INTRODUCCIÓN

La prolactina es una hormona con muchas funciones. En los humanos, la función más conocida es la producción de leche. La presencia de tumores productores de esta hormona genera cambios en el sistema hormonal que requieren tratamiento. La hiperprolactinemia se manifiesta clínicamente en la mujer como oligo o amenorrea, infertilidad y galactorrea, así como disminución en la densidad mineral ósea secundaria al hipoestrogenismo. En los hombres, las manifestaciones clínicas pueden ser más sutiles, lo que conlleva a un retraso en el diagnóstico; generalmente se presentan con datos de hipogonadismo hipogonadotrópico, particularmente disfunción sexual. En contraste con las mujeres que generalmente presentan microadenomas, la mayoría de los hombres presentan macroadenomas con manifestaciones de compresión a estructuras adyacentes como cefalea y afección campimétrica

Por lo tanto el manejo del prolactinoma a base de dopaminérgicos, ha permitido otorgar a las pacientes una mejor calidad de vida, así como la posibilidad de lograr embarazos sin riesgos para la madre y el feto; asimismo ha eliminado la necesidad de realizar cirugías, las cuales presentan mayor comorbilidad para las pacientes.

HISTOLOGÍA BASADA EN PROBLEMAS - SEMINARIO 11.- CASO CLINICO N° 11J

Paciente femenina de 22 años de edad, con antecedentes de esclerodermia localizada desde los 6 años de edad, por lo cual se trató con reumatología pediátrica llevando tratamiento con D- Penicilamina hasta los 17 años.

Luego de cinco años sin seguimiento acude a consulta por presentar decaimiento y dolores articulares por lo que se decide ingresar.

Al interrogatorio se encuentra amenorrea de 5 años de evolución (después de una menarquia normal, con menstruaciones normales hasta los 17 años), galactorrea desde hace 2 años, disminución del líbido y además de cefalea que a veces es bitemporal, y en otras ocasiones es de localización frontoparietal que se acompaña con trastornos visuales: visión borrosa, con disminución de la agudeza visual, en ocasiones “visión doble” cuando fija la mirada.

Algunos exámenes de rutina muestra Hb: 115 g/l, Leucocitos 6,0 x 10-9/l, neutrofilos 58%, Linfocitos:38%, Eosinofilos:3%, Monocitos:1%. Eritrosedimentación: 23 mm/h. Glicemia: 4,4 mmol/l. TGP: 1,0 U/L. Plaquetas: 200 x 10-9/l. Creatinina: 66 mmol/l. Colesterol: 4,3 mmol/l. Cituria: negativa.

Examenes especiales LH: 2,2 UI/L (VN: 0,7 – 9 ). FSH: 7,31 UI/L (VN: 0,6 - 9,5). PROLACTINA: > 5000 ( VN: 0 – 500).

Pruebas especiales:CAMPIMETRÍA: hemianopsia bitemporal.

Imagenología: RX DE TÓRAX: no alteraciones pleuropulmonares. ULTRASONIDO ABDOMINAL: órganos ginecológicos muy pequeños, el útero mide 27x21x31. RX DE SILLA TURCA: Ensanchamiento de la silla turca, con destrucción de la pared y hundimiento del fondo.

TAC: La silla turca está ocupada por una masa tumoral que crece dentro del seno esfenoidal y hacia la parte inferior del III Ventrículo con un componente quístico superior, la tumoración mide 3,9 cm de diámetro vertical y 1,61 cm de diámetro anteroposterior.

CUESTIONARIO1. Identifique la terminología médica que desconoce y busque su significado.

Esclerodermia: Es una enfermedad del tejido conjuntivo que involucra cambios en la piel, los vasos sanguíneos, los músculos y los órganos internos. Es un tipo de trastorno autoinmunitario, una afección que ocurre cuando el sistema inmunitario ataca por error y destruye tejido corporal sano.

- Las personas con esta enfermedad presentan una acumulación de una sustancia llamada colágeno en la piel y otros órganos.

Reumatología: Es una especialidad médica, dedicada a los trastornos clínicos (no los quirúrgicos) del aparato locomotor y del tejido conectivo, que abarca un gran número de entidades clínicas conocidas en conjunto como enfermedades reumática, tratan principalmente a los pacientes con entidades clínicas de afectación localizada que dañan generalmente las articulaciones, huesos, músculos, tendones y fascias, etc., e incluso enfermedades con expresión sistémica.

