cateterismo cardiaco destro nellipertensione polmonare: a chi, come, quando ? d.zanuttini,...
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CATETERISMO CARDIACO DESTRO CATETERISMO CARDIACO DESTRO NELL’IPERTENSIONE POLMONARE:NELL’IPERTENSIONE POLMONARE:
A CHI, COME, QUANDOA CHI, COME, QUANDO??
D.Zanuttini, S.Terrazzino
Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria della Misericordia
IP LIEVE : mPAP = 25-35 mmHgIP MODERATA : mPAP = 36-45 mmHgIP SEVERA : mPAP > 45 mmHg
PAP media ≥ 25 mmHg a riposoPAP media ≥ 25 mmHg a riposo (≥ 30 mm Hg durante (≥ 30 mm Hg durante sforzo)*sforzo)*
IPERTENSIONE POLMONAREIPERTENSIONE POLMONARE
* l’ IP da sforzo è attualmente in corso di * l’ IP da sforzo è attualmente in corso di rivalutazionerivalutazione
Classificazione Venezia Classificazione Venezia 20032003
1. Ipertensione arteriosa polmonare2. Ipertensione polmonare determinata da
patologie del cuore sinistro3. Ipertensione polmonare associata a
malattie dell’apparato respiratorio e/o ipossiemia
4. Ipertensione polmonare da tromboembolismo cronico e/o malattia embolica
5. Miscellanea di patologie che coinvolgonodirettamente i vasi polmonari
Classificazione Venezia Classificazione Venezia 20032003
ARTERIOSA (PRIMARIA) ARTERIOSA (PRIMARIA) - - 3.5%3.5%IL DANNO ENDOTELIALE E’ PRIMITIVO (arteriopatia ipertensiva polmonare)
1. Ipertensione arteriosa polmonarea. Idiopatica (39.2%)
b. Familiare (3.9%)
c. Associata a
d. Associata a coinvolgimento del distretto venoso capillare (malattia veno-occlusiva polmonare; emangiomatosi capillare polmonare)
e. Ipertensione polmonare persistente del neonato
1. malattie connettivali (sclerodermia/sdr CREST) 2. malattie congenite con shunt polmonari3. ipertensione portale4. HIV5. tossicità da droghe e farmaci (anoressizanti orali)6. altro (distiroidismi, glicogenosi, mal. Gaucher, TEE, emoglobinopatie, disorgini mieloproliferativi, splenectomie)
PCP <15 mmHg
Classificazione Venezia 2003Classificazione Venezia 2003
ASSOCIATA A ASSOCIATA A (SECONDARIA)(SECONDARIA)IL DANNO ENDOTELIALE E’ SECONDARIO ALL’AUMENTO DI RESISTENZA AL FLUSSO
2. Ipertensione polmonare associata a patologie del cuore sinistro -78%3. Ipertensione polmonare associata a malattie dell’apparato respiratorio e/o ipossiemia -10%4. Ipertensione polmonare da tromboembolismo cronico e/o malattia embolica5. Miscellanea di patologie che coinvolgono direttamente i vasi polmonari
PCP > 15mmHg
FISIOPATOLOGIA DELL’IPERTENSIONE POLMONAREFISIOPATOLOGIA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE
FISIOPATOLOGIA DELL’IPERTENSIONE POLMONAREFISIOPATOLOGIA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE
Ispessimento dell’intimae della media
Fibrosi intimalee trombosi in situ
Lesione plessiforme
DIAGNOSI DI IPERTENSIONE POLMONAREDIAGNOSI DI IPERTENSIONE POLMONARE
ECG - Rx TORACE -ECG - Rx TORACE - ECOCARDIOGRAMMAECOCARDIOGRAMMA
Insufficienza Insufficienza tricuspidaletricuspidale
Funzione Funzione ventricolare destra:ventricolare destra:escursione sistolica escursione sistolica dell’anellodell’anellotricuspidale tricuspidale (TAPSE) (TAPSE)
Funzione ventricolare Funzione ventricolare destra: indice di Teidestra: indice di Tei
valore normale > 17mm
valore normale <=0.3
Geometria del ventricolo Geometria del ventricolo destro:destro:
ipertrofia e dilatazione in ipertrofia e dilatazione in M-modeM-mode
valore normale spessore VD ≤ 5 mm
Compressione del VS (indice di eccentricità)
valore normale= 1
Predittore di event-free survival
Raymond, JACC 2002
In presenza di un buon jet di rigurgitotricuspidalico vi è una buona correlazione(0.57-0.93) con la pressione sistolica in arteria polmonare misurata al cateterismo destroMa l’errore standard non è trascurabile
(5-8 mmHg)
J Am Coll Cardiol 1985; 6: 750-6
Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43: 461-466
SOGGETTI ANZIANI
1.Pressione arteriosa polmonare (PAP) media a riposo > 25 mmHg
2. Pressione capillare polmonare (PCP)/ pressione telediastolica (PTD) Vsx 15 mmHg
3. Resistenze vascolari polmonari > 3 mmHg/l/min (unità Wood)
DEFINIZIONE DI DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA IPERTENSIONE ARTERIOSA
POLMONARE (IAP)POLMONARE (IAP)
DEFINIZIONE EMODINAMICA
1. Confermare la diagnosi
2. Stabilire l’entità della compromissione emodinamica
3. Test di vasoreattività
CATETERISMO CARDIACO DXCATETERISMO CARDIACO DX
CATETERISMO CARDIACO DX: CATETERISMO CARDIACO DX: COME?COME?
