Presentasi Kasus

KOMBINASI ANESTESI EPIDURAL DAN ANESTESI UMUM PADA LAPAROTOMI ADHESIOLISIS ATAS INDIKASI OBSTRUKSI PARSIAL SUSPEK TUMOR COLON SIGMOIDEA

Oleh:M. David Perdana P.G99122069

PEMBIMBING:Ardhana Tri Arianto, dr., M.Si, Med, Sp.An.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ANESTESIOLOGI & REANIMASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDISURAKARTA2013

2

BAB IPENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun.1Istilah anestesi dikemukakan pertama kali oleh C.W. Holmes yang artinya tidak ada rasa sakit. Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu: (1) anestesi lokal, yaitu hilangnya sensibilitas setempat tanpa disertai hilangnya kesadaran, dan (2) anestesi umum, yaitu hilangnya segala modalitas rasa disertai hilangnya kesadaran. Anestesi yang ideal adalah tercapainya anestesi yang meliputi hipnotik, analgesi, dan relaksasi otot.2Anestesi umum menggunakan agen inhalasi dan intravena untuk memberikan akses bedah yang adekuat pada daerah operasi. Anestesi umum biasanya menjadi pilihan apabila terdapat kontraindikasi anestesi regional, yaitu pasien menolak anestesi regional, peningkatan tekanan intrakranial, infeksi pada tempat jarum disuntikkan, gangguan koagulasi, syok hipovolemik berat, dan kelainan katup jantung berat.3, 4Anestesi epidural (ekstradural) merupakan pemberian obat anestesi lokal ke dalam rongga potensial di luar duramater. Rongga ini dimulai dari perbatasan cranioservical pada C1 sampai membrana sakrococcigea dimana secara teoritis anestesi epidural dapat dilakukan pada setiap daerah ini. Anestesi epidural dilakukan pada tempat di dekat akar saraf yang menginervasi daerah pembedahan. Injeksi obat dapat berupa bolus tunggal atau menggunakan kateter untuk injeksi intermitten atau infus kontinyu.5Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang harus dilaksanakan yaitu pra anestesi, tahap penatalaksanaan anestesi dan pemeliharaan serta tahap pemulihan dan perawatan pasca anestesi.3 Pernafasan, sirkulasi, dan kedalaman anestesi, perlu dipantau secara berkala dan terus-menerus untuk menghindari penyulit atau komplikasi yang dapat terjadi. Pada tahap pemulihan, pengawasan ketat masih harus dilakukan, sampai penderita benar-benar pulih dan cukup stabil untuk dipindah ke bangsal.2, 4Kombinasi Anestesi Epidural dan Anestesi umum perlu dilakukan pada kasus operasi gastrointestinal. Beberapa Obat anestesi mempengaruhi motilitas gastrointestinal dihubungkan dengan ketidakmampuan untuk mentoleransi makanan, cairan, dan keterlambatan normalitas motilitas intestinum hingga menyebabkan ileus sementara. Oleh karena itu manajemen perioperatif harus difokuskan pada teknik anestesi dan bedah yang meminimalkan stress metabolik. gabungan dengan epidural anestesi lokal memiliki keuntungan memperlemah aktifitas simpatik, mempertahankan peristaltik usus, hemat penggunaan opioid, dan mempercepat pemberian makan pasca operasi, mengurangi komplikasi luka, dan durasi yang lebih singkat dari ileus.6Adhesi adalah pita jaringan parut yang terbentuk perlekatan antara organ. Terbentuknya adhesi erat hubungannya dengan post-operasi abdomen dan post-infeksi intra-abdominal. Meskipun sebagian adhesi tidak menunjukkan gejala, beberapa kasus dapat menunjukkan gejala penyumbatan usus, infertilitas, dan sakit kronis.7Laparotomi atau celiotomi adalah prosedur bedah yang melibatkan sayatan besar melalui dinding abdomen untuk mencapai kavitas abdominis. Laparotomi dengan adhesiolisis terbuka telah lama menjadi pilihan perawatan untuk beberapa gejala obstruksi pencernaan. Pasien dengan gejala obstruksi parsial atau sebagian pun memerlukan operasi ini jika pengobatan non-operatif gagal. Namun operasi sering menyebabkan pembentukan adhesi ulang pada 10-30% pasien dan memerlukan laparotomi lain untuk obstruksi usus berulang di masa depan.7

