Caso Clnico Sesin Micro-Infecciosas.

Caso ClnicoSesin Micro-Infecciosas.

Antonio Iigo Verd R3 MicrobiologaH.U.S.E.

Antecedentes PersonalesHombre 48 aos, casado.No alergias medicamentosas conocidas.Fumador de 20 cigarrillos/da. Enolismo de 104 g/dia. (2 litros de vino/da)Bronquitis crnica. Intervenido de hombro D. Trabaj de cocinero, actualmente en el paro.No tratamientos crnicos.

(DTA 30 paq/a) Enolismo de 2 litros de vino/da hasta hace 2 meses, niega otros hbitos txicos.Cumple criterios clnicos de bronquitis crnica. No ha realizado PFRs. No ingresos previos por patologa respiratoria.- Niega DM, HTA, Dislipemia- Intervenido de hombro D. Situacin basal: IABVD. No disnea habitual. Casado. Trabaj de cocinero, actualmente parado. No medicacin habitual.

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ENFERMEDAD ACTUAL

Fiebre no termometrada de 5 das de evolucinTos no productivaMalestar generalArtromialgiasCefalea holocraneal Vmito sin productos patolgicos, no diarrea.

Cuadro clnico de 5 das de evolucin caracterizado por fiebre no termometrada asociada a tos no productiva, malestar general, artromialgias, cefalea holocraneal y un episodio de vmito sin productos patolgicos. Niega sndrome constitucional.

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EXPLORACIN FISICA

Urgencias: TA 130/89 mmHg, FC 110 x', T 38.4 C, FR 15 x', SatO2 (aa): 90%. Sudoroso. Boca sptica. AC: ruidos cardiacos apagados. AR: roncus y sibilantes bilaterales, crepitantes en hemitrax derecho. Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpacin, no signos de irritacin peritoneal, dudosa hepatomegalia.EXT: Sin edemas. No signos de TVP.Neurolgico: no signos menngeos, no focalidad neurolgica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASRx trax: aumento de densidad en LSD de caractersticas alveolares. Gasometra arterial en urgencias (FiO2 0.21): pH 7.49, pO2 56.3, pCO2 30.1. Analtica general en urgencias: leucocitos 8.890 (N 88,20%, L 6,93%), Hb: 15.2 g/dl, VCM 103, HCM 35.6, Na 126 mmo/l, PCR: 21.78 mg/dL. EKG: Rtmo sinusal a 90 lpm. No alteraciones agudas en la repolarizacin.

Impresin diagnstica?

Ingreso o tto ambulatorio?

Que tratamiento emprico pondrais?

Que pruebas complementarias pedirais?

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Se instaura tratamiento a base de broncodilatadores, oxgeno, aerosoles Antibiticos de forma emprica.Se decide ingreso en planta de NML

PRUEBAS COMPLEMENTARIASFibrobroncoscopia: Secreciones mucopurulentas escasas. Signos de broncopata crnica. No se observan lesiones endobronquiales.ZN y Auramina del BAS: NegativoCultivo de BAS y citologa: Pendiente al momento del altaAntigenuria Neumococo. NegativaAntigenuria Legionella pneumophila: PositivaHemocultivos x 3: NegativosCultivos de esputo: No recogidos por falta de expectoracin.

Analtica de control: Leucocitos: 5340 (N: 71%), Hb: 14.20 g/dl, Plaquetas: 146.000, T. protrombina. 104%, Creatinina: 0.76 mg/dl, protenas totales: 55.1 mg/dl, Na: 137 mmo/l, K:4.0 mmo/l, PCR: 10.2 mg/dl.Gasometra de control previa al alta: PH: 7.42, PO2: 81 mmHg, PCO2: 41 mmHg.Rx de trax de control: Mejora del infiltrado pulmonar.

EvolucinEvoluciona de forma favorable.Afebril, eupneico, hemodinmicamente estable y en situacin cercana a su estado basal.

El paciente evoluciona de forma favorable. Al momento del alta se encuentra afebril, eupneico, hemodinamicamente estable y en situacin cercana a su estado basal.

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TRATAMIENTO AL ALTA

Levofloxacino 500 mg. Tomar 1 comprimido al da durante 9 das ms y suspenderOmeprazol 20 mg cada da hasta que termine tratamiento antibiticoSe cita a control a travs de CCEE de NML en fecha y hora indicada, previa realizacin de PFRs y Rx de trax de control.

Legionella pneumophila

Historia:Julio 1976 : brote(152 casos, 29 muertos)Convencin de la Legin americana en FiladelfiaDiciembre 1976 : descripcin del bacilo(Dr. Joseph McDade. CDC)

Cuando mas de 200 veteranos ex combatientes norteamericanos durante un cogreso en un hotel de filadelfia contrajeron un proceso pulmonar que causo la muerte de 34 de ellos. Los esfuerzos de la cdc culminaron en la ID de un nuevo microorganismo.16

Legionella, fluoribacter, tatlockia17

Bacilo Gram Negativo no fermentador No forma esporas, mviles por flagelosAerobias, fastidiosas nutricionalmenteCultivo: Agar BCYE

Necesitan l-cisteina, crecimiento in vitro favorece la incorporacion de sales de hierro y Co2 al 5%18

Legionela. Rango de temperaturas

Epidemiologia9.7 notificaciones por millon de habitantes 2011 en EuropaMayor frecuencia en hombresGrupo etareo: >40 aos

Gotas de agua contaminada aerosolizadas.