Menarquia: Es el día en el cuál se produce el primer episodio de sangrado vaginal de origen menstrual, o primera hemorragia menstrual de la mujer.

Amenorrea: La amenorrea es la ausencia de la menstruación porque nunca comenzó o porque se interrumpió posteriormente. Puede ser normal (fisiológica) o ser indicativo de enfermedad (patológica).1 . En este último caso, la amenorrea no es el diagnóstico, sino que es un síntoma de una enfermedad anatómica, genética o neuroendocrina.

-Amenorrea primaria: La amenorrea es la ausencia de la menstruación. La menstruación es el período mensual de una mujer.

La amenorrea primaria es cuando una niña aún no ha comenzado a tener sus períodos mensualmente y:

Ha pasado por otros cambios normales que ocurren durante la pubertad. Tiene más de 15 años

-Amenorrea secundaria:

Es una afección que ocurre cuando una mujer que ha estado teniendo ciclos menstruales normales deja de menstruar durante 6 o más meses.

No se considera que tengan amenorrea secundaria las mujeres que están embarazadas, amamantando o en la menopausia.

Es obesa.

Hace ejercicio de manera excesiva y por largos períodos de tiempo.

Tiene muy poca grasa corporal (menos del 15 al 17%).

Tiene ansiedad o angustia emocional graves.

Pierde mucho peso de manera repentina (por ejemplo, con dietas estrictas o extremas, o después de una cirugía de derivación gástrica).

Otras causas abarcan:

Tumores cerebrales (hipofisarios) Fármacos quimioterapéuticos para el cáncer

Fármacos para tratar la esquizofrenia o la psicosis

Glándula tiroides hiperactiva

Poliquistosis ovárica

Insuficiencia ovárica

Galactorrea: Es un proceso benigno frecuente que consiste en la secreción láctea de la glándula mamaria fuera del período de lactancia. Ocurre principalmente en la mujer, pero también puede aparecer en el hombre.

Alteraciones en la menstruación: períodos menstruales irregulares o ausentes.

Intolerancia al calor o al frío. Ganancia o pérdida de peso.

Aumento de la sed o de la micción.

A menudo resulta de un exceso en la producción de prolactina – hormona responsable de la producción de leche cuando, a causa de Tumores de la hipófisis productores de prolactina (denominados prolactinomas) o trastornos de la glándula pituitaria, pueden contribuir a la galactorrea.

Líbido: Denomina de manera genral al deseo sexual de una persona, exactamente en la fase apetitiva en la cual un individuo trata de acceder a una pareja potencial mediante el desarrollo de ciertas pautas etológicas

Cefalea: Hace referencia a los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello.

Prolactinoma: Es un tumor hipofisario no canceroso (benigno) que produce una hormona llamada prolactina. Esto ocasiona la presencia de demasiada prolactina en la sangre.

Flujo de leche anormal de la mama en una mujer que no está embarazada ni lactando (galactorrea)

Sensibilidad en las mamas

Disminución del interés sexual

Disminución de la visión periférica

Dolor de cabeza

Infertilidad

Cesación de la menstruación sin relación con la menopausia o menstruación irregular

Cambios en la visión

Campimetría: La Campimetría visual, también llamada Perimetría visual, es un examen médico que se utiliza para valorar las alteraciones del campo visual. El campo visual es la porción del espacio que es capaz de captar el ojo inmóvil en un momento dado.

La campimetría se utiliza principalmente para realizar el control evolutivo del glaucoma y de otras enfermedades de la retina, como la retinosis pigmentaria. También se emplea para el estudio de las lesiones de la vía óptica, pues valorando las perdidas del campo visual puede localizarse el lugar de la lesión.

Cituria: Presencia de células de cualquier tipo en la orina

2. Interprete los exámenes de apoyo al diagnóstico y sugiera otras pruebas que ayuden al diagnóstico.

VALORES NORMALES VALORES DEL CASO CLÍNICO

INTERPRETACIÓN

Hemoglobina (HB/HGB):

- En Plasma: 0,6 - 5,0 mg/dL   (6 - 50 mg/L) - En Sangre total (WB):  Adultos (Hombres): 13,3 - 16,2 g/dL   (133 - 162 g/L) Adultos (Mueres): 12,0 - 15,8 g/dL   (120 - 158 g/L) 

