1

1.ANESTEZIA IN MEDICINA DENTARATrebuie sa aiba urmatoarele calitati

Efect anestezic puternic,care sa asigure o anestezie completa pentru toate tipurile de tratament stomatologic Inductie suficient de scurta

Durata adecvata a anesteziei,ce trebuie sa varieze intre 30-60 min pt tratamente stoma. Standard

Toxicitate sistemica redusa

Sa nu produca iritatii locale

Raport bun eficienta/toxicitate

Incidenta scazuta a efectelor adverse

A)NOTIUNI DE FIZIOLOGIE A TRANSMITERII NERVOASE cand nervul este inactiv exista un potential electric de repaus de -50 mV pana la -70 mV in celula; interiorul nervului este saturat cu ioni de Na. Raportul K intracelular/ K extracelular = 27/1 la excitare apare un aflux de ioni de Na in celula ceea ce determina o depolarizare(0,3 ms): nervul este incarcat pozitiv (40 mV)in interior in comparatie cu exteriorul membranei celulare care devine negativ. Cand cel este depolarizata maxim se inchid canalele de Na si ionii de K ies din celula cu efect de repolarizare repolarizare: potentialul de repaus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70 mV. Are loc un dezechilibru intracelular prea multi ioni de Na intracelular si prea multi ioni de K extracelular . concentratiile sunt refacute de pompele de Na si K

Mecanism de producere:

-blocarea conducerii nervoase determinata de anestezicul local va di o suprimare a transmiterii influxului nervos,ceea ce determina pierderea reversibila a sensibilitatii dureroase intr-o zona limitata

-procesul intereseaza mai usor fibrele nervoase cu diametru mai mic(suprafata mai mare d e contact),fibrele putin sau deloc mielinizate(mielina opreste patrunderea anestezicului) si fibrele cu axoni scurti,fibrele du frecventa de descarcare mare si potential de actiune durabil

-blocarea transmiterii se face initial pt fb vegetative, durere si temperatura si apoi pt cele proprioceptive si la sfarsit motorii

-apare mai intai o senzatie de caldura(paralizia fb S vasoconstrictoare),apoi dispar senzatia termica,dureroasa,proprioceptia etc.B)SUBSTANTE ANESTEZICE UTILIZATE IN ANESTEZIA LOCALA

-anestezicele au o structura formata din 3 parti:

1.inelul aromatic - componenta anionica- ofera caracterul lipofil,care face posibila actiunea directa asupra celulelor si fibrelor nervoase2.lantul intermediar - cuprinde un ester(legatura instabila,anestezicele sunt hidrolizate usor,durata de viata scurta si sunt dificil de sterilizat,pt ca nu poate fi utilizata caldura. Sunt netoxice,durata de actiune redusa) sau o legatura amidica(mult mai stabila, substantele pot fi sterilizate prin Q, nu sunt dezactivate in plasma si metabolizeaza in ficat)3.gruparea amino-realizeaza mediul alcalin care favorizeaza puterea anestezica -stabilizarea membranei=blocarea deschiderii canalelor de Na cu mentinerea polarizarii celulare.Cele mai multe anestezice sunt insolubile in apa si sunt preparate ca sare a HCl.-Potenta-depinde de liposolubilitate.Bupivacaina si etidocaina sunt f.liposolubile =>putere anestezica mare; lidocaina,mepivacaina,prilocaina,cloroprocaina=>putere medie si procaina=>putere mica-Intensitatea-depinde de concetratia amestecului

-Timpul de instalare al anesteziei-depinde tot de liposolubilitate-Durata actiunii-depinde de capacitatea substantei de a se lega de P.Fractiunea libera,nelegata de P, determina intensitatea si durata actiunii anestezice.Aceasta fractiune creste cu cat concentratia anestezicului e mai mare,dar creste riscul accidentelor generale.

Dpdv al compozitiei chimice se descriu:

Esteri-ai acidului paraaminobenzoic

1.Procaina(novocaina,neocaina)

2.Clorprocaina(nescaina)

3.Propoxicaina

-ai acidului benzoic

1.Cocaina

2.Tetracaina(ametocaina)3.BenzocainaAmide1.Lidocaina

2.Mepivacaina3.Bupivacaina4.Etidocaina5.Prilocaina6.Ropivacaina

7.Articaina8.Cincocaina

Chinolone

LIDOCAINA(xilina)

-acetamida, pH 6,5-se adm.parenteral

-comercial: sub forma de solutii apoase,izotone, sterile, apiogene, care contin agent anestezic cu sau fara adrenalina

-conservant:metilparaben-poate avea efect alergic-xilina cu adrenalina contine si metasulfit de Na=>reactii severe alergice,episoade asmatice (totusi incidenta e scazuta)

Efectul anestezic

-puterea anestezica e de 2 ori mai mare decat a procainei, instalarea 2-5 min-durata anesteziei :20-45 min-toxicitatea de 2 ori mai mare decat a procainei

Farmacologie

-mecanism de actiune:stabilizeaza membrana neuronala prin inhibarea fluxurilor ionice responsabile pentru initierea si conducerea impulsurilor nervoase,astfel are efect anestezic local-hemodinamica:nivel plasmatic ridicat induce modificari ale rezistentei vasculare periferice si ale tensiunii arteriale.Asupra centrilor cardiovaculari are efect depresor=>hipotensiune usoara(xilina fara vasoconstrictor)Farmacocinetica si metabolism:e complet absorbit dupa administrare, proces dependent de +/- vasoconstrictor.Substanta e metabolizata rapid 90% in ficat,iar metabolitii si 10% sunt eliminate renal.

-perioada de injumatatire e 1,5-2 ore

-existenta unor eventuale afectiuni hepatice poate dubla sau tripla perioada de injumatatire.Afectiunile renale pot duce la acumularea de metaboliti

-manifestarile sistemice apar la niveluri de lidocaina nelegata de 6 ug/ml

Posologia si mod de administrare-doza uzuala e 20-100mg,deci 1-5ml sol 2%

-la adultii sanatosi

Lidocaina fara adrenalina:4,5mg/kg-corp,fara a depasi 300mg

Lidocaina cu adrenalina:7mg/kg-corp,fara a depasi 500mg

-copii peste 3 ani,lidocaina fara adrenalina: 3-4mg/kg-corp

CI si precautii

-pacientii cu hipersensibilitate la anestezicele tip amidic

-Nu I.V.(necesitatea aspiratiei inainte de injectare)

-risc alergenic datorat conservantilor(se recomanda o doza minima)-Se monitorizeaza dupa anestezie:ritmul cardiac si respirator; starea de constienta a bolnavului(semne de neurotoxicitate: ameteala, agitatie, trinitus, anxietate, tulburari de vedere, stari depresive, somnolenta)-atentie a pacientii cu afectiuni hepatice severeAdministrarea in timpul graviditatii si lactatiei:

-efect teratogen:lidocaina e in clasa de toxicitate B,a.i. riscul e scazut,dar nu se face in primul trimestru de sarcina

-monitorizarea cardiaca fetala e recomandata(penetreaza bariera feto-placentara)-hT de sarcina,rar,in sarcinile avansate

-inlocuirea lactatiei la san pt 24h

Interactiuni medicamentoase

-administrarea de solutii anestezice locale cu adr/noradr. la pacientii sub tratament cu IMAO dau antidepresive triciclice poate induce HTA severea

-fenotiazidele si butirofenonele pot reduce sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei-medicatia vasopresoare(hT de sarcina) sau medicatia ocitocica impreuna cu lidocaina pot duc ela HTA sau accidente vasculare cerebrale

Reactii adverse si supradozaj-SNC:-manifestari de tip excitatie /inhibitie corticala=>senzatie de caldura sau frig,parestezii,fotofobie,nervozitate,euforie,confuzie,ameteala,tinitus,somnolenta,vedere dubla sau neclara, greta, voma, tremuraturi, convulsii, stare de inconstienta si stop cardio-respirator.Moleseala/somnolenta=nivel plasmatic crescut de lidocaina-CARDIOVASCULAR:-manifestari cardiodepresoare:bradicardie,hT,rar colaps cardiovascular/stop cardio-respirator

-ALERGIC:-rare,datorate metilparaben/sulfit(lidocaina cu adrenalina)-rare,urticarie,edem sau reactii anafilactoideAtitudinea in supradozaj-oxigenoterapie,monitorizarea simpotomelor clinice=>daca nu se remit,se apeleaza 112

MEPIVACAINA

-anestezic local amidic,solutie izotonica pt .adm. parenterala prin infiltratie

Efect anestezic

-puterea anestezica de 2 ori mai mare decat a procainei,mai toxica

-durata de instalare scurta:2-3 min

-durata anesteziei 2-3 ore

Farmacologie

-mecanism de actiune:blocarea potentialului de actiune membranara la nivel neuronal

-hemodinamica:efecte minore asupra aparatului cardiovascular si SNC=>efect vasodilatator redus,poate di administrata eficient si fara vasoconstrictor

-farmacocinetica si metabolism:rata de absorbtie sistemica depinde de doza,concentratie si adjuvantul vasoconstrictor

-se leaga 75% de Pplasmatice,este rapid metabolizata hepatic si 5-10% se elimina renal

-perioada de injumatatire=2-3h(adult) si 8-9h(copil)

-elimina in 30 h

-traverseaza bariera hemato-encefalica si feto-placentara

Posologie si mod de administare-doza maxima la adult=400mg(1sol inj ml=30mg clorhidrat de mepivacaina)-o administrare suplimentara dupa 90 min(doza totala 24h nu depaseste 1000g)

-la copii sub 15 kg doza maxima =0,5mg/kgc

-doze reduse la varstnici,in afectiuni cardiace,hepatice sau renale

-se recomanda fractionarea dozei

Contraindicatii si precautii

-pacientii cu hipersensibilitate la anestezicele locale de tip amidic sau conservanti

-risc alergen,risc de inducere a unor aritmii cardiace la pacientii sub anestezie generala, risc de neurotoxicitate centrala)-precautii la pacientii cu afectiuni hepatice sau renale severe-la sportivi se paote pozitiva testul antidoping

-in timpul graviditatii si lactatiei=>risc teratogen(clasa de toxicitate C,nu se va folosi in primul trimestru de sarcina,pentru ca se leaga de Pplasmatice si 30% trece bariera feto-placentara) si inlocuirea lactatiei 24h

Interactiuni medicamentoase-aspirina=>acumulare de reactii adverse datorate structurii sale asemanatoare anestezicelor localeReactii adverse si supradozaj-dependente doza:nervozitate,agitatie,tremor,nistagmus,cefalee,logoree,greata,tahipnee urmata de bradipnee,efect inotrop negativ si hT

-doze mari:Vasodilatatie,colaps,tulburari de conducere,bradicardie, bloc atrio-ventricular, aritmii ventriculare-reactii alergice:eruptii cutanate,prurit,edeme,reactii anafilactice

-supradozaj: methemoglobinemie si stimulare nervoasa centrala(tremor, dezorientare, vertij, cresterea metabolismului si a temperaturii corporale,in doze foarte mari contractura spastica si convulsii)

Atitudine terapeutica in supradozaj-oxigenoterapie,monitorizare-in convulsii se adm.Diazepam 5-10mg si se vor evita barbituricele

ARTICAINA

-anestezic local amidic cu o grupare amidica si o grupare esterica

-solutie izotonica sterila pt administrarea prin infiltratie

-se livreaza cu adrenalina 1/200.000(formula simpla) sau 1/100.000(formula forte)

Efect anestezic-potenta de 4-5 ori fata de procaina(de 2 ori fata de lidocaina) si o toxicitate de 1-1,5 fata de procaina-durata de injumatatire scurta 2-3 min

-duata anesteziei 60-75 min pt cele cu vasoconstrictorFarmacologie

-mecanism de actiune:blocarea potentialului de actiune membranar la nivel neuronal-farmacocinetica si metabolism:dupa anestezia la nivelul partilor moi orale=>peak-ul plasmatic apare la 30 min-timpul de injumatatire=100-110 min

