Obesidad y síndrome metabólico

María Andrea Valencia Arballo/293033

Medicina preventiva

UABC 2015

OBESIDAD

Epidemiología

La mayoría de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más vidas de personas que la insuficiencia ponderal

La prevención de esta enfermedad se vuelve COSTO-EFECTIVA

1980 • La obesidad se duplicó mundialmente

2013• >42 millones

de niños >5a tenían sobrepeso

2014• >1900 millones de

personas >18a presentaban sobrepeso (39%) y de ellos 600 millones tenían obesidad (13%) → +% ♀

Panorama mundial

• De acuerdo con los datos de la Asociación Internacional de Estudios de la Obesidad se estima que aproximadamente mil millones de adultos tienen actualmente sobrepeso y otros 475 millones son obesos.

• La mayor cifra de prevalencia de sobrepeso y obesidad se registró en la Región de las Américas (sobrepeso: 62% en ambos sexos; obesidad: 26%) y las más bajas, en la Región de Asia Sudoriental (sobrepeso: 14% en ambos sexos; obesidad: 3%).

Estrategia nacional para la prevención y el control de sobrepeso, obesidad y diabetes

Panorama en México

• Los resultados de la ENSANUT 2012 muestran que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en México en adultos fue de 71.3% (que representan a 48.6 millones de personas). • La prevalencia de obesidad en este grupo fue de 32.4% y la de sobrepeso de 38.8%. • La obesidad fue más alta en ♀ (37.5%) que en ♂ (26.8%), al contrario del sobrepeso, donde el sexo masculino tuvo una prevalencia mayor 42.5% vs 35.9%.

Definición• La obesidad es una enfermedad de etiología multifactorial de curso crónico en la cual

se involucran aspectos genéticos, bioquímicos, dietéticos, ambientales y de estilo de vida que conducen a un trastorno metabólico.

• Se caracteriza por un balance positivo de energía, que ocurre cuando la ingestión de calorías excede al gasto energético • ↑ Depósitos de la grasa corporal → ganancia de peso.

Protocolo clínico para el diagnóstico y tratamiento de la obesidad

Sobrepeso y obesidad: acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.

• El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla, utilizado frecuentemente. • Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2).

• La definición de la OMS es la siguiente:• Un IMC igual o superior a 25 determina sobrepeso. • Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad.

OMS

Etiología

GenesAporte/Gasto

energético

Efecto modulador fisiológico

Influencia ambiental (60-70%)

Clasificación internacional de enfermedadesEl código que da la CIE10 es E65 a E68 y de la Clasificación CIE 9 2780 a 2781

• Existen diversos desordenes asociados con la obesidad como:

Diabetes mellitus tipo 2

Hipertensión arterial

Dislipidemias

Cardiopatías y enfermedad

coronaria

Enfermedades de la vesícula

biliar

Diversos tipos de cáncer

Muerte prematura

Osteoartritis

AsmaApnea del sueño

y dificultades respiratorias

Complicaciones en el embarazo

Irregularidades menstruales

Incremento del riesgo quirúrgico

y estrés.

Fact

ore

s eti

oló

gic

os

Diagnostico y clasificación de la obesidad

• Los criterios actuales son:Estima la prevalencia del sobrepeso, la obesidad y los riesgos que van asociados en una población, sin embargo, no da cuenta de las amplias variaciones en la obesidad entre individuos y poblaciones.

Constituye un índice aproximado de la masa de grasa intraabdominal y de la grasa corporal total, además reflejan las diferencias en los factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y otras afecciones crónicas. Hay mayor riesgo de complicaciones metabólicas en ♂con una circunferencia abdominal ≥ 102 cm y ♂ ≥88 cm.

Obesidad fenotípica

Prevención y control Según el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria (A NSA),se emitieron los Lineamientos Generales para el expendio o distribución de alimentos y bebidas en los establecimientos de consumo escolar de los planteles de educación básica.

