CLIMATERIO:

El climaterio es una etapa de transición de la vida de la mujer, que dura años (10 a 15 años), durante la cual ocurre el paso de la edad fértil a la edad no fértil.

Comprende cambios en los ciclos ovulatorios hasta el cese de la menstruación y se caracteriza por sangrados irregulares.

Es el cese definitivo de las menstruaciones como resultado de la inactividad folicular del ovario. Es la ultima menstruación seguida de un periodo de amenorrea de al menos 12 meses.

Se llama perimenopausia al período de tiempo (2-3 años) que precede y sigue a la menopausia hasta 1 año después, y se caracteriza por la aparición gradual de la clínica que acompaña al climaterio, y por anovulación, descenso de estradiol, progesterona y de andrógenos.

La edad de la menopausia es: 50 ± 2 años (48 a 52 años).

Definimos menopausia precoz cuando ocurre antes de los 40 años.

La menopausia divide al climaterio en 2 fases:1.Premenopausia2.Posmenopausia

PREMENOPAUSIA. Abarca 3 a 5 años y se aprecian síntomas debido a déficit de la función ovárica.

POSMENOPAUSIA. Puede prolongarse entre 7 a 10 años, con síntomas carenciales antes de llegar a la estabilidad de la vejez.

FISIOLOGIA

El ciclo genital en la premenopausia se manifiesta

por alteraciones e irregularidades de la menstruación por acortamiento de la fase folicular primero, (polimenorrea) y posteriormente se alarga por atrofia del endometrio (oligomenorrea)

FISIOLOGIA Función del ovario involuciona desde 3ª década de

la vida por disminución de: N° células germinales foliculogénesis esteroidogénesis

Los ovocitos residuales responden a las gonadotropinas muy lentamente produciendo ciclos estrogénicos más largos, sin antagonismo de la progesterona, provocando hiperplasia endometrial y HUD.

FISIOPATOLOGIA.

Alteraciones en la regulación neuroendocrinaFSH aumenta después de los 40 años, esp. fase folicular, por menos sensibilidad del sistema neuroendocrino menos inhibina folicular

FSH se eleva después de la menopausia 5 a 30 veces y LH 3 veces, durante 5 a 10 años; luego, disminución gradual.

E1 (estrona) <35 pg/mL y E2 (estradiol) <20 pg/mL inhibina < 4 ng/L = posmenopausia.

DIAGNOSTICO Cese permanente de la menstruación como resultado

de la perdida de la función folicular ovárica. En la mayoría de los casos es posible el

diagnóstico por la clínica: amenorrea de 1 año acompañada de

síndrome climatérico. En caso de duda, como en el fallo ovárico precoz, las determinaciones hormonales para confirmar la menopausia deben ser: FSH >40mU/ml, y estradiol <20 pg/ml.

Natural.

Genética.

Menopausia prematura: Padecimientos inmunológicos Disgenesias gonadales Idiopática

Menopausia inducida: Medicamentos: ciclofosfamida, citotóxicos. Radiaciones pélvicas Extirpación de los ovarios

CUADRO CLINICO:

SINTOMAS VASOMOTORES.SINTOMAS UROGENITALES.RIESGO CARDIOVASCULAR.OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS EN LA MENOPAUSIA.

1. SINTOMAS VASOMOTORES:SOFOCOS: Estrógenos: estabilizan centro termorregulador

al mantener la actividad opioide hipotalámica. Desequilibrio en los centros VM del hipotálamo. Aumento T° piel (5°C), vasodilatación periférica

y taquicardia transitorias. Calor de tórax a cara. Frecuencia: 65%-75% de las mujeres 80% mas de 1 año, 20% > 5 años. Dura de 30” a 5 minutos: disminución súbita de

E2 circulantes.

1. SINTOMAS VASOMOTORES:SOFOCACIÓN: Sensación subjetiva de intenso

calor en la parte superior del cuerpo.