-hidrolizata rapid de colinesterazale plasmatice 90%

-metabolizata hepatic 8%,eliminare renala 95% in 5-12h,sub forma de metaboliti si 2-5% ca articaina nemetabolizata

Posologie si mod de administare-o carpula de 1,7-1,8 ml e suficient pt anestezia plexala si 1-2 carpule pt anestezia tronculara

-injectare lenta(1ml/min),NU I.V(necesita aspiratie)

-adultii doza maxima=7mg/kgc,fara a depasi 500mg pe sedinta(12,5ml articaina cu adrenalina 1/100.000)-1ml sol=40 mg clorhidrat de articaina sau 0,012mg clorhidrat de epinefrina

-doza maxima=0,175 ml/kgc(7mg/kgc)

-copii peste 4 ani-0,25-1ml(20-30kg);0,5-2ml(30-45)

-doze reduse la batranii cu afectiuni cardiace,hepatice sau renale

Contraindicatii si precautii

-pacientii cu hipersensibilitate la anestezicele locale de tip amidic sau componentele sale-pacientii cu bronhospasm in antecedente(contine conservanti de tip sulfit pt adrenalina)

-pacientii cu deficit de alimentatie plasmatica,cu tulburari de conducere atrio-ventriculare severe,pacientii epileptici fara tratament,porfirie acuta recurenta

-precautie la pacientii cu afectiuni hepatice sau renale severe

-la sportivi-fals rezultat + la testele antidoping

-administrarea in timpul graviditatii si lactatiei- risc teratogen(clasa de toxicitate C,nu se va folosi in primul trimestru de sarcina,pentru ca se leaga de Pplasmatice si 30% trece bariera feto-placentara) si inlocuirea lactatiei 24h

Interactiuni medicametoase

-efecte vasoconstrictoare intensificate prin administrarea IMAO sau antidepresive triciclice

-asocierea cu guanetidina=>creste tensiunea arteriala

-asocierea cu B-blocante non-cardioselective=>creste tensiunea arteriala

-halotanul poate sensibiliza cordul la catecolamine=>aritmii in utilizarea la anestezia generala,la scurt timp dupa adm.unei solutii cu vasoconstrictor 1/100.000

Reactii adverse si supradozaj

-apar in relatie cu concentratia plasmatica crescuta de articaina,fie prin injectarea I.V,fie prin supradozarea,mai apar fenomene de absorbtie rapida si idiosincrazii

-SNC:nervozitate,cefalee,nistagmus,logoree,ameteala,greata,trismus-RESPIRATOR:tahipnee, bradipnee, apnee-CARDIOVASCULAR:scade puterea de contracte a miocardului,scade alura ventriculara si scade TA

-ALERGII:rash,roseata,prurit,urticarie,reactie anafilactica

-EFECTE TARDIVE:necroza locala corelata cu injectarea rapida si in cantitate mare,tulburari de sensibilizante pe traiectul nervului anesteziat(1 sapt):methemoglobinemie la adm in doze mari

Atitudine terapeutica in supradozaj

-oxigenoterapie,anticonvulsivante,serviciu de urgenta

PRILOCAINA

-anestezic local amidic

-instalare anestezii rapida,efect de durata medie

-efecte asupra sistemului cardiovascular redue,risc minim de methemoglobinemie in supradozaj

-risc teratogen clasa C

-doza maxima-6mg/kgc(maxim 400mg)

BUPIVACAINA

-anestezic local amino-amidic

-anestezie in 2-10 min(se mentine 90 min)

-cardiotoxicitatea crescuta,toxicitatea SNC

-risc teratogen clasa c

-doza maxima=9-18mg

ADJUVANTI VASOCONSTRICTORI

-permit o resorbtie mai lenta a anestezicului in circulatie

-dau efect analgezic local cu potenta si durata semnificativ crescute

-risc mai scazut de toxicitate sistemica

-diminuarea sangerarii locale

-sunt catecolamine(adrenalina,noradrenalina), rar felipresina sau neo-cobefrinulCATECOLAMINE

-substante de tip monoamina,cu rol de hormoni de stres si neurotransmitatori

-ADR.-monoamina simpatomimetica derivata din fenilalanina si tirozina

-NORADR.-derivat de tiozina rezultat din dopamina

-secretate de medulosuprarenala,in situatii de stres sau efort,cresc aportul de O2 si glucoza in creier si musculatura striata,cu limitarea temporara a fluxului sangvin la nivelul tubului digestiv sau cutanat

-adr.-cel mai eficient vasoconstrictor in solutiile anestezice locale

-sub forma de sare hidrosolubila(1/50.000 pana la 1/200.000),fiind necesara adaugarea unui conservant de tip bisulfit

-noradr.-efecte similare.Dezavantaje:HTA marcanta,vasoconstrictie mai redusaEfecte generale-mediate prin receptorii adrenergici:

1-contractia mm netezi(uterul la gravide,ureter,uretra,mm erectori ai foliculilor pilosi, bronhiole)

-stimularea secretiilor sudoripare,stimularea reabs de Na,simularea gluconeogenezei si glicogenolizei hepatic si in tesut adipos(A>N)

2-inhibarea eliberarii de insulina la nivel pancreasului,stimularea eliberarii de glucagon la niv. Pancreasului,contractia sfincterelor tractului gastro-intestinal(A>N)1-creste debitul cardiac,aliura ventriculara,eliberarea de renina din cel juxtaglom. ,lipozlia in tes. Adipoase(A=N)

2-relaxarea mm netede bronsice-ef.bronhodilatator, relaxarea uterului la negravide,vasodilatatia arteriolara mm scheletice(A>>N)3-lipoliza in tesut adipos,stimuleasa SNC(Aputere anestezica mai mare si cu efect mai indelungat

Farmacocinetica

-peak-ul plasmatic apare la 10-20 min

-absorbite si redistribuite ,ulterior sunt inactivate de catechol-o-metiltransferaza

-eliminarea renala a metabolitilor

Contraindicatii si precautii-afectiuni cardiovasculare-in functie de doza:adr.=>HTA si tahicardie;noradr.=>bradicardie prin reflex compensator vagal si HTA marcata

-astm bronsic:fara adjuvantii catecolamici la cei cu bronhospasm in antecedente

-diabetici:efect hiperglicemiant

-alergici-risc alergogen si prezenta bisulfitului-gonade:efect teratogen clasa C(I trim. Sarcina,III trim sarcina cu contractia uterului gravid-declansare travaliu)

FELIPRESINA

-vasoconstrictor local non-catecolaminic,derivat de vasopresina,efect ocitocic,CI la gravide, se utilizeaza in combinatie cu prilocaina 3%

LEVONORDEFRINUL

-vasoconstrictor local non-catecolaminic, efect B-adrenergicC)INSTRUMENTARUL FOLOSIT PENTRU ANESTEZIA IN MEDICINA DENTARA

a)seringi pentru fiole sau pentru carpule

-pt fiole din material plastic; au un corp, un piston si un ac; sunt de unica folosinta- pt carpule din plastic(d unica folosintza) 2-5 ml capacitate, ac atraumatic cu diametru

de 0,6-0,8mm si lg de 25-50mm

- au posibilitatea de aspiratie

- din metal (se pot steriliza)

- pt injectari sub presiune intraligamentare

- carpula ascunsa in seringa

- presiune ft mare

- introducerea ft rapida a anestezicului

b)carpule cu substanta anestezica- au inscriptionat felul anestezicului, concentratia, vasoconstrictorul asociat, concentratia lui,volumul de substanta si termenul de valabilitate

c)trusa de consultatie

d)comprese sterile

e)antiseptic pentru mucoasa

D)TEHNICI IN ANESTEZIA LOCOREGIONALA

ANESTEZIA TOPICA(DE CONTACT)

-determina insensibilizarea stratului superficial al mucoase si a tes.submucos(2-3mm submucos)-se foloseste un produs cu ingredient active xilina 5-10%

-se utilizeaza pt mici interventii pe fibromucoasa gingivala(detartraj,adaptarea unor coroane la colet,finisarea unei obturatii de colet)sau suprimarea reflexului de voma(amprenta,RX)

-se pot extrage dd temporari cu rizaliza accentuata sau se pot inciza abcese superficiale la mucoasa

-se poate folosi si pt un nerv situat submucos prin tehnica imbibitiei: anestezia n.lingual in santul mandibulo-lingual,in dreptul M3; anestezia n.nazopalatin pe podeauza fosei nazale,anterior de CNI

-tehnica de utilizare presupune uscarea locului de aplicare a anestezicului,depunerea acestuia,asteptarea instalarii anesteziei(2-3 min-10-15min) si efectuarea manoperelor necesare

-durata anesteziei=10-15min-45-60min

-se poate aplica prin pulverizare sau sub forma de pasta

ANESTEZIA PRIN INFILTRATIE

-cea mai folosita metoda in medicina dentara

-presupune introducerea anestezicului in tesut cu ajutorul seringii si dispunerea lui in aproprierea terminatiilor nervoase sau langa un trunchi nervos(anestezie tronculara)

Anestezia submucoasa-in abcese superficiale(strict submucos)-acul patrunde deasupra procesului septic si anestezicul se infiltreaza de-a lungul linii de incizie

-se observa albirea mucoasei(ischemierea)=>incizia rapida,pt ca durata anestezicului e mica,apar senzatii de durere pt. Ca nu e anesteziat si periostul

Anestezia intradermica-se adreseaza tegumentului pt excizia unor formatiuni mici,pt corectarea unor defecte postextractionale sau pt plastii cu lambouri locale miciAnestezia subcutanata in straturi-se introduce acul la nivelul dermului si se infiltreaza strat cu strat aria viitoarei plagi operatorii

Anestezia subcutanata in baraj-infiltrare la distanta de leziune,creeandu-se aria patrulatera ce circumscrie viitoarea plaga.Acul patrunde s.c. in 2 pct. Opuse,care sunt 2 din cele 4 vf. Ale patrulaterului.Printr-o rotatie la 45 gr.se realizeaza 2 laturi ale patrulateruluiAnestezia paraapicala supraperiostala(PAS,anestezia plexala)-mai frecvent la maxilar-injectgarea anestezicului supraperiostal si difuzarea lui prin canalele haversiene in grosimea osului unde anesteziaza ramuri dentate inainte sa patrunda in apex

-se utilizeaza doar in regiunile cu corticala osoasa subtire(rezerve pt M1),la mand numai in zona frontala

-eficienta la copii si la tineri

-asigura anestezia a 1-2 dd,a muc vestib,periost si os

-folosita pt. Extractii dentare,rezectii apicale,inserarea implanturilor detare, interventii chirurgicale parodontale,extirparea tumorilor gg si a chisturilor de mici dimensiuni

Contraindicatii-afectiuni de tip supuratic la niv. Locului de punctie,ulceratii,tumori-in punctia anestezica se face in vestibulul bucal,in muc. Mobila,deasupra apexului dd cu bizoul spre os,iar retragerea se face lasand M)D o cantitate mica de sol. Anestezica

-IC sup->anestezie tronculara din partea opusa

-cantiatea de anestezic:1.5-1,7

Anestezia intraligamentara-cu seringi speciale cu ac,care la aparare,declanseaza eliberarea a 0,20ml anestezic-Avantaje:

1.posiblitatea anestezierii la un singur dd,la mai multi dd fara manopera

2.scurta durata de instalare-0,15-0,20ml

3.cantitate redusa=0,15-0,20 ml

4.lipsa anesteziei la nivelul partilor moi

-Dezavantaje

1.seringi speciale

2.apare frecvent aleveolita postextractionala

3.durere locala posthemoragica

Indicatii-pacientii cu potential hemoragic(hemofilici,trat cu anticoagulante,tulb. hepatice)