En el ámbito de la publicidad, en el año 2010, el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” reveló que México era el país con la mayor cantidad de anuncios de alimentos con alta densidad energética, difundidos por televisión

• Ley de ayuda alimentaria para los trabajadores

• Consejo Nacional para la Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles (CONACRO, 2010).

• Reformas al Artículo 3° Constitucional, Quinto transitorio. • “Prohibir en todas las escuelas los alimentos que no favorezcan la salud de los

educandos”

• Programas Integrados de Salud (PREVENIMSS)• Programas Integrados de Salud,• Promoción de la salud• Nutrición• Prevención y control de enfermedades• Detección de enfermedades• Salud bucal• Salud reproductiva y sexualidad

• Programa PrevenISSSTE

Visión 2018

• Reducción relativa del riesgo de mortalidad prematura por diabetes.• Diagnóstico genético.• Reducción relativa de la prevalencia de inactividad

física.• Detención en el aumento del sobrepeso, la obesidad y

la diabetes.• Aumento en el control de pacientes diabéticos.

Tratamiento de la obesidadObjetivo principal del tx: Retrasar o prevenir la aparición de otras comorbilidades como diabetes mellitus, dislipidemias e hipertensión arterial.

El diagnóstico oportuno y la modificación de los factores de riesgo han demostrado ser armas útiles para alcanzar las metas del tratamiento. Sin embargo, con frecuencia no se realiza el diagnóstico y los pacientes permanecen en obesidad por años.

Existe una gran variedad de opciones eficaces para el tratamiento de los pacientes con obesidad, que incluye terapias basadas en el uso de dietas hipocalóricas y dietas bajas en grasas; terapia del comportamiento; farmacoterapia; cirugía; y combinaciones de estas técnicas.

Médico Nutriólogo Psicólogo

NORMA Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.

Paso clínico 1: Analizar el peso del paciente y determinar las medidas de IMC y circunferencia abdominal.• El diagnostico oportuno

puede también ser importante en los casos donde los pacientes presentan otros propósitos.• No juzgar al paciente• Utilizar las mediciones

clínicas antes descitas (IMC, circunferencia abdominal)

Guía de los 10 pasos para el manejo clínico de peso en adultos

Paso clínico 2: Evaluar y tratar comorbilidades asociadas al sobrepeso, y determinar si el paciente necesita bajar

de peso.

• Es necesario realizar una historia clínica donde se indague sobre los antecedentes

heredofamiliares (diabetes mellitus, dislipidemias, hipertensión arterial, etc.), antecedentes personales patológicos, así como un análisis de las concentraciones

séricas de glucosa, lípidos (colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL y HDL).

Paso clínico 3: Determinar la disposición del paciente y la motivación para tratar de perder peso.

• Hacer preguntas• ¿La persona que pretende perder peso viene por iniciativa

propia?• ¿Qué tan importante es para él (ella) perder peso?• ¿Se está proponiendo realmente perder peso?

• Indagar en el área afectiva → ansiedad, depresión• Autoestima

Paso clínico 4: Analizar las causas de desequilibrio energético que se ha producido.

• Genético, etapas de la vida, problemas de peso anteriores, eventos de la vida, familia, trabajo, estrés, condiciones medicas, tratamientos, etc

Paso clínico 5: Determinar porque ocurrió el desequilibrio energético en el paciente.

• Equilibrio energético• Apoyo de piscología

• Paso clínico 6: Intervención en los pacientes

Paso clínico 7: Definir metas y estrategias del tratamiento con el paciente.

• Obtener mejor salud • Logrando entre un 5 a 10% la pérdida de peso corporal

inicial puede resultar significativamente las mejoras en la salud metabólica

Paso clínico 8: Prescribir o referir recomendaciones de dieta y actividad física.

