CASO CLINICO

• Paciente femenina 32 años, programada para herniorrafia umbilical

• Antecedentes: (información suministrada por familiar)

1. Px: Hernia umbilical de vieja data, RM severo, Cretinismo?

2. Qx: Neg3. Fx: Neg4. Alérgicos: Neg

CASO CLINICO

• Tx: NegAyuno >12hrsEFPaciente adulta femenina,

consciente, obedece ordenes sencillas, cooperativa, se comunica a través de señas y sonidos incomprensibles. Sialorrea abundante. Muerde mano derecha permanentemente. Intenso olor a urea (incotinente)

CASO CLINICO• W estimado: 40kg Talla

estimada: 110-120cms• Examen de vía aérea (lemon):1. Look: ausencia de algunos

incisivos. Dentadura en mal estado.

No obesidad, no micrognatia, no Cx previa en cabeza o cuello. Paladar normal.

2. Evaluate: (regla 3,3,2) apertura oral >3, distancia entre el mentón y el hioides >3, distancia entre hioides y tiroides >2

CASO CLINICO

3. M: Mallampati: 24. Obstruction: ausencia de

estridor o cuerpos extraños.5. Neck mobility: No limitación

para la extensión o flexión del cuello, cuello corto

Examen CV: RsCsRs, no soplos, no clicks o extrasístoles

CASO CLINICO

• Rs respiratorios normales, no sibilancias, no estertores, no roncus

• Abdomen: saco herniario abdominal +/- 15 cms de diámetro de base ancha con epicentro en ombligo (al parecer). No signos de encarcelamiento o estrangulamiento. RsIs (+)

• Extremidades: hipotroficas, contracturas en flexión

LABS

• Hto: 33, Hb 10.9• Ausencia de Rx de tórax y EKG

en HC• Consentimiento informado

firmado por familiar• Volemia estimada: 2600cc• Perdidas permisibles: 945 cc

(Hto 21)

SINDROME COMPARTIMENTAL

ABDOMINAL

RICARDO POVEDA JARAMILLO

R1ANESTESIOLOGIA Y

REANIMACION UDEC

QUE ES UN SINDROME COMPARTIMENTAL?

• Es la presión incrementada en un espacio anatómico cerrado que amenaza la viabilidad de los tejidos.

• Puede ser de cuatro tipos:1. En cabeza2. Tórax3. Abdomen4. Extremidades

TIPOS DE SINDROME COMPARTIMENTAL

CRITERIOS DE SCA

• Fietsam et al en los 80 definió los criterios:

1. Presión ventilatoria incrementada

2. Presión venosa central incrementada

3. Disminución del gasto urinario4. IAP >20mm Hg

CRITERIOS SCA

FACTORES DE RIESGO

Algoritmo de abordaje de la HIA

REGLAS DE ORO

• En Todo paciente que ingrese a la ICU deben valorarse los factores de riesgo para HIA

• Si dos o mas factores de riesgo están presentes, la PIA debe valorarse

• Si hay HIA, mediciones seriadas deben realizarse durante la condición critica del paciente

Y de los exámenes clínicos y radiológicos

qué?

NO SIRVEN

MEDICION DE LA PRESION INTRA-

ABDOMINALSe ha realizado de forma

indirecta a través de la presión intragastrica, intravesical, intracava, intrauterina, intrarrectal.

El Gold-Standard de los métodos indirectos es la presión vesical

Técnica de medición de la IAP

Técnica de medición de la IAP

Presión continua intra-abdominal

Presión continua intra-abdominal

Presión continua intra-abdominal

En quienes usar monitorio continuo?

• Cuando la presión de perfusión abdominal es utilizada como meta final de la resucitación

• Cuando el síndrome compartimental abdominal es inminente

Si se hace monitoria intermitente, con que frecuencia hacerla?

Cada 4-6 hrs

Hasta cuando?

Hasta cuando desaparezcan los factores de riesgo

Y si el paciente esta despierto?

