comorbiditatea tulburĂrii afective bipolare cu afecŢiunile

of 31 /31
COMORBIDITATEA TULBURĂRII AFECTIVE BIPOLARE CU AFECŢIUNILE MEDICALE CRONICE, MAI DEGRABĂ REGULĂ DECÂT EXCEPŢIE As. Univ. Dr. Enătescu Virgil Radu UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE TIMIȘOARA DISCIPLINA PSIHIATRIE

Author: others

Post on 04-Oct-2021

2 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

MEDICAL COMORBIDITIES IN PATIENTS WITH RECURRENT DEPRESSIVE DISORDER As. Univ. Dr. Entescu Virgil Radu
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE TIMIOARA
DISCIPLINA PSIHIATRIE
introdus pentru prima dat în medicin, de
ctre Alvin Feinstein pentru a desemna
acele cazuri la care „o entitate clinic
adiional distinct” apare pe parcursul
evoluiei clinice a unei alte boli iniiale ce a
debutat anterior (1).
1. Feinstein, A. R. (1970). The pre-therapeutic classification of comorbidity in chronic disease. Journal of Chronic Diseases, 23, 455-468.
Explicaii posibile ale acestei comorbiditi crescute:
CIRCUMSCRIERE
CIRCUMSCRIERE
TULBURARE
evaluarea ratei mortalitii la pacienii cu
tulburri psihice severe (în prim plan fiind
schizofrenia, tulburarea afectiv bipolar i
tulburarea delirant persistent) au relevat c
aceasta a fost semnificativ mai mare comparativ
cu cea de la nivelul populaiei generale.
GENERALITI
2. Osborn DPJ, MSc GL, Nazareth I, Petersen I, Islam A, King MB. Relative Risk of Cardiovascular and Cancer Mortality in People With Severe Mental Illness From the United
Kingdom’s General Practice Research Database. Arch Gen Psych. 2007; 64:242-249.
Conform cu Osborn i colab., principalele cauze
ale mortalitii survenite la aceti pacieni au fost
boala ischemic coronarian, accidentele
vasculare cerebrale i cancerul
i de factorii legai de administrarea
tratamentului antipsihotic. (2)
GENERALITI
2. Osborn DPJ, MSc GL, Nazareth I, Petersen I, Islam A, King MB. Relative Risk of Cardiovascular and Cancer Mortality in People With Severe Mental Illness From the United
Kingdom’s General Practice Research Database. Arch Gen Psych. 2007; 64:242-249.
Conform unui studiu clinic important, dintre
comorbiditile somatice întâlnite la pacienii
bipolari, bolile cardiovasculare i obezitatea au
fost printre cele mai frecvente.(3)
GENERALITI
3. McIntyre RS, Konarski JZ, Yatham LN. Comorbidity in bipolar disorder: a framework for rational treatment selection. Hum Psychopharmacol. 2004;196:369–386.
Un studiu care a analizat datele din registru naional al
Suediei, referitoare la pacienii ce au beneficiat de
internri în instituiile psihiatrice într-o perioad de 22 ani
de zile (1973 - 1995) i în care pe lâng datele cu privire
la suferina psihiatric erau consemnate i cauzele de
deces, a relevat faptul c patologia cardiovascular a
reprezentat cel mai frecvent motiv de deces atât la
pacienii cu tulburarea afectiv unipolar cât i
bipolar.(4)
COMORBIDITATEA CU BOLILE CARDIOVASCULARE
4. Ösby U, Brandt L, Correia N, Ekbom A, Sparen P. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:844-850.