Paso clínico 9: Modificar estilo de vida• Promover la modificación de

hábitos • Prescribir medicación

• Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998

• Referir mas sugerencias sobre obesidad

Paso clínico 10: Promover monitoreo regular

• Una revisión quincenal es necesaria para mantener motivado al paciente. • Después de esto, pueden

programarse visitas mensuales, aún cuando se logre un peso saludable, para reducir el riesgo de recobrar el peso.

Medidas restrictivasPARA EL TRATAMIENTO INTEGRAL DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD QUEDA PROHIBIDO:

• Prescribir tratamientos de cualquier tipo

• Indicar tratamientos y productos que no tengan sustento científico que provoquen pérdida de peso acelerado, más de un kilogramo por semana

• Utilizar métodos que no hayan sido probados

• Manejar tratamientos estandarizados

• Usar diuréticos, hormonas tiroideas, anorexígenos, vacunas, extractos tiroideos, inyecciones de enzimas, aminoácidos lipolíticos y otros productos similares, para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad

• Prescribir o proporcionar medicamentos secretos, fraccionados o a granel

• Indicar como opción de tratamiento el uso de aparatos de ejercicio electrónicos o mecánicos, aparatos térmicos, de masaje, baños sauna y otros equipos que no hayan demostrado su eficacia terapéutica;

• Realizar tratamiento exclusivamente quirúrgico, sin la evaluación de un equipo multidisciplinario

• Usar la liposucción y la lipoescultura como tratamientos para el sobrepeso y la obesidad.

Dislipidemias

Definición

Enfermedades asintomáticas, detectadas por concentraciones sanguíneas anormales de colesterol, triglicéridos y/o colesterol HDL/LDL, que participan como factores de riesgo independientes en la fisiopatología de la aterosclerosis.• Son un factor de riesgo independiente para sufrir mortalidad cardiovascular.• Además, una de ellas (la hipertrigliceridemia) es una causa frecuente de pancreatitis.

Protocolo clínico para el diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias

Epidemiologia

• La epidemiología de las dislipidemias difiere en México de lo descrito en otras poblaciones.• En nuestro país, las dislipidemias más frecuentes son niveles bajos de

colesterol HDL y la hipertrigliceridemia.• El 48.4% de los adultos con edades entre 20 y 69 años que viven en zonas

urbanas tienen concentraciones bajas (<35 mg/dl) de colesterol-HDL1. • Además, el 42.3% tiene concentraciones altas de triglicéridos (>150 mg/dl)• El 27.1% niveles altos de colesterol (>200 mg/dl) • El 11.7% de los adultos (20 a 69 años) tienen una concentración de

colesterol LDL que justifica el empleo de medicamentos hipolipemiantes.

1 Marcador clínico usado para estimar la concentración de las lipoproteínas de alta densidad

Etiología

Primarias:•Son los trastornos caracterizados por defectos en las enzimas, receptores y/o algunos otros metabolitos que participan en la síntesis y eliminación de las lipoproteínas. •Ejemplo: hipercolesterolemia familiar, hiperlipidemia familiar combinada, la disbetalipoproteinemia, hipertrigliceridemia familiar, hipoalfalipoproteinemia familiar, entre otras

Secundarias:

•Son alteraciones en los lípidos que resultan como consecuencia de otras enfermedades y que también se asocian con un rango amplio de riesgo cardiovascular.

Clasificación diagnóstica de las dislipidemias- Hipercolesterolemia: CT mayor de 200 mg/dl, TG menor a 200 mg/dl y C-

LDL igual o mayor a 130 mg/dl.- Hipercolesterolemia leve: CT 200-239 mg/dl.- Hipercolesterolemia moderada: CT 240-300 mg/dl.- Hipercolesterolemia severa: CT mayor de 300 mg/dl.- Hipetrigliceridemia: TG mayor de 200 mg/dl, CT menor de 200 mg/dl y C-

LDL menor de 130 mg/dl.- Dislipidemia mixta o combinada: CT mayor de 200 mg/dl, TG mayor de

200 mg/dl y C-LDL igual o mayor a 130 mg/dl.- Hipoalfalipoproteinemia: C-HDL menor de 35 mg/dl.

NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias

Con riesgo de enfermedad

cardio o cerebrovascula

r bajo: C-LDL menor de 130 mg/dl y C-HDL mayor de 35

mg/dl.

Con riesgo de enfermedad

cardio o cerebrovascular

moderado: C-LDL entre 130 y 159 mg/dl, C-HDL mayor de

35 mg/dl y algún factor de riesgo.

Con riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular alto: C-LDL entre

130 y 159 mg/dl y dos o más factores de riesgo, o C-LDL

igual o mayor a 160 mg/dl, con o sin

factores de riesgo, o C-HDL menor de 35

mg/dl.

Factores de riesgo

• Antecedentes familiares• Edad• Estilo de vida • Sexo masculino • Diabetes• Hipertensión • Sedentarismo • Personas con sobrepeso/obesidadAntecedentes de pancreatitis

DISLIPIDEMIA → Complicaciones

Estrategias útiles para prevenirDislipidemias

Estilo de vida saludable.• Alimentación, realización de actividad física suficiente, manejo adecuado del apetito,

suspensión del consumo de tabaco y consumo moderado de alcohol.

Eliminación de medicamentos que tengan un efecto adverso sobre los lípidos sanguíneos

Tratamiento de las hiperlipidemias secundarias.

Prevención primaria• Deberán prevenirse mediante la recomendación de una alimentación idónea y actividad física adecuada. A excepción de las de origen genético

o primarias.

• El control de las dislipidemias permitirá a su vez el control de la aterosclerosis, lo cual sumado al control de otros factores de riesgo, como la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo, complementará las acciones de prevención de las enfermedades cerebro y cardiovasculares.

• La estrategia de prevención tendrá dos objetivos:• La población en general y los individuos con riesgo de desarrollar dislipidemias

• Las acciones de prevención deben tener un enfoque primordialmente sanitarista: promoción de estilos de vida saludables

• Las acciones que se realicen sobre individuos con alto riesgo de desarrollar dislipidemias, deben tener un enfoque predominantemente clínico

• El patrón de alimentación y la actividad física que se deben recomendar, para evitar el desarrollo de dislipidemias son los mencionados en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes.

• Respecto al aporte calórico de los nutrientes de los alimentos, se deberá recomendar lo siguiente: • 25 a 35% grasas, de las cuales no más del 10% corresponderá a las saturadas• 50 a 60% carbohidratos complejos, ricos en fibras solubles • No más del 20% proteínas. • Se debe aconsejar consumir menos de 300 mg de colesterol por día.

• Respecto a la actividad física, en el caso de los individuos con un tipo de vida sedentaria, se deberá recomendar la práctica de ejercicios de tipo aeróbico de intensidad baja o moderada (caminar, trotar, nadar, ciclismo) de duración igual o mayor a 30 minutos al menos cuatro días de la semana, con incremento en su intensidad dependiendo del estado físico y de la capacidad cardiovascular que tenga el sujeto al inicio del programa de ejercicios.

NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias

Criterios de severidad y signos de alarma

• Se consideran severas cuando la concentración de colesterol ≥300 mg/dl o la de TAG ≥ 500 mg/dl. • La mayoría son debidos a defectos primarios del metabolismo de las

lipoproteínas.

• Por su naturaleza asintomática no existen signos de alarma.

• Excepción a lo anterior es el dolor abdominal y la hepatomegalia dolorosa, los cuales son datos que predicen a corto plazo la ocurrencia de una pancreatitis

Diagnóstico Estrategias para escrutinio

Se recomienda que la concentración de colesterol, triglicéridos y colesterol HDL sea

medida en todo adulto.

Si los valores son normales, la medición debe repetirse cada 5

años (35a)

Si los recursos son limitados, el escrutinio debe limitarse a

individuos específicos.

