1era clase

TECNICAS ANESTESICASPrdida de sensacin en un rea circunscrita del cuerpo.La ciruga bucal es la parte de la odontologa que se encarga del diagnstico y tratamiento quirrgico y coadyuvante de las enfermedades, traumatismos y lesiones de los dientes, de la boca, maxilares y tejidos adyacentes.

Historia:

Fue usado el oxido nitroso como primera sustancia para anestesiar durante las actividades quirrgicas, pero tena efectos adversos.

1904: Einhom sintetiza la procana, ster sinttico derivado de la cocana.

1948: Astro introduce la lidocana para uso odontolgico.

1957: Eknstam introduce la aguja desechable.

CIRUGA BUCAL Y MAXILOFACIALEspecialidad mdico-quirrgica que se ocupa de la prevencin, estudio, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de las patologas de la cavidad bucal y de la cara, as como de las estructuras cervicales extendindose hacia la esttica facial y ciruga craneofacial. Se deben conocer todas las condiciones mdicas del paciente a travs de la historia clnica, el cual, es un documento legal donde se reflejan todas las condiciones. Exploracin clnica completa de los componentes bucales.

Realizar exmenes complementarios los que se indiquen para el momento. (radiogrficos, de laboratorio).

Principios de la ciruga

ANESTESIA Y CONTROL DEL DOLOR EN CIRUGA BUCALLa supresin del dolor va a depender de la magnitud de la ciruga y de las condiciones del paciente. Dolor: hecho subjetivo consistente en una percepcin sensorial desagradable acompaada de una reaccin psicoemotiva de la misma calidad.CLASIFICACIN DEL DOLORSegn el tipo:

Dolor somtico

Somtico superficial: ectodermo(piel y mucosas); pinchazo de la aguja, aftas

Somtico profundo: mesodermo, o endodermo: dolor periodontal, ATM, post-operatorio de ciruga bucal, pulpitis aguda.

Dolor neurognico: neuralgia del trigmino.

Dolor psquico: no somtico, no neurognico.

Segn el origen:

Origen central: estructuras del SNC Origen perifrico: dental, periodontal, seo, mucoso, ATM.

Segn la causa:

Post-traumtico Inflamatorio Infeccioso Neoplsico Idioptico o esencialSegn la duracin:

Agudo: pocos das

Crnico: mas de 2meses

Subagudo: mas de 6meses

Dolor agudo-subagudo benigno: pulpitis aguda, periodontitis, postoperatorio quirrgico.Dolor agudo-subagudo maligno: tumores malignos.Dolor recurrente agudo: migraas.Dolor crnico: ATM.El control del dolor se puede hacer de manera directa eliminando la causa o indirecto bloqueo de la transmisin de impulsos dolorosos

Interrupcin de vas nerviosas puede ser transitoria o permanente.

Efecto reversible con duracin de tiempo mnimo durante el tratamiento. Anestesia local (despierto) anestesia general (dormido). Amplio nmero de tcnicas para el control del dolor. Personalidad nica con necesidades especficas. Adaptar el mtodo del control del dolor al tipo de paciente. No someter al paciente a la tcnica que dominamos.ANALGESIA FARMACOLGICA (FRMACOS) Analgsicos narcticos mayores y menores

Analgsicos no narcticos: AINES

Anestsicos locales: en determinada zona del organismo, inervadas por nervios perifricos.

Anestesia regional: en zonas ms extendidas, inervada por troncos nerviosos.

TRMINOS RELACIONADOS Analgesia: control de dolor por medio de los analgsicos (narcticos y no narcticos). Analgesia locoregional: con fines diagnsticos: diferenciar dolores faciales y neuralgias. Con fines teraputicos: eliminar dolor en tratamiento quirrgico. Sedacin consciente: reflejos normales, medicacin: benzodiacepinas, oxido nitroso. Sedacin profunda: nivel de consciencia mnima, prdida total o parcial de los reflejos protectores, va endovenosa. Anestesia general: prdida de la consciencia, tcnicas aplicadas por el anestesilogo, uso del quirfano y sala de recuperacin. Otras alternativas: acupuntura, hipnosis.VENTAJAS DE LA ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL EN ODONTOLOGA Paciente consciente

Distorsin fisiolgica mnima Morbilidad mnima. Mortalidad excepcional Paciente se retira de sus propios medios de la consulta No es necesario disponer de personal especialmente entrenado Tcnicas fciles de ejecutar No supone gastos adicionalesDESVENTAJAS DE LA ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL EN ODONTOLOGA Poca colaboracin Posibilidad de alergia

Dificultad en pacientes de corta edad y con dficit mental importante

Nivel de anestsico insuficiente en tcnicas odontolgicas largas y traumticas

Anomalas anatmicos

Procesos infecciosos agudos

MATERIAL UTILIZADO PARA LA ANESTESIA LOCO-REGIONAL Jeringas: metlicas para cartucho

Agujas: aGb x c mm.

a= n del calibre

b= mm del calibre

c= longitud de la aguja

-Largas 31 y 40 mm

-Cortas: 16 y 30mm

-extracortas: 8 y 15mm

Amarillo: aguja larga Naranja: aguja corta gruesa

Azul: aguja corta delgada

Violeta: aguja extracorta

Envases: viales, carpules o cartuchos 1.8cc

Composicin: anestsico local: amida o ster.Vasoconstrictor: epinefrina o norepinefrina.Agente antioxidante: bisulfito de sodio.Conservante bacteriosttico: metilparaben.Vehculo: agua destilada.Sustancias auxiliares: aceleradores de difusin.TCNICAS ANESTSICASMECANISMOS DE ACCIN DEL ANESTSICO LOCALInhiben de forma reversible la conduccin nerviosa.

Bloquean la despolarizacin y la propagacin del cambio del potencial de membrana

Teora de la expansin: al penetrar la solucin anestsica a la parte lipdica del axonema hay una deformacin de la membrana axoplsmica por expansin, ya no queda normalmente para el intercambio de iones de sodio y potasio, disminuyendo los canales de Na por lo cual no hay trnsito del mismo y esa deformacin permite que acte el anestsico.

Teora del receptor especfico: el anestsico acta sobre un receptor especfico en el interior de los canales de Na, al hacer contacto el anestsico este produce una obstruccin del paso a travs de los canales de sodio dndose as e efecto anestsico.

Atravesar una serie de barreras para llegar a la membrana de la fibra nerviosa del axolema, para impedir el intercambio de sodio y se da el efecto.

Vaina del nervio, epineuro (sistema vascular intrnseco) perineuro, endoneuro, clulas de Schwann y vaina de mielina, son los componentes que debe atravesar la solucin anestsica para lograr su efecto.

Bloqueo progresivo: lo primero que es bloqueado es el dolor, fro, calor, prdida del tacto aqu es cuando el paciente comienza a sentir un hormigueo, ya no se siente la presin, prosigue con la prdida de la vibracin y la sensibilidad profunda la propiocepcin y se pierde la funcin motora.

Al momento de la recuperacin es de forma invertida desde la funcin motora hasta el dolor.

Caractersticas farmacocinticas

Absorbido por vasos sanguneos de la zona donde realizamos la puncin.

El grado de absorcin depende del vasoconstrictor, si este no esta presente es muy rpidamente absorbido y el efecto se pierde rpido.

Por el torrente sanguneo llega a toda la economa. Por esto se debe tomar en cuenta en pacientes embarazadas porque atraviesa la placenta y afectar el feto.

Tipo ster son metabolizados por esterasas plasmticas y hepticas, por lo cual hay que tener en cuenta pacientes con problemas hepticos ya que no lo metabolizan.

Tipo amida se metabolizan en el hgado.

Excrecin por va renal, si hay pacientes con problemas renales el anestsico tendr una mayor circulacin en el torrente sanguneo.

Tipo ster se excretan 100% metabolizados.

Tipo amida se excretan 90% metabolizados y el 10% restante como anestsico sin modificar.

Caractersticas farmacolgicas: Tomar en cuenta 3 caractersticas:

Potencia anestsica

Tiempo de latencia

Duracin de efecto

El aumento de duracin del anestsico incrementa la potencia y la duracin, mientras ms concentrado este habr mayor potencia y mayor duracin, pero puede llevar a mayor toxicidad.

Lidocana: inicio de accin a los 3 min aproximadamente tiene valores medio plasmticos a los 90 min. Mepivacana: inicio de accin a los 2min, valores medios plasmticos a los 90min.

Prilocana: inicio de accin a los 3 min, valores medios plasmticos a los 90 min.

Los cartuchos de 1.8ml vienen al 2 o al 3%,

2% dice que por cada 100cc hay 20mg de anestsico

3% dice que por cada 100cc hay 30mg del anestsico.

Si se multiplica el 1.8ml del carpule por los 20mg del anestsico se obtienen 36 mg en proporcin de 1.8 y por 30mg sern 54mg de anestsico.

