Felipe Tobón LópezMedico y cirujano Universidad Pontificia Bolivariana

Residente primer año Medicina critica y cuidado intensivo

Universidad de La sabana Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

Código Sepsis.

Triage 16:02 D1

• Femenina 55 años• Mc y Ea: Dos días de evolución de dolor en

región lumbar, múltiples episodios eméticos, dolor abdominal, deposiciones liquidas sin sangre y episodios eméticos.

• Antecedentes patológicos: Diabetes mellitus 2 e Hipertensión arterial.

• TRIAGE II

ATENCION 16:40 • Motivo de consulta: Vomito• Enfermedad actual: Paciente de 55 años, asiste por

presentar cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en malestar general, disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical, dolor en region lumbar; hoy con ingesta de cerveza por polidipsia con posterior episodios eméticos de color verde 7 veces, fiebre no cuantificada, refiere dolor abdominal tipo cólico esporádico, deposiciones liquidas de color amarilla sin sangre hoy #3veces, no otro sintoma. glucometria 15+00 horas : 480.

• Antecedentes personales:• Patológicos: neumopatia exposicional no estudiada, diabetes mellitus tipo 2

desde hace 14 años, hipertensión arterial diagnosticada hace 14 años, dislipidemia

• Farmacológicos: insulina glargina 13 unidades cada 12 horas, insulina glulisina 12 unidades con cada comida, amlodipino 5 mg día, metformina 850 mg con almuerzo y cena, gemfibrozil 600 mg noche, beclometasona 2 inhalaciones cada 8 horas, salbutamol 2 inhalaciones cada 8 horas

• Quirúrgicos colecistectomía• Hospitalarios niega• Alérgicos niega• Transfusionales niega• Exposicionales cocino con humo de leña y fumó durante 8 años, 1 paquete día• Familiares no refiere

Examen físico

• Cabeza y oral: paciente hemodinamicamente estable, hidratado, ta: 120/80 mmhg fr: 20 rpm fc: 135 lpm sato2: 94%

• c/c: mucosa oral humeda, pupilas normoreactivas, cuello sin megalias, amigdalas normales, orogaringe no congestivas, otoscopia bilateral normal.

• Tórax: normoexpansible, ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado no sobreagagredos

• Abdomen: peristaltismo normal, blando, depresible, doloroso a la palpacion en marco colico, no megalias, no irritacion

• Extremidades: eutroficas, pulsos distales presentes simetricos, no cambios de coloracion

• SNC: sin deficit aparente

Revision Paraclinicos 19:42

• 2000 cc de SS al 0.9%• Gram de orina: bacilos gram negativos• Hb 18,2 Hto 54 WBC 7120 Neu% 86.9% PLT

183k • Cl- 92 Cr 0.77 Gases arteriales Ph 7.44 PO2 41

PCO2 29 HCO3 20 EB -2.5 SaO2 78% Glicemia 581 mg/dl BUN 11.8 K+ 3.3 Na+ 133

• RX torax normal

16:39

• RX torax, CVC, TOT (100 mcg de fentanil seguidos de 20 mg de etomidato)

• Ph 7.13 PCO2 34 PO2 53 HCO3 12.4 EB:-15• Hb 16.2 Hto 51 WBC 16900 Neu 91.5 PLT 107k • Lactato 2.9• Cl- 100 Cr 0.9 Glicemia 396 BUN 14 K+ 3.3 Na+

137 ALT 47 AST 83 PCR 354 mg/L

Evolucion medicina interna

Analisis de MI

18:17 terapia respiratoria• encuentro paciente despierta en sala

de reanimacion con soprte de oxigeno suplementario dado por canula nasal a 2 litrospor minuto, con sao2 de 65%, con signos de diicultad respiratoria dados por polipnea, retracciones universales, con voz entrecortada m cianosis generalizada, medico tratante decide manejo de intubacion orotraqueal con tubo 7.5, se succiona via aerea con contenido bilioso, se fija a 20 cm de comisura labial derecha, se inicia manejo de ventilacion mecania modo ac vc de 490, fr 14, pepp de 6, fio2 40%, peep 6, ti 1.4, pendiente traslado a uci

22:00• Se realiza traslado a UCI

Reanimación guiada por metas

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS)

• Presencia de al menos dos de los siguientes criterios:

- Fiebre >38.3ºC o 90 lpm .- Frecuencia respiratoria > 20 rpm.- Leucocitosis > 12.000 o < 4.000 o >10% formas inmaduras - Frecuencia cardíaca > 90 lpm

El SRIS puede aparecer en diversas situaciones • Sepsis• Pancreatitis agudas graves. • Grandes quemados. • Politraumatismos. • Postoperados de cirugía mayor. • Síndrome postcirugía cardiaca • Vasculitis sistémicas. • Enfermedades autoinmunes. • Síndrome antifosfolipídico primario

SRIS secundario a infección• Cualquier infección sospechada o documentada con manifestaciones

sistémicas de infección (cualquiera de las siguientes) Variables generales: - Temperatura > 38.3ºC o < 36ºC .- Frecuencia cardíaca > 90 lpm .- Frecuencia respiratoria > 20 rpm .- Estado mental alterado .- Edema importante o equilibrio positivo de fluidos (>20 mls/kg/h en 24 horas) .- Hiperglucemia > 140 mgs/dL en ausencia de diabetesVariables inflamatorias .- Leucocitosis > 12.000 o leucopenia < 4.000 .- Recuento de leucos normal con más del 10% de formas inmaduras .- PCR o PCT en plasma superior al doble del valor normal

