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CONCEPTOS, TIP OS d e DOLOR y FISIOPATOLOG Í A

CONCEPTOS, TIP OS d e DOLOR y FISIOPATOLOG Í A

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CONCEPTO DE DOLOR

A pesar de que resulta bastante sencillodescribir el fenómeno doloroso, inmedia-tamente se presentan numerosos problemasy excepciones que han llevado a afirmar a laI ASP (Internacional Asociación para elEstudio del Dolor) que "hasta el momento noexiste una teoría unificada del dolor". Sin em-bargo, hemos de tomar una definición co-mún para que sepamos a qué nos estamosrefiriendo cuando hablamos de dolor. De lasnumerosas definiciones con las que nos en-contramos nos vamos a quedar con la pro-puesta por la propia IASP , que en 1979 defi-ne el dolor como “una experiencia sensorial yemocional desagradable, asociada con unalesión hística, presente o potencial, o descritaen términos de la misma”.

Esta definición pone de manifiesto la su-peración de una concepción lineal del dolor,que ahora es entendido como una expe-riencia aversiva perceptual y afectiva com-pleja, determinada tanto por las respuestasbiológicas a los estímulos nociceptivoscomo por el significado de esos estímulospara cada sujeto. En definitiva, se trata deaceptar los aspectos subjetivos del dolor,entendiéndolos como una experiencia codi-ficada y memorizada por el individuo que

va más allá de una mera transmisión de im-pulsos sensoriales. Ello nos lleva a conside-rar el dolor como una experiencia subjetivade gran complejidad en la que actúan inte-rrelacionalmente numerosos factores (bio-lógicos, psicológicos y sociales), que hacendel dolor uno de los fenómenos médicosmás complicados de estudiar.

Además, la concepción del dolor varía sus-tancialmente dependiendo de si lo entende-mos como un síntoma asociado a alguna pa-tología determinada (dolor agudo), o si loentendemos como una entidad clínica dife-renciada con características y tratamientoparticulares (dolor crónico). A profundizarsobre esta distinción, dedicamos nuestro si-guiente punto.

TIPOS DE DOLOR

No nos vamos a referir aquí a las distintasformas clínicas del dolor ni a su taxonomía,sino a los grandes cuadros nosológicos den-tro de los cuales podemos incluir las diferen-tes manifestaciones clínicas del dolor, aporta-remos los que desde un punto de vistapráctico son observados con más frecuenciaen la clínica diaria. En este sentido podemosdistinguir cinco grupos generales:

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1. Dolor agudo vs dolor crónico.

2. Dolor periférico vs dolor central.

3. Dolor de proyección y dolor referido.

4. Dolor físico vs dolor psicógeno.

5 . Dolor nociceptivo v s dolor neuro-p á t i c o .

DOLOR AGUDO vs DOLORCRÓNICO

Desde el punto de vista clínico esnecesario diferenciar el dolor agudodel crónico. Para la IASP, el DOLORAGUDO, se caracteriza porque remi-te a medida que lo hace la causa quelo ha producido y es de breve dura-ción (menos de seis meses).Generalmente se considera la conse-cuencia inmediata de la activación delsistema nociceptivo. Su finalidadprincipal es alertar al individuo deque algo va mal en su organismo. Po reso se conoce también con los nom-bres de dolor señal o dolor síntoma.Esta función de alerta es importantí-sima y su carencia o malfuncionamiento puedeprovocar graves trastornos al sujeto. El doloragudo es bien conocido por la medicina mo-derna y responde muy bien a los tratamientosc o n v e n c i o n a l e s .

Sin embargo, el dolor puede perder su sen-tido protector y convertirse en un problema ensí mismo, es decir, en una enfermedad. En elcaso del DOLOR CR Ó NICO (aquel que dura

más de seis meses, según la IASP) el síntomase convierte en la propia enfermedad, y aun-que las causas que lo produjeron desaparez-can, éste se mantiene. El dolor que se cronifi-ca pierde su sentido protector y se convierteél mismo en enfermedad o en parte impor-tante de ella. La persona que sufre de dolorcrónico organiza su vida en torno al dolor.Estos pacientes van sufriendo un progresivodeterioro físico, acompañado de trastornos

Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor

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del sueño y del apetito, disminución de la ac-tividad física, excesiva medicación, disfuncio-nes psicológicas, depresión, ... Tal y como in-dica Bonica (1) hace que muchos de estosenfermos desconfíen de la práctica médicahabitual, cayendo en manos de los curande-ros u otras prácticas similares, o en el peor delos casos en el suicidio.

Dentro del dolor crónico se distinguen, ha-bitualmente, tres grandes grupos:

1. Dolor agudo recurrente: períodos de doloragudo que se repiten periódicamente du-rante toda la vida del sujeto o durante unperíodo prolongado, como por ejemplo lascefaleas migrañosas.

2 . Dolor crónico agudo: dolor continuo de du-ración limitada. Puede durar meses o años,acabando generalmente en curación o conla muerte del paciente. Es el caso del dolorneoplásico producido por cáncer. Ta m b i é nse llama dolor maligno.

3. Dolor crónico no maligno: se debe a causasque no amenazan la vida del paciente (p.ej.,artritis reumatoide, dolor del miembro fan-tasma, ...) pero que provocan en él un gravedeterioro físico y psíquico. No responde alos procedimientos habituales para el trata-miento del dolor.

En la tabla 1 recogemos las diferencias mássustanciales entre el dolor agudo y el crónico.

DOLOR PERIFÉRICO v s DOLOR CEN T RAL

El DOLOR PERIFÉRICO (o dolor superfi-cial o cutáneo) es una experiencia cotidiana,

generalmente de carácter no patológico, delocalización precisa, que se expresa de muydiversos modos: punzadas, corrientes, gol-pes, ... Si la estimulación nociceptiva es lar-ga el dolor suele ser urente, sordo; si porcontra la estimulación es corta, el dolorsuele percibirse como punzante. Puede es-tar provocado por estímulos térmicos, me-cánicos, eléctricos o químicos. A veces seacompaña de otros síntomas tales como hi-peralgesia, hiperestesia, analgesia, ...