Acul prin papila are papila dentara cu bizoul si sa patrund in spatiul alveolo-dentar unde lasa o cantitate mare

Anestzic.la pluriradiculari presupune si punctii vestibulare si palatiale(gingivale) Anestezia intraosoasa-la mandibula,rar,se urmareste infiltratia sol.anestezice in spongioasa osoasa prin traversarea corticalei-Indicatii si teritoriu:ca la anestezia intraligamentara(mai sus)

-perforator cu mandren care strabate corticala si permite substantei sa ajunga intraosos la spongioasa(iar la anest.ligam.se foloseste o seringa cu ac special)

-perioada de instalare scurta=30sec

-durata anesteziei=15-45 min

ANESTEZIA TRONCULARA PERIFERICA

-este o anestezie loco-regionala prin infiltratie in care solutia anestezica actioneaza pe traiectul unui nerv

-permite efectuarea unor manopere terapeutice pe teritorii intinse si intr-un interval de timp cat mai larg

-elemente legate de repere,locul de punctie,directia acului,profunzimea introdcucerii si cantitatea de anestezie administrata

-repere:Principale:elem.osoase(stabile toata viata)

Secundare:dd si parti moi

-anestezia nervilor la iesirea din baza craniului(G.rotunda pt maxilar si G.ovala pt mandiblar)=ANESTEZIE TRONCULARA BAZALA(val.istorica)

MAXILAR

1.ANESTEZIA NN. ALVEOLARI SUPERO-POSTERIORI(LA TUBEROZITATE)

-teritoriu anesteziat:M sup cu osul alevolar,fibromuc.V , peretele posterior sinusal maxilar si muc.sinusala adiacenta

-inconstant nu se anesteziaza radacina MV a M1,uneori poate prinde partial/total zona PM

-Indicatie:la niv M sup,cand anestez.plezala e insufcienta-CI:procese inflamatorii sau tumori in 1/3 distala a vestibului sup sau retrotuberozitar,pacienti cu risc de hemoragie

-Pe 2 cai:

Calea cutanata:punctie in obraz ,inaintea mm masete,sub marginea inf. a zigomaticului si D de creasta zig-alv,fara a perfora muc.jugala

-indicata cand afectiunele asociate statusului general CI anestezia general,obstacole la niv loclui de punctie pe arcada(abcese, tumori, trismus)

Calea orala:Repere:creasta zigomatic-alveolara; Rad.M a M2; Mucoasa mobila

-Pacientul pe fotoliu,capul in usoara extensie,gura intredeschisa si mand usor deviata pe aprtea unde se face punctia anestezica(a.i.coronoida sa nu blocheze accesul)

-partile moi se indeparteaza cu indexul maineii stangi(cand se face anestezia in dreapta)sau cu policele(cand se face anestezia in stanga),pulpa degetului fixand reperul osos

-punctia in muc. Mobial,deasupra rad M a M2,D de creasta zig-alv

-directia acului:oblic in sus,inapoi si inauntru,la 45 gr. cu planul de ocluzie al M sup(1 micare continua rezultata din cele 3)

-dupa contactul cu osul,se patrunde de-a lungul tuberozitatii 2-2,5cm,se aspira(sa nu fie un vas al plexului ptg),injectarea progresiva,continuu o cantitade de 1,7-2ml anestezic

-risc de producere a hematomului(limitarea prin comprimarea obrazului sub zigomatic cu podul palmei,compresie orala cu tampon in fundul de sac V sup., AB si AI)

2.ANESTEZIA NN NAZOPALATIN SCARPA(LA GAURA INCISIVA)-teritoriul anesteziat:1/3 ant. A fibromuc palatine,demarcatia posterioara fiinf o linie transversala de la canin la canin

-N. Nazopalatin iese din bolta prin gaura incisiva,profund de papila dentara,la 1 cm posterior de imbusul interaleveolar interIC

-anestezia la gaura incisiva se indica in asociere cu anestezia plexala sau tronculara periferica a nn.infraorbitali pt. Frontalii superiori

Calea orala:la nivelul papilei incisive care acopera g.incisiva,situata

-pe linie mediana,P intre Ic sup

-la 0,5 cm inapoia si deasupra coletului IC sup

-dureros datorita inervatiei bogate la nivelul papilei,aderentei fibromucoasei palatine si lipsei de t.conj(necesita anestezie de contact, punctia pe marginea papilei si lent)

-acul introdus din lateral pe marginea pailei,la 0,5 cm inapoia si deasupra marginii gg a IC sup=>directia in sus,inapoi si inafara,intrand in canalul incisiv 0,5cm.Se merge paralel cu axul incisivului central si se itnroduce 0,20-0,50ml sol. anestezica

-anestezia prin imbibitie,pe podeaua FN,inapoia pragului narinar-procedeu folosit mai mult in sfera ORL 3.ANESTEZIA NN PALATIN ANTERIOR(PALATIN MARE)

-indicatii:fibromucoasa palatina in 2/3 post D de canin,la nivelul Pm si M

-N.palatin mare,nerv din maxilar,iese prin gaura palatina mare

-asociata cu anestezie plexala periferica la nn.alveolar supero-post cand se fac manopere terapeutice in reg. post. a maxilarului

-Repere:ultimul M la 1 cm deasupra coletului, la 0,5 cm inaintea marginii pots a palatului dur,in unghiul diedru dintre creasta alveolara si lama orizontala a palatinului; la 1 cm inaintea carligului aripii interne a apofizei PTG

-Punctia:in santul palatin in dreptul M2

-Directia: in sus,inapoi,inafara,nu se urmareste patrunderea in canal(seringa e in dreptul comisurii de partea opusa).Cantitatea de substanta=0,5ml

-accidente: Hemoragie prin inteparea vaselor palatine-compresie digitala cateva minute

Injectarea brusca a unei cant.mari duce la decolarea mucoperiostului,risc de necroza limitanta

Infiltrarea valului moale-edem tranzitoriu,cand se patrunde cu acul spre posterior

-ANESTEZIA FIBROMUCOASEI PALATINE=>1-2 dd; punctia la 1 cm de marg gg,cu acul perpendicular pe os(0,30-0,50ml)

4.ANESTEZIA NN ALVEOLARI SUPERO-ANTERIORI(NERVUL INFRAORBITAL)

-nervul infraorbital=portiune nn maxilar care strabate canalul infraorbital si se exteriorizeaza la gaura infraorbitala,dand ramuri palpebrale inferioare,nazale,labiale superioare si nn.alv supero-anteriori

-aria de anestezie:frontalii sup de partea anesteziata,proc alveolar intre linia medina si PM1, mucoasa V si periostul,peretele ant al sinusului maxilar si mucoasa sinusala,jumatate din buza sup,aripa nasului, pleoapa inferioara

-Gaura infraorbitala:6-8mm sub rebordul orbitar inferior

-la unirea 2/3 ext cu 1/3 int a marginii infraorbitale ,sub sutura zigomatica-maxilara

-la 5 mm inauntru liniei verticale mediopupilare

-pe linia verticala care trece intre cei 2 premolari superiori

-pe aceeasi verticala care uneste gaura supraorbitara cu gaura mentoniera

Calea orala:in fosa canina,in muc mobila,deasupra si lat de vf .radacinii C

-dupa contract cu osul se merge de-a lungul fosei canine=>directia acului in sus,inapoi si inafara,patrunzand in gaura infraorbitala

-indexul mm stangi fixat suborbitar,perceptandu-se patrunerea in canal(pt frontali patrundem in canal 6-10mm)

Calea cutanata:medial si inferior de gaura infraorbitala, in dreptul aripii nazala 0,5-1cm inafara santului nazogenian

-dupa contactul cu osul=>directia in sus,inapoi,si inafara,patrunzandu-se in canal 0,5-1 cm pt a nu leza globul ocular

-indexul mainii stangi pe podeaua orbitei,sub globul ocular,in timp ce policele repereaza g.infraorbitara

MANDIBULA

1.ANESTEZIA NN ALVEOLARI INFERIORI(LA SPINA SPIX)

-teritoriu anesteziat;osul,dd,gingivomucoasa vestibulara(de la gaura mentoniera la niv liniei mediane) pe o hemiarcada,partile moi labio-mentoniere,cu exceptia ariei incisive inervate de n.bucal(muc V,distal de g.mentoniera)Calea orala sau cutanata(cand procesul iflamator sau tumorile cu trismus nu permit accesul)

-repere:creasta temporala,medial si posterior de marg.ant a ramului mandibulei

Plica pterigomandibulara situata de-alungul marg ant a mm PTG intern

Planul de ocluzie a M inferiori-prin palpare cu indexul maineii stangi(anestezia pe dreapta)sau cu policele(anestezia pe stanga),se repereaza marg.ant a ramului mandibulei,degetul ramanand fixat inte marginea ant si creasta temporala,tinand in tensiune partile moi

-locul de punctie=>intre creasta temporala si plica PTGM, la 1 cm deasupra planului de ocluzie al M inf sau 1,5 cm fata de creasta edentata

-directia acului:la inceput sagitala ant-post pana cand ia contact cu osul in dreptul crestei temporare,corpul seringii || cu arcada inf=>inaintand in profunzime pe fata int.a ramului mand si datorita oblicitatii sale,va deplasa corpul seringii catre linia mediana a mand(in dreptul C sau PM arcadei opuse)

-Injectarea incepe in momentul in care atinge osul,apoi la 1 cm in profunzime pt n.lingual,la 1,5-2cm n.alv inferior situat mai posterior

-obligatoriu anestezia n.bucal in fundul de sac V,in zona laterala-greseli de tehnica:

Punctia mai jos=>anestezia nu se efectueaza

Punctia mai sus=>anestezia n.auriculotemporal sau paralizia mm maseter

Prea in lat.(inafara)=>proptirea acului in marg ant a ramului mand

Prea med.(inauntru)=>tulburari de deglutitie

Prea profund(2,5-3 cm)=>anestezia n.facial.paralizie tranzitorie

-accidente:ruperea acului,inteparea PVN(hemoragii,hematoam,nevrite tranzitorii),patrunderea subst anestezice in vas(tahicardie,paloare,lipotimie)

Tehnica Veisbrem=printr-o singura punctie anestezica pt nn. alv inf,bucal, lingual

-repere identice cu spina Spix,difera locul de punctie,se realizeaza intre aceste repere ,la 0,5 cm sub planl de ocluzie a M sup sau 1,5 cm deasupra pl de ocluzie a M inf(sub creasa edentata superioara)

-directia acului _|_ pe planul mucos(corpul seringii in dreptul PM 1 de partea opusa),acul patrunde 1,5 cm luand contact osos la niv tuberozitatii mand,aici se lasa o prima cantitate de subst anestezica pt n. Lingual si alv.inf,apoi se retrage 3-4 mm pt n.bucal

-tuberozitatea mand=proeminenta osoasa la jumatatea distantei dintre incizura sigmoida si spina spix,la itersectia a 2 creste care coboara de pe fata int. a apofizei coronoiede si de la nivelul condilului mand

Pt anestezia simultana a alv.inf, lingual, bucal si auriculotemporal=>punctia in muc.obrazului la intalnirea liniei ce uneste tragusul cu comisura bucala cu o linie ce trece la dist dintre plica PTGM si tendonul de insertie a temporalului.-directia acului:inapoi si inafra,corpul in dreptul C,Pm de pe partea opusa

-patrunde 3-3,5 cm pana la insertia mm PTG extern pe fata interna a condiului,unde se lasa anestezicul(se aspira!!!-a.maxilara interna)

Pt anestezia n. Alv inf pe cale cutanata-abord submandibular,retromandibular si superior(val istorica)

2.ANESTEZIA NN BUCAL-anestezie de completare pt mucoasa ggalv situata D de g.mentoniera-punctie anestezica in vestibului inferior in zonca in care se itervine,subst fiind injectata submucos

-pe cale orala sau cutanata(completare pt Spix)