.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Obstruksi Intestinal1. DefinisiObstruksi Intestinal (Ileus) adalah gangguan pasase dari isi usus akibat sumbatan sehingga terjadi penumpukkan cairan dan udara di bagian proksimal dari sumbatan tersebut.Akibat sumbatan tersebut, terjadi peningkatan tekanan intraluminer dan terjadi gangguan resorbsi usus serta meningkatnya sekresi usus. Ditambah adanya muntah akibat suatu refluks obstruksi maupun karena regurgitasi dari lambung yang penuh mengakibatkan terjadi dehidrasi, febris dan syok.8Beberapa laporan lama (Gibson, 1888-1898) menunjukkan perubahan penyebab Ileus Obstruktif menunjukkan perbedaan yang menyolok bila dibandingkan dengan laporan yang lebih baru (Ellis, 1962-1980), dimana pada laporan pertama menunjukkan bahwa sebagai penyebab utama Ileus Obstruktif adalah Hernia, sedangkan laporan yang kedua adalah perlekatan sebagai penyebab utamanya. 8Mortalitas yang semakin sedikit adalah sebagai akibat kemajuan dibidang terapi, baik itu terapi pembedahan maupun terapi dibidang keseimbangan air dan elektrolit, antibiotika, perawatan intensif dan lain-lain. 82. InsidenPerlekatan usus sebagai penyebab dari Ileus saat ini menempati urutan pertama. Maingot melaporkan bahwa sekitar 70% penyebab dari Ileus adalah perlekatan. Survey Ileus Obstruksi di RSUD DR. Soetomo pada tahun 2001 mendapatkan 50% dari penyebabnya adalah perlekatan usus, kemudian diikuti Hernia 33,3%, keganasan 15%, Volvulus 1,7%.(5,10). 8

B. Anestesi UmumPada kasus ini anestesi yang digunakan adalah kombinasi anestesi umum dan anestesi spinal yaitu tindakan meniadakan nyeri secara sentral dan perifer disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversibel). Komponen anestesi yang ideal terdiri dari hipnotik, analgesia dan relaksasi otot.2Anestesi umum dapat diperoleh baik dengan pemberian agen anestesi intravena maupun agen anestesi inhalasi (gas). Dalam anestesi inhalasi dikenal beberapa teknik1, 3:1. Open drop method: cara ini dapat digunakan untuk anestesik yang menguap. Kelebihannya adalah peralatan sangat sederhana dan tidak mahal. Zat anestetik diteteskan pada kapas yang diletakkan di depan hidung penderita. Namun kelemahannya adalah kadar yang dihisap tidak diketahui, dan pemakaiannya boros karena zat anestetik menguap ke udara terbuka.2. Semi open drop method: hampir sama dengan open drop, bedanya digunakan masker untuk mengurangi terbuangnya zat anestetik. Kelemahannya adalah karbondioksida yang dikeluarkan sering terhisap kembali sehingga dapat terjadi hipoksia. Untuk menghindarinya dialirkan oksigen melalui pipa yang ditempatkan di bawah masker.3. Semi closed method: udara yang dihisap diberikan bersama oksigen murni yang dapat ditentukan kadarnya kemudian dilewatkan pada vaporizer sehingga kadar zat anestetik dapat ditentukan. Udara napas yang dikeluarkan akan dibuang ke udara luar. Keuntungannya adalah dalamnya anestesi dapat diatur dengan memberikan kadar tertentu dari zat anestetik, dan hipoksia dapat dihindari dengan pemberian oksigen.4. Closed method: cara ini hampir sama seperti semi closed, bedanya udara ekspirasi dialirkan melalui NaOH yang dapat mengikat CO2, sehingga udara yang mengandung anestetik dapat digunakan lagi. Cara ini lebih hemat, aman dan lebih mudah, tetapi harga alatnya cukup mahal.Tanda-tanda klinis anestesi umum (menggunakan zat anestesi yang mudah menguap, terutama dietil eter) menurut Guedel dalam Dobson9, dengan teknik open drop ada beberapa stadium: Stadium I: analgesia dari mulanya induksi anestesi hingga hilangnya kesadaran. Rasa nyeri belum hilang sama sekali sehingga hanya pembedahan kecil yang dapat dilakukan pada stadium ini. Stadium ini berakhir ditandai dengan hilangnya reflek bulu mata. Stadium II: excitement, dari hilangnya kesadaran hingga mulainya respirasi teratur, mungkin terdapat batuk, kegelisahan atau muntah. Stadium III: stadium pembedahan, dari mulai respirasi teratur hingga berhentinya respirasi. Dibagi 4 plana yaitu :Plana 1: dari timbulnya pernafasan teratur torakoabdominal, bola mata terfiksasi, pupil miosis, reflek cahaya positif, lakrimasi meningkat, reflek faring dan muntah negatif, tonus otot mulai menurun.Plana 2: ventilasi teratur, abdominotorakal, volume tidal menurun, frekuensi nafas meningkat, bol mata terfiksasi di tengah, pupil mulai midriasis, reflek cahaya mulai menurun dan reflek kornea negatif.Plana 3: ventilasi teratur dan sifatnya abdominal karena terjadi kelumpuhan saraf interkostal, lakrimasi tidak ada, pupil melebar dan sentral, reflek laring dan peritoneum negatif, tonus otot makin menurun.Plana 4: ventilasi tidak teratur dan tidak adekuat karena otot diafragma lumpuh yang makin nyata pada akhir plana, tonus otot sangat menurun, pupil midriasis dan reflek sfingter ani dan kelenjar lakrimal negatif. Stadium IV: overdosis, dari timbulnya paralisis diafragma hingga cardiac arrest.Tahapan penatalaksanaan anestesi yang harus dilaksanakan perioperatif:1. Persiapan pra anestesiPersiapan pra anestesi sangat mempengaruhi keberhasilan anestesi dan pembedahan. Kunjungan pra anestesi harus dipersiapkan dengan baik, pada bedah elektif umumnya dilakukan 1-2 hari sebelumnya, sedangkan pada bedah darurat waktu yang tersedia lebih singkat. Adapun tujuan kunjungan pra anestesi adalah: Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal. Merencanakan dan memilih tehnik serta obatobat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien. Menentukan status fisik penderita dengan klasifikasi ASA (American Society of Anesthesiology).ASA IPasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali, biokimiawi, dan psikiatris. Angka mortalitas 2%.ASA IIPasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Angka mortalitas 16%.ASA IIIPasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian / live style terbatas. Angka mortalitas 38%.ASA IVPasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, tidak selalu sembuh dengan operasi. Misal: insufisiensi fungsi organ, angina menetap. Angka mortalitas 68%.ASA VPasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir tak ada harapan hidup dalam 24 jam, baik dengan operasi maupun tanpa operasi. Angka mortalitas 98%.Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat dengan mencantumkan tanda huruf E (emergensi), misal ASA I E, ASA II E.12. Pretreatment anestesiTujuan pretreatment: 1) analgesia, 2) amnesia, 3) antiemetik, 4) ansiolitik, 5) ajuvan anestesia, 6) antivagal, 7) antasida, 8) antihistamin.Obat pretreatment yang digunakan disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing pasien karena kebutuhan masing-masing pasien berbeda. Pemberian pretreatment secara intramuskular dianjurkan 1 jam sebelum operasi, sedangkan untuk kasus darurat yang perlu tindakan cepat bisa diberikan secara intravena. Adapun obatobat yang sering digunakan sebagai pretreatment adalah: Golongan hipnotik sedatif: barbiturat, benzodiazepin, transquilizer. Analgetik narkotik: morfin, petidin, pentanil. Neuroleptik: droperidol, dehidrobenzoperidol. Anti kolinergik: Atropin, skopolamin. Vasodilator: nitrogliserinObat pretreatment yang digunakan dalam kasus ini adalaha. FentanilFentanil adalah analgesik narkotik yang poten, bisa digunakan sebagai tambahan untuk anestesi umum maupun sebagai awalan anastetik. Dosis 100 mg setara dengan aktifitas analgesik 10 mg morfin. Fentanil memiliki kerja cepat dan efek durasi kerja kurang lebih 30 menit setelah dosis tunggal IV 100 mg. Seluruh efek dari kerja fentanil secara cepat dan secara penuh teratasi dan hilang dengan menggunakan narkotik antagonis seperti Naloxone.Dikarenakan durasi dan kerja dosis tunggal fentanil yang cepat, mengakibatkan distribusi ke jaringan yang tidak aktif menjadi lebih cepat pula, seperti jaringan lemak dan otot skelet, dan ini menjadi dasar penurunan konsentrasi obat dalam plasma.Dimetabolisme oleh N-demethylation, yang memproduksi Norfentanil, ekskresi fentanil pada ginjal dan terdeteksi pada urin dalam 72 jam setelah dosis tunggal IV dilakukan. Cepat di metabolisme di hati, dan kurang lebih 75% dosis yang diberikan di eksresikan dalam 24 jam dan hanya 10% tereliminasi sebagai obat yang tidak berubah.Eliminasi paruh waktu pada orang tua lebih panjang, dikarenakan klirens opioid berkurang, disebabkan menurunnya aliran darah hepatik, aktifitas enzim mikrosom atau produksi albumin (fentanyl 79 % - 87% terikat kepada protein).

