apendicitis servicio de cirugÍa general dr. miguel eljure eljure

APENDICITISSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

DR. MIGUEL ELJURE ELJURE

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Smitk. Rozhl Chir. 2009 Aug;88(8):466-8.UK

APENDICITIS

• Amyand: En 1736, realiza la primera apendicectomía (niño con una fístula enterocutánea en una hernia inguinal).

APENDICITIS

• Reginald Fitz: 1886 fue el primero en describir la historia natural de la inflamación del apéndice, acuñando el término "apendicitis.

Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

APENDICITIS

• Charles McBurney: 1889 describe el punto que lleva su nombre y su técnica.


APENDICITIS

• EMBRIOLOGÍA: - Forma parte del ciego (tiene más tejido linfático en

su interior).

- Aparece en la 8va. semana de gestación en el futuro polo cecal, y el tejido linfático de su pared se hace evidente en la semana 14-15.


APENDICITIS

• ANATOMÍA:


APENDICITIS

• VARIACIONES ANATÓMICAS: - Retrocecal 65.28 % - Pelviana 31.01 % - Medioinguinal (subcecal) 2.26 % - Preileal 1 % - Paracólica - Posileal 0.4 % - Promontorica


APENDICITIS

• VARIACIONES ANATÓMICAS:

APENDICITIS

• EPIDEMIOLOGÍA: - Hombre: mujer de 1.4:1 - Incidencia, un 8,6% y el 6,7% - El 70% < de 30 años de edad. - Rango de edad:

Hombres 10 - 14 Mujeres 15 – 19

- Riesgo de perforación en < de 5 y > de 65 años.


APENDICITIS

• PATOGENIA:

- Capacidad luminal: 0.1ml

- La distensión del apéndice estimula fibras

nerviosas viscerales aferentes T8, T10.


APENDICITIS

• ETIOLOGÍA: - Fecalito - Cuerpos extraños - Estrangulación - Parásitos - Cálculo biliar - Restos alimentarios - Patógenos más frecuentes: Bacteroides fragilis, Escherichia coli , Estreptococus fecalis.


APENDICITIS

• CLÍNICA: - Dolor abdominal continuo (tipo cólico). - Náusea, vómito, hiporexia. - Lengua saburral. - Aumento en 1°C de la temperatura corporal. - Constipación vs diarrea.


APENDICITIS

• CLÍNICA: - Triada de Murphy: - Dolor abdominal - Náuseas y/o vómito - Fiebre - Triada de Dieulafoy: - Hiperestesia cutánea en FID - Defensa muscular en FID - Dolor provocado en FID


APENDICITIS• EXPLORACIÓN FÍSICA: - SIGNOS: - Signo de Cope (Psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha. - Signo de Cope (Obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.


APENDICITIS• EXPLORACIÓN FÍSICA: - SIGNOS: - Signo de Von Blumberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

- Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).


Signo de Von Blumberg Signo del Obturador

Signo del Psoas

APENDICITIS• EXPLORACIÓN FÍSICA: - PUNTOS DOLOROSOS. - McBurney: Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo

APENDICITIS• EXPLORACIÓN FÍSICA: - PUNTOS DOLOROSOS. - Lanz: Situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas

espinas iliacas anterosuperiores.

APENDICITIS• EXPLORACIÓN FÍSICA: - PUNTOS DOLOROSOS. - Morris: Situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha. - Munro: Situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.

Triángulo apendicular: Punto de Morris, McBurney y Lanz.

APENDICITIS• EXPLORACIÓN FÍSICA: - PUNTOS DOLOROSOS. - Cope: Punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo. - Jalaguier: Punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del pubis.


APENDICITIS• EXÁMENES DE LABORATORIO: - Biometría hemática: - Leucocitosis - Neutrofilia - Linfopenia - Bandemia - Examen general de orina.


APENDICITIS

• ESTUDIOS DE IMAGEN: - Placa simple de abdomen. - USG de abdomen. - TAC de abdomen.


APENDICITIS• ESTUDIOS DE IMAGEN: - Placa simple de abdomen. - Borramiento del Psoas. - Apéndice con gas. - Gas intraperitoneal libre. - Deformidad en zona gaseosa cecal. - Niveles de líquido. - Íleo. - Aumento de densidad de tejidos. - Fecalito.

APENDICOLITOS

NIVELES AÉREOS

ULTRASONIDO

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

APENDICITIS• ESTUDIOS DE IMAGEN: - CRITERIOS TOMOGRÁFICOS: - Diámetro apendicular mayor de 7 mm. - Lumen apendicular dilatado con contenido líquido. - Alteración de los planos grasos. - Aire extraluminal. - Engrosamiento de las paredes del ciego e ileon terminal.

Rev Act Med 2007; 1: 20-30.