Equipos de terapia respiratoria

No lo hace de persona a persona

https://wwwn.cdc.gov/elite/Public/EliteHome.aspx URL img20

Legionela. Factores de virulencia:Supervivencia en el ambienteVida libreParasita amebas (Acanthamoeba sp, Naegleria sp y Hartmannella sp)Mas resistencia a biocidas que el resto de bacterias libresBiofilmsResistencia a desinfectantes

EL HUSPED: Susceptibilidado factores de riesgo de legionelosisInsuficiencia renal o hepticaDiabetesEPOCTabaquismoTrastornos del sistema inmunolgico

Many Gram-negative bacteria use type IV secretion systems (T4SSs) to deliver bacterial effector proteins into host cells, where they modulate signaling events to create an environment supportive of bacterial growth. One of those microbes is Legionella pneumophila, the causative agent of a life-threatening pneumonia called Legionnaires' disease. Upon phagocytosis by alveolar macrophages, L. pneumophila delivers a large number of bacterial proteins, or effectors, into the host-cell cytosol through the Dot/Icm T4SS (Figure 1). Some of those effectors help L. pneumophila redirect proteins and membrane material of the infected cell to its Legionella-containing vacuole (LCV), thereby establishing a protective compartment resembling host-cell endoplasmic reticulum (ER). L. pneumophila mutants with a non-functional T4SS are avirulent, underscoring the importance of the translocated effector proteins for L. pneumophila infection. The main focus of our laboratory is to identify and characterize host-pathogen interactions during L. pneumophila infection and to determine their importance for bacterial virulence23

ClnicaFiebre de PontiacGripe:Fiebre EscalofrosMialgiaMalestar generalCefaleaPeriodo de incubacin: 4 horas a 3 dasMortalidad 90%

ClnicaLegionelosis Enfermedad de los legionariosNeumonaSignos sistemicos:FiebreEscalofroTos CefaleaDiarreaConfusinHiponatremia y alteracin PFHPeriodo de incubacin: 2 a 14 dasMortalidad: 15-30%

TcnicaTipo de muestraSensibilidadEspecificidadDesventajasCultivoEsputo, secreciones respiratirias, liquidos corporales, sangre, tejidos20-95%100%experienciaAg orinaOrina60-95%>99%Solo Serogrupo 1IFIgual al cultivo20-50%99%Difcil interpretarSerologiasuero20-60%95-99%Baja sensiilidadPCRIgual al cultivo20-75%90-95%No esta estandarizado.

La serologa nicamente permite un diagnstico tardo, retrospectivo, por lo que no tieneimpacto en la decisin teraputica. S permite el diagnstico de legionelosis causadas porLegionella pneumophill 1. Es necesario que el ttulo de anticuerpos, medidos por inmunofluorescenciaindirecta (IFI), por enzimoinmunoanalisis (ELISA) o por microaglutinacin,se multiplique por 4, los anticuerpos, Ig G, Ig M, pueden aparecer una semana o dos despusdel inicio de sntomas (11 y 15 das) y el pico se alcanza 4 5 semanas despus.Se aconseja tomar una muestra sangunea los primeros das de la enfermedad y la segundadespus de 3 a 6 semanas de evolucin. Existe una gran variacin personal y la desaparicinde los anticuerpos no se produce en algunos casos hasta un periodo entre 2 y 18 meses.Se han descrito numerosas reacciones cruzadas con mycobacterias, leptospiras,Chlamydia, Micoplasma, Citrobacter, Campylobacter y Coxiella burnetti. Tambin se hanencontrado reacciones cruzadas entre los diferentes serogrupos y entre diferentes especiesde Legionella. La reaccin cruzada ms frecuente es la del serogrupo 1 y 6.26

VIGILANCIAClasificaciones de casoSegn grado de confirmacin Sospechoso Confirmado

28La sospecha o el diagnstico confirmado de un caso de legionella exige el empleo de importantes recursos para investigar el origen de la infeccin y su posible relacin con otros casos por lo cual las definiciones estn ampliamente elboradas y consensuadas.SEGN EL GRADO DE CONFIRMACION: Compatible es simplemente enfermedad respiratoria aguda con signos focales de neumonia. Sospechosos y confirmado en diapo siguiiente.SEGN EL CONTEXTO: La infeccin por Legionella puede ser adquirida fundamentalmente en dos grandes mbitos, el comunitario y el hospitalario. En ambos casos la enfermedad puede estar asociada a varios tipos de instalaciones y edificios, y puede presentarse en forma de brotes/casos agrupados, y casos aislados o espordicos. En consecuencia y atendiendo al mbito y tipo de presentacin de los casos estos se clasifican en: Nosocomial:Caso clnicamente compatible que se confirma con las pruebas de laboratorio y que aparece en un paciente que ha sido hospitalizado continuadamente durante 10 o ms das antes del inicio de la enfermedad. Se considera Probable Nosocomial el clnicamente compatible que se confirma con las pruebas de laboratorio y el paciente ha estado ingresado durante al menos 1 da de entre los 10 das previos al comienzo de la enfermedad.Comunitario:Cuando el origen de la exposicin sea independiente del mbito hospitalario.Puede estar asociado a estancias en hoteles y otros establecimientos pblicos, o espordicos.