Rata de mortalitate standardizat (calculat prin raportul
dintre rata mortalitii observate împrit la cea a
mortalitii expectate) a fost de 1,9 (1,8 – 2,1; IC 95%) la
brbai i de 2,6 (2,4 – 2,9; IC 95%) la femeile având un
diagnostic de tulburare bipolar. Cantitativ, mortalitatea
prin boli cardiovasculare a fost urmat, în mod
descresctor, de cea cauzat de suicid i apoi de cea
cauzat de afeciunile neoplazice.(4)
COMORBIDITATEA CU BOLILE CARDIOVASCULARE
4. Ösby U, Brandt L, Correia N, Ekbom A, Sparen P. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:844-850.
Asocierea bolilor metabolice i a riscului cardiovascular
la pacienii bipolari poate fi pus, cel puin în parte, pe
seama administrrii tratamentului antipsihotic, în special
a atipicelor, care de cele mai multe ori se administreaz
pe termen lung, poate chiar pentru tot restul vieii.(5)
COMORBIDITATEA CU BOLILE CARDIOVASCULARE
5. Mackin P, Bishop D, Watkinson H, Gallagher P, Ferrier N (2007). Metabolic disease and cardiovascular risk in people treated with antipsychotics in the community. British Journal of
Psychiatry, 191, 23-29.
comorbiditate, aduce în discuie conceptul de presiune
a pusului (PP), definit ca diferena dintre presiunea
sanguin sistolic i presiunea sanguin diastolic, a
crui determinism este în principal genetic ereditar.(6)
COMORBIDITATEA CU BOLILE CARDIOVASCULARE
6. Hsu FC, Zaccaro DJ, Lange LA, Arnett DK, Langefeld CD, Wagenknecht LE, Herrington DM, Beck SR, Freedman BI, Bowden DW, Rich SS. The impact of pedigree structure on
heritability estimates for pulse pressure in three studies. Hum Hered. 2005;60:63–72.
Prin caracteristicile sale, presiunea pulsului poate
condiiona riscul pentru morbiditatea i mortalitatea prin
boli cardiovasculare.
scan meta-analysis” (HEGESMA) indic faptul c ar
putea exista o anumit suprapunere în loci de pe
cromozomi care contribuie atât la determinarea
predispoziiei genetice pentru tulburarea afectiv
bipolar cât i la cea a determinismul genetic a
caracteristicilor ereditare ale presiunii pulsului.(7)
COMORBIDITATEA CU BOLILE CARDIOVASCULARE
7. Zintzaras E, Kitsios G, Kent D, Camp NJ, Atwood L, Hopkins PN, Hunt SC. Genome-Wide Scans Meta-Analysis for Pulse Pressure. Hypertension 2007;50;557-564.
La magnitudinea comorbiditii dintre tulburarea afectiv
bipolar i patologia cardiovascular, un aport
semnificativ îl aduce hipertensiunea arterial, atât prin
ea însei cât i prin complicaiile distale pe care le
antreneaz datorit subtratrii sale.
naionale de caz, a relevat faptul c hipertensiunea este
semnificativ mai bine reprezentat în rândul pacienilor
bipolari comparativ cu cei având schizofrenie, fiind mai
mare doar în rândul indivizilor cu o tulburare anxioas.(8)
COMORBIDITATEA CU BOLILE CARDIOVASCULARE
8. Johannessen L, Strudsholm U, Foldager L, Munk-Jørgensen P. Increased risk of hypertension in patients with bipolar disorder and patients with anxiety compared to
background population and patients with schizophrenia. J Affect Disord. 2006, 95(1-3):13-7.
prevalena pe durata vieii a astmului bronic în form
sever (rata de probabilitate de 5,64 [1,95 – 16,35;
IC95%]).
depresiv major. În parte, aceast asociere a fost pus
pe seama medicaiei corticosteroide de care beneficiau
cei cu astm bronic sever.(9)
COMORBIDITATEA CU BOLILE RESPIRATORII
9. Goodwin RD, Jacobi F, Thefeld W. Mental Disorders and Asthma in the Community. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1125-1130.