Procedura invasiva caratterizzata da ridotta morbilità e mortalità
VIE D’ACCESSOVIE D’ACCESSO
Vena femorale
Vena basilica
Vena giugulare
Vena succlavia
Procedura che può essere eseguita in regime ambulatoriale
COMPLICANZECOMPLICANZE
MORTEMORTE IMA IMA ARITMIEARITMIE FISTOLE ARTERO VENOSEFISTOLE ARTERO VENOSE EMORRAGIEEMORRAGIE PERFORAZIONE DELL’ARTERIA POLMONAREPERFORAZIONE DELL’ARTERIA POLMONARE INFARTO POLMONAREINFARTO POLMONARE SEPSI E INFEZIONISEPSI E INFEZIONI BLOCCO COMPLETO e/o ARRESTO BLOCCO COMPLETO e/o ARRESTO
CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE DANNI ANATOMICI (es. a livello valvolare)DANNI ANATOMICI (es. a livello valvolare) PNEUMOTORACEPNEUMOTORACE TROMBOSITROMBOSI
N.B. In centri esperti > morbilità = 1.1%, mortalità = 0.055%
J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2546-52
CATETERE DI SWAN CATETERE DI SWAN GANZGANZ
Frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistemica Pressione atriale dx (PADx) Pressione ventricolare dx Pressione in arteria polmonare (sistolica,
diastolica, media) Pressione di incuneamento capillare polmonare
(PCP) Portata cardiaca (termodiluizione/metodo di Fick) Resistenze vascolari polmonari e sistemiche Saturazione in ossigeno arteriosa (SaO2) e venosa
mista (SvO2); saturazione anche nella vena cava superiore e inferiore in caso di shunts sistemico-polmonari.
PARAMETRI PARAMETRI EMODINAMICIEMODINAMICI
La valutazione precisa dei valori di PCP è fondamentale per la diagnosi differenziale tra IPA (PCP15mmHg) e IP secondaria a patologia del cuore sx (PCP>15mmHg)
Tuttavia in alcuni casi può essere difficile distinguere tra le 2 forme (disfunzione diastolica Vsx con FE conservata, in terapia diuretica) > EMODINAMICA DA SFORZO ?
IP precapillareIP precapillare
IP precapillare ipercineticaIP precapillare ipercinetica
IP postcapillareIP postcapillare
IP postcapillare ipercineticaIP postcapillare ipercinetica
PAPm PAPm 25mmHg 25mmHg
PCP PCP 15mmHg 15mmHg
PC normale o ridotta (l/min)PC normale o ridotta (l/min)
PAPm PAPm 25mmHg 25mmHg
PCP PCP 15mmHg 15mmHg
PC aumentata (l/min)PC aumentata (l/min)
PAPm PAPm 25mmHg 25mmHg
PCP > 15mmHgPCP > 15mmHg
PC normale o ridotta (l/min)PC normale o ridotta (l/min)
GTP < 12mmHgGTP < 12mmHg
GTP > 12mmHgGTP > 12mmHg
PAPm PAPm 25mmHg 25mmHg
PCP > 15mmHgPCP > 15mmHg
PC aumentata (l/min)PC aumentata (l/min)
RAP < 2mmHg/l/min (UR)RAP < 2mmHg/l/min (UR)
DefinizioDefinizionene
ParametriParametri
PassivaReattiva
European Heart Journal 2004; 25:2253
Resistenze Vascolari Polmonari (RVP)
sono espressione funzionale dell’alterazione anatomica del sistema
vascolare polmonare risultante da quattro elementi fondamentali:
Vasocostrizione
Rimodellamento vascolare
Infiammazione
Trombosi
TEST DI TEST DI VASOREATTIVITA’VASOREATTIVITA’
• Valutazione della capacità residua di vasodilatazione del circolo Valutazione della capacità residua di vasodilatazione del circolo polmonarepolmonare
• • La risposta La risposta in acutoin acuto ad un vasodilatatore “short acting ” è ad un vasodilatatore “short acting ” è predittiva del beneficio predittiva del beneficio a lungo termine a lungo termine del trattamento con Ca-del trattamento con Ca-antagonistaantagonista
• Vasodilatatore endogeno prodotto dall’endotelio polmonareVasodilatatore endogeno prodotto dall’endotelio polmonare
