centro de rehabilitación e inclusión infantil teletón...
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Lugar de estadías:
Centro de Rehabilitación e Inclusión Infantil Teletón, Baja California
Sur.
Angélica López Barrón
Carrera:
Lic. Terapia Física
Universidad Politécnica de Sinaloa
Diciembre, 2018.
Índice
1 Presentación del sitio de prácticas .............................................................................................. 3
1.1 Antecedentes de la creación e historia de la institución .................................................... 6
1.2 Descripción del área de trabajo donde realiza sus prácticas .............................................. 7
1.3 Inspección de las condiciones ergonómicas del área laboral ........................................... 11
2 Presentación de la casuística .................................................................................................... 13
2.1 Patologías de mayor incidencia ............................................................................................. 13
2.2 Bioestadística de las patologías tratadas. ............................................................................. 23
3 Tratamiento. .............................................................................................................................. 26
3.1 Justificación. .......................................................................................................................... 26
3.2 Pronósticos y Resultados....................................................................................................... 30
4 Conclusiones y retroalimentación ............................................................................................. 31
5 Bibliografía. ............................................................................................................................... 32
1 Presentación del sitio de prácticas
Centro de Rehabilitación e Inclusión Infantil Teletón (CRIT) Baja California Sur.
El Centro de Rehabilitación e Inclusión Infantil Teletón de Baja California Sur se localiza en
avenida golfo de california 1310, Licenciado Benito Juárez, 23090, La Paz, BCS. México.
Fundación Teletón es una organización sin fines de lucro que busca servir a niños y jóvenes
con discapacidad, cáncer y autismo, ofreciéndoles rehabilitación y/o tratamiento integral para
promover su pleno desarrollo e inclusión en la sociedad.
Actualmente cuenta con 22 Centros de Rehabilitación e Inclusión Infantil Teletón,
distribuidos en la república mexicana, un hospital infantil teletón de oncología, ubicado en
Querétaro, el centro de autismo teletón localizado en Ecatepec, estado de México, la fábrica
de pelucas oncológicas en Aguascalientes y la universidad teletón ubicado en Tlalnepantla,
estado de México.
Los CRIT atienden a niñas, niños y adolescentes de 0 a 17.6 años de edad con discapacidad
neuromusculoesquelética; los tipos de discapacidad que se atienden en los CRIT son:
parálisis cerebral, lesión cerebral, lesión medular, enfermedades neuromusculares,
amputaciones, enfermedades osteoarticulares y estimulación temprana.
Modelos de atención CRIT
Criterios de inclusión al CRIT
Edad de 0- 17.6 años de edad
Ambos sexos
Sin importar raza, condición social o económica, cultura o religión
Con una discapacidad neuromusculoesquelética que condicione una:
–Limitación en la actividad (en cualquier rubro) o
–Restricción en su participación o rol social
Asociada a una condición de salud
Criterios exclusión
Mayores de 17.6 años
Sin una discapacidad NME
Discapacidad NME y con enfermedad aguda que ponga en peligro su vida
Cardiopatías descompensadas cianógenas
Insuficiencia renal
Insuficiencia respiratoria
Desnutrición severa
Ulceras por presión G IV- V
Lesión medular con ASIA A, B por arriba de C5 con ventilación mecánica invasiva
dependientes
Trastornos psiquiátricos o conductuales
Grupos de atención:
Clínica A: Se atiende a pacientes con:
Lesión Cerebral GMFCS I- II-III
Lesión Cerebral GMFCS IV-V
Estimulación temprana
Clínica B: Se atiende a pacientes con:
Defectos del tubo neural - lesión medular
Enfermedades neuromusculares
Deficiencias esqueléticas - amputaciones
Enfermedades osteoarticulares.
CRIT BCS, lo conforma también un equipo multidisciplinario, integrado por un médico
acompañante y a su vez con un equipo de interconsultantes, interdisciplinario y apoyo de
otros especialistas, los cuales se desglosan a continuación:
Interconsultantes:
Pediatría
Neurología Pediátrica
Comunicación Humana
Ortopedia Pediátrica
Nutrición
Urología Pediátrica
Genética
Rehabilitación Pulmonar
Electro diagnóstico
Paido-psiquiatria
Odonto- pediatría
Anestesiología
Oftalmología
Tanatología
Interdisciplinario:
Terapeutas físicos
Terapeuta ocupacional
Terapeuta lenguaje
Integrador social
Psicólogo familiar
Recepcionista de atención al público
De apoyo:
Asesor pedagógico
Gestor administrativo
Proyectos especiales
Enfermería
Técnicos en urgencias médicas
Auxiliares de diagnóstico
Criterios de egreso:
CRIT considera importante la satisfacción del paciente y su familia en el logro de objetivos
planteados junto con el equipo de rehabilitación para su inclusión social en las siguientes
dimensiones:
Educación
Diversión
Deporte
Cultura
Trabajo
Vida familiar
Vida espiritual
Participación social
Salud
1.1 Antecedentes de la creación e historia de la institución
El 12 de diciembre de 1997, en México, Fernando Landeros, hoy Presidente de Fundación
Teletón, convocó por primera vez a 70 medios de comunicación, personalidades del
espectáculo, diversas empresas y a toda la nación para realizar el primer Evento Teletón.
Desde entonces, cada año se organiza un maratón televisivo para recaudar los fondos que
permitan cumplir el fin último: trabajar arduamente por la rehabilitación y tratamiento de los
niños y jóvenes con discapacidad, cáncer y autismo.