Termina con sudoración profusa y sensación de frio.

+ Nocturnas. Por ↓ brusca de estrógenos

Vulvovaginitis atrófica: Vulvovaginitis atrófica: Sequedad, dispareunia e Sequedad, dispareunia e incremento de incremento de infecciones vaginales. El infecciones vaginales. El epitelio estratificado se epitelio estratificado se vuelve atrófico.vuelve atrófico.

Cistitis atrófica: Cistitis atrófica: empeoran los prolapsos empeoran los prolapsos e incontinencias. Puede e incontinencias. Puede dar ITUS recurrentes.dar ITUS recurrentes.

La piel sufre atrofia, sequedad y pérdida de la elasticidad por disminución de fibroblastos de la dermis y reducción del colágeno

Cambios atróficos en las mamas por hipotrofia del tejido glandular, tejido conectivo y de la piel.

Efectos CV de los Efectos CV de los estrógenos: estrógenos:

Aumentar la captación de LDL Aumentar la captación de LDL por aumento de los receptores, por aumento de los receptores, disminuyendo en plasma.disminuyendo en plasma.

Aumenta síntesis de Aumenta síntesis de Apoproteína A-1, aumentando el Apoproteína A-1, aumentando el HDL.HDL.

Efecto vaso protector.Efecto vaso protector. Aumentar secreción de ácido Aumentar secreción de ácido

biliar para excretar el colesterol.biliar para excretar el colesterol. Aumento de Oxido nítrico, que Aumento de Oxido nítrico, que

favorece la vasodilatación.favorece la vasodilatación.

Perfil Lipídico durante la Perfil Lipídico durante la Menopausia:Menopausia:

* * de colesterol total de colesterol total

* * de triglicéridos de triglicéridos

* * de colesterol - LDL de colesterol - LDL

* * de colesterol - HDL de colesterol - HDL

Una vez que cesa la función ovárica existe un incremento de los accidentes vasculares en especial coronarios. Siendo este riesgo mayor en casos de menopausia precoz.

OMS: Enf. Caracterizada por una baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que provoca un aumento de la fragilidad del hueso y riesgo de fractura.

Osteoblastos

El OB es la célula responsable por la síntesis de colágeno y otras proteínas óseas de la matriz y de su mineralización.

Una vez que el hueso se mineraliza, los OB se convierten en “Osteocitos” y quedan atrapados dentro de la matriz ósea.

Osteoclastos

El OC es una célula multinucleada y es la responsable de la reabsorción ósea.

Se adhiere a la superficie ósea y secreta ácidos y enzimas lisosomales.

Sus extensiones citoplasmáticas se infiltran en la superficie del hueso en resorción.

VS

RESORCIONOSEA

osteoclastos

FORMACION OSEA

osteoblastos

REMODELACION REMODELACION OSEAOSEA

Los estrógenos ayudan a inhibir la reabsorción ósea y facilitan la absorción intestinal de calcio, promoviendo un balance cálcico positivo.

El pico de masa ósea se alcanza a los 30 años.

A partir de esta edad, ocurre un proceso de constante pérdida de masa ósea (calcio y matriz)

La pérdida de masa ósea es de 1-2 % anualmente.

En la menopausia se pierde 4-7% anual.

En la OP postmenopáu-sica el número de trabéculas disminuyen.

• En la OP postmenopáusica las cavidades de resorción son tan profundas que traspasan las estructuras trabeculares.

• Las trabéculas restantes suelen hipertrofiarse en respuesta a un aumento de tensión ó de carga.

HipoestrogenismoMenopausia prematuraVida sedentariaBaja ingesta de calcioMalos hábitos CorticoidesBajo peso, baja tallaRaza blanca ó asiática

• Dolor dorsolumbar.• Puede ser asintomático y sólo

ser detectado por radiografía o laboratorio.

• En los cuadros de larga evolución, al dolor se suman las deformaciones esqueléticas de la columna vertebral (cifosis) acompañada de evidente disminución de peso y talla, o bien, las fracturas patológicas.