Fentanil diberikan untuk analgesik nakotik, sebagai tambahan pada general atau regional anestesi, atau untuk pemberian dengan neuroleptik (droperidol) sebagai pretreatment ,untuk induksi, sebagai tambahan pemeliharaan general anestesi maupun regional anestesi.Digunakan secara luas, contohnya dosis injeksi 12 mg/kg IV memberikan analgesia. Fentanyl 2-20 mg/kg IV, biasanya digunakan untuk tambahan pada inhalasi anastetik untuk membantu menurunkan respon sirkulasi, digunakan dengan, a) Laryngoskopi untuk intubasi trakea ,atau b) Stimulasi operasi yang tibatiba.Dosis besar dari fentanil sebagai awalan dari anestesi mempunyai kelebihan menstabilkan hemodinamik dengan cara: a) efek depresi miokard yang rendah, b) menghilangkan atau tidak mencetuskan pelepasan histamine, c) mensupressi stress pada respon operasi.Kekurangannya a) gagal mencegah respon nervus simpatik pada stimulasi operasi yang menyakitkan, terutama pada pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang baik, b) kemungkinan pasien sadar, c) depresi ventilasi pada post operasi.Sebagai tambahan untuk general anestesi, fentanil diberikan dengan dosis rendah, 2 mg / kg berguna untuk operasi minor. Dosis sedang, 2- 20mg /kg dimana operasi menjadi lebih rumit dan dosis besar dibutuhkan. Dosis tinggi dalam prosedur bedah mayor, dimana waktu tempuh lebih lama dan respon stres operasi lebih tinggi, dosis 2050 mg/kgBB fentanyl dengan N20 telah menjadi pilihan. Efek kardiovaskularDalam perbandingan dengan morfin, fentanil dalam dosis besarpun (50 mg/kg IV) tidak mempengaruhi atau memprovokasi pelepasan histamin sehingga dilatasi vena yang menyebabkan hipotensi dapat diminimalisir.Konsentrasi analgesik dari fentanil sangat berefek pada potensi midazolam dan penurunan dosis dari propofol yang dibutuhkan. Pada klinisnya keuntungan sinergi dari opioid dan benzodiazepin untuk menjaga kenyamanan pasien juga harus dibarengi dengan pemaantauan ketat, karena memili efek buruk yaitu berpotensi efek depresi.3. Induksi anestesiInduksi merupakan saat dimasukkannya zat anestesi sampai tercapainya stadium pembedahan yang selanjutnya diteruskan dengan tahap pemeliharaan anestesi untuk mempertahankan atau memperdalam stadium anestesi setelah induksi. Pada kasus ini digunakan Propofol.Propofol adalah campuran 1% obat dalam air dan emulsi yang berisi 10% soya bean oil; 1,2% phosphatide telur; dan 2,25% glycerol. Pemberian intravena propofol (2 mg/kg BB) menginduksi anestesi secara cepat seperti tiopental. Setelah injeksi intravena secara cepat disalurkan ke otak, jantung, hati, dan ginjal. Rasa nyeri kadang-kadang terjadi di tempat suntikan, tetapi jarang disertai dengan plebitis atau trombosis. Anestesi dapat dipertahankan dengan infus propofol yang berkesinambungan dengan opiat, N2 dan atau anestesi inhalasi lain.Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira-kira 80% tetapi efek ini lebih disebabkan karena vasodilatsai perifer daripada penurunan curah jantung. Tekanan sistemik kembali normal dengan intubasi trakea.Propofol tidak menimbulkan aritmia atau iskemik otot jantung. Sesudah pemberian propofol IV terjadi depresi pernafasan sampai apnea selama 30 detik. Hal ini diperkuat dengan pretreatment dengan opiat.Propofol tidak merusak fungsi hati dan ginjal. Aliran darah ke otak, metabolisme otak dan tekanan intrakranial akan menurun. Tak jelas adanya interaksi dengan obat pelemas otot. Keuntungan propofol karena bekerja lebih cepat dari tiopental dan konfusi pasca operasi yang minimal. Terjadi mual, muntah dan sakit kepala mirip dengan tiopental.Pelumpuh otot yang digunakan adalah atrakurium besilat (tracurium). Merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang mempunyai struktur benzilisoquinolin yang berasal dari tanaman Leontice leontopetaltum. Beberapa keunggulan atrakurium dibandingkan dengan obat terdahulu antara lain adalah : Metabolisme terjadi dalam darah (plasma) terutama melalui suatu reaksi kimia unik yang disebut reaksi kimia hoffman. Reaksi ini tidak bergantung pada fungsi hati dan ginjal. Tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang. Tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna.Mula dan lama kerja atrakurium bergantung pada dosis yang dipakai. Pada umumnya mulai kerja atrakurium pada dosis intubasi adalah 2-3 menit, sedang lama kerja atrakurium dengan dosis relaksasi 15-35 menit. Pemulihan fungsi saraf otot dapat terjadi secara spontan (sesudah lama kerja obat berakhir) atau dibantu dengan pemberian antikolinesterase. Atrakurium dapat menjadi obat terpilih untuk pasien geriatrik atau pasien dengan penyakit jantung dan ginjal yang berat.Kemasan 1 ampul berisi 5 ml yang mengandung 50 mg atrakurium besilat. Stabilitas larutan sangat bergantung pada penyimpanan pada suhu dingin dan perlindungan terhadap penyinaran.Dosis intubasi : 0,5 0,6 mg/kgBB/ivDosis relaksasi otot : 0,5 0,6 mg/kgBB/ivDosis pemeliharaan : 0,1 0,2 mg/kgBB/ iv4. Pemulihan Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca operasi atau anestesi. Ruang pulih sadar adalah batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya. C. Anestesi EpiduralAnestesi epidural termasuk jenis anestesi regional. Anestesi epidural menghambat sensasi dan kontrol motorik daerah abdominal, pelvis, ekor, dan kaki belakang. Anestesi ini biasanya digunakan untuk laparotomi, amputasi ekor, urethrostomi, pembedahan cesar, pembedahan daerah pelvis, dan amputasi daeran kaki belakang. Anestesi epidural merupakan anestesi tambahan untuk anestesi umum.9Tidak sulit untuk menemukan celah antara tulang lumbal terakhir dengan tulang sakral pertama. Cara yang mudah untuk menemukan celah ini adalah dengan menempelkan jari telunjuk dan jari manis pada tuber coxae dan jari tengah pada processus spinosus sakral pertama. Celah untuk menusukkan jarum terletak di depan jari tengah. Jarum yang digunakan biasanya no. 18. Beberapa literatur menyebutkan bisa juga digunakan jarum no 20 atau 22. Saat melakukan penusukan menggunakan jarum harus diperhatikan tidak ada pergerakan. Pergerakan posisi dapat menyebabkan posisi jarum berpindah atau robeknya pembuluh darah. Pembuluh darah yang robek akan menimbulkan hematom pada daerah tersebut. setelah dilakukan penusukan dengan menggunakan jarum, harus dipastikan tidak ada darah atau cairan serebrosipnal (CSF) yang masuk ke dalam jarum. Apabila terdapat darah atau CSF yang masuk maka jarum harus dicabut dan penusukan dilakukan kembali atau penyuntikan epidural dibatalkan. 9Kontra indikasi dari penyuntikan epidural adalah koagulopathy dan sepsis. Perdarahan bisa saja terjadi saat penusukan jarum epidural. Perdarahan pada pasien yang mengalami koagulopathy beresiko meningkatkan tekanan terhadap medulla spinalis. Kemudian penusukan pada epidural juga membuka jalan bagi infeksi apabila tidak dilakukan dengan aseptis. 9Beberapa agen anestesi bisa digunakan untuk melakukan anestesi epidural. Namun yang palin sering digunakan adalah adalah agen anestesi lokal yaitu bupivakain. Beberapa agen anestesi lain yang dapat digunakan adalah golongan opioid atau kombinsai dari golongan opioid dengan anestesi lokal. Dosis yang digunakan adalah 0,2 ml/ KG BB. 9Pilihan obat anestesi local untuk anestesi epidural ditentukan oleh lamanya prosedur operasi dan intensitas blok motoris yang dikehendaki. kloroprokain adalah kerja singkat, mevipakain adalah kerja sedang, buvipakain dan etidokain adalah kerja lama. Buvipakain konsentrasi rendah tidak cocok digunakan pada prosedur yang membutuhkan blok motoris untuk setiap blok sensorik dibandingkan dengan obat lainnya.9Tabel.Anestetik local untuk anesthesia epiduralObatKonsentrasiLama anesthesia dengan epinefrin (menit)