3.ANESTEZIA NN LINGUAL IN PLANSEUL BUCAL

-teritoriu anesteziat:versantul lingual al crestei alv de la ultimu M la linia mediana; mucoasa hemiplanselui bucal; regiunea presulcala a hemilimbii de partea anesteziata

-punctia in santul mandibulo-lingual,in dreptul ultimului M,directa inapoi si usor inafara spre os,patrunzand submucos 1 cm

1) varianta pt. portiunea ant.a planseului bucal,unde nervul e situat superficial

-punctia in dreptul C sau Pm,in unghiul de rasfrangere a muc.proc.alveolar spre planseu

2)in santul mandibulo-lingual M3,punctia in planseu 1-2mm submucos si se depun 0,5-0,8ml anestezic

-anestezia se instaleaza in 1-2 min si cuprinde hemilimba,hemiplanseul si muc. Crestei alveolare de pe versantul lingual

4.ANESTEZIA NN MENTONIER SI INCISIV(LA GAURA MENTONIERA)

-Teritoriu anesteziat:frontalii de partea anterioara,procesul alevolar si fibromucoasa vestib intre g.mentoniera si linia mediana hemibuza inf si tegum reg.mentoniere de partea respectiva

-G.mentoniera-pe fata externa a corp mandibula la inaltimii osului intre rad PM,la edentati la dist dintre simfiza mentoniera si marg ant a mm masetet,sau daca e destul de edentat chiar pe creasta

Calea orala:punctia in vestibulul inf in mucoasa mobila in dreptul rad M a PM1,directie oblica in jos,inauntru si inainte,facand unghi de 15-20 gr. cu axul PM2

-atinge planul osos si prin tatonare patrunde in g.mentoniere(0,5-1ml sol)

Calea cutanata:pt tratamentul nevralgiei de trigemen cu zona triggerla niv g.mentoniere,interventii chirurgicale pt tesuturile moi labio-mentoniere-punctia in regiunea geniana inf,inapoi si deasupra g.mentoniere la 2 cm inapoia comisurii bucale

-directia in jos,inautru si inaitne=>prin tatonare in g.mentoniera0,5-1cm unde lasa depozitul anestezic

-Indicatii:

Completarea anesteziei n.alv inf

Interventii labio-mentoniere-cand anestezia locala prin infiltratie deformeaza

5.ANESTEZIA NN MASETERIN

-in trismus

-abordat la incizura sigmoide cu n.temporal si ce 2 nn PTG intern si extern

-punctia sub arcada zigomatica,inaintea tubercului zigomatic anterior

-sol se injecteaza dupa atingerea mm maseter,pana la o poartiune de 2,5cm,unde se lasa 2-3ml sol anestezic

-saca se inainteaza 1 cm=> se anesteziaza mm.temporal,PTG medial si lateral

6.ANESTEZIA PLEXULUI CERVICAL SUPERFICIAL

-plexul cervical superficial asigura inervatia superficiala a portiunii ant-lat cervicale,prin ramurile cervicale C2-C4

-se desprind 4 ramuri:n occipital mic(reg mastoidiana occipitala)

N auricular mare(reg mastoidiana,para tiroidiana,pavilionul urechii)

N transvers al gatului(reg supra si subhioidiana)

N supraclavicular(reg supra si subclaviculare si umarul)

-pacientul sta in decubi dorsal,cu capul rotat in partea opusa interventii

-reper de suprafata:proc.mastoid,tubeculul Chassaignac

-se palpeaza marg post a SCM si de-a lungul ei o linie ce uneste cele 2 repere=>la ei e emergenta celor 4 ramuri

-se patrunde cu acul superficial 1-2 cm si se extinde 2-3 cm caudal si cranial

7.ANESTEZIA PELXULUI CERVICAL PROFUND

-este un blocaj anestezic paravertebral C2-C3-C4

-indicata in ligatura carotidei externe,limfadenectomia,extirparea chist cervical

-pacientul in decubit dorsal,cu capul rotat in partea opusa interventiei

-repere de suprafata: proc.mastoid,tubeculul Chassaignac si marg .post a SCM

-C2 la 2 cm inf de mastoida,C3 la 4 cm,C4 la 6 cm,C1 e motor si nu se anesteziaza prin aceasta teh nica

-tegumentul si t.cutanat fixate intre index s police

-acul spre caudal(pt a evita patrunderea in canalul medular) si se avanseaza pana la contactul cu proc. tranvers al vertebrei, se retrage 2-3mm ,se aspira,se injecteaza 3-4ml sol anestezica-complicatii:

Nu trebuie sa se depaseasca doza maxima pt ca plexul e ff bine vascularizat

Injectarea anestezicului in a.vertebrala=>convulsii

Sdr.Claude-Bernard-Horner(difuzarea anterioara)

Deficit in teritoriu C5-C6(patrunderea in plexul brahial)-deficit flexia antebratului Pareza de hemidiafragm-decompensare respiratorie

E)ACCIDENTE SI COMPLICATII-accidente locale

-complicatii locale

-accidente generale

A.ACCIDENTE LOCALE

1.DUREREA

-folosirea unor ace cu bizoul tesit

-injectarea rapida

-ace cu asperitati,dupa ce au luat contact cu osul si cand sunt retrase,lezeaza tesutul

-solutii prea calde sau prea reci

-solutii anestezice cu urme de alcool sau de subst antiseptice

-injectarea din eroare a unor substante toxice sau expirate

-inteparea trunchiului nervos sau a tecii nervoase=> anestezia se instaleaza rapid,durerea de scurta durata,anestezia prelungita ca durata(5-6 ore)-uneoi procese de nevrita traumatica-inteparea sau traumatizarea tesuturilor

-distensia brusca sau dilacerarea tesuturilor(rata ideala 1ml/min- 2 ml/min)

-solutii anestezice=> dureri datorita pH urmelor de alcool,amestec cu antiseptic

-anestezia in tes.inflamate=>anestezicele locale sunt sub forma de sare,prin adaugarea de HCl,care imbunatateste solubilitatea in apa si stabilitatea

-anestezicul e neutralizat de sistemele tampon de fluidul tisula si o parte din forma cationica e transformata in baza neionizata

-inflamatia duce la o aciditate in reg afectata cu efecte:limitarea formarii bazelor neionizate,modifica produsii de inflamatie,absorbtia mai rapida a anestezicului datorita faptului ca:masele sangvine sunt dilatate; exista 2 metode principale de obtinere a anesteziei in prezenta inflamatiei tisulare=>adm la distanta de zona inflamatorie,injectarea unor cant mai mare de antiseptic in reg,printr-o anestezie de baraj

-erori de subst-folosirea carpulelor cu marcaj!

2.LEZIUNI VASCULARE

a.inteparea vaselor=>extravazarea sangvina in tes.inconjuratoare

-compresie 1-2 min

-obligatoriu aspirarea inainte de a injecta sol anestezicadaca se aspira sange,se retrage putin acul si de reaspira(hemoglobina inactiveaza anestzicul=>se schimba carpulele)b.Hematomul:factorul determinant este densitatea tes. ce inconjoara ramul lezat,ca si vol acestuia

-apare prin lezarea a. sau v. in cursul anesteziei tronculare periferice la tuberozitate si spina spix sau anestezia n.mentonier(intra pe canal)

-extravazarea sangvina pana cand P.extravasc o depaseste pe cea intravasc. sau la formarea cheagului

1.hematomul la tuberozitate:lezarea plexului nervos PTG,a alv post-sup sau a.maxilara interne,situate post,med si sup de tuberozitatea maxilara

-clinic:tumefactii geniene dupa anestezie,se extinde ant si inf

-tratament:compresia reg geniene cu palma,timp de cateva minute,rulouri de comprese in santul vestibular sup ,cat mai distal posibil.Se aplica un prisnitz rece,mentinut printr-un pansament compresiv,pt a favoriza vasoconstrictia.Pansamentul se mentine 24-48h,zona nu e expusa la caldura cel putin 6 h-caldura locala se utilizeaza dupa 48h cu rol analgezic=>se poate aplica printr-un prisnitz cald pt 20 min,la fiecare ora

-se resoarbe dupa 7-10 zile

2.hematomul la spix:manifestari orale=>tumefactie pe fata interna a ramului mand si posibil modif de culoare a mucoasei

-presiuni pe fata int. a ram mandibula ,tratament antiflogistic local si AB

3.PAREZA FACIALA TRANZITORIE

-in anestezia la Spix,cand inj se face prea profund,acul fiind directionat spre posterior,iar substanta patrunde in gl.parotida si infiltreaza ramurile terminale ale n facial-semne clinice:lagoftalmia cu blefaroptoza,coborarea comisurii bucale si disparitia miscarilor mimicii de partea afectata cu asimetrie faciala-dureaza cateva ore

4.PAREZA TRANZITORIE A NN AURICULOTEMPORAL

-in timpul ansteziei la Spix,cu acul mult mai sus

-anestezia reg.temporale si a pavilionului urechii

5.TULBURARI OCULARE

-anestezia n.infraorbital,prin difuzarea anestezicului in orbita sau infiltratia n.optic

-edem palpebral,cu oftalmoplegie,exoftalmie,dislopie,pierderea temporara a vederii

-remisie in 1-1,5h fara tratament

-hemoragii sau hematoame intraorbitare sau itnraoculare,chimoze palpebrale si conjunctivo-bulbare,tulburari de vedere

-se patrunde maxim 0,5-0,8mm in canal

6.RUPEREA ACULUI

-ace subtiri cu rezistenta redusa la rupre,ace indoite

-introducerea rapida a acului,lovirea de planul osos,injectarea rapida a anestezicului

-schimbarea brusca a directiei acului,intratisular

-introducerea completa aacului pana la ambou

-inteparea in lig PTGM cu intrarea in tensiune a acestuia

-Tratm:se mentine gura deschisa ,medicul tine in continuare degetul pe reperul osos,indepartarea acului cu pense Pean si ex.RX-eventula interventie chirurgicala de catre specialist

B.COMPLICATII LOCALE

1.DESCUAMAREA EPITELIALA SI ULCERATII ALE MUCOASEI

-prin iritarea prelungita a tes.moi orale datorita:

-aplicarii anestezicului topic pe muc.orala timp mai indelungat

-susceptibilitatea tesuturilor la anestezicul topic(sensibilitate crescuta)

-se recomanda ca anestezicul topic sa fie in contact cu mucoasa 1-2min

-se remit in cateva zile

-in etiologie ulceratiile postanestezice:stomatite aftoase recidivante; herpes simplex; traumatism tisular

2.NECROZE ALE MUCOASEI

-pe fondul unor ischemii prelungite sau decolari brutale ale mucoperiostului

-dupa anesteziile in muc.fixa a boltii palatine,mai rar vestibular

-ischemia se datoreaza vasoconstrictorului din sol.anestezica

-necroza prin tulburari trofice intereseaza mucoasa,periostul,osul

-zona de necroza violacee,devine brusc cenusie cu flictene care se deschid spontan

-tes se detaseaza in sfacele sau mici sechestre osoase,margini neregulate,fund murdar ,e dureroasa spontan si la atingere, se suprainfecteaza rar.

-7-10 zile,se indica detasarea zonelor necrozate,mese iodoformate,analgezice,antiinfl nesteroidiene

3.INJECTIILE POSTANESTEZICE

-datorate contaminarii inainte de injectate(ac care s-a atins de dd,obraz);asepsie incorecta a tes,inainte de punctie

-clinic:celule infiltrative sau colectii supurate(spatiile PTGmax,PTGmand,planseul bucal,obraz)

-tumefactie,trismus,disfagie,dureri nevralgice iradiate care nu credeaza la antialgice obisnuite

-apare la 2-3 zile de la punctia anestezica

-incizie,drenaj,AB,antialgice,antiinflamatoare nesteroidiene

4.TRISMUSUL PERSISTENT

-limitarea deschiderii arcadelor dentare,din cauza spasmului musc masticatorii.mai frecvent la anestezia la Spix.