El DOLOR CEN T RAL (o profundo) se produ-ce por estimulación nociceptiva de músculos,tendones y otros tejidos de carácter profundo.Es un tipo de dolor difuso, vago, que se origi-na en órganos profundos extendiéndose haciala superficie. A mayor intensidad y duración dela estimulación, más difuso es el dolor. Un tipode dolor central muy característico es el dolorvisceral, dolor profundo, mal definido, mal lo-calizado, que se irradia, acompañado de refle-jos autónomos tales como la variación de lafrecuencia cardiaca, náuseas, sudoración, ...

DOLOR DE PROYECCIÓN vs DOLORREFERIDO

El DOLOR DE PRO Y ECCIÓN se origina ge-neralmente por la irritación de las estructurasganglionares y/o radiculares posteriores, mani-festándose con amplia hipoestesia y pareste-sias varias. En él el dolor se manifiesta lejos delpunto de lesión, de ahí el nombre de proyecta-do. Los ejemplos más típicos de este tipo dedolor son la neuralgia radicular, la neuritis es-pinal o el provocado por molestias invertebra-les o por hernia discal. Se explica en base a unal ey de la medicina, la ley de Ruch, que dice queel estímulo que actúa sobre una vía sensorial,

Unidad Didáctica 1. Capítulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatología

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en cualquier punto situado centralmente res-pecto al órgano receptor, origina una sensa-ción proyectada hacia la periferia que no sepercibe en el lugar de la estimulación.

Por su parte, el DOLOR REFERIDO (o parie-tal verdadero) es un dolor de tipo visceral quese percibe en una parte externa en correspon-dencia con el órgano interno estimulado. Secaracteriza por hiperestesia, hiperalgesia cutá-nea y/o muscular, e incluso dolor muscular a lapalpación superficial. Es el caso del dolor pro-

ducido por los cólicos biliares, la angina de pe-cho o las colecistitis.

DOLOR FÍSICO vs DOLOR PSICÓGENO

Con el nombre de DOLOR FÍSICO nos re-ferimos a todos aquellos tipos de dolor(bien sean centrales, periféricos, referidos ode proyección) que tienen su etiología enlesiones físicas de determinados tipos. En


Común Raro

Menos de 6 meses Más de 6 meses

Conocida y tratable Incierta y difícil de tratar

Útil, protector Inútil, destructivo

Unifactorial Plurifactorial

Ansiedad Depresión

Reactiva Aprehensión

Médico clásico Pluridimensional

Curación Readaptación

Lógico y efectivo Empírico y variable

Buenos Muy variables

A veces deseable Debe evitarse

Hasta que pase el episodio Todo el tiempo posible

Parenteral Oral y rectal

Promedio Individualizada

Raras Frecuentes

No importante Puede ser el determinante

Incidencia

Duración

Causa

Finalidad biológica

Mecanismo generador

Estado emocional

Conducta

Modelo

Objetivo terapéutico

Tratamiento

Resultados

Sedación

Duración de la analgesia

Vía de administración

Dosis general

Dependencia y tolerancia

Componente psicológico

DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO

Tabla 1.

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cambio, con DOLOR PSICÓGENO, hacemosreferencia a aquellos tipos de dolor de natu-raleza psicosomática o psíquica. Son doloresreales localizados, generalmente, en el abdo-men, cabeza o genitales. El paciente no fingesu dolor, como podría pensarse, sino que real-mente lo vivencia como si estuviese provoca-do por algún tipo de lesión física. A veces seda en presencia de un pequeño daño hísticoque el paciente exagera. La intensidad deldolor es directamente proporcional al estadoanímico del paciente. Szaz otorga a este tipode dolor una triple función: señal intensa dealerta, señal comunicativa (petición de ayu-da) y señal de angustia. Es bastante frecuen-te en cuadros psicopatológicos como la neu-rosis obsesiva o la depresión endógena.

DOLOR NOCICEPTIVO vsDOLOR NEUROPÁTICO

Se denomina DOLOR NOCICEPTIVO aaquella forma de dolor que se correspondecon una adecuada respuesta a una serie deestímulos que producen daño o lesión deórganos somáticos o viscerales.

Recogemos en este epígrafe un grupo desíndromes dolorosos donde existen mani-festaciones aberrantes o anormales del do-lor, este tipo de DOLOR denominado NEUROPÁTICO es debido a lesiones trau-máticas, metabólicas o tóxicas que aparecentras una lesión del sistema nervioso centraly/o del sistema nervioso periférico. Se pro-duce por lesiones o alteraciones en losn e rvios o en los fascículos nerviosos quevan desde la periferia a la médula espinal.Es un tipo de dolor persistente y rebelde alas terapias convencionales que a veces

aparecen mucho tiempo después de provo-c a d a la lesión, lo cual viene a complicar aúnmás su diagnóstico y tratamiento.


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BASES ANATOMOFISIOLÓGICASDEL DOLOR

ESTRUCTURAS ANATÓMICASIMPLICADAS EN LA EXPERIENCIA DEDOLOR

La experiencia dolorosa no puede ser sim-plemente considerada como una sensación.Una gran parte de la misma está elaborada porel propio individuo, implicando una serie de reacciones afectivas, cognitivas y comporta-mentales que la hacen superior a cualquiersensación. Es por ello por lo que hablamos depercepción dolorosa y no de sensación dolo-rosa. Evidentemente esto supone una mayorcomplejidad en la anatomía y fisiología del do-lor; a las estructuras anatómicas implicadas enla nocicepción hemos de añadir las propias dela percepción dolorosa, entre las que no pode-mos obviar el tálamo, el sistema límbico, el hi-potálamo o la corteza cerebral.