Chloroprokain Lidokain Mepivakain Bupivakain Etidokain 2 3 % 1,5 % 1,5 % 0,5 % 1,0 %6060 9090 120> 180> 150

1. Tes dosisKarena anestesi epidural termasuk meninjeksikan sejumlah besar obat anestesi local, pemasangan kateter mesti berada pada tempat yang benar. Aspirasi pluger dari spoit dapat menarik darah atau CSS. Kateter epidural ditarik kembali dan ditempatkan pada tempat lain apabila terdapat darah atau CSS dalam kateter. Tes dosis selalu diperlukan, hal ini terdiri dari 3 ml anestesi local dari konsentrasi yang sama untuk anestesi spinal dan mengandung 5 mg epinefrin (lidokain 1,5 % dan epinefrin 1 : 200.000 yang sering digunakan). Bila jarum atau kateter masuk kedalam vena epidural mengakibatkan peningkatan denyut jantung 20 denyut permenit atau lebih besar dalam dua menit. Jika jarum atau kateter terletak diruang epidural , hal tersebut tidak terjadi dan tidak ada perubahan tekanan darah atau denyut jantung.Sering sejumlah kecil cairan teraspirasi sebelum obat anestesia diinjeksikan. Adanya cairan ini adalah cairan serebrospinal atau anestesia lokal yang diinjeksikan sebelumnya. Dipstick test membedakan adanya glukosa, dimana cariran serebrospinal mengandung glukosa dan tidak ada pada cairan anestesi lokal.

2. Dosis anestesi.Penyebaran obat anestetik local dalam ruang epidural hanya tergantung pada volume yang dinjeksikan . sedang konsentrasi anestetik local dalam larutan hanya berpengaruh pada derajat dan densitas dari blok. Onset anestesi epidural labih lambat walaupun ditambahkan sodium bikarbonat kedalam anestesi local untuk mempercepat onsetnya.Volume larutan anestetik yang tepat untuk anesthesia epidural lumbal berkisar dari 15 25 ml. Studi pada sukarelawan muda menunjukkan kebutuhan rata-rata adala 1,6 ml per segemen spinal yang dianestesi. Pada ruang epidural torakal yang sempit kurang lebih dibutuhkan setengahnya. Pasien yang tua, pasien hamil, dan pasien dengan tekanan intra abdominal yang meningkat diperlukan volume anestetik local lebih sedikit untuk mencapai distribusi yang diberikan.Penambahan anestetik local yang dibutuhkan ditentukan oleh pilihan ahli anestesiologi pada observasi klinik. Bila anestetik dihabiskan untuk dua dermatom , penambahan sepertiga sampai setengah dari jumlah anestetik local semula akan diperoleh anesthesia yang adekuat. Bilamana menggunakan anestetik epidural dan anestesi umum bersama-sama, penambahan dosis diberikan pada interval waktu yang sesuai dengan karakteristik obat anestesi local.

3. Opioid.Dibandingkan dengan spinal opioid , epidural opioid menghasilkan efek yang hampir sama dan dibutuhkan perhatian yang sama, karena diberikan jumlah yang lebih besar. Opioid mempunyai kerja sinergis dengan anestetik local yaitu memepertinggi efektivitas konsentrasi yang kecil dari obat anestetik local.