-punctii anestezice repetate ,hemoragiile pot produce iritatii tisulare care duc ladisfunctii musculare,cantitate mare de anestezic local;punctia septica-insamantarea spt.PTGM si instalarea unui proces supurativ; ischemia prelungita-datorata vasoconstrictorului

-la 2 zile de la punctia anestezica sau tardiv la 5-6 zile

-in lipsa trat.se poate croniciza-fibroze si contractura cicatriceala

-tratament:pisnitz cald(20 min la fiecare ora),analgezice,miorelaxante,benzodiazepine,mecanoterapie:miscari de deschidere/inchidere/lateralitate 5 min la 3-4h

-ameliorare in primele 48 ore

-in cazul unui proces supurativ:incizie,drenaj,AB

5.PARESTEZIILE PERSISTENTE

-traumatizarea cu acul a trunchiurilor nervoase

-edemul=>creste P in zona filetului nervos determinand aparitia paresteziei

-poate persista luni/ani

-alta cauza:hemoragia in jurul tecii nervoase=>sangerarea creste presiunea asupra nervului-parestezie

-se pot produce astfel leziuni prin muscare,termice,chimice

-afectarea sensibilitatii gustative(cand e afectat n.lingual)

-se remit in 8 sapt fara tratament

-tratament:expectativ si vit.B12

6.ALVEOLITA POSTEXTRACTIONALA

-vasoconstrictorul impiedica sangerarea normala cu vasoconstrictie prelungita

-ischemia t.locale si a nervului alveolar favorizeaza necroza

-mai ales in anestezia intraligamentara,unde asespsia e deficitara si injectarea se face sub presiune

C.ACCIDENTE SI COMPLICATII GENERALE1.SINCOPA VASOVAGALA

=pierderea cunostiintei,de scurta durata(1-2min)=>slabiciune generala musculara,cu pierderea tonusului postural si incapacitatea pacientului de a se mentine in ortostatism-lipotimia-scaderea fortei musculare,ameteli,paloare,dar cu pastrarea constientei

-e precedata de stare de rau,ameteli,alterari ale perceptiei vizuale,parestezii ale extremitatilor,paloare,transpiratii,greturi

-fenomenul iceberg-ascunde alte afectiuni severe(DZ,sincope cardiogene,tulburari de ritm/conducere,sincope de durere, bradicardii congenitale,osteoscleroza,epilepsie)-frecvent la copii si adolescenti,pacientii fara boli organice,persoane cu labilitate neur-vegetativa,stres

-nu are tratament specific

-examen clinic:

a.presincopal:paloare,diaforeza,greata,cascat,hiperventilatie,tahicardie,bradicardie,hT

b.sincopal:pierderea brusca si tranzitorie a starii de constienta,ventilatie neregulata,diminuata sau absenta,secuse musculare cu aspect de spasme clonice,hT si bradicardie

-Tratament

Intreruperea interventiei

Oxigenoterapie

Controlul si favorizarea ventilatiei pulmonare

Controlul libertatii caiilor respiratorii

Inlaturarea obstacolelor ce ar limita misc resp si circulata cerebrala

Activarea circulatiei si resp prin stimulare fizica

Asistarea la nevoie a respiratiei si aplicarea manevrelor de resuscitare resp

Monitorizarea semnelor vitale

2.HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICA SINCOPALA

-scaderea brusca si excesiva a TA in pozitie ortostatica

-pierderea cunostiintei in momentul trecerii din clino in ortostatism,precedata de senzatiile de rau de inaltime, ameteli, tahicardie,contractii tonico-clonice

-cauze:

Varsaturi,diareree,deficit de hidratare,transpiratii abundente Hipovolemia prin hemoragie importanta-ulcer hemoragic,sarcina extrauterina rupta

Boli ale SNC

Vasodilatatie indusa de unele medicamente

3.SINCOPA SINUSULUI CAROTIDIAN

-la schimbarea brusca a pozitii capului in fotoliu dentar,compresia accidentala a reg laterocervicale in timpul examinarii bolnavului sau intreventii trapeutice in periadenite,tumori in reg.sinusului carotic-favorizat de varsta

-criza e scurta de la 30sec-1min

4.ACCIDENTE ALERGICE

=reactii imunologice la un antigen mediate de IgE

-simptome:prurit,rash,eritem,angiodem,dispnee cu wheezing,tahicardie,hipotensiune arteriala,colaps

Usor-reactia tegumentara e unica forma

Medie-hipotensiune si edem de mucoasa la niv tractului respirator-obstructie respiratorie

Grava-la cateva sec sau minute de la injectare:

-cutanat:prurit intens,conjunctivita,rinita,piloerectie

-gastrointestinal si genito-urinar:diaree,greata,varsaturi,incontineta urinara

-respirator-dispnee,cianoza,wheezing

-cardiac:palpitatii,tahicardie,hTA,aritmii cardiace,stop cardiac

5.CRIZA DE ASTM BRONSIC

-determinata de ingustarea reversibila a bronhiilor prin spasmul mm netezi,edemul muc bronsice si hipersecretie de mucus

Extrinsec:bronhospasmul apare ca rezultat al cotnactului cu alergeni extrinseci(polen,praf)

Intrinsec:bronhospasumu e produs de factori non-alergici(fumat,stres,aer rece)

-clinic:dispnee acuta,wheezing dat.reactie de hipersensibilizare mediate de IgE fata de antigen

-se evita sedintele luni,aspirina,bisulfitii,adrenalina,AB

-combaterea emotiilor prin sedare cu inhalaror sau bronhodilatator inhalator,oxigenoterapie

D.ACCIDENTE GENERALE DE SUPRADOZARE

-debilitatea fizica generala-pac cu deficit ponderal sub 50kg; copii 8-10 ani,varstnicii peste 70 ani,pacientii supraponderali,disfunctia hepatica,insuficienta renala

-semne obiective:frison,contractii musculare,tremor initial la mm fetei si partile distale ale mb.,convulsii generalizate tonico-clonice,depresia SNC(parestezii lb,ameteli,confuzii,tulb vizuale si auditive)

-formele minore=>confuzie logoree dizartrie greata

-trat.=>oprirea adm.anestezicului,monitorizare semen vitale, supraveghere clinica timp de o ora-formele medii=>cefalee nistagmus agitatie neuropsihica,fasciculatii musculare si tremor al fetei si extremitatilor inferioare

-trat.=>oprirea anestezicului plasarea pac in decubit dorsal.monitorizarea clinica si instrumentala a functiilor,adm de oxigen,supravegherea pacientului timp de 1h

-formele severe=>convulsii tonico-clonice,deprimare SNC,cardiocirculatorie si respiratorie,stop cardiac si respirator

-trat:oprirea anestezicului,decubit dorsal cu capul in lateropozitie,se asigura protejarea pacientului de loviri,rani,arsuri in caz de convulsii

1.CONVULSIILE

-expresia clinica a unei suferitne cerebrale,deterinata de stari patologice sau

-trat incorect sincopa vaso-vagala

-supradozarea anestezicului-lidocaina peste7 mg

-epilepsie

-se asociaza cu pierderea cunostiintei,varsaturi obstructie mecanica

-trat

Asezarea pacientului in pozitia de siguranta

I se pune un obiect moale sub cap

I se introduce un obiect moale intre arcade pt a impiedica muscarea lb

Indepartatea obiectelor ce ii pot provoca rani

Aspirarea secretiilor din CB

Oxigenoterapie

Thiopental 100-150mg I.V; Diazepam 5-20mg I.V fractionat

Monitorizarea fct vitale

Solicitare serviciu de urgenta

2.ANGINA PECTORALA SI IM

-determinata de emotie,durere=>descarcari de catecoli cu cresterea consumului miocardic de O2-durere brusca,retrosternat,cu iradierea in umarul stg sau ambii umeri

-criza scurta(10-15min),peste 20 min=IM

-tratament:pozitie decliva cu mb inf ridicate,monitorizarea functiilor vitale, O2,nitroglicerina sublingual(0,5mg)se repeta al 5 min(1-1,5mg)aspirina3.ACCIDENTUL GENERAL HIPOGLICEMIC

-la pacientii diabetici insulinodependent,cu supradoza de insulina,nemancat,redus portiile alimentare,stres,emotii,infectii

-senzatie acuta de foame,greata,extremitati reci,umede

-tahicardie,parestezii,obnubilare,convulsii

-se adm glucoza ,zahar per os,monitorizat 1h

4.ACCIDENTUL GENERAL HIPERGLICEMIC

-pac diabetici insulinodependenti,a caror programare a interferat cu adm de insulina si programul de masa

-tegumente uscate,calde,lipseste senz de foame,lipsesc contractiile clonico-tonice

-se sedeaza pac lejer cu Midazolam 3-7mg/os

5.ACCIDENTUL GENERAL HIPERTENSIV-acc se prod dat unui puse de TA=acc hipertensiv

HTA=val >16mmHg val max

>9,5 mmHg val min

Clinic, puseu de HTA:

-cefalee

-pac agitat nejustificat

-val f mari ale TA

Trat :

-se scada rapid TA

-se face depletie vasc de vol((diureza(Furosemid 20mg/fiola; Nifedipina 10 mg/ se mesteca; Nitroglicerina )+fact emotional(Midazolan 2-4 mg)

-daca pac nu-si revinecardiolog

6.CRIZA TIROIDIANA

-agitatie,febra,hipertensiune,tahicardie,extrasistole=>soc=>colaps

-adm IV de hidrocortizon 100-200mg7.INSUFICIENTA SUPRARENALA ACUTA

-obnubilare severa,dureri in spate,in abdomen cu pseudoperitonita,hTA,hipoglicemie,voma-fara trat.-colaps

-oprire trat,decubit,monitorizare semne,oxigenoterapie,realiz.unei linii venoase,sustinere respiratie,transferarea intr-un serviciu de urgenta

8.ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

- Simptomatologie:

-pac nu e oblig sa-si piarda cunostinta

-dureri de cap

-tlb de vedere

-tlb acustice(de auz)

-convulsii in z temporala?

