farmacoeconomía del dolor dolor crónico severo asociado a cáncer

Farmacoeconomía del dolorDolor crónico severo asociado a cáncer

Pedro M. PolitiProfesor Adjunto, II Cátedra Farmacología, Fac Medicina UBADirector, Equipo de Oncología Personalizada, Bs As.

Sin conflictos de interés respecto del presente tema

Asociación Argentina para el Estudio del DolorBuenos Aires, noviembre 22 de 2012

Tratamiento del dolor

Aliviar el sufrimiento - un deber médico

Lograr ese alivio - una asignatura pendiente

... Y no siempre por falta de recursos

Farmacoeconomía - Conceptos

Economía: Intercambios , concesiones (trade-offs) y elecciones (tensiones) entre necesidades, deseos y recursos

económicos limitados para cubrir aquéllos.

Farmacoeconomía: “La descripción y análisis de los costos de la farmacoterapia para los sistemas de salud y la sociedad”.

Una rama de la economía de la Salud.

Análisis e investigaciones que identifican, miden y comparan

costos (recursos consumidos)

y consecuencias (clínicas, económicas, humanas)

de los productos y servicios farmacéuticos

.

Farmacoeconomía – Herramientas e intervencionesMétodos de análisis farmacoeconómicoExaminando (comparativamente) el impacto (deseable o indeseable) de intervenciones médicas:

Minimización de costosCosto-beneficio: todos los costos vs todos los beneficiosCosto-efectividad: costos para alcanzar un objetivo no-monetario (muertes o internaciones evitadas)

Costo-utilidad : cociente entre costo de una intervención en salud y beneficio expresado en unidades (años) vividos en buenas condiciones (QALY). Indicadores de calidad de vidaAnálisis de decisión

Evaluación de desenlaces – en función de costos incurridos

Optica del pacienteOptica de una institución de saludOptica del tercer pagadorOptica de la sociedad

Farmacoeconomía – Buscando respuestas…

• Qué drogas debieran figurar en el formulario del hospital - o nacional?

• Cuál es el mejor fármaco para un paciente individual?

• Cuál es el mejor candidato para ser desarrollado por un laboratorio?

• Cuál es el costo por años de buena calidad de vida ganados por un fármaco?•

Cuáles son los resultados (desenlaces) para cada opción terapéutica para una determinada enfermedad?

• Cuánto estamos dispuestos a pagar por… “la cura”, “un año más”, “no volver a la hemodiálisis”?

… mediante herramientas de análisis de desenlace o impacto de la farmacoterapia u otras intervenciones en Salud.

Farmacoeconomía – Visiones de mundo

Qué óptica usar?

Qué tipo de evidencia será más adecuada? Costos en el contexto de ensayo aleatorizado

Estudios retrospectivos? “Relevamientos”?

Enfoque “académico” o “del mundo real”?

Qué modelos subyacentes?

Modelo sanitario o modelo de mercado?

¿Habrá que demostrar que “rinde más” hacer buena Medicina… para poder practicar buena Medicina?

¿Y si “no da la P”? ¿Y si “no dan los costos”?

¿La ética como sirvienta de la economía?

Dolor y Cáncer• Situación paradigmática de dolor crónico severo

• Moderado-severo en 80% de pacientes

• Controlable sin recursos sofisticados en 80-90%

• Efectivamente controlado en pocos casos

• Requiere dedicación, uso de herramientas relativamente simples y económicas

• Marco social y legal “de sospecha” infundada

• Dificultades con cobertura

Dolor y Cáncer: subtratamientoEn adultos• 42% de pacientes ambulatorios, sin adecuado tratamiento en

centros terciarios. Edad, sexo y raza. NEJM 1994; 330: 592.

• 50% de los adultos que mueren internados sufren dolor moderado a severo en los últimos 3 días de vida. JAMA 1995; 274: 1591

En ancianos (con o sin cáncer)24 a 38% de 4000 pacientes en geriátricos reportaron sufrir dolor

diariamente. Mayores de 85: más riesgo de no recibir analgésicos. JAMA 1998.; 279: 1877.

