterol HDL (mg/dl/año) 1,45 ± 6,01 -12,51 ± 7,91 <0,001


Delta Triglicéridos (mg/dl/año) -19,6 ± 71,99 11,89 ± 91 0,331






0,11 ± 0,79 0,07 ± 0,57 0,896


-0,04 [-1,38 - 0,41] 0,08 [-0,07 - 0,36] 0,275

Tendencia de sobrehidratación (l/año)

0,48 ± 0,89 -1 ± 1,85 0,015

Tendencia agua corporal total (l/año)

-0,49 ± 1,25 -0,56 ± 2,08 0,921


Tendencia agua intracelular (l/año) -0,72 ± 0,92 0,02 ± 1,36 0,113


-0,66 ± 0,85 -0,37 ± 1,37 0,508


0,68 ± 1,3 2,24 ± 1,68 0,013



0,25 ± 0,89 1,46 ± 1,16 0,006

Nota: Cohorte dividida en 2 grupos por la medina de evolución de Colesterol HDL (-4,36 mg/dl/año). EPOC:

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT: Agua Corporal total. AIC: Agua Intracelular. AEC: Agua

Extracelular.

En el análisis multivariante se ha realizado un modelo para ITG y otro para IMC. En ambos

casos la evolución del HDL está asociada a la evolución de la composición corporal y el uso de

intercambios hipertónicos (Tabla 48).

Tabla 48. Factores asociados al descenso de HDL Colesterol. Regresión Logística Multivariante.

OR [IC 95%] P

Modelo para Índice de Tejido Graso

Uso de Hipertónicos 12,16 [1,05 - 140,32] 0,045


2,50 [1,23 - 5,11] 0,012

Tiempo en DP (Ref. < 12 meses)

1,94 [0,13 - 29,32] 0,631

D/P Creatinina 0,01 [0 - 489,07] 0,430

Modelo para Índice de Masa Corporal

Uso de Hipertónicos. 12,13 [1,02 - 143,62] 0,048

Tendencia índice de masa corporal (kg/m2/año).

3,77 [1,23 - 11,59] 0,020

Tiempo en DP (Ref. < 12 meses)

0,54 [0,05 - 5,93] 0,613

D/P Creatinina 0,01 [0 - 468,56] 0,376

Nota: Descenso de Colesterol HDL definida como un descenso mayor que la mediana (-4,36 mg/dl/año).

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT:

Agua Corporal total. AIC: Agua Intracelular. AEC: Agua Extracelular.



4.3.5 Evolución de inflamación:

La evolución de PCR presentó una mediana de 0,05 [-0,22 – 0,29] mg/dl/año por lo que se

ha dividido la población en 2 grupos (tendencia al aumento vs descenso de los niveles de PCR).

Los pacientes que han presentado un aumento de PCR presentaban mayores niveles

basales de hemoglobina glucosilada además de una mayor tendencia al aumento de la misma

con el tiempo y mayores aumentos de IMC e ITG durante el seguimiento (Tabla 49).

Tabla 49. Características de los pacientes en función de la Evolución de PCR.

Disminuye PCR

durante seguimiento

Aumenta PCR

durante seguimiento P

Pacientes 13 15

Edad (año) 56,62 ± 18,68 62,33 ± 16,85 0,402

Mujeres (%) 46,2% 60,0% 0,464


Peso (kg) 70,57 ± 16,22 66,83 ± 14,39 0,523

Talla (cm) 166,69 ± 10,49 159,2 ± 11,18 0,080






Ángulo de fase 5,51 ± 1,08 5,39 ± 1,06 0,778

Hidratación (l) 1 ± 1,85 1,07 ± 2,6 0,933


Vascular 7,7% 20,0%

0,525 Nefropatía diabética 15,4% 20,0%







Tumores 38,5% 13,3% 0,198

EPOC 0,0% 6,7% 1,000

Índice de Charlson 2 [2 - 4,5] 2 [2 - 4] 0,920

Número de Fármacos antihipertensivos 1,31 ± 1,18 1,93 ± 1,03 0,147

Estatinas 61,5% 73,3% 0,689


D/P Creatinina 0,69 ± 0,12 0,68 ± 0,09 0,800



Disminuye PCR

durante seguimiento

Aumenta PCR


Volumen total de los intercambios (l) 9,17 ± 5,27 8,21 ± 5,46 0,640


7,44 ± 5,48 6,34 ± 3,76 0,537


0,77 ± 2,24 1,44 ± 2,83 0,498

Icodextrina 46,2% 20,0% 0,228


Carga de Glucosa (g/día) 102 [54,4 - 183,6] 81,6 [54,4 - 118] 0,926


Kt/V 2,15 [2,04 - 2,81] 2,47 [2,15 - 2,75] 0,205

Kt/V diálisis 1,45 ± 0,55 1,36 ± 0,44 0,644

Kt/V residual 0,92 ± 0,78 1,22 ± 0,83 0,335

Diuresis (ml) 1153,85 ± 717,48 1395 ± 969,08 0,467

Albuminuria (mg/día) 406 [66,75 - 841] 317 [48 - 1818] 0,908

Hemoglobina (g/dl) 12,82 ± 1,45 12,42 ± 1,03 0,399

Índice de Saturación de Transferrina (%) 31,92 ± 10,81 36,47 ± 12,48 0,317

Ferritina (µg/l) 138 [65 - 330] 155 [112 - 291] 0,800

Calcio (mg/dl) 8,85 ± 0,83 8,91 ± 0,59 0,826

Fósforo (mg/dl) 4,75 ± 0,94 4,51 ± 1,24 0,562

PTH (ng/l) 505 [452,5 - 959,5] 427 [282 - 690] 0,076

25-OH Vitamina D (ng/ml) 7,8 [6,75 - 11,95] 7,3 [5,9 - 12,8] 0,678

Colesterol (mg/dl) 193,77 ± 39,69 196,6 ± 42,33 0,857



Triglicéridos (mg/dl) 118 [85,5 - 146] 138 [88 - 172] 0,300

Glucosa (mg/dl) 86,54 ± 22,17 94,93 ± 22,65 0,332

Insulina (μUI/ml) 16 ± 17,1 18,13 ± 10,97 0,694

Índice HOMA 1,98 [1,37 - 3,75] 3,69 [2,43 - 6,81] 0,107




Albúmina (g/dl) 3,94 ± 0,35 3,82 ± 0,38 0,403


Delta Colesterol HDL (mg/dl/año) -3,62 ± 9,73 -7,52 ± 10,07 0,320


Delta Triglicéridos (mg/dl/año) 4,8 ± 57,62 -9,73 ± 99,5 0,658


Delta Hemoglobina Glucosilada (%/año) -0,22 ± 0,33 0,33 ± 0,75 0,028

Delta Proteína C-Reactiva (mg/dl/año) -0,24 [-1,38 - -0,06] 0,28 [0,11 - 1,75] <0,001



Disminuye PCR

durante seguimiento

Aumenta PCR


Tendencia de sobrehidratación (l/año) 0,18 ± 0,9 -0,65 ± 1,97 0,173

Tendencia agua corporal total (l/año) -0,4 ± 1,1 -0,7 ± 2,08 0,643


Tendencia agua intracelular (l/año) -0,48 ± 0,89 -0,27 ± 1,43 0,638


-0,5 ± 0,86 -0,56 ± 1,34 0,879


0,67 ± 1,39 2,12 ± 1,62 0,018



0,3 ± 0,94 1,28 ± 1,24 0,029

Nota: Grupos de ascenso vs. descenso de PCR en base a la mediana (0,05 mg/dl/año). EPOC: Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crónica.

En el modelo multivariante, la evolución de la masa grasa ha sido la única variable

asociada a la evolución de los parámetros de inflamación. En el modelo para IMC ninguna de las

variables se asoció de forma significativa con el incremento de los niveles de PCR durante el

seguimiento (Tabla 50).

Tabla 50. Factores asociados al ascenso de Proteína C-Reactiva. Regresión Logística Multivariante.

OR [IC 95%] p



3,47 [1,02 - 11,78] 0,046


24,14 [0,51 - 1147,47] 0,106

Hemoglobina Glucosilada (%) 14,35 [0,53 - 392,3] 0,114



4,15 [0,97 - 17,81] 0,056


10,57 [0,79 - 140,74] 0,074

Hemoglobina Glucosilada (%) 11,34 [0,56 - 231,53] 0,114

Nota: Ascenso de PCR definido como aumento mayor que la mediana (0,05 mg/dl/año).


CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS. Página 109

CAPÍTULO 5: RESULTADOS EN HEMODIÁLISIS.



5.1 Análisis de las Variables:

En el punto 3.1.3 ya se han definido las variables incluidas en el trabajo.

Para las variables en que el test de Kolmogorov-Smirnov ha mostrado una p< 0,05 en la

comparación frente a la normal se detallan a continuación los datos del análisis descriptivo

(según lo descrito en el punto 2.3) y el gráfico de distribución de frecuencias frente a la curva

normal.

Edad:

• Media: 60,47 años.

• DS: 16,59

• Mediana: 63

• Rango IC: 47,75 -75,25

• Asimetría -0,463 (-1,93)

• Curtosis -0,866 (-1,82)

• K-S: D(102)=0,149; p<0,001

Se considerará como normal.

Tiempo previo en diálisis:

• Media: 105,39

• DS: 114,77

• Mediana: 53,5

• Rango IC: 28,27-119,7

• Asimetría 1.57 (6,64)

• Curtosis 1,46 (3,09)

• KS: D(103) 0,237; p< 0,001

Se incluye como No Normal.

Talla (metros):

• Media: 159,38

• DS: 8,96

• Mediana: 160

• Rango IC: 152,75-165

• Asimetría 0,096 (0,401)

• Curtosis 0,373 (0,787)

• KS: D(102) 0,120; p= 0,001

Se considerará distribución normal.



Peso:

• Media: 64,20

• DS: 14,18

• Mediana: 62,5

• Rango IC: 54 – 71,5

• Asimetría 0,869 (3,65)

• Curtosis 0,955 (2,02)

• KS (103) = 0,092; p = 0,033

Se considerará distribución normal.


• Media: 83,77

• DS: 16,67

• Mediana: 80

• Rango IC: 70 - 96

• Asimetría 0,646 (2,68)

• Curtosis 0,448 (0,94)

• KS: D(100) 0,109; p= 0,005

Se considerará distribución Normal.

I. Charlson:

• Media: 5,88

• DS: 2,69

• Mediana: 5

• Rango IC: 4-7

• Asimetría 1,046 (4,39)

• Curtosis 1,355 (2,87)

• KS: D(103) 0,098; p= 0,016

Se considerará distribución No normal.

Número fármacos antihipertensivos:

• Media: 0,45

• DS: 0,79

• Mediana: 0

• Rango IC: 0 - 1

• Asimetría 2,07 (8,71)

• Curtosis 4,70 (9,96)

• KS: D(103) 0,404; p<0,001

Se considerará distribución No Normal.



Kt/V:

• Media: 1,57

• DS: 0,32

• Mediana: 1,52

• Rango IC: 1,4 – 1,72

• Asimetría 1,203 (4,9)

• Curtosis -0,225 (6,48)

• KS: D(102) 0,102; p= 0,013


IST

• Media: 34,16

• DS: 18,88

• Mediana: 29

• Rango IC: 23-39,5

• Asimetría 2,126 (9,03)

• Curtosis 5,69 (12,01)

• KS: D(102) 0,155; p<0,001


Ferritina

• Media: 298,92

• DS: 250,9

• Mediana: 250,5

• Rango IC: 124,25 – 402,5

• Asimetría 1,627 (6,81)

• Curtosis 3,34 (7,1)

• KS: D(102) 0,129; p<0,001


PTH:

• Media: 424,49

• DS: 387,76

• Mediana: 327

• Rango IC: 156,75-563,5

• Asimetría 2,32 (10,1)

• Curtosis 8,13 (17,15)

• KS: D(102) 0,154; p<0,001




Triglicéridos:

• Media: 127,62

• DS: 67,91

• Mediana: 115,5

• Rango IC: 78,75-165,5


• Curtosis 9,91 (20,9)

• KS: D(102) 0.143; p<0,001


Glucosa:

• Media: 102,42

• DS: 51,87

• Mediana: 83,5

• Rango IC: 69 – 119,5

• Asimetría 1,89 (7,94)

• Curtosis 9,91 (7,93)

• KS: D(102) 0,168; p<0,001


Índice HOMA:

• Media: 4,94

• DS: 5,05

• Mediana: 2,95

• Rango IC: 1,42 – 6,92

• Asimetría 1,85 (7,52)

• Curtosis 3,56 (7,31)

• KS: D(96) 0,182; p<0,001


Hemoglobina Glucosilada:

• Media: 5,57

• DS: 1,42

• Mediana: 5,3

• Rango IC: 4,67-6,03

• Asimetría 1,73 (7,09)

• Curtosis 3,82 (7,91)

• KS: D(98) 0,188; p<0,001




Albúmina:

• Media: 3,63

• DS: 0,58

• Mediana: 3,7

• Rango IC: 3,2 – 4,1

• Asimetría -0,435 (-1,82)

• Curtosis 0,136 (0,28)

• KS: D(102) 0,108; p=0,005


Proteína C-Reactiva:

• Media: 2,36

• DS: 2,92

• Mediana: 1,46

• Rango IC: 0,63-3,13

• Asimetría 2,72 (11,38)

• Curtosis 8,80 (18,56)

• KS: D(102) 0,216; p<0,001


Fibrinógeno:

• Media: 442,96

• DS: 110,24

• Mediana: 427

• Rango IC: 360 – 507,75

• Asimetría 0,769 (2,76)

• Curtosis 1,51 (3,16)

• KS: D(100) 0,124; p=0,001




5.2 Análisis basal:

A continuación, se muestran los datos basales de los pacientes en hemodiálisis (Tabla

51). Posteriormente se irá profundizando en cada uno de los parámetros.

Tabla 51. Datos basales de los pacientes en hemodiálisis.

Datos basales

Datos generales

Pacientes 103

Edad (años) 60,47 ± 16,58

Varones (%) 59,2%

Tiempo previo en tratamiento renal

sustitutivo (meses) 52,4 [27 – 119,7]

Trasplante previo (%) 37,9%

Composición Corporal

Basal

Peso (kg) 64,19 ± 14,18

Talla (m) 1,59 ± 0,09

Índice de Masa Corporal (kg/m2) 25,30 ± 5,05

Perímetro abdominal (cm) 83,77 ± 16,67

Índice de conicidad 1,21 ±0,16

Agua Corporal Total (l) 32,81 ± 7,77

Agua Extracelular (l) 15,95 ± 3,49

Agua Intracelular (l) 16,88 ± 4,62

Ratio AEC/ACT 0,49 ± 0,04

Ratio AIC/ACT 0,51 ± 0,04

AEC/peso (l/kg) 0,25 ± 0,04

AIC/peso (l/kg) 0,27 ± 0,06

Índice de Tejido Magro (kg/m2) 13,15 ± 4,14

Índice de Tejido Graso (kg/m2) 11,56 ± 5,63

Ángulo de fase 4,45 ± 1,24

Etiología de la

enfermedad renal

Nefropatía Diabética 19,4 %

Vascular 12,6 %

Glomerular 24,3 %

Nefropatía intersticial crónica 6,8 %

Poliquistosis 7,8 %

No filiada 15,5

Otras 13,6%

Comorbilidad

Diabetes 34%


Enfermedad Coronaria 29,1%.

Insuficiencia Cardiaca Congestiva 48.5 %

Enfermedad Cerebrovascular 12.6%

Enfermedad Vascular Periférica 30.1%



Datos basales

Tumores 23.3%

EPOC 13.6%

Índice de Charlson 7,69 ± 2,9

Número de fármacos antihipertensivos 0 [0 - 1]

Estatinas (%) 41,2%

Parámetros de diálisis Tipo de diálisis (HDF-OL) 68%

Kt/V 1,52 [1,4 – 1,72]

Parámetros analíticos

Hemoglobina (g/dl) 12,08 ± 1,79

Ferritina (µg/l) 250,5 [124,25 – 402,5]

Calcio (mg/dl) 8,77 ± 7,6

Fósforo (mg/dl) 4,61 ± 2,0

PTH (ng/l) 327 [156,75 – 563,5]

Colesterol (mg/dl) 161,47 ± 36,61

Colesterol HDL (mg/dl) 47,77 ± 13,94

Colesterol LDL (mg/dl) 89,21 ± 28,88

Triglicéridos (mg/dl) 115,5 [78,75 - 165,5]

Glucosa (mg/dl) 83,5 [69 - 119,5]

Insulina (μUI/ml) 14 [8 - 25,25]

Índice HOMA 2,95 [1,43 - 6,92]

Hemoglobina glucosilada (%) 5,3 [4,68 - 6,03]

Proteína C-Reactiva (mg/dl) 1,46 [0,63 - 3,13]

Fibrinógeno (mg/dl) 427 [360 - 507,75]

Albúmina (g/dl) 3,63 ± 0,58

NOTA: AEC: Agua Extracelular; AIC: Agua Intracelular. ACT: Agua Corporal Total. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

5.2.1 Índice de masa corporal:

Los pacientes incluidos presentaban un IMC medio de 25,30 ± 5,05. Casi el 50% de los

pacientes presentaban un IMC en el rango normal según los puntos de corte de la OMS7 y un

17,5 % cumplían criterios diagnósticos de obesidad (Tabla 52). Las diferencias entre sexos no

son estadísticamente significativas.

Tabla 52. Distribución de pacientes por IMC.

Rango OMS Global Hombres Mujeres

Peso insuficiente <18,50 4,9% 4,9% 4,9%

Rango Normal 18,50 - 24,99 48,5% 52,5% 43,9%

Sobrepeso 25,00 – 29,99 28,2% 27,9 29,3%

• Sobrepeso grado I 25 – 27,49 19,4% 19,7% 19,5%



• Sobrepeso grado II 27,5 – 29,99 8,7% 8,2% 9,8%

Obesidad ≥30,00 17,5% 14,8 22%

• Obesidad grado I 30,00 - 34,99 11,7% 9,8% 14,6%

• Obesidad grado II 35,00 - 39,99 4,9% 3,3% 7,3%

• Obesidad grado III ≥40,00 1,0% 1,6% 0,0%

Dado el bajo número de pacientes con bajo peso (4) se agruparon con los pacientes con

peso normal. Los pacientes con IMC más bajo eran significativamente más jóvenes, tenían mayor

frecuencia de patología glomerular y menos nefropatías diabéticas y vasculares, menos

comorbilidad (diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y EPOC), mejor

perfil glucémico, lipídico y estaban menos inflamados (Tabla 53).