Son muchas personas las que hacen posible que Fundación Teletón crezca cada día. Gracias
al amor de cada mexicano nació Teletón y desde entonces, la suma de voluntades hace
posible su labor.
El 23 de noviembre de 2010 fue la fecha seleccionada para inaugurar el CRIT Baja California
Sur el cual, inicio operaciones el 17 de febrero de 2011. En el presente año se han atendido
922 pacientes de los cuales se encuentran activos 660 al mes de octubre de 2018.
Misión Fundación Teletón
Reconociendo y salvaguardando la dignidad de la persona, servimos a niñas, niños y
adolescentes con discapacidad y cáncer, a través de un tratamiento integral, promoviendo su
pleno desarrollo e inclusión en la sociedad.
Visión Fundación Teletón
Ser uno de los mejores sistemas de centros de rehabilitación infantil del mundo, dentro del
marco de promoción de valores humanos y de una cultura que favorezca la inclusión social
de las personas con discapacidad
Valores y filosofía
El amor y la ciencia al servicio de la vida.
Objetivos Fundación Teletón
Promover la unidad nacional en torno a una causa común.
Servir a niños con discapacidad, cáncer y autismo en centros de atención
especializados que basen sus acciones en los principios de calidad y calidez.
Fomentar una cultura de inclusión de las personas con discapacidad y autismo en
todos los ámbitos de la vida.
Fortalecer la prevención y la detección temprana del cáncer, la discapacidad y el
autismo en nuestro país.
Contribuir con la labor de instituciones que trabajan en el sector de la discapacidad,
el cáncer y el autismo en México a través del Fondo de Apoyo a Instituciones (FAI).
1.2 Descripción del área de trabajo donde realiza sus prácticas
CRIT BCS está conformado por las siguientes áreas de trabajo:
Administrativa
Valoración: integrado por área médica en rehabilitación, ortopedia, neurología,
paidopsiquiatría y rehabilitación pulmonar.
Laboratorio de movimiento: análisis de marcha y equilibrio, laboratorio de Ortesis y
prótesis.
Área de terapias: física, ocupacional, lenguaje y pulmonar, psicología familiar,
integración social y educación física.
El diseño de CRIT BCS, es en forma de estrella con cuatro brazos que conforman la
distribución de las áreas de trabajo, capacitación y áreas comunes. A continuación, se
muestran fotografías con su respectiva descripción de las instalaciones:
En el exterior de las instalaciones de CRIT BCS se encuentra un amplio estacionamiento,
con las señalizaciones adecuadas para la circulación peatonal y de automóviles que ingresan
a la institución, quienes deben de respetar y seguir el reglamento interno y apegarse a las
indicaciones de protección civil para una adecuada evacuación en caso de llegar a ser
necesario. En su exterior también se encuentran área de juegos, dos helipuertos y una cancha
de usos múltiples. (Figura1)
Figura1. Vista aérea CRIT BCS
Cuenta con un amplio y fácil acceso al interior donde la entrada es por la derecha y la salida
por la izquierda, ingresar tanto visitantes como pacientes deben llegar para su registro a la
primera recepción conocida como barquito por su diseño. (Figura 2).
Figura 2. Acceso y recepción principal
El primer brazo es el pasillo de enseñanzas, donde se encuentra las aulas de uso múltiple, la
cafetería que da servicio tanto a los colaboradores y pacientes y el bazar, donde se venden
productos donados a bajos precios para beneficio de la fundación. (Figura 3).
Figura 3. Pasillo de aulas, bazar y cafetería
El segundo brazo es el pasillo de valoración con su propia recepción, en esta se ubican los
consultorios de médicos y especialistas, así como enfermería y rehabilitación pulmonar.
(Figura 4).
Figura 4. Pasillo de valoración y enfermería
El tercer brazo es el pasillo de administración mejor conocido como área de gobierno, donde
se localizan las oficinas y cubículos del personal directivo, administrativo y sistemas. (Figura
5).
Figura 5. Pasillo de gobierno o administrativa.
El cuarto brazo es el pasillo de terapia, la cual se distribuye de la siguiente manera: recepción,
terapia de lenguaje, terapia ocupacional conocida como casita debido a que en su interior
cuenta con el diseño y muebles propios de una casa para adaptar lo más apegado a la realidad
las terapias que reciben los pacientes y enseñarles como desenvolverse en las actividades del
hogar ; área de computo, este es el espacio asignado para los terapeutas físicos donde después
de cada terapia acuden a realizar sus notas clínicas de cada paciente atendido; mecanoterapia,
es uno de los espacios más amplios del área debido a que en este lugar se trabaja la mayor
parte de las sesiones terapéuticas, utilizando colchonetas, lokomat, rampas, escaleras, barras
paralelas, escalerillas, terrenos irregulares, además de contar con un cuarto donde se guardan
para su uso todo tipo de material de apoyo para las terapias, un cuarto de realidad virtual y
otro más de estimulación temprana; en este mismo pasillo se ubica el área de electroterapia,
CEMS (centro de estimulación multisensorial), asistencias tecnológicas, educación física y
el área de hidroterapia, en este último se halla el tanque terapéutico, las tinas de remolino y
la tina de hubbard. (Figura 6).
Figura 6. Pasillo de Terapias
1.3 Inspección de las condiciones ergonómicas del área laboral
CRIT Baja California Sur en conjunto con los 21 centros restantes, cuentan con la
certificación de CARF (The Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities),
institución que certifica a los mejores Centros de Rehabilitación del planeta, dicho
reconocimiento se obtuvo gracias a los altos estándares de calidad internacional en el servicio
a los niños que forman parte del Sistema Infantil Teletón (SIT) y por contar con las mejores
prácticas en rehabilitación. Es importante mencionar que para conseguir esta certificación
fue necesario acreditar más de 2800 estándares de calidad.