En niñosReportaron dolor entre 54 y 85% de niños internados y 25-35% de los

ambulatorios. J Ped Onc Nurs 2003; 20: 26

Dolor y Cáncer: la “paradoja de la arrogancia-ignorancia”*

Inadecuado tratamiento del dolor crónico por parte de oncólogos – hace 20 años **

Encuesta reciente entre oncólogos USA ***: 32% respondieron:• Autoevaluaron su efectividad en tratar el dolor como “bastante

buena”…• Y la de sus colegas, como “inadecuada”.• Pero menos del 50% respondió correctamente ante escenarios

clínicos que requerían indicación de opioides ***.

• Sólo 31% de los Fellows de Onco supo calcular correctamente dosis equivalentes de opioides e intervalos interdosis &.

*Von Roenn J. J Clin Oncol 2011; 29: 4742; von Gunten CF. J Palliat Med 2005; 8:898.** Cleeland et al. N Engl J Med 1994: 330:592.*** Breuer et al. J Clin Oncol 2011: 29; 4769. & Buss et al. J Support Oncol 2007; 5:237.

Dolor: antes-después en la Guardia Todd KH et al. J Pain. 2007;8:460-466.

Consulta: dolor. Rp opioides en Guardia

Pletcher MJ et al. JAMA. 2008;299:70-78.

Barreras al tratamiento del dolor

De los profesionales Institucionales Cognitivas / educacionales Dolor no es prioridad

Temor a toxicidad No- organizaciónProblemas legales RegulatoriasEconómicas EconómicasNo involucrarse

Del paciente Socio-culturalesComunicacionales “Nada que hacer”“El dolor es algo inevitable” Temor a dependenciaCostos / accesibilidad Mitos varios

American Pain Society 2004 (modificado) y elaboración propia

Dificultades en el tratamiento del dolor (I)

Calidad de la evidencia sobre nuevas drogasDenuncias de manipulación y fraude en ensayos con gabapentin*

*http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0906126

Ensayos de bajo N en dolor neuropático y cáncer

Dudas sobre estabilidad y calidad de formulaciones magistralesJarabe de morfina

Precios y presentaciones locales complican el uso - codeína - metilnaltrexona

Productos no disponibles localmenteFormulaciones rápidas de rescate: Fentanilo transmucoso (Onsolis); lollipop (Actiq)

Formulaciones pediátricas?

Dificultades en el tratamiento del dolor (II)

Oferta de medicamentos inadecuados, cuestionablesAgonistas/ antagonistas (buprenorfina, nalbufina)

Asociaciones cuestionables: propoxifeno + dipirona codeína + diclofenac

Interacciones riesgosas, clínicamente relevantes…codeína + “cócteles” con inhibidores de proteasaergotamina + inhibidores de proteasa

tenofovir + diclofenactramadol + IMAO o sibutramina

Sustancial variación en actitudes y prácticas entre profesionales que se ocupan de pacientes con dolor

Dificultades en el tratamiento del dolor - y su impacto económico

Costo de complicaciones gastrointestinales:Mayor gasto en visitas a Guardia, internaciones, medicamentos : U$ 4800 a 36.000 más

Retrospectivo, óptica del 3r pagador, N 237.000 Ann Pharmacother.2010 Apr;44(4):630

Modelo farmacoeconómico del dolor emergente (“irruptivo”)* 90% de los costos asociados al tratamiento del dolor crónico en cáncer. Principal componente del costo: internaciones por dolor no controlado.

*http://www.ajmc.com/publications/supplement/2008/2008-05-vol14-n4Suppl/May08-3264pS129-S140/


Modelo farmacoeconómico del dolor emergente (2008)* - paciente, 3r pagador, sociedad

Costos directos médicos: internación x dolor no controlado U$ 1550/d consulta a Guardia 400 consulta ambulatoria 150 analgésicos Rp/ .......