Tabla 53: Datos basales según grupos de IMC de la OMS.

Normal Sobrepeso Obesidad P

Pacientes (n) 55 29 18

Edad (años) 55,48 ± 17,68 68,45 ± 11,45 62 ± 15,72 0,002

a†

Mujeres (%) 36,4% 41,4% 50,0% 0,585

Tiempo previo en tratamiento renal sustitutivo (meses)

5,33 [2,53 - 14,51] 3,73 [2,48 - 7,83] 4,9 [1,68 - 11,09] 0,276

Trasplante previo 49,1% 20,7% 33,3% 0,035

a*

Peso (kg) 56,1 ± 8,72 67,83 ± 8 84,17 ± 13,38 <0,001 a‡b‡c‡

Talla (cm) 160,53 ± 8,84 158,31 ± 7,85 157,61 ± 10,8 0,368


21,63 ± 2,1 26,99 ± 1,28 33,77 ± 3,24 <0,001 a‡b‡c‡


74,06 ± 11,91 89,25 ± 9,96 104,39 ± 14,8 <0,001 a‡b‡c‡

Índice de conicidad 1,15 ± 0,15 1,25 ± 0,13 1,31 ± 0,15 <0,001

a*b‡


31,01 ± 7,28 32,33 ± 5,94 39,86 ± 8,55 <0,001

b‡c†

Agua Extracelular (l) 15,04 ± 3,39 15,92 ± 2,91 19,17 ± 2,9 <0,001

b‡c†

Agua Intracelular (l) 16,1 ± 4,47 16,42 ± 3,4 20,37 ± 5,54 0,005 b†c*

Ratio AEC/ACT 0,49 + 0,05 0,49 + 0,03 0,49 + 0,05 0,813

Ratio AIC/ACT 0,51 + 0,05 0,51 + 0,03 0,51 + 0,05 0,735

AEC/Peso (l/kg) 0,27 + 0,04 0,23 + 0,02 0,22 + 0,02 <0,001 a‡b‡

AIC/Peso (l/kg) 0,29 + 0,07 0,24 + 0,04 0,23 + 0,05 0,001 a†b†





12,9 ± 4,19 12,59 ± 3,1 14,91 ± 5,18 0,189


8,62 ± 4,51 13,91 ± 3,72 17,67 ± 5,1 <0,001 a‡b‡c*

Angulo fase 4,32 ± 1,36 4,52 ± 0,89 4,81 ± 1,3 0,390

Etio

logí

a ER

C Nefropatía

Diabética 7,3% 34,5% 33,3%

0,045 a*b* Vascular 7,3% 13,8% 22,2%

Glomerular 34,5% 6,9% 22,2%

Diabetes 21,8% 48,3% 50,0% 0,016 a*b*

Hipertensión Arterial 76,4% 86,2% 94,4% 0,177

Enfermedad Coronaria

21,8% 27,6% 55,6% 0,024

b†

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

45,5% 48,3% 61,1% 0,512

Enfermedad Cerebrovascular

7,3% 31,0% 0,0% 0,002 a†c†

Enfermedad Vascular Periférica

21,8% 34,5% 44,4% 0,146

Tumores 25,5% 20,7% 16,7% 0,712

EPOC 5,5% 20,7% 27,8% 0,025

b*

Charlson (sin Edad) 5 [4 - 7] 6 [4 - 7] 6 [4,75 - 10] 0,121

Número de fármacos antihipertensivos

0 [0 - 1] 0 [0 - 1] 0 [0 - 0] 0,070

Estatinas (%) 29,6% 58,6% 50,0% 0,028

a*

Tipo de diálisis (HDF-OL)

78,2% 65,5% 44,4% 0,025

b†

Kt/V 1,56 [1,4 - 1,71] 1,5 [1,29 - 1,8] 1,5 [1,3 - 1,71] 0,638

Hemoglobina (g/dl) 12,02 ± 1,83 12,36 ± 1,79 11,89 ± 1,79 0,629

Ferritina (µg/l) 257 [109,25 - 415] 312 [159,5 - 501] 151 [65,25 - 250,75] 0,026

c*


29 [23 - 43,5] 34 [26,5 - 40,5] 25,5 [19 - 29,25] 0,079

Calcio (mg/dl) 8,7 ± 0,63 8,98 ± 0,59 8,67 ± 0,53 0,107

Fósforo (mg/dl) 4,61 ± 1,4 4,41 ± 1,1 5,08 ± 1,23 0,225

PTH (ng/l) 338 [143,5 - 699,5] 324 [173 - 415] 334,5 [179,75 -

654,5] 0,387

Colesterol (mg/dl) 155,22 ± 38,58 171,03 ± 35,8 163,72 ± 30,02 0,167

Colesterol HDL (mg/dl)

50,96 ± 14,69 45,07 ± 11,29 41,44 ± 12,67 0,020

b*

Colesterol LDL (mg/dl)

83,56 ± 30,2 95,48 ± 27,46 95,44 ± 25,52 0,120

Triglicéridos (mg/dl) 99,5 [68,75 - 131,5] 151 [116,5 - 180] 115,5 [95,75 -

209,75] 0,001

a†

Glucosa (mg/dl) 74,5 [63,5 - 84,75] 114 [77,5 - 147] 105,5 [81,25 -

127,25] <0,001

a‡b*




Insulina (μUI/ml) 14,23 ± 13,23 20,44 ± 13,23 27,29 ± 18,63 0,004

b†

Índice HOMA 1,92 [1,21 - 3,36] 5,44 [2,63 - 7,27] 6,02 [3,45 - 12,53] <0,001

a†b†


4,8 [4,4 - 5,48] 5,6 [5,18 - 7] 5,4 [5,2 - 6,9] <0,001

a‡b†


1,18 [0,31 - 2,5] 1,4 [0,68 - 3,5] 2,45 [1,5 - 4,23] 0,012

b*

Fibrinógeno (mg/dl) 385 [356,75 - 478,5] 428 [356,25 -

500,25] 530 [429,5 - 601]

0,002 b†c*

Albúmina (g/dl) 3,76 ± 0,59 3,57 ± 0,52 3,31 ± 0,57 0,013

b*

Nota sobre comparativas entre grupos: a) Normal-Sobrepeso; b) Normal – Obesidad; c) Sobrepeso-

Obesidad. *p<0,05; †p< 0,01; ‡p<0,001. IMC: Índice de Masa Corporal. OMS: Organización Mundial de la

Salud. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. AEC: Agua Extracelular; AIC: Agua Intracelular.

ACT: Agua Corporal Total.

5.2.2 Perímetro abdominal:

Utilizando otros parámetros como el perímetro abdominal encontramos que la frecuencia

aumenta hasta el 28 o 36% de los pacientes según los puntos de corte utilizados, con un

predominio de mujeres que no es significativo (Tabla 54).

Tabla 54. Obesidad Abdominal según puntos de corte de la OMS/ATP III e IDF.

Global Hombres Mujeres

Criterios OMS / ATP III (V 102 cm M 88 cm)

28 % 22 % 36,6 %

Criterios IDF (V 94 cm, M 80 cm)

36 % 32,2% 41,5 %

La mayoría de los pacientes (63) presentan perímetro abdominal en el rango de la

normalidad. Sólo un 8% de los pacientes presentan un perímetro abdominal entre los puntos de

corte de ambas clasificaciones (94 – 102 en varones y 80 – 88 en mujeres). Visto el bajo número

de pacientes en este grupo se decide agruparlos junto con los pacientes con perímetro

abdominal más elevado (Tabla 55).

Tabla 55. Datos basales según grupos de Perímetro Abdominal de la IDF.

Normal Obesidad P

Pacientes (n) 63 36

Edad (años) 57,54 ± 17,64 64,75 ± 13,5 0,025

Mujeres (%) 37,5% 47,2% 0,343


5,32 [3,12 - 15,58] 3,53 [1,71 - 8,82] 0,033



Normal Obesidad P

Trasplante previo (%) 40,6% 36,1% 0,657

Peso (kg) 57,85 ± 9,55 75,92 ± 13,97 <0,001

Talla (cm) 158,86 ± 7,69 159,86 ± 10,83 0,626

Índice de Masa Corporal (kg/m2) 22,84 ± 3,22 29,75 ± 4,82 <0,001

Índice de conicidad 1,13 ± 0,1 1,36 ± 0,13 <0,001


Agua Extracelular (l) 14,83 ± 3,02 17,82 ± 3,36 <0,001


Ratio AEC/ACT 0,49 + 0,04 0,49 + 0,04 0,369

Ratio AIC/ACT 0,51 + 0,04 0,5 + 0,04 0,229

AEC/Peso (l/kg) 0,26 + 0,04 0,23 + 0,03 0,004

AIC/Peso (l/kg) 0,28 + 0,07 0,24 + 0,04 0,002

Índice de Tejido Magro (kg/m2) 12,88 ± 4,04 13,56 ± 4,39 0,459

Índice de Tejido Graso (kg/m2) 9,65 ± 5,01 15,2 ± 4,94 <0,001

Angulo fase 4,41 ± 1,32 4,53 ± 1,15 0,683

Etiología ERC

Nefropatía Diabética

7,8% 41,7%

<0,001 Vascular 10,9% 13,9%


Diabetes 18,8% 63,9% <0,001



Insuficiencia Cardiaca Congestiva 39,1% 66,7% 0,008



Tumores 25,0% 16,7% 0,334

EPOC 7,8% 25,0% 0,017

Charlson (sin Edad) 5 [4 - 6,75] 6 [5 - 9] 0,009


0 [0 - 0,75] 0 [0 - 1] 0,357

Estatinas (%) 36,5% 50,0% 0,190

Tipo de diálisis (HDF-OL) 78,1% 50,0% 0,004

Kt/V 1,54 [1,4 - 1,71] 1,42 [1,3 - 1,7] 0,215

Hemoglobina (g/dl) 12,41 ± 1,65 11,73 ± 1,85 0,065

Ferritina (µg/l) 236 [111 - 410] 259,5 [142,75 - 396,25] 0,749


30 [23 - 41] 28 [22,5 - 37,75] 0,600

Calcio (mg/dl) 8,8 ± 0,67 8,72 ± 0,52 0,542

Fósforo (mg/dl) 4,48 ± 1,29 4,87 ± 1,3 0,150

PTH (ng/l) 331 [142 - 700] 348 [192,5 - 466,5] 0,539



Normal Obesidad P

Colesterol (mg/dl) 161,71 ± 38,72 163,11 ± 32,71 0,856




Glucosa (mg/dl) 74 [64 - 87] 111 [88,75 - 147] <0,001

Insulina (μUI/ml) 14,68 ± 12,32 24,88 ± 17,28 0,004

Índice HOMA 2,13 [1,26 - 3,94] 6,45 [2,73 - 10,73] <0,001

Hemoglobina glucosilada (%) 4,9 [4,5 - 5,53] 5,6 [5,2 - 7] <0,001

Proteína C-Reactiva (mg/dl) 1 [0,4 - 1,8] 2,65 [1,35 - 4,28] <0,001

Fibrinógeno (mg/dl) 387 [360 - 477] 472,5 [377,25 - 567,75] 0,018

Albúmina (g/dl) 3,8 ± 0,52 3,38 ± 0,58 <0,001

Nota: Obesidad definida por criterios de perímetro abdominal de la IDF (Fundación Internacional de la Diabetes). EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. AEC: Agua Extracelular; AIC: Agua Intracelular. ACT: Agua Corporal Total.

5.2.3 Composición corporal por BCM®:

Los pacientes presentaban un índice de tejido graso medio de 11,56 ± 5,63 kg/m2 y un

índice de tejido magro de 13,15 ± 4,14 kg/m2 (Tabla 17).

Al no existir unos criterios diagnósticos de obesidad globalmente aceptados basados en

los resultados del índice de tejido graso dividimos la población en terciles, según los siguientes

puntos de corte por sexo (Tabla 56).

Tabla 56. Distribución de terciles de Índice de Tejido Graso en función del sexo.

Hasta un 11,8% de los pacientes en el grupo de peso normal presentaban un ITG en el

tercil superior de masa grasa. De forma similar, un 12% de los pacientes con sobrepeso estaba

en el tercil bajo de masa grasa (Figura 4).

Varones Mujeres

1º Tercil ≤ 6,7 ≤ 9,4

2º Tercil 6,7 – 13,6 9,4 – 14,7

3º Tercil > 13,6 > 14,7



Figura 4: Correspondencia entre diagnóstico de obesidad por grupos de IMC la OMS y terciles de ITG.

La concordancia entre los grupos clasificados por IMC e ITG no es significativa (p=0,581;

kappa= 0,039).

De forma similar a lo evidenciado en función de los grupos de IMC, los pacientes en los

terciles inferiores de índice de masa grasa eran más jóvenes. Respecto a comorbilidad sólo

encontramos diferencias significativas en la prevalencia de enfermedad vascular periférica.

Presentaban además niveles más altos de colesterol HDL y albúmina, mejor perfil glucémico y

niveles más bajos de PCR (Tabla 57).

Tabla 57: Características basales entre grupos de terciles de ITG.

1º Tercil 2º Tercil 3º Tercil p

Pacientes (n) 31 31 29

Edad (años) 52,7 ± 18,58 62,48 ± 13,05 66,38 ± 14,1 0,003 a*b†

Mujeres 38,7% 39% 38% 0,997


4,22 [2,53 - 7,62] 5,55 [1,94 - 13,48] 3,73 [2,64 - 11,97] 0,971

Trasplante previo 41,9% 48% 21% 0,070

Peso (kg) 56,87 ± 8,83 63,38 ± 10,85 74,64 ± 16,22 <0,001

b‡c†

Talla (cm) 160,35 ± 8,61 159,55 ± 7,78 160,45 ± 9,71 0,906

IMC (kg/m2) 21,98 ± 2,55 25,04 ± 4,97 28,81 ± 4,71 <0,001 a*b‡ c†


74,1 ± 10,28 85,65 ± 15,25 93,1 ± 18,25 <0,001

a†b‡

Índice de conicidad

1,15 ± 0,12 1,25 ± 0,17 1,25 ± 0,17 0,014 a*b*

1º T

2º T

3º T

0

5

10

15

20

25

30

Normal Sobrepeso Obesidad





33,71 ± 8,09 32,2 ± 7,11 32,58 ± 8,39 0,735

Agua Extracelular (l)

15,75 ± 3,73 15,83 ± 3,14 16,42 ± 3,64 0,726

Agua Intracelular (l)

18,16 ± 4,75 16,21 ± 3,97 16,18 ± 5,04 0,161

AEC/Peso (l/kg) 0,28 ± 0,04 0,25 ± 0,03 0,22 ± 0,03 <0,001 a†b‡c†

AIC/Peso (l/kg) 0,32 ± 0,06 0,25 ± 0,03 0,21 ± 0,03 <0,001 a‡b‡c†

Ratio AEC/ACT 0,47 ± 0,03 0,49 ± 0,04 0,51 ± 0,04 <0,001 a*b‡

Ratio AIC/ACT 0,53 ± 0,03 0,5 ± 0,04 0,49 ± 0,04 <0,001 a†b‡


15,4 ± 3,93 12,61 ± 3,86 11,31 ± 3,62 <0,001

a*b‡


6,08 ± 3,22 11,2 ± 2,26 17,81 ± 3,39 <0,001 a‡ b‡ c‡

Ángulo de fase 4,85 ± 1,24 4,24 ± 1,26 4,25 ± 1,17 0,086

Etio

logí

a ER

C Nefropatía

Diabética 9,7% 35% 14%

0,083 Vascular 6,5% 3% 28%

Glomerular 32,3% 32% 14%

Diabetes 25,8% 42% 38% 0,385

Hipertensión Arterial

83,9% 74% 90% 0,281

Enfermedad Coronaria

19,4% 23% 38% 0,222


38,7% 58% 45% 0,297

Enfermedad Cerebrovascular

12,9% 6% 14% 0,606

Enfermedad Vascular Periférica

12,9% 29% 41% 0,046

c*

Tumores 19,4% 26% 24% 0,823

EPOC 3,2% 16% 21% 0,114

Charlson (sin Edad)

5 [3 - 7] 5 [5 - 9] 5 [4 - 7] 0,197


0 [0 - 1] 0 [0 - 1] 0 [0 - 0] 0,105

Estatinas (%) 35,5% 46,7% 48,3% 0,548

Tipo de diálisis (HDF-OL)

74,2% 77% 59% 0,238

Kt/V 1,54 [1,4 - 1,7] 1,57 [1,4 - 1,72] 1,5 [1,35 - 1,75] 0,669

Hemoglobina (g/dl)

12,11 ± 1,73 11,81 ± 1,86 12,51 ± 1,86 0,339

Ferritina (µg/l) 235 [72 - 410] 301 [160,25 - 501] 216 [111 - 352,5] 0,112




Índice de Saturación de Trasnferrina

35 [23 - 45] 30,5 [26 - 45,25] 26 [18,5 - 35,5] 0,044 Todas >0,05

Calcio (mg/dl) 8,82 ± 0,73 8,7 ± 0,49 8,8 ± 0,58 0,734

Fósforo (mg/dl) 4,85 ± 1,17 4,67 ± 1,17 4,39 ± 1,23 0,326

PTH (ng/l) 369 [233 - 629] 358,5 [136,5 - 533] 295 [152,5 - 449] 0,318

Colesterol (mg/dl) 169,65 ± 40,02 154,83 ± 31,6 166,72 ± 37,47 0,254

Colesterol HDL (mg/dl)

53,68 ± 14,41 47,83 ± 12,58 44,55 ± 12,23 0,028

b*

Colesterol LDL (mg/dl)

92,71 ± 34,39 84,1 ± 24,76 94,38 ± 28,13 0,355

Triglicéridos (mg/dl)

110 [79 - 135] 100 [73,75 - 160,75] 130 [99,5 - 172,5] 0,128

Glucosa (mg/dl) 73 [64 - 83] 93,5 [71,75 - 133] 96 [76,5 - 125] 0,031 Todas >0,05

Insulina (μUI/ml) 10,93 ± 8,1 19,27 ± 16,65 24,85 ± 16,02 0,002

b†

Índice HOMA 1,49 [1,05 - 2,94] 2,95 [1,74 - 7,47] 5,91 [2,63 - 8,47] <0,001

a*b‡


4,8 [4,45 - 5,85] 5,4 [4,7 - 6,9] 5,2 [4,85 - 5,85] 0,134


0,53 [0,13 - 1,41] 1,57 [0,7 - 3,15] 1,8 [1,24 - 3,8] 0,001 a*b†

Fibrinógeno (mg/dl)

386 [350 - 485] 387 [356,5 - 474] 450 [381,25 - 558,5] 0,190

Albúmina (g/dl) 3,97 ± 0,5 3,64 ± 0,57 3,43 ± 0,41 <0,001

a*b‡

Nota: Puntos de corte de terciles de ITG: Mujeres 6,7 y 13,6 kg/m2. Varones 9,4 y 14,7 kg/m2. Sobre comparativas entre grupos: a) 1º T-2º T; b) 1º T – 3º T; c) 2º T – 3º T. *p<0,05; †p< 0,01; ‡p<0,001. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. AEC: Agua Extracelular; AIC: Agua Intracelular. ACT: Agua Corporal Total.