1.8 x 20mg= 36mg (2%)

1.8 x 30mg=54mg (3%)

Por lo cual al 3% puede convertirse en mayor toxicidad para el paciente, cuando estemos colocando la solucin anestsica la lidocana al 2% con vasoconstrictor podemos colocar hasta 200mg que son 5.6 cartuchos aprox. De all en adelante puede generar toxicidad para el paciente.

Mepivacana al 3% hasta 500mg que representan 9.3 cartuchos, esta misma con vasoconstrictor pero al 2% hasta 300mg que son 8.0 carpules o cartuchos

Prilocana al 3% con vasoconstrictor hasta 600mg que significan 11.1 carpules

Tetracana al 2% con vasoconstrictor hasta 50 mg que son 1.4 carpules

Procana al 2% con vasoconstrictor hasta 1000mg 27.8 carpules

De todos estos los que ms se usan son la lidocana o la Mepivacaina como anestsico hay algunos que vienen con Prilocana, en la cual estamos por el orden en una sesin de exodoncia simple con 3 cartuchos aprox. en un periodo de 1 hora aprox., en una odontoseccin, un colgajo, un 3er molar, un supernumerario podemos hablar de 1hora o 2 hora aprox., se podran usar 6 o 7 cartuchos como tope.

CONSIDERACIONES GENERALESTener conocimiento de la regin anatmica a anestesiar, que defectos anatmicos encontramos, que nervios se anestesiaran etc.

Necesidad o no de indicar medicacin pre-anestsica, en algunos casos habr que indicar analgsicos antiinflamatorios, antibioticoterapia.

Uso del anestsico idneo.

NORMAS GENERALES Uso de antisptico en la zona a inyectar. Se puede usar un colutorio para que el paciente haga un enjuague, clorhexidina la cual se aplicaba en la zona a inyectar para que cuando se penetra la mucosa este protegido de procesos infecciosos. Empleo de anestesia tpica (no necesario), hace un efecto anestsico solo en la mucosa esto provoca que el pinchazo no sea tan dolorosa y el paciente se sienta un poco ms tranquilo. Colocar el bisel de la aguja dirigido hacia los tejidos blandos sin rasgar el periostio, ya que es muy doloroso para el paciente. Eliminar la presencia de burbujas de aire dentro del cartucho de anestesia, estas burbujas si se colocan pueden producir un enfisema en el paciente un aumento de volumen del tejido por penetracin de aire y se traduce en dolor. Realizar aspiracin antes de inyectar esto se realiza en las agujas que tienen un arpn o un sacacorchos, si aspiramos y hay entrada de sangre en el cartucho quiere decir que estamos en la luz de un vaso sanguneo debemos retirar un poco la aguja la cambiamos de direccin, y de esa forma evitamos colocar la solucin el la luz de un vaso porque se puede aumentar la toxicidad llevndolo ms rpido al torrente sanguneo.

Sujecin correcta de la jeringa anestsica, se agarra por loa apoyaderos y con el dedo ndice nos guiamos de manera de tener un apoyo donde colocar la mano para que cuando coloquemos la anestesia pinchemos correctamente

Inyectar el lquido lentamente, para no producir edema. No ejercer presin exagerada para no romper los tejidos, ya que se puede producir necrosis en la zona.

No dejar al paciente solo, debemos ver la reaccin que tiene el paciente frente a la anestesia, que el paciente tenga los ojos abiertos, respire bien etc.

Uso de agujas y cartuchos nuevos. Maniobra correcta del tapado de la aguja se debe tapar la aguja sobre la mesa y taparla para evitar los pinchazos por falta de precisin en el pulso.

PREPARACIN Y POSICIN DEL PACIENTE Ganar la confianza del paciente.

Informacin y explicacin completa y directa.

Aceptar conducta evasiva del paciente.

Posicin supina del paciente, la posicin depende del maxilar en el cual se va a realizar la extraccin. Para la colocacin de la anestesia en el maxilar superior se puede subir al paciente todo lo que se pueda para visualizar mejor el sitio de la puncin

Posicin ergonmica y cmoda del operador, nosotros lo hacemos de pie ya que es ms cmodo.

TCNICAS ANESTSICAS INTRABUCALESANESTSICA TOPICA

ANESTESIA SUBMUCOSA SUPERFICIALSitio de Puncin: Justo debajo de la mucosa, alrededor de la zona donde se va a trabajar, en los 4 puntos cardinales, con una distancia de 0.5, no colocando directamente sobre la lesin ya que puede afecta esta y llevar a un diagnostico diferente.

Tcnica infiltrativa submucosa superficial.

Direccin de la aguja:

4 ptos cardinales

Profundidad de la Aguja:

De 3 a 4 mm,

Aplicando cartucho de solucin anestsica,

Usar Agujas Cortas

Tejidos Anestesiados:

Mucosa y submucosa de la zona a trabajar

Se aplica en lesiones superficiales de mucosa extramaxilares, Labial, geniana, lingual.

En la zona del carillo se anestesia del nervio bucal largo.

ANESTESIA PAPILARSitio de Puncin: Papila Interdentaria del rea a trabajar, tcnica mas aplicada para realizar tratamientos periodontales.

Direccin de la Aguja: hacia adentro de la PI y en direccin vertical.

Profundidad de aguja:

De 2 a 3 mm

Aplicando d solucin anestsica

Usar Aguja corta.

Tejidos Anestesiados:

Sitio de puncin

Enca papilar y marginal del rea a trabajar.

ANESTESIA SUPRAPERIOSTICA: MS UTILIZADA EN CIRUGA BUCAL.Sitio de Puncin: en el fondo del surco vestibular, frene al pice del diente a extraer.

Direccin de la Aguja: hacia arriba o abajo y hacia adentro, se debe llegar a hueso y pueda difundirse la solucin anestsica. En el maxilar superior es mucho ms permeable por la cantidad de hueso, por la vascularidad por lo que hay mayor efecto, tcnica mas aplicada en MS que MI debido a que el hueso es mas compacto y no se logra ese efecto anestsico deseado.

Profundidad de aguja:

4 a 5 mm

a de solucin anestsica

Usar aguja corta.

Tejidos Anestesiados:

Mucosa, periostio, hueso y diente.

Efectiva para el MS.

ANESTESIA INTRALIGAMENTOSASitio de Puncin: Espacio del Ligamento Periodontal, entre el hueso y diente, por mesial y distal. Tcnica de refuerzo par un mejor acto quirrgico, si la tcnica troncular no a sido efectiva.

Direccin de la Aguja: Hacia arriba o hacia abajo dependiendo del maxilar a trabajar y paralelo al eje longitudinal del diente.

Profundidad de aguja:

3 a 4mm ejerciendo cierta presin.

Aplicando de solucin anestsica

Usar aguja corta.

Advertir al paciente que sentir una molestia.

Tejidos Anestesiados: En el sitio de puncin, hueso y diente.ANESTESIA INTRAPULPARSitio de Puncin: dentro de la cmara pulpar.

Direccin de la Aguja: hacia arriba o hacia abajo.

Profundidad de aguja:

3 a 4mm

Aplicando de solucin anestsica, en pulpa expuesta, sino romper con la fresa.

Usar aguja corta.

Indicarle al paciente que sentir una molestia.

Tejidos Anestesiados:

Tejido pulpar.

ANESTESIA TRONCULAR O REGIONAL Cigomtica MS

Infraorbitaria MS

Mandibular. MI

Su efecto anestsico es debido a que ellas actan a nivel del TRONCO NERVIOSO sensitivo, troncular o en las ramas secundarias, regional. Se deposita la solucin anestsica en un punto entre el cerebro y campo operatorio.

NERVIO TRIGMINO O V PAR CRANEAL.Nervio Mixto

Fibras sensitivas, que van a las Cara y mitad anterior de la cabeza.

Fibras motoras, que van a inervar los msculos masticatorios. BUSCAR.

Nace en la cara anterior de la protuberancia anular. Trayecto intracraneal anterior. En la fosa craneal media, cavidad de meckel.

Ganglio de gasser.

Ganglio de Gasser, es una masa nerviosa ubicada en una depresin que ocupa la cara anterior del peasco.

Nervio Oftlmico, tiene el ganglio oftlmico.

Nervio Mx. Sup, ganglio esfenopalatino.

Nervio Max. Inf, ganglio otico.

Nervio Oftlmico

Llega la orbita por la pared externa del seno cavernoso, penetrndola por la hendidura esfenoidal.

Solamente sensorial

Tres ramas:

N. Lagrimal, inerva la glndula lagrimal, la conjuntiva y ngulo externo del ojo.

N. Frontal, inerva membranas mucosas de la cavidad nasal y piel entre nariz y ngulo interno del ojo.

N. Nasal, inerva piel del parpado superior, frente y regin pericraneal superior.

Nervio maxilar

Llega a la fosa pterigopalatina a travs del agujero redondo mayor.

Atraviesa el conducto sub-orbitario hasta alcanzar el agujero sub-orbitario.