Costos directos no-médicos: transporte, apoyo domiciliario

métodos alternativos gastos administrativos

Costos indirectos: lucro cesante formulación, tecnología,impuestos, capacitación

Costos intangibles: calidad de vida, sufrimiento carga asistencial

impacto familiar/social “costo ético”



Modelo farmacoeconómico del dolor emergente (2008)* : con correcto manejo propuestoPaciente Institución 3r pagador /sociedad

Costos directos médicos -50% copagos honorarios fentanilo transd 204/manalgésicos profesionales OTFC 1500

procedimientos Imágenes, proced 7000-

9000

Costos directos no-médicos: viajes, apoyo carga administrativa ------------------

Costos indirectos: lucro cesante horas profesionales hs administrativas

cuidador aumento primas

Costos intangibles: calidad de vida, sufrimiento carga asistencial “costo ético”impacto familiar/social



Costos de la terapia recomendada. Dolor emergente (Am Pain Soc):

Medicación Marca Dosis Costo U$ x 30 d

Fentanilo film bucal Onsolis 400 mcg qd 31.25 937.50 Fentanilo Lozenge Actiq 800 mcg qd 17.00 510.07 Fentanilo comp SL Fentora 400 mcg qd 26.45 793.41 Morfina lib ráp** 30 mg qd 0.78 23.30 Oxicodona lib ráp** 20 mg qd 2.92 87.61

* Costo mayorista, Nov 20, 2009 ** Costos del genérico. Precios, Oregon Medicaid Nov 20, 2009 * http://pharmacy.oregonstate.edu/drug_policy/sites/default/files/pages/dur_board/evaluations/articles/onsolis_ndr.pdf

Presentaciones, precios, cobertura alfabeta.net mayo 2012

Codeína 60mg + paracetamol 300 x 20 comp 130 40%Tramadol 100 mg/ml x 10 y 20 ml 91 / 137 40%

100 mg x 10 comp LL 75 40%

Morfina solución, comp LL, amp LL 30 X 20 237 100%Metadona 5 mg x 25 comp x 100 comp 93 / 341 100%Oxicodona 5mg comp x 20/ 20mg LL x 30 150/ 530 100%Fentanilo 25, 50, 75 mcg/h x 5 parches 308/454/682 100%

Metil-naltrexona 12 mg x 1 amp 416 40-100% Naloxona 0.4 mg x 10 amp 256 100%

Gabapentin 300 mg x 60 comp 247 40%Pregabalina 75 mg x 28 cáps 182 40%Duloxetina 60 mg x 28 càps 265 40%Amitriptilina 25 mg x 50 comp 8 40-70%Carbamazepina 200 mg x 60 comp 133 40-70%

Dificultades en el tratamiento del dolor (III)

Abuso de la prescripción “off label” (indicaciones no aprobadas)Evidencia limitada, malos ensayos clínicos… pero éxito de marketing

98% del uso de gabapentin y pregabalina en USA es off label

Indicaciones no-epilepsia de anticonvulsivantes, aprobadas:

Dolor neuropático en neuropatía diabética Pregabalina

Neuralgia del trigémino Carbamazepina

Neuralgia post-herpética GabapentinPregabalina

Trastorno bipolar LamotriginaValproico

Fibromialgia Pregabalina

Trastorno generalizado de ansiedad Pregabalina (EMA, 2007)

Prevención de ataques migraña Topiramato

Dificultades en el tratamiento del dolor (III)

Abuso de la prescripción “off label” (indicaciones no aprobadas) *Evidencia limitada, malos ensayos clínicos… pero éxito de marketing

98% del uso de gabapentin y pregabalina en USA es off label *http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14664664

Sanciones a laboratorios por publicidad dirigida a alentar usos off-label y por manipulación de datos, con la intención de “engañar o

defraudar”