Encontramos una prevalencia de síndrome metabólico en la cohorte analizada entre un

32% y un 51,5% en función de los criterios diagnósticos utilizados (Tabla 58).

Tabla 58. Prevalencia de Síndrome Metabólico según las distintas clasificaciones.

Clasificación Prevalencia

ATPIII 51,5 %

IDF 2005 32 %

HMS 51,5 %

La mayor prevalencia se obtiene utilizando los criterios ATP III o los HMS. En concreto, en

nuestros datos la concordancia entre estos criterios es del 100% (Tabla 59). Los criterios IDF y



los ATP III o HMS coinciden en el diagnóstico del 80,5% de los pacientes (índice kappa 0,616;

p<0,001).

Tabla 59. Análisis de concordancia entre los distintos criterios diagnóstico de Síndrome Metabólico.

ATP III IDF HMS

ATP III - κ= 0,616

IC 95% [0,48 - 0,76] κ= 1

IDF κ= 0,616

IC 95% [0,48 - 0,76] -

κ= 0,616

IC 95% [0,48 - 0,76]

HMS κ= 1 κ= 0,616

IC 95% [0,48 - 0,76] -

Además de las diferencias en composición corporal (peso, perímetro abdominal o ITG),

los pacientes con síndrome metabólico definido por criterios ATPIII eran mayores, con mayor

prevalencia de nefropatía diabética o vascular como causa de la ERC. Tenían más comorbilidad,

tanto por antecedentes de insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, enfermedad vascular

o EPOC como por un mayor índice de comorbilidad de Charlson. Presentaban niveles más

elevados de PCR y fibrinógeno y albúmina más baja (Tabla 60).

Tabla 60. Datos basales según presencia de Síndrome Metabólico (Criterios ATPIII).


(Criterios ATPIII) P

Pacientes (n) 50 53

Edad (años) 55,55 ± 18,73 65,02 ± 12,91 0,004

Mujeres 36,0% 45,3% 0,338


4,59 [1,95 - 16,2] 3,91 [2,32 - 9,1] 0,450

Trasplante previo 42,0% 34,0% 0,401

Peso (kg) 57,66 ± 10,56 70,36 ± 14,47 <0,001

Talla (cm) 160,12 ± 8,43 158,7 ± 9,44 0,425

IMC (kg/m2) 22,48 ± 3,4 27,9 ± 4,94 <0,001

Perímetro abdominal (cm) 74,4 ± 11,89 92,42 ± 15,82 <0,001





Ratio AEC/ACT 0,48 ± 0,04 0,5 ± 0,04 0,112

Ratio AIC/ACT 0,52 ± 0,04 0,5 ± 0,04 0,074





AEC/Peso (l/kg) 0,26 ± 0,04 0,24 ± 0,03 0,004

AIC/Peso (l/kg) 0,29 ± 0,07 0,24 ± 0,05 0,001



Ángulo fase 4,49 ± 1,3 4,42 ± 1,2 0,768

Etiología Enfermedad Renal Crónica


2,0% 35,8%

<0,001 Vascular 8,0% 17,0%


Diabetes 6,0% 60,4% <0,001






Tumores 26,0% 20,8% 0,529

EPOC 6,0% 20,8% 0,029

Índice de Comorbilidad de Charlson (sin Edad)

5 [3 - 6] 6 [5 - 9] 0,001


0 [0 - 1] 0 [0 - 1] 0,237

Estatinas (%) 20,4% 60,4% <0,001


Kt/V 1,54 [1,4 - 1,76] 1,5 [1,39 - 1,7] 0,471

Hemoglobina (g/dl) 12,16 ± 1,83 12,01 ± 1,78 0,673

Ferritina (µg/l) 235 [107,5 - 362,5] 272 [146,5 - 464,5] 0,186


29 [22,5 - 40] 29 [23,5 - 40,5] 0,923

Calcio (mg/dl) 8,67 ± 0,68 8,85 ± 0,55 0,138

Fósforo (mg/dl) 4,59 ± 1,44 4,64 ± 1,21 0,861

PTH (ng/l) 343 [158,5 - 736] 295 [147 - 438,5] 0,123

Colesterol (mg/dl) 158,02 ± 37,15 164,66 ± 36,15 0,363

Colesterol HDL (mg/dl) 54,35 ± 12,95 41,7 ± 12,01 <0,001


Triglicéridos (mg/dl) 95 [64 - 117,5] 135 [103,5 - 188] <0,001

Glucosa (mg/dl) 71 [61 - 78] 114 [89,5 - 148,5] <0,001

Insulina (μUI/ml) 12,46 ± 10,89 23,66 ± 16,33 <0,001

Índice HOMA 1,47 [0,99 - 2,68] 6,09 [3,05 - 10,34] <0,001


Proteína C-Reactiva (mg/dl) 0,82 [0,23 - 1,71] 1,9 [1,26 - 4,25] <0,001





Fibrinógeno (mg/dl) 386 [354 - 466,5] 453 [366 - 560] 0,006

Albúmina (g/dl) 3,86 ± 0,55 3,41 ± 0,53 <0,001

NOTA: IMC: Índice de Masa Corporal. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. ACT: Agua Corporal Total. AIC: Agua Intracelular. AEC Agua Extracelular.

Los resultados si utilizamos los criterios IDF para el diagnóstico son similares (Tabla 61).

Los pacientes con diagnóstico de síndrome metabólico presentan diferencias en composición

corporal, tienen una edad mayor, más comorbilidad, niveles más bajos de albúmina y mayores

de PCR y fibrinógeno.

Tabla 61. Datos basales según criterios de Síndrome Metabólico (IDF).

No Si p

Pacientes (n) 70 33

Edad (años) 57,8 ± 17,53 66,06 ± 12,94 0,009

Mujeres (%) 37,1% 48,5% 0,274


4,8 [2,84 - 14,87] 3,59 [1,72 - 8,77] 0,063

Trasplante previo (%) 40,0% 33,3% 0,515

Peso (kg) 58,56 ± 9,94 76,15 ± 14,52 <0,001

Talla (cm) 159,28 ± 7,76 159,61 ± 11,18 0,879

IMC (kg/m2) 23,09 ± 3,37 29,91 ± 4,88 <0,001






Ratio AEC/ACT 0,49 + 0,04 0,49 + 0,04 0,764

Ratio AIC/ACT 0,51 + 0,04 0,51 + 0,04 0,538

Ratio AEC/Peso (l/kg) 0,26 + 0,04 0,23 + 0,03 0,001

Ratio AIC/Peso (l/kg) 0,28 + 0,07 0,24 + 0,05 0,004


12,84 ± 3,99 13,76 ± 4,43 0,322


Angulo fase 4,38 ± 1,3 4,6 ± 1,12 0,431



7,1% 45,5%

0,001 Vascular 11,4% 15,2%


Diabetes 17,1% 69,7% <0,001




No Si p



40,0% 66,7% 0,012



Tumores 25,7% 18,2% 0,399

EPOC 7,1% 27,3% 0,005


5 [4 - 7] 6 [5 - 9] 0,005


0 [0 - 1] 0 [0 - 1] 0,699

Estatinas 34,8% 54,5% 0,058


Kt/V 1,56 [1,4 - 1,76] 1,45 [1,32 - 1,7] 0,218

Hemoglobina (g/dl) 12,23 ± 1,73 11,76 ± 1,93 0,220

Ferritina (µg/l) 244 [120 - 405] 268 [145,5 - 428,5] 0,794


30 [23 - 42,5] 27,8 [21,95 - 37] 0,272

Calcio (mg/dl) 8,78 ± 0,67 8,73 ± 0,49 0,690

Fósforo (mg/dl) 4,53 ± 1,34 4,8 ± 1,28 0,334

PTH (ng/l) 328 [137,5 - 664,5] 324 [194 - 438,5] 0,627

Colesterol (mg/dl) 160,22 ± 38,8 164,09 ± 31,93 0,620



Triglicéridos (mg/dl) 102 [69,5 - 156] 126 [100 - 196,5] 0,007

Glucosa (mg/dl) 75 [64 - 97] 117 [93,5 - 148,5] <0,001

Insulina (μUI/ml) 14,26 ± 12,18 26,74 ± 16,96 0,001

Índice HOMA 1,98 [1,22 - 3,76] 6,9 [4,41 - 11,2] <0,001

Hemoglobina glucosilada (%) 4,85 [4,48 - 5,53] 5,9 [5,3 - 7,53] <0,001


Fibrinógeno (mg/dl) 387 [358,5 - 474] 485 [382 - 582] 0,007

Albúmina (g/dl) 3,75 ± 0,57 3,38 ± 0,54 0,003


También con los criterios HMS (Tabla 62) encontramos que, además de las variables de

composición corporal, metabolismo hidrocarbonado y lípidos derivadas del propio diagnóstico,

los pacientes con síndrome metabólico son mayores, más comórbidos y presentan niveles

inferiores de albúmina y mayores de PCR y fibrinógeno.



Tabla 62: Datos basales según criterios de Síndrome Metabólico (HMS) en Hemodiálisis.

No

Síndrome Metabólico (criterios HMS)

P

Pacientes 49 52

Edad (años) 55,55 + 18,73 65,02 + 12,91 0,004

Mujeres 36% 45% 0,338


4,59 [1,95 - 16,2] 3,91 [2,32 - 9,1] 0,450

Trasplante previo 42% 34% 0,401

Peso (kg) 57,66 + 10,56 70,36 + 14,47 <0,001

Talla (cm) 160,12 + 8,43 158,7 + 9,44 0,425

IMC (kg/m2) 22,48 + 3,4 27,9 + 4,94 <0,001

Perímetro abdominal (cm) 74,4 + 11,89 92,42 + 15,82 <0,001

Índice de conicidad 1,14 + 0,13 1,27 + 0,15 <0,001

Agua Corporal Total (l) 31,52 + 7,52 34,06 + 7,88 0,118

Agua Extracelular (l) 15,15 + 3,55 16,72 + 3,28 0,030

Agua Intracelular (l) 16,5 + 4,49 17,25 + 4,76 0,444

Ratio AEC/ACT 0,48 + 0,04 0,5 + 0,04 0,112

Ratio AIC/ACT 0,52 + 0,04 0,5 + 0,04 0,074

Ratio AEC/Peso (l/kg) 0,26 + 0,04 0,24 + 0,03 0,004

Ratio AIC/Peso (l/kg) 0,29 + 0,07 0,24 + 0,05 0,001

Índice de Tejido Magro (kg/m2) 13,01 + 3,81 13,28 + 4,46 0,760

Índice de Tejido Graso (kg/m2) 8,73 + 4,86 14,21 + 5,02 <0,001

Angulo fase 4,49 + 1,3 4,42 + 1,2 0,768



2% 36%

<0,001 Vascular 8% 17%

Glomerular 38% 11%

Diabetes 6% 60% <0,001

Hipertensión Arterial 70% 94% 0,001

Enfermedad Coronaria 14% 43% 0,001


36% 60% 0,013

Enfermedad Cerebrovascular 8% 17% 0,170

Enfermedad Vascular Periférica 16% 43% 0,002

Tumores 26% 21% 0,529

EPOC 6% 21% 0,029


5 [3 - 6] 6 [5 - 9] 0,001


0 [0 - 1] 0 [0 - 1] 0,237

Estatinas 20% 60% <0,001

Tipo de diálisis (HDF-OL) 76% 60% 0,089



No

Síndrome Metabólico (criterios HMS)

P

Kt/V 1,54 [1,4 - 1,76] 1,5 [1,39 - 1,7] 0,471

Hemoglobina (g/dl) 12,16 + 1,83 12,01 + 1,78 0,673

Ferritina (µg/l) 235 [107,5 - 362,5] 272 [146,5 - 464,5] 0,186


29 [22,5 - 40] 29 [23,5 - 40,5] 0,923

Calcio (mg/dl) 8,67 + 0,68 8,85 + 0,55 0,138

Fósforo (mg/dl) 4,59 + 1,44 4,64 + 1,21 0,861

PTH (ng/l) 343 [158,5 - 736] 295 [147 - 438,5] 0,123

Colesterol (mg/dl) 158,02 + 37,15 164,66 + 36,15 0,363

Colesterol HDL (mg/dl) 54,35 + 12,95 41,7 + 12,01 <0,001


Triglicéridos (mg/dl) 95 [64 - 117,5] 135 [103,5 - 188] <0,001

Glucosa (mg/dl) 71 [61 - 78] 114 [89,5 - 148,5] <0,001

Insulina (μUI/ml) 12,46 + 10,89 23,66 + 16,33 <0,001

Índice HOMA 1,47 [0,99 - 2,68] 6,09 [3,05 - 10,34] <0,001




Albúmina (g/dl) 3,86 + 0,55 3,41 + 0,53 <0,001


Los modelos multivariante para los 3 criterios diagnostico (Tabla 63) también muestran

resultados equivalentes, excepto en el caso de los criterios IDF que entra como predictor de

síndrome metabólico el tipo de diálisis y la edad queda en el límite de la significación (p=0,053).

Tabla 63: Factores asociados a la presencia a Síndrome Metabólico en Hemodiálisis. Regresión Logística Multivariante.

OR [IC 95%] p

Síndrome Metabólico Criterios ATP III

Edad (años) (ref. ≤55)

(55 – 75] 15,48 [4,51 - 53,11] <0,001

> 75 3,31 [0,98 - 11,19] 0,054

Proteína C-Reactiva (mg/dl) (ref. ≤ 0,85)

(0,85 – 2,2] 2,18 [0,64 - 7,39] 0,212

> 2,2 7,79 [2,21 - 27,43] 0,001

Albúmina (g/dl) 0,54 [0,18 - 1,61] 0,269

Fibrinógeno (mg/dl) 1 [1 - 1,01] 0,306

Índice de Comorbilidad de Charlson (ref. ≤4)

(4-6] 0,99 [0,26 - 3,75] 0,984



> 6 1,36 [0,31 - 5,92] 0,678

Síndrome Metabólico Criterios IDF


(55 – 75] 3,21 [0,98 - 10,56] 0,054

> 75 3,23 [0,79 - 13,24] 0,103

Proteína C-Reactiva (mg/dl) (ref.≤ 0,85)

(0,85 – 2,2] 4,67 [1,01 - 21,59] 0,049

> 2,2 11,68 [2,65 - 51,52] 0,001

Hemodiafiltración OnLine 0,32 [0,11 - 0,88] 0,027


Albúmina (g/dl) 1,17 [0,37 - 3,75] 0,789


(4-6] 1,09 [0,26 - 4,68] 0,904

> 6 1,56 [0,35 - 6,9] 0,558

Síndrome Metabólico criterios HMS


(55 – 75] 15,48 [4,51 - 53,11] <0,001

> 75 3,31 [0,98 - 11,19] 0,054

Proteína C-Reactiva (mg/dl) (ref.≤ 0,85)

(0,85 – 2,2] 2,18 [0,64 - 7,39] 0,212

> 2,2 7,79 [2,21 - 27,43] 0,001

Albúmina (g/dl) 0,54 [0,18 - 1,61] 0,269



(4-6] 0,99 [0,26 - 3,75] 0,984

> 6 1,36 [0,31 - 5,92] 0,678

5.2.5 Obesidad y metabolismo lipídico:

Colesterol total y LDL:

Para ninguna de las definiciones de obesidad, ni basadas en parámetros antropométricos

ni en BCM® se ha encontrado una relación significativa con los niveles de colesterol total ni LDL.

Colesterol HDL:

Los niveles de HDL colesterol estaban significativamente más bajos en pacientes obesos.

Además de con los parámetros de composición corporal, se relacionaban los niveles de

colesterol HDL con sexo, comorbilidad, albúmina, triglicéridos y parámetros del metabolismo de

hidratos de carbono, nutrición e inflamación (Tabla 64).



Tabla 64. Factores asociados a la presencia de dislipemia en pacientes en Hemodiálisis.

Normal Hipocolesterolemia HDL p

Pacientes (n) 60 43

Edad (años) 58,49 ± ±17,54 63,19 ± 14,96 0,159

Mujeres 26,7% 60,5% 0,001

IMC (kg/m2) 24,05 ± 4,11 27,01 ± 5,73 0,005

Perímetro abdominal (cm) 80,71 ± 13,75 88 ± 19,4 0,041


Índice de Tejido Graso (kg/m2) 10,1 ± 5,17 13,9 ± 5,62 0,001



13,3% 11,6%

0,052 Vascular 11,7% 30,2%


Diabetes 21,7% 51,2% 0,002



Estatinas 37,3% 46,5% 0,350



Colesterol (mg/dl) 168,07 ± 36,55 152,42 ± 35,11 0,032

Colesterol HDL (mg/dl) 56,14 ± 11,37 36,3 ± 7,49 <0,001


Triglicéridos (mg/dl) 96 [69 - 132] 133 [107 - 186] <0,001

Glucosa (mg/dl) 75 [63 - 106] 101 [78 - 147] <0,001

Índice HOMA 2,03 [1,24 - 5,55] 4,45 [2,86 - 8,31] <0,001

Hemoglobina glucosilada (%) 4,9 [4,5 - 5,5] 5,6 [4,9 - 7] 0,001


Fibrinógeno (mg/dl) 386 [355 - 468] 471 [380 - 553] 0,006

Albúmina (g/dl) 3,79 ± 0,53 3,41 ± 0,59 0,001

Nota: Hipocolesterolemia HDL definida como niveles de colesterol HDL inferiores a 40 mg/dl para varones y 50 mg/dl para mujeres IMC: Índice de Masa Corporal. HDF-OL: Hemodiafiltración en línea.

La dislipemia es factor de riesgo conocido de patología cardiovascular, no al revés, por lo

que no se han tenido en cuenta estos factores para los modelos multivariante.

Al crear los modelos encontramos una interacción significativa de las variables de

composición corporal tanto con Índice HOMA como con PCR, lo que dificulta su análisis. La

literatura orienta a que resistencia a la insulina e inflamación están muy relacionada con el

espectro de consecuencias del aumento de masa grasa, al igual que el colesterol HDL. Por lo

tanto, no se incluyen en los modelos (Tabla 65).