Explicar primero nosocomial (entender nosocomial en un sentido amplio, aplicable tambin a pobalcin institucionaslizada) sospechoso o confirmado y aislado (diagnstico por exclusin) Relacionado ( relacin con la misma fuente en un lapso inferior a seis meses) o agrupado ( brotes de legionela).

Caso sospechoso/Caso Confirmado Sospechoso Clnica compatible + Deteccin de L.p. serogrupo I en suero a ttulos 1/256.

Seroconversin de cualquier especie o serogrupo de legionela distinto a L. P. serogrupo I.

ConfirmadoAislamiento de cualquier especie de Legionella a partir de secreciones o tejidos.

Seroconversin frente a Lp serogrupo I

Deteccin en orina de antgeno de Lp. serogrupo I

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VIGILANCIAClasificaciones de casoSegn grado de confirmacin Sospechoso Confirmado

Segn contexto Nosocomial Comunitario

Aislado Relacionado Agrupado

30La sospecha o el diagnstico confirmado de un caso de legionella exige el empleo de importantes recursos para investigar el origen de la infeccin y su posible relacin con otros casos por lo cual las definiciones estn ampliamente elboradas y consensuadas.SEGN EL GRADO DE CONFIRMACION: Compatible es simplemente enfermedad respiratoria aguda con signos focales de neumonia. Sospechosos y confirmado en diapo siguiiente.SEGN EL CONTEXTO: La infeccin por Legionella puede ser adquirida fundamentalmente en dos grandes mbitos, el comunitario y el hospitalario. En ambos casos la enfermedad puede estar asociada a varios tipos de instalaciones y edificios, y puede presentarse en forma de brotes/casos agrupados, y casos aislados o espordicos. En consecuencia y atendiendo al mbito y tipo de presentacin de los casos estos se clasifican en: Nosocomial:Caso clnicamente compatible que se confirma con las pruebas de laboratorio y que aparece en un paciente que ha sido hospitalizado continuadamente durante 10 o ms das antes del inicio de la enfermedad. Se considera Probable Nosocomial el clnicamente compatible que se confirma con las pruebas de laboratorio y el paciente ha estado ingresado durante al menos 1 da de entre los 10 das previos al comienzo de la enfermedad.Comunitario:Cuando el origen de la exposicin sea independiente del mbito hospitalario.Puede estar asociado a estancias en hoteles y otros establecimientos pblicos, o espordicos.

Explicar primero nosocomial (entender nosocomial en un sentido amplio, aplicable tambin a pobalcin institucionaslizada) sospechoso o confirmado y aislado (diagnstico por exclusin) Relacionado ( relacin con la misma fuente en un lapso inferior a seis meses) o agrupado ( brotes de legionela).

ECDC graficos

Centro Nacional de Epidemiologa

Casos declarados de legionelosis en Baleares 1988-2012

Legionellosi a les Illes Balears, 2012. Casos per grups dedat i sexe.

Real Decreto 865/2003Clasificacin de las instalaciones en funcin de su probabilidad de proliferacin y dispersin de LegionellaCondiciones especficas de mantenimiento para los tres tipos de instalaciones de mayor relevancia.

Legionelosis. Prevencin y ControlMonitorizacin de la presencia de Legionela:USA : 1 ufc/100 mlUE : 100 ufc/100 mlTratamientos de las aguas:Cloro OzonoTemperatura 60CUV- Iones Cobre y Plata- Microbicidas

Estrategias para la prevencin de la legionelosis nosocomial Estrategia 1: Cultivo rutinario de muestras del sistema de agua del hospital.30% de las muestras cultivo positivo a Legionella, el sistema de agua deber ser desinfectado Los enfermos con neumona nosocomial debern ser sometidos a pruebas de laboratorio para descartar la presencia de Legionella.

Esta estrategia presenta la debilidad de que hospitales en los que se demostr colonizacin por Legionella en el sistema de agua, no presentaron casos conocidos de neumona por Legionella40

Estrategias para la prevencin de la legionelosis nosocomial Estrategia 2: Mantener la sospecha de legionelosis y pedir pruebas de diagnstico en los enfermos con neumona nosocomial y que presenten factores de riesgo. Iniciar el estudio de la fuente de infeccin tras el primer caso de neumona nosocomial por Legionella.

Legionelosis nosocomialCDCIntervenir slo cuando hay casosDesinfeccin cuando se identifica fuenteMonitorizacin muestras cada 2 sem (2 meses)Muestra negativa , 1 al mes(3 meses ms)

Gracias.

http://www.bioquell.com/technology/microbiology/legionella-pneumophila/43