Pfizer aceptó pagar 1.200 millones de dólares como multa**

** http://news.bbc.co.uk/2/hi/business/8234533.stm

Proliferación de prescripciones off label – de “drogas huérfanas”

La prescripción de parche de lidocaína y otras “drogas huérfanas” aumentó mucho más para usos off label que para sus indicaciones aprobadas en Medicare de PA y NJ, USA:

“blockbuster orphans”: 12 de las 100 top en ventas en USA

Kesselheim et al. PLoS One. 2012; 7(2): e31894 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3283698/

Fármacos para dolor neuropático… en cáncerGabapentin y Pregabalina: Ligan subunidad Alfa2delta, canal Ca voltaje-

dependiente. Reducen liberación de neurotransmisores. Excreción renal.

Gabapentin FDA: epilepsia crisis parciales; neuralgia post-herpética^

Dolor neuropático en cáncer:

- 800-1800 mg/d vs placebo. N: 121 * 10 dAdd-on, sobre narcóticos. Mejoría en dolor y disestesias

- Add-on a narcóticos. Titular N 73** 13 d. Menos alodinia.- Uso pre-op reduce dolor post-cirugía mamaria***- Bajas dosis (200-400 bid) + imipramina ^^ VAS. N 52, 4 grupos

^http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/020235s050,020882s035,021129s033lbl.pdf?utm_campaign=Google2&utm_source=fdaSearch&utm_medium=website&utm_term=nEURONTIN%20LABEL&utm_content=1

*Caraceni. JCO 2004; 22: 2909. **Keskinbora. J Pain Symptom Manage 2007, 34: 183. *** Fassoulakis. Anesth Analg 2005; 101: 1427 – con ropivacaína. Monodroga preop vs placebo J Postgrad Med.2009;55(4J Postgrad Med.2009;55(4):257-60 ^^ J Anesth. 2010 ;24(3):407-10

Fármacos para dolor neuropático ¿en cáncer?Duloxetina *

Inhibidor dual de recaptación NA y SerotoninaVida media 12 hs. CYP 2D6 y 1 A2Múltiples interacciones farmacológicas adversas (tramadol)

Contraindicada asociación con IMAOs, triptanosPosología: 30-120 mg/d, 1-2 tomas. Cáps x 30, 60 mgAprobada en neuropatía diabética: 20-120 mg/dSin ensayos aleatorizados en dolor asociado a cáncer

Dolor neuropático refractario a pregabalina. N= 15. Anticancer Res. 2012 ;32(5):1805-9.Neuropatía asociada a oxaliplatino: abandono por adversos en 9/ 39. Support Care Cancer. 2011 Aug 4.Artralgia- mialgia por inhibidores de aromatasa. N=29. Cancer.2011;117(24):5469-75

Adversos comunes: náusea, vómito, somnolencia, fatiga*Precaución: no suprimir abruptamente

*http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/022148lbl.pdf?utm_campaign=Google2&utm_source=fdaSearch&utm_medium=website&utm_term=cYMBALTA%20LABEL&utm_content=2

Fármacos para dolor neuropático. Status regulatorio en G Bretaña 2010 http://publications.nice.org.uk/neuropathic-pain-cg96

Amitriptilina 10 mg recomendada de inicio

No aprobada para dolor neuropático

Duloxetina 60? (30) de inicio en N.diabética

Aprobada para neuropatía diabética (alternativa: Ami)

Pregabalina 75 c/12 recomendada de inicio

Aprobada para dolor central y periférico

Lidocaine (topical) Aprobada para neuralgia post-herpética

Nortriptilina, Imipramina No aprobadas para dolor neuropático

Tramadol Aprobado para dolor moderado a severoBajo riesgo de S. serotonina, en asoc con Ami, Imi, Dulox.