În mod similar, Brown i colaboratorii au gsit c
administrarea prednisonului a precipitat simptomele
maniacale i nu pe cele depresive la pacienii tratai
ambulatoriu pentru astm bronic.(10)
indicat faptul c tratarea tulburrii bipolare poate
influena pozitiv evoluia astmului bronic i invers
tratarea astmului bronic poate ameliora evoluia
tulburrii bipolare.(10)
COMORBIDITATEA CU BOLILE RESPIRATORII
10. Brown ES, Suppes T, Khan DA, Carmody TJ. Mood changes during prednisone bursts in outpatients with asthma. J Clin Psychopharmacol. 2002;22:55-61.
Alte studii au relevat faptul c un nivel crescut de
afeciuni respiratorii apar în special la bipolarii având
comorbiditate psihiatric atacurile de panic.(11)
COMORBIDITATEA CU BOLILE RESPIRATORII
11. Goodwin RD, Hoven CW. Bipolar-panic comorbidity in the community. J Affect Dis. 2002;70:27-33.
Un studiu amplu naional, ce a studiat toate cauzele de
mortalitate, la nivelul Danemarcei, a tuturor pacienilor
internai în reeaua naional de spitale psihiatrice, în
perioada 1973 – 1993, pentru un diagnostic de tulburare
afectiv, a evideniat faptul c ratele de mortalitate
standardizat au fost semnificativ mai mari pentru toate
cauzele naturale de deces comparativ cu cele existente
în populaia general. Grupul reprezentat de cei având
tulburare afectiv bipolar au prezentat cel mai mare
risc de mortalitate cauzat de bolile respiratorii.(12)
COMORBIDITATEA CU BOLILE RESPIRATORII
12. Hoyer EH, Mortensen PB, Olesen AV (2000). Mortality and causes of death in a total national sample of patients with affective disorders admitted for the first time between 1973
and 1993. British Journal of Psychiatry, 176, 76-82.
Studiile de specialitate au indicat c migrena este
semnificativ mai frecvent la pacienii cu tulburare
bipolar, în special la cei cu tipul II. (13) Atât migrena cât
i tulburarea afectiv bipolar sunt considerate ca
afeciuni multifactoriale poligenice, având atât factori
cauzali genetici cât i de mediu. Ambele tulburri au fost
asociate cu disfuncii în neurotransmisia
serotoninergic, dopaminergic i glutamatergic.
între migren i tulburarea bipolar a relevat o
susceptibilitate suprapus pentru cele dou afeciuni.(14)
COMORBIDITATEA CU BOLILE NEUROLOGICE
13. Ortiz A, Cervantes P, Zlotnik G, van de Velde C, Slaney C, Garnham J, Turecki G, O'Donovan C, Alda M. Cross-prevalence of migraine and bipolar disorder. Bipolar Disorders
2010; 12(4): 397-403. 14. Oedegaard KJ, Greenwood TA, Lunde A, Fasmer OB, Akiskal HS, Kelsoe JR. A genome-wide linkage study of bipolar disorder and co-morbid migraine: Replication of migraine
linkage on chromosome 4q24, and suggestion of an overlapping susceptibility region for both disorders on chromosome 20p11. J Affect Disord 2010; 122: 14-26.
vascular cerebral este discutabil, conform studiilor. A
existat un studiu potrivit rezultatelor cruia a avut
capacitate de predicie asupra dezvoltrii unui viitor
accident cerebral, numai existena diagnosticului de
depresie, în timp ce simptomele maniacale i
diagnosticul de boal bipolar nu au avut aceast
capacitate de predicie.(15) Totui au fost i studii care au
gsit c mortalitatea prin boli cerebrovasculare este una
important în rândul populaiei clinice de bipolari.(16)
COMORBIDITATEA CU BOLILE NEUROLOGICE
15. Nilsson FM, Kessing LV. Increased risk of developing stroke for patients with major affective disorder. A registry study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2004) 254 : 387–391. 16. Hoyer, E.H., Mortensen, P.B., Olesen, A.V., 2000. Mortality and causes of death in a total national sample of patients with affective disorders admitted for the first time between
1973 and 1993. Br. J. Psychiatry 176, 76–82.