Se divide en varias ramas terminales:

Ramo menngeo medio

Ramo orbitario: ramo lacrimoparpebral y temporomalar

Ramos dentarios posteriores, inerva la zona de los molares, tuberosidad, 8 7 y la raz distovestibular del 6.

Ramos dentarios medios, inerva los premolares y raz mesiovestibular del 6. * 34.55

Ramos sub-orbitarios, ramas hacia el labio sup

Ramos del ganglio esfenopalatino, inerva paladar

El ganglio esfenopalatino da la colateral mas importantes que es el Nervio esfenopalatino

El nervio maxilar es solamente sensorial

Nervios Palatinos:

N. P Anterior, emerge por el agujero palatino posterior

N.P Medio, emerge por el agujero palatino accesorio N. Nasopalatino, emerge por el agujero nasopalatino

Nervios Dentarios Posteriores:

Nervio alveolar superior posterior ND Posteriores, son dos o tres y perforan la tuberosidad del maxilar. Inerva molares, excepto la raz mesiovestibular del 6, inerva periostio, alveolos y mucosa vestibular.Nervios Dentarios Medios:

Nervio alveolar superior medio

ND Medios, inervan la raz mesiovestibular del 6, premolares mucosa vestibular, periostio y alveolos.

Nervios Dentarios Anteriores:

Nervio alveolar superior anterior

ND anteriores, corren por un conducto excavado en el maxilar

Inerva incisivos y caninos, alveolos, periostio, y mucosa vestibular.

ANESTESIA CIGOMTICASitio de puncin: fondo del surco vestibular, frente al pice de la raz distovestibular del segundo molar maxilar.Direccin de la aguja: hacia arriba, adentro y atrs.

Profundidad de la aguja: de 10 a 12mm aplicando 3/4 de la solucin anestsica. Aguja larga

Nervio anestesiado: dentarios posteriores.

Para la extraccin de premolares superiores se usa la tcnica infiltrativa, la supraperiostica y tcnica palatina parcial.V PAR CRANEAL. Nervio infraorbitario

Rama terminal del nervio maxilar superior

Se ramifica despus de salir del agujero infraorbitario

Da la ramas palpebrales, nasales y labiales superiores

ANESTESIA INFRAORBITARIAIndicacin: extraccin de incisivos y caninos superiores.Sitio de puncin: identificar el agujero infraorbitario a 5mm del reborde orbitario inferior, con palpacin extrabucal con el dedo ndice. Va incisiva o premolar.Retraer el labio superior con el dedo pulgar para visualizar el pliegue mucolabial del incisivo lateral o del segundo premolar, ligeramente por fuera del surco vestibular.Va Incisiva

Punto de puncin: Frente al pice del incisivo lateral en el pliegue muco-labial ligeramente por fuera del surco vestibular.

Direccin de la aguja: haba arriba y hacia adentro.

Profundidad de la aguja: 15 a 17 mm. Aplicando 2/$ de solucin anestsica. Aguja larga.

Va Premolar:

Sitio de puncin: Frente al apice del segundo premolar en el pliegue muco-labial, en el fondo del surco vestibular.

Direccin de la aguja: Hacia arriba y hacia adentro.

Profundidad de la aguja: 13 a 15mm. Aplicando 2/4 de solucin anestsica. Aguja larga.

Nervios anestesiados: nervios dentarios superiores, anteriores y nervio infraorbitario

Tejidos anestesiados: piel del parpado inferior, ala de la nariz, y labio superior, mucosa, periostio, huesos y dientes incisivos centrales, laterales y caninos.

Observaciones: se debe aplicar tcnica anestsica por palatino

V PAR CRANEAL: NERVIO PALATINO ANTERIOR

Desciende despus de dejar el ganglio esfenopalatino

Emerge por el agujero palatino posterior

Inerva la mucosa y enca de la zona posterior del paladar duro

TECNICA ANESTESICA PALATINA POSTERIORAnestesia el nervio palatino anterior que emerge por el agujero palatino posterior, que va a inervar la zona del paladar ms o menos hasta la zona molar

V par craneal. Nervio palatino medio

Colateral menor del nervio esfenopalatino

Emerge por el agujero palatino accesorio posterior

Inerva paladar blando, periestafilino, glosoestafilino, palatoestafilino.

Sitio de puncin: lnea imaginaria desde la papila incisiva que va directo desde la apfisis palatina a la apfisis alveolar y luego una lnea que se va interceptar ubicada entre el espacio interdentario del 6 y el 7. En ese punto de entre cruzamiento donde se hayan ambas lneas imaginarias es donde se realizara la puncin. Siendo ms o menos a la altura del agujero palatino posterior por donde emerge el nervio palatino anterior. la puncin se realiza no mas all de 2mm porque inmediatamente vamos a chocar con hueso, debido a que el paciente va a sentir dolor por el desprendimiento de la mucosa del lecho apsito. Se aplica de solucin del cartucho desde la comisura del lado opuesto. Siendo el punto limite entre la mucosa palatina y alveolar para evitar anestesiar el paladar blando lo cual puede originar malestar, sensacin de ahogo y podemos complicar el acto quirrgico.Direccin de la aguja: Hacia arriba, hacia atrs, ligerlamente lateral, insertando la aguja desde la comisura labial opuesta.

Profundidad de la aguja: 2mm aproximadamente, aplicando de solucin anestsica, aguja corta.

Indicaciones: su inters radica en la ciruga por va palatina (injertos de fibro-mucosa, ciruga periapical de pices palatinos) aquella que, realizada por va vestibular, debido a su envergadura afecte la integridad de la cortical palatina, tal es el caso de exodoncias mltiples, la extraccin quirrgica de un resto radicular palatino (con abordaje vestibular), el cierre quirrgico de comunicaciones bucosinusales, la ciruga implantolgica, etc.Nervio anestesiado: nervio palatino anterior

Tejidos anestesiados: mucosa, periostio y hueso. Desde molares hasta primer premolar por palatino

Anestesia hasta segundo premolares mas o menos, ya que el nervio nasopalatino viene de adelante hacia atrs y se va a interceptar en la unin canino premolar anestesindose el resto del paladar

V par craneal. Nervio nasopalatino

Es rama terminal del nervio esfenopalatino.

Emerge por el agujero palatino anterior

Inerva la mucosa y enca de la zona anterior del paladar duro

Penetra en las fosas nasales acompaada por la arteria esfenopalatina

Recibe el nombre de nervio incisivo, esfenopalatino interno, nasopalatino de scarpa

TECNICA ANESTESICA PALATINA ANTERIOR

El nervio nasopalatino es el nervio que se anestesia con esta tcnica, el rafe terminal del nervio nasoplatino, emerge por el agujero palatino anterior e inerva la enca y la mucosa del paladar anterior, del lado derecho e izquierdo

Sitio de puncin esta ligeramente por fuera de la papila incisiva ubicada justo detrs de los incisivos centrales superiores, se pincha en sentido lateral y con aguja corta

Direccin de la aguja: hacia arriba, hacia la lnea media.

Profundidad de la aguja: 2mm, aplicando 17$ de solucin anestsica, aguja corta.

Nervio anestesiado: nervio nasopalatino

Tejido anestesiado: mucosa, periostio y hueso, desde incisivos centrales hasta canino por palatino

Indicada en: extracciones de caninos retenidos ubicados por paladar, eliminacin de un torus palatino, tallado en esta zona para colocar una corona, para la colocacin de un implante, en periodoncia, en caso de realizar colgajos abiertos.TECNICA ANESTESICA PALATINA PARCIAL

Sitio de puncin: Consiste en colocarse justo en la zona del diente a trabajar por palatino, va hacer cualquier punto del nervio palatino anterior desde su salida en el agujero palatino posterior y no exactamente por donde salen los nervios a nivel de los agujeros (ni en el agujero palatino anterior ni en el posterior)

Direccin de la aguja: hacia arriba, hacia atrs ligeralemente.

Profundidad de la aguja: 2mm aplicando de solucin anestsica, aguja corta.