Dificultades en el tratamiento del dolor (IV)

Problemas de accesibilidad y coberturaDisparidad de criterios de cobertura entre terceros pagadoresPrecio de bolsilloRegulaciones no garantizan accesibilidad – PMO, Resol 310/04, APEBarreras burocráticas – ej: recetarios, “resumen de HC”

Preocupación por potencial de abuso y responsabilidad legalLegislación USA: médico, penalmente responsable ------ “Opiofobia”

“No hay día en que no piense que voy a perder mi matrícula”29% de los médicos de atención primaria, y 16% de los especialistas en dolor prescriben menos narcóticos que lo adecuado por riesgos legales*

* Breuer, Cruciani, Portenoy. South Med J.2010;103(8):738

Dificultades en el tratamiento del dolor (V)

Fracaso educativo? – formación médica, educación continua Quizás la educación no es suficiente?* http://annals.org/article.aspx?articleid=704297

Uso de tecnología: recordatorios, calculadores online¿Quién debe tratar eficaz y eficazmente el dolor? Todo médico o los expertos?

USA: 280.000 médicos at primaria y … 2000 pain specialists.

Escenarios:“Nunca tuve alivio” - problema diagnóstico, componente no reconocido

posología inadecuada (dosis bajas)

Somnolencia, hipotensión - Concepto “toxicidad dependiente de pico plasmático” Modificación de dosis individual Formulaciones de liberación lenta

Esquema “según dolor”

Insuficiente o inadecuado uso de coadyuvantes y medidas no-farmacológicas

Enfoques terapéuticos

• Farmacológico• Quirúrgico• Radiante• Procedimientos anestésicos• Conductuales• Reposo, inmovilización• Kinesioterapia• Etc

Indicaciones de procedimientos especializados (ejs)

• Radioterapia:– Lesiones óseas metastásicas que soportan peso– Idem con riesgo de fractura– Compresión medular o radicular

• Cirugía–Estabilización de fractura patológica– Compresión medular o radicular por fragmento óseo– Compresión medular o radicular radicular por tumor refractario o poco sensible a radioterapia– Compresión medular o radicular sin diagnóstico – Otras indicaciones: T4 invade vértebra

• Bisfosfonatos intravenosos: pamidronato; ácido zoledrónico; ibandronato

• Quimio- u hormonoterapia– Neoplasia sensible a esas intervenciones próstata, mama, linfoma, germinal de testículo, leucemia)

El impacto económico del dolor severo no controlado

Desde la óptica del paciente y entorno familiar

Desde la óptica de una institución de salud

Desde la óptica del tercer pagador

Desde la óptica de la sociedad

Pacientes que no alivien su dolor requerirán • más estudios diagnósticos, • más procedimientos especializados, • más consultas a Guardia e internaciones• prolongadas internaciones

http://www.ajmc.com/publications/supplement/2008/2008-05-vol14-n4Suppl/May08-3264pS129-S140/

Farmacoeconomía del dolor crónico – Conclusiones I

• Barreras profesionales, institucionales, culturales – obstaculizan el correcto tratamiento.

• Indiferencia – “el dolor es del Otro”. Poco compromiso con el paciente.

• Frecuente y recurso a indicaciones “off label” no avaladas por evidencia.

• Fracaso educativo.

• Oferta y promoción exitosa de productos inadecuados.

• Sin adecuada disponibilidad de formulaciones necesarias.

• Medicina de mercado: oscila entre sobreprestación - para facturar – y subprestación – cuando “está todo pago”.

Farmacoeconomía del dolor crónico – Conclusiones II• Accesibilidad comprometida – regulaciones inadecuadas, cobertura

deficitaria.

• Impacto económico del dolor severo no controlado: personal, social, tercer pagador.

• Escasez de ensayos clínicos adecuados para permitir adecuada valoración farmacoeconómica - en dolor crónico severo.

• Necesidad de cambio de actitud y difusión de habilidades básicas – a todos.

• Asignatura pendiente para: la docencia académicalas sociedades profesionalesequipos investigadores terceros pagadoresel Estado, a través de sus “agencias regulatorias”

En contacto

E-mail: [email protected]

Blogs:[email protected] Web: www.cancerteam.com.ar

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