Pero, ¿cuáles son las estructuras anatómi-cas implicadas en el dolor? Si por un mo-mento nos convirtiésemos en un estímulodoloroso que fuese desde la periferia hacia elcentro del sistema nervioso habríamos deatravesar las siguientes estructuras (Figura 1):

1. Receptores del dolor.

2 . Fibras nerviosas centrípetas (vías de transmi-sión de los receptores a la médula).

3. Médula espinal.

4. Fibras de conducción ascendente (vías detransmisión de la médula al córtex).

5 . Centros superiores del dolor: núcleos talá-micos, hipotálamo, sistema límbico y córtex.

Analicemos detalladamente cada una deellas.

Receptores del dolor

Cualquier tipo de sensibilidad (y el dolor,en parte, lo es) necesita de la presencia de unconjunto de receptores que capten los cam-bios ocurridos en un lugar determinado delorganismo. Estos receptores sensoriales tie-nen como misión identificar los estímulos y/olas alteraciones producidos en el lugar dondese encuentran ubicados.

Guyton (2) clasifica los diferentes recep-tores atendiendo a la función que realizan(Tabla 2).

Casi todos los receptores sensoriales pre-sentan, morfológicamente, una configuraciónanatómica bien definida y, funcionalmente, unasensibilidad específica a determinados tipos de


Figura 1. Génesis del mensaje nociceptivo.

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Tipo Responde a Sentidos Relacionados

CLASIFICACIÓN DE LOS RECEPTORES SEGÚN SU FUNCIÓN

Mecanorreceptores

Deformación mecánica

del receptor o de célu-

las vecinas

Tacto

Presión

Audición

Equilibrio

TermorreceptoresCambios en la

temperatura

Frío

Calor

Receptores

electromagnéticos

Luz que llega

a la retinaVisión

Quimiorreceptores

Nivel de O2 en sangre

Concentración de CO2

Osmolaridad líquidos

corporales

Gusto

Olfato

NociceptoresLesión tisular

física o químicaDolor

Tabla 2.

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estímulos. En el caso de los nociceptores (re-ceptores del dolor) se sabe que no existen es-tructuras histológicas definidas. Más bien serelacionan con las terminaciones nerviosas li-bres de las fibras mielínicas finas A-delta y fi-bras C-amielínicas.

Estas terminaciones corresponden a losextremos de las ramificaciones dendríticas delas neuronas alojadas en los ganglios raquí-deos o en sus equivalentes craneales.

Los NOCICEPTORES CUTÁNEOS son losmás estudiados y los que más han contribui-do al conocimiento de la nocicepción en ge-neral. Burgess y Perl hablan de dos tipos denociceptores cutáneos en los mamíferos:

• Los mecanorreceptores de alto umbral de activación ( HTM; High ThresholdMechanoreceptors units): son, generalmente,fibras A-delta. Sólo responden ante estímulosmecánicos de gran intensidad y sus camposde recepción se encuentran en múltiples pun-tos de la piel. Su velocidad de conducción esamplia y su capacidad de adaptación lenta,aunque a medida que aumenta la intensidaddel estímulo, aumenta el nivel de respuesta.

• Los “nociceptores polimodales” (PMN;Polymodal Nociceptors units) están relaciona-dos con las fibras C-amielínicas. Se caracteri-zan por activarse ante estímulos mecánicos,térmicos o químicos, tener campos de recep-ción pequeños, adaptarse lentamente y res-ponder con más intensidad a estímulos delarga duración.

Posteriormente a los estudios de Burgess yPerl se han encontrado en el ser humanootros subtipos de nociceptores (3):

• Termorreceptores: se activan ante cam-bios de temperatura menores o iguales a un

grado centígrado en un rango de entre 30 y40°C. Habitualmente informan de los cam-bios térmicos normales. Sin embargo, algu-nos de ellos producen información nocicepti-va ante estímulos térmicos de granintensidad (47-51°C); a este último grupo seles denomina termonociceptores.

• Mecanotermonociceptores: son fibras A-delta y C que responden ante estímulos me-cánicos y/o térmicos de gran intensidad.

• Mecanonociceptores de alto dintel de ac-tivación de tipo C.

• Nociceptores polimodales A-delta.

A NI V EL MUSCULAR las unidades noci-ceptivas constituyen el 75% de la inerv a c i ó nsensorial del músculo esquelético, una vezexcluidos los receptores de tracción y esti-ramiento (4). Los nociceptores asociados alas fibras A-delta actúan tanto como HTMcomo nociceptores polimodales, mientrasque los asociados a las fibras C lo hacencomo polimodales. Ambos responden a laisquemia, a estímulos mecánicos de granintensidad y a agentes químicos como labradiquinina, la serotonina y el cloruro po-t á s i c o .

A NIVEL ÓSEO las terminaciones nocicep-toras inervan tanto el periostio como la parteesponjosa del hueso, con fibras A-delta y C.

A NIVEL VISCERAL existe gran controver-sia sobre la existencia de nociceptores simila-res a los cutáneos y musculares. Más bienparece que el dolor visceral está mediado porfibras aferentes viscerales de los nervios sim-páticos, de las cuales sólo un 19% llega a lamédula. Dichos receptores responderían ante


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estímulos mecánicos (distensión y tracción) yquímicos (inflamación).

Respecto a los mecanismos de activaciónde los nociceptores y de la transmisión de lainformación hablaremos cuando describa-mos los procesos neurofisiológicos y bioquí-micos del dolor.

Fibras Nerviosas Centrípetas

Constituyen la vía de transmisión del impul-so eléctrico originado en los nociceptores haciael asta posterior de la médula. Estos nerv i o speriféricos están formados por fibras de distin-to diámetro y velocidad de conducción. Los so-mas de dichas fibras se encuentran en el gan-glio de la raíz raquídea posterior de cadasegmento medular.

Como el resto de las neuronas, cada célulan e rviosa está formada por un cuerpo celular,las dendritas y el axón.