• Revisar factores de riesgo para espiración forzada (COPD)

• Administrar analgésicos

IMPLICACIONES PATOFISIOLÓGICA

S

Función neurológica

• Disminución del flujo sanguíneo venoso cerebral

• Aumenta presión intracraneal• Disminuye presión de perfusión

cerebral

Función cardiovascular

• Incremento de ITP (Presión intratoracica)

• Disminuye el CO• Disminuye la precarga y

aumenta la resistencia vascular sistemica

Función pulmonar

• Reducción de la Capacidad Residual Funcional

• Desarrollo de ARDS secundario• Trasmisión del 50% de la

presión IA a la presión IT• Disminuye compliance de la

pared torácica• Aumenta riesgo de edema

pulmonar

Función hepática

• Medir la rata de desaparición del verde de indocianina en pacientes con enfermedad hepática

• Disminuye el flujo en la arteria hepática y la vena porta

• Aumenta la circulacion porta-colateral

• Metabolismo de la glucosa alterado

Función Renal

• IAP 15: oliguria• IAP 30: anuria• Afectación de la función renal

es frecuentemente el primer signo de ACS

• Este tipo de azoemia pre renal NO responde a la expansión de volumen

• La función renal mejora DRAMÁTICAMENTE con medidas descompresoras como la paracentesis

Función gastrointestinal

• Acidosis en las mucosas• Disminución de la perfusión

esplácnica• Two hit phenomenon• Migración de neutrofilos y

producción de citoquinas

SÍNDROME POLICOMPARTIMENTA

L

SÍNDROME POLICOMPARTIMENTA

L• Scallea: 102 pacientes1. 78 CL2. 24 CL + LL

TERAPIA DE LIQUIDOS

• Dirigido a conservar los parámetros fisiológicos basicos:

1. PA2. PVC3. UO

Administrar líquidos masivamente en situaciones de emergencia?• Hay una evidencia creciente que el

uso masivo de cristaloides se asocia a presiones intra-abdominales aumentadas, falla orgánica múltiple y muerte.

• Balogh: 128 shock >11(9%) desarrollaron ACS

Todos los casos fueron descomprimidos en las primeras 24 hrs (mejoro CO, compliance pulmonar y PA)

Mortalidad 54%

…y entonces?

• Tendencia americana a usar solución salina hipertónica

• Tendencia europea a usar 130Kd hidroxietil STARCH

• Combinación: NaCl 7.2% HES• Oda & O’Mara: reducción de

riesgo de ACS y IAP

ACUTE BOWEL INJURY

• ACS secundario (trauma, quemadura, sepsis)

• El mismo principio de ALI & ARDS

• Principio subyacente: activación de neutrofilos y sistema inmune >liberación de citoquinas y aumento de la fuga de líquidos del compartimiento IV (SIRS)

• No es tan fácil de monitorizar como la función pulmonar

Como definirlo?

Midiendo PIA

MANEJO MEDICO

Mejoramiento de la compliance de la pared

abdominal• Sedacion• Alivio del dolor (NO fentanyl)• Posicionamiento corporal• Balance negativo de líquidos• Perdida de peso

Evacuación del contenido intra-

abdominal• Evacuación no invasiva de contenido abdominal ( SNG, enemas, tubos rectales, descompresión endoscópica)

• Gastro/colonoproquineticos: 1. Eritromicina 200 IV mg E/6hrs2. Metoclopramida 10 mg IV

E/8hrs3. Neostigmine 2mg en 50cc LEV

en infusión lenta• Colostomia/ileostomia

Evacuación de colecciones abdominales• Paracentesis• Aspiración con aguja fina

guiadas por CT de hematomas, abscesos y colecciones.

Corrección de balance positivo y fugas

capilares• Albumina + furosemida• Antibioticos• Coloides preferentemente• Dobutamina• Dialisis

Tratamiento específicos

• Presión externa abdominal negativa

• Tener una meta de presión abdominal de perfusión

• Octreotide• Melatonina

DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA

Tips en anestesia

• Mantener una adecuada precarga y presión de perfusión abdominal (>50mm Hg)

• Tener en mente durante o después de la descompresión Cx: embolismo pulmonar, lesión por reperfusión, disminución rápida de la precarga al descomprimir las venas abdominales y pélvicas, y posibilidad de hemorragias masivas por la movilización de productos tóxicos

Donde encontrar soporte?

Gracias