La acreditación demuestra que Fundación Teletón se encuentra comprometida con la calidad
y la mejora continua, que es una organización segura, preocupada siempre por la salud y la
seguridad de los niños.
Por lo antes mencionado cabe señalar que CRIT BCS cuenta con las adecuadas y seguras
condiciones ergonómicas en las instalaciones tanto en sus espacios al exterior como en el
interior del centro.
En su exterior el acceso al estacionamiento cuenta con señalizaciones de transito con límites
de velocidad, cajones de estacionamiento para minusválidos, así como señalización para el
cruce peatonal. Además de considerar las indicaciones de protección civil al estacionar los
automóviles en reversa para poder evacuar con facilidad del centro en caso de una
emergencia.
En la entrada principal cada mañana se acomodan sillas de ruedas para el uso de los pacientes
que lo requieran, los accesos y sus pasillos son amplios para hacer fácil el traslado de
pacientes en sillas. El centro tiene iluminación natural y artificial, temperatura adecuada a las
áreas de trabajo, logrando espacios cómodos y agradables para trabajar.
El diseño del edificio da seguridad a los familiares al contar con pisos antiderrapantes, colores
llamativos en sus pisos y paredes, además de que toda orilla tiene bordes redondeados para
evitar accidentes. Los baños tienen espacios adaptados para el uso de personas con
discapacidad.
El área de mecanoterapia es una de las más amplias del pasillo de terapias, es aquí donde se
imparte la mayoría de las sesiones fisioterapéuticas, su acceso es amplio, cuenta con camillas
de acero inoxidables con colchonetas grandes para trabajar cómodamente sobre ellas, equipo
de lokomat, timón, escalerilla fija sin fin, bipedestador, caminadora, escaleras, rampa,
terrenos irregulares, escalerilla de marcha, espejos y equipo didáctico para trabajar terapia de
circuitos. Todos estos se encuentran en buen estado y cada semana se asigna a un
fisioterapeuta para realizar revisión tanto del área y condiciones del equipo de trabajo.
El cuarto de estimulación multisensorial, está equipado con material adecuado al área
correspondiente donde se utilizan para las sesiones grupales: burbujero, alberca con pelotas,
tapete de animales, espejos de esquema corporal, silla vestibulosensorial, tablero de texturas,
toda el área está protegida con colchoneta alrededor sobre el piso y tapetes.
El área de hidroterapia cuenta con rampas, pasamanos y tapetes antiderrapantes para tener
acceso al tanque y las tinas, se vigila y cuida las condiciones del agua, por ejemplo, esta debe
mantenerse a una temperatura entre 34° a 37° centígrados. También se localizan en su interior
baños con regaderas y vestidores tanto para pacientes y terapeutas, con las condiciones
ergonómicas adecuadas.
De acuerdo a las actividades que desarrolla el fisioterapeuta cada uno de ellos tiene una faja
para su uso, cuidado e higiene postural, aunque pude percatarme que son pocos los
fisioterapeutas que la utiliza, ya que cuando se trabaja terapia de grupo por la demanda de
atención de estos y tener que acomodar circuitos lo más rápido posible, se descuida la higiene
postural.
2 Presentación de la casuística
En el trayecto de mis estadías tuve la oportunidad de ver diversas patologías, lesiones
cerebrales y neuromusculares. Entre las más tratadas en mi visita fueron: Síndrome de Down,
Distrofia Muscular de Duchenne, Parálisis Cerebral, Síndrome de Guillain Barré y Parálisis
braquial obstétrica.
2.1 Patologías de mayor incidencia
Síndrome de down (CIE-10: Q90.9)
Etiología.
El síndrome de Down también llamado trisomía 2, es una alteración genética relativamente
frecuente que se da aproximadamente en uno de cada 800 a 1000 nacimientos vivos. La
probabilidad de tener un bebé con síndrome de Down aumenta considerablemente a medida
que aumenta la edad de la madre. El riesgo de tener otro niño con síndrome de Down es
mayor, en especial si uno de los padres es portador de un cromosoma 21 translocado.
Patogénesis.
La copia adicional del cromosoma 21 es la causa directa del síndrome de Down. El síndrome
de Down no es causado por algo que haga la madre (o deje de hacer) durante el embarazo.
El síndrome de Down puede darse de tres formas:
Ausencia de disyunción meiótica – Ocurre un error en la separación del cromosoma
21 durante la división celular en el proceso de formación del embrión.
Translocación– La copia extra del cromosoma 21 se adhiere (transloca) a otro
cromosoma.
Mosaicismo – Ocurre un error durante la división celular (mitosis) en algún momento
luego de la formación del embrión.
Cambios morfológicos.
El patrón de características físicas observables es altamente sugestivo, Sin embargo, no todas
las alteraciones están presentes en cada individuo afectado. Algunos de los rasgos más
importantes son:
Perfil facial plano
Boca y nariz pequeña
Ojos rasgados y epicanto (pliegues en el ángulo interno del ojo)
Pabellones auriculares pequeños
Pliegue palmar transverso único, llamado pliegue simiesco
Baja estatura
Su Cuello es corto y ancho
Piel redundante en la nuca
Manos pequeñas y cuadradas con metacarpianos y falanges cortas (braquidactilia)
Manifestaciones clínicas.