El cuerpo celular, o soma, suele tener formaesférica o piramidal y contiene el núcleo y la es-tructura bioquímica necesaria para la síntesisde diferentes moléculas. Las dendritas son ex-pansiones del soma en forma de ramificacio-nes tubulares a través de las cuales la neuronarecibe señales aferentes. El axón parte del cuer-po celular poniendo en intercomunicación adiferentes neuronas. Es más largo y delgadoque las dendritas y presenta una ramificacióndistinta: sus ramas no nacen alrededor de todasu estructura, sino generalmente en su termi-nación. Acaba en unas minúsculas bolsas de-nominadas botones presinápticos que contie-nen diversos neurotransmisores que sonliberados al espacio intersináptico al producir-se una estimulación adecuada.

Las fibras nerviosas, excepto en su origen y

terminación, se encuentran envueltas en unadoble capa: el neurilema y la vaina de mielina.El neurilema es una vaina constituida por lascélulas de Schwann, en el caso de los nerv i o speriféricos, y por oligodendrocitos, en el casodel sistema nervioso central. Su cuerpo celularforma un surco en el que se aloja el axón. Porsu parte, la vaina de mielina es una túnicamucho más gruesa, de naturaleza lipoprotei-ca, que se forma a partir de las células neurilemales enrolladas repetidamente alrede-dor de la fibra nerviosa. Se encuentra interrum-pida por nudosidades profundas situadas a in-t e rvalos regulares de 1 a 3 mm llamados nodosde Ranvier. Mientras que el neurilema está pre-sente en toda célula nerviosa la vaina de mieli-na no lo está. Así, en un nervio periférico, alre-dedor del 75 - 80% de la población axonal estáformada por fibras amielínicas, mientras que el25-20% restante son fibras mielínicas.

Existe una relación sistemática entre el diá-metro del axón, el espesor de la vaina mielí-nica, la distancia entre nodos de Ranvier y lavelocidad de conducción del nervio. A másdiámetro de axón mayor grosor en la vainade mielina que lo circunda, más distancia en-tre nodos y, en consecuencia, más rapidez enla velocidad de conducción. Por tanto las fi-bras mielínicas serán fibras de conducciónmás rápidas que las amielínicas.

Los nervios periféricos están formados porfibras nerviosas rodeadas por fibrillas con-juntivales de trayecto longitudinal, que juntocon la membrana basal forma la vaina endo-neural o endoneuro. El endoneuro se en-cuentra rodeado por fibras circulares queforman el perineuro. A su vez, todos los fas-cículos están contenidos en el epineuro, teji-do conjuntivo laxo formado por tejido grue-so, vasos sanguíneos y linfáticos.


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En función del diámetro y la velocidad deconducción se han clasificado las distintas fi-bras nerviosas en tres grandes tipos: A, B y C.El tipo A está formado por fibras mielínicasgruesas y rápidas, vehiculizadoras de sensa-ciones somáticas. Se divide en los subtipos A-alfa, A-beta, A-gamma y A-delta. Las fibrasde tipo B también son mielínicas aunque po-seen menor diámetro que las tipo A.Vehiculizan la información vegetativa, y a di-ferencia de las anteriores, no presentan unpotencial ulterior negativo después de la esti-mulación. Las fibras tipo C son amielínicas yconstituyen más de las dos terceras partes detodas la fibras nerviosas periféricas. Puedentransmitir gran cantidad de información aun-que de manera muy lenta (Tabla 3).

La sensibilidad nociceptiva es vehiculizadaa través de las fibras finas A-delta y C y qui-zás también por las de tipo B. La estimulaciónde las fibras A-delta provocaría un dolor rá-pido, bien localizado y de duración corta. Laestimulación de las fibras C-amielínicas pro-duciría, en cambio, un dolor, difuso, poco lo-calizado y más persistente. Es lo que Bowsherllama primer y segundo dolor respectivamen-te (5), y cuyas características principales apa-recen en la tabla 4.

Al igual que otras fibras nerviosas las fi-bras nociceptoras A-delta y C-amielínicas lle-gan a la médula espinal a través de las raícesraquídeas posteriores. Sin embargo, el 30%de las fibras amielínicas que acceden a la mé-dula por el asta anterior son también fibrasnociceptivas, un 70% de ellas somáticas y el30% restante viscerales.

Independientemente del lugar de entrada ala médula, la sensibilidad nociceptiva terminaen el asta posterior de la médula, donde seestablecen una serie de conexiones neurona-

les antes de ascender hacia centros superio-res. Es lo que vamos a ver a continuación.

Médula espinal

Las fibras dolorosas entran en la médulaespinal a través del fascículo de Lissauer don-de se dividen en una rama ascendente y otradescendente y tras atravesar varios segmen-tos medulares, lo abandonan para penetraren el asta posterior.

Una metámera está formada por la zonamedular correspondiente y las raíces nervio-sas que dan lugar al par raquídeo de ese ni-vel. Cada metámera tiene alrededor de370.000 células, unas 120.000 fibras sensiti-vas y unas 6.000 motoras.

El Asta anterior: es el asta motora o efe-rente. Por ella sale la información y se realizanfenómenos de integración medular. De suzona medial salen las aferencias hacia lamusculatura espinal y del tronco y de su zonalateral hacia las extremidades.

El Asta posterior: desde lo más externo a lomás medial podemos dividirlo en tres zonas:cabeza, cuello y base. A la cabeza llega la in-formación aferente exteroceptiva térmico-do-lorosa y tacto-presión a nivel cutáneo. Alcuello llega la sensibilidad propioceptiva, y ala base la sensibilidad interoceptiva. Todo elasta posterior es una zona muy rica en fenó-menos sinápticos y de integración medular.

En 1952 Rexed (6) dividió la sustancia grisde la médula espinal del gato en 10 capas oláminas, modelo citoarquitectónico aceptadoy adoptado por la mayoría de los neurofisió-logos modernos (Figura 2).