En los análisis multivariantes sólo el ITG es factor predictor independiente de dislipemia

HDL, los modelos para IMC y perímetro abdominal se quedan en el límite de la significación

estadística (p 0,059 y p=0,060, respectivamente).

Tabla 65. Variables predictoras de dislipemia HDL. Regresión Logística Multivariante.

OR [IC 95%] P


Sexo (mujer) 3,48 [1,29 - 9,39] 0,014

Fibrinógeno (mg/dl) 1,01 [1 - 1,01] 0,020

Índice de Tejido Graso (kg/m2) 1,1 [1 - 1,22] 0,045

Diabetes Mellitus 2,23 [0,77 - 6,43] 0,139

Albúmina (g/dl) 0,81 [0,27 - 2,44] 0,702


Sexo (mujer) 4,1 [1,56 - 10,81] 0,004

Albúmina (g/dl) 0,36 [0,15 - 0,88] 0,025


Índice de Masa Corporal (kg/m2) 1,1 [1 - 1,22] 0,059



Sexo (mujer) 5,41 [1,86 - 15,74] 0,002

Albúmina (g/dl) 0,4 [0,16 - 1] 0,051


Perímetro abdominal 1,03 [1 - 1,07] 0,060

Diabetes Mellitus 1,49 [0,5 - 4,45 0,478

Nota: Hipocolesterolemia HDL definida como niveles de colesterol HDL inferiores a 40 mg/dl para varones

y 50 mg/dl para mujeres.

Se realizaron curvas ROC por sexo (Figura 5 y Tabla 66) para valorar la capacidad del ITG

para predecir el diagnóstico de dislipemia HDL (definida como inferior a 40 mg/dl para varones

y 50 mg/dl para mujeres) y establecer el mejor punto de corte.



Figura 5. Curvas COR de Índice de Tejido Graso como predictor de hipocolesterolemia HDL:

Nota: Hipocolesterolemia HDL definida como niveles de colesterol HDL inferiores a 40 mg/dl para varones

y 50 mg/dl para mujeres

Tabla 66. Resultados curva COR para Índice de Tejido Graso y colesterol HDL:

VARON MUJER

ABC IC 95% p ABC IC 95% p


0,70 [0,54 - 0,86] 0,024 0,60 [0,41 - 0,79] 0,329

Los resultados de la curva sólo son significativos en varones (Tabla 66). Según estos datos,

los puntos de corte que mejor predicen niveles bajos de colesterol HDL en varones son un ITG

10,65 kg/m2 (Tabla 67).

Tabla 67. Puntos de corte con mejor especificidad y sensibilidad para diagnóstico de hipocolesterolemia HDL en varones:

Valor índice Youden


Nota: La ausencia de significación estadística en las curvas ROC para mujeres no nos permiten estimar

los puntos de corte en esta población.

5.2.6 Obesidad y resistencia a la insulina:

Tanto IMC (Tabla 53) como perímetro abdominal (Tabla 55) e ITG (Tabla 57) se

relacionaron de forma significativa con resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina se



correlacionó también con sexo (mujer), comorbilidad (diabetes, enfermedad coronaria o

insuficiencia cardiaca congestiva), menores niveles de colesterol HDL y albúmina y mayores de

triglicéridos y PCR (Tabla 68).

Tabla 68: Factores asociados a la presencia de Resistencia a la Insulina en pacientes en Hemodiálisis.

No Resistencia a la Insulina

Resistencia a la Insulina

p

Pacientes (n) 48 48

Edad (años) 57,55 + 17,19 62,52 + 14,74 0,134

Mujeres 29,2% 54,2% 0,013

Índice de Masa Corporal (kg/m2) 23,27 + 4,08 27,29 + 5,11 <0,001



Índice de Tejido Graso (kg/m2) 9,11 + 5,29 14,21 + 4,56 <0,001

Etiología de la Enfermedad Renal Crónica

Nefropatía Diabética 12,5% 10,4%

0,352 Vascular 12,5% 27,1%


Diabetes Mellitus 18,8% 52,1% 0,001



Estatinas 35,4% 47,9% 0,214



Colesterol (mg/dl) 160,58 + 40,48 163,69 + 33,5 0,683

Colesterol HDL (mg/dl) 52,9 + 14,18 42,33 + 11,95 <0,001


Triglicéridos (mg/dl) 100 [70,75 - 125] 139,5 [98 - 186,75] <0,001



Albúmina (g/dl) 3,85 + 0,55 3,45 + 0,54 0,001

Nota: Resistencia a la insulina definida por la presencia de un índice HOMA mayor que la mediana (2,49).

Tabla 69: Variables predictoras de Resistencia a la Insulina. Regresión Logística Multivariante:

OR [IC 95%] P



1,21 [1,07 - 1,35] 0,001

Sexo (ref. mujer) 0,29 [0,09 - 0,89] 0,031


Enfermedad coronaria 3,29 [0,89 - 12,16] 0,074

Albumina (g/dl) 0,56 [0,17 - 1,82] 0,336





1,17 [1,04 - 1,32] 0,012


Sexo (ref. mujer) 0,26 [0,09 - 0,76] 0,014

Albumina (g/dl) 0,29 [0,1 - 0,79] 0,015



Sexo (ref. mujer) 0,17 [0,05 - 0,55] 0,003


Perímetro Abdominal (cm) 1,04 [1 - 1,07] 0,065

Albumina (g/dl) 0,38 [0,14 - 1,07] 0,068


Modelos ajustados para presencia de Diabetes, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Proteína C-Reactiva y Colesterol HDL. Resistencia a la insulina definida por la presencia de un índice HOMA mayor que la mediana (2,49).

Tanto ITG como IMC se confirman como predictores independientes de resistencia a la

insulina en los modelos multivariante (Tabla 69).

Se ha realizado una curva ROC para analizar cuál de los parámetros predice mejor el

diagnóstico de resistencia a la insulina (Figura 6).

Figura 6. Curvas ROC para predicción de Resistencia a la Insulina:

Tabla 70: Resultados curva COR para Resistencia a la Insulina.

VARON MUJER

ABC IC 95% p ABC IC 95% p


0,805 [0,68 - 0,93] <0,001 0,701 [0,51 - 0,9] 0,056


0,802 [0,67 - 0,93] <0,001 0,737 [0,54 - 0,93] 0,024



Nota: ABC: Área Bajo la Curva. Resistencia a la insulina definida por la presencia de un índice HOMA mayor que la mediana (2,49).

Para varones, los 2 parámetros son significativos. El que presenta la mejor área bajo de la

curva es el IMC (ABC=0,805 [0,68 - 0,93]) aunque la diferencia con la curva del ITG no es

significativa. Para mujeres sólo el ITG es significativo (ABC=0,737 [0,54 - 0,93]; p=0,024).

Tabla 71. Puntos de corte con mejor especificidad y sensibilidad para diagnóstico de Resistencia a la Insulina:

Valor índice Youden

Varones Índice de Masa Corporal (kg/m2) 26,84 0,538



Un ITG de 10,65 kg/m2 o un IMC de 26,84 kg/m2 en varones y un ITG de 11,20 kg/m2 en

mujeres son los puntos de corte que se asocian con una mayor sensibilidad y especificidad para

predecir resistencia a la insulina en estos pacientes (Tabla 71).

5.2.7 Obesidad e inflamación:

Como se ha mostrado previamente, los 3 parámetros de composición corporal se asocian

de forma significativa a una situación proinflamatoria. Los pacientes más inflamados

presentaban, además, una edad media mayor, menores niveles de HDL colesterol y albúmina,

niveles más elevados de fibrinógeno y hemoglobina glucosilada y un mayor porcentaje de

diabéticos (Tabla 72).

Tabla 72: Factores asociados a la presencia de inflamación en pacientes en Hemodiálisis.

No Inflamados Inflamados p

Pacientes (n) 22 80

Edad (años) 52,43 + 19,05 62,39 + 15,36 0,014

Mujeres 50% 39% 0,342

Índice de Masa Corporal (kg/m2) 22,71 + 2,65 26,06 + 5,28 <0,001



Índice de Tejido Graso (kg/m2) 8,04 + 4,74 12,69 + 5,48 0,001



9% 14%

0,162 Vascular 5% 24%

Glomerular 27% 23%

Diabetes 14% 40% 0,021



No Inflamados Inflamados p

Enfermedad Coronaria 14% 34% 0,067

Insuficiencia Cardiaca Congestiva 32% 54% 0,068

Hipertensión Arterial 86% 83% 0,667

Tipo de diálisis (HDF-OL) 82% 64% 0,109

Colesterol (mg/dl) 166,73 + 34,51 160,03 + 37,24 0,450



Triglicéridos (mg/dl) 110 [81 - 156,5] 117 [78,25 - 166,5] 0,544

Estatinas 36% 43% 0,605

Glucosa (mg/dl) 71,5 [61,75 - 80,75] 96 [73 - 125,5] 0,002

Índice HOMA 1,46 [0,95 - 3,14] 3,65 [1,83 - 7,01] 0,004



Fibrinógeno (mg/dl) 359,5 [344,75 - 434,25] 449,5 [369 - 548,25] 0,001

Albúmina (g/dl) 4,09 + 0,38 3,5 + 0,57 <0,001

Nota: Presencia de inflamación definida por PCR > 0,5 mg/dl.

Albúmina y fibrinógeno son conocidos reactantes de fase aguda por lo que no se han

incluido en el modelo. El ITG se mantiene como predictor independiente de inflamación en

pacientes en hemodiálisis. Sin embargo, tanto IMC como perímetro abdominal no llegan a ser

significativos y queda la edad como único predictor de inflamación (Tabla 73).

Tabla 73: Predictores de inflamación en pacientes en Hemodiálisis. Regresión Logística Multivariante.

OR [IC 95%] p

Modelo para Índice de Tejido Graso.

Índice de Tejido Graso (kg/m2) 1,13 [1 - 1,28] 0,043

Edad (años) (ref ≤55)

(55 – 75] 5,08 [0,92 - 27,9] 0,061

> 75 1,22 [0,32 - 4,61] 0,770

Colesterol HDL (mg/dl) 1 [0,96 - 1,04] 0,964

Índice HOMA (ref ≤ 0,85)

(0,85 – 2,2] 2,25 [0,58 - 8,69] 0,241

> 2,2 1,71 [0,31 - 9,63] 0,541

Diabetes 2,09 [0,49 - 9,01] 0,321

Modelo para Índice de Masa Corporal.

Índice de Masa Corporal (kg/m2) 1,13 [0,99 - 1,3] 0,061


(55 – 75] 6,58 [1,28 - 33,67] 0,024

> 75 1,51 [0,43 - 5,31] 0,520

Colesterol HDL (mg/dl) 0,99 [0,95 - 1,04] 0,809


(0,85 – 2,2] 1,87 [0,51 - 6,87] 0,345

> 2,2 2,09 [0,42 - 10,46] 0,372



Diabetes 1,41 [0,3 - 6,54] 0,663

Modelo para perímetro abdominal.



(55 – 75] 8,75 [1,79 - 42,67] 0,007

> 75 1,7 [0,5 - 5,73] 0,392

Colesterol HDL (mg/dl) 0,99 [0,95 - 1,03] 0,588


(0,85 – 2,2] 2,02 [0,56 - 7,32] 0,283

> 2,2 2,58 [0,54 - 12,37] 0,236

Diabetes 1,34 [0,28 - 6,48] 0,714

Nota: Inflamación definida por PCR > 0,5 mg/dl.

En vista de los resultados del análisis multivariante se ha realizado un análisis de curvas

ROC para determinar puntos de corte de ITG que mejor predicen inflamación en pacientes en

hemodiálisis.

Figura 7: Curvas ROC para Índice de Tejido Graso como predictor de Inflamación.

Tabla 74. Resultados curva COR para Índice de Tejido Graso como predictor de Inflamación.

VARON MUJER



0,839 [0,73 - 0,95] 0,001 0,732 [0,53 - 0,93] 0,034

Nota: ABC: Área Bajo la Curva. Presencia de inflamación definida por PCR > 0,5 mg/dl.

En las curvas ROC de predicción de inflamación (Figura 7) encontramos que el ITG predice

de forma significativa la aparición de inflamación tanto en varones (ABC=0,839 [0,73 - 0,95];

p=0,001) como en mujeres (ABC=0,732 [0,53 - 0,93]; p=0,034) (Tabla 74).



El mejor punto de corte para predicción de inflamación, según nuestros datos es un ITG

>6,85 kg/m2 para varones y >10,90 kg/m2 para mujeres (Tabla 75).

Tabla 75. Puntos de corte con mejor especificidad y sensibilidad para diagnóstico de Inflamación:

Valor Índice Youden

Varones Índice de Tejido Graso (kg/m2) 6,85 0,586


5.3 Análisis de Mortalidad:

Tras 6 años de seguimiento el 29,1% siguen en diálisis. Se han trasplantado el 10,7%, han

fallecido un 56,3% y hay un 3,9% de pacientes perdidos.

La mediana de seguimiento ha sido de 4,36 [1,66-6,33] años.

En el análisis de Cox univariante (Tabla 76) encontramos una mayor mortalidad en

relación con la edad, composición corporal por BCM (tejido graso, magro y ángulo de fase),

comorbilidad (diabetes, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad

vascular periférica e índice de Charlson), algunos parámetros analíticos como fósforo, colesterol

total y HDL, glucosa, insulina, índice HOMA, PCR y albumina y el diagnóstico de síndrome

metabólico según criterios ATPIII y HMS.

Tabla 76. Análisis de Mortalidad. Cox Univariante: HR [IC 95%] p


55 – 75 2,67 [1,38 - 5,19] 0,004

> 75 2,56 [1,25 - 5,23] 0,010

Sexo (ref. mujer) 1,13 [0,66 - 1,92] 0,654

Tiempo en Tratamiento Renal sustitutivo (años) 0,98 [0,95 - 1,01] 0,174

Trasplante Previo 0,62 [0,34 - 1,11] 0,108

Peso (kg) 1,01 [0,99 - 1,03] 0,309

Talla (cm) 0,99 [0,96 - 1,02] 0,504

IMC Rangos OMS (ref. Normal)

Sobrepeso 1,10 [0,59 - 2,05] 0,753

Obesidad 1,83 [0,96 - 3,49] 0,068

IMC Terciles (ref. 1º T)

2º T 2,21 [1,12 - 4,36] 0,022

3º T 1,76 [0,9 - 3,43] 0,100



HR [IC 95%] p

Perímetro Abdominal Criterios IDF (V≥94 cm, M≥80 cm)

1,53 [0,9 - 2,61] 0,118

Índice de conicidad 2,11 [0,41 - 10,84] 0,371

Resultados BCM®

Agua Corporal Total (l) 1,00 [0,96 - 1,04] 0,973

Agua Extracelular (l) 1,06 [0,98 - 1,14] 0,134

Agua Intracelular (l) 0,95 [0,89 - 1,02] 0,160

Índice de Tejido Magro Cuartiles (ref 1º C)

2º C 0,46 [0,22 - 0,93] 0,030

3º C 0,31 [0,13 - 0,7] 0,005

4º C 0,31 [0,13 - 0,71] 0,006

Índice de Tejido Graso Terciles (ref 1º T)

2º T 3,61 [1,5 - 8,68] 0,004

3º T 4,40 [1,89 - 10,27] 0,001

Ángulo de fase 0,59 [0,44 - 0,8] <0,001

Etiología Enfermedad Renal Crónica 0,360

Comorbili-dad


Hipertensión Arterial 1,62 [0,73 - 3,56] 0,233

Enfermedad Coronaria 1,95 [1,15 - 3,31] 0,013

Insuficiencia Cardiaca Congestiva 2,65 [1,54 - 4,55] <0,001

Enfermedad Cerebro Vascular 1,62 [0,84 - 3,13] 0,147

Enfermedad Vascular Periférica 3,79 [2,24 - 6,39] <0,001

Antecedentes Personales de Factores de Riesgo Cardiovascular

2,37 [1,2 - 4,69] 0,013

Tumores 1,69 [0,97 - 2,95] 0,064

EPOC 2,44 [1,31 - 4,54] 0,005


(4-6] 3,67 [1,69 - 8] 0,001

> 6 4,97 [2,32 - 10,63] <0,001

Estatinas 1,19 [0,71 - 2,01] 0,502

Tecnica Diálisis (HDF-OL) 0,59 [0,35 - 1,01] 0,053

KTV 0,36 [0,15 - 0,87] 0,023

Hemoglobina (g/dl) 0,98 [0,84 - 1,14] 0,789

Índice de Saturación de Transferrina (%) 1,00 [0,98 - 1,01] 0,907

Ferritina (μg/L) 1,00 [1 - 1] 0,477

Calcio (mg/dl) 0,79 [0,52 - 1,2] 0,273

Fosforo (mg/dl) 0,79 [0,63 - 0,97] 0,028

PTH (ng/l) 1,00 [1 - 1] 0,218

Colesterol (mg/dl) 0,99 [0,98 - 1] 0,033



HR [IC 95%] p

Colesterol HDL (mg/dl) 0,97 [0,95 - 1] 0,017

Colesterol LDL (mg/dl) 0,99 [0,98 - 1] 0,183


Glucosa (mg/dl) 1,01 [1 - 1,01] 0,011

Insulina (μUI/ml) 1,02 [1 - 1,03] 0,043

Índice HOMA 1,08 [1,04 - 1,13] 0,001

Hemoglobina glucosilada (%) 1,25 [1,06 - 1,47] 0,006


0,85 – 2,2 2,82 [1,27 - 6,29] 0,011

> 2,2 8,53 [3,96 - 18,39] <0,001

Fibrinógeno (mg/dl) 1,00 [1 - 1] 0,109

Albumina (g/dl) 0,27 [0,17 - 0,44] <0,001


Criterios ATPIII/HMS 1,86 [1,09 - 3,18] 0,024

Criterios IDF 1,48 [0,88 - 2,51] 0,143

Dada la alta interdependencia de los parámetros de composición corporal no es posible

incluirlos todos en un mismo modelo. Se ha realizado un modelo de mortalidad para cada una

de las variables.

5.3.1 Índice de Masa Corporal (IMC) y Mortalidad:

Cuatro pacientes presentaban IMC en el rango de bajo peso. Ninguno de ellos presentó

un evento durante el seguimiento, por lo que el análisis por los rangos de la OMS no es posible.

Tras agrupar los pacientes en el grupo de bajo peso y peso normal, no encontramos una

asociación significativa entre los rangos tradicionales de IMC y mortalidad (Tabla 76).