Los pacientes con síndrome de down adquieren los hitos del desarrollo de forma tardía tanto
en el área motora como en el lenguaje. El coeficiente intelectual promedio en pacientes con
síndrome de Down es de 35 a 70 puntos. Además de presentar otras características, tales
como:
Hipotonía
Reflejo del moro disminuido
Hiperextensibilidad articular
Anomalías cardíacas
Así como ser característicos de un comportamiento impulsivo.
Guillain barre (CIE-10: G61.0)
Etiología
Se denomina síndrome de Guillain Barré (SGB) a una enfermedad desmielinizante aguda de
origen idiopático que causa el rápido desarrollo de debilidad muscular de las extremidades y
a menudo de los músculos faciales, respiratorios y de deglución.
Constituye una de las formas más frecuentes de neuropatía, siendo la de evolución más rápida
y potencialmente fatal. El SGB es un trastorno relativamente infrecuente, reportándose una
incidencia mundial de 0.6 a 1.5 casos por 100 000 habitantes por año. (Hughes 2005;
Nachamkin, 2007). Suele afectar a personas de cualquier edad y sexo con 2 picos de
presentación: uno en la etapa adulta joven (15-34 años) y otra en ancianos (60-74 años), es
rara en niños menores de un año de edad.
Subtipos desmielinizante y axónico
Según las características histológicas, el síndrome de Guillain Barré se clasifica en los
subtipos desmielinizante y axónico- polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda y
neuropatía axónica motora aguda. En Europa y América del Norte es más frecuente el subtipo
desmielinizante (hasta el 90% de los casos). En China, Japón, Bangladesh y México, el
subtipo axónico abarca el 30% - 65% de los casos y el desmielinizante el 22%- 46%.
Hay formas localizadas del síndrome de Guillain Barré que se distinguen por la afectación
de ciertos grupos musculares o nerviosos. La diplejía facial con parestesia es una forma
localizada del síndrome de Guillain Barré desmielinizante, mientras que la debilidad faringo-
cervical-braquial, representa una forma localizada del síndrome de Guillain Barré axónico.
Patogénesis.
En el 60 % de los pacientes con SGB se recoge el antecedente de una infección respiratoria
o gastrointestinal, bacteriana o viral, varias semanas antes del comienzo de los síntomas
neurológicos.
Si bien es cierto que esta enfermedad se asocia en un 60 a 70% con un proceso infeccioso, se
han identificado diversos agentes como factor precipitante:
• Bacterias; C. Jejuni, Ecoli, M. pneumoniae
• Virus; CMV, EBV, VIH, H. Zoster, Hepatitis.
La mayoría de la evidencia sugiere que este síndrome es el resultado de una reacción
inmunológica sobre el nervio periférico mediada directamente por células, secundaria a una
infección previa de las vías respiratorias altas (40% de los casos) o gastroenteritis (20% de
los casos). En la forma clásica del SGB (AIDP) se observa compromiso de fibras nerviosas
motoras y sensitivas, aunque predomina el compromiso de las raíces motoras, así como de
los plexos adyacentes.
Cambios morfológicos.
Los cambios morfológicos y sintomáticos en pacientes con síndrome de Guillain Barré,
pueden clasificarse en:
A. Típicos: Debilidad o pérdida de la función muscular simétrica y ascendente
(parálisis), arreflexia o hiporreflexia osteotendinosa, cambios o disminución de la
sensibilidad, entumecimiento, dolor muscular (puede ser similar al dolor por
calambres).
B. Adicionales: (que pueden aparecer durante la enfermedad, no necesariamente
específicos): Visión borrosa, dificultad para mover los músculos de la cara, marcha
tórpida y caídas, palpitaciones (sensación táctil de los latidos del corazón),
contracciones musculares.
C. De alarma: Disfagia, sialorrea, disnea, apnea o incapacidad para respirar
profundamente.
Manifestaciones clínicas.
La presentación clínica es una debilidad simétrica o fenómenos sensitivos, de más de una
extremidad, rápidamente progresiva, de comienzo habitual distal, con avance ascendente, que
puede ocasionar disminución o pérdida de los reflejos osteotendinosos y potencialmente
afectar los nervios craneales y motores, así como la musculatura respiratoria.
Parálisis Cerebral (CIE-10:G80)
Etiología
La Parálisis Cerebral (PC) es una patología que describe un grupo de trastornos permanentes
del desarrollo del movimiento y de la postura, que causan limitaciones en la actividad y que
son atribuidos a alteraciones no progresivas ocurridas en el desarrollo cerebral del feto o del
lactante.
Patogénesis
La incidencia mundial aproximada es de 2 a 2.5 por 1,000 nacidos vivos. Se ha reportado
33% de las PC tiene hemiparesia, 44% diparesia, y 6% cuadriparesia.
La parálisis cerebral es la primera causa de invalidez en la infancia. El niño que padece de
este trastorno presenta afectaciones motrices que le impiden un desarrollo normal. La
psicomotricidad se encuentra afectada en gran medida, estando la relación entre el
razonamiento, y movimiento dañada, y por ende el desarrollo de las habilidades que se
desprenden de esa relación.
De acuerdo a la etapa en que ha ocurrido el daño a ese cerebro que se está formando,
creciendo y desarrollando. Se clasifican como causas prenatales, perinatales o postnatales.