En los últimos años, estas láminas y su dis-tribución han sido revisadas a raíz de investi-


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gaciones posteriores. Así Wall (7) propone elsiguiente modelo citoarquitectónico:

Lámina I: capa más superficial del asta pos-t e r i o r. También llamada zona marginal está for-mada por tres grandes grupos de neuronas:

1. Neuronas activadas por fibras A-delta y Cque responden a estímulos mecánicos degran intensidad.

2. Neuronas activadas por fibras A-delta queresponden a estímulos térmicos inocuos.

3. Neuronas activadas por fibras tipo C aso-ciadas a nociceptores polimodales.

La lámina I es una zona especializada en larecepción de aferentes nociceptivos, y consti-tuye uno de los puntos de origen del fascícu-lo espinotalámico.


A-alfa Ia y Ib 13-22 70-120 Motora

propioceptores

musculares

A-beta II 8-13 40-70 Tacto.

Cinestesia

A-gamma 4-8 15-40 Tacto. Motora

A-delta III 1-4 5-15 D o l o r. Te m p e r a t u r a

B 1-3 3-14 Dolor Visceral

C IV 0,2-1 0,2-2 Dolor. Temperatura

(Erlanger (Lloyd)

Gasser)

Fibras

mielinizadas

Fibras

a m i e l í n i c a s

TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS

Fibras

Sensoriales

motoras

Fibras

Sensoriales

Diámetro

(MICRAS)

Velocidad

C o n d u c c i ó n

(m/s)

Función

Tabla 3.

1212


Figura 2.ocesos neurofisioló-

os de la noci-

pción: transducción,

nsmisión, modula-

n y percepción.

NC Encefalina

PP Polipéptido

aviario

pancreático

CCK Colecistokina

Sustancia P

OM Somatostatina

RH Factor liberador

tirotrofina

HT Serotonina

Angiotensina

Neurotensina

IV Polipéptido

intestinal

vasoactivo

LG Factor liberador

de gastrina

ON Óxido nítrico

Dinorfina

MET Metaencefalina

O Receptores

de opioides

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Zona gelatinosa de Rolando (Láminas II yIII de Rexed): subdividida en dos zonas: inter-na (IIi) y externa (IIe). La región interna res-ponde a aferencias no nociceptivas; la exter-na se activa con información proveniente delas fibras A-delta y C nociceptoras. Ramón yCajal (8) encontró dos grupos de neuronasdiferenciados en la sustancia gelatinosa:

1. Células en tallo: su cuerpo se encuentraentre las láminas I y II, aunque sus arbori-zaciones dendríticas se extienden a lo lar-go de toda la lámina II llegando inclusohasta la II y la IV. Al ser excitadas por el es-

tímulo nociceptivo envían impulsos excita-dores adicionales a las zonas de proyec-ción situadas en la zona marginal.

2. Células en isleta: sus cuerpos neuronalesse encuentran en la lámina II, poseyendoramificaciones longitudinales que se limi-tan a la misma región. Es muy probableque sean interneuronas inhibidoras quecontrolen la transmisión nociceptiva a niveldel relevo de 2º orden en el asta posterior.

Lámina IV: formada por una amplia capade neuronas de gran tamaño cuyas dendritas


Tabla 4.Tomado de Alexander, J.I. y Hill, R.G. (1987) Postoperative pain control. Blackwell Scientific Publications. Oxford.

Rápido

Pellizco-calor

Mecanonociceptores A-delta

Mecanotermonociceptores A-delta

Superficie corporal

Boca y ano incluidos

Contracción muscular fásica

Huida-retirada

Ligero o nulo

Lento

Lesión tisular

Nociceptores polimodales

Tejidos superficiales y profundos

Contracción muscular tónica

Rigidez-inmovilidad

Supresión del dolor

Aparición

Estímulo adecuado

Receptores

Distribución

Reacción refleja

Efecto de la morfina

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DEL DOLOR SEGÚN BOWSHER

Segundo dolorPrimer dolor

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se extienden transversal y dorsalmente lle-gando hasta la lámina II. Responden a estí-mulos mecánicos no nociceptivos de con-ducción rápida y bajo nivel de activación. Esuna zona no nociceptiva.

Lámina V: junto a la lámina IV constituye elllamado núcleo propio. Está formada por neu-ronas de gran tamaño con arborización trans-versal. Se las conoce como neuronas de ampliomargen de respuesta (Wide Dynamic Range),ya que al aumentar la intensidad del estímuloaumenta su frecuencia de descarga.Responden a estímulos de alto y bajo umbral,nociceptivos e inocuos, procedentes de la piel yde tejidos profundos, así como a estímulos deorigen visceral transmitidos por fibras A-beta,A-delta y C. Junto a las neuronas de la láminaI constituyen el grupo celular más importanteen la transmisión nociceptiva hacia el cerebro.

Lámina VI : sus celulas forman la columna deClarke, frontera ventral del asta posterior de lamédula. Responden a estímulos inocuos debajo umbral provenientes de los músculos, aestímulos cutáneos de bajo y alto umbral y aestímulos de origen visceral. Esta lámina es unimportante lugar de recepción y transmisión dela información nociceptiva ascendente, realiza-da a través de las neuronas específicas llamadaneuronas de clase III o nociceptivas puras.

Lámina VII: forma parte del asta anteriorde la médula. Parece participar, en cierta me-dida, en la recepción nociceptiva, a través dela excitación ante gran variedad de estímulos,por mecanismos indirectos a partir de otrasneuronas.

Láminas VIII, IX y X: parecen estar pocorelacionadas con el dolor, aunque es necesa-ria una mayor investigación al respecto.

Alejandro Miranda (9) recoge en su capítu-lo sobre las bases anatómicas del dolor uncuadro-resumen del papel de las diferentesláminas en la nocicepción que, por su interés,reproducimos en la tabla 5.

