caso clÍnico servicio de cirugÍa general dr. miguel eljure eljure

CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

DR. MIGUEL ELJURE ELJURE


ANTECEDENTES PERSONALES:

• Sexo: Femenino.• Edad: 38 años.• Estado civil: Casada.• Originario: Ciudad de México.

• Residencia: Ciudad de México.• Escolaridad: Profesionista.• Religión: Católica.• Ocupación: Hogar.


ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

• Sin antecedentes de importancia familiares.


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

• Médicos: Psoriasis, diagnosticada hace 10 años. Hipotiroidismo, diagnosticado hace un año, tratado con levotiroxina 100 μg.

• Quirúrgicos: Fijación de L4 – S1 hace 4 años. Funduplicatura por laparoscopía hace 1 año. Artroplastía de manguito rotador hace 20 días.


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

• Traumáticos: Negativo.

• Alérgicos: Negativo.

• Transfusionales: Negativo.

• Grupo y Rh: O (+).


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

• Tabaquismo: Positivo, social.• Alcoholismo: Negativo.• Drogas: Negativo.• Dieta: Alimentación adecuada en calidad y cantidad.• Actividad física: Sedentaria.


ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:

• Menarca: 14 años.

• Gestas: 2. Partos: 2.

• Sin alteraciones menstruales.


PADECIMIENTO ACTUAL:


• Inicia su padecimiento actual, un día previo a su ingreso (22/02/2011), al presentar dolor abdominal en epigastrio, tipo ardoroso de intensidad 6/10, así como tórax, tipo opresivo de intensidad 5/10 con irradiación a hombros. El dolor es continuo, de inicio súbito, que ha ido aumentando de intensidad, sin agravantes ni atenuantes. Refiere consumo de AINES (Ketorolaco), durante la semana previa por indicación secundaria a cirugía de hombro derecho.


A la exploración física: Paciente de edad aparente igual a la referida. Fascies dolorosa, consciente, cooperadora, ansiosa, orientada. Glasgow de 15 puntos. Pupilas reactivas, isocóricas, normoreflécticas, isométricas. Cabeza: Normal, mucosa oral bien hidratada. Cuello: Cilíndrico, no se palpan adenomegalias. No se auscultan soplos carotideos.


Tórax: Amplexión y amplexación normales. Ruidos cardíacos rítmicos. Murmullo vesicular normal. No se palpan ganglios axilares. Abdomen: Blando, distendido, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo.. Ruidos peristálticos presentes.


Rebote (+). Murphy (-) McBurney (-). Psoas (-). Obturador (-). Rovsing (-). Talopercusión (-). Giordano (-) bilateral.


• Signos vitales al ingreso: - TA: 110/60 - FC: 97 - FR: 22 - Temp: 37 °C.


• Peso: 65 kg.

• Estatura: 1.62 mts.

• IMC: 24.8 kg/m2.


LABORATORIOS:


• 22/02/2011 Hb: 14.6 g/dl Hto: 41.9%

Plaquetas: 282, 000 Leucocitos: 8.0 - PMN: 60% - Basófilos: 1% - Monocitos: 10% - Linfocitos: 26%


• TP: 12.6 • INR: 1.00 • TPT: 27.50 • Grupo y Rh: O, Positivo• Glucosa: 92 mg/dl • BUN: 14.0 mg/dl • Urea: 29.9 mg/dl • Creatinina: 0.77 mg/dl • TGP: 16.7 U/L • TGO: 14.5 U/L • DHL: 154 U/L


• Colesterol: 239 mg/dl • Ácido Úrico: 5.1 mg/dl • Proteínas Totales: 7.3 g/dl • Albúmina: 3.8 g/dl • Calcio: 9.1 mg/dl

• Fósforo: 3.61 mg/dl • Sodio: 138 mEq/L • Potasio: 4.32 mEq/L • Cloro: 110 mEq/L


• Bilirrubinas: - Total: 0.75 mg/dl

- Directa: 0.19 mg/dl

- Indirecta: 0.56 mg/dl

• FA: 82 U/L


• TELE DE TÓRAX. (22/02/2011)


• TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE ORAL E I.V.

(22/02/2011)


• Impresión tomográfica: - Neumoperitoneo. - No se identifica extravasación del medio de contraste administrado por vía oral. - Engrosamiento de la mucosa gástrica y duodenal. - Probable úlcera duodenal perforada y sellada. - Líquido libre en huevo pélvico.


• LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA (22/02/2011)


• SERIE ESÓFAGO GASTRO DUODENAL (25/02/2011)


• PANENDOSCOPÍA (1/03/2011): - P.O. Funduplicatura (competente), sin evidencia de fuga o estenosis. - Gastropatía antral. - Retención gástrica.