Hb 115g/l Bajo, anémica

Leucocitos:  Leucograma 6.0 x 10- Normal

3,54 - 9,06 x103 /mm3   (3,54 - 9,06 x109 /L) 9/I

Neutrófilos: 40-70 %   (0,40 - 0,70) Neutrófilos: 58% Normal

Linfocitos: 20 - 50 %   (0,20 - 0,50) Linfocitos: 38% Normal

Eosinófilos: 0 - 6 %   (0,0 - 0,6) Eosinófilos: 3% Normal

Monocitos: 4 - 8 %   (0,04 - 0,08) Monocitos: 1% Bajo

Velocidad de eritrosedimentación (VSG)

 Mujeres: 0 - 20 mm/h   (0 - 20 mm/h)Varones: 0 - 15 mm/h   (0 - 15 mm/h)

Eritrosedimentación 23mm/h

Elevado

Transaminasa glutámico pirúvica

La gama normal de valores para TGP es de 7 a 56 unidades por litro de suero

TGP 1.0 U/L Bajo

Plaquetas, recuento (PLT) 165 - 415 x103 /mm3   (165 - 415 x109 /L)

Plaquetas 200 x 10-9/INormal

Creatinina en sangre: Mujeres: 0,5 - 0,9 mg/dL   (44 - 80 µmol/L)Varones: 0,6 - 1,2 mg/dL (53 - 106 µmol/L)

Mujeres0,7-1,2  mg/dl (61,8 – 106,8 mmol/L)

Hombres0,8-1,5 mg/dl (70,72 – 132,6 mmol/L)

Creatinina 66 mmol/I Normal

Glucosa en sangre :

Glucosa en sangre total (WB): 65 - 95 mg/dL   (3,6 - 5,3 mmol/L)

Glicemia: 4,4 mmol/l Normal

Colesterol Total:Valor normal: > 5,2 mmol/l (200 mg/dl)

Colesterol 4.3 mmol/I Normal

Cituria:

Presencia de células de cualquier tipo en la orina.

Negativa Normal

Realizaremos un examen físico y preguntemos acerca de sus síntomas. También se pueden hacer preguntas sobre los medicamentos que está tomando para tratar afecciones como el hipotiroidismo o problemas de salud mental.

Los exámenes que se pueden ordenar son: Resonancia magnética de la hipófisis o tomografía computarizada del cerebro Reducción de los niveles de testosterona en los hombres

Nivel de prolactina

Funcionamiento de la tiroides

3. Frente al diagnóstico describa la histología y fisiología normal de la hipofisis y explique todos los cambios anatomopatológicos del Prolactinoma.

Hipófisis:

La hipófisis esta constituida por dos porciones distintas de un punto de vista embriológico:

• La Adenohipófisis: (Componente Glandular): Derivada de la Bolsa de Rathke.

• La Neurohipófisis: (Componente Neural): Originado en el suelo del Diencefalo.

Dentro de cada subdivisión de la hipófisis se encuentran varias regiones que contienen células especializadas que liberan diferentes hormonas.Las Subdivisiones de la hipófisis y los nombres de las regiones son las siguientes:

Adenohipófisis.- (Hipófisis Anterior)

Parte Distal (Parte Anterior) Parte Intermedia Parte Tuberal

Neurohipófisis.- (Hipófisis Posterior)

Eminencia Media Infundíbulo Parte Nerviosa

El lóbulo anterior.- (Adenohipófisis)

• Está constituido por nidos o cordones de células epiteliales, rodeadas de capilares sanguíneos.

Se distinguen tres tipos de células epiteliales:

a) Células alfa o acidófilas: De citoplasma rosado (HE) o rojo carmín (Mallory)

b) Células beta o basófilas: De citoplasma color morado (HE) o azul celeste (Mallory) c) Células cromófobas: Pequeñas cuyo citoplasma no se colorea, sólo se observa el núcleo.

El lóbulo posterior .- (Neurohipófisis)

• De aspecto más claro y fibrilar

Componentes:

-Los Pituicitos de núcleo morado (HE) o rojo (Mallory) con escaso citoplasma,

-Los Cuerpos de Herring, estructuras redondeadas pequeñas de color morado (HE) o celeste (Mallory)

-Axones Amielínicos

-Capilares Sanguíneos. «La porción intermedia se caracteriza por presentar algunas células basófilas y una estructura parecida a los folículos tiroideos llamada Quistes de Rathke»

FISIOLOGIA DE LA HIPÓFISIS (Hormonal)

ANATOMOPATOLOGIA DE LA PROLACTINOMA

4. Explique la etiopatogenia de esta enfermedad.

Tumor hipofisario etiopatogenia:

Es un crecimiento anormal en la hipófisis, la parte del cerebro que regula el equilibrio de muchas hormonas en el cuerpo.