Nervio anestesiado: nervio palatino anterior

Tejidos anestesiados: mucosa, periostio y hueso del sitio de puncin por palatino.TECNICA ANESTESICA MANDIBULARPara el maxilar inferior la tcnica infiltrativa paraperiostica no es de eleccin, a menos que el paciente sufra de enfermedad periodontal. La tcnica mandibular es la principal para el nervio dentario inferior, lingual y bucal.V PAR CRANEAL. NERVIO MANDIBULAREsta tcnica es usada para cirugas exclamativas, dientes retenidos, cirugas intraoseas, para la eliminacin de un torus mandibular, regularizacin de reborde, tratamiento de alguna fractura, ciruga periodontal, tratamientos endodnticosEl nervio mandibular llega a la fosa infratemporal por medio del agujero oval, dividindose en un tronco anterior y un tronco posterior

Del tronco anterior estn involucrados los nervios para el musculo masetero, pterigoideo interno, musculo temporal y el nervio que nos interesa de este tronco anterior es el nervio BUCAL o BUCAL LARGO que inerva toda la zona del carrillo y del rea molar (zona 6-7-8)

Del tronco posterior sale la rama del nervio DENTARIO INFERIOR y el nervio LINGUAL por toda la parte interna de la mandbula, otras ramas son el auriculotemporal y el pterigoideo interno que no nos son de importancia

El nervio DENTARIO INFERIOR se dirige hacia abajo y adelante entre los dos msculos pterigoideos y se introducen en el conducto dentario inferior y se disfaza por el cuerpo de la mandbula. Inerva todos los dientes inferiores del 1 al 8, todo el hueso y el periostio.El NERVIO DENTARIO INFERIOR termina formando los nervios incisivos y mentoniano.Otro que nos interesa es el nervio LINGUAL ubicado por delante del dentario inferior, pasa por los msculos pterigoideos yendo hacia el piso de la boca hasta la punta de la lengua inervando tambin la mucosa de la enca lingual. Este nervio tiene una anastomosis con el nervio cuerda del tmpano, rama del facial. En conclusin son importantes en la ciruga de la zona mandibular.V par craneal. Nervio dentario inferior

Se dirige hacia abajo y adelante entre los dos msculos pterigoideos

Se introduce en el conducto dentario inferior

Antes da el nervio milohioideo rama mixta que inerva el ms milohioideo y el vientre anterior del ms digastrico Inerva todos los dientes inferiores los alveolos y periostio de molares hasta incisivos

Termina formando el nervio incisivo para los dientes incisivos y el nervio mentoniano que inerva la mucosa y piel del mentn

V par craneal. Nervio lingual

Situado por delante del nervio dentario inferior

Sigue un trayecto descendente entre los ms pterogoideos

Se hace horizontal corriendo por debajo de la mucosa del piso de la boca, llegando a la punta de la lengua, inerva la enca lingual

Se anastomosa con el nervio cuerda del timpano, rama del facial

TCNICA ANESTSICA MANDIBULAR INDIRECTAIndicaciones

Extraccin de todos los molares mandibulares

En tallado de cavidades

Sitio de puncin: primero se visualiza el fondo del surco vestibular mandibular y la zona retromolar en el borde anterior de la rama ascendente de la mandbula, palpando la lnea oblicua externa, triangulo retromolar, lnea oblicua interna y ligamento pterigoideo maxilar. A un cm por encima de la cara oclusal del ltimo molar mandibular, ligeramente por fuera de la lnea oblicua interna.El ligamento es la parte mas tensa.

Direccin de la aguja: hacia atrs y afuera.

Profundidad de la aguja: se introduce en la primera instancia a 5mm en sentido antero posterior del mismo lado a anestesiar, depositando de solucin anestsica, aguja larga.

Nervio Anestesiado: nervio lingual.

Tejido Anestesiado: mucosa, periostio lingual, piso de boca y borde lateral y punta de la lengua.

Guindonos con la parte media de nuestro dedo, teniendo as la entrada del nervio, colocando justo all la anestesia al conducto dentario inferior.

Variacin de la posicin de la espina de spix

Infante: 0.0cm al ras de las caras oclusales de molares

Adulto: 1.5 cm por encima de las caras oclusales

Edntulo: 2.5cm del reborde alveolar

Tener en cuenta en el momento de la puncin la edad del paciente y la presencia o no de dientes

El paciente debe tener piso de la boca, borde y punta de la lengua anestesiada. la jeringa se introduce del mismo lado que se quiere anestesiar en sentido anteroposterior para luego cambiar hacia la comisura labial del lado opuesto penetrando as de 10 a 12mm aproximadamente hasta chocar con hueso.

En la primera instancia debo introducirme unos 5mm derramo la solucin anestsica ligeramente por fuera de la lnea oblicua interna anestesiando el nervio lingual, para luego variar la direccin sin sacar la aguja penetrando de 10 a 12mm derramando el resto de la solucin anestsica. En este sentido estamos a la altura de la espina de espix, anestesiando el nervio dentario inferior. Se debe evitar anestesiar la glndula partida pues esto ocasionara la parlisis facial.

Tejidos anestesiados: dientes mandibulares, mucosa vestibular desde incisivos hasta premolares, labio, piel del mentn, periostio y hueso

El borde lateral y punta de la lengua tambin se debe encontrar anestesiado.TECNICA MANDIBULAR DIRECTASitio de puncin: En el borde anterior de la rama ascendiente de la mandbula, a un cm por encima de la cara oclusal del ltimo molar mandibular, ligeramente por fuera de la lnea oblicua interna.

Direccin de la aguja: Hacia atrs y afuera. Se coloca toda la solucin anestsica.Profundidad de la aguja: se coloca la jeringa desde la comisura labial del lado opuesto, penetrando de 12 a 15mm, hasta tocar hueso depositando de solucin anestsica, aguja larga

Nervio anestesiado: dentario inferior

Se puede lograr anestesiar el nervio dentario inf y el lingual por difusin (con experiencia).pero otros establecen otra tcnica para anestesiar bien el lingual.Tejidos anestesiados: dientes mandibulares, mucosa vestibular desde incisivos hasta premolares, labio y piel del mentn, periostio y hueso Para anestesiar el nervio bucal tendramos que hacer otra tcnica extra. Este nervio pasa por la cara interna de la rama mandibular y el musculo pterigoideo se ramifica e inerva la mucosa bucal del tercer al primer molar. Llega al musculo buccinador por lo que se anestesia el carrillo de esta zona

Se anestesia en el fondo del surco vestibular ligeramente por detrs del diente a tratar, por ejemplo del 7. Tambin se puede realizar en la cara interna del carrillo a 1cm por debajo de la carncula que corresponde con el conducto de Stenon.V par craneal. Nervio bucal

Rama sensorial pasa a lo largo de la cara interna de la rama mandibular

Penetra los dos fascculos del ms pterigoideo externo

Se ramifica inervando la enca bucal del tercer molar a segundo premolar

Llega a la fascia externa del ms buccinador

Emite filetes sensitivos para la mucosa de las mejillas y mucosa bucal de la zona molar

TECNICA ANESTESICA PARA EL NERVIO BUCAL

Sitio de puncin: en el fondo del surco vestibular, frente o ligeramente por detrs del molar a tratar o en la cara interna del carrillo a un cm por debajo de la carncula del conducto de Stenon.

Direccin de la aguja: Hacia atrs, afuera y ligeramente hacia abajo.

Profundidad de la aguja: a 2 o 3mm, aplicando de solucin anestsica, aguja corta

Nervio anestesiado: nervio bucal largo

Tejidos anestesiados: carrillo y mucosa vestibular de la zona molar

La aguja va hacia atrs afuera y ligeramente hacia abajo

Para realizar cirugas despus de los premolares tenemos que anestesiar el nervio LINGUAL, BUCAL Y DENTARIO INFERIOR

TCNICA DE AKINOSI Una sola tcnica anestesia el nervio lingual, bucal y dentario inferior

Tcnica boca cerrada mxima relajacin muscular

Ideal en caso de trismo o anquilosis de ATM

Sitio de puncin: entre la tuberosidad y la rama ascendente de la mandbula, quedando a o.5cm del agujero mandibular, con la boca cerrada en oclusin

Direccin de la aguja: paralela a la enca marginal de molares superiores hacia atrs

Profundidad de la aguja: a 2.5 cm aplicando 1 cartucho de solucin anestsica, aguja larga

Nervios anestesiados: dentario inferior, lingual y bucal largo

TCNICA DE GOW-GATES Anestesia conjuntamente el nervio dentario inferior, lingual y bucal

Referencia anatmica externa: lnea imaginaria desde la comisura labial hasta la escotadura intertraguiana

Tcnica boca abierta

Sitio de puncin: en la mucosa bucal del carrillo colocando la aguja debajo de la tuberosidad con la boca abierta

Direccin de la aguja: hacia atrs y afuera, hasta las inmediaciones del cuello del cndilo

Profundidad de la aguja: a 2.5 cm aplicando 1 cartucho de solucin anestsica, aguja larga

Nervios anestesiados: dentario inferior, lingual y bucal largo.EXODONCIA

Indicaciones de la exodoncia propiamente dicha

Dientes con enfermedades periodontal

Dientes con caries profundas no restaurables

Dientes con fracturas longitudinales

Dientes para extraccin referidos por ortodoncia

Dientes ectpicos.

Contraindicaciones:

Existen contraindicaciones absolutas (nunca se va a poder hacer nada) y contraindicaciones relativas (es aquella que luego que se cambie o se notifique la situacin presentada, podramos empezar el tratamiento quirrgico) en ciruga todas las contraindicaciones son relativas.