Factores prenatales Factores perinatales Factores Postnatales
Anoxia prenatal Prematuridad Traumatismos craneales
Hemorragia cerebral
prenatal
Bajo peso al nacer Infecciones (meningitis)
Infecciones prenatales
(toxoplasmosis, rubeola,
etc)
Hipoxia perinatal Intoxicaciones (plomo,
arsénico)
Exposición a radiaciones Trauma físico directo
durante el embarazo
Accidentes vasculares
Ingesta de drogas o tóxicos
durante el embarazo
Mal uso y aplicación de
instrumentos (fórceps)
Epilepsias
Desnutrición materna Desprendimiento de
placenta
Fiebres altas con
convulsiones
Amenaza de aborto Parto prolongado o difícil Accidentes por descargas
eléctricas
Tomar medicamentos
contraindicados durante el
embarazo
Asfixia por circulares al
cuello
Madre añosa o demasiado
joven
broncoaspiración
Tabla1. Factores de riesgo en la parálisis cerebral. Glosario de la discapacidad motriz.
Centro de Rehabilitación e Inclusión Infantil, Teletón
Cambios morfológicos.
Los trastornos motores de la parálisis cerebral están a menudo acompañados por alteraciones
de la sensación, percepción, cognición, comunicación y conducta, por epilepsia y por
problemas musculoesqueléticos secundarios.
Los trastornos que tienen relación con la parálisis cerebral son:
Retraso mental: Dos tercios del total de los pacientes. Es lo más frecuente en niños
con cuadriplejía espástica.
Problemas de aprendizaje
Anormalidades oftalmológicas (estrabismo, ambliopía, nistagmo, errores de
refracción)
Déficit auditivo
Trastornos de comunicación
Ataques convulsivos: una tercera parte del total de los pacientes; se observa con más
frecuencia en niños con Hemiplejía espástica
Deficiencia del desarrollo
Problemas de alimentación
Reflujo gastroesofágico
Problemas emocionales y de comportamiento (en especial, déficit de atención con
hiperactividad, depresión).
Manifestaciones clínicas.
Se clasifica de acuerdo al tipo de parálisis cerebral:
a) Parálisis cerebral espástica: Cuando hay afectación de la corteza motora o vías
subcorticales intracerebrales, principalmente vía piramidal (es la forma clínica más frecuente
de parálisis cerebral). Su principal característica es la hipertonía, que puede ser tanto
espasticidad como rigidez. Se reconoce mediante una resistencia continua o plástica a un
estiramiento pasivo en toda la extensión del movimiento.
b) Parálisis cerebral disquinética o distónica: Cuando hay afectación del sistema
extrapiramidal (núcleos de la base y sus conexiones: caudado, putamen, pálido y
subtalámico). Se caracteriza por alteración del tono muscular con fluctuaciones y cambios
bruscos del mismo, aparición de movimientos involuntarios y persistencia muy manifiesta
de reflejos arcaicos. Los movimientos son de distintos tipos: corea, atetosis, temblor, balismo
y distonías.
c) Parálisis cerebral atáxica: Se distinguen tres formas clínicas bien diferenciadas que tienen
en común la existencia de una afectación cerebelosa con hipotonía, incoordinación del
movimiento y trastornos del equilibrio en distintos grados. En función del predominio de uno
u otro síntoma y la asociación o no con signos de afectación a otros niveles del sistema
nervioso, se clasifican en diplejía espástica, ataxia simple y síndrome del desequilibrio.
d) Parálisis cerebral mixta: Se hallan combinaciones de diversos trastornos motores y
extrapiramidales con distintos tipos de alteraciones del tono y combinaciones de diplejía o
hemiplejías espásticas, sobre todo atetósicos. Las formas mixtas son muy frecuentes.
Existe también una serie de manifestaciones clínicas presentes de acuerdo a su clasificación
topográfica en función de la extensión del daño cerebral.
Cuadriplejia: Están afectados los cuatro miembros.
Tetraplejia: Afectación global incluyendo tronco y las cuatro extremidades, con un
predominio de afectación en miembros superiores.
Triplejia: Afectación de las extremidades inferiores y una superior.
Diplejía: Afectación de las cuatro extremidades con predominio en extremidades
inferiores. Hemiplejia: Está tomado un solo lado del cuerpo (hemicuerpo) y dentro de
este el más afectado es el miembro superior.
Doble hemiplejia: Cuando existe una afectación de las cuatro extremidades, pero
mucho más evidente en un hemicuerpo, comportándose funcionalmente como una
hemiparesia.
Paraplejia: Son muy poco frecuentes, se afectan solo los miembros inferiores.
Monoplejia: Se afecta un solo miembro (brazo o pierna), estos casos son poco
comunes.
Distrofia muscular de Duchenne (CIE-10: G71.0)
Etiología
La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad muscular grave y progresiva
ligada al cromosoma X que daña al gen que codifica la distrofina. La DMD afecta a 1 entre
3.600-6.000 varones nacidos vivos. Su nombre se debe a Duchenne de Boulogne, quien no
hizo la descripción original, pero sí contribuyó a definir sus características en 1868.
Patogénesis
La enfermedad se debe a mutaciones en el gen de la distrofina, DMD (locus Xp21.2), que
provocan la ausencia de proteína. La distrofina es fundamental para el mantenimiento de la
fibra muscular. Su pérdida provoca daño del sarcolema ante el estrés mecánico, pérdida de
la homeostasis del calcio intracelular y, finalmente, degeneración de la fibra, que es sustituida
por tejido fibroadiposo. Aproximadamente el 65% de pacientes tiene una deleción de exones
en el gen DMD, el 10% una duplicación y el resto, mutaciones puntuales. Para que se
produzca la enfermedad, la alteración genética debe romper el marco de lectura del ARNm
que sintetiza la proteína, de manera que su síntesis se interrumpe y se degrada lo ya
sintetizado.