Fibras ascendentes

Las fibras ascendentes transmiten la infor-mación nociceptiva medular hacia los centrossuperiores del sistema nervioso central. Losdiferentes axones medulares se agrupan enforma de haces o fascículos que, a partir dediversas localizaciones en la sustancia blancamedular, se dirigen en sentido ascendentehacia los centros supraespinales y el cerebro.De los fascículos ascendentes que surgen dela médula, hoy se aceptan como involucradosen el dolor los siguientes:

- Fascículo espinotalámico.- Fascículo espinorreticulotalámico (o es-

pinorreticular).- Fascículo espinocervicotalámico.- Fibras postsinápticas de los cordones

posteriores.- Vías propioespinales multisinápticas.

Estos fascículos se agrupan en dos siste-mas diferentes según su constitución:

1. Sistema multisináptico: formado por múlti-ples neuronas articuladas entre sí. Es elcaso de las fibras espinorreticulares ypropioespinales multisinápticas.

2 . Sistema oligosináptico: formado por una odos neuronas. Constituido por las vías espi-notalámicas, espinocervicotalámicas y post-sinápticas de los cordones posteriores.


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• Las fibras C-amielínicas parecen terminar en las láminas I, IIe, V y VI.

• Las fibras A-delta parecen terminar en las láminas I, IIe, V y probablemente, en la VI.

• Las fibras A-beta parecen enviar sus colaterales a las láminas III, IV y V.

• Las fibras A-alfa parecen enviar sus colaterales a las láminas IV y VI.

A nivel del asta posterior medular, la información sensorial es procesada por diferentes

clases de neuronas que pueden clasificarse en:

a) Neuronas de clase I, no nociceptivas: son excitadas por mecanorreceptores y se en-

cuentran fundamentalmente a nivel de las láminas III, IV y V.

b) Neuronas de clase II, multirreceptoras, de amplio rango o convergentes: son excitadas

tanto por mecanorreceptores como nociceptores, respondiendo a una gran variedad

de estímulos, inocuos o nociceptivos, procedentes de diferentes partes del organismo.

Se encuentran en las láminas I, V y VI. Parecen llevar información sobre la intensidad

y localización espaciotemporal del estímulo en cuestión.

c) Neuronas de clase III, nocirreceptoras: son excitadas sólo por estímulos nociceptivos

que activan los nociceptores correspondientes. Aparecen en las láminas I, IIe y VI.

• Las láminas I, V y VI son fundamentalmente nociceptivas.

• Las láminas III y IV son no nociceptivas.

• La lámina II nociceptiva en su capa externa y no nociceptiva en su capa interna.

• Las láminas I y V presentan convergencia cutaneomusculovisceral, fenómeno que

parece hacerse extensivo a la lámina VI.

TERMINACIÓN DE LAS DIFERENCIAS A NIVEL MEDULAR

CARÁCTER O FUNCIONALISMO PRIORITARIO DE LAS LÁMINAS

TIPO NEURAL PREDOMINANTE

Tabla 5. Tomado de

Miranda,

A. (1992)

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Fascículo espinotalámico

En realidad la vía espinotalámica no estáformada por un solo fascículo, sino por dos:el fascículo espinotalámico lateral (que vehi-culiza la sensibilidad térmica y dolorosa) y elfascículo espinotalámico anterior o ventral(relacionado con la sensibilidad táctil proto-pática). Ambas ramas del mismo fascículo seoriginan, fundamentalmente, en las láminas I,IV, V y VI del asta posterior de la médula, enlas zonas marginal y del núcleo propio.

Funcionalmente, el haz espinotalámico estácompuesto por cuatro tipos de neuronas:

1. Neuronas de rango estrecho (o de clase I):se encuentran en las láminas IV y V y sóloresponden a estímulos táctiles inocuos.

2. Neuronas profundas de las láminas IV y V.Responden a estímulos propioceptivos.

3. Neuronas de amplio rango (o de clase II):se encuentran en la lámina V y respondena estímulos mecánicos, térmicos y quími-cos de origen cutáneo, muscular y visceral.

4. Neuronas nociceptoras (o de clase III): lo-calizadas en la lámina I, sólo responden aestímulos nociceptivos de alta intensidad.

Los axones de estas neuronas cruzan la lí-nea media de la médula por la comisura an-terior para llegar al cordón anterolateral dellado opuesto, donde se hacen ascendentes yvan siendo desplazadas superficialmente amedida que se incorporan los segmentosmás craneales. Ambos fascículos (lateral yanterior) discurren unidos hasta el bulbo ra-quídeo donde el fascículo anterior se une a

las fibras del sistema lemniscal, que conducela sensibilidad táctil epicrítica y propioceptivaconsciente. A medida que las fibras de estehaz ascienden hacia el tálamo se produceuna notable reducción en su número, espe-cialmente en el tronco del encéfalo. Por suparte, el fascículo lateral (nociceptivo) atravie-sa sin interrupción el bulbo, la protuberanciay el pedúnculo cerebral, donde vuelve a unir-se al fascículo anterior para terminar ambosen el núcleo posteroventral del tálamo.

A nivel mesencefálico en el fascículo es-pinotalámico lateral se presentan dos com-ponentes diferenciados: el neoespinotalá-mico y el paleo espinotalámico. El primeroes filogenéticamente más avanzado que elsegundo (de ahí su nombre) y parece estarformado por fibras de gran longitud quecontactan directamente con los núcleosventroposterolaterales y posteriores del tá-lamo. Es una vía de conducción rápida rela-cionada con el dolor agudo o primer dolor.Por su parte, el componente paleoespinota-lámico está formado por fibras amielínicasde trayecto corto con múltiples sinapsis ypor tanto con una velocidad de conducciónmucho más lenta. Se cree que este sistemaparticipa en la transmisión del dolor difusoo segundo dolor.