TAC DE ABDOMEN

APENDICITIS

• CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA - Apendicitis catarral/congestiva. - Apendicitis flegmonosa/ supurada. - Apendicitis gangrenosa. - Apendicitis perforada.

Rev Act Med 2007; 1: 20-30.

APENDICITIS

• ESCALA DE ALVARADO:

Síntomas

Dolor migrante fosa ilíaca derecha 1 punto

Anorexia 1 punto

Náusea y vómitos 1 punto

Signos

Dolor en la fosa ilíaca derecha 2 puntos

Dolor de rebote a la palpación 1 punto

Fiebre 1 punto

Laboratorio

Leucocitosis 2 puntos

Neutrófilos inmaduros 1 punto

Puntaje total 10 puntos

http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADntoma

http://es.wikipedia.org/wiki/Anorexia

APENDICITIS

• Un valor acumulado de 7 o más puntos es altamente sugestivo de una apendicitis.

• Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografía para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectomía.

Rev Act Med 2007; 1: 20-30.

APENDICITIS

• ESCALA DE ALVARADO: - Sensibilidad 95%. - 7 o más puntos = Cirugía. - 4 a 6 puntos = Valoración seriada. - Menor de 3 = Disminuye el riesgo de apendicitis.

Rev Act Med 2007; 1: 20-30.

Técnicas quirúrgicas:

Preparación prequirúrgica:

Hidratación.

Manejo del dolor.

Profilaxis antibiótica.

Manejo de Temperatura.

Sonda Foley, evacuación vesical.

Sonda Nasogástrica (casos indicados).

Abordaje Quirúrgico:

• Rockey Davis

• Oblicua-Mc Burney

• Paramedia

• Media


• Parker Kerr (cierre del muñon intestinal)


Tecnica de Oshner: Se hace muñon. Se liga la arteria y sutura

en jareta.

Tecnica de Pouchet: Se mete el muñon.

Tecnica de Anton-Lilly Invaginacion completa. Indicada en niños.

Sutura del muñón apendicular

http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm

http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm

• Después de la inducción anestésica, se realiza una incisión sobre cualquier masa apendicular obvia palpable.

• Si no hay masa presente, se elige una incisión transversa que atraviesa el punto de Mc Burney (incisión de Rockey-Davis).

Una incisión transversa permite una fácil extensión medial para mayor exposición.

La peritonitis difusa debe explorarse con una incisión en la línea media.

Se incide grasa subcutánea en la dirección de la incisión transversa, y se incide la aponeurosis del oblicuo externo en la dirección de las fibras musculares.

Se abren las fibras con una pinza hemostática.

Incidir la fascia del oblicuo interno y abrir la incisión en la dirección de sus fibras.

Morfologicamente incida la fascia del musculo transverso, fascia transversalis y peritoneo.

Ver de características de liquido peritoneal.

• Identifique la base del ciego por la convergencia de las tenias coli, llegando al ciego, para exponer la base del apéndice. Rodee con el índice alrededor del apéndice para liberar gentilmente sus adherencias a tejidos adyacentes.

• Utilice gasas o compresas para aislar el apéndice y estabilice el apéndice con una pinza de Babcock.

Divida el mesoapendice entre pinzas para después ligar firmemente utilizando sutura absorbible del 000.

Igualmente se divide el apéndice en su base y se ligan los extremos con crómico del 00.

El muñón apendicular se invagina con una jareta con crómico del 00 sobre ciego. Se revisa la hemostasia en mesoapendice

Se valora necesidad de drenaje en caso de absceso o perforación apendicular.

Se cierra la pared abdominal en la forma acostumbrada por el cirujano

Apendicectomia Abierta

http://www.youtube.com/watch?v=b36xYe-kLIQ

Apendicectomía Laparoscopica

http://www.websurg.com/video/?doi=vd01es1612&lng=es&redim=1

Complicaciones Prequirúrgicas:

• Plastrón apendicular caliente

• Plastrón apendicular frío

• Peritonitis generalizada

• Sepsis

• Muerte

Complicaciones Postquirúrgicas

• Abscesos intraabdominales

• Obstrucción intestinal por bridas

• Sepsis

• Muerte

Complicaciones Postquirúrgicas

Íleo posquirúrgico

Infección del sitio operatorio

Dehiscencia del muñón apendicular

Fístula cecal

Referencias Bibliográficas:

• Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Acta Médica 2007; 1: 20-30. Chile.

• Barcat. MEDICINA – 2010; 70 – 6. Buenos Aires, Argentina.• Sanabria, et al.Biomedica. 2007;27,419:28. Universidad de la

Sabana, Colombia.• Galindo, et al. EVALUACIÓN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO AUXILIARES

DIAGNÓSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APÉNDICITIS. ¿CÚAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. México.

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