Criterio de DMO para Diagnóstico de Osteoporosis

(WHO)

La técnica más utilizada para medir la densidad ósea es la densitometría.

Valor de –1 DST = Normal

Entre –1 y –2.5 DST = Osteopenia

>Mayor de –2.5 DST = Osteoporosis

Mayor de –2.6 DST más Fractura = Osteoporosis Severa

DST = Desviaciones Estándar

Historia Clínica: anamnesis y examen físico.Historia Clínica: anamnesis y examen físico. Laboratorio:Laboratorio: FSH FSH Estradiol Estradiol Índice colpocitológico (células superficiales Índice colpocitológico (células superficiales

maduras menos 5%).maduras menos 5%). Pruebas hepáticas, HDL, LDL, glicemia.Pruebas hepáticas, HDL, LDL, glicemia. Imágenes: Eco TV, Mamografía, DMOImágenes: Eco TV, Mamografía, DMO Hemograma, examen de orina, coagulogramaHemograma, examen de orina, coagulograma

ESTILO DE VIDA:

Medidas higiénico dietéticas.

Dieta balanceada.

Control de peso.

Ejercicio.

Eliminación del tabaquismo.

Detección y Tx: HTA, DM, dislipidemias.

Estrogenoterapia en el climaterioEs el aporte hormonal externo, ya sea de estrógenos solos o de estrógenos más progestágenos, con la intención de mejorar los síntomas que se produce con el cese de la actividad folicular ovárica.

Estrogenoterapia en el climaterioEs el aporte hormonal externo, ya sea de estrógenos solos o de estrógenos más progestágenos, con la intención de mejorar los síntomas que se produce con el cese de la actividad folicular ovárica.

Indicaciones de la TRH1. Menopausia precoz : natural, quirúrgica o iatrogénica.Indicación absoluta cuando se presenta antes de los 40 años 2. Menopausia sintomática: síntomas vasomotores (sofocos, sudor, irritabilidad) muy intensos y alteran la calidad de vida. Se debe aconsejar la THS durante 2 a 5 años.3. Alternativas:

- clonidina (0,1 mg/12 horas) o el- veralipride (100 mg. /día x 20 días al mes) u - fitoestrógenos son hormonas vegetales que no

producen efectos adversos

Prevención de la fragilidad ósea y osteoporosis

Previene la pérdida de masa ósea o la recuperación de la misma con lo que se reduce el riesgo de fracturas. Disminución de la incidencia de fracturas osteoporóticas: TRH durante 10 años o másEn mujeres con menopausia precozEn mujeres menopáusicas con riesgo alto de osteoporosisEn mujer menopáusica en tratamiento por osteoporosis franca con fractura.

Prevención de la enfermedad cardiovascular Modifica el perfil lipídico (aumenta el HDL-colesterol, y disminuye el LDL-colesterol); Efecto vasodilatador y antioxidante.

Contraindicaciones TRH o TSH

Trombosis venosa, Enfermedad coronaria EVC Cá. mamario Cá. endometrial Cánceres dependientes de hormonas Enfermedades hepáticas Sangrado genital de causa desconocida

TRH o TSH Dosis:

› Estrógenos conjugados 0.625mg VO› Valerato de estradiol 1 mg› Estradiol micronizado

Naturales y derivados:- - 17beta estradiol17beta estradiol (estradiol (estradiol micronizado micronizado (VO) (1-2 (VO) (1-2 mg),transdérmico (25-50mg)mg),transdérmico (25-50mg) valerianato de estradiol valerianato de estradiol (VO,parenteral) (1-2 mg)(4 (VO,parenteral) (1-2 mg)(4 mg) y benzoato de estradiolmg) y benzoato de estradiol- Estrona (sulfato de)- Estrona (sulfato de)- - Estriol (tópico)Estriol (tópico) (1mg) (1mg) (succinato de)(succinato de)- - Estrógenos conjugados de Estrógenos conjugados de equino equino (VO) (0.3, 0.625 y (VO) (0.3, 0.625 y 1.25 mg/día) (sulfato de 1.25 mg/día) (sulfato de estrona y sulfato de equilina)estrona y sulfato de equilina)

SintéticosSintéticos- Etinilestradiol (EE)- Etinilestradiol (EE)- Mestranol (3 metil éster de EE)- Mestranol (3 metil éster de EE)

No esteroidesNo esteroides- Dietilestilbestrol.- Dietilestilbestrol.