Mai multe studii epidemiologice realizate în S.U.A. i
Canada, au identificat o comorbiditate între tulburarea
afectiv bipolar i scleroza multipl ca având o rat de
dou ori mai mare decât cea ateptat în raport cu
prevalena fiecrei afeciuni luat în parte. În cadrul
studiilor clinice incidena tulburrii afective bipolare a fost
mai mare de 10% dintre pacieni diagnosticai anterior cu
scleroz multipl.(17)
precead simptomele neurologice ale sclerozei multiple,
fie s survin simultan cu perioadele de exacerbare sau
cu recderea acesteia.(18)
COMORBIDITATEA CU BOLILE NEUROLOGICE
17. Minden SL. Mood disorders in multiple sclerosis: diagnosis and treatment. J Neurovirol 2000;6(suppl 2):S160 –7. 18. Pine DS, Douglas CJ, Charles E, Davies M, Kahn D. Patients with multiple sclerosis presenting to psychiatric hospitals. J Clin Psychiatry 1995;56:297–306.
Utilizând datele a 9125 de subieci din studiul NCS-R
(National Comorbidity Survey - Replication) Kessler i
colaboratorii au gsit c exist o asociere semnificativ
între obezitate (definit ca indice de mas corporal IMC
≥ 30) i prevalena atât în ultimele 12 luni (rata de
probabilitate de 1.61 [1.07-2.43]) cât i pe durata vieii
(rata de probabilitate de 1.47 [1.12-1.93]) a tulburrii
afective bipolare. Nivelul de asociere, relevat prin rata de
probabilitate a prevalenei pe ultimele 12 luni i pe
durata vieii, l-a depit pe acela cu tulburarea depresiv
major precum i pe cel cu tulburrile anxioase.(19)
COMORBIDITATEA CU BOLILE METABOLICE
19. Simon GE, Von Korff M, Saunders K, Miglioretti DL, Crane PK, Van Belle G, Kessler RC. Association Between Obesity and Psychiatric Disorders in the US Adult Population. Arch
Gen Psychiatry. 2006;63:824-830.
îndeplineau criteriile pentru supraponderalitate, 21%
pentru obezitate, i 5% pentru obezitate extrem.
Pacienii americani au avut medii ale IMC semnificativ
mai crescute (p<0,0001) i rate mai crescute pentru
obezitate (p<0,001) i obezitate extrem (p<0,001)
comparativ cu bipolarii europeni.
COMORBIDITATEA CU BOLILE METABOLICE
20. McElroy SL, Frye MA, Suppes T, Dhavale D, Keck PE Jr, Leverich GS, Altshuler L, Denicoff KD, Nolen WA, Kupka R, Grunze H, Walden J, Post RM. Correlates of overweight and
obesity in 644 patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2002 Mar;63(3):207-13.
hipertensiunea arterial (p<0,001) iar obezitatea extrem
a fost semnificativ asociat cu hipertensiunea i artrita
(p<0,001).(20)
COMORBIDITATEA CU BOLILE METABOLICE
20. McElroy SL, Frye MA, Suppes T, Dhavale D, Keck PE Jr, Leverich GS, Altshuler L, Denicoff KD, Nolen WA, Kupka R, Grunze H, Walden J, Post RM. Correlates of overweight and
obesity in 644 patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2002 Mar;63(3):207-13.
zaharat tip II într-un studiu realizat pe pacienii internai
cu un diagnostic de tulburare bipolar tip I i cu
tulburarea schizoafectiv (26% i respectiv 50%). O
posibil explicaie a acestei comorbiditi este sprijinit
de o alt constatare, i anume aceea c multe din
antipsihoticele atipice (de exemplu clozapina, olanzapina
i quetiapina), administrate la persoanele cu tulburri
psihice severe, se asociaz semnificativ cu scderea
toleranei la glucoz i creterea rezistenei la
insulin.(21,22)
COMORBIDITATEA CU BOLILE METABOLICE
21. Regenold WT, Thapar RK, Marano C, Gavirneni S, Kondapavuluru PV: Increased prevalence of type 2 diabetes mellitus among psychiatric inpatients with bipolar I affective and
schizoaffective disorders independent of psychotropic drug use. J Affect Disord 70:19–26, 2002.