La mayoría de los tumores hipofisarios no son cancerosos (benignos). Hasta el 20% de las personas tienen tumores hipofisarios. Muchos de estos tumores no causan síntomas y nunca se diagnostican durante la vida de la persona.

La hipófisis es una glándula endocrina del tamaño de una arveja que está ubicada en la base del cerebro y ayuda a controlar la secreción de hormonas de otras glándulas endocrinas, como la tiroides, las glándulas sexuales y las glándulas suprarrenales. La hipófisis también secreta hormonas que afectan directamente los tejidos corporales, como los huesos y las glándulas mamarias. Entre estas hormonas se encuentran las siguientes:

Corticotropina (ACTH, por sus siglas en inglés) Hormona del crecimiento (HC)

Prolactina

Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés)

Hormona luteinizante (HL)

hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés)

Se desconocen algunas de las causas de los tumores hipofisarios. Algunos son parte de un trastorno hereditario llamado neoplasia endocrina múltiple I (NEM I).

Neoplasia endocrina multiple 1 (NEM I) etiopatogenia

Es una enfermedad hereditaria por la cual una o más de las glándulas endocrinas son hiperactivas o forman un tumor. Las glándulas endocrinas más comúnmente involucradas abarcan:

Páncreas Paratiroides

Hipófisis

La causa de la NEM I es un defecto en un gen que porta el código para una proteína llamada menina. La afección hace que muchos tumores de diversas glándulas aparezcan en la misma persona, pero no necesariamente al mismo tiempo.

El trastorno puede ocurrir a cualquier edad, afecta a hombres y mujeres por igual. Un antecedente familiar de este trastorno eleva el riesgo.

Prolactinoma etiopatogenia

Es un tumor hipofisario no canceroso (benigno) que produce una hormona llamada prolactina. Esto ocasiona la presencia de demasiada prolactina en la sangre.

La prolactina es una hormona que se activa durante diferentes situaciones fisiologicas, particularmente durante el embarazo y la lactancia, tambien durante el sueño, ejercicio fisico y cualquier tipo de stress.

El prolactinoma es el tipo más común de tumor hipofisario (adenoma Un adenoma es un tumor epitelial benigno cuya estructura interna es semejante a la de una glándula, sin embargo los que

proceden de tejidos endocrinos, pueden producir cantidades excesivas de hormonas, los adenomas son tumores benignos normalmente están rodeados por una cápsula externa que impide la extensión local a otros tejidos. No obstante, algunos tipos de tumor tienen el potencial de hacerse malignos como el teratoma): representa por lo menos el 30% de todos los adenomas de la hipófisis. Casi todos los tumores hipofisarios no son cancerosos (benignos). Un prolactinoma se puede presentar como parte de un trastorno hereditario llamado neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM 1).

Los prolactinomas ocurren con mayor frecuencia en personas menores de 40 años. Estos tumores son más o menos cinco veces más comunes en mujeres que en hombres, pero son infrecuentes en los niños.

Por lo menos la mitad de todos los prolactinomas son muy pequeños (menos de 1 cm o 3/8 de una pulgada en diámetro). Estos pequeños tumores son más comunes en las mujeres. Además, permanecen pequeños y nunca crecen.

Los tumores más grandes son más comunes en los hombres. Tienden a ocurrir a una edad avanzada. El tumor puede crecer hasta un tamaño grande antes de que aparezcan los síntomas.

El tumor a menudo se detecta en una etapa más temprana en las mujeres que en los hombres.

Los medicamentos para el tratamiento de la función insuficiente de la tiroides (hipotiroidismo) y enfermedades mentales pueden elevar el nivel de prolactina. Esto puede causar síntomas similares a prolactinoma o un prolactinoma real.

5. Proponga un diagnóstico diferencial anatomopatológico de Adenomas Hipofisarios.

ADENOMA HIPOFISIARIO:

Los adenomas hipofisarios son un tipo de tumor que nacen en la adenohipófisis.

Son neoplasias benignas originadas en uno de los cinco tipos celulares que hay en la hipófisis anterior. Dependiendo de las células afectadas, el tumor fabricará un determinado tipo de hormonas u otro.