• COLONOSCOPÍA (1/03/2011): - Colitis infecciosa. - No lesiones tumorales intraluminales. - Colon espástico y redundante. - Hemorroides internas.


AIRE LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL

NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO

• La presencia de aire libre en la cavidad abdominal generalmente implica perforación de víscera hueca y como consecuencia de ello una cirugía urgente.

• Sin embargo, a partir de la década del 50, se han reportado casos de neumoperitoneo sin ningún tipo de lesión intraabdominal aparente.


Am Surg 1998;64(4):313-22.

• Estos cuadros infrecuentes en la práctica médica diaria se han denominado neumoperitoneo espontáneo, benigno, idiopático o no quirúrgico.

• En ocasiones son producidos por patología extraabdominal, ocasionando una intervención quirúrgica innecesaria.


Am Surg 1998;64(4):313-22.

• La prueba de elección para su diagnóstico es la tomografía computada, ya que puede detectar cantidades tan pequeñas como 5 cc de aire libre en cavidad.


Am Surg 1998;64(4):313-22.

• El hallazgo de una imagen radiológica sugestiva de neumoperitoneo habitualmente es una indicación quirúrgica de urgencia, aunque, en algunos casos poco frecuentes, no se asocia a signos peritoneales ni a enfermedades localizadas intraabdominales, pudiendo estar frente a un cuadro de neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico.

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Am Surg 1998;64(4):313-22.

• En un 10% de los casos se debe a causas no quirúrgicas y debe mantenerse una actitud expectante, sin intervención.

• Las causas más comunes en estos casos son la ruptura de una bulla intestinal, la ventilación mecánica no invasiva, postpolipectomía endoscópica y tras reanimación cardiopulmonar.


Chest 2001;120:1439-41.

• Las causas etiológicas pueden deberse a patología torácica, abdominal o del tracto genital femenino.

• Las de origen torácico se han descrito asociadas a neumotórax, neumomediastino, neumonía, tuberculosis, asma, enfisema bulloso, carcinoma pulmonar, posterior a maniobras de reanimación cardiopulmonar o por barotrauma asociado a ventilación mecánica.


Chest 2001;120:1439-41.

• Las de origen abdominal se deben en general a neumatosis quística intestinal, entidad poco frecuente, que se caracteriza por la existencia de quistes de contenido aéreo a nivel de la submucosa o subserosa del sistema gastrointestinal.

• Su localización más frecuente es a nivel de intestino delgado. Predomina en el sexo masculino con un pico de edad entre los 25 y 60 años.


Radiology 1998;207:13-9.

Colon por enema de Neumatosis quística intestinal

Neumoperitoneo secundario a neumatosis quística intestinal

• Otras causas abdominales de neumoperitoneo no quirúrgico son los divertículos o procedimientos endoscópicos.

Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.


• El último grupo etiológico lo constituyen las causas ginecológicas.

• En estos casos el neumoperitoneo es ocasionado por vía uterotubárica. Se han descrito asociadas a exploraciones o postoperatorios ginecológicos, infecciones pélvicas, en el puerperio o postcoito.


Obstet Gynecol 1998;71:1039-41.

• La aparición de neumoperitoneo, como una consecuencia más del barotraumatismo, es bien conocida.

• La presencia de hiperinsuflación pulmonar originada por ventilación mecánica, independientemente de la modalidad ventiladora usada, es la génesis subyacente de la lesión pulmonar, denominada volutrauma.


• Este daño pulmonar implica una lesión microscópica de ruptura epitelial, así como una enfermedad macroscópica producida por el escape de aire del edema pulmonar intersticial.

• Éste puede progresar en sentido distal y aparecer neumotórax, o desarrollar neumomediastino al viajar por las vainas conjuntivas bronquiales y perivasculares hasta el mediastino.



• Así mismo, puede viajar hacia el abdomen, a través de los orificios naturales del diafragma, y ocasionar neumorretroperitoneo y neumoperitoneo.


• La presencia de estas colecciones gaseosas extrapulmonares, sugieren neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico (NENQ).

• Sin embargo, cuando ocurren en un paciente politraumatizado, con depresión neurológica severa, y por tanto un examen físico no totalmente confiable, el diagnóstico suele ser mucho más retador.



• Es necesario recurrir a exámenes complementarios, no como sustitutos del examen físico, sino como una extensión de éste.



• La importancia de esta entidad poco frecuente radica en poder tratar en forma conservadora aquellos casos en los que el paciente se encuentra clínicamente estable, con una gasometría arterial normal y un examen físico sin particularidades, evitando de esta forma una cirugía innecesaria.


• Ante el hallazgo de un neumoperitoneo sin signos de irritación peritoneal, debemos considerar algunas causas benignas y mantener una actitud conservadora para evitar, si es posible, una intervención quirúrgica innecesaria.



¡GRACIAS!

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