Tratament:

-antihipertensiv: diuretic+Nifedipina

-salvare

-transfer la neurolog

E) ANALGEZIE- SEDARE CONSTIENTA INHALATORIE CU PROTOXID DE AZOT-OXIGEN IN MEDICINA DENTARA SI CHIRURGIA OMF- pe cale inhalatorie, intravenoasa sau combinata-ca supliment analgetic si sedativ, asociat anesteziei locale

Protoxidul de azot

Proprietati fizico-chimice:-gaz incolor, miros dulceag, neiritant

-pct de fierbere -181 grade celsius

-indice de solubilitate sange/gaz=0,47

-concentratia necesara pt a produce anestezia 75-90%

-neinflamabil dar intretine arderea, neexploziv

-solubilitate redusa

Proprietati farmacologice:

- ap. Respirator modificari de ritm si de amplitudine respiratorie

- depresant respirator usor

- raspunsul ventilator la hipoxie scade ft mult

- ap. Cardiovascular ritm, debit cardiac, TA neinfluentate

- efect depresant lla bolnavi cu BCI

- ap. Digestiv greata si varsaturi, creste salivatia, deglutitie dificila

- hematopoeza leucopenie, anemie aplastica, anemie megaloblastica

- sarcina nu este influentata

- date de farmaco dinamica absorbtia crescuta a acestui gaz produce :

* efect : creste volumul ventilator si aportul tuturor gazelor cu care N2O este in amestec catre alveole

* concentrarea anestezicului volatil cu care N2O este asociat

ANALGEZIA SI SEDAREA CONSTIENTA INHALATORIE CU PROTOXID DE AZOT SI O2

Indicatii sunt legate de :

1. terenul pacientului

2. anxietatea determina :

a. teama de anestezie

b. teama fata de operatie si durere

c. teama de riscurile anesteziei si ale interventiei

3. afectiuni medicale sistemice

a. afectiuni cardio-vasculare :

i. impiedica cresterea necesarului de O2

ii. scade catecolaminele

b. afectiuni respiratorii :

nu este iritant

inlatura stresul din crizele de astm

c. afectiuni hepatice

nu interfera cu insuficienta si ciroza hepatica

d. tulburari neuro-motorii

este indicata in asociere cu benzo-diazepinde I.V. (controlul miscarilor involuntare)

4. sarcina restrictii si contraindicatii in primul si al 3-lea trimestru de sarcina

5. reflex de voma exagerat indicat in : a. prepararea cavitatilor

b. carii de colet

c. tratamente endodontice

d. tratamente parodontale

e. slefuirea dd vitali

f. extractia dentara

Contraindicatii :

1. absolute : nu exista la concentratia minima de O2

2. relative

a. personalitate compulsiva

b. claustrofobie

c. copii cu tulburari de comportament

d. afectiuni psihiatrice

e. afectiuni respiratorii de natura infectioasa

f. afectiuni pulmonare cronice

g. obstructia nazala cronica

h. talasemia, anemia megaloblastica

i. narcomanii

j. scleroza multipla

Aparatura necesara :

1. sursa de gaze : cilindrii albastrii cu N2O lichid si cilindri albi cu O2 lichid

2. reductori de presiune la fiecare dintre cei 2 cilindrii (mentine presiunea gazului stabila)

3. debitmetru asigura adminnistrarea unei cantitati stabile de gaz si dozarea amestecului

4. masca nazala prevazuta cu o valva

5. balon rezervor suplimenteaza necesarul de gaze cand volumul gazelor ce ies din debitmetru nu este suficient pt volumul respirator al pacientului

TEHNICA ADMINISTRARII AMESTECULUI N2O/O2 PT SEDARE-ANALGEZIE CONSTIENTA

instalarea confortabila a pacientului in clinostatism

explicarea metodei

amplasarea aparatului cu debitmetru in spatele pacientului (manevrare usoara)

se asigura ca tuburile de O2 si protoxid sunt deschise si functioneaza

se deschide accesul O2 la un debit de 5 L/min

alegerea mastii nazale

fixarea celor 2 tuburi in jurul spatarului scaunului cu cleme

reglarea fluxului de gaze la 5 L/min

se pune robinetul pt amestec la 100% O2

umplerea balonului rezervor cu O2 aproximativ 50%

pacientul respira 1 min O2 100%

reglarea robinetului pt amestec la 90 % O2 si 10 % protoxid

respirare O2 100% 2-4 min

Reguli obligatorii :

administrarea amestecului de gaze va incepe si se va termina cu O2 100% timp de 2-4 minute

administrarea N2O se face titrat progresiv

Incidente :

respiratie bucala

dificultati de a respira pe nas

circuitul nu e etans

pacient vorbaret, usor agitat sau prezinta greturi

Complicatii :

transpiratii abundente frunte + mebre superioare

frison

greata, varsaturi

hipersalivatie

manifestari comportamentale exagerate

EXTRACTIA DENTARA

Indicatiile extractiei DP

1.Patologia dento-parodontala

-distr cor-rad mari care nu lasa posib unor lucr protetice,in special cand distructia coronara e extinsa si subgg

-dinti cu gangrene complicate cu parodontica apicala cronica (granuloame,chisturi) la care rezectia apicala nu are indicatie sau a esuat

-dd cu complicatii supurative(abcese periosoase,adenite supurate),care nu au indicatie de trat converator endo/chirurgical

-dd cu complicatii supurative grave(abcese ale spatiilor fasciale,flegmoane,osteomielita).Dd laterali care nu au indicatie de trat conservator

-dd care au determinat/intretinut procese supurative sinusale

-dd cu parodontopatie marg cronica profunda si mobilitate gr II/III la care trat.conservator nu e indicat

2.Patologia pseudotumorala/tumorala de cauza dentara

-dd care in urma iritatiei locale cronice=>lez.hiperplazice reactive si inflamatorii(epulis like)

-dd care au transf chistice/tumorale benigne+dd vecini cuprinsi

3.Patologia traumatica OMF

-fracturi corono-rad extinse sub pragul gg

-fracturi oblice rad sau longitudinale sau transversale in 1/3 cervicala sau medie

-dd fracturati sau luxati complet in urma traumat

-dd sunt in focarul de fract si daca impiedica sudarea corecta a fract sau daca det complic septice

-dd cu retractie ging imp si mobilitate f mare

4.Anomalii de nr,pozitie,forma

-dd inclusi ce nu pot erupe

-dd inclusi sau erupti ce provoaca inghesuiri sau nu permit eruptia sau redresarea orto

-in scop orto

5.Tratament preprotetic

-dd mult extruzati,egresati sau inclinati care defav tratam.

-edentatia subtotala max,in care prezenta unui sg dd impiedica adaptarea marginala a protezei

6.Situatii speciale

-pac cu afectiui generale,care impun necesitatea asanarii focarelor infectioase din CB inainte de trat radiant sau interv chiru.majore

-lipsa posib.practice de realiz.a unui tratm. conservator

Indicatiile extractiei DT

1.DT care impiedica eruptia DP sau determina eruptia lor in malpozitie.In cazul ageneziei DP,DT se mentine cat mai mult timp pe arcada

2.procese carioase complicate,fara indicatie de tratament consevator si care intretin procese septice locale sau generale(adenite,abcese,osteite)

3.DT cu lez traumatice sau prezenti in focarul de fractura impiedica sudarea corecta a fract sau daca det complic septice

Contraindicatii de extractiei dentare

a.ABSOLUTE

-leucemia acuta si IMA recent(mai putin de 6 luni)

b.RELATIVE

1. locale

-leziuni locale ale mucoasei orale(herpes,stomatie,afte,chilite,candidoze)

-sinuzita maxilara rinogene

-procese supurative acute(pericoronarie acute,celulita acuta,abcese periosoase,ale spatiilor faciale,flegmoane)-mai intai drenaj si temporizarea extractiei pana la remitere

-pacientii cu trat.radioterapeutic la niv extremitatii cefalice-risc de osteoradioneroza;pacientii cu tratam.radiochimioteraputic

-tumori maligne in teritoriul OMF

2. generale

a.Boli cardiovasculare

-IMA recent

-cardiopatie ischemica mica /HTA-extractia cu anestezie fara vasoconstictor si limitarea stresului

-clase de risc

Risc major:purtatori de proteze valvulare,edocardita bacteriana in antecedente,malformatii cardiace complexe,sunturi

Risc mediu:valvulopatii necorectate,defecte septale necorectate,canal arterial,coarctatie de aorta,prolaps de valva mitrala

Risc neglijabil:malformatii cardiace corectate(mai mult de 6 luni),prolas de valva mitrala fara regurgitatii,sufluri inocente,RAA in antecedente,pacemaker,IMC,by-pass coronarian

-pt.risc major si mediu-Abprofilaxie:amoxicilina 2g in doza unica,per os cu o ora inainte.La copii 50mg/kgc,maxim 2 g..

-I.V. 30 min inainte

-alergici la B-lactamine:Clindamicina 600mg(copii 20mg/kg-maxim 600mg)

b.Tratament anticoagulante(Trombostop,Marcumar)

-se monitorizeaza INR(val 0,8-1,2),valoarea normala aparand la 2-4 zile de la oprirea tratamentului

-sutura plaga

-placa de protectie care se mentine 48-72h postextractional

-se reia medicatia a2a zi dupa extracti

c.Diabetul zaharat(dat vasculopatiei periferice diabetice)

-clase de risc

Risc scazut:bun control metabolic,regim stabil,asimptomatic,fara complicatii; glicemie a jejun sub 200mg/dl

Risc moderat:ocazional simptome,echilibru metabolic,fara istoric recent de hipoglicemie/cetoacidoza,glicemie a jejun sub 250mg/dl

Risc crescut:multiple complicatii,slab control metabolic,episoade de hipoglicemie/cetoacidoza,glicemia depaseste frecvent 250mg/dl

-glicemia sub 180mg/dl

-extractia la intervalului dintre 2 mese

-anestezie fara vasoconstrictor

-sutura si ABterapie

d.Leucemii acute

-CI total extractia

-Leucemiile cronice:sutura si AB profilaxia inf locale

e.Tulburari hepatice

-det.modificari in hemostaza prin perturbarea sintezei:protrombina,fibrinogen,vit K

-masuri suplimentare de protectie ale personalului medical

f.Infectie Hiv/SIDA

-masuri de protectie suplimentare ale personalului medical

-protejarea bolnavului contra hemoragiei si inf.postextractionale

-atentie in manipularea materialelor si instrumentelor

g.Imunosupresoare

-la bolnavii cu transplante,boli autoimune,reactii de hipersensibilitate

-Abterapia postextractionala

h.Corticoterapia

-nu se intrerupe tratm cu corticosteroizi

-Abterapie postextractionala si Igiena locala riguroasa

i.Radioterapia la niv extremitatii cefalice

-risc mare de complicare a extractiei cu osteoradionecroza

-extractia dd care prezinta risc de aparitie a patologiei dento-parodonto. inainte de inceperea tratam cu 10-14 zile

-sutura plagii

j.Chimioterapia

-se monitorizeaza pacientul prin efectuarea seriata a hemoleucogramei

-leucocitele sunt peste 2.000/mm3 si trombocitele peste 50.000/mm3-posibilitatea efectuarii extractiei

k.Tratam.cu bisfofonati

-CI extractia din cauza riscului de osteomielita mandibulara

l.Sarcina

-in I trim restrangerea maxima a adm.med,RX numai in cazuri ff justificate

-anesteziile in doze mici,tratam.cat mai netraumatizant

-in III trim-se poate provoca o nastere prematuca,de aceea tratam se vor realiza in sedinte scurte,fara tratamente laborioase

Examenul clinic si examenul radiologic

a) ex clinic

stabilirea indicatiei de extractie

evaluarea gradului de dificultate depinde de:

1.accesul chirurgical- deschiderea interarcadica

- cauza trismusului

- localizarea si pozitia dintelui ce va fi extras

2.mobilitatea dintilor mare afectiuni parodontale severe

- extractie usoara dar sangerare mare

- mica hipercementoza sau anchiloza dento-alveolara

3.gradul de distructie coronara prezentqa cariilor intinse sau a obturatiilor voluminoase

- posibilitatea fracturii in timpul extractiei

- clestele aplicat cat mai apical a.i. sa prinda partea radiculara a

dintelui

4.relatia cu structutrile vecine relatia cu sinusul maxilar si cu canalul mandibular

- se separa radacinil;e in prealabil si apoi se extrag separat

5.examenul radiologic

6.configuratia radacinilor marimea, gr de divergenta, curbura, forma, nr, densitatea osului

7.raportul dintilor temporari cu foliculii dintilor permanenti

b) ex radiologic

evidentiaza: nr, marimea, forma, directia radacinilor, septul interradicular, spatiul periradicular, densitatea osoasa, prezenta leziunilor periaapicale, raporturile cu elementele anatomice adiacente

Instrumentarul pentru extractie

a) sindesmotoame

-maner + parte activa

-partea activa lama foarte subtire si taioasa

- seamana cu un elevator

- se insinueaza intre dinte si marginea gingivala, la colet, apoi intre radacina si si alveola,

sectionand lig alveolo-dentar cat mai apical

b) elevatoare asemanatoare sindesmotoamelor dar lama mult mai robusta

- lama forma de jgheab sau in vf de lance

- drepte pt maxilar sau curbe pt mandibula (cele curbe sunt perechi)

- elevatorul picior de ciuta- activ frontal, fol pt extractia resturilor radiculare

- elevatorul in limba de crap extractia molarilor de minte inferiori

c) clesti de extractie maner + partea activa(falci)-falcile in prelungirea manerului sau paralel cu el maxilar

- unghi drept sau obtuz cu manerul mandibula

-clesti drepti maxilar in zona anterioara

- in baioneta maxilar posterior

- cu falci rotunde dd monoradiculari

- cu falci cu pinteni dd pluriradiculari

- pereche stg/dr pt molarii maxilari (M3 unul singur)

- indoiti pe muchie pt molarii mandibulari

d) instrumentar ajutator extractiei departatoare, bisturiu, decolatoare, freze dentare si de os, pensa, ace si fire de sutura, forfecute de plastiePrincipii generale ale tehnicilor de extractie1.Sindesmotomia

-sectionarea ligamentului circular al dintelui care va permite clestelui sau elevatorului o insinuare cat mai profunda subgg fara a traumatiza gingivomucoasa alveolara

2.Dilatarea osului alveolar

-se realizeaza progresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare si mobilizarea dd,folosind elevatorul

-se insersa in spt. Parodontal si pe principiul parghiilor se creeaza progresiv un spatiu intre dinte si alveola+luxare

-elevatorul e inserat_|_pe dd si rotat spre dd de extras=>+expansiune

3.Aplicarea clestelui de extractie

-in axul dintelui

-mai intai falca pe fata orala si apoi pe cea vestibulara

-la pluriradiculari,pintenii sa fie insinuati interradcular

-falcile vor fi mentinute|| cu axul dd pentru ca fortele de P exercitate sa fie de-a lungul axului vertical pt o eficienta maxima

4.Luxarea dd cu ajutorul clestelui de extractie

-miscari de basculare V-O.