Encontramos una tendencia a una mejor evolución en los pacientes más delgados. Se

dividió la muestra en terciles y se comparó el tercil inferior frente a los otros 2 (Figura 8). Este

grupo de pacientes presentaba una menor mortalidad (Log Rank Mantel-Cox global 4,91;

p=0,027).



Figura 8: Supervivencia según grupos de IMC. Análisis Kaplan-Meier.

Los pacientes en el primer tercil de IMC tienen en general mejor situación basal (Tabla

77). Son más jóvenes, tienen menos prevalencia de factores de riesgo cardiovascular e

hipertensión arterial, mejor perfil lipídico y glucémico, aunque llevan más años en diálisis.

Tabla 77. Características según grupos de Índice de Masa Corporal.

1º Tercil 2º y 3º Terciles p

Edad (años) 53,24 ± 17,97 63,99 ± 14,78 0,002

Mujer 44,1% 38,2% 0,568

Tiempo en Diálisis (años) 6,25 [3,49 - 18,1] 3,69 [1,92 - 9,18] 0,021


Diabetes 23,5% 39,7% 0,105



Enfermedad Cerebro Vascular 5,9% 16,2% 0,210



52,9% 76,5% 0,016

Tumores 17,6% 25,0% 0,402

EPOC 5,9% 17,6% 0,104


Estatinas 30,3% 47,1% 0,109


0 [0 - 1] 0 [0 - 1] 0,699

Log Rank 4,91 p=0,027



1º Tercil 2º y 3º Terciles p

Índice de Comorbilidad de Charlson (Sin Edad)

5 [3,75 - 7] 5,5 [4 - 7,75] 0,307

Etiología de la Enfermedad Renal Crónica

Vascular 5,9% 14,7%

0,034

Nefropatía diabética

8,8% 25,0%


Resto 47,1% 42,6%

Peso (kg) 51,89 ± 6,41 70,64 ± 12,69 <0,001

Talla (cm) 159,62 ± 8,78 159,26 ± 9,1 0,852


Perímetro abdominal mayor que puntos corte OMS.

3,0% 52,2% <0,001


Técnica diálisis (HDF-OL) 79,4% 63,2% 0,097

Kt/V 1,62 [1,41 - 1,9] 1,49 [1,38 - 1,7] 0,037

Hemoglobina (g/dl) 11,96 ± 1,58 12,16 ± 1,91 0,615


29 [23,5 - 46,5] 28,5 [23 - 39] 0,723

Ferritina (μg/L) 209 [102 - 461] 262 [135,5 - 400] 0,745

Calcio (mg/dl) 8,75 ± 0,55 8,78 ± 0,65 0,832

Fosforo (mg/dl) 4,85 ± 1,47 4,54 ± 1,21 0,249

PTH (ng/l) 369 [119,5 - 788,5] 325 [173,25 - 509,75] 0,375

Colesterol (mg/dl) 153,67 ± 35,08 164,97 ± 37,2 0,148



Triglicéridos (mg/dl) 96 [59 - 128] 123,5 [95 - 177,25] 0,001

Glucosa (mg/dl) 74 [61 - 81,5] 97 [73 - 129,75] 0,002

Insulina (μUI/ml) 14,09 ± 13,81 20,39 ± 15,25 0,052

Índice HOMA 1,54 [1,09 - 3,31] 4,3 [1,9 - 7,92] 0,002


Albumina (g/dl) 3,77 ± 0,54 3,56 ± 0,6 0,082


Fibrinógeno (mg/dl) 385 [357,5 - 475,5] 437,5 [364,5 - 521] 0,170




Índice Tejido Magro (kg/m2) 12,52 ± 3,97 13,47 ± 4,22 0,303

Índice Tejido Graso (kg/m2) 7,87 ± 4,13 13,47 ± 5,37 <0,001

Nota: Comparación 1º tercil de IMC vs. 2º y 3º. Punto de corte 22 kg/m2. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.



En el modelo de Cox multivariante se han priorizado las variables predictoras de

mortalidad cuya frecuencia era distinta entre grupos, controlando las interacciones.

En el modelo final (Tabla 78), el IMC no es factor de mortalidad. Quedan como predictores

independientes PCR, índice de comorbilidad de Charlson y edad.

Tabla 78. Mortalidad e Índice de Masa Corporal. Análisis de Cox Multivariante.

HR [IC 95%] P


0,85 – 2,2 3,33 [1,37 - 8,12] 0,008

> 2,2 6,16 [2,42 - 15,7] <0,001


55 – 75 1,87 [0,92 - 3,82] 0,085

> 75 4,14 [1,88 - 9,1] <0,001


(4-6] 1,86 [0,78 - 4,44] 0,164

> 6 2,71 [1,12 - 6,57] 0,027

Índice de Masa Corporal (ref. 2º - 3º tercil) 0,73 [0,23 - 2,37] 0,605

5.3.2 Índice de Tejido Graso y Mortalidad:

Los análisis de Kaplan-Meier evidencian una asociación significativa entre ITG y

mortalidad (Figura 9) (Log Rank Mantel-Cox global 14,14; p=0,001).

Figura 9. Supervivencia según terciles de Índice de Tejido Graso. Análisis Kaplan-Meier.

Log Rank 14,14; p=0,001



El análisis por pares muestra diferencias significativas entre el 1º tercil y los 2 restantes

(Log Rank 1º vs. 2º 8,79; p=0,003 y 1º vs 3º 14,33; p<0,001) mientras que entre el 2º y 3º las

curvas prácticamente se solapan y no hay diferencias significativas (Log Rank 2º vs 3º 0,40;

p=528). Por tanto, se decidió agrupar 2º y 3º tercil y se ha comparado el 1º frente a los otros 2.

A continuación (Tabla 79) se muestran los datos basales de los pacientes, comparando el

1º tercil de tejido graso con 2º y 3º agrupados.

Tabla 79. Características basales de los pacientes por grupos de índice de tejido graso.

1º Tercil 2º 3º Tercil P

Edad (años) 52,7 ± 18,58 64,37 ± 13,59 0,004

Mujer 38,7% 38,3% 1,000

Tiempo en Diálisis (años) 4,22 [2,53 - 7,62] 4,26 [2,29 - 12,61] 0,821


Diabetes 25,8% 40,0% 0,247



Enfermedad Cerebro Vascular 12,9% 10,0% 0,730



61,3% 71,7% 0,349

Tumores 19,4% 25,0% 0,609

EPOC 3,2% 18,3% 0,053


Índice de Comorbilidad de Charlson (Sin Edad)

5 [3 - 7] 5 [4 - 8] 0,091

Estatinas (%) 35,5% 47,5% 0,276

Peso (kg) 56,87 ± 8,83 68,82 ± 14,73 <0,001

Talla (cm) 160,35 ± 8,61 159,98 ± 8,7 0,847

Índice de Masa Corporal (kg/m2) 21,98 ± 2,55 26,86 ± 5,17 <0,001



Número de Fármacos antihipertensivos 0 [0 - 1] 0 [0 - 0] 0,196

Técnica diálisis (HDF-OL) 74,2% 68,3% 0,634

Kt/V 1,54 [1,4 - 1,7] 1,51 [1,4 - 1,72] 0,454

Hemoglobina (g/dl) 12,11 ± 1,73 12,16 ± 1,87 0,916


35 [23 - 45] 29 [23 - 38] 0,308

Ferritina (μg/L) 235 [72 - 410] 251 [140 - 413] 0,510

Calcio (mg/dl) 8,82 ± 0,73 8,75 ± 0,54 0,614

Fosforo (mg/dl) 4,85 ± 1,17 4,54 ± 1,2 0,230



1º Tercil 2º 3º Tercil P

PTH (ng/l) 369 [233 - 629] 309 [144 - 513] 0,174

Colesterol (mg/dl) 169,65 ± 40,02 160,68 ± 34,83 0,273



Triglicéridos (mg/dl) 110 [79 - 135] 119 [85 - 165] 0,339

Glucosa (mg/dl) 73 [64 - 83] 96 [73 - 126] 0,010

Insulina (μUI/ml) 10,93 ± 8,1 21,91 ± 16,45 <0,001

Índice HOMA 1,49 [1,05 - 2,94] 4,49 [2,09 - 7,87] <0,001


Albumina (g/dl) 3,97 ± 0,5 3,54 ± 0,5 <0,001


Fibrinógeno (mg/dl) 386 [350 - 485] 429 [361,5 - 518] 0,337




Índice Tejido Magro (kg/m2) 15,4 ± 3,93 11,98 ± 3,77 <0,001

Nota: Características basales según terciles de ITG, 1º vs 2º y 3º. Punto de corte en mujeres 6,7 kg/m2, en varones 9,4 kg/m2. EPOC: Enfemedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

Como queda reflejado en la tabla los pacientes con menos grasa tienen mejor situación

basal. Son más jóvenes, están menos inflamados y mejor albúmina y masa magra. Se realizó un

análisis de regresión de Cox multivariante incluyendo todas las variables que resultaban

significativas entre los grupos. Se incluyó además el sexo, aunque no hubiera diferencias entre

los grupos. En los antecedentes personales sólo la Enfermedad Vascular Periférica era

significativa entre los grupos, quedándose el índice de Charlson en el límite de la significación

estadística. En vista de la mayor potencia como predictor de mortalidad del Charlson y que este

índice ya incluye la enfermedad vascular se decidió incluir únicamente el Charlson.

En el modelo llama la atención la aparición de una interacción significativa entre PCR e

ITG, lo que traduce que la relación entre ITG y mortalidad varía en función de los niveles de PCR.

Como la PCR se había incluido cortada en 3 grupos se obtienen 3 modelos de relación entre

masa grasa y supervivencia en función del nivel de PCR que se toma como referencia.

Tabla 80. Masa Grasa y Mortalidad. Regresión de Cox Multivariante. Modelo para pacientes muy inflamados (tercil superior de PCR > 2,2 mg/dl):

Variable (Referencia) HR [IC 95%] p

Índice de Tejido Graso (ref. 1º Tercil) 0,19 [0,06 - 0,61] 0,005


(4-6] 2,65 [0,97 - 7,22] 0,057



> 6 5,01 [1,67 - 14,98] 0,004

Índice de Tejido Magro (ref. 2-4º Cuartil) 3,12 [1,52 - 6,38] 0,002

Sexo (ref. mujer) 1,77 [0,93 - 3,35] 0,080


55 - 75 1,85 [0,81 - 4,22] 0,144

> 75 5,82[2,34 - 14,47] <0,001

Proteína C-Reactiva (mg/dl) (ref > 2,2)

≤ 0,85 0,01[0 - 0,11] <0,001

0,85 – 2,2 0,05 [0 - 0,45] 0,008

Interacción ITG*PCR 0,001

Nota: Modelo ajustado para colesterol HDL y albúmina. ITG: Índice de Tejido Graso. PCR: Proteína C-Reactiva.

Tabla 81. Masa Grasa y Mortalidad. Regresión de Cox Multivariante. Modelo para el tercil medio de PCR (0,85 – 2,2 mg/dl).

Variable (Referencia) HR [IC 95%] P



(4-6] 2,75 [0,99 - 7,6] 0,051

> 6 4,79 [1,57 - 14,59] 0,006


Sexo (ref. mujer) 1,74 [0,91 - 3,32] 0,092


(55 – 75] 2,13 [0,93 - 4,91] 0,075

> 75 6,83 [2,73 - 17,09] <0,001

Proteína C-Reactiva (mg/dl) (ref. 0,85 – 2,2)

≤ 0,85 0,08 [0,01 - 0,64] 0,017

> 2,2 6,94 [2,25 - 21,37] 0,001



Tabla 82. Masa Grasa y Mortalidad. Regresión de Cox Multivariante. Modelo para los pacientes menos inflamados (tercil inferior de PCR ≤ 0,85 mg/dl):

Variable (Referencia) HR [IC 95%] P



(4-6] 2,65 [0,97 - 7,22] 0,057

> 6 5,01 [1,67 - 14,98] 0,004


Sexo (ref. mujer) 1,77 [0,93 - 3,35] 0,080




55 - 75 1,85 [0,81 - 4,22] 0,144

> 75 5,82 [2,34 - 14,47] <0,001


0,85 – 2,2 4,10 [0,24 - 69,22] 0,328

> 2,2 87,81 [9,33 - 826,05] <0,001



En el primer modelo (Tabla 80) el grupo de PCR que se ha tomado como referencia ha

sido el de > 2,2 mg/dl. En este grupo de pacientes el ITG elevado es factor protector de

mortalidad. Sin embargo, en el modelo que toma como referencia el grupo de PCR ≤ 0,85 mg/dl

(Tabla 82), la presencia de ITG elevados es factor de riesgo de mortalidad. En el grupo de PCR en

rango intermedio la influencia del ITG en mortalidad no es significativa (Tabla 81). El resto de

variables mantienen prácticamente constante su asociación. Sexo masculino, índice de

comorbilidad de Charlson, índice de tejido magro bajo, edad y PCR serían factores de riesgo de

mortalidad.

5.3.3 Perímetro Abdominal y Mortalidad:

La prevalencia de obesidad según los puntos de corte clásicos que estableció la OMS y el

consenso ATPIII (102 cm para varones y 88 cm para mujeres) es de un 28% y con los nuevos

valores definidos según origen étnico (en población caucasiana 94 cm en varones y 80 en

mujeres) de un 36% (Tabla 54). Ninguno de los 2 cortes se ha asociado con mortalidad en nuestra

población (Figura 10).

Figura 10. Perímetro abdominal y mortalidad.



5.5.4 Síndrome Metabólico y Mortalidad:

Según se ha comentado previamente, la prevalencia de síndrome metabólico varía en

función de la clasificación utilizada, entre un 32% por los criterios de la IDF y un 52.5% según

ATPIII o HMS (Tabla 58). En nuestro caso, los criterios ATPIII y HMS tienen una concordancia del

100% (Tabla 59).

Criterios ATPIII/HMS:

En el análisis univariante, la presencia de Síndrome metabólico (criterios ATPIII/HMS) se

asocia a un aumento del riesgo de la mortalidad de un 86 % (Tabla 76) (Figura 11). Sin embargo,

los pacientes con síndrome metabólico (Tabla 60) eran mayores, con una mayor prevalencia de

nefropatía diabética o vascular como causa de la ERC, mayor comorbilidad (tanto por

antecedentes de insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, enfermedad vascular o EPOC

como por un mayor índice de comorbilidad de Charlson) y presentaban niveles más elevados de

PCR y albúmina más baja.

Figura 11. Síndrome Metabólico (criterios ATP III/HMS) y Mortalidad. Kaplan-Meier.

Sin embargo, en el modelo de Cox multivariante, ajustado por edad y comorbilidad (índice

de Comorbilidad de Charlson) el síndrome metabólico no es factor predictor independiente de

mortalidad.

Log Rank 4,42;



Tabla 83. Síndrome Metabólico (criterios ATPIII/HMS) y Mortalidad. Análisis de Cox Multivariante.

HR [IC 95%] P

Edad (años) (ref. <55)

55 - 75 2,24 [1,14 - 4,39] 0,019

> 75 3,59 [1,72 - 7,46] 0,001


4-6 3,98 [1,78 - 8,89] 0,001

> 6 5,54 [2,5 - 12,26] <0,001

Síndrome Metabólico (criterios ATPIII/HMS) 0,95 [0,46 - 1,97] 0,897

Criterios IDF:

En el análisis univariante (Tabla 76) y Kaplan-Meier (Figura 12) la presencia de Síndrome

Metabólico definido según los criterios IDF no es factor de riesgo de mortalidad.

Figura 12. Síndrome Metabólico (criterios IDF) y Mortalidad. Kaplan-Meier.

Log Rank 1,33; p=0,25


CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN. Página 152

CAPÍTULO 6: DISCUSIÓN.



6.1 Prevalencia de Obesidad en diálisis.

Según nuestros datos, más del 22% de los pacientes en DP (Tabla 19) o del 17% de los

pacientes en hemodiálisis (Tabla 52) están en el rango de obesidad según criterios de la OMS

(IMC > 30 kg/m2).

Estos valores son ligeramente superiores a lo publicado en otros trabajos. Por ejemplo,

en el trabajo de Gracia-Iguacel23 describen una prevalencia del 10%; entre un 13 – 15% en

función del sexo en el trabajo de Rodrigues y cols128 o un 12,2% según lo descrito por Quero

Alfonso129. Para pacientes en diálisis peritoneal la prevalencia es similar a lo recogido en el Grupo

Centro de Diálisis Peritoneal130.

Sin embargo, existe una gran variabilidad de los porcentajes en función del parámetro

utilizado para el diagnóstico. Basándonos en el perímetro abdominal, encontramos una

prevalencia entre un 58 y 67% en diálisis peritoneal (Tabla 20) y entre un 28 y 36% de los

pacientes en hemodiálisis (Tabla 54). Como se comentaba en la metodología todas las

mediciones del perímetro abdominal se hicieron, por protocolo, con el peritoneo vacío. Sin

embargo, múltiples trabajos comentan las limitaciones de la utilización del perímetro abdominal

en los pacientes en diálisis peritoneal28.

Al utilizar la determinación de la composición corporal por BCM para estimar la

composición corporal encontramos que hasta un 11,8% de los pacientes en el grupo de

normopeso presentaban un ITG en el tercil superior de masa grasa. De forma similar, un 12% de

los pacientes con sobrepeso presentaban niveles de masa grasa en el tercil inferior (Figura 4). El

índice Kappa de concordancia entre las pruebas (IMC e ITG) no es significativo, lo que traduce

que en nuestros datos el IMC no es un buen marcador para determinar la masa grasa de los

pacientes.

Otros estudios también critican la escasa utilidad del IMC en diálisis. En un estudio

multicéntrico ya comentado del Karolinska y 5 unidades de diálisis de Estocolmo23 se comparan

los resultados del IMC con medidas de composición corporal en 284 pacientes incidentes y 209

prevalentes en diálisis. Un 9-10% de los pacientes presentaban un IMC > 30 kg/m2 frente a un

65% que presentaban porcentajes de grasa corporal compatibles con obesidad. Llama además

la atención que hasta un 60% de los pacientes con IMC en rango presentan datos de malnutrición

(según la escala SGA). En diálisis el IMC en el rango normal puede no representar una población

con composición corporal “normal”, sino frecuentemente una masa grasa normal o incluso



elevada con masa magra disminuida. Y tanto la baja masa muscular como su descenso a lo largo

del seguimiento son factores de riesgo de mortalidad conocidos en los pacientes en diálisis131.

En un análisis longitudinal de la composición corporal con DEXA en pacientes tanto en

hemodiálisis como diálisis peritoneal Pellicano y cols.40 encontraron a nivel global estabilidad de

los parámetros de composición corporal. Sin embargo, el grupo de pacientes con IMC > 30 kg/m2

presentaba un aumento de los parámetros de masa magra frente a los pacientes con IMC

normal/sobrepeso.