• Meccanismo d’azione legato alla produzione di cGMPMeccanismo d’azione legato alla produzione di cGMP
• Emivita breve, rapido legame a Hb, Emivita breve, rapido legame a Hb, effetto vasodilatatore effetto vasodilatatore selettivoselettivo
ProstaciclinaProstaciclina e e adenosinaadenosina ev > ev > minor selettivitàminor selettività
IloprostIloprost per via inalatoria, per via inalatoria, sildenafilsildenafil > potente effetto > potente effetto vasodilatatore vasodilatatore in acuto, che in acuto, che non correlanon correla con gli effetti a con gli effetti a lungo termine del Ca-lungo termine del Ca- antagonistaantagonista
Ossido nitrico (NO) per via Ossido nitrico (NO) per via inalatoriainalatoria
Valutazione Valutazione dinamicadinamica
CRITERI DI RISPOSTA AL TEST DI CRITERI DI RISPOSTA AL TEST DI VASOREATTIVITAVASOREATTIVITA’’
CRITERIO CLASSICOCRITERIO CLASSICO
Riduzione PAPm e RVP > 20% con aumento Riduzione PAPm e RVP > 20% con aumento della PCdella PC
CRITERIO ATTUALECRITERIO ATTUALE
Riduzione PAPm ≥ 10mmHg che raggiunge un Riduzione PAPm ≥ 10mmHg che raggiunge un valore assoluto ≤ 40mmHg, associata ad valore assoluto ≤ 40mmHg, associata ad incremento o assenza di variazione della PCincremento o assenza di variazione della PC
Soggetti RESPONDER (10-15%)
Solo il 50% dei pazienti responder in acuto mantengono effetti favorevoli (parametri clinici/emodinamici) a lungo termine
RIVALUTAZIONE EMODINAMICA RIVALUTAZIONE EMODINAMICA DOPO 3-4 MESIDOPO 3-4 MESI
RESPONDER a lungo termine
Sibon et al Circulation 2005 111; 3105-11
TEST DI VASOREATTIVITA’ > TERAPIATEST DI VASOREATTIVITA’ > TERAPIA
European Heart Journal 2004; 25:2253
Malattie tessuto connettivo Cardiopatie congenite Infezione da HIV
TEST DI VASOREATTIVITA’ TEST DI VASOREATTIVITA’ ??
E’ consigliato, ma l’indicazione e la risposta al trattamento con Ca-antagonista in cronico deve essere valutata caso per caso
CATETERISMO CARDIACO DX: A CATETERISMO CARDIACO DX: A CHI?CHI?
Pazienti sintomatici (EARLY)
IP all’Ecocardiogramma > PAPs 36/50 mmHg, velocità del rigurgito tricuspidalico di 2.8/3.4 m/sec (PADx 5 mmHg)
Sospetto di IPA (escluse altre cause di IP)
CATETERISMO CARDIACO DX: QUANDO?CATETERISMO CARDIACO DX: QUANDO?
I. Sospetto di IP
II. Diagnosi di IP
III. Identificazione Gruppo
IV. Valutazione IAP
Sintomi e Esame obiettivoSintomi e Esame obiettivoProcedure di ScreeningProcedure di ScreeningDiagnosi occasionaleDiagnosi occasionale
ECGECGRx torace Rx torace EcocardiogrammaEcocardiogramma
PFR e EGAPFR e EGAScintigrafia polmonareScintigrafia polmonareTC toracica alta risoluzioneTC toracica alta risoluzioneTC toracica spiraleTC toracica spiraleAngiografia polmonareAngiografia polmonare
Esami ematochimici e Esami ematochimici e immunologiciimmunologici
Test HIVTest HIVEcografia addominaleEcografia addominale
Test dei 6 min di marcia, TCPTest dei 6 min di marcia, TCP
Cateterismo cardiaco dx + Cateterismo cardiaco dx + vasoreattivitàvasoreattività
Tipo
Capacità
funzionale
Emodinamica
QUANDO?
Fase IV dell’algoritmo diagnostico (con eventuale test di vasoreattività)
Dopo 3-4 mesi dall’inizio della terapia con Ca-antagonista (responders)
Valutazione emodinamica in caso di peggioramento clinico? Per valutare l’efficacia della terapia di combinazione?
GRAZIE GRAZIE
PER L’ATTENZIONE !PER L’ATTENZIONE !