Dientes con enfermedades infecciosas (se repara con antibitico, antiinflamatorio y analgsicos antes de empezar el tratamiento quirrgico o con medicaciones parenterales cuando el paciente se siente muy mal, puede ser endovenosa o intramuscular, siendo la ms rpida la va endovenosa). Se le solicitara al paciente exmenes de laboratorio.

Pacientes hipertensos no controlados: No se le va a atender hasta hacer una interconsultas.

Pacientes con Diabetes no controlados. (normalmente los pacientes con trastornos sistmicos de estos tipos siempre los vamos a premedicar y a pedir exmenes de laboratorio. Por la condicin del hipertenso y del diabtico exige que sean atendidos siempre en horas de la maana y haciendo interconsultas con el mdico tratante en tal caso de que sean controlados. Paciente hipertenso no puede aplicrsele vasoconstrictor) El vasoconstrictor nos va a ayudar a trabajar con menos sangre y que la anestesia nos funcione mejor.

Pacientes irradiados o pacientes con quimioterapia. Qu debemos hacer antes de que el paciente se irradie o le apliquen quimioterapia? El paciente tiene que llevarse al odontlogo para que le hagan todos los exmenes clnicos y radiogrficos y chequear todo, porque sino despus va a tener complicaciones, 15-21 das antes de la radioterapia tienen q hacerse las extracciones que sean necesarias, eliminar torus o cualquier otra irregularidades que sean necesarias, para dar chance de que tenga una buena cicatrizacin, tambin hay que hacer limpiezas y aplicar tipificaciones con flor por que por lo general sern pacientes que van a tender a tener caries cervicales, sensibilidad dentinaria y xerostomia. Los pacientes que son sometidos a quimioterapia por lo general les disminuye la cantidad de oxigeno en los tejidos y si tenemos una mucosa muy delgada, all van a haber capilares muy pequeos y la oxigenacin de ese tejido va a ser muy pobre y va a empezar a exponer el hueso en la zona donde la mucosa es bastante delgada. Si el paciente tiene dolor de muelas mientras se hace el tratamiento de quimioterapia, no se puede detener la radiacin para solucionarle el problema, tampoco le podemos mandar analgsicos por que le puede repercutir problemas en el estomago, sino que se le hace la pulpectomia o una momificacin o un recubrimiento pulpar, lo que no podemos hacer jams es extraer el diente por que se produce una OSTEORADIONECROSIS, se necrosa el maxilar, se abre la enca, la perdemos y se observa el hueso con mal olor, necrtico amarillo, negro con salida de pus y sin cicatrizacin. Hacemos la pulpectomia con anestesia sin vasoconstrictor. Cuando colocamos la anestesia con vasoconstrictor en un paciente sano, tenemos que inyectarlo lentamente, si inyecto muy rpido, voy a producir una isquemia exagerada, el tejido se pondr blanco, luego se pondr negro y luego quedara un huequito que corresponder a una necrosis en el sitio de la lesin, ya que habr una vasoconstriccin muy exagerada y el tejido no se oxigenara bien y se producir una necrosis. Entonces en un paciente irradiado no debe de colocrsele vasoconstrictor por que disminuiramos la oxigenacin en la zona a trabajar y podemos producir una osteoradionecrosis. Vamos a seguir una medicacin que se utiliza tambin para la endocarditis bacteriana 3 gramos una hora antes del acto quirrgico, 500 miligramos 4 veces al da por 1 semana. En caso de hacer un procedimiento quirrgico que lo mejor es que no suceda, debemos hacerlo lo menos traumtico posible y con aplicaciones de oxigeno hiperbarico (con cmaras de oxigeno altamente puro y va a irrigar a todas las clulas para mejor la cicatrizacin).

Difofonatos: medicamentos para tratamientos sistmicos que causan osteoradionecrosis, nadie saba que lo causaban y los doctores los indicaban, produciendo necrosis en los maxilares por exodoncia, un paciente que tome esto no se le puede hacer ningn tipo de exodoncia.

Tcnicas de exodoncias simples

Indicaciones:

Siempre los dientes tienen que estar erupcionados, bien sea un monoradicular o un miltiradicular, temporarios o permanentes.

Bien sea un monoradicular o un multiradicular sin ningn tipo de anomalas radiculares.

Dientes temporarios.

Excepciones:

Una cosa es la clnica del paciente y otra es la radiogrfica, entonces tenemos que verlo de las dos maneras. Situaciones clnicas:

Si yo observo un central que aparentemente esta normal clnicamente y lo observamos radiogrficamente y tiene una anquilosis (diente pegado al hueso, no esta el espacio del ligamento periodontal), no le podemos hacer una extraccin simple por que sino podemos fracturar las tablas seas.

Nos imaginamos ese mismo dientecito y observamos que radiogrficamente tiene una raz muy larga, podemos ver que durante los movimientos de luxacin puede fracturarse parte de la raz, as tenga el ligamento periodontal en buen estado, los dientes con races muy largas estn contraindicados para extraccin simple. Nos imaginamos ese mismo dientecito pero con tratamiento de conducto, debemos evitar hacer una extraccin simple, ya que es un diente muy debilitado y adems de eso el diente perdi su vascularidad y es muy frgil.

Diente con dilaceracin, es imposible sacarlo por extraccin simple.

Diente con races muy finas, tampoco debemos sacarla por extraccin simple, lo mismo pasa con los molares, podemos ver sus races fuertes, pero por all vemos una raicita de mas muy pequea, no podemos sacarlo x extraccin simple.

Dientes con hipercementosis.

Si ustedes ven un canino que esta con indicacin de exodoncia por la causa que sea, y a pesar que sea un diente monoradicular sin tratamiento de conducto ni nada, a veces es mejor hacerla por colgajo por la raz tan grande que tiene.

Hay veces que un diente con tratamiento de conducto si se le puede hacer con simple, pero es cuando vemos que tenga la raz muy cortica y que este casi afuera y se pueda extraer muy fcil.

Pasos pre clnicos:

No nos vamos a detener mucho en esto, porque ya ustedes saben bien la parte de asepsia antisepsia, la preparacin de la bandeja de trabajo y el instrumental.

Una vez que anestesiamos al paciente, lo primero que vamos a realizar va a ser la sindesmotomia (se realiza todo con un sindesmotomo, es simplemente pasar alrededor del diente la parte cncava del periostotomo para desprender o separar las fibras del anillo de colimbert que son las fibras ms superficiales, que est en la parte de arriba, que cubre al diente, se pasa tanto por vestibular como por lingual, entre el diente y la enca libre Qu funcin tiene esto desde el punto de vista clnico? Nos evita lesionar la enca)

La aprehensin: es la sujecin de los bocados del forc en el diente, para nosotros en ciruga es muy importante que ustedes sepan que el forc no debe sujetar al diente en su porcin coronal solamente, tenemos que llevar los bocados del forc lo mas arriba posible en el maxilar superior y lo ms abajo posible en el maxilar inferior, tenemos q agrralo en cervical y en ese momento vamos a sujetar y se llama aprehensin.

El forc debe de quedar perfectamente en la palma de la mano, descansando sobre ella, trabajo con la mano derecha, del lado derecho del paciente y con nuestra mano izquierda siempre vamos a proteger las tablas.

Procedemos a hacer la luxacin, con movimientos de rotacin o movimientos de lateralidad, de manera lenta y suave, solo moviendo la mueca, no todo el brazo, de vestibular a lingual en tal caso de que sean movimientos de lateralidad, cada vez el movimiento ser ms amplio, hasta que sentimos que prcticamente tenemos el diente en la mano, luego tenemos la luxacin propia mente dicha que es cuando sacamos el diente.

Luego hacemos el curetaje q consiste en pasar la cureta dentro del alveolo desde el fondo hacia la superficie, luego diagnosticamos y vemos si no hay fractura, comunicacin mucosinusal, o cualquier trastorno a nivel de las corticales

Lavamos con solucin fisiolgica o con clorexidina, tratamos q el alveolo no quede seco, estimulamos la salida de sangre para evitar una alveolitis.

Dejamos las tablas distendidas y x fisiologa normal habr una ligera reabsorcin

Le damos al paciente una gasita para q la tengan mordida x lo menos 15 segundos, esta compresin nos ayudara a la cicatrizacin.

De acuerdo a las condiciones del paciente, lo vamos a medicar.

TCNICAS DE EXODONCIA

Estbamos viendo en la clase pasada la exodoncia por colgajos, haciendo un breve repaso recuerden que nosotros dijimos con las indicaciones que cuales eran los dientes que tenan la indicacin para ser extrados por colgados y hablamos que por supuesto:

1. Dientes que tuviesen las races muy largas y vertientes por laceraciones

2. Hipercementosis que nosotros por una tcnica usando los elevadores y forcps sea imposible de extraer.

3. Por otra parte hablamos tambin de los dientes multiradiculares que en muchos casos hacemos la autosupcion y el mismo hecho que aunque nos queden las races de manera unitaria nos damos cuenta que estas races a pesar que las dividimos son races aun muy largas y necesitamos combinar los procedimientos de odontoseccion y colgajos la odontoseccion para individualizar las races y el colgajos para disminuir la cantidad de huesos y poder nosotros asumir o tomar con un forc o utilizacin de los elevadores y hacer su extraccin.

