PANCREATITIS AGUDACOMPLICACIONES

QUIRURGICAS

Dra. Angeles Reyes A.

R2 Cirugia General

TUTOR: Dr. Sergio M. Lopez Torrez

Cirujano Oncologo y Hepatobiliopancreatico

COMPLICACIONES Son complicaciones locales:

Necrosis pancreatica Esteril Infectada

Pseudoquiste pancreatico

Absceso pancreatico

Necrosis Pancreatica Las tasas globales de infección en la

Pancreatitis aguda no exceden del 10% sin embargo la infección de la necrosis Pancreática ocurre hasta en 70% de los pacientes.

Necrosis Esteril Manejo Medico Necrosis Infectada Manejo Quirurgico

1ra semana 25% 2da semana 45% 3ra semana 60%

una necrosis pancreática estéril tiene un 40% a 70% de

posibilidades de desarrollar infección bacteriana secundaria,

con una media de 53%

Se debe sospechar infeccion en:Se debe sospechar infeccion en:

Pacientes cuya gravedad se mantenga sin cambios Pacientes cuya gravedad se mantenga sin cambios más allá de la primera semana, o que progresen más allá de la primera semana, o que progresen desfavorablemente. desfavorablemente.

Aquellos en quienes ya habiéndose observado Aquellos en quienes ya habiéndose observado alguna mejoría, vuelven a mostrar agravamiento. alguna mejoría, vuelven a mostrar agravamiento.

Manifiesta por:Manifiesta por: Recuento leucocitario alto de 20 000/mm3 o mas.Recuento leucocitario alto de 20 000/mm3 o mas. Temperatura de 38.3 a 38.8 ºC Temperatura de 38.3 a 38.8 ºC Insuficiencia del órgano sin resolución durante 7 a Insuficiencia del órgano sin resolución durante 7 a

10 días10 días

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

Elección de atb y dosis: Imipenem 500 mg/8h Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400

mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h. Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.

Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality en acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis. sepsis and mortality en acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis. Pancreas 2001; 22: 28-31.Pancreas 2001; 22: 28-31.

Diagnóstico:Gas retroperitoneal en la TACPunción percutánea guiadaGram = (+)Cultivo= (+)

Especificidad 100%Sensibilidad 80-95%

Se ha demostrado que el drenaje vía retroperitoneal percutánea pueden ser empleados en hasta 85% de pacientes que requieren necrosectomia.

En una comparación aleatorizada conpacientes que tenían necrosectomía abierta tradicional, la técnica de acceso mínimo tiene resultado fisiológico post-operatorio, unamenor necesidad de cuidados intensivos, menos complicaciones, y reduce de manera significativa en la mortalidad hospitalaria.

Un 90% de los pseudoquistes son únicos. Tras pancreatitis de origen enólico son más frecuentes los pseudoquistes múltiples.

Su tamaño varía entre 1-2 cm y 30 cm; se consideran grandes cuando son mayores de 5 cm.

Su volumen oscila entre 50 y 6.000 ml. Edad de mayor frecuencia se encuentra

entre los 40 – 60 años.

Incidencia de pseudoquistes en episodios de pancreatitis

oscila entre un 1.6 al 69%

Colección de fluido rico en amilasas, localizado entre o

adyacente al páncreas, recubierto por una pared no epitelizada

Colección de fluido rico en amilasas, localizado entre o

adyacente al páncreas, recubierto por una pared no epitelizada

1/3 cabeza, 2/3 cola del páncreas1/3 cabeza, 2/3 cola del páncreas

Pseudoquiste Pancreatico

Debe sospecharse que un paciente tiene un pseudoquiste pancreático:

1. No se resuelve un episodio de pancreatitis.2. Amilasas en sangre (75%) y/o orina

persistentemente altas.3. Persistencia de dolor epigástrico pese a

aparente resolución clínica de un brote de pancreatitis aguda.

4. Aparición de una masa epigástrica tras un episodio de pancreatitis aguda.

Dolor epigástrico o dolor irradiado en cinturón

Náuseas

Vómitos

Pérdida del apetito

Fiebre

No suelen originar clínica.Su diagnóstico es debido a un hallazgo en el contexto de la realización de una prueba

complementaria de imagen, en el seguimiento de una pancreatopatía

Cuando son pequeños:Cuando son pequeños: Cuando mayores de 4 cm

La clínica depende de la localización y del tamaño del pseudoquiste.

La clínica depende de la localización y del tamaño del pseudoquiste.

Metodos Diagnosticos: La endoscopia alta (fibrogastroscopia) es de utilidad para

valorar el abombamiento que produce el pseudoquiste en la pared gástrica o duodenal, el cual es un requisito imprescindible para su tratamiento endoscópico.

La CPRM es una exploración que puede ser de utilidad en el diagnóstico del pseudoquiste y en su diferenciación con otras lesiones quísticas pancreáticas, si bien no suele diferenciarlas bien cuando se trata de lesiones de pequeño tamaño.