Cambios morfológicos.
Los individuos afectados en la exploración se pueden objetivar: debilidad axial al intentar
incorporarse de decúbito; debilidad en cintura pélvica que obliga a levantarse del suelo con apoyo
de los brazos sobre las piernas (maniobra de Gowers); leve retracción aquílea o aumento del
volumen de los gemelos, que a la palpación tienen una consistencia gomosa. Con el paso de los
años, la pérdida de fuerza progresa con una distribución de proximal a distal y se afecta también la
cintura escapular, que origina escápula alada. La debilidad provoca una forma peculiar de caminar
con balanceo de caderas e hiperlordosis lumbar para dar estabilidad. Finalmente, la pérdida de la
marcha se produce antes de los 13 años. La fase de silla de ruedas supone el inicio de las
complicaciones serias a nivel respiratorio, cardíaco y ortopédico. Cuando la enfermedad está
avanzada, la movilidad axial y en las extremidades está gravemente reducida y puede aparecer
disfagia como consecuencia de la debilidad de la musculatura faríngea.
Manifestaciones clínicas.
La expresión clínica de la DMD sigue un curso estereotipado y predecible en la mayoría de los
casos3,17. La falta de distrofina en el músculo esquelético, en el músculo cardíaco y en el cerebro
origina las principales manifestaciones de la enfermedad.
1. Afectación motora. En la descripción clásica los primeros signos motores se suelen observar
en los tres primeros años de vida el niño presenta un retraso en la marcha, camina, pero
tiene caídas frecuentes o empieza a caminar de puntillas.
2. Afectación respiratoria. Todos los pacientes desarrollan complicaciones respiratorias con el
paso del tiempo, pues la función ventilatoria se deteriora en paralelo a la progresión de la
debilidad.
3. Afectación cardíaca. Se detectan trastornos de la conducción y miocardiopatía hipertrófica
o dilatada a partir de los 10 años.
4. Afectación osteoarticular. 90% de los pacientes desarrollan escoliosis, habitualmente tras la
pérdida de la deambulación. El riesgo de fracturas es alto, tanto por las caídas como por la
aparición de osteoporosis debida a la movilidad reducida.
Parálisis braquial obstétrica (CIE-10: P14.0)
Etiología
La Parálisis braquial obstétrica fue descrita por primera vez por Smellie en 1768. Cien años
después en 1872, Duchenne la estudió magistralmente y fue planteada la tracción del
miembro superior como causa de esta afección, aunque el mérito de descubrir su causa
corresponde a Erb, dos años después, quien determinó que los nervios involucrados son el
C5 y C6. Seeligmüller, en 1877, describió la lesión total del plexo y en 1885, Klumpke
introdujo el conocimiento sobre la parálisis de las raíces inferiores del plexo braquial.
La Parálisis braquial obstétrica es una lesión traumática secundaria al estiramiento o rotura
de las raíces del plexo braquial durante el trabajo de parto a raíz dada por una tracción y
compresión durante las maniobras de liberación del hombro anterior, así como atrapamiento
de la extremidad superior en un parto de nalgas.
Patogénesis
La incidencia es variable, y según diversos estudios oscila, entre 0.2 a 2 por 1000 nacidos
vivos. Cabe mencionar que la incidencia tiende a disminuir en los últimos años, sobre todo
por el empleo de mejores prácticas obstétricas. A pesar de que se relaciona con las
presentaciones pelvianas, las cuales tienen cinco veces más riesgo de asociarse con PBO,
también aparece en macrosómicos, con peso superior a los 4000 gramos. Generalmente es
unilateral y solamente bilateral en el 5% de los casos, siendo el miembro superior derecho el
más afectado debido a la presentación occipito iliaca izquierda anterior. El tipo de lesión
varía según la presentación, la superior (C5-C6) es la más frecuente. Otro aspecto a
considerar es la lateralidad de la lesión, que está relacionada con la rotación de la cabeza a
través del canal del parto.
Cambios morfológicos.
Las lesiones del plexo braquial pueden incluir:
Rotura del nervio desde la médula espinal (avulsión)
Desgarro del nervio, pero no en la medula espinal (ruptura)
Interferencia por tejido cicatricial en el nervio lesionado que ha tratado de repararse
y que ejerce presión sobre el nervio y perturba las señales transmitidas a los músculos
(neuroma)
Estiramiento, pero no ruptura del nervio, donde el nervio es capaz de curarse a sí
mismo (praxis). Esta condición es temporal y el músculo recupera la función
completa.
Manifestaciones clínicas.
La anamnesis proporcionará datos en relación al parto y las dificultades que hubo en su
desarrollo y en el examen físico pudiendo observar:
Pérdida movilidad de una extremidad superior
Alteración de los reflejos y el tono muscular que estarán disminuidos
Alteración de la sensibilidad
Alteraciones tróficas de la piel y anexos
Pueden observarse alteraciones respiratorias con movilidad asimétrica del diafragma
Alteraciones oculares: ptosis, miosis, por mencionar algunas.
2.2 Bioestadística de las patologías tratadas.
Las gráficas que se observan a continuación representan datos estadísticos acerca de las
patologías mayormente tratadas en el transcurso de las prácticas profesionales en CRIT BCS.