C. Intubasi EndotrakeaSuatu tindakan untuk memasukkan pipa khusus ke dalam trakea, sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dikendalikan. Intubasi trakea bertujuan untuk :1. Mempermudah pemberian anestesi.2. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas dan kelancaran pernafasan.3. Mencegah kemungkinan aspirasi lambung.4. Mempermudah penghisapan sekret trakheobronkial.5. Pemakaian ventilasi yang lama.6. Mengatasi obstruksi laring akut.D. Terapi CairanTerapi cairan perioperatif bertujuan untuk :1. Mencukupi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama operasi.2. Replacement dan dapat untuk tindakan emergency pemberian obat.Pemberian cairan operasi dibagi :1. Pra operasiDapat terjadi defisit cairan kaena kurang makan, puasa, muntah, penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif, perdarahan, luka bakar dan lain lain. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kgBB / jam. Bila terjadi dehidrasi ringan 2% BB, sedang 5% BB, berat 7% BB. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10 15 %.2. Selama operasiDapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi : a. Ringan = 4 ml / kgBB / jamb. Sedang = 6 ml / kgBB / jamc. Berat= 8 ml / kg BB / jamBila terjadi perdarahan selama operasi, dimana perdarahan kurang dari 10% EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1 2 kali darah yang hilang.3. Setelah operasiPemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari hari pasien.

E. Efek Penggunaan Anestesi UmumAda beberapa efek yang dapat timbul sebagai akibat dari penggunaan anestesi umum, antara lain: Isofluran yang digunakan pada rumatan anestesi memiliki efek depresi kontraktilitas jantung namun masih ringan. Selain nitrit oksida (N2O), obat anestesi inhalasi memiliki efek menurunkan volume tidal dan meningkatkan frekuensi pernafasan. Obat anestesi umum juga memiliki efek menurunkan laju metabolik otot dan meningkatkan aliran darah ke otak sehingga pada akhirnya dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Pada ginjal dan hati, obat anestesi memiliki efek penurunan aliran darah sehingga menurunkan filtrasi glomerulus pada ginjal. Penggunaan benzodiazepine dapat berakibat amnesia anterograd dan memperpanjang penyembuhan pasca bedah. Opioid memiliki efek depresi pernafasan pasca bedah. Ketamin dapat menimbulkan anestesi disosiatif, yang ditandai dengan kataton, amnesia, dan analgesi.

BAB IIILAPORAN KASUS

A. Identitas PenderitaNama: Tn. KUmur: 54 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiNo RM: 01189468Diagnosis pre operatif : Obstruksi Parsial Suspek Tumor Colon SigmoideaMacam Operasi: Laparotomy AdhesiolisisMacam Anestesi: CEGATanggal Masuk RSDM: 16 April 2013 (Ranap di bangsal Mawar 2 5C)Tanggal Operasi: 3 Mei 2013 jam 10.30 WIBTanggal Pemeriksaan: 2 Mei 2013 jam 13.00 WIBB. Pemeriksaan Pra Anestesi1. Anamnesa a. Keluhan utama : Tidak bisa BABb. Riwayat Penyakit Sekarang : 6 hari SMRS pasien mengeluhkan tidak bisa BAB. Pasien merupakan rujukan dari RS Purwodadi. Saat datang di RSUD Moewardi perut pasien terlihat membesar dan segera dilakukan pemasangan selang hidung untuk irigasi produk dalam perut pasien. Didapatkan produk berupa cairan dengan warna kuning kehitaman. c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Asma: disangkal Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat DM: disangkal Riwayat Alergi: disangkal Riwayat Operasi: disangkal Riwayat makan minum terakhir: pukul 21.00 WIB Riwayat pemasangan gigi palsu: disangkal Riwayat gigi goyah: disangkal2. Pemeriksaan FisikKU: Baik, CM, Gizi kesan cukup, berat badan 60 kgVital Sign: T: 130/80 mmHgRR: 20x/menitHR: 96x/menitSuhu: 36,80CMata: Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mmHidung: Sekret (-), deviasi septum (-), patensi baik, terpasang NGTMulut: Buka mulut >3cm, Mallampati I, bibir kering (-)Leher: JVP tidak meningkat, KGB servikal tidak membesar, gerak leher bebas, TMD > 6 cmThoraks: Retraksi sela iga (-)Cor: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi: Batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi: BJ I-II intensitas normal reguler, bising (-)Pulmo: Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri Palpasi: Fremitus raba kanan = kiri Perkusi: sonor/sonor Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)Abdomen: Darm Contour (-), Darm Steifung (-), NT (+), BU (+) menurun, distended (+), hiper timpani 4 kuadran.Ekstremitas: CRT 6 jam pre opc. Infus Asering 20 tetes / menitd. Ceftriaxone 1g/ 12 jam, skin (+)e. Dulcolax supp 1x2 2. Jenis Anestesi : Kombinasi Anestesi Epidural dan General (CEGA)3. Teknik Anestesi : Kombinasi anestesi epidural dan general anestesi dengan intubasi oral4. Anestesi Epidural: Bupivacain 0,125% 20 cc 5. Pretreatment : Fentanil 100 g intravena 6. Induksi: Propofol 50 mg intravena7. Fasilitasi Intubasi: Rocuronium 50 mg8. Maintenance: Isofluran vol 0,8 %, O2 : airbar 2 : 29. Monitoring : tanda vital selama operasi tiap 5 menit, cairan, perdarahan, ketenangan pasien dan tanda-tanda komplikasi anestesi.10. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihanB. Tata Laksana Anestesi1. Di ruang Persiapan a. Cek persetujuan operasib. Periksa tanda vital dan keadaan umumc. Lama puasa > 6 jamd. Cek obat-obat dan alat anestesie. Infus RL 20 tetes/menitf. Posisi terlentangg. Pakaian pasien diganti pakaian operasi2. Di ruang Operasia. Jam 10.30 pasien masuk kamar operasi, manset dan monitor dipasangb. Jam 10.45 mulai dilakukan anestesi epidural dan umum dengan prosedur sebagai berikut : Pasien diminta posisi fleksi duduk dilakukan anestesi epidural dengan tenik loss of resistance, dilanjutkan pemasangan kateter, injeksi bupivacain 0,125% 20 cc secara incremental. Pasien diminta posisi supine, pasang monitor. Oksigen 5 lpm melalui face mask mulai dialirkan ke hidung pasien. Dilakukan pretreatment anestesi dengan pemberian fentanil 100 g. Dilakukan induksi anestesi dengan propofol 50 mg intravena. Periksa refleks bulu mata pasien untuk mengecek kesadaran pasien, pasang guedel setelah pasien dipastikan tidak sadar. Cuff dipasang, isofluran 0,8 vol % Injeksi rocuronium 50 mg.c. Jam 10.55 dilakukan intubasi endotrakeal dengan ETT nomor 7,5.d. Pukul 11.00 operasi dimulai, selama operasi dilakukan bagging.e. Monitoring terhadap tanda vital dan saturasi O2 tiap 5 menit.f. Jam 12.00 operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang pemulihan.g. Monitoring Selama AnestesiJamTensiNadiSa02