-pe masura ce osul alveolar se dilata,clestele e aplicat cat mai apicat

-la m inf si la M1 sup-bascularea are amplitudine mai mare spre O,dat crestei zig-alv si grosimea corticalei V,datorata de linia oblica externa.

-se mai pot asocia miscari de rotatie in ax,mai ales la monoradiculari cu rad.drepte,cu forma conica

5.Extractia propriu-zisa

-dupa ce dd e suficient de mobil,se practica o tractiune in ax,lent progresiva+miscari de basculare si rotatie insistand in sensul in care dd cedeaza mai usor

-in cazul extractiilor multiple:Dd maxilari=>z.posterioara si apoi z.anterioara

6.Chiuretajul alevolei postextractionale

-necesar dupa orice extractie,pt a indeparta eventualele resturi patologice-t.de granulatie,granuloame,chisturi

-chiureta dreapta la maxilar si curba la mand.

7.Sutura postextractionala

TEHNICA EXTRACTIEI PE GRUPE DE DINTI

1. I superiori

anestezie locala :

anestezie plexala vestibulara transfrenulara + la gaura incisiva

anestezie la gaurile infraorbitale bilateral + la gaura incisiva

decolarea gingivo-mucoasei cu elevatorul drept sau sindesmotomul => marirea coroanei clinice a dintelui

luxarea in sens V-O (mai ferma si mai ampla spre V)

forte de rotatie lente

miscare de rotatie minima la IL

tractionare in sens V-Incizal cu forte reduse

2. C superiori

anestezie :

plexala + gaura incisiva

gaura infraorbiatala + gaura incisiva

decolarea gingivo-mucoasei cu elevator sau sindesmotom drept

clestele cat mai profund in alveolar miscari de basculare V-O mai ample spre V

luxatie si tractionare usoara in directie V-Incizala

3. PM1 superior

anestezie :

plexala + infiltratie palatinala

plexala + gaura incisiva si palatina mare

decolarea gingivo-mucoasei cu elevator sau sindesmotom drept

cleste cat mai apical

luxare in sens V-O cu forte reduse in special in sens P

evitarea fortelor de rotatie

extractie prin tractiune in sens ocluzal si usor V

4. PM2 superior

anestezie :

plexala + infiltratie palatinala sau la gaura palatina mare

in canalul infraorbital + santul palatinal sau la gaura palatina mare

decolarea gingivo-mucoasei

cleste sub nivelul coletului

miscari puternice de basculare in sens V si directie V-O cu forte rotationale de tractiune

5. M1 superior

anestezie :

V : la tuberoritatea maxilara + plexala pt radacina MV

Palatinal : la gaura palatina mare

sindesmotomie cu sindesmotom sau elevator drept

cleste de M superior cu pinten pe falca V

miscari de basculare V-O mai puternice spre V

extractie prin forte de tractiune in ax + basculare V

6. M2 superior

anestezie :

V : la tuberozitate sau plexala la nivelul M2

Palatinal la gaura palatina mare

idem M1 superior

7. M3 superior

anestezie :

la tuberozitate sau plexala la nivelul M3

palatinal la gaura palatina mare

cleste special pt M3 superior

basculare V-P de amplitudine redusa

cand prezinta o singura radacina extractie cu elevator drept sau curb cu parta activa spre D

varful elevatorului intre M2 si M3 + miscare de rotatie => se luxeaza si se extrage spre in jos si posterior

8. I si C inferiori

anestezie :

V

Plexala

La gaura palatina

Spina spix

Pt IC anestezie bilaterala

Lingual in santul mandibulo-lingual in dreptul M3

elevatoare curbe si clestele pt frontali inferiori

clestele se aplica cat mai apical

miscari de basculare in directie V-L cu amplitudine egala in ambele sensuri

extractie prin tractiune in ax + basculare vestibulara

9. PM inferiori

anestezie tronculara periferica la Spina Spix

sindesmotomie

cleste indoit pe muchie aplicat apical

luxarea prin miscari de basculare V-L

extractie prin tractiune in sens V-ocluzal

10. M1 si M2 inferiori

anestezie :

Spina Spix + infiltratie V a nervului bucal

Procedeu Veisbrem

cleste indoit pe muchie cu pinten la varf pe ambele falci

sindesmotomie

aplicarea clestelui cat mai apical + presiune puternica

miscari de basculare in sens V si L

extragere prin miscari de basculare spre V

11. M3 inferior

anestezie idem M1 si M2 inferiori

extractie tehnici :

cu clestele

- indicatii

radacini M3 inferior drepte paralele sau usor divergente

integritatea coroanei

tehnica :

sindesmotomie

cleste indoit pe lat aplicat cat mai apical

luxarea prin miscari de basculare V-L (amplitudine mai mare in sens L)

miscare de basculare cu tractiune in ax

cu elevatorul Lecluse

indicatii :

radacini recurbate distal

integritatea coroanei

prezenta M1 si M2 integri

partea dreapta a elevatorului se insinueaza interdentar sub punctul de contact dintre M2 si M3, perpendicular pe procesul alveolar

- rotatie in ax a elevatorului in sens M-D

REGULILE EXTRACTIEI CU ELEVATORUL DREPT

tinut in mana dreapta cu degetul aratator aplicat de-a lungul partii active

intotdeauna aplicat V

suprafata concava a partii active in contact cu dintele de extras

la dd superiori si posteriori perpendicular pe axul dintelui

pt luxatie nu se foloseste sprijin pe dintii adiacenti

nu se foloseste pt extractia dd pluriradiculari

EXTRACTIA DENTARA CU SEPARATIE INTERRADICULARA

indicata la pluriradiculari atunci cand :

radacini divergente

o radacina curba foarte divergenta sau cu hipercimentoza

dinti cu distructie coronara

in fracturi coronare sau corono-radiculare

M temporari fara rizaliza a radacinilor

tehnica :

separarea radacinilor cu instrumentar rotativ si extragerea separata a acestora

la M superiori separatie radiculara in T sau Y

la M inferiori separatie radiculara V-O

EXTRACTIA RESTURILOR RADICULARE

1. cu clestele de radacini

a. indicatii :

i. radacina extraalveolara inalta si rezistenta

ii. radacina dentara sub limita procesului alveolar, dar se poate realiza un sant pericervical pt insertia clestelui de radacini

b. tehnica

i. decolarea gingivo-mucoasei de la nivelul coletului cu sidensmotom sau decolator

ii. aplicarea clestelui pt radacini cat mai apical

iii. luxatia prin miscari de basculare V-O + rotatie in ax daca radacinile sunt drepte

iv. extractie prin miscari de tractiune in ax

v. pt pluriradiculari se practica mai intai separatia radiculara

c. extractia rezectie

i. cleste pe creasta alveolara

ii. in achiloza dento-alveolara severa

iii. cu lambou plic

iv. indicat la arcada sup sau PM inf

v. se sacrifica o parte din corticala vestibulara

2. cu elevatoarele

a. indicatii : radacini dentare cu pierdere de substanta importanta

b. elevator in palma, index de-a lungul tijei, lama elevatorului cu partea concava spre radacina

c. miscari de basculare si rotatie cu punct de sprijin pe marginea alveolei

d. extractie cu forte de presiune reduse

e. uneori sant in osul alveolar pt insinuarea elevatorului

3. extractia resturilor radiculare situate profund in alveola

a. cu elevator fin intre radacina si peretele alveolar

b. cu instrumentar rotatic + elevator

c. pt dd pluriradiculari elevator in sept interradicular

d. cu ac Hedstrom in canal prin infiltrare prin tractionare in ax

4. alveolotomie

a. indicatii

i. radacini profund intra-alveolar

ii. radacini deformate de hipercimentoza

iii. radacini cu anchiloza dento-alveolara

iv. dinti cu radacini divergente

v. dd cu radacini convergente care cuprind un sept inter-radicular

vi. resturi radiculare profunde vechi

vii. radacini sub lucrari protetice conjuncte

b. se folosesc lambouri

i. plic incizie in santul parodontal

ii. triunghiular sau in L incizie orizontala in santul gingivo-dentar + incizie de descarcare in mucoasa V, M de zona de trepanare osoasa

iii. trapezoidal incizie orizontala in santul gingivo-dentar + 2 incizii de descarcare divergente in mucoasa vestibulara

c. tipuri :

i. alveolotomie cu rezectie marginala limitata a tablei osoase V radacini in apropierea marginii alveolare

ii. alveolotomia cu rezectie marginala partiala/totala a tablei osoase V resturi radiculare mici, profunde; radacini deformate in regiunea apicala; anchiloze dento-alveolare

iii. alveolotomia cu creearea uni ferestre osoase in corticala resturi radiculare profunde mici

5. extractia pe cale alveolara inalta tehnica Wassmundt

a. lambou trapezoidal + 2 incizii de descarcare oblice divergente

b. decolarea lamboului + expunerea corticalei V

c. rezecarea tablei osoase V

d. indepartarea restului radicular

e. repozitionarea lamboului + sutura

6. chiuretaj, regularizare osoasa si sutura dupa alveolotomie

PRINCIPII DE TEHNICA PENTRU EXTRACTIA DD TEMPORARI

clesti mai mici cu partea activa ascutita si subtire

nu sindesmotomie (se lezeaza mugurii DP)

separatie radiculara pt radacini atasate de coroana DP

extractie mult mai usoara

Atitudinea dupa extractia DT folosirea mentinatoarelor de spatiu

fixe :

a. inel ortodontic cu arc de sarma

b. inel ortodontic cu dinte din acrilat atasat

c. 2 inele ortodontice cu element intermediar

mobile : proteze tip Kemeny

Indicatii si ingrijiri postextractionale

mentinerea pansamentului supraalveolar 1 h

dieta reluata dupa indepartarea pansamentului (in ziua interventiei semilichida la temperatura camerei) evitarea clatirii gurii + consum de bauturi carbogazoase in primele zile

clatiri usoare cu solutii antiseptice cu CH

spalatul dd in dimineata urmatoare extractiei

reactii inflamatorii post extractionale :

edem postoperator 3-6 zile (prisnit rece)

durere post-extractionala (antiinflamatorii si antialgice)

trismus moderat

Etapele vindecarii plagii post-extractionale

prin granulatie secundara

aparitia fibroblastelor + capilare de neoformatie

acumulare de osteclaste de-a lungul corticalei osoase (primele 6-7 zile)

producerea tesutului de granulatie ocupa alveola in totalitate (saptamana 2)

depunerea tesutului osteoid

finalizarea epitelizarii (saptamana 3 si 4)

depunerea de tesut trabecular pe fundul alveolei

corticala osoasa resorbita complet dupa 4-6 saptamani

dupa 1 an banda de tesut fibros slab vascularizat la nnivelul crestei alveolare edentate

ACCIDENTE SI COMPLICATII ALE EXTRACTIEI DENTARE

Factori :

particularitatile morfologice ale d de extras

morfologia structurilor de vecinatate

leziuni patologice preexistente

greseli de tehnica + manopere neadecvate

ACCIDENTE :

1. Leziuni dentarea. fractura coronara a d extras in distructii mari corono-radiculare (procese carioase, obturatii voluminoase, prize incorecte ale clestelui, manevre brutale in luxare)

b. fractura radiculara a dintelui extras radacini subtiri, efilate, curbe, cudate, in baioneta, divergente, sept interradicular gros, fenomene de hipercementoza, os alveolar dens, anchiloza dento-alveolara

c. fractura coronara a d vecin utilizarea clestelui inadecvat, cleste in afra axului dintelui, cleste neadaptat la conturul dintelui, elevator cu prunct de sprijin pe d vecin, deraparea instrumentarului de extractie

d. luxatia d vecin punct de sprijin incorect

e. fractura coronara a dd antagonisti forte de tractiune verticala necontrolate

f. extractia unui alt d decat cel de extras

g. smulgerea sau lezarea mugurilor DP

2. Leziuni ale partilor moi perimaxilare

a. plagi gingivale liniare deraparea elevatorului, aplicarea incorecta a clestelui peste mucoasa

b. plagi intinse cu decolari osoase importante

c. plagi ale mucoasei palatine deraparea elevatoarelor in timpul extractiei M sup

d. plagi ale limbii deraparea elevatoarelor in timpul extractiei M inf

e. plagi ale planseului bucal inteparea mucoasei

3. Leziuni osoase

a. fractura corticale alveolare extractii din zonele :

i. corticala vestibulara subtire la nivelul C sup si M sup

ii. corticala V subtire la nivelul grupului frontalilor inferiori

iii. corticala linguala subtire la M inferiori

iv. tuberozitatea maxilara

v. podeaua sinusului maxilar

b. fractura corticalei linguale extractii ale M3 inf

c. fractura tuberozitatii maxilare in extractia M3 sup sau M2 sup (forte orientate spre D sau falci ale clestelui pe corticala osoasa)

d. fractura mandibulei extractia M3 inferior

4. Accidente sinusale

deschiderea sinusului maxilar

impingerea radacinilor sub mucoasa sinusala sau in cavitatea sinusala

5. Impingerea dd in spatiile perimaxilare

impingerea M3 sup in spatiul pterigomandibular in manevre energice cu elevatorul fara a dirija directa fortei; se asociaza cu fractura tuberozitatii maxilare

impingerea M3 inf in planseul bucal forte exagerate cu elevatorul spre post si lingual cand corticala liguala e subtire sau absenta 7. Leziuni nervoase

lezarea n alveolar inf si n mentonier extractia prin alveolotomie a PM inf; extractia M3

lezarea n lingual extractia M inf

lezarea n nazo-palatin in realizarea lamboului pt odontectommia C inclusi

8. Luxatia ATM

in timpul extractiei M inf mandibula nu e sprijinnita corect

9. Alte accidente

inghitirea sau aspirarea unor fragmente dentare sau osoase

fracturarea unor instrumente cu retentia in spatiul parodontal in os sau in structurile invecinate

COMPLICATII :

1. Durerea, tumefactia, trismusul

2. Hemoragia post-extractionala

3. Echimoza si hematomul

4. complicatii infectioase

5. Vindecarea intarziata dehiscenta plagii; medicatie cronica specifica unor boli asociate; malnutritia; radioterapia; varstaTULBURARI DE DINAMICA A ERUPTIEI

Incluzia dentara = intalnita in despicaturi, intereseaza dintii situati pe linia dehiscentei (IL si C temporari)

Reincluzia dentara = reintoarcerea totala sau partiala in procesul alveolar a unui dinte erupt complet sau in curs de eruptie

specifica DT

intereseaza cel mai frecvent M2 temporar inf, dar poate afecta si ceilalti M temporari

foarte rar apare si laa DP la nivelul M1 si M2

manifestari : absenta dintelui de pe arcada (fara sa fie prcizata extractia in antecedente); spatiul corespunzator este pastrat sau redus prin inclinarea dintilor vecini

la nivel gingival se observa un orificiu prin care se palpeaza conturul fetei ocluzale a M temporar

Rx confirma prezenta dintelui in reincluzie

Reincluzia partiala M2 temporar este vizibil, dar este in infraocluzie

alegerea solutii terapeutice -> evaluarea Rx a dintelui permanent succesor corespunzator

reincluzia profunda => blocarea eruptiei

Extractia dintelui in reincluzie :

daca determina blocaje de eruptie sau modificari ale DP

frecvent se insaleaza anchiloza osteo-dentara

procesul de rizaliza se opreste in evolutie

poate fi lezat mugurele DP

accesul la M in reincluzie poate fi limitat de inclinarea dintilor vecini => alveolotomie

dupa extractie -> mentinerea spatiului pe arcada pana la eruptia PM sau daca PM este absent prin agenezie : tratament orto sau reconstructie implanto-protetica.

TULBURARI ALE ERUPTIEI DINTILOR PERMNENTI

TULBURARI CRONOLOGICE DE ERUPTIE

Factori care influenteaza :

sexul

clima

mediul urban / rural; factori socio-economici

diferente rasiale

ereditatea

Variatiile patologice in cronologia eruptiei sunt produse de factori generali si locali.

Eruptia precoce a DP factori locali pozitia superficiala a mugurelui

extractia precoce a DT

procese inflamatorii periapicale ale DT cu rizaliza accentuata

exces de spatiu pe aracada

- factori generali

- endocrinopatii : hipertiroidism, hipergonadism, hiperpituitarism

- boli febrile

Eruptia tardiva a DP factori locali

persistenta DT pe arcada

obstacole in calea eruptiei dentare (dd supranumerari, fibromucoasa densa, formatiuni tumorale)

lipsa spatiului pe arcada

modificari de pozitie a mugurelui

angioamele viscero-craniului

amlogeneza imperfecta, forma hipoplazica

fibromatoza gingivala ereditara

hiperplazii gingivale in tratamentele medicamentoase cu : anticonvulsivante, ciclosporina A, blocante ale canalelor de Ca

- factori generali

- endocrinopatii : hipotiroidism, hipoparatiroidism

- carente alimentare si vitaminice

- tulburari metabolice : rahitism

- boli distrofiante osoase : disostroza cleidocraniana

- tulburari psihice

- iradieri ale mamei in timpul sarcinii

TULBURARI TOPOGRAFICE DE ERUPTIE

anomalii dentare de eruptie care modifica pozitia topografica a dintelui pe arcada

Ectopia dentara = eruptia unui dinte la distanta de locul sau normal de eruptie, de o parte sau de alta a liniei arcadei dentare.

Transpozitia dentara = eruptia cu inversarea locului de pe arcada a 2 dinti vecini (IL-C; C-PM)

Heterotopia = anomalia de sediu a unui dinte ce se afla inclus sau erupe la distanta de arcada alveolara (M3 inclus in ram sau condil)

Pt ectopie si transpozitie => terapie ortodontica cu o eventuala terapie chirurgicala

Pt heterotopia => extractia dintelui interesat

TULBURARI DE DINAMICA A ERUPTIEI. INCLUZIA DENTARA

Incluzia dentara = retentia intraosoasa sau submucoasa a unui dinte complet dezvoltat, peste perioada sa de eruptie, fara a avea posibilitatea sau tendinta de a erupe.

Incluzia submucoasa = dintele a strabatut osul, dar s-a oprit in evolutia sa sub fibromucoasa.

Incluzia partiala = dintele a perforat mucoasa cu o mica parte din coroana si s-a oprit in aceasta stare.

Etiologie

a) Cauze locale :

tulburari care intereseaza dintele in timpul perioadei de dezvoltare in grosimea osului (plicaturarea sau alungirea lamei dentare; pozitia ectopica a germenului; modificarea axului de dezvoltare al dintelui; malformatii coronare, radiculare sau corono-radiculare; traumatisme sau infectii ale germenului)

obstacole in calea eruptiei => persistenta pe arcada a DT; malpozitii ale dintilor vecini; persistenta unor dinti supranumerari, erupti sau in incluzie; prezenta unor formatiuni tumorale; fibromucoasa densa, hiperplazii gingivale

reducerea spatiului pe arcada prin diverse mecanisme => incongruenta dento-alveolara primara sau secundara; migrari dentare; dificit de crestere (anomalii dento-maxilare)

osteocleroza procesului alveolar => cauze : traumatisme; procese inflamatorii; osteita deformanta

b) Factori generali :

disfunctii endocrine : hipotiroidism, nanism hipofizar

avitaminoze

tulburari metabolice

factori ereditari

cauze toxice

anomalii cromozomiale

disostoza cleidocraniana

procese de osteocleroza

Frecventa incluziei dentare => M3 inferiori si superiori, C superiori, PM2 superiori si inferiori, IC superiori, dintii supranumerari.

Forme anatomo-patologice :

dupa criteriul morfologic :

dd inclusi cu anomalii de forma ale coroanei si radacinii

dd inclusi cu angulatie corono-radiculara

incluzii ale DT, DP sau supranumerari

anchiloze dentare ale dd neerupti

dupa criteriul topografic :

intraosoase

submucoase

simetrice sau asimetrice

dupa criteriul etiologic :

de cauza locala

de cauza generala

Simptomatologie :

lipsa de pe arcada a DP dupa un timp mare de la perioada sa normala de eruptie

prezenta pe arcada a DT

existenta unui spatiu pe arcada

prezenta tremelor si diastemelor

deplasari, rotatii si migrari ale dd vecini

procese inflamatorii ale mucoasei

prezenta unor fistule cronice, fara raspuns terapeutic

la inspectie si palpare -> deformare de consistenta dura V sau O

Examene complementare :

Principalele date furnizare de Rx :

existenta dintelui inclus

pozitia dintelui inclus

adancimea incluziei si directia axului d inclus

morfologia coronara si radiculara

raporturile cu dd vecini

raporturile cu structurile anatomice din vecinatate

eventualele cauze ale incluziei

eventualele complicatii ale incluziei

starea dd vecini

Pe ortopantomograma sunt vizibile :

dintele inclus

raporturile cu dd vecini si structurile anatomice din vecinatate

arcadele dento-alveolare

structurile anatomice scheletate aferente arcadelor

structurile anatomice la distanta (utile in incluziile heterotopice)

Examenul radiologic cu film ocluzal :

ofera o imagine in plan transversal a arcadei

indispensabil in incluziile la nivelul zonei frontale suprioare pt a preciza pozitia V sau O a d

se stabileste calea de abord chirurgical si sansele de redresare ortodontica

Incidenta Belot :

pt evaluarea raportului M3 superior cu sinusul maxilar

filmul asezat in planul ocluzal si sustinut prin muscare

fascicolul orientat centrat pe M

Incidenta Donovan:

indicata in incluzia M3 inferior

evalueaza raportul cu corticala linguala

filmul e plasat oblic la nivelul regiunii retromolare

fascicolul se plaseazain regiunea retroangulo-maxilara

TULBURARI ASOCIATE ERUPTIEI SI/SAU INCLUZIEI DENTARE

Complicatii septice pericoronarita = infectarea sacului pericoronar

constituie punctul de plecare al altor complecatii septice in partile moi perimaxilar, os, ganglioni si la distanta

Complicatii mecanice :

la nivelul dd v