Drenaje percutáneo

En ausencia de hemorragia en el interior del pseudoquiste, al plantear la conducta másrecomendada es intentar vaciarlo drenándolopor los métodos de punción/drenaje.

Estos métodos tienen la ventaja de que se pueden repetir en varios tratamientos sucesivos debido asu escasa morbilidad, a diferencia del drenajequirúrgico que presenta mayor morbilidad ymortalidad.

Contraindicaciones de drenaje percutáneo de un pseudoquiste:

1.Cuando hay sospecha de malignización.

2. Ante la presencia o sospecha de una hemorragia intraquística.

3. Ascitis pancreática.

4. Estenosis en el Wirsung.

Drenaje Endoscopico:

Se comprobó que la comunicación entre el pseudoquiste y la cavidad gástrica o duodenalno era suficiente para vaciar el pseudoquiste y se colocaron drenajes externos nasoquísticos.

Actualmentese dilata con dilatadoresneumáticos la comunicación y se colocan

prótesisplásticas entre el quiste y la cavidad gástrica oduodenal, al objeto de evitar que se cierre la comunicación que se ha establecido por lapunción.

Drenaje Transpapilar:

Sólo está indicado cuando un pseudoquiste estácomunicado con el conducto pancreático, lo queocurre en casi 2/3 partes de los casos y másprobablemente en los pseudoquistes asociados apancreatitis crónica.

Drenaje Quirurgico

Las indicaciones más aceptadas de tratamientoquirúrgico son: 1. Pseudoquistes recurrentes 2. Pseudoquistescon estenosis duodenal 3. Pseudoquistes sintomáticos con conducto

pancreático dilatado 4. Pseudoquistes en los que se deba excluir

malignización.

Las técnicas quirúrgicas de drenaje interno se utilizan en Pseudoquiste NO complicados cuando la pared del pseudoquiste está madura; en drenaje externo en caso de pseudoquistes infectados.

La quistogastrostomía es la que tiene más complicaciones y una mortalidad que puede llegar al 5%; sólo está indicada en los pseudoquistes que abomban la pared posterior gástrica.

La quistoduodenostomía está indicada en los pseudoquistes localizados en la cabeza pancreática y en el proceso uncinado.

La quistoyeyunostomía está indicada en los pseudoquistes gigantes de más de 15 cm.

Los porcentajes globales de morbimortalidad para estos procedimientos son de un 5% de mortalidad y un 24% de complicaciones.

La técnica quirúrgica de resección de los pseudoquistes se utiliza poco y sólo está indicada en los pseudoquistes de cuerpo o de cola cuando tienen una hemorragia por rotura de pseudoaneurisma o en quistes verdaderos o neoplásicos

Cistogastroanastomosis Cistoyeyuno anastomosisCistogastroanastomosis Cistoyeyuno anastomosis

Drenaje endoscopicoEstudio 437 pac90% Resuelto16% Recurrencia20% Morbilidad0.23% Mortalidad

Drenaje transmuralCistogastrostomías endoscopica Éxito 82%Recurrencia 18% Hemorragia 8%Otras complicaciones 8%

Cistoduodenostomías endoscopica Éxito 89%Recurrencia 6%Complicación 4%

►Complicaciones Hemorrágicas, sépticas, ruptura, no benignidad

tratamiento quirúrgico

►Cirugía

Drenaje externo ►Pseudoquiste pared inmadura, roto, infección►Mortalidad 10%, recurrencia 18%, 10% fïstula

Drenaje interno ►Cistogastrostomía ►Cistoduodenostomía►Cistoyeyunostomía

Resección del pseudoquiste

10% mortal idad10% recurrencia35% complicaciones

Absceso Pancreatico El absceso, ocurre debido, a la infección de una

colección líquida (pseudoquiste) pancreática o peripancreática, o de una necrosis pancreática.

La presencia de pus y el cultivo de bacterias con escasa o nula necrosis, lo diferencia de la necrosis pancreática infectada.

El riesgo de mortalidad en la necrosis es del doble que en el absceso, y el tratamiento es diferente.

CONTAMINACION BACTERIANALos gérmenes involucrados son los pertenecientes a la flora intestinal: Escherichia coli ( 51%) Pseudomona aeruginosa (10%) Klebsiella (10%)

Se manifiesta tardíamente y se caracteriza por:

Fiebre alta (39.5°- 41° C)Dolor abdominal epigástrico creciente Masa palpable y dolorosa en 1/3 de pacientesLeucocitosis (>10 000 cels/mm3)

Enterobácter (7%) Clostridium (10%) Bacteroides (10%)

La TC muestra al absceso como:La TC muestra al absceso como: Una colección líquida de baja densidad Una colección líquida de baja densidad Puede revelar edema pancreático, liquido dentro del Puede revelar edema pancreático, liquido dentro del

páncreas o burbujas de gas en el lecho pancreático páncreas o burbujas de gas en el lecho pancreático

2010

2009

2000

GRACIAS