6.2 Características de los pacientes obesos:

Según las tablas de datos basales encontramos una correlación entre obesidad y edad.

Los pacientes en DP muestran una correlación directa entre edad y obesidad, tanto por IMC,

como perímetro abdominal o ITG (Tabla 21). En el caso de HD el aumento de edad es continuo

para el ITG (Tabla 57), sin embargo con forma de U invertida para el IMC (Tabla 53). Varios

estudios muestran resultados en la misma línea132,133. La prevalencia de obesidad aumenta con

la edad, pero solo hasta niveles medios. La obesidad mórbida no es un problema típico de

pacientes ancianos.

Los datos basales muestran una correlación directa entre varios de los criterios de

obesidad con agua intracelular o extracelular. Según aumenta el tamaño corporal aumentará el

agua total y por tanto el volumen total de agua en cada uno de los componentes. Sin embargo,

al analizar el agua intracelular ajustada por peso corporal el ratio es más bajo en pacientes

obesos (Tabla 21 para DP; Tabla 53, Tabla 55 y Tabla 57 para hemodiálisis). El tejido muscular

tiene un mayor porcentaje de agua que el tejido adiposo. Por tanto, al aumentar la cantidad de

masa grasa es lógico que disminuya la ratio agua intracelular/peso.

Encontramos también una asociación con el índice de conicidad (Tabla 21 para DP; Tabla

53, Tabla 55 y Tabla 57 para hemodiálisis). Esto traduce que la obesidad está aumentando la

grasa abdominal, que, como se describe en la introducción, es la más activa metabólicamente.

Los pacientes obesos presentan un menor ángulo de fase. En nuestra cohorte de

pacientes en DP encontramos una correlación inversa entre ángulo de fase y obesidad, aunque

la correlación sólo es significativa utilizando el IMC o el ITG (Tabla 21). En pacientes en

hemodiálisis, encontramos una tendencia similar entre ITG y ángulo de fase que no llega a ser

estadísticamente significativa (p=0,083, Tabla 57). En un trabajo previo134 ya publicamos la

correlación existente entre ángulo de fase y composición corporal (masa grasa y masa libre de



grasa). Por tanto, era esperable la correlación inversa encontrada entre obesidad y ángulo de

fase. Por otra parte, y más importante para la evolución de estos pacientes, múltiples trabajos

han relacionado el descenso del ángulo de fase con peor estado nutricional135, rigidez y

calcificaciones arteriales136 y con mortalidad134,135.

6.3 Evolución de Peso y Composición Corporal en Diálisis

Peritoneal.

Según nuestros datos, los pacientes en diálisis peritoneal han aumentado una media de

2,07 ± 3,02 kg/año en diálisis. Sin embargo, más llamativo es que al analizar la composición

corporal la ganancia de masa grasa ha llegado a 2,85 ± 3,27 kg/año con una progresiva pérdida

de masa magra de -1,52 ± 3,04 kg/año (Tabla 41). Este dato refuerza la importancia de

monitorizar la evolución de la composición corporal de los pacientes en diálisis peritoneal

mediante técnicas de impedancia eléctrica, evitando el uso del IMC.

Encontramos, además, un descenso de agua intracelular, probablemente como

consecuencia del cambio de composición corporal con descenso de tejido magro (que tiene una

mayor cantidad de agua) y aumento del tejido graso (menos hidratado). La correlación entre la

caída de tejido magro y la de agua intracelular es muy elevada (r=0,884, p<0,001), corroborando

esta hipótesis. Respecto a la sobrehidratación, no hubo cambios significativos entre primera y

última BCM ni teniendo en cuenta la tendencia con todas las mediciones (Tabla 41).

La descripción del aumento de peso tras el inicio en diálisis peritoneal es generalizada en

la literatura39,40,137.

En nuestros resultados el aumento de masa grasa se produce principalmente durante el

primer año (1,87 ± 3,2 kg/m2/año durante el primer año vs. 0,24 ± 1,59 kg/m2/año a partir de

este momento, p=0,025). Otros trabajos describen también este fenómeno. Choi137 encuentra,

en una cohorte de 60 pacientes en DP, un aumento de grasa subcutánea y visceral durante los

primeros 6 meses, mientras que a partir de ese momento se produce un descenso de masa

grasa. En otro estudio similar del mismo autor53, aunque aumentando el seguimiento hasta los

2 años, encuentra que el aumento de grasa visceral es mayor durante el primer año, frente a la

grasa subcutánea que aumenta más durante los primeros 6 meses.



6.3.1 Causas del aumento de peso en diálisis peritoneal:

Como se ha adelantado en la introducción, son múltiples las teorías sobre el aumento de

grasa en los pacientes en diálisis peritoneal.

La carga de glucosa intraperitoneal es uno de los principales factores que se han

correlacionado con el aumento peso en diálisis peritoneal44. De hecho la ganancia de grasa es

más frecuente en pacientes en diálisis peritoneal que en hemodiálisis40, lo que hace suponer

que las particularidades de la técnica tienen un papel prioritario. Trabajos clásicos como el de

Grodstein45 en 1981 ponían de manifiesto que la absorción de glucosa intraperitoneal podía

suponer hasta 500 kcal/día.

En el modelo multivariante de factores asociados a los niveles de índice de tejido graso

encontramos que sólo edad y sexo se asocian al ITG (Tabla 23). En el caso del perímetro

abdominal (Tabla 22) sí que es significativa la utilización de intercambios hipertónicos. Sin

embargo, llama la atención que la asociación con icodextrina en los univariantes (Tabla 21) o

con soluciones hipertónicas en los multivariantes (Tabla 22) de perímetro abdominal y las

tendencias en el multivariante de ITG (Tabla 23) se producen en la dirección contraria a la

esperada. El uso de icodextrina se asociaría con obesidad. Sin embargo, en el análisis prospectivo

no hemos encontrado diferencias en el seguimiento en base a parámetros de la pauta de diálisis

peritoneal (modalidad de DP o tipo de soluciones de diálisis utilizadas) ni al considerar el

aumento del IMC (Tabla 42) ni del ITG (Tabla 44). Otros trabajos si han descrito estas

asociaciones. Por ejemplo, en un ensayo clínico aleatorizado publicado en 2010, Cho y cols49

describen un menor aumento tanto de peso como de masa grasa en pacientes incidentes (75)

que utilizan icodextrina en un seguimiento a 36 meses. En la Unidad estamos muy sensibilizados

con los problemas que se pueden derivar de aumentar la carga de glucosa peritoneal y se intenta

minimizar el uso de soluciones hipertónicas. En el caso de dificultades de ultrafiltración,

especialmente en pacientes anúricos, se plantea cambio de técnica de diálisis. Menos del 20%

de los pacientes estaban utilizando soluciones de diálisis hipertónicas y la mayoría tenían

combinación de soluciones hipertónicas e icodextrina. Probablemente, todas estas

precauciones en la indicación son las que justifican los resultados encontrados.

Otra diferencia respecto a la mayoría de los estudios que analizan la ganancia de

peso/grasa en diálisis es que nuestra cohorte es de pacientes prevalentes, no incidentes.

Vasselai52 también publicó datos de una cohorte de pacientes prevalentes. Según sus resultados

los pacientes que más grasa ganaban llevaban menos tiempo en diálisis; no encuentra

diferencias basada en la pauta de diálisis, sino en la ingesta calórica total de los pacientes.



Además, encuentran que los pacientes con menor masa grasa en el control basal tienen más

tendencia a la ganancia de peso. Choi137 encontró la misma correlación. En nuestros datos, las

asociaciones entre IMC basal – evolución del IMC (Tabla 42) e ITG basal – evolución del ITG

(Tabla 44) no son significativas. Sin embargo, sí encontramos que los pacientes que más

aumentan más su IMC tienen un menor peso inicial (Tabla 42) y ya publicamos en un trabajo

previo54 la correlación entre porcentaje de masa grasa basal y evolución del porcentaje de grasa

(r=-0,398; p=0,038). No hay una clara evidencia que explique estas asociaciones. No obstante,

se podría sugerir algún tipo de adaptación metabólica a la sobrecarga energética. Los pacientes

con mayor exposición previa, ya sea por elevada ingesta o cargas de glucosa peritoneales,

tendrían menor tendencia al aumento de masa grasa.

En el caso de la evolución del peso (IMC) encontramos, además, que los pacientes que

más peso ganan tienen una mejor situación basal (ausencia de antecedentes de tumores y

menor índice de comorbilidad de Charlson) (Tabla 42). Sólo el índice de Comorbilidad de

Charlson se mantiene como predictor en el análisis multivariante (Tabla 43). Estas asociaciones

no aparecen al analizar la evolución del índice de tejido graso (Tabla 44), por lo que,

probablemente, estén influenciadas por una menor pérdida de masa muscular dada la mejor

situación basal que presentan.

Encontramos, además, que los pacientes que más peso (IMC) ganan tienen un D/P de

creatinina más elevado. Sin embargo, estos hallazgos no se confirman en el análisis por masa

grasa (Tabla 44) y los trabajos publicados tampoco apoyan estos hallazgos51,58.

6.4 Consecuencias de la obesidad en diálisis.

El tejido adiposo, principalmente el visceral, es muy activo metabólicamente. Produce una

gran variedad de mediadores llamados adipoquinas y se ha relacionado la obesidad con

múltiples complicaciones como resistencia a la insulina, hipertensión, alteración del perfil

lipídico o inflamación.

6.4.1 Resistencia a la insulina:

La resistencia a la insulina es un estado patológico caracterizado por la ausencia de

respuesta de los tejidos diana al estímulo de la insulina. La alteración puede localizarse a nivel

hepático (baja síntesis de glucosa en el hígado) o periférico (por baja respuesta en tejido

muscular o adiposo). En un primer momento, la célula β pancreática responde con un aumento



de la síntesis de insulina, produciendo una hiperinsulinemia que logra compensar la alteración

y generar la respuesta buscada. Sin embargo, en momentos posteriores la compensación no es

suficiente y termina en hiperglucemia o diabetes. En pacientes con ERC la función de la célula β

pancreática no parece estar muy alterada y la evidencia orienta a que el problema radica en un

defecto post-receptor de las células periféricas138. Además de esta “resistencia a la insulina

urémica” hay otros factores implicados, como masa grasa, adipoquinas (adiponectina, leptina o

resistina) y parámetros inflamatorios (PCR e IL-6)139.

En nuestros datos de pacientes en diálisis peritoneal encontramos una relación

significativa entre obesidad y resistencia a la insulina. El análisis basal evidencia una correlación

directa entre niveles de insulina e índice HOMA con obesidad, independientemente del criterio

utilizado para el diagnóstico (Tabla 21). Tanto el IMC como el ITG son predictores

independientes de resistencia a la insulina en los modelos multivariante (Tabla 32 y Tabla 33).

Además, el análisis de las curvas ROC muestra que los puntos que mejor predicen la resistencia

a la insulina en mujeres son 26,05 kg/m2 de IMC y un ITG de 13,35 kg/m2 (Tabla 36). Sin embargo,

los cambios prospectivos en composición corporal no supusieron una modificación significativa

de parámetros de resistencia a la insulina.

Nuestros resultados son consistentes con la evidencia publicada. En un trabajo publicado

en 2015, Bernardo y cols58 describen las correlaciones entre resistencia a la insulina y

composición corporal. En su caso, la asociación de resistencia a la insulina con masa grasa es

mejor que con el IMC y en el modelo ajustado el ITG y el ratio leptina/adiponectina son los

predictores independientes de resistencia a la insulina. Li y cols68 encuentra que los pacientes

con mayor resistencia a la insulina presentan un IMC más elevado. Ho y cols140 encuentran una

asociación entre grasa visceral y Hemoglobina glucosilada en pacientes no diabéticos en DP.

En los pacientes en DP a la “Resistencia a la Insulina Urémica” y la obesidad se suman las

consecuencias metabólicas de la sobrecarga peritoneal de glucosa141. En nuestros datos no

hemos encontrado una relación entre resistencia a la insulina y ninguno de los parámetros de

diálisis peritoneal ni del tipo de trasporte peritoneal.

Tres trabajos han explorado directamente la relación entre el D/P creatinina y resistencia

a la insulina, sin encontrar tampoco una asociación58,142,143.

Respecto a la relación entre resistencia a la insulina y exposición a elevadas cargas de

glucosa peritoneal, en la literatura encontramos evidencias a favor. Hay múltiples trabajos

observacionales y pequeños ensayos clínicos que sugieren que el uso de icodextrina reduce la



resistencia a la insulina en pacientes en DP144. En 2013, se publicó el IMPENDIA-EDEN145 ensayo

clínico aleatorizado internacional con 251 pacientes diabéticos incluidos y que evidencia las

mejoras en hemoglobina glucosilada en pacientes en el grupo de icodextrina. También en

pacientes no diabéticos, el estudio STARCH146, ensayo clínico aleatorizado con 61 pacientes,

demuestra que el uso de icodextrina mejora la hemoglobina glucosilada. Como se explicaba en

el apartado anterior sobre ganancia de peso y uso de icodextrina, probablemente los protocolos

de trabajo de la Unidad orientados a evitar elevadas cargas de glucosa intraperitoneal no nos

permiten encontrar estas asociaciones.

También en los pacientes en HD encontramos una asociación entre obesidad, tanto

determinada por IMC (Tabla 53) como por perímetro abdominal (Tabla 55) o por ITG (Tabla 57),

y resistencia a la insulina. Sin embargo, sólo IMC e ITG son predictores independientes (Tabla

69). Las curvas ROC sólo permiten estimar puntos de corte en ambos sexos para el ITG, con

valores de 11,20 kg/m2 y 10,65 kg/m2 respectivamente para varones y mujeres.

Los estudios publicados presentan resultados similares. En pacientes en hemodiálisis

también existe una correlación entre resistencia a la insulina y obesidad147–149. Aunque, como se

describía en la introducción, la síntesis de adipoquinas se produce principalmente a nivel de

masa grasa visceral los trabajos clínicos muestran resultados contradictorios sobre el

componente que más influye en las alteraciones encontradas. Varios trabajos, como los de

Giers147 o Yamauchi 150 demuestran la asociación entre resistencia a la insulina (índice HOMA) y

masa grasa visceral según lo esperado (sin comparar frente a masa grasa subcutánea). Sin

embargo, Godha y cols148 comparan específicamente masa grasa visceral vs. subcutánea

(determinadas por TAC) en pacientes japoneses. En su caso la contribución de la masa grasa

subcutánea a la resistencia a la insulina es mayor que la de la grasa visceral. Posteriormente el

mismo grupo publica otro trabajo149 confirmando los resultados. Por otra parte, no todos los

trabajos muestran que la resistencia a la insulina esté condicionada por la masa grasa. En un

trabajo publicado en 2014 por Chen y cols.151 describen que la asociación entre resistencia a la

insulina y contenido graso del hígado es mejor que con obesidad (determinada por perímetro

abdominal o índice de conicidad).

6.4.2 Metabolismo lipídico:

El perfil lipídico de los pacientes en diálisis muestra algunas diferencias respecto a otros

grupos o población general. Especialmente los pacientes en hemodiálisis presentan una

elevación de triglicéridos y VLDL con un descenso de los niveles de HDL. Los niveles de colesterol

total o LDL no suelen estar muy elevados152–154.



En nuestra cohorte de pacientes en Diálisis Peritoneal no encontramos asociación basal

entre datos antropométricos y perfil lipídico (Tabla 21). En el seguimiento prospectivo

encontramos un descenso de colesterol, tanto total como HDL y LDL (tasa de cambio de

colesterol total -29 ± 52,07 mg/dl/año, colesterol HDL -5,79 + 9,93 mg/dl/año y colesterol LDL -

25,19 + 50,6 mg/dl/año) (Tabla 41). Los pacientes que presentaron una mayor ganancia de peso

o tejido graso fueron los que presentaron el mayor descenso de colesterol HDL en los análisis

univariantes (-1,7 ± 7,45 vs. -9,59 ± 10,66 mg/dl; p=0,036 para IMC; Tabla 42; y -1,29 ± 9,36 vs. -

10,63 ± 8,34 mg/dl; p=0,011 para tejido graso, Tabla 44). En los modelos multivariante (Tabla

48) la presencia de un descenso de HDL en el seguimiento está condicionada por el aumento de

peso o masa grasa y el uso de intercambios hipertónicos.

Varios trabajos en la literatura publican conclusiones similares. Choi y cols137 describen un

aumento de grasa durante los primeros 6 meses y descenso durante los 6 siguientes. En este

tiempo se produjo un aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos, aunque en su caso no

consiguen demostrar asociación entre la modificación de los niveles de colesterol y el aumento

de grasa. Cheng y cols155 encuentran un aumento de colesterol en los primeros 12 meses en DP,

aunque sin correlación con masa grasa. Sanches y cols25 también describen menores niveles de

colesterol HDL en relación con obesidad, tanto diagnosticada mediante circunferencia

abdominal, como por masa grasa. Sin embargo, matizan que al separar por sexo la asociación

entre perímetro abdominal y dislipemia solo en significativa en varones; probablemente por la

menor cantidad de grasa visceral en mujeres.

También sobre el hallazgo de que el uso de intercambios hipertónicos podría condicionar

un deterioro del perfil lipídico en pacientes en DP encontramos más evidencias publicadas. Es

cierto que en todos los trabajos hay asociación con algunos de los componentes del perfil

lipídico, pero no en todos con colesterol HDL. Algunos trabajos, como el de Bredie156 describen

asociación entre pautas de diálisis peritoneal con menor carga glucémica y colesterol HDL. Sin

embargo, el trabajo de Babazono157 muestra mejoría de colesterol total y LDL y triglicéridos con

icodextrina, pero no de HDL. Y en la misma línea van los resultados del IMPENDIA-EDEN145,

ensayo clínico de más de 250 pacientes aleatorizados entre pauta estándar frente a pauta baja

en glucosa (con Nutrineal® y Extraneal®). El grupo intervención consigue un descenso de los

niveles tanto de colesterol VLDL como de triglicéridos, pero los niveles de colesterol HDL

permanecen estables.

En los pacientes en hemodiálisis encontramos unos niveles de colesterol HDL inferiores

en pacientes obesos, tanto al establecer el diagnóstico por IMC (Tabla 53) como por perímetro



abdominal (Tabla 55) o índice de tejido graso (Tabla 57). Sin embargo, en los modelos

multivariante sólo se mantiene como predictor independiente el ITG (Tabla 65). Las curvas ROC

sólo permiten estimar puntos de corte para varones; el valor más adecuado para predecir la

presencia de dislipemia HDL es un ITG de 10,65 kg/m2 en varones (Tabla 67).