• Variables hemodinámicas .- Presión arterial sistólica < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg o disminución de la PAS > 40 mmHg en adultos• Variables de disfunción orgánica - Hipoxemia arterial (PaO2/Fi02 < 300)- Oliguria aguda (diuresis < 0.5 mls/kg/h durante al menos 2 horas a pesar de una reanimación adecuada con fluidos) .- Aumento de creatinina >0.5 mg/dL .- Anomalías de la coagulación INR >1.5 o TTPA >60 seg .- Trombocitopenia < 100.000 .- Hiperbilirrubinemia > 4 mg/dL .- Íleo (ausencia de borborigmos) • Variables de perfusión tisular .- Hiperlactacidemia > 2mmol/L .- Reducción del relleno capilar

Hipoperfusión tisular inducida por sepsis

• (cualquiera de los siguientes casos) .- Hipotensión inducida por sepsis (TAS < 90 o TAM < 70 o disminución de la presión arterial sistólica mayor de 40 mmHg o menos que dos deviaciones estándar debajo de lo normal para la edad en ausencia de otras causas que justifiquen dicha hipotensión) .- Lactato > 2 mmol/L .- Oliguria (diuresis < 0.5 mls/kg/h durante más de dos horas a pesar de una reanimación adecuada con fluidos)

Hipoperfusión tisular inducida por sepsis

• Pulmonar: .- Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2 menor a 250 o 200 con neummonia concomitante

• Renal .- Creatinina > 2 mg/dL .- Diuresis < 0.5 mls/kg/h

• Coagulación: .- Plaquetas < 100.000 .- Coagulopatía INR > 1.5 o TTPA > 60 seg

• Hepático .- Bilirrubina > 2mg/dL • Intestinal .- Íleo • Neurológico .- Alteración del nivel de conciencia

CHOQUE SEPTICO

• HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS QUE PERSISTE A PESAR DE LA REANIMACIÓN ADECUADA CON FLUIDOS Y EN AUSENCIA DE OTRAS CAUSAS

• A pesar de la administración durante al menos una hora de cristaloides a 30 mls/kg/h presenta:

Concepto

• El objetivo del “código sepsis” es la detección precoz de los pacientes con sepsis grave, la aplicación estructurada del conjunto de medidas recomendadas para diagnosticar, monitorizar y tratar estos enfermos y la definición de unos indicadores asistenciales que permitan evaluar el cumplimiento de las recomendaciones y los resultados de la aplicación del código.

Valoracion inicial del paciente• factores que pueden favorecer la aparición de SG/SS : .- Edad del paciente

(más frecuente en pacientes ancianos) .- Pacientes institucionalizados .- Pacientes portadores de dispositivos intravasculares (port-a-cath, vías periféricas en pacientes en UHD, etc…) .- Pacientes portadores de sonda vesical permanente .- Pacientes oncológicos (principalmente aquellos en tratamiento activo) .- Pacientes inmunosuprimidoss (p.ej. VIH) o en tratamiento inmunosupresor .- Pacientes con ingresos recientes .- Pacientes que han requerido técnicas invasivas en días previos (paracentesis, toracocentesis…) .- Toma de antibióticos en días previos

“SEPSIS SIX”• “SEPSIS SIX” Medidas de vital importancia a llevar a cabo en la

primera hora tras la activación del Código Sepsis y de cuya realización dependerá en gran parte el pronóstico del paciente.

Oxigenoterapia

Cultivos

Antibioticoterapia empirica

Determinación de niveles de lactato

“Bundles” primeras seis horas:• Extracción de muestras microbiológicas en función del foco • Antitérmicos y analgésicos IV si se precisan • Control del foco infeccioso si es posible (p.ej, retirada catéteres, drenaje abscesos, etc… ) • Solicitud de pruebas de imagen para determinar estrategias de control del foco

infeccioso si se precisan (p.ej. eco abdominal si sospecha de colecistitis, RX tórax si sospecha de neumonía…)

• Interconsultas a otros especialistas si se precisan (p.ej. IC a Cirugía si colecistitis litiásica confirmada por ECO, etc…)

• Valorar necesidad de interconsulta a UCI .- Valorar necesidad de fármacos vasopresores • Valorar necesidad de vía central .• Valorar necesidad de hemoderivados • Repetir determinación de niveles de lactato • Otras medidas: prevención úlcera gastroduodenal aguda, control de glucemias,

prevención de la trombosis venosa profunda

• Hacen claridad que el grupo de Rivers era un poco mas viejo en comparación al incluido aunque los criterios de inclusion era similar

• Adherencia alta (mas no perfecta). Estudio muy bn diseñado

Barreras para la implementacion guiada por metas

• Factores asociados al medico: Se observo mas adherencias en mujeres (P: 0.17) y en practicas por mas años (P: 0.26)

• Factores asociados al paciente: Seobservo inicio mas precoz en mujeres (P:0.001) independiente del sexo del medico, y menos en pacientes jóvenes (P: 0.043) y menos severidad de la enfermedad ( APACHE, PAM alta, Lactato)

• Factores organizacionales cuando el servicio de sepsis no fue consultado, choque oculto o servicios no médicos.