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Diapositiva 1

CATETERISMO CARDIACO DERECHO Y ESTUDIO HEMODINAMICO PULMONAR

ACCESOS ARTERIALES UTILIZADOS PARA CATETERIZACION CARDIACA

Consiste en la medicin, registro y anlisis de las presiones de la circulacin pulmonar, cavidades cardiacas derechas y vena cava, as como gasto cardiaco.

Para obtener los datos, es necesario introducir un catter venoso el cual se posiciona en la arteria pulmonar a travs de las cavidades cardiacas derechas. ESTUDIO HEMODINAMICO PULMONAR

Este puede realizarse en distintas condiciones:

Basal (reposo, respirando aire ambiente) Durante el esfuerzo Tras administracin de agentes vasodilatadores de accin rpida (prueba de reactividad vascular pulmonar). Bajo Tratamiento (oxgeno u otros)

ESTUDIO HEMODINAMICO PULMONAR

INDICACIONES

PACIENTES EN RIESGO DE COMPLICACIONESAumento riesgo mdicoEdad > 70 aosEnfermedad cardiaca congnita complejaObesidad morbidaCaquexia Cifras de glicemia no controladasDesaturacin arterial de oxgenoEnfermedad pulmonar obstructiva crnicaFalla renal con creatinina superior a 1,5

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PACIENTES EN RIESGO DE COMPLICACIONESAumento riesgo cardacoEnfermedad coronaria de tres vasosEnfermedad coronaria de tronco principal izquierdoClase funcional NYHA IVEnfermedad mitral o artica concomitanteFraccin de expulsin menor de 35%Resultados de prueba de esfuerzo de alto riesgo (hipotensin o isquemia severa)Hipertensin pulmonarPCP mayor de 25 mm HgAumento de riesgo vascularAnticoagulacin o ditesis hemorrgicaHipertensin no controladaEnfermedad vascular perifrica severaECV recienteInsuficiencia artica severa

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LasCONTRAINDICACIONESABSOLUTASpara realizar el estudio es:

Impericia y falta de entrenamiento adecuado del medico que va ha realizar el procedimiento.

Falta de entrenamiento adecuado del personal de enfermera que asiste en el procedimiento

Falta de equipamiento adecuado en la unidad de hemodinmica

Falta de los accesorios para monitoreo cardiaco durante el estudio y/o equipo para tratar complicaciones.

CONTRAINDICACIONESRELATIVAS:son condiciones del paciente que se deben de corregir antes de realizar el estudio, por ejemplo:

Alergia al medio de contraste. En estos casos se prepara al paciente con la administracin de esteroides y anti-histaminicos unas horas antes del estudio y se elige material de contraste con la menor concentracin de Yodo.

Insuficiencia renal grave o anuria, se debe de considerar y tener la disponibilidad de hemodilisis al finalizar el procedimiento.

Uso de medicamentos anticoagulantes

El estudio hemodinmico debe realizarse en centros de tercer nivel, donde funcionen centros de remisin para el manejo de paciente con hipertensin pulmonar, los cuales cuenten con reas especificas y equipo de monitoreo par una actuacin rpida en caso de complicaciones.

Los lugares indicados son sala de hemodinmia, electrofisiologa y la unidad de cuidados intensivos.

El contar con fluoroscopia facilita la colocacin del catter en la ubicacin adecuada. Lugar de realizacin

SALA DE HEMODINAMIA

Catter Swan-Ganz Introductor Anestsico local Material estril (tapabocas, gorros, guantes, batas, campos, compresas) Material fungible (jeringas, agujas, gasas, hojas bistur, sueros, heparina) Suero fro (4-6C) Hoja de recoleccin de datosMateriales

Monitor para registro de ECG y PAP Transductores de presin Monitor de gasto cardiaco Pulsi-oximetria Equipo medicin presin arterial (invasiva o no invasiva) Equipo de reanimacin cardiopulmonar Fluroroscopio EcgrafoEquipos

Informacin detallada al paciente,Consentimiento informado.

Se debern suspender los siguientes medicamentos: Anticoagulantes: Warfarina 5 dasHeparina bajo peso molecular 12-24 horas segn tipoHeparina no fraccionada iv 4-6 horas. Antiagregantes plaquetarios: 24 horas

Preparacin

En el estudio diagnstico se supender adems: Vasodilatadores (anticlcicos, IECAS, nitratos) segn vida media. Diurticos: 24 horas antes. Ayuno 6 horas Durante el estudio se debe disponer de la siguiente informacin: Historia clnica, Rx trax, ECG y qumica sangunea reciente .

Preparacin

No se recomienda la utilizacin de forma rutinaria durante el cateterismo cardiaco, desde que los pacientes con hipertensin arterial pueden reaccionar de manera adversa a cualquier sedante. En casos en que se pudiese llegar a requerir, el midazolam cuya duracin de accin es corta y reversible puede ser el agente indicado.Sedacin

Ubicacin del paciente en decbito supino.Monitorizacin del paciente: ECG, TA, SaO2. Ubicacin del transductor de presin a nivel de la lnea axilar anterior. Establecer el valor cero de presin de referencia. Lavado de manos quirrgico y ubicacin de campos estriles Colocacin Percutnea del catter

Las vas de acceso central ms utilizadas son la yugular interna y la femoral.

La manipulacin del catter es mayor y mas fcil desde el cuello por lo cual se prefiere mas la va yugular.

La va subclavia prefiere evitarse debido al riesgo mayor de neumotrax que puede llegar a comprometer la vida del paciente con hipertensin pulmonar.

Para asistir y facilitar la puncin, frecuentemente se recomienda y es de gran utilidad la gua ecogrfica.Canalizacin venosa y colocacin de introductor por tcnica de Seldinger

Conexin del catter de Swan-Ganz y lavado de las diferentes luces. Comprobacin del correcto funcionamiento del baln.Verificar el correcto funcionamiento del termistor. Conexin del transductor de presin a la luz distal del catter. Comprobar el registro de presin. Introduccin del catter de Swan-Ganz a travs del introductor, observando las diferentes curvas de presin venosa. A los 20 cm de introducido, se realizar la inflacin del baln, vigilando la morfologa de las ondas de presin hasta su ubicacin en arteria pulmonar y enclavamiento final (arteria lobar inferior). En caso de contar con fluoroscopia se realiza la comprobacin del posicionamiento del mismo.

Una vez comprobada su posicin, se desinfla el baln y se realiza la fijacin del mismo.

En pacientes en que no se pueda obtener exitosamente la presin arterial de oclusin, la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo es medida directamente utilizando un catter femoral arterial mediante el avance de un catter cola de cerdo de 5 Fr de forma retrograda a travs de la vlvula aortica en el ventrculo izquierdo.

Una presin de fin de distole del ventrculo izquierdo normal y una vlvula mitral normal, excluye una etiologa izquierda de la hipertensin pulmonar.

Esta se realizara estando el paciente en decbito supino, en reposo y condicin estable. Antes de efectuar cada medicin se realizara la calibracin de cero de referencia abriendo el sistema al exterior. Por cada momento medicin se deben consignar los siguientes datos: Hora y condiciones de la medicin. FC, temperatura corporal y SAO2. PAP (sistlica, diastolita y media). PAOP y PAD. TA (sistlica, diastolita y media). Gasto cardiaco. Toma sangre venosa mezclada por el puerto distal del catter de Swan-Ganz para anlisis gasomtrico. Evaluacin hemodinmica

Ante la ausencia de corto-circuitos la determinacin del gasto cardiaco puede realizarse mediante dos mtodos: termodilucin y mtodo de Fick.Medicin del gasto cardiaco

El indicador es el suero fisiolgico fro que se infunde en bolo por el canal proximal del catter.

El termistor localizado en la parte distal del catter mide el cambio de temperatura en funcin del tiempo y a partir del cual se calcula el gasto.

La correcta medicin del gasto depende de la medicin de la temperatura del suero inyectado, el volumen exacto administrado (10 ml) y del ajuste a dicha temperatura y volumen (constante de calibracin).

Para evitar la variabilidad de los resultados es preciso repetirlo por lo menos 3 veces o hasta obtener valores con una diferencia menor del 10% entre ellosTermodilucin

Se basa en que el consumo de oxgeno extrado de los gases respirados equivale a la cantidad de sangre que fluye a travs de los pulmones.

Se formula mediante la ecuacin: VO2= QT (CaO2-CvO2) Reformulando la ecuacin: QT= VO2/(CaO2-CvO2) Donde, VO2= consumo de oxigeno, CaO2= contenido arterial de oxigeno, CvO2= contenido de oxgeno en sangre venosa mixta.

El contenido arterial de oxigeno es igual a: (Hb x 1.34 x SaO2) + (PaO2 x 0.0031).

El consumo de oxgeno se mide por tcnica convencional, para lo cual se mide la ventilacin del paciente y la concentracin de oxgeno en el aire espirado, o estimado en base a las tablas tericas.

El mtodo de Fick es de eleccin cuando existen cortocircuitos intracardacos o en caso de insuficiencia tricuspdea severa. Mtodo de Fick

Se realiza una vez confirmada la hipertensin pulmonar.

Tiene el objetivo de establecer la reversibilidad de la misma tras la administracin de agentes vasodilatadores de accin rpida y duracin corta, con serias implicaciones pronosticas y de tratamiento.

Los agentes recomendados son el epoprostenol endovenoso, xido ntrico inhalado (NO) y adenosina endovenosa. Prueba de reactividad vascular pulmonar

Acta como vasodilatador pulmonar selectivo, difundiendo rpidamente al msculo liso arteriolar y se inactiva antes de alcanzar la circulacin sistmica.

Se emplea concentracin de 40 ppm, que se administra durante 20 minutos, pero existe descripcin de dosis hasta de 10 ppm durante 10 minutos capaces de realizar respuesta vasodilatadora. La dosis mxima es de 80 ppm.Oxido ntrico inhalado

La administracin se realiza por medio de una serie de caudalimetros o mezcladores conectados en serie. Es fundamental la medicin de la concentracin de NO para asegurar la dosis administrada y la fraccin inspirada de oxgeno (analizador NO).