Otros estudios han puesto de manifiesto esta asociación entre obesidad y dislipemia en

pacientes en hemodiálisis. Odamaki y cols158 evidencian una correlación entre triglicéridos e

índice de aterogenicidad con múltiples marcadores de obesidad como IMC, masa grasa total,

abdominal y visceral. Según sus datos la grasa visceral es el mejor predictor en el modelo

multivariante. Yamauchi y cols150 describen un descenso de HDL en el tercil más elevado de grasa

visceral, además de un aumento de los niveles de triglicéridos. Lee y cols.154 describen también

la asociación entre obesidad abdominal y alteración del perfil lipídico.

6.4.3 Inflamación:

La obesidad en nuestros pacientes se ha relacionado con un aumento de los niveles de

PCR.

En pacientes en DP el ITG es el parámetro que mejor se asocia a la presencia de

inflamación. En los datos basales encontramos una correlación entre niveles de PCR y obesidad,

tanto estimada por perímetro abdominal como por ITG (Tabla 21), que se confirma con análisis

multivariantes de factores predictores de inflamación (Tabla 38). Las curvas ROC muestran una

muy buena correlación para el ITG con áreas bajo la curva de 0,943 y 0,920 para varones y

mujeres respectivamente (Tabla 74) que nos permiten estimar unos puntos de corte para la

presencia de inflamación de 6,85 y 10,90 kg/m2 (Tabla 75).

En el análisis prospectivo los niveles de PCR se mantienen estables durante el

seguimiento. Sin embargo, los pacientes que presentaron un mayor aumento del ITG tuvieron

una mediana de ascenso de PCR de 0,023 mg/dl/año frente a un descenso de 0,07 mg/dl/año

en el resto. No encontramos diferencias en la evolución de PCR por característica de la pauta de

DP. En el análisis multivariante (Tabla 50) el ITG es el único factor predictor del aumento de PCR

a lo largo del tratamiento.

Varios trabajos previos describen la asociación entre inflamación (PCR) y obesidad. En el

trabajo de Liu y cols159 los pacientes más inflamados presentan mayor IMC. Axelsson y cols160

presentan una relación entre PCR y masa grasa, tanto total como troncular, sin embargo la

relación con IMC o masa grasa periférica no es significativa. La grasa troncular es predictor

independiente de los niveles de IL-6. También la grasa abdominal visceral y subcutánea,



determinada por TC en el trabajo de Huang161, muestra asociación con PCR. La evolución de los

niveles de PCR en pacientes en DP y su relación con masa grasa ha sido analizada en algunos

trabajos con resultado poco exitoso. Choi y cols137 analizan la evolución de PCR durante el

seguimiento de pacientes en DP, sin encontrar cambios y sin relación con masa grasa. Tampoco

Vasselai52 en su trabajo consigue poner de manifiesto cambios en niveles de PCR secundarios a

modificaciones de masa grasa. En su caso, lo justifican por gran variabilidad de los niveles de

PCR y probables interferencias por otras causas que influyen en los niveles de PCR. Nuestros

datos son los primeros que demuestran que el incremento de la masa grasa durante el

seguimiento es factor independiente de inflamación en estos pacientes.

En pacientes en hemodiálisis también el ITG es predictor de inflamación. En el análisis

basal los pacientes obesos, independientemente del criterio utilizado, presentan niveles

mayores de PCR (Tabla 53, Tabla 55 y Tabla 57). Sin embargo, el ITG es el único predictor

independiente de inflamación en el multivariante. Las curvas ROC muestran buena asociación y

nos permiten estimar unos puntos de corte de ITG para predicción de inflamación de 6,85 kg/m2

en varones y 10,90 kg/m2 en mujeres (Tabla 75).

En nuestros datos, el principal factor predictor de inflamación es el índice de tejido graso.

En la literatura, la asociación entre obesidad e inflamación en hemodiálisis está bien establecida,

aunque los criterios utilizados varían de unos estudios a otros y no en todos encuentran los

mismos parámetros significativos. Miyamoto y cols162 demuestran una asociación

independiente entre índice de masa grasa corporal y marcadores de inflamación como PCR o IL6

tanto en pacientes incidentes como prevalentes en HD. En un reciente trabajo con más de 600

pacientes en hemodiálisis Delgado y cols163 analizan la diferente influencia que tienen los

distintos tipos de masa grasa. Por una parte, la obesidad abdominal (por perímetro abdominal)

se correlaciona con inflamación mientras que la grasa corporal total está más relacionada con el

estado nutricional. Sin embargo, llama la atención que el IMC, menos específico de tejido

adiposo visceral, sí aparece asociado con inflamación. Gohda y cols148 encuentran una

correlación entre IMC, grasa subcutánea y grasa visceral con PCR aunque en el multivariante

sólo la grasa visceral es predictora independiente de inflamación. Ishimura y cols164 publican

también datos similares. Encuentran una asociación entre masa grasa tanto total como masa

grasa troncular. Sin embargo, en el multivariante en principal predictor de inflamación es masa

grasa troncular.

Por otro lado, la utilización de un catéter venoso central para hemodiálisis se ha asociado

con inflamación165. La ausencia de información sobre el acceso vascular en nuestro trabajo es



una limitación, pues no nos permite descartar que parte de los hallazgos encontrados estén

justificados por una mayor prevalencia de catéter venosos centrales en pacientes obesos.

Como conclusión del análisis entre obesidad y alteraciones metabólicas, se muestra a

continuación un resumen de la influencia de cada uno de los parámetros de composición

corporal tiene sobre las distintas alteraciones (Tabla 84). Como ya se ha ido comentando, en

general, el índice de tejido graso es el parámetro que mejor predice las alteraciones metabólicas

de los pacientes en diálisis. Los puntos de corte obtenidos de las curvas ROC sugieren que

mujeres y pacientes en diálisis peritoneal presentan una mejor tolerancia metabólica a la

obesidad.

Tabla 84: Tabla resumen. Características corporales y alteraciones metabólicas.

Resistencia a la

Insulina Dislipemia Inflamación

Diálisis

Peritoneal

ITG (kg/m2) OR 1,52; p=0,023

♀ 13,35 N.S.

OR 1,39; p=0,015

♂ 8 / ♀ 12,25

IMC (kg/m2) OR 1,46; p=0,013

♀ 26,05 N.S. N.S.

Perímetro

Abdominal (cm) N.S. N.S.

OR 1,23; p=0,038

♂ 95

Hemodiálisis

ITG (kg/m2) OR 1,21; p=0,001

♂ 10,65 / ♀ 11,2

OR 1,1; p=0,045

♂ 10,65

OR 1,13; p=0,043

♂ 6,85 / ♀ 10,9

IMC (kg/m2) OR 1,17; p=0,012

♂ 26,84 N.S. N.S.

NOTA: La tabla resume las características corporales asociadas en los análisis multivariantes a cada una de las distintas alteraciones metabólicas. En cada caso se muestra el resultado del modelo, con OR (Odds

Ratio), p y los puntos de corte para varones (♂) y mujeres (♀), en caso de ser significativos. N.S. Relación No Significativa. ITG: Índice de Tejido Graso. IMC: Índice de Masa Corporal.


En nuestra cohorte de pacientes en diálisis peritoneal encontramos una la prevalencia de

síndrome metabólico entre el 51,6% (ATPIII modificados) y el 71% (HMS) en función de los

criterios utilizados para el diagnóstico, sin diferencias significativas en función del sexo (Tabla

24). En hemodiálisis la prevalencia estaba entre el 32% (IDF) y el 51,5% (ATPIII o HMS) (Tabla

58). La principal diferencia entre los distintos criterios es el mayor peso que tiene el perímetro

abdominal, al ser condición imprescindible, en los criterios IDF.



En 2004, Cameron y cols166 publican una revisión sobre prevalencia del síndrome

metabólico con criterios ATPIII en población general. Encuentran gran variabilidad en función de

las distintas áreas, edad, sexo y zona de residencia (urbana vs. rural). Según sus resultados la

prevalencia se sitúa entre un 8% (India) y un 24% (USA) en varones y entre un 7% (Francia) y un

43% (Irán) en mujeres. Otro ejemplo de la variabilidad en función de la edad y origen ético es el

trabajo de Ford167. También utilizando los criterios ATPIII describe una prevalencia del 6,7% en

población entre 20-29 años frente a más del 40% en mayores de 60 años. Respecto al origen

étnico encuentran una mayor prevalencia en mejicanos (31,9%) frente a americanos blancos

(23,8%) o afroamericanos (21,6%). Gerd y cols168 publicaron un análisis utilizando las poblaciones

de 3 grandes estudios (el “Dallas Health Study”, el “National Health and Nutrition Examination

Survey” y el “Prospective Cardiovascular Munster study”) y encuentran que frecuencia de

síndrome metabólico es mayor al utilizar los criterios IDF que los ATPIII.

En España, el estudio de Tomé y cols123 describe una prevalencia en Galicia entre el 13,2%

utilizando los criterios EGIR y un 18,3% con los IDF en una muestra de 2860 adultos. El registro

MEYAS (MEtabolic SYndrome in Active Subjects) promovido por la Sociedad Española de

Cardiología evidencia una prevalencia (utilizando criterios ATPIII con IMC) del 10,9%169 en

población activa. Más recientemente, el estudio ENRICA170 analiza la prevalencia utilizando los

criterios HMS en una muestra de 11149 individuos de población general. Describen una

prevalencia general del 22,7%. Aunque hay algunas diferencias por sexo, en general, la

prevalencia es mayor en las comunidades del sur, Baleares y Canarias.

En diálisis peritoneal, Szeto171 analizó una población de 326 pacientes en DP con una

prevalencia entre un 50 y un 66%, similares a los que hemos obtenido. Sin embargo, en sus

resultados la prevalencia más elevada se obtenía con los criterios ATPIII modificados,

probablemente en relación con los distintos puntos de corte utilizados por origen étnico. Más

en línea con nuestros resultados están los datos descritos por Dong172 o Liao173 con prevalencias

del 55,4% o 52,9% respectivamente con criterios ATPIII modificados.

En pacientes en hemodiálisis la prevalencia descrita oscila habitualmente entre un 30 y

50%174–177. Especialmente coincidentes son los resultados de Ucar174 que publica una prevalencia

según ATPIII de 51% e IDF 36%. Utilizando los criterios HMS algunos estudios, como el de Vogt178,

evidencia prevalencias superiores a otros criterios, similar a nuestro caso.

Los pacientes en DP que cumplen criterios de síndrome metabólico (Tabla 26, Tabla 27,

Tabla 28 y Tabla 29) presentan, además de las diferencias esperables por la propia definición,

una mayor edad media y habitualmente un peor estado nutricional (menor índice de tejido



magro y ratio agua intracelular/peso como consecuencia de la menor hidratación del tejido

adiposo y peor ángulo de fase). Utilizando criterios IDF o HMS encontramos, además, una

asociación con el tipo de diálisis peritoneal utilizada. Los pacientes con DPA tienen menor

prevalencia de síndrome metabólico. Sin embargo, los pacientes en DPA son más jóvenes 46,3

vs 61,9 años (p=0,029) y tras ajustar por edad (Tabla 30) el tipo de diálisis no es un factor

predictor independiente de síndrome metabólico.

En el caso de los pacientes en hemodiálisis sí encontramos una asociación significativa

entre síndrome metabólico e inflamación. Los pacientes con síndrome metabólico tienen, en

general una peor situación basal (mayor edad, más inflamados y mayor comorbilidad, tanto por

criterios como un mayor índice de Charlson).

6.5 Mortalidad en Hemodiálisis – La paradoja de la obesidad:

Tras 6 años de seguimiento, hemos encontrado una mortalidad del 56% en nuestra

cohorte de pacientes en HD, con una mediana de seguimiento de 4,36 años. La utilización de un

catéter venoso central como acceso vascular para hemodiálisis se ha relacionado con un mayor

riesgo de mortalidad179. De forma similar a lo expuesto en el punto sobre inflamación, la falta de

información sobre el acceso vascular no nos permite descartar que parte de los hallazgos puedan

estar justificados por una diferencia en la prevalencia de catéteres en pacientes obesos.

Ya en el análisis univariante, llama la atención que la clasificación de obesidad de OMS

basada en los grupos de IMC no se asocia con una diferente evolución en nuestros pacientes

(Tabla 76). Sí encontramos diferencias al dividir los pacientes en terciles de IMC, con una

evolución significativamente mejor en el grupo de pacientes más delgados (Figura 8). Sin

embargo, los pacientes en el primer tercil de IMC tienen una mejor situación basal. Aunque

llevan más años en diálisis, son más jóvenes, con una menos prevalencia de factores de riesgo

cardiovascular e hipertensión arterial, mejor perfil lipídico y glucémico (Tabla 77). En el modelo

ajustado, el IMC no es predictor de mortalidad (Tabla 78).

En población general, el IMC es un factor independiente de mortalidad bien

establecido101, con una menor mortalidad en el rango 20 - 25 kg/m2 (en población no asiática).

Sin embargo, en pacientes en diálisis esta relación es objeto de controversia. En su revisión sobre

obesidad y mortalidad Park180 hace una lista con 20 grandes estudio poblacionales (con al menos

1000 pacientes incluidos) que muestran una mejor supervivencia en pacientes obesos. Un



reciente metaanálisis de Ladhani181 muestra los mismos resultados, por cada 1 kg/m2 de

aumento del IMC la mortalidad global se reduce un 3% y un 4% la cardiovascular. Esta asociación

se ha denominado la paradoja de la obesidad. En grandes estudios, sólo se ha demostrado

asociación entre aumento del IMC y riesgo de mortalidad en pacientes asiáticos105,182 y de

Australia-Nueva Zelanda106.

Esto no significa que la fisiopatología en pacientes en diálisis sea completamente

diferente al resto de la población, pero sí que presentan una serie de características particulares

que pueden explicar los hallazgos y que se detallan en los siguientes apartados.

6.5.1 IMC como criterio diagnóstico de obesidad:

La primera particularidad no viene de las características de los pacientes sino de las

propias limitaciones del método de medición. Como ya se ha comentado, el IMC no es más que

una relación entre talla y peso que no informa de las características corporales del paciente. Los

pacientes en diálisis suelen ser pacientes mayores, sobrehidratados y con gran carga

inflamatoria derivada de la propia enfermedad renal de base o las comorbilidades asociadas que

predispone a la progresiva pérdida de masa magra. Según datos publicados de la Fundación

Jiménez Díaz22, la prevalencia de desnutrición estaría torno al 40%. Muchos de estos pacientes

con DPE van a ser erróneamente clasificados como normales. En línea con esto, un trabajo

publicado por Gracia-Iguacel y cols23 con pacientes de Suecia muestra que la utilización del IMC

para detectar obesidad infradiagnosticó a más de un 50% de los pacientes con exceso de grasa

(estimado por medición de pliegues cutáneos). Los pacientes obesos eran más jóvenes, con

menos comorbilidad y tenían más masa grasa pero también más masa muscular y mejores

marcadores de nutrición que los pacientes con IMC < 30 kg/m2.

Probablemente, las limitaciones comentadas del IMC para diferenciar masa magra y masa

grasa sea una de las principales justificaciones de los fenómenos de epidemiología inversa

encontrados, aunque no la única.

6.5.1.1 Utilizando el Perímetro Abdominal como criterio de obesidad:

En nuestros datos el perímetro abdominal no se ha relacionado con un aumento de

mortalidad.

En población general, algunos trabajos demuestran que el perímetro abdominal es mejor

marcador de mortalidad que el IMC183. En población en diálisis, a diferencia del IMC, donde hay

publicados gran cantidad de trabajos, son pocos los que analizan perímetro abdominal y

mortalidad. Postorino y cols184 describen las diferencias entre la asociación lineal que



encuentran entre IMC y mortalidad frente a la relación inversa entre perímetro abdominal y

mortalidad. Sin embargo en el trabajo de Stolik y cols185 el único predictor de mortalidad es el

síndrome metabólico y no encuentran relación con perímetro abdominal. De hecho, en el

metaanálisis de Ladhani181 concluyen que no pueden hacer análisis sobre la asociación de

perímetro abdominal y mortalidad debido a la dispersión de los datos.

6.5.1.2 Utilizando el Índice de Tejido Graso (ITG) como criterio de obesidad:

En esta línea hemos realizado el análisis de supervivencia clasificando a los pacientes en

función de terciles de ITG (ajustado por sexo) (Figura 9). Volvemos a encontrar que los pacientes

con menor ITG son más jóvenes, con menor enfermedad vascular periférica, mejor perfil lipídico,

nutricional y de resistencia a la insulina y están menos inflamados (Tabla 79). A pesar de estas

diferencias, en nuestro caso el ITG se confirma como predictor independiente de mortalidad en

pacientes no inflamados en hemodiálisis (Tabla 82).

Múltiples trabajos han analizado la relación entre obesidad y mortalidad utilizando masa

grasa para evitar el sesgo del IMC, también con resultados contradictorios. Algunos estudios,

como el de Okamoto186 encuentra mayor mortalidad en pacientes con elevada masa grasa

visceral (estimada por TC). Sin embargo, a pesar de la utilización de criterios más específicos de

masa grasa todavía muchos trabajos como los publicados por Kalantar-Zadeh187, Huang188,

Yajima189, Doung190 o Noori191 continúan encontrando fenómenos de epidemiología inversa, con

la masa grasa como factor protector de mortalidad. Pero probablemente el más importante sea

el trabajo de Marcelli y cols132 con los datos del grupo MONDO, tanto por número de pacientes

como por los resultados que aporta. Con una cohorte de más de 37.000 pacientes, encuentran

una asociación en U entre masa grasa y mortalidad. Y lo que es más significativo es que esta

asociación está condicionada por el nivel de masa magra. Las implicaciones de esta influencia

de la situación nutricional sobre la asociación entre masa grasa y mortalidad se amplían en el

siguiente punto.