196, 30%
143, 21%
212, 32%
84, 13%
20, 3%
7, 1%
Grupo de edades
0 a 2
3 a 4
5 a 10
11 a 15
16 a 18
19 en adelante
369, 56%
291, 44%
Sexo
Femenino
Masculino
3 Tratamiento.
Los tratamientos son establecidos por parte del médico en rehabilitación acompañante, el
fisioterapeuta sigue las prescripciones y realiza ajustes en caso de que sea necesario, con
autorización del médico, esto ocurre cuando el paciente tiene agendada varias citas en terapia
antes de pasar de nueva cuenta con el médico. Cabe mencionar que cada terapeuta tiene como
obligación realizar notas de cada sesión por paciente posterior a su terapia, las cuales se
quedan registradas en un programa interno llamado SCRIT para que pueda ser consultada
por el resto de los médicos y fisioterapeutas, con la finalidad de facilitar valoraciones, así
como revisar que se le está trabajando a cada paciente y sus avances. Cada tratamiento es
individualizado y diseñado de acuerdo a las necesidades de cada paciente.
3.1 Justificación.
Síndrome de down.
No hay ningún tratamiento para síndrome de Down. Sin embargo, muchos problemas de
salud y enfermedades asociados con el síndrome de Down pueden corregirse o mejorarse con
el tratamiento adecuado. En las últimas décadas, los avances en la atención médica
redundaron en mejorías en la salud y una mayor esperanza de vida para las personas con
síndrome de Down. También se ha generalizado la derivación de los bebés con síndrome de
Down a programas de intervención temprana poco después de nacer. El objetivo de los
programas de intervención para niños con síndrome de Down es maximizar el potencial de
desarrollo de cada niño y ampliar las respuestas funcionales a largo plazo para los niños y
sus familias.
Para establecer un programa de terapia se considera la edad del paciente para valorar el
desarrollo psicomotor a través de dos escalas: Gross Motor y Alberta, ambas escalas valoran
el desarrollo psicomotor grueso a través de score, con la diferencia de que Alberta se aplica
en pacientes de los 0 a los 18 meses de edad y Gross Motor posterior a los 18 meses.
Las sesiones terapéuticas con pacientes con síndrome de down varían de acuerdo a las
necesidades y objetivos establecidos, entre lo que se puede mencionar:
Movilización de las cuatro extremidades.
Técnicas de neurofacilitación para el incremento de tono muscular, control cefálico
y control de tronco.
Fortalecimiento de la musculatura abdominal, paravertebral y de las cuatro
extremidades.
Estimulación para la realización de los HITOS de acuerdo a la edad del paciente,
principalmente el arrastre, gateo, sedestación y bipedestación.
Ejercicios para mejorar equilibrio y coordinación.
Ejercicios de coordinación ojo-mano.
Ejercicios para realización y corrección de la marcha.
Marcha en lokomat
Hidroterapia en tanque terapéutico.
Terapia ocupacional
Terapia de lenguaje
Distrofia muscular de Duchenne
La historia natural de la DMD se ha modificado en los últimos años gracias a la instauración
de un tratamiento multidisciplinar precoz, que incluye la administración de corticoides y el
adecuado manejo respiratorio, cardíaco, nutricional y ortopédico. En series históricas, los
pacientes fallecían poco después de la adolescencia, pero con la introducción de la
ventilación no invasiva y la sistematización de la cirugía de escoliosis la supervivencia se ha
prolongado hasta la tercera (y excepcionalmente, hasta la cuarta) década de la vida.
Como parte del tratamiento fisioterapéutico de pacientes que padecen este síndrome se
realizan programas de tratamientos considerando la etapa de evolución en la que se encuentra
y cuidar no llevar al paciente a la fatiga, de los cuales se destacan:
Terapia respiratoria
Movilizaciones
Tanque terapéutico
Psicomotricidad para favorecer fuerza y equilibrio
Marcha en lokomat
Terapia ocupacional
Terapia de lenguaje
Terapia vital stim
Parálisis cerebral
Dependiendo las necesidades y el objetivo a lograr se trabaja de inicio con valoración de
escala Alberta y Gross motor para poder determinar el programa terapéutico. El tratamiento
en pacientes con parálisis cerebral engloba lo siguiente:
Movilizaciones y estiramientos a las cuatro extremidades, así como de cuello, para
mejorar o mantener la amplitud articular adecuada del paciente.
Disociación de cintura escapular y pélvica
Control cefálico
Control de tronco
Posiciones intermedias: de decúbito prono a sedestación, de decúbito prono con
liberación de vía aérea, con apoyo de manos, medios giros y rodamientos,
Sedestación: equilibrio en sedestación, defensas laterales, anteriores, sedestación
independiente.
Arrastre
Disociación y coordinación
Equilibrio dinámico y estático
Posición de cuatros puntos: Balanceo, balanceo independiente, posición de cuatro
puntos a sedestación.
Gateo con asistencia
Gateo independiente
Posición intermedia de gateo a hincado, de hincado a posición de caballero hasta
bipedestación con y sin asistencia.
Bipedestación: Descargas de peso, bipedestación independiente, marcha con y sin
asistencia, colocar en bipedestador para alineación de segmentos.
Terapia respiratoria
Terapia ocupacional
Terapia de lenguaje
Cambio de posiciones para evitar ulceras por presión
Calor local con uso de compresas húmedo caliente
Electro estimulación para analgesia, reeducación y fortalecimiento.
