CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN

BRONKIOLITIS AKUT 2015

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:

……………..kg …………..cm ……………………………. Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari

R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): Aktivitas Pelayanan ……………. ……... hari …….. …………. …………..

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

Diagnosis:

Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………

Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..

Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD - Baca Tes Mt - AGD Tes Mt …………..

CXR PA Tindakan: Oksigen - - Angkat IVFD - …………..

Pasang IVFD

Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… ………… Inj. Kemicetine 4 x … mg ………………. …………… …………… …………… …………… ………… :………………………….. ………………. …………… …………… …………… …………… …………

…………………………… ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..

Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..

Hasil (Outcome):

Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………

Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ………………. …………… …………… …………… ………………. ………………. ……………. ………………..

Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM

Utama Bronkiolitis Akut J 21 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 Nama Dokter: Penyerta ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7

……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Nama Pelaksana Komplikasi ……….. Foto toraks PA 87.44 Verifikasi: ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2

……….. Oksigen 93.96

9