6.5.2 Síndrome de desgaste proteico-energético:

Los pacientes en diálisis asocian una gran carga de enfermedades crónicas - catabólicas,

tanto por la enfermedad renal en sí misma como por otras comorbilidades frecuentemente

asociadas. A diferencia de otras poblaciones en que la desnutrición se produce básicamente por

alteración de la ingesta, la desnutrición en diálisis se asocia a un gran componente de

inflamación e hipercatabolismo que conlleva un estado de pérdida de reservas tanto energéticas

como proteicas. En esa línea el grupo de expertos de la Sociedad Internacional de Nutrición y

Metabolismo Renal (ISRNM) recomendó el término “Protein-Energy Wasting, PEW”, que



podríamos traducir como síndrome de desgaste proteico-energético (DPE). Este síndrome es un

factor de riesgo de mortalidad establecido en pacientes en diálisis. Sin embargo, probablemente

no es siquiera necesario alcanzar tal grado de severidad. En el estudio CANUSA192 cada 1% de

pérdida de masa magra (estimada por metabolismo de creatinina) se asoció con un aumento del

riesgo relativo de mortalidad de un 3%. En otro artículo reciente con más de 50.000 pacientes

incidentes en EEUU193, la pérdida de peso durante el primer año en diálisis aumenta la

mortalidad entre un 8 y un 14%. Y más específico de masa magra (estimada mediante el monitor

BCM®) el trabajo de Keane194 describe un aumento de mortalidad de un 7% por cada kg/m2 de

masa magra perdida en el primer año en diálisis.

La presencia del síndrome de DPE puede condicionar los fenómenos de epidemiología

inversa encontrados desde 2 perspectivas:

• Influencia estadística: Parte de los pacientes con IMC en rango normal pueden

corresponder realmente a pacientes con masa grasa normal, pero masa magra baja en

el contexto de un síndrome de DPE. Más del 50% de pacientes mayores de 65 años están

habitualmente malnutridos43, y tendrán una mayor mortalidad asociada al DPE.

• Influencia “real”: Los pacientes con IMC elevado tienen más masa grasa y más masa

magra. Si estos pacientes desarrollan un proceso inflamatorio u otra complicación que

desencadene un síndrome de desgaste proteico energético, la presencia de una masa

magra y grasa elevadas podría retrasar la evolución mejorando la supervivencia. La

paradoja de la obesidad se repite al analizar mortalidad en relación con múltiples

patología agudas, por ejemplo hospitalización por insuficiencia cardiaca195 o

intervención coronaria196. Éstas evidencias apoyan la teoría de que, por supuesto la

masa magra, pero también la masa grasa elevadas aportarían una reserva metabólica

beneficiosa ante complicaciones agudas.

En nuestros resultados, en la regresión de Cox que analiza los predictores independientes

de mortalidad con masa grasa encontramos una interacción significativa entre los niveles de PCR

y masa grasa. Esto traduce que la relación entre masa grasa y mortalidad está condicionada por

la situación inflamatoria del paciente. En los pacientes más inflamados (PCR > 2,2 mg/dl, Tabla

80) tanto la masa grasa como magra elevadas son factores protectores de mortalidad. Estos

datos apoyan la teoría comentada de que la masa grasa constituye una reserva metabólica

beneficiosa ante situaciones de estrés agudo. Sin embargo, esto no ocurre en pacientes en los

otros niveles de PCR (Tabla 81 o Tabla 82).



Volviendo a los datos publicados por Marcelli y cols132, en pacientes en hemodiálisis con

niveles de masa magra por encima de nuestra media (13,1 kg/m2) el menor riesgo de mortalidad

se presenta en un rango de masa grasa entre 7 y 15 kg/m2 y desde ahí va aumentando según

aumenta la masa grasa. Sin embargo, en pacientes con masa magra disminuida (< 10 kg/m2) los

niveles bajos de masa grasa se asocian a gran aumento de la mortalidad, con un descenso

prácticamente progresivo según aumenta la grasa. Los grupos con menor índice de tejido magro

presentaban niveles de PCR por encima de la media.

En línea con esta hipótesis de la diferente influencia de la grasa en función de la situación

nutricional/inflamatoria del paciente en un subanálisis del estudio HEMO publicado por Su197

encuentra que la pérdida de masa grasa es factor de mortalidad sólo en pacientes con IMC < 25

kg/m2 . Postorino198 publica en 2011 un trabajo separando la influencia de la hipertrigliceridemia

en mortalidad en función del perímetro abdominal. Sólo encuentran asociación con mortalidad

en pacientes con perímetro abdominal > 95 cm.

6.5.3 Otros factores asociados a “la paradoja de la obesidad”:

Probablemente las anteriores sean las principales explicaciones de los fenómenos de

epidemiología inversa de los pacientes en diálisis. Sin embargo, podemos comentar algunos

otros factores que se han propuesto y podrían estar contribuyendo a los hallazgos180,199. En

nuestro trabajo no hemos podido probar estas hipótesis.

• Influencia por riesgos competitivos: La obesidad es un factor de riesgo de mortalidad a

largo plazo. Sin embargo, la elevada comorbilidad de los pacientes en diálisis, y

principalmente la inflamación/desnutrición asocian una elevada mortalidad a corto

plazo. Por lo tanto, es posible que en algunos escenarios los efectos de la desnutrición

a corto plazo enmascaren el efecto a medio-largo plazo de la obesidad.

• Secuestro de toxinas urémicas en la masa grasa: Se ha relacionado la pérdida de peso

en pacientes en diálisis con una liberación brusca de toxinas urémicas. Este secuestro

de toxinas podría conferir una ventaja adicional por menor carga urémica en pacientes

obesos.

• Selección positiva de los pacientes en diálisis: La enfermedad renal crónica asocia un

elevado riesgo cardiovascular desde estadios iniciales y muchos pacientes fallecen de

patología cardiovascular antes de tener que iniciar diálisis. Por tanto, podríamos asumir

que los pacientes que llegan a diálisis son los que más protegidos estaban frente a la

influencia de los factores de riesgo cardiovasculares clásicos.



• Mayor estabilidad hemodinámica: Para similares ganancias interdiálisis los pacientes

con elevado peso tendrían menores tasas de ultrafiltración. Lo que podría conferir

mayor estabilidad hemodinámica, con mejor tolerancia y menos hipotensiones; que se

han relacionado con mortalidad de los pacientes en hemodiálisis.

• Diferente perfil de citoquinas: La masa grasa produce receptor soluble del TNF-α, que

podría estar bloqueando algunos de los efectos del TNF-α.

• Interacciones endotoxinas-lipoproteínas: Unos niveles más elevados de lipoproteínas

podrían facilitar la neutralización y eliminación de endotoxinas.

• Dosis de Diálisis: Mejor dosis de diálisis en pacientes obesos cuando se utiliza objetivo

único y cálculo del volumen de distribución de urea mediante la fórmula de Watson200.

6.6 ¿Qué aporta el Síndrome Metabólico a la evolución del

paciente en Hemodiálisis?

Según nuestros datos, los pacientes con síndrome metabólico (definido por criterios ATPIII

/ HMS) presentan una mayor mortalidad (Figura 11). Sin embargo, estos pacientes son mayores

y tienen una mayor comorbilidad (Tabla 60) y tras ajustar por estos factores se pierde la

asociación con mortalidad (Tabla 83).

Los diferentes criterios diagnósticos de síndrome metabólico no son equivalentes. Ya en

población general los trabajos de De Simone201, Sandhofer202, Athyros203 o Assmann168 describen

con los criterios IDF una mayor prevalencia de síndrome metabólico pero una menor capacidad

de predecir eventos.

Los trabajos publicados en pacientes en diálisis analizando la relación entre síndrome

metabólico y mortalidad muestran datos contradictorios173,185,204. En un reciente metaanálisis

publicado por Sanguankeo y Upala205 el síndrome metabólico es factor de riesgo de mortalidad

en pacientes en hemodiálisis, con un riesgo relativo agrupado de mortalidad por todas las causas

de 1,92. Sin embargo, los propios autores del trabajo reconocen un elevado riesgo de sesgo de

publicación.

Los pacientes en diálisis tienen un mayor riesgo cardiovascular que la población general,

sumándose factores de riesgo tradicionales con otros específicos de esta situación, como la

anemia, la sobrehidratación, la enfermedad ósea-mineral y principalmente el síndrome de

desnutrición proteico-energética. Según los resultados publicados por Stolic206 la influencia

sobre mortalidad de la desnutrición es mayor que la del síndrome metabólico y los pacientes



con síndrome metabólico presentan menor prevalencia de desnutrición204. Por lo tanto, al igual

que se comentaba en el apartado Obesidad y Mortalidad, es posible una interferencia por

riesgos competitivos debida a factores de riesgo de mortalidad a corto plazo (principalmente

desnutrición) que no permiten encontrar diferencias en factores de riesgo de mortalidad a más

largo plazo.

A pesar de las pequeñas diferencias entre las distintas clasificaciones de síndrome

metabólico, tanto los criterios utilizados como los puntos de corte que se establecen son

bastante similares. En todos los casos se establecen criterios de obesidad, resistencia a la

insulina, hipertensión y dislipemia. Estos criterios y sus puntos de corte están definidos en

población general. En pacientes en diálisis varios de los criterios del síndrome metabólico han

demostrado menor capacidad de predicción de mortalidad. Y alguno presenta, además,

problemas de epidemiología inversa similares a los descritos con la obesidad.


En el punto 6.5.1.1 Utilizando el Perímetro Abdominal como criterio de obesidad se

revisa la evidencia disponible sobre la asociación de perímetro abdominal y mortalidad.

Hipertensión:

La prevalencia de hipertensión arterial en pacientes en diálisis es muy elevada y es un

factor de riesgo de mortalidad bien establecido. En nuestros datos los pacientes con historia de

HTA superan el 82% (Tabla 51). Sin embargo, desde un punto de vista fisiopatológico la HTA en

diálisis es básicamente “volumen dependiente”.

Otro problema añadido a la utilización de la HTA como criterio de síndrome metabólico

son los puntos de corte establecidos. Los criterios de síndrome metabólico coinciden en límites

del 130/85 mmHg para el diagnóstico de HTA. En pacientes en diálisis no disponemos de ensayos

clínicos concluyentes que permitan establecer recomendaciones, pero según datos

observacionales del DOPPS207 encontraríamos una curva en U, con menor mortalidad con cifras

de TA sistólica prediálisis entre 130-160 mmHg.

Dislipemia:

La dislipemia es un factor de riesgo cardiovascular clásico en población general, y su

control y tratamiento se ha asociado con un mejor pronóstico en grandes ensayos clínicos208.

Sin embargo, su influencia en la mortalidad de los pacientes en diálisis no es tan evidente.

Varios trabajos observacionales han mostrado una relación inversa entre colesterol total y LDL

y mortalidad en pacientes en hemodiálisis209–211. Grandes ensayos clínicos, como el 4D212, el



AURORA213 o el SHARP214 tampoco han sido capaces de demostrar una mejoría en supervivencia

tras el tratamiento hipolipemiante.

La dislipemia en el paciente en diálisis presenta un patrón particular con elevación de

triglicéridos, descenso de colesterol HDL y, habitualmente, niveles normales o ligeramente

elevados de colesterol152–154.

Además de explicaciones desde una perspectiva epidemiológica como la influencia de la

inflamación-malnutrición210 o el avanzado estado de la enfermedad cardiovascular en los

pacientes en diálisis se ha propuesto alguna otra teoría intentando explicar los hallazgos. Las

lipoproteínas podrían unir endotoxinas215, de esta forma en los pacientes hipercolesterolémicos

se reduciría la inflamación generada por las endotoxinas, mejorando el pronóstico.

En el trabajo de Kilpatrick209 o en la publicación de Kaysen del grupo MONDO211, los

triglicéridos muestran una relación inversa con mortalidad. Enfatizando de nuevo la probable

influencia de la desnutrición/inflamación en estos hallazgos Postorino y cols.198 describen que la

hipertrigliceridemia es factor de riesgo de mortalidad solo en pacientes con perímetro

abdominal > 95 cm. Sin embargo, en pacientes con perímetro abdominal < 95 cm el aumento de

triglicéridos se presenta como factor protector.

Para obviar estos fenómenos algunos trabajos216,217 han planteado utilizar el ratio

triglicéridos/colesterol HDL como marcador de patología cardiovascular y mortalidad. En

población en diálisis, sin embargo, de nuevo encontramos resultados contradictorios. Un trabajo

de Taiwan218 con 539 pacientes encuentra asociación como factor de mortalidad frente a una

gran cohorte (50.000 pacientes) de Da Vita219 que no encuentran diferencias significativas.

Algunos estudios220,221 encuentran, paradójicamente, mayor mortalidad con niveles

elevados de colesterol HDL. Las partículas de colesterol HDL son muy complejas, con más de 80

proteínas y más de 200 tipos de lípidos. La medición de su concentración nos puede dar una idea

del efecto cuando la composición se mantiene invariable. Sin embargo, como describe

detalladamente Kronenberg en su reciente revisión sobre HDL222, esto no ocurre en pacientes

en diálisis.

Según las teorías clásicas el colesterol HDL presenta propiedades

antiinflamatorias/antioxidantes; esto se debe a la actividad de muchos de sus componentes

habituales. En el contexto de uremia, estrés oxidativo e inflamación se producen cambios en la

composición de las partículas de colesterol HDL223, con mayor concentración de amiloide A1,

albúmina, fosfolipasa A2, apoC-III y triglicéridos entre otros y un descenso de fosfolípidos. Estas



alteraciones llevan a una menor capacidad del colesterol HDL para unir colesterol a nivel

periférico, liberando a macrófagos de la sobrecarga de colesterol224. Provocan, además, un

cambio hacia un perfil más proinflamatorio de las partículas de colesterol HDL. La capacidad de

recoger colesterol a nivel periférico se ha relacionado con eventos cardiovasculares,

habitualmente independiente de las concentraciones de colesterol HDL.


CAPÍTULO 7: CONCLUSIONES. Página 174

CAPÍTULO 7: CONCLUSIONES.



Conclusiones Generales:

1. Existen amplias variaciones en la prevalencia de obesidad en función del criterio

diagnóstico utilizado:

a. Utilizando el índice de masa corporal encontramos una prevalencia de un 22%

en pacientes en diálisis peritoneal y un 17 % en hemodiálisis.

b. Sin embargo, aumenta hasta un 67% en diálisis peritoneal o un 36% en

hemodiálisis utilizando los puntos de corte de la IDF de perímetro abdominal.

2. El aumento del índice de tejido graso se asocia a un aumento del índice de conicidad,

reflejo de una mayor cantidad de grasa abdominal.

3. En pacientes en diálisis peritoneal, la obesidad de asocia a un descenso del ángulo de

fase, marcador asociado a mortalidad en trabajos previos.

4. La obesidad, tanto estimada por índice de tejido graso como por índice de masa

corporal, es predictor independiente de resistencia a la insulina en nuestros pacientes

en diálisis.

5. En los pacientes en diálisis peritoneal, ninguna de las características de la pauta de

diálisis se ha asociado de forma independiente con la resistencia a la insulina.

6. En pacientes en Hemodiálisis el Índice de tejido graso es predictor independiente de

hipocolesterolemia HDL.

7. El índice de tejido graso es predictor independiente de inflamación, tanto en pacientes

en diálisis peritoneal como en hemodiálisis.

8. Los pacientes en diálisis peritoneal podrían presentar ciertas ventajas metabólicas

frente a la obesidad.

9. En resumen, aunque hay diferencias en función de las distintas alteraciones estudiadas,

el índice de tejido graso es el marcador de obesidad que mejor predice las

complicaciones metabólicas de la obesidad.

10. La concordancia entre índice de masa corporal e índice de tejido graso es baja. Además,

el índice de masa corporal demuestra mala capacidad para predecir las complicaciones

metabólicas. Por lo tanto, no es un buen marcador de obesidad en pacientes en diálisis.

11. Encontramos diferencias en la prevalencia de síndrome metabólico en función de los

criterios diagnósticos utilizados y la técnica de diálisis. La mayor prevalencia se obtiene

con criterios HMS (Harmonizing Metabolic Syndrome).

12. En pacientes en Diálisis Peritoneal, no encontramos relación entre la frecuencia de

síndrome metabólico y el tipo de diálisis (manual o cicladora) o las soluciones utilizadas.



13. En pacientes en hemodiálisis, el síndrome metabólico se asocia a edad e inflamación,

con mínimas diferencias entre las distintas clasificaciones utilizadas. En DP no

encontramos esta asociación con inflamación.

Conclusiones del análisis de seguimiento de composición corporal en pacientes en

diálisis peritoneal:

14. Los pacientes en diálisis peritoneal presentan un aumento de grasa, principalmente

durante el primer año de tratamiento renal sustitutivo, con progresiva pérdida de masa

magra. El índice de masa corporal no es capaz de detectar estos cambios y se modifica

mínimamente a lo largo del seguimiento. Por lo tanto, no es un parámetro adecuado en

el seguimiento de estos pacientes.

15. No encontramos una asociación entre el uso de Icodextrina o intercambios hipertónicos

y la evolución del índice de tejido graso ni del índice de masa corporal.

16. El aumento de obesidad (tanto por índice de masa corporal como por índice de tejido

graso) y el uso de intercambios hipertónicos predicen el descenso de colesterol HDL.

17. El aumento del índice de tejido graso es el único factor que predice el ascenso de los

niveles de proteína C-reactiva en la evolución.

Conclusiones del análisis de mortalidad en hemodiálisis:

18. La presencia de síndrome metabólico (definido por criterios ATPIII o HMS) se asocia a

mayor mortalidad en el análisis univariante, aunque la asociación no se mantiene tras

ajustar por edad y comorbilidad.

19. El índice de tejido graso es el único parámetro de obesidad predictor independiente de

mortalidad en el estudio multivariante, junto con el índice de comorbilidad de Charlson,

índice de tejido magro, edad y proteína C-reactiva.

20. La inflamación (Proteína C-Reactiva) presenta una interacción significativa con el índice

de tejido graso, lo que implica que la relación entre obesidad y mortalidad es

dependiente de los niveles de proteína C-reactiva.

21. En el tercil de pacientes más inflamados (valores de proteína C-reactiva > 2,2 mg/dl), el

índice de tejido graso es factor protector de mortalidad.

22. Sin embargo, en el tercil de pacientes menos inflamados (PCR ≤ 0,85 mg/dl), el índice de

tejido graso es factor de riesgo de mortalidad.


CAPÍTULO 8: BIBLIOGRAFÍA. Página 177

CAPÍTULO 8: BIBLIOGRAFÍA.



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ANEXO: PUBLICACIONES EN EL CONTEXTO DE ESTE TRABAJO. Página 196

ANEXO: PUBLICACIONES BASADAS EN

ESTE PROYECTO.



1. EL SÍNDROME METABÓLICO SE ASOCIA CON EVENTOS

CARDIOVASCULARES EN HEMODIÁLISIS.



2. MASA GRASA E INFLAMACIÓN EN PACIENTES EN DIÁLISIS

PERITONEAL (FAT TISSUE AND INFLAMMATION IN PATIENTS

UNDERGOING PERITONEAL DIALYSIS).

consecuencias de obesidad y síndrome metabólico en diálisis

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