Fascículo espinorreticulotalámico

Si la vía espinotalámica resultaba funda-mental en los procesos discriminativos sen-soriales dolorosos, la vía espinorreticular loes en el componente afectivo-emocional deldolor. Esta vía se origina en las láminas VII yVIII del asta anterior de la médula, aunque al-gunos autores indican que las láminas IV, V y


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VI también podrían estar involucradas.Asciende conjuntamente con la vía espinota-lámica hasta el tronco del encéfalo donde sesepara para hacer sinapsis en las neuronasde la formación reticular.

Fascículo espinocervicotalámico

Se origina en las láminas III y IV del astaposterior de la médula, ascendiendo por elcordón lateral del mismo lado hasta el núcleocervical lateral a la altura de C1 y C2. Aquícruza la línea media integrándose en el cor-dón anterior y lemnisco medio (a nivel bul-bar) para acabar proyectándose en el núcleoventroposterolateral del tálamo.

Aunque la participación de esta vía ascen-dente en el dolor está bien demostrada en losanimales, en el caso de los hombres parecetener escasa consideración. Su papel parecereducirse a conducir estímulos nociceptivosde poca importancia y a integrar las respues-tas motoras provenientes de la corteza.

Fibras postsinápticas de loscordones posteriores

Están formadas por los haces de Goll y deBurdach. Tradicionalmente se asocian con latransmisión de la sensibilidad propioceptivaconsciente, sin tener nada que ver con el do-lor. Sin embargo, estudios recientes (10) pare-cen relacionar con la transmisión nociceptivadeterminadas fibras postsinápticas que dis-curren en el cordón posterior. Un grupo deestas fibras, originadas en las láminas IV, V yVI del asta posterior de la médula respondena estímulos térmicos de carácter nociceptivo

de forma proporcional a la intensidad de laestimulación. Sus puntos de proyección sonlos centros bulbares específicos, donde seencuentra una segunda neurona que finalizaen el tálamo y en la corteza.

Vías propioespinalesmultisinápticas

Junto con las fibras espinorreticularesconstituyen el sistema multisináptico detransmisión ascendente del dolor. Está for-mado por neuronas de axón corto, origina-das en las láminas más profundas del astaposterior medular, que tras numerosas si-napsis con otras neuronas se proyectan ha-cia la formación reticular del tallo y de allí alos núcleos talámicos intralaminares.

De las distintas vías propioespinales multi-sinápticas parecen estar relacionadas con latransmisión nociceptiva las siguientes:

- Tracto de Lissauer: conjunto de fibras quenaciendo en la sustancia gelatinosa se ex-tienden desde la periferia del asta posteriorhasta la superficie medular. Desde aquí as-cienden a lo largo de 5 o 6 segmentos me-dulares.

- Tracto dorsal intracornual: pequeñas fibrasmielinizadas que discurren longitudinal-mente a través de la parte interna o medialde las láminas IV y V, procedentes de neu-ronas intrínsecas a la médula espinal.

- Fibras médulo-hipo t a l á m i c a s : ponen enconexión directa la médula y el hipotála-mo, implicando a la estructura diencefálicaen la modulación nociceptiva.


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Centros superiores del dolor

Al principio de este capítulo nos refería-mos a la experiencia dolorosa como una ex-periencia compleja que va más allá de la no-cicepción. En efecto, el dolor, no es sólosensación; podemos decir que aparte de sen-sación es percepción, es emoción, es cogni-ción y es comportamiento.

Al hablar del dolor como percepción en-tendemos que el paciente puede localizar ellugar de la estimulación y discriminar carac-terísticas cualitativas de su dolor. En definiti-va, el sujeto es capaz de elaborar la sensaciónque le llega: percibe.

El componente afectivo permite al individuoidentificar su dolor como una experiencia de-sagradable. Las consecuencias del tinte emo-cional que un sujeto da a su dolor son, a veces,tan importantes como el propio proceso noci-ceptivo. No tenerlas en cuenta significaría redu-cir el dolor a su componente más sensorial.

El decir que el dolor es cognición supone elaceptar una elaboración mental de la experien-cia dolorosa. El sujeto piensa de forma positivao negativa sobre su dolor y los resultados desu pensamiento influyen sobre el procesomorboso. Además, relaciona su dolor actualcon sucesos similares ocurridos en el pasado;los integra mnésicamente.

Por último, hay comportamientos asociadoscon el dolor (en especial con el crónico) queson harto conocidos y definitorios de este tipode pacientes. Las quejas, los cambios en la con-ducta, el absentismo laboral y otros muchoscomportamientos vienen inevitablemente uni-dos al dolor y como tal, hay que considerarlos.

Ahora bien, hablar de un componente per-ceptivo, afectivo, cognitivo y comportamentaldel dolor nos ha de llevar a interrogarnos so-

bre las estructuras anatómicas y los procesospsicofisiológicos subyacentes a los mismos. Deotro modo caeríamos en un mentalismo cuasi-filosófico, poco fructífero para nuestros intere-ses. Así se sabe que el componente perceptivose asienta, en parte, sobre la actividad corticalde las áreas somatosensoriales S1 y S2 de lasregiones parietal paracentral e inferior; el afec-tivo involucra la actividad del sistema límbico yde las áreas de asociación frontales; el compo-nente mnésico-cognitivo está sustentado en laporción infero-interna del lóbulo temporal; elaspecto comportamental implica la actividaddel tálamo, el hipotálamo y el córtex. Ve a m o scada una de ellas.

El tálamo

El tálamo es un conjunto de núcleos dien-cefálicos donde confluyen todas las vías sen-sitivas aferentes (a excepción de la olfatoria).En el caso del dolor actúa como un verdade-ro regulador de las aferencias nociceptivas,filtrando la información que ha de llegar a lacorteza.