22. Dixon L, Weiden P, Delahanty J, Goldberg R, Postrado L, Lucksted A, Lehman A: Prevalence and correlates of diabetes in national schizophrenia samples. Schizophr Bull
26:903–912, 2000.
mod ipotetic tulburarea afectiv bipolar cu diabetul
zaharat pe seama transducerii semnalului intracelular ce
implic enzima glicogen sintetaza kinaza-3beta (GSK-
3β). Anomalii în funcionarea GSK-3β joac un anumit
rol în determinarea rezistenei insulinice. Insulina inhib
GSK-3β, ce are ca rezultat creterea transportului
glucozei în muchii scheletici. Inhibiia mediat de
insulin a GSK-3β va duce, de asemenea, la creterea
utilizrii glucozei i a producerii de glicogen.(23)
COMORBIDITATEA CU BOLILE METABOLICE
23. Orena SJ, Torchia AJ, Garofalo RS: Inhibition of glycogen synthase kinase-3 (GSK3) stimulates glycogen synthase and glucose transport by distinct mechanisms in 3T3–L1
adipocytes. J Biol Chem 275:15765–15772, 2000.
Un studiu realizat pe datele naionale referitoare la
tulburarea afectiv bipolar i la afeciunile neoplazice,
la nivelul Israelului, au indicat c exist un risc crescut
pentru acest tip de afeciuni, considerate în general, atât
la femei cât i la brbai. Riscul de cancer de sân a fost
mai crescut la femeile bipolare comparativ cu cele din
populaia general dei nu s-a atins semnificaia
statistic.(24)
COMORBIDITATEA CU BOLILE METABOLICE
24. BarChanaa M, Levavb I, Lipshitza I, Pugachovac I, Kohnd R, Weizmanefg A, Grinshpoonh A. Enhanced cancer risk among patients with bipolar disorder. J Affect
Disorder 2008. Vol. 108, issue 1:43-48.
bipolare iar o parte din acetia au chiar avut un
diagnostic iniial de tulburare afectiv bipolar.(25,26)
Aa cum era de ateptat localizarea tumorii a avut o
contribuie semnificativ în apariia i tipul
simptomatologiei psihiatrice.(25)
COMORBIDITATEA CU BOLILE METABOLICE
25. Starkstein SE, Boston JD, Robinson RG. Mechanisms of mania after brain injury. 12 case reports and review of the literature. J Nerv Ment Dis 1988;176:87–100.
26. Salazar-Calderon P, V, Oommen KJ, Sobonya RE. Silent solitary right parietal chondroma resulting in secondary mania. Clin Neuropathol 1993;12:325–9.
1. Asocierea patologiei somatice la pacienii având
tulburare afectiv bipolar este un fenomen clinic
frecvent, constituind mai degrab o regul decât o
excepie.
s in seama de aceast realitate clinic deoarece ea
poate s constituie un factor important de rezisten
terapeutic i uneori chiar de eroare diagnostic ce va
duce inechivoc la creterea costurilor globale legate de
boal.
CONCLUZII
special, ce impune o abordare i o colaborare
intredisciplinar riguroas, ce lrgete mult echipa
terapeutic. De cele mai multe ori cele dou afeciuni
dei se manifest în sfere diferite, se intercondiioneaz
una pe cealalt, tratarea ambelor suferine devenind
imperativ.
CONCLUZII