Progesterona natural micronizada (vaginal y Progesterona natural micronizada (vaginal y VO) 200 mgVO) 200 mg

Progestinas:Progestinas:- Acetato de Medroxiprogesterona (VO)2.5 mg- Acetato de Medroxiprogesterona (VO)2.5 mg- Acetato de Noretisterona (VO y - Acetato de Noretisterona (VO y transdérmico)transdérmico)- Prasterona, enantato (200mg) (parenteral)- Prasterona, enantato (200mg) (parenteral)- Acetato de Ciproterona (1mg) (VO)- Acetato de Ciproterona (1mg) (VO)- Drospirenona (2 mg) (VO)- Drospirenona (2 mg) (VO)- Gestodeno ( 25g)(VO)- Gestodeno ( 25g)(VO)

Con propiedades estrogénica, gestagéna y Con propiedades estrogénica, gestagéna y androgénica. 2.5 mg/día.androgénica. 2.5 mg/día.

Induce atrofia de endometrioInduce atrofia de endometrio Tiene efectos estrogénicos en los bochornos y Tiene efectos estrogénicos en los bochornos y

en hueso.en hueso. Tiene actividad androgénica en la libido.Tiene actividad androgénica en la libido. Usar luego de un año de ausencia de Usar luego de un año de ausencia de

menstruación.menstruación. No exacerba la ateroesclerosis.No exacerba la ateroesclerosis. No afecta la densidad mamaria.No afecta la densidad mamaria.

Sedantes (fenobarbital). Reducen bochornos.Sedantes (fenobarbital). Reducen bochornos. Tranquilizantes (diazepínicos). Vitamina B6.Tranquilizantes (diazepínicos). Vitamina B6. Antidepresivos: inhibidores de la recaptación de Antidepresivos: inhibidores de la recaptación de

serotonina (fluoxetina, paroxetina), ó análogos serotonina (fluoxetina, paroxetina), ó análogos del ácido gama.aminobutírico (gabapentina) del ácido gama.aminobutírico (gabapentina) mejoran los bochornos.mejoran los bochornos.

Fitoestrógenos.Fitoestrógenos. Bochornos: Clonidina, naloxona.Bochornos: Clonidina, naloxona.

Hormona paratiroidea: Hormona paratiroidea: estimula la formación estimula la formación ósea.ósea.

CalcitoninaCalcitonina DifosfonatosDifosfonatos SERM (SERM (Moduladores Selectivos de los Moduladores Selectivos de los

Receptores de EstrógenosReceptores de Estrógenos))..Estos últimos inhiben la reabsorción ósea.Estos últimos inhiben la reabsorción ósea. Vitamina D: Vitamina D: que favorece en forma de calcitriol que favorece en forma de calcitriol

la absorción de CA y P por el intestino.la absorción de CA y P por el intestino.

Bifosfonatos:Bifosfonatos:-AlendronatoAlendronato-RisedronatoRisedronato-EtidronatoEtidronato-IbandronatoIbandronato-ZoledronatoZoledronatoSERMSERM (Moduladores Selectivos de los Receptores (Moduladores Selectivos de los Receptores de Estrógenos):de Estrógenos):-Tamoxifeno-Tamoxifeno- Raloxifeno, - Raloxifeno, 1 Comprimido de 60 mg. diarios1 Comprimido de 60 mg. diarios