Los núcleos talámicos implicados en el do-lor son los siguientes:

- Núcleo ventropo s t e r o l a t e r a l : se encuentraen la zona ventral del bloque lateral. A élllegan las aferencias de la vía neoespino-talámica. Está relacionado con el análisisperceptivo de la información nociceptivavinculada con el primer dolor. Forma par-te del sistema lemniscal y sus aferenciasse proyectan en las áreas corticales so-matosensoriales S1 y S2. También recibeaferencias del fascículo espinocerv i c o t a-l á m i c o .


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- Núcleos intralaminares y paralaminares:constituyen el final de la vía paleoespinota-lámica relacionada con el segundo dolor,el dolor difuso. Aunque su papel se inscri-be fundamentalmente en el control motorsubcortical, parece estar relacionado conciertas áreas asociativas frontales, con elhipotálamo y el sistema límbico a travésdel sistema medial. También acaba enesta zona la vía espinorreticulotalámica ensu componente espinomesencefálico.Además, estos núcleos sirven como esta-ción de relevo a las vías propioespinalesmultisinápticas que conectan la médulacon el hipotálamo.

- Zonas ventropostero posteriores y mediasdel núcleo ventral-posterior: también sirvencomo zona de finalización del haz espino-talámico, aunque su importancia radiquemás en las aferencias sensoriales no noci-ceptivas de dicho haz que en las nocicepti-vas.

La importancia del tálamo no sólo radicaen la recepción de las aferencias nocicepti-vas. Tras una primera elaboración de lasmismas, el tálamo pone en interconexión ala corteza con estructuras inferiores comoel hipotálamo o el sistema límbico, para ac-tuar de modo eficaz de acuerdo con la res-puesta elaborada a nivel cortical. Esto se re-aliza a través de dos grandes grupos defibras tálamo-corticales:

- Fibras originadas en el NVP, que a lo lar-go del brazo occipital de la cápsula inter-na llegan a la corteza del lóbulo parietal,a las áreas 1, 2 y 3 de Brodmann (áreassomestésicas I y II ) .

- Fibras originadas en los núcleos intrala-minares que se proyectan de forma difu-sa a zonas tanto sensoriales como moto-ras. Este último grupo de fibras parecetener una conexión descendente a nivelestálamo-hipotalámico y tálamo-subcorti-cal. Esto pondría de manifiesto la impor-tancia de las manifestaciones neurovegeta-tivas y comportamentales que acompañanal dolor y que, en ocasiones, son más im-portantes que el estímulo desencadenante.

En cualquiera de los dos tipos de fibras laconexión tálamo-cortical es siempre homo-lateral, como parece demostrado en una se-rie experimental en la que, extirpando elcórtex, de un lado se observa la atrofia delos núcleos talámicos del mismo lado. Laanalgesia contraletaral resultado de la extir-pación, se explica por la decusación produ-cida a niveles subtalámicos.

El sistema límbico

El sistema límbico está constituido porcomplicados circuitos neuronales localiza-dos debajo de los hemisferios cerebrales.Estos son centros que coordinan la res-puesta emotiva, centros de placer, de laconducta sexual y de la conducta agresiva.También hay una serie de circuitos que in-t e rvienen en la formación de la memoria. Encualquier caso su actividad está moduladapor otra serie de circuitos establecidos conlas áreas conscientes de la corteza.Funcionalmente controla la conducta y losimpulsos emocionales.

En la reacción emocional frente al dolor seencuentra involucrado, principalmente, el


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sistema límbico, constituido por la porcióntelencefálica más primitiva (hipocampo,septum y amígdala) y por formaciones másrecientes (circunvoluciones del hipocampoy del cuerpo calloso, parte rostral de la cor-teza temporal y área inferoexterna del lóbu-lo temporal).

La conexión entre los sistemas afectivos ylas vías de transmisión del dolor pueden te-ner lugar por dos mecanismos:

1. Por debajo del sistema límbico, mediantecontrol neuro-hormonal de sustanciasendógenas que puedan tener significa-ción algógena: bradiquininas, iones K+ yserotonina, principalmente.

2 . Por encima del sistema límbico, a partirdel neocórtex, mediante los sistemas cor-ticales moduladores de la actividad talá-mica, troncoencefálica y medular, princi-palmente sobre la formación reticularque influencia directamente las vías deld o l o r.

El hipotálamo

El papel del hipotálamo en el dolor pareceestar relacionado con la producción de estímulos aferentes hacia la sustancia gris pe-riacueductal. La estimulación eléctrica de cier-tas regiones hipotalámicas provoca analge-sia, pareciendo estar mediado este efecto porla acción de los núcleos de la sustancia gris.No en vano la relación entre ambos núcleosse realiza de forma periventricular. Sin em-bargo, aún necesitamos más investigaciónrespecto a la función del hipotálamo en lamodulación del dolor.

La corteza cerebral

Es el centro final de las aferencias noci-ceptivas y la principal responsable de lasrespuestas frente al dolor.

La corteza cerebral va a intervenir encuatro componentes principales del dolor:perceptivo, afectivo, mnésico y víscero-hor-m o n a l :

- Pe r c e p t i v o : relacionado con la actividadde las áreas somatosensoriales S1 y S2de las regiones parietales parecentral einferior vehiculizado a través del sistemal e m n i s c a l .

- A f e c t i v o : en él están involucradas neuro-nas de las regiones asociativas de los ló-bulos frontales, así como las regionescingular y orbitofrontal.

- M n é s i c o : su sustrato anatómico corticales la porción inferointerna del lóbulotemporal relacionado, a su vez, con sec-tores corticales parietales y frontales através de fibras de asociación intracorti-c a l .

- V í s c e r o - h o r m o n a l : regulada por fibrascórtico-talámicas y tálamo-hipotalámi-c a s .

Aunque aún falta mucho por descubrirsobre el papel de la corteza cerebral, tantoen la activación como en la inhibición deldolor, no podemos dejar de olvidar su im-portancia. Quizás sólo el paso de los años yde las investigaciones nos vayan acercandoa ese enigma llamado cerebro.


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