4. Por supuesto que tambin la tcnica de colgados est indicada en aquellos dientes incluidos que nosotros debemos remover o extraer de donde se encuentran eliminando cantidades de huesos

Es importante acotarles que la tcnica de colgajos no lleva de por si a eliminar hueso que el paciente tiene, recuerden que el hueso es del paciente; nosotros nos valemos de eliminar parte del hueso para lograr un mejor abordaje, sea que la osteotoma no implica eliminar el 10% de la cara vestibular de ese diente extrado.

Entonces luego de que nosotros ya tenemos el paciente anestesiado procedemos a hacer la incisin, nosotros hablamos que la incisin van a ser triangular y una incisin angular que en otro momento se nombraba como lineal pero que preferible usamos este trmino, de aqu las pautas que tenemos que hacer incisiones multiperiosticas con una sola intencin tenemos que comenzar con hacer la incisin desde el fondo del diente anterior al diente a extraer cuidando el tejido evitando que nos quede entonces una incisin con ngulos cerrados; evitando lo que son ngulos rectos o ngulos agudos ya que nos da entonces la oportunidad de mantener muy bien ligado el tejido por eso es que no debemos tocar el diente anterior no lo hacemos con un ngulo recto sino con un ngulo agudo porque tenemos la posibilidad de la necrosis del tejido o desde momento de la reposicin del colgajo luego de la osteotoma tenemos la posibilidad de que al momento de la reposicin la sutura quede en un vacio y no repose en el hueso.

Por otra parte hablamos de que el colgeno debe ser multiperiostico basndonos en la necesidad que quede la regeneracin del periostio para la formacin de tejidos sanos, luego entonces de hacer la incisin pasamos entonces a levantar nuestro colgajo nos faltara entonces lo que es la unin de la incisin principal con la incisin de alivio, de ese punto nosotros vamos a utilizar un periostotomo y con su parte cncava hacia el hueso, comenzamos a levantar; les di dos pautas:

a. Les dije que podamos utilizar una gasa en la punta del periostotomo para evitar el desgarro del tejido

b. Hacer pequeas infiltraciones a nivel de la mucosa que nosotros vamos a levantar para facilitar el levantamiento, levantamos entonces la incisin hasta el fondo del surco , muy pendientes de no hacer levantamientos solamente apenas lo que van a ver en ustedes van a levantar como se ve en la grafica hasta llegar al fondo del surco llevndose lo de arriba hacia abajo obviamente es el maxilar inferior.

Procedemos entonces a lo siguiente luego de levantado el colgajo vamos a proceder a hacer la osteotomia. Hay dos opciones para nosotros realizarla, la tenemos para realizar con baja velocidad es decir con el mnimo de velocidad micro motor o la podemos realizar con alta velocidad es decir con la turbina utilizando la fresa quirrgica ola fresa 702 preferiblemente nosotros utilizamos la debido a la profundizacin que debemos hacer que muchas veces la fresa 702 no nos llega al sitio donde nosotros vamos a trabajar.

Que es lo importante bien sea que ustedes utilicen baja o alta velocidad la irrigacin con solucin fisiolgica, que quiere decir que el da que ustedes vayan a trabajar las tcnicas especiales sobre todo bien sea el colgajo o la odontocecion que tengan un ayudante de manera que ustedes estn separando el tejido, separador el colgajo sostenido, y el ayudante irrigando

Si nosotros mantenemos el colgajo suelto que puede pasar?Que con la fresa puede ser que arrnquemos ganglios, sea con mi mano izquierda yo separo el colgajo y con mi mano derecha comienzo a hacer la osteotoma, por supuesto que si tengo las dos manos ocupadas, mi ayudante es quien va a irrigar el hueso se tienen que mantener refrigerado el tejido duro porque? Porque tanto la turbina como el micro motor generan calor y la generacin del calor sobre el hueso sobre un tejido vivo a altas temperaturas va a producir necrosis a nivel del tejido duro. Entonces muy importante la irrigacin con solucin fisiolgica. Luego entonces ustedes dirn lo que yo les deca al final de la clase

Hasta donde yo debo hacer la osteotoma? La osteotoma como yo se los tengo graficado va a ser del diente a extraer desde cervical de ese diente van subiendo hacia la parte media de ese raz, ustedes tienen que ir probando, no hay una formula mgica que diga hasta aqu es la osteotoma, no; ustedes eliminan unos dos mm por vestibular de ese hueso y luego van a utilizar entonces los elevadores.

Hay tres principios bsicos para el uso de los elevadores:

1. El principio de cua: El principio de cua es desalojar; recuerden que dos elementos slidos no pueden estar alojados en el mismo sitio, si yo trato de llevar de forma paralela entre el hueso diente y el espacio del ligamento periodotal, trato de imaginar sumergirme en el espacio periodontal ese es el principio de cua que va a pasar que este momento que se adhiere a medida que yo me voy sumergiendo va a empezar a descender el diente como una polea; si una polea que nosotros cortamos asa arriba el diente va a buscar salir .

2. El principio de palanca:

Para el uso de una palanca siempre necesitamos el punto de apoyo que no se puede utilizar en el diente vecino porque entonces se puede fractura o elimina una restauracin del otro dientes, entonces el punto de apoyo siempre va a estar en medial o en distal por la cara vestibular de ese diente verdad justamente en el ngulo o aqu los puntos de apoyo para el uso de los elevadores esta en los ngulos mesial o distal llevamos el elevador tomamos el punto de apoyo que esta en medial o distal y vamos a proceder a tratar de levantar o de hacer palanca para poder desalojar el diente.

3. El principio de rueda

Utilizamos el principio de rueda que en los terceros molares superiores y lo vamos a utilizar tambin en la odontoseccion recuerden que en la odontoseccion yo les hable que sacbamos por ejemplo la raz mesial nos quedaba la distal y colocbamos el elevador en el alveolo vacio y procedamos a extraer el diente o la raz que nos estaba quedando entonces hay va a funcionar el principio de rueda. Entonces ya cuando ustedes han hecho la osteotoma bien sea la parte inicial desde los dientes vecinos, proceden a hacer la extraccin propiamente dicha que como se les enseo es la extraccin simple, van utilizar los elevadores intentando utilizar lo que se deca en el principio de cua o palanca dependiendo del caso y luego entonces van a tomar el forses que esta indicado para el caso.

Qu movimientos van a hacer?Extraccin propiamente dicha de mandibular a primero que eso que hacen? Movimientos de expulsin que pueden ser de vestibular a palatino pueden hacer rotacin si hablamos de que diente? De un mandibular. Acurdese que la rotacin se puede hacer con movimientos de lateralidad que bsicamente son movimientos de pulsacin pero hay unas piezas dentales que se le hace movimientos de rotacin Cules son? Los caninos. Por qu los centrales inferiores y laterales no? Porque la races son aplanadas. Qu otro diente se le puede hacer rotacin? A los premolares partiendo del segundo, al primero no se le puede hacer rotacin porque? Porque el primer premolar tiene dos races y generalmente se nos fractura muchsimo

Entonces en la osteotoma la extracion propiamente dicha acurdense que a los dientes les podemos hacer rotacin, podemos hacer movimientos de lateralidad y adems rotar porque son races semiredondiadas.

Procedemos tal cual despus que ya hicimos la osteotomia a hacer los pasos que ya vimos en una extraccin simple, los elevadores, uso de forc Luego que nosotros hicimos la elevacin procedemos

Al curetaje, al curetaje con que? Con una cureta de lucas, en las extracciones por colgajo tambin cuando tengan pilas chequeen en el bolsillito que se hace aqu y limpien esto laven bastante porque acurdense que van a salir virutas de hueso y muchas veces se quedan esas viruticas regadas en el tejido y a veces llega el paciente me duele me duele y resultan que son esas virutas entonces limpien bien chequen bien que tiene que estar todo limpiecito no solamente al verle sino el bolsillito que se les hace all y proceden entonces a la reposicin del colgajo y la sutura y cierre del colgajo, uds de esto si aben bastante acurdense que el primer punto ustedes me van a hacer ser en el ngulo van a hacer es la unin de la incisin principal con el alivi, si es triangular indiferentemente ustedes lo van a colocar en la mitad y es perpendicular va a hacer puntos inter radiculares de cirujano que ustedes ya saben hacer pero de papila vestibular a la papila palatina