10.45140/9210099

11.00137/95120100

11.15135/85100100

11.30135/859599

11.45125/8192100

12.00110/7088100

12.15115/7565100

3. Di ruang pemulihana. Jam 12.05 : pasien dipindahkan ke ruang pemulihan dalam keadaan sadar penuh, dalam keadaan posisi terlentang, diberikan O2 2 liter/menit.b. Jam 12.30 : Pasien dipindah ke RGB bed C.Monitoring Pasca Anestesi:JamTensiNadiRR

13.00110/707518

19.00120/808020

4. Intruksi pasca anestesia. Oksigen 2 liter/menit.b. Rawat pasien posisi terlentang, kontrol vital sign. Bila tensi turun di bawah 100/60 mmHg, infus dipercepat, berikan Ephedrin 10 mg. Bila muntah, berikan Metoclopramid 10 mg. Bila kesakitan, berikan Ketorolac 30 mg.c. Epidural analgesi dengan bupivacain 0,125% 120cc kecepatan 3cc/jam melalui syiringejector.d. BU (+) makan minum sedikit-sedikite. Infus Asering 20 tpmf. Injeksi ceftriakson 1gr/ 12jam, metanizole 1gr/ 8jam, ranitidine 1gr/ 8jam.g. Lain-lain Puasa sampai dengan flatus Kontrol balance cairan Monitor vital sign