Guillain Barré
La rehabilitación debe comenzar precozmente para evitar tromboflebitis (con movilización
y uso de vendas elásticas) y deformidades de articulaciones (mediante el uso de ortesis y
férulas). Además, la estimulación activa de la musculatura es esencial para evitar o disminuir
el grado de atrofia muscular. La terapia respiratoria es de gran importancia, especialmente en
los niños aún no conectados a ventilación mecánica, pero debe efectuarse también en aquéllos
que lo están. La terapia física tiene como primer objetivo disminuir la severidad de la atrofia
muscular que se produce como consecuencia de la parálisis prolongada; usualmente debe
mantenerse durante varios meses, o incluso años en los casos severos, para cumplir el
segundo y más importante objetivo que es ayudar a restablecer completamente la función
motora, lo cual se produce siempre en dirección próximo-distal en los niños con SGB.
El tratamiento es establecido de acuerdo a la etapa de desarrollo de la enfermedad,
considerando que este tiene como objetivos evitar secuelas, mejorar movilidad articular,
aumentar la fuerza muscular, bipedestación y marcha. Se trabaja de manera general con lo
siguiente:
Movilizaciones y estiramientos de las extremidades
Ejercicios de fortalecimiento
Alineación e higiene postural
Ejercicios para coordinación y equilibrio
Reeducación de la marcha con o sin asistencia
Marcha en lokomat
Electro estimulación para reeducación y fortalecimiento.
Parálisis braquial obstétrica.
El manejo de la parálisis braquial obstétrica requiere de un equipo multidisciplinario que
debe estar formado por especialistas en el área como pediatras, neurólogos, rehabilitadores ó
fisioterapeutas y cirujanos ortopédicos. Una vez diagnosticada la parálisis braquial obstétrica
el inicio del tratamiento debe ser conservador y precoz, es necesario mantener la amplitud
del movimiento articular y estimular el movimiento activo con distintos juegos. A medida
que crecen, sigue siendo importante la rehabilitación, pues corresponde lograr incorporar el
miembro al esquema corporal mediante actividades de integración, y reeducar la posición del
miembro superior y del tronco. Finalmente, se debe recuperar la fuerza muscular mediante
ejercicios fortalecedores, tratando de alcanzar el máximo desarrollo de actividades, aun en
presencia de una función neural y muscular incompletas.
Como parte de la rehabilitación para establecer un programa se deben considerar las
necesidades del paciente y los objetivos a alcanzar con sus sesiones terapéuticas, de manera
general se puede dar la siguiente terapia:
Mantener y trabajar arcos de movilidad con movilizaciones pasivas, activas asistidas
y activas libres.
Prevenir contracturas y deformidades con estiramientos
Controlar el dolor en caso de ser necesario con termoterapia y electroanalgesia
Prevenir atrofias y mejorar fuerza muscular con electroterapia
Favorecer el desarrollo psicomotor con actividades lúdicas
Relajación, estiramiento y ejercicios de fortalecimiento en tina o tanque terapéutico
Terapia ocupacional para favorecer las actividades de la vida diaria.
3.2 Pronósticos y Resultados
Cada una de las patologías tratadas se trabajaron de acuerdo a las prescripciones establecidas
por un equipo médico y de fisioterapeutas, se realizan según el caso clínico escalas para
valorar como llegan y cada determinado tiempo se vuelve a realizar para verificar si se
presentaron avances o no con el tratamiento asignado. El tiempo que yo tuve la oportunidad
de que me volviera a tocar el mismo paciente, logré ver avances éxitos en varios pacientes
con diagnósticos PC leves sobre todo en aquellos en los que se trabajaron posiciones
intermedias, defensas, control cefálico y de tronco. En el resto de las patologías se buscaban
también pronósticos favorables logrando resultados favorables en con mejorías en desarrollo
psicomotor y actividades de la vida diaria. así como también en caso de pacientes más severos
se logra prevenir retrocesos y mantenerlos en condiciones óptimas, ya que debido a su
diagnóstico es complicado ver avances.
4 Conclusiones y retroalimentación
CRIT Baja California Sur es una gran institución, no sólo por lo que significa el escuchar el
nombre sino quienes están detrás de todo lo que se hace dentro del centro, desde los
colaboradores, personal directivo, voluntariado, personal de seguridad y limpieza, hasta los
padres de familias y pacientes. Desde el momento que llegas aun sin conocerte recibes una
cálida bienvenida y una buena atención, se puede percibir un buen ambiente y ver un servicio
de calidad. Como toda institución trabaja con reglamentos que se deben seguir por parte del
personal y un reglamento que se le explica y entrega a los padres de familia cuando son
aceptados para que sus hijos reciban atención médica y fisioterapéutica.
Yo me quedo con un buen sabor de boca, amistades y sobre todo aprendizajes, no niego que
llegue con temor y muchas dudas en cuanto a que trato recibiría, y si los conocimientos
adquiridos en aula se verían reflejados en la práctica, pero es normal y bueno sentir ese temor
porque aprendes a no quedarte con dudas, a tener ese contacto directo con los pacientes y
valorar cada desvelo y momento de estrés que viví también en la universidad al ver que tus
estudios realmente darán frutos. Tuve la fortuna de rotar en ambas clínicas y tratar con
patologías o discapacidades por lesiones cerebrales y neuromusculares. Me sorprende la
organización y el trabajo en equipo que se hace en la institución, y todo esto se ve reflejado
en los resultados que son observables y medibles en cada paciente que lo visita.
Tendré la fortuna de platicar mi experiencia en el CRIT y recomendar sin duda alguna a otras
generaciones o compañeros hacer sus estadías o servicio social en esta institución.
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