Entonces esto ya lo vieron incisiones por plano para las extracciones simples que estamos trabajando lo de la parte media que tiene el tejido as montado y la cantidad del punto normalmente y obviamente va a depender del tamao de la incisin para extracciones de una sola pieza dentaria normalmente unos tres punticos pero eso va al tamao de la incisin, luego entonces que ustedes ya haya finalizado por supuesto dejan a su paciente un rato en el silln bien sea de una extraccin simple por incisin o colgajo; limpian bien al paciente esto ya son recomendaciones y tips, ustedes esperan un ratico, dejan a su paciente sentado, si lo tiene muy acostado lo sientan le limpian bien su lengua, chequean que no all sangrado recuerden que no hay que tener trastornos temticos para uno tener una posible hemorragia; hemorragia podemos tener todos aunque los tiempos estn bien porque? Porque puede ser que yo all tomado un vasito sanguneo y ese vasito quedo sangrando entonces es preferible a tiempo colocamos una gasita y 5 minuticos chequeamos la gasita o cambiamos la gasa o observamos la gasa; la gasa generalmente cuando el paciente se va no debe estar llena de sangre, debe estar mojada de sangre pero no empapada de sangre

Luego de colocar la gasa limpien todo, laven los implementos y hagan que su paciente se lave pues luego de una ciruga el paciente se pone muy mucoso; hagan que su paciente se haga un enjuague y se lave los dientes que trague luego bien, pues con la sensacin de la anestesia el paciente mantiene la boca llena de saliva y le cuesta hasta el hablar eso es antes de colocar la gasa, una vez que en paciente se haya lavado colocan la gasa, la gasa la doblan en 4 porque a veces tenemos pacientes que son edentulos, si ustedes encuentran pacientes con pocos dientes colocan dos gacitas dobladas en 4 y sugieren que muerda la gasa, recuerden que le primer mecanismo para la formacin de coagulo es la presin.

Luego que ustedes entreguen su paciente; al presentar dependiendo de la edad del paciente nosotros trabajamos con pacientes de 16 aos en adelante pero ustedes pueden llegar a tener pacientes mas chiquiticos los cuales son menores de edad, o si tenemos pacientes mayores de edad que de repente no entiendan darle la indicacin de que venga a acompaado, cuando son pacientes sanos puede ser que venga solo si son procedimientos sencillos; pero hay casos por ejemplo si vamos a entrar a quirfano, le vamos a exigir que venga con un acompaante

Les damos las recomendaciones, estas siempre se darn por escrito pero debemos recalcarles las operaciones pos operatorias; que serian.

No escupir.

Mantener la gasa mordida por 10 minutos.

Tragar normal.

Mantener buena higiene bucal porque muchas veces el paciente cree que por que se hizo incisin no se debe lavar la boca. Recuerden que la boca esta llena de microorganismos, los microorganismos siempre van a estar pero debemos tener higiene para evitar que lleguen a la incisin ya que es muy fcil a formarse una infeccin en el cuerpo propiamente dicho. Es muy importante la higiene bucal, si el paciente le dice pero es que me dices que no haga buches, el paciente el primer da no debe realizar ningn enjuague bucal porque? Porque puede ser que el enjuague lo haga muy fuerte y el coagulo recin formado se puede desprender y el paciente los va a llamar diciendo que esta sangrando mucho, pero no fue por mala operacin sino por el fuerte buche o enjuague.

Entonces, mantener la gasa mordida y evitar hacer buches o enjuagues fuerte por lo menos el primer da. Solo se podr cepillar despacio. Al dia siguiente ya el paciente ya el paciente puede usar algn tipo de enjuague bucal antes no, que otra cosa ustedes le deben decir al paciente? Seguir la medicacin indicada. Hay una pregunta que yo se que me van a hacer; no a todos los pacientes ha que premedicarlos, no a todos los pacientes, es decir si van a hacer un procedimiento y un paciente requiere un proceso agudo; infeccioso, dolor, lgicamente que vamos a mandar antibiticos, analgsicos, y antiinflamatorios antes del procedimiento. Si alguno de ustedes entra conmigo a quirfano y yo le asigno un caso lo van a preparar, lgicamente son cirugas grandes y como toda ciruga grande que requiera osteotoma, levantamiento de tejido peritico le van a mandar antibitico, normalmente a los pacientes que se les hace colgajo pero es un proceso peridico no le mandamos antes antibiticos pero si le mandamos posoperatorio antibiticos analgsicos y antiinflamatorios.

Siempre es importante darle el telfono al paciente y manifestar por medio del paciente cualquier cambio importante que pueda tener. Qu les puede decir el paciente a los 2 das?, les puede decir yo siento que tengo unas cositas blancas sobre los puntos, eso es normal. Acurdense que en cicatrizacin observamos siempre como yo les deca en la clase de sutura que se va a formar una membranita blanca que va a estar relacionada a la fibrina, el punto no es la cicatrizacin, el punto es que se haga un puente de fibrina y empiece a formare el tejido sano.

Cuando vamos a retirar los puntos normalmente vamos a tener tejido inflamado, si el paciente clnicamente no se haba inflamado la mucosa siempre se va a inflamar estando normal. A los dos das ya el paciente manifiesta que su tejido ya esta parecindose al tejido que tena.

Nunca del de alta a su paciente sin que el profesor lo chequee si. Ustedes despus que terminen el procedimiento traten de mantener bandejas limpias, no las dejen llenas de peroles, no esperen a que el profesor venga; eso todo vale puntos, yo ni ningn profesor evala porque me lo hicieron rpido, rpido puede ser un diente que este as y lo hizo as, cuanto le pongo 20? No. Es todo: la preparacin preparatoria, la preparacin instrumental, la preparacin y mantenimiento de la bandeja como tal durante el procedimiento, el trato con el paciente tambin tiene puntuacin

Luego entonces que el profesor chequee ustedes ya pueden dar de alta a su paciente.

Complicacin de la Exodoncia:

Complicacin: un agregado imprevisto, que ocurre de manera espontanea, sin que se tenga esperado y que va a aumentar las dificultades en un determinado caso. Estado accidental, segunda enfermedad que se agrega a la evolucin de una primera.

Meta de toda complicacin es la prevencin.

Como se logra? Tomando en cuenta todas las maniobras preoperatorias es decir desde el anlisis o motivo de consulta del paciente, adecuado llenado de historia clnica y hacer nfasis en las enfermedades que a nosotros nos puedan dificultar ciruga por muy simple que sea.

Examen clnico extraoral, examen clnico intraoral, conocer adecuadamente la anatoma del paciente, evaluar tejido blando, estructuras dentarias vecinas, si estas tienen restauraciones grandes o no, si existe enfermedad periodontal, todo esto nos puede ayudar a prevenir y sospechar si puede existir una complicacin y en el momento que se presente la podamos tratar adecuadamente, anlisis radiogrfico, anatoma de la pieza a extraer, estructuras anexas, anlisis y planificacin pre- operatorio y basado con todo lo anterior colocar nuestro plan de tratamiento. Seleccionamos el instrumental, si es simple o compleja y si el paciente requiere una preparacin previa o no.

Segn raspar; el xito de un procedimiento quirrgico tiene un requerimiento mnimo esencial, constituido por:

1) Radiografa bien tomada, para realizar un buen diagnostico del caso a tratar.

2) Aplicar la tcnica anestsica correcta.

3) Seleccionar el instrumental adecuado al caso.

4) Organizar el instrumental en la bandeja de forma ordenada de acuerdo a los pasos quirrgicos a seguir nos facilita el procedimiento.

5) Iluminacin adecuada del campo quirrgico.

6) Ayudantes experimentados y competentes.

7) Aspiracin potente.

Clasificacin de las complicaciones.

Segn el tiempo:

Inmediatas: al momento de la ciruga.

Mediatas: post operatoria.

Segn la causa:

Extrnsecas: dependen del paciente (enfermedades sistmicas, edad del paciente y del operador que no haya realizado un diagnostico adecuado o no eligi el instrumental idneo y tambin tcnica errnea).

Intrnsecas: propias del intervencin, del instrumental del procedimiento, de los pasos que estemos ejecutando que en algn momento dado nos pueden complicar.

El primer gran error como operador es una operacin innecesaria ya que la extraccin es la ltima opcin a una pieza dental y el segundo es realizar un procedimiento quirrgico mayor y complejo cuando nosotros no tenemos las capacidades ni las habilidades para realizarlo. reconocer sus limitaciones y derivar si es el caso.

Hay tres ..? Cognitivos en los que nosotros como operadores podemos cometer un error o generar una complicacin:

1) Que los conocimientos adquiridos sean insuficientes.

2) A nivel formativo la informacin adquirida sea correcta, pero nosotros no le prestamos atencin a tips y cosas que se dieron sino que aplicamos como queremos.

3) Nivel de destreza o habilidad.

Y aqu les traigo la otra clasificacin que es la que vamos a estar manejando ms comnmente a lo largo de los tipos de complicaciones que vamos a ver:

Dentro de las inmediatas dentro de la exodoncia las ms comunes son:

Afeccin a piezas dentarias vecinas o la misma pieza dentaria que estamos extrayendo.

Afeccin a tejidos duros: como tuberosidad o mandibular.

Afeccin a tejidos blandos: laceraciones, contusiones, abrasiones y quemaduras.