BAB IVPEMBAHASAN

Penggunaan anestesi sangat penting untuk melakukan tindakan medis tertentu. Sebagaimana tindakan medis lainnya, tindakan anestesi khusunya penggunaan obat-obatan anestesi memiliki risiko tersendiri. Oleh karena itu, dari hasil kunjungan pra anestesi baik dari anamnesis, pemeriksaan fisik akan dibahas masalah atau risiko yang timbul, baik dari segi medis, bedah maupun anestesi.A. Permasalahan dari Segi Anestesi1. Pemeriksaan pra anestesi dan Anestesi EpiduralHasil pemeriksaan pra anestesi tidak menunjukkan adanya masalah airway, breathing, dan circulation yang dapat menjadi potensial problem dalam pemberian anestesi. Pemeriksaan umum seperti berat badan pasien digunakan untuk menentukan dosis dan mempertimbangkan kehilangan dan kebutuhan cairan pasien. Pada pasien ini telah dilakukan persiapan pra anestesi berupa puasa selama 10 jam dan pemeriksaan laboratorium darah. Puasa dimaksudkan untuk mengosongkan lambung, sehingga bahaya muntah dan aspirasi dapat dihindarkan. Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan untuk mengetahui apakah ada kelainan seperti anemia dan gangguan keseimbangan elektrolit yang menyebabkan pasien tidak boleh melaksanakan operasi atau menjadi penyulit operasi. Kombinasi Anestesi Epidural dan Anestesi umum perlu dilakukan pada kasusoperasi gastrointestinal. Beberapa Obat anestesi mempengaruhi motilitas gastrointestinal dihubungkan dengan ketidakmampuan untuk mentoleransi makanan, cairan, dan keterlambatan normalitas motilitas intestinum hingga menyebabkan ileus sementara. Oleh karena itu manajemen perioperatif harus difokuskan pada teknik anestesi dan bedah yang meminimalkan stress metabolik. gabungan dengan epidural anestesi lokal memiliki keuntungan memperlemah aktifitas simpatik, mempertahankan peristaltik usus, hemat penggunaan opioid, dan mempercepat pemberian makan pasca operasi, mengurangi komplikasi luka, dan durasi yang lebih singkat dari ileus2. PretreatmentObat pretreatment yang digunakan adalah fentanil 75 g IV, Untuk mengurangi rasa sakit pra bedah dan pasca bedah, mengurangi kebutuhan obat anestesi dan memudahkan induksi digunakan fentanil 100 g IV.3. InduksiInduksi anestesi menggunakan propofol 50 mg IV karena memiliki efek induksi yang cepat, dengan distribusi dan eliminasi yang cepat. dilanjutkan injeksi recuronium 50 mg sebagai fasilitasi intubasi.4. Rumatana. Pada rumatan anestesi, digunakan O2 dan airbar dengan perbandingan 2 liter : 2 liter untuk oksigenasi.b. Penggunaan isofluran 0,8 vol% dikarenakan efek untuk pulih sadar lebih cepat dan jarang menyebabkan batuk, serta efek pada kardiovaskularnya cukup stabil.5. Terapi Cairana. Defisit cairan karena puasa 10 jam2 cc x 60 kg x 10 jam = 1200 ccb. Kebutuhan cairan selama operasi dan karena trauma operasi selama 1 jam (4cc/kgBB/jam)= (4 cc x 60 kg x 1 jam) = 240 ccc. Perdarahan yang terjadi = 150 ccEBV = 70 cc x 60 kg = 4200 ccJadi kehilangan darah = 150/4200 x 100% = 3,57 %Diganti dengan cairan kristaloid 3 x 150 cc = 450 ccd. Kebutuhan cairan total = 1200 + 240 + 450 = 1890 cce. Cairan yang sudah diberikan :1). Pra anestesi = 1000 cc2). Saat operasi = 1000 cc Total cairan yang masuk = 2000 ccJadi kebutuhan cairan pada pasien ini sudah terpenuhi namun sedikit berlebih (+ 110 cc) sehingga pengawasan terhadap pemberian cairan masih diperlukan saat pasien berada di bangsal, diperhatikan kemungkinan terjadinya overload dan produksi urin.

BAB VKESIMPULAN

Pada makalah ini disajikan kasus penatalaksanaan kombinasi anestesi epidural dan anestesi umum pada operasi laparotomi adhesiolisis pada penderita laki-laki, usia 54 tahun, status fisik ASA II E dengan diagnosis obstruksi parsial et causa suspek tumor kolon sigmoidea teknik anestesi epidural dengan panduan teknik loss of resistance dan anestesi umum semi closed dengan ET nomor 7,5 respirasi terkontrol.Prosedur anestesi kombinasi pada laparotomi adhesiolisis dalam kasus ini tidak mengalami hambatan yang berarti baik dari segi anestesi maupun dari tindakan operasinya. Selama di ruang pemulihan pasien sadar penuh, hemodinamik stabil, dan tidak terjadi hal yang memerlukan penanganan serius. Kebutuhan cairan telah terpenuhi dengan pemberian kristaloid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Roesli M, Tampubolon OE. 1989. Pendidikan anestesiologi mahasiswa. Dalam: Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Jakarta: CV Infomedika; pp: 92. Latief SA. 2002. Petunjuk praktis anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; pp: 34-7, 72-803. Desai AM. 2011. General anesthesia. http://emedicine.medscape.com/article/1271543-overview. Diunduh pada 17 April 20134. Morgan E, Maged M. 2006. Anesthesia for genitourinary surgery. Dalam: Clinical anesthesia 3rd ed. Connecticut: Aplleton and Lange; pp: 753-735. Primatika, DA, Marwoto, Sutiyono. 2002. Teknik Anestesi Spinal dan Epidural. Semarang: IDSAI Jawa Tengah. pp: 3256. Carli F, Schricker T. 2000. Combined Epidural/general Anesthesia for Gastrointesinal Surgery. http://www.techreganesth.org/article/S1084-208X%2800%2900016-1/abstract. diakses 4 Mei 20137. Sophia M. 2011. Laparoscopic Adhesiolysis. http://emedicine.medscape.com/article/1829759-overview. diakses 4 Mei 20138. Budha I. K. 2002 Macam dan Diagnosis Obstruksi Intestinal, Muktamar VI IKABDI, Semarang9. Bernards CM, Epidural and Spinal Anesthesia. In : Handbook of Clinical Ansthesia, editor : Barrash PG, Gullen BF, Stoelting RK, Philadelpia, Lippincott Williams and Wilkins, 200110. Haryono SJ, Sukasah C, Swantari NM, Manuaba TW, Bisono. 2011. Payudara. Dalam: Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Buku ajar ilmu bedah edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; pp: 471-9711. Dobson MB. 1994. Penuntun praktis anestesi, cetakan I. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC