cateterismo cardiaco destro basale, farmacologica e da sforzo

S.C. di Cardiochirurgia

IRCCS - Policlinico “S. Matteo”

Cattedra di Cardiochirurgia

Università degli Studi di Pavia

CATETERISMO CARDIACO DESTROCATETERISMO CARDIACO DESTROBASALE, FARMACOLOGICO E BASALE, FARMACOLOGICO E

DA SFORZODA SFORZO

CATETERISMO CARDIACO DESTROCATETERISMO CARDIACO DESTROBASALE, FARMACOLOGICO E BASALE, FARMACOLOGICO E

DA SFORZODA SFORZO

Dr. Carlo PellegriniDr. Carlo Pellegrini

Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011

CATETERE DI SWAN-GANZCATETERE DI SWAN-GANZ


CATETERISMO CARDIACO DESTROCATETERISMO CARDIACO DESTRO


INDICAZIONI ALINDICAZIONI AL


• Conferma diagnostica della presenza di ipertensione arteriosa

polmonare

• Definizione anatomica e stratificazione fisiopatologica della

severità della malattia

• Dimostrazione della presenza di eventuali patologie associate,

• Valutazione seriata dell’eventuale progressione dell’ipertensione

o dell’efficacia degli interventi terapeutici effettuati.


CONTROINDICAZIONI ALCONTROINDICAZIONI AL


• Endocardite infettiva valvola tricuspide o polmonare

• Trombosi atrio / ventricolo destro

• Protesi valvolare meccanica in sede tricuspidalica


SICUREZZASICUREZZA

• Ecocardiogramma volto ad escludere la presenza di formazioni trombotiche in atrio / ventricolo destro• Saturazione periferica O2 > 90% mediante inalazione O2 se necessario• Accesso in vena giugulare interna destra per evitare l’eventuale dislocazione di trombi presenti nelle vene femorali, iliache o in vena cava inferiore. Evitare vena succlavia per il rischio di pneumotorace• Controllo ecografico della puntura venosa


DEFINIZIONE EMODINAMICA DEFINIZIONE EMODINAMICA DELL’IPERTENSIONE POLMONAREDELL’IPERTENSIONE POLMONARE

Badesch DB et al; J Am Coll Cardiol 2009; 54: S55


PRESSIONE DA OCCLUSIONEPRESSIONE DA OCCLUSIONE

ARTERIA POLMONAREARTERIA POLMONARE




• Stima adeguata della pressione in atrio sinistro (i.e. LVEDP)

se:

- la pressione delle vene polmonari è superiore alla pressione

alveolare

- in caso contrario (ipovolemia, patologie parenchimali

polmonari in stadio avanzato, ventilazione meccanica)

costituisce una misura della pressione alveolare più che della

pressione atriiale sinistra




• Recente studio ha dimostrato che circa il 50% dei pazienti cui

era stata posta diagnosi di ipertensione arteriosa polmonare

idiopatica (PAOP < 15 mm Hg) in realtà avevano una PTDVS >

15 mm Hg. Pertanto:

- se pazienti con fattori di rischio e/o segni strumentali

(ingrandimento atriale, ipertrofia ventricolare) di malattia

cardiaca misura diretta PTDVS

Alpern SD, Taichman DB. Chest 2009; 136: 37


PORTATA CARDIACAPORTATA CARDIACA

Benchè l’indice cardiaco (< 2 L/min/m2) costituisca un fattore prognostico per i pazienti con ipertensione arteriosa polmonare, la determinazione dello SVI (IC/frequenza cardiaca), consente di ridurre l’interferenza della frequenza cardiaca sulla portata.

L’aumento dello SVI a parità di IC rappresenta un indice di miglior funzione ventricolare destra

Soto FJ, Klecza JF. Adv Pulm Hypertension 2008; 7: 386


PORTATA CARDIACAPORTATA CARDIACA

• Almeno 3 determinazioni, con differenze inferiori al 10 %• Attenzione all’insufficienza valvolare tricuspidalica sottostima valore reale.


COMPLIANCE ARTERIOSA TOTALECOMPLIANCE ARTERIOSA TOTALE

• SV / pressione arteriosa• Predittore indipendente di mortalità in una coorte di 104 pazienti:• < 0.81 mL / mm Hg mortalità a 4 anni > 60%• > 2 mL / mm Hg mortalità a 4 anni 0%

Mahapatra S et al. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 799


PARTITIONING DELLE

RESISTENZE VASCOLARI POLMONARI

• Suddivisione delle RVP in una componente arteriosa ed una componente capillaro – venosa• Determinazione del rischio operatorio in una popolazione affetta da ipertensione arteriosa cronica tromboembolica mediante suddivisione delle RVP ripartite fra arterie di grandi dimensioni ed arterie di piccole dimensioni più le vene valutazione preoperatoria di una malattia dei piccoli vasi

Kim NH al. Circulation 2004; 109: 18


Riduzione di 2/3 del gradiente transpolmonare durante la fase rapida, rappresentativa delle resistenze vascolari arterioseRiduzione del rimanente 1/3 del gradiente transpolmonare durante la fase lenta, rappresentativa delle resistenze vascolari venoseRispetto a IPP la fase rapida risulta più ampia nell’ipertensione cronica post-embolica e ridotta nella malattia veno-occlusiva

Fesler P et al; Eur Respir J 2003; 21: 31

PARTITIONING DELLE

RESISTENZE VASCOLARI POLMONARI


CATETERISMO CARDIACO DA SFORZO


CATETERISMO CARDIACO FARMACOLOGICO

Grignola JC. World J Cardiol 2011; 3: 10


Sopravissuti Sopravissuti (95.6%)(95.6%)

DecedutiDeceduti (4.4 %)(4.4 %)500 pazienti500 pazienti

~~90%90% ~~10%10%

PVR postoperatorie < 500PVR postoperatorie < 500

DecedutiDeceduti (0.9 %)(0.9 %)

PVR postoperatorie > 500PVR postoperatorie > 500

DecedutiDeceduti (30.1 %)(30.1 %)

BACKGROUNDBACKGROUND


BACKGROUNDBACKGROUND

Chest 2006 Sep;130(3):841-6


RAZIONALERAZIONALEPazienti CTEPHPazienti CTEPH

Recente evidenza di reattività dei vasi Recente evidenza di reattività dei vasi polmonari in risposta all’inalazione polmonari in risposta all’inalazione

vasodilatatori simile a quella osservata vasodilatatori simile a quella osservata nei pazienti affetti da ipertensione nei pazienti affetti da ipertensione

polmonare primitivapolmonare primitiva

Analizzare la relazione fra vasoreattività Analizzare la relazione fra vasoreattività polmonare preoperatoria e risultati a breve polmonare preoperatoria e risultati a breve termine dopo endoarteriectomia polmonaretermine dopo endoarteriectomia polmonare


METODIMETODI

25 pazienti CTEPH consecutivi25 pazienti CTEPH consecutivisottoposti ad intervento chirurgico di EAPsottoposti ad intervento chirurgico di EAP

da Aprile 2007 ad Aprile 2008da Aprile 2007 ad Aprile 2008

BasaleBasale

con iNOcon iNO10 min – 40 ppm10 min – 40 ppm

Cateterismo Cardiaco DestroCateterismo Cardiaco Destro


MATERIALIMATERIALIOhmeda iNO-VentOhmeda iNO-Vent


PVR ≥ 600 dyne*s*cmPVR ≥ 600 dyne*s*cm-5-5

19 pazienti19 pazienti

PVR ≥ 600 dyne*s*cmPVR ≥ 600 dyne*s*cm-5-5

19 pazienti19 pazienti

METODIMETODI

PVR < 600 dyne*s*cmPVR < 600 dyne*s*cm-5-5

6 pazienti6 pazientiCateterismo – Basale Cateterismo – Basale 25 pazienti25 pazienti

Cateterismo – con iNO Cateterismo – con iNO 19 pazienti19 pazienti

HIGH RESPONDERSHIGH RESPONDERSDiminuzione PVR ≥ 200 dyne*s*cmDiminuzione PVR ≥ 200 dyne*s*cm-5-5

6 pazienti (32 %)6 pazienti (32 %)

LOW RESPONDERSLOW RESPONDERSDiminuzione PVR < 200 dyne*s*cmDiminuzione PVR < 200 dyne*s*cm-5-5


Esclusi dallo studioEsclusi dallo studio


METODIMETODI

HIGH RESPONDERSHIGH RESPONDERSPVR decrease ≥ 200 dyne*s*cmPVR decrease ≥ 200 dyne*s*cm-5-5


LOW RESPONDERSLOW RESPONDERSPVR decrease < 200 dyne*s*cmPVR decrease < 200 dyne*s*cm-5-5


Cateterismo – Postoperatorio Cateterismo – Postoperatorio

EndorteriectomiaEndorteriectomiaPolmonarePolmonare

Cateterismo – con iNOCateterismo – con iNO19 pazienti19 pazienti


RISULTATIRISULTATIBasaleBasale High RespondersHigh Responders

(n = 6)(n = 6)Low RespondersLow Responders

(n = 13)(n = 13) pp-value-value

CO CO (L/min)(L/min) 3.3 ± 1.23.3 ± 1.2 3.8 ± 1.03.8 ± 1.0 0.160.16

mPAP mPAP (mmHg)(mmHg) 53 ± 1353 ± 13 45 ± 1045 ± 10 0.070.07

PVRPVR (dyne*s*cm (dyne*s*cm-5-5)) 1207 ± 1771207 ± 177 890 ± 268890 ± 268 < 0.01< 0.01

PostoperatiorioPostoperatiorio High RespondersHigh Responders(n = 6)(n = 6)

Low RespondersLow Responders(n = 13)(n = 13) pp-value-value

COCO (L/min) (L/min) 4.4 4.4 ± 0.8± 0.8 5.0 5.0 ± 1.1± 1.1 0.150.15

mPAP mPAP (mmHg)(mmHg) 28 28 ± 7± 7 21 21 ± 8± 8 < 0.05< 0.05

PVRPVR (dyne*s*cm (dyne*s*cm-5-5)) 356 356 ± 96± 96 230 ± 96230 ± 96 < 0.01< 0.01

Con iNOCon iNO High RespondersHigh Responders(n = 6)(n = 6)


CO CO (L/min)(L/min) 3.6 ± 1.23.6 ± 1.2 3.7 ± 1.03.7 ± 1.0 0.440.44

mPAPmPAP (mmHg) (mmHg) 42 ± 742 ± 7 40 ± 1040 ± 10 0.280.28

PVRPVR (dyne*s*cm (dyne*s*cm-5-5)) 883 ± 154883 ± 154 819 ± 274819 ± 274 0.290.29

PVR decrease PVR decrease (%)(%) 27 ± 827 ± 8 9 ± 79 ± 7 < 0.0001< 0.0001


RISULTATIRISULTATI

I pazientiI pazienti high high respondersresponders hannohanno

PVR basali più elevate PVR basali più elevate dei dei low responderslow responders

BasaleBasale High RespondersHigh Responders(n = 6)(n = 6)


COCO (L/min) (L/min) 3.3 ± 1.23.3 ± 1.2 3.8 ± 1.03.8 ± 1.0 0.160.16


PVR PVR (dyne*s*cm(dyne*s*cm-5-5)) 1207 ± 1771207 ± 177 890 ± 268890 ± 268 < 0.01< 0.01


RISULTATIRISULTATI

Durante inalazione di NODurante inalazione di NO high high respondersresponders hanno lo stesso livello di hanno lo stesso livello di

PVR dei PVR dei low responderslow responders

iNOiNO High RespondersHigh Responders(n = 6)(n = 6)


COCO (L/min) (L/min) 3.6 ± 1.23.6 ± 1.2 3.7 ± 1.03.7 ± 1.0 0.440.44




RISULTATIRISULTATI

La differenza di PVR basali fraLa differenza di PVR basali frahigh respondershigh responders ee low responderslow responders

viene annullata durante inalazione di NOviene annullata durante inalazione di NO

iNOiNO High RespondersHigh Responders(n = 6)(n = 6)


COCO (L/min) (L/min) 3.6 ± 1.23.6 ± 1.2 3.7 ± 1.03.7 ± 1.0 0.440.44



PVR decrease PVR decrease (%)(%) 27 ± 827 ± 8 9 ± 79 ± 7 < 0.0001< 0.0001

High respondersHigh responders possiedono una possiedono una componente “reattiva” di PVRcomponente “reattiva” di PVR


Anche nel postoperatorio i pazienti Anche nel postoperatorio i pazienti high respondershigh responders hanno valori di mPAP e PVR significativamente più hanno valori di mPAP e PVR significativamente più elevati dei pazienti elevati dei pazienti low responderslow responders

RISULTATIRISULTATI

PostoperativePostoperative High RespondersHigh Responders(n = 6)(n = 6)


COCO (L/min) (L/min) 4.4 4.4 ± 0.8± 0.8 5.0 5.0 ± 1.1± 1.1 0.150.15

mPAPmPAP (mmHg) (mmHg) 28 28 ± 7± 7 21 21 ± 8± 8 < 0.05< 0.05

PVRPVR (dyne*s*cm (dyne*s*cm-5-5)) 356 356 ± 96± 96 230 ± 96230 ± 96 < 0.01< 0.01


RISULTATIRISULTATI

Basale iNO Post-PEA

p < 0.01

p < 0.01

NS

● ● High respondersHigh responders● ● Low respondersLow responders


VASOREATTIVITA’ POLMONAREVASOREATTIVITA’ POLMONARE

Clin Sci (Lond) 1998 Nov;95(5):621-7


Obstructed branchesObstructed branches

Patent branchesPatent branches

PlexiformPlexiformlesionslesions

MuscularMuscularthickeningthickening

NormalNormal

VASOREATTIVITA’ POLMONAREVASOREATTIVITA’ POLMONARE


CONCLUSIONICONCLUSIONI• Nei Nei pazienti CTEPHpazienti CTEPH, la risposta all’inalazione di NO , la risposta all’inalazione di NO

è è simile simile a quella osservata nei pazienti con a quella osservata nei pazienti con ipertensione polmonare primitivaipertensione polmonare primitiva

• La risposta all’iNO non è tuttavia La risposta all’iNO non è tuttavia omogeneaomogenea nei nei pazienti CTEPH: 68% erano low responders e 32% pazienti CTEPH: 68% erano low responders e 32% high respondershigh responders

• La presenza di una componente reattiva di La presenza di una componente reattiva di ostruzione all’efflusso del ventricolo destro ostruzione all’efflusso del ventricolo destro peggiora ulteriormente il livello di ipertensione peggiora ulteriormente il livello di ipertensione arteriosa polmonarearteriosa polmonare


La verosimile spiegazione della presenza di una componente La verosimile spiegazione della presenza di una componente reattiva di PVR nei pazienti affetti da CTEPH sonoreattiva di PVR nei pazienti affetti da CTEPH sono

IL REMODELING VASCOLARE ED IL TONO DI IL REMODELING VASCOLARE ED IL TONO DI VASOCOSTRIZIONEVASOCOSTRIZIONE

quale risposta allo stress meccanico prolungato provocato dalquale risposta allo stress meccanico prolungato provocato dal

FLUSSO EMATICO AUMENTATO E L’ELEVATA PRESSIONEFLUSSO EMATICO AUMENTATO E L’ELEVATA PRESSIONE

nei vasi polmonari risparmiati dall’occlusione tromboembolicanei vasi polmonari risparmiati dall’occlusione tromboembolica

CONCLUSIONICONCLUSIONI


• Nei pazienti CTEPH, la componente reattiva delle PVR Nei pazienti CTEPH, la componente reattiva delle PVR

non ènon è (direttamente) correggibile mediante chirurgia (direttamente) correggibile mediante chirurgia

• Dopo l’intervento di EAP, la riduzione dei valori di Dopo l’intervento di EAP, la riduzione dei valori di

pressione arteriosa e del flusso ematico nei vasi pressione arteriosa e del flusso ematico nei vasi

risparmiati dalla patologia potrebbe innescare un risparmiati dalla patologia potrebbe innescare un

reverse remodelingreverse remodeling dei vasi con eliminazione della dei vasi con eliminazione della

componente “reattiva” addizionale di PVRcomponente “reattiva” addizionale di PVR



• La valutazione preoperatoria della risposta ad iNO La valutazione preoperatoria della risposta ad iNO

consente di identificare una coorte di pazienti CTEPH consente di identificare una coorte di pazienti CTEPH

che potrebbero presentare una maggior incidenza di che potrebbero presentare una maggior incidenza di

complicazioni quale conseguenza dell’incremento complicazioni quale conseguenza dell’incremento

delle PVR residue dopo l’intervento chirurgicodelle PVR residue dopo l’intervento chirurgico

• Una volta identificata la componente “reattiva” Una volta identificata la componente “reattiva”

addizionale di PVR potrebbe giovarsi di uno specifico addizionale di PVR potrebbe giovarsi di uno specifico

trattamento contrattamento con farmaci vasodilatatori polmonarifarmaci vasodilatatori polmonari sia sia

in pazienti non candidati alla chirurgia che nei in pazienti non candidati alla chirurgia che nei

pazienti con elevate PVR residue post-EAPpazienti con elevate PVR residue post-EAP


cateterismo cardiaco destro basale, farmacologica e da sforzo

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