Alteraciones nerviosas y vasculares.

Dentro de las mediatas o post operatorias:

Infecciones dentro de las ms comunes la alveolitis.

Hemorragias post operatorias.

Comunicacin buco- sinusal que puede ser inmediata tambin (detectada por el operador mientras que la mediata es referida por el paciente).

Yo no les traje las mediatas son tales y las inmediatas tales sino las complicaciones enumeradas y las vamos a ir clasificando.

ComplicacinTipoTipo de tejidoCausasPrevencinTratamiento

1) Fractura coronal y radicular de la pieza a extraer.Inmediata

Intrnseca extrnsecaTejido duroCaries profundas, grandes obturaciones, piezas con endodoncia, hipercementosis,

Anquilosis.Diagnostico radiogrfico.

Plan de tratamiento adecuado, controlar las fuerzas excesivas.Explicarle al paciente lo sucedido.

Inspeccionar la porcin del diente que pudimos extraer.

Realizar un examen rx.

Podemos sacarla al momento por colgajo, reprogramar la ciruga o dejar la pieza all.

2) Fractura de piezas vecinas.Inmediata.

Intrnseca

extrnsecaTejido duroFuerzas no controladas. No uso de la mano izquierda y no proteger las tablas.Posicionar y ferulizar.

3)Laceracin Inmediata

Intrnseca

extrnsecaTejido blandoMala tcnica quirrgica, fuerzas excesivas.Lavar, limpiar y suturar por planos.

4)desgarroInmediata

Intrnseca

extrnsecaTejido blandoMala tcnica quirrgica, fuerzas excesivas, exodoncias complicadas.Lavar limpiar informar al paciente de lo sucedido.

5)hematomasMediata

Intrnseca

extrinsecaTejido blandoPinchar un vaso sanguneo al momento de colocar la anestesia. Mala tcnica quirrgica. Mal manejo de la hemostasia.Minimizar numero de pinchazos tcnica quirrgica a traumticaExplicarle al paciente, antibitico antiflamatorio y que se coloque por 2 das bolsas de hielo por fuera.

1)Evaluamos dependiendo del tamao y la posicin de la pieza dentaria que haya quedado dentro del alveolo decidimos el procedimiento a seguir podemos en algunos casos programar la ciruga si de repente nos quedo la porcin radicular y tenemos acceso terminar de extraer la porcin radicular si vemos que la porcin radicular que esta fracturada a nivel del tercio medio de la raz y que todava tenemos hueso alrededor podemos realizar la extraccin en el mismo momento por un colgajo, si vemos que los que se nos fracturo fue el pice radicular y que no mide mas de 2 o 3 mm y no se ve que tenga ningn proceso infeccioso alrededor y que esta bien consolidada a hueso la podemos dejar all, la dejamos en observacin por lo menos cada mes le vamos tomando una radiografa y le vamos evaluando si ha tenido sintomatologa de dolor o de algn elemento infeccioso. Por lo general cuando son tan pequeos el mismo hueso los tiende a englobar incluso a veces que ellos llegan con sus secuestros muy pequeos y que tienen larga data. Dependiendo del paciente si es muy nervioso o si la ciruga se ha prolongado mucho lo mejor es indicarle antibitico antiinflamatorio derivarlo o reprogramarle la ciruga. Esto era los que yo le deca en el caso de quedar un pice sin infecciones ni sntomas sin presencia de lesin y que su ubicacin pueda repercutir y que al tratar de movilizarlo podemos desplazar estructuras anatmicas importantes como el seno maxilar el nervio dentario inferior la idea es dejarlo y evaluarlo con el tiempo. En algunos casos se pueden intentar en las fracturas de pices radiculares si existe buen acceso y es mvil hacer la extraccin con un instrumento de endodoncia con una lima de endodoncia ms o menos gruesa. Tambin en pices radiculares con una frase podemos hacer como una especia de canal alrededor del diente y el hueso y luego introducimos unos elevadores apicales que tienen la hoja muy delgada cuidando si esta cerca de estructuras anatmicas vecinas sino es preferible dejarlo all. Como sabemos que hubo una fractura? Nosotros cuando hacemos la extraccin de una pieza dentaria tenemos que valorar la pieza en su conjunto y ver el contenido del pice radicular cuando no hay fractura el pice radicular va a estar redondeado y un poco opaco mientras que si esta fracturado tiene bordes filosos y brillantes

2) que le podemos ocasionar a las piezas vecinas? Las podemos fracturar, luxar es decir ocasionarles movilidad o incluso se pueden alvulsionar y desalojar completamente del alveolo. Si se fractura lo primero que debemos hacer es revisar la magnitud de la fractura a que nivel se fracturo si se fractura a nivel del tercio cervical podemos pensar en realizar tratamiento de conducto y luego restaurar con una corona si se fractura solo el borde incisal hacemos una restauracin con resina si vemos que la fractura es de tal magnitud que cuando hacemos la extraccin dependiendo si se nos resbala un elevador un frceps y fracturamos la pieza vecina esta no va a llegar hasta el pice radicular.

Se puede luxar la pieza vecina y esto se debe a un mal uso de los elevadores en vez de apoyar la parte activa del elevador en el diente que vamos a extraer lo hacemos en el diente contrario y se da mas comnmente en extraccin por ortodoncia de premolares ya que ellos no tienen casi punto de apoyo o cuando estas vestibularizadas o lingualizadas y no tenemos tanto espacio para colocar el elevador. Tambin cuando eliminamos en exceso tejido seo cuando estamos haciendo colgajo a parte de eliminar el tejido seo de la pieza que estamos tratando tambin nos vamos hacia la otra pieza y lesiones periodontales de la pieza vecina que ya existan previamente por eso es importante hacer un diagnostico correcto. En el caso de la luxacin del diente contiguo lo que vamos hacer es llevarlo a posicin y ferulizar colocndole un alambre de ortodoncia y fijamos con otro diente con resina y se quita a las 4 semanas.

La avulsin se da igualmente por un mal apoyo del elevador, fuerzas excesivas y que las piezas vecinas tengan races cnicas y muy cortas que pueden ser muy sensibles al momento de luxar el otro diente. Si la movilidad es mayor igual reposicionamos el diente en el alveolo dejarlo en infraoclusion es decir tratar de eliminar si existe un contacto oclusal muy fuerte para que no se nos vaya a mover lo ferulizamos a los dientes vecinos y lo dejamos 4 semanas. Y los que se desalojan por completo hay que cuidar la vitalidad de la pulpa porque puede existir una necrosis pulpar luego de que este fija hay que hacerle el tratamiento de conducto y su restauracin.

En el caso de la fractura dependiendo del tamao la podemos restaurar. Se debe ser muy cuidadoso al momento de prevenir esta complicacin en dientes que estn muy hacia vestibular lingual o dientes incluidos.

3)Laceracin: perdida de la continuidad de un tejido o la disolucin de la continuidad de un tejido blando. (Lengua, carillo y elementos que rodean la pieza dentaria). En mala tcnica quirrgica cuando nosotros estamos haciendo una extraccin simple y no hacemos suficiente sindesmostomia cuando colocamos los bocados del frceps se nos puede venir parte de la pieza dentaria o parte de tejido blando que este adherido. Cuando es de fuerza excesiva mas que todo en exodoncias complicadas cuando hacemos un colgajo que nos queda tan pequeo que cuando nosotros lo estamos levantando como esta tan adherido y nosotros hicimos la incisin tan pequea se nos desgarra se nos lacera. El tratamiento es limpiar y suturar por planos si es muy profunda se hace sub mucosa con submucosa mucosa con mucosa y a veces en menos caso musculo con musculo.

4)En el desgarro mucoso que es muy similar a la laceracin sucede ms que todo cuando levantamos colgajo y por fuerzas excesivas se nos rompe un poquito que se produce por Mala tcnica quirrgica, fuerzas excesivas. Tambin se manda antibitico y analgsico antiinflamatorio igual que en la laceracin.

5) hematomas: salida de sangre a los planos musculares o planos mas superficiales hay un aumento de coloracin en la zona, edema post operatoriamente se ve el paciente el morado cerca de la zona donde se manipulo. El tratamiento Explicarle al paciente, antibitico antiflamatorio y que se coloque por 2 dias bolsas de hielo por fuera cada 5 min esto es para hacer vasoconstriccin y que no se extienda a zonas vecinas. La principal causa es Pinchar un vaso sanguneo al momento de colocar la anestesia y esto ocurre mucho al poner la tcnica cigomtica o tambin se da cuando al momento de la extraccin ocurre un sangramiento excesivo en la zona mas que todo cuando hacemos extracciones de 3ro molares y sobre todo en pacientes que son de pieles muy blancas y que la ciruga haya durado mucho tiempo y haya sido un tanto traumtica.

El cambio de coloracin en el hematoma ocurre por la degradacin de la hemoglobina. Que pasa de color morado, verde y amarillo.

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