La dislipidemia más común en México no puede ser detectada con la medición de la concentración

de colesterol en sangre capilar

Aceptable para escrutinio pero insuficiente para tomar decisiones

terapéuticas.Síntomas

•Generalmente son asintomáticas. •En hipercolesterolemia severa → tendinitis•La hipertrigliceridemia extrema → múltiples síntomas inespecíficos•Se asocia con la presencia de esteatosis hepática. Cuando la cifra es mayor de 1000 mg/dl•Pueden aparecer xantomas eruptivos, localizados generalmente en sitios de apoyo

•Hepatoesplenomegalia, adenomegalias o lipemia retinalis (por arriba de 4000 mg/dl).

Datos clínicos de un paciente con dislipidemias

• Interrogatorio• Enfermedades asociadas, • Evaluación de dieta y actividad física

• Exploración física• Xantomas • Soplos carotideos• Intensidad de pulso poplíteo, pedios y tibiales anteriores → usar el índice tobillo/brazo

• < 0.9 Aterosclerosis. Se asocia con un mayor riesgo de muerte cardiovascular, infarto al miocardio y EVC.

• Entre 0.5 y 0.9 Claudicación intermitente. La mayoría de los sujetos con índices entre 0.21 y 0.49 tienen dolor de reposo.

• < 0.2 pronostica pérdida de la extremidad.

• Anormalidad de fondo de ojo• IMC y CC• Presión arterial → Optimo: 120/80 mmHg

• Hipertensión arterial: Valores repetidos ≥140 de sistólica o ≥90 mm/Hg de diastólica.• Pre-hipertensión: entre 120 a 139 mm/Hg de sistólica y 80 a 89 mm/Hg de diastólica). • Hipertensión estadio I: Entre 140 a 159/90 a 99 mm/Hg.• Hipertensión estadio II: Valores mayores de 160 y 100 mm/Hg

Exámenes de laboratorioTriglicéridos: < 150 mg/dl

Colesterol total: < 200 mg/dlColesterol HDL: 40-60 mg/dl

Tratamiento

• El objetivo final del tratamiento es prevenir la aparición o recurrencia de eventos cardiovasculares. La reducción de los lípidos séricos es solo una meta intermedia

• El ATP-III considera al colesterol-LDL como el parámetro primario del tratamiento en todos los casos con dislipidemias.

• El esquema general para el tratamiento nutricional y farmacológico de los pacientes con dislipidemias, se basará en la presencia o ausencia de manifestaciones de enfermedad coronaria o alteración aterosclerótica, teniendo como referencia los niveles de C-LDL durante el proceso de detección, y con objetivo final de lograr la normalización del perfil de lípidos.

• Para iniciar un tratamiento específico hacia alguna dislipidemia, es indispensable haber establecido el tratamiento y control adecuados para reducir o eliminar los factores de riesgo presentes, así como cualquier otra causa secundaria o haber identificado alguna causa primaria o genética.

Criterios para establecer un tratamiento.

• Los criterios para iniciar el tratamiento nutricional y sus metas, son los siguientes:

La meta de la terapia nutricional es reducir los niveles de C-LDL, por debajo de los límites señalados como criterio para iniciar la aplicación de este tipo de tratamiento.Reducir ingestión de grasas y colesterol con alimentación balanceada

Tratamiento farmacológico

• Son candidatos para tratamiento farmacológico, los pacientes con formas severas de hipercolesterolemia, múltiples factores de riesgo cardiovascular, falta de cumplimiento de las metas del tratamiento no farmacológico y aquellos casos en los que el médico así lo juzgue pertinente, tales como: pacientes diabéticos o con antecedentes familiares de enfermedad prematura del corazón.

Bibliografía

• Protocolo clínico para el diagnóstico y tratamiento de la obesidad• Protocolo clínico para el diagnóstico y tratamiento de las

dislipidemias• NORMA Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, Para el

tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.• NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la

prevención, tratamiento y control de las dislipidemias. • Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del

Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes• OMS → http://www.who.int/es/