ADENOMAS HIPOFISARIOS QUE SECRETAN HORMONAS:

En el caso del prolactinoma (tumor productor de prolactina) podrá existir secreción de leche fuera del embarazo. En el caso de hipersecreción de hormona del crecimiento existirá un crecimiento exagerado del individuo (gigantismo o acromegalia). El tumor que produce exceso de fabricación de la hormona que estimula a las glándulas suprarrenales producirá un síndrome de Cushing, y el tumor que fabrica mayores cantidades de hormona estimulante del tiroides causará un hipertiroidismo.

Las manifestaciones clínicas derivadas del crecimiento del tumor van a surgir por compresión de estructuras vecinas.

Cuando el adenoma crece en dirección ascendente comprime el quiasma óptico, es decir la conjunción de los nervios ópticos que llevan los impulsos nerviosos desde la retina. Síntomas característicos como pérdida de visión en las regiones más laterales del campo visual.

Si, el crecimiento del adenoma afecta al hipotálamo. Podrán evidenciarse síntomas como exceso de ingesta de comida, trastornos del control de la temperatura corporal, y diabetes insípida entre otros.

Si el crecimiento del adenoma se realiza predominantemente por las regiones laterales se podrán afectar los nervios craneales III, IV, y V.

Así podrán aparecer síntomas como caída del párpado, parálisis de los movimientos oculares, y dolor con sensación de hormigueo en la cara

El crecimiento del tumor que no produce hormonas puede llegar a condicionar una falta de crecimiento de otra u otras hormonas, dando una falta de función de la hipófisis, parcial o total (lo que se llama insuficiencia hipofisaria).

MENINGIOMA:

Un meningioma es un tumor de crecimiento lento usualmente benigno, que procede de las meninges del cerebro o de la médula espinal.

SÍNTOMAS:

• Dolor de cabeza

• Ataques epilépticos

• Desórdenes de la conducta

• Alteraciones del habla

• Trastornos visuales

• Parestesia (desorden sensorial) y sensaciones desagradables

• Trastornos de la marcha

• Parálisis

• CRANEOFARINGIOMA:

Es un tumor benigno que se desarrolla cerca de la hipófisis (una pequeña glándula endocrina ubicada en la base del cerebro).

EL CRANEOFARINGIOMA CAUSA SÍNTOMAS DE LAS SIGUIENTES MANERAS:

• Incrementando la presión en el cerebro (presión intracraneal)

• Alterando la función de la hipófisis

• Dañando el nervio óptico

• Dolor de cabeza, náuseas, vómitos (especialmente en la mañana) y dificultades con el equilibrio.

• QUISTES DE LAS BOLSAS DE RATHKE:

También llamados quistes craneobucales o craneofaríngeos es una formación quística derivada de los restos embrionarios de la bolsa de Rathke.

CRANEOFARINGIOMAS

Generalmente permanecen pequeños, intraselares y asintomáticos pero un tercio se extienden supraselarmente.Este tumor es el más frecuente en niños que en adultos. Con predominio en mujeres que en hombres.

SÍNTOMAS

• El principal síntoma es cefalea en el 55%

• Disfunción hormonal 66%

• Náuseas

• Alteraciones visuales tales como: Diplopía.

• Con el crecimiento del tumor, este puede comprimir estructuras cerebrales, que pueden alterar las funciones endocrinas.

6. Conclusiones.

El tratamiento indicado para todos los prolactinomas debe ser un agonista dopaminérgico.La bromocriptina y la cabergolina son muy efectivos para reducir el tamaño del tumor y restablecer la función gonadal. La bromocriptina debe ser utilizada siempre que se planifique un embarazo. La cabergolina es mas cara que la bromocriptina pero es mas fácil de administrar, mejor tolerada y útil en pacientes que no responden a la bromocriptina. La cirugía debe ser recomendada solo cuando el tratamiento farmacológico sea inefectivo, teniendo en cuenta que el éxito postoperatorio es muy bajo y que la hiperprolactinemia recurre en la mayoría de los casos.

• En conclusión, el manejo del prolactinoma a base de dopaminérgicos, ha permitido otorgar a las pacientes una mejor calidad de vida, así como la posibilidad de lograr embarazos sin riesgos para la madre y el feto; asimismo ha eliminado la necesidad de realizar cirugías, las cuales presentan mayor comorbilidad para las pacientes.

7. Bibliografía.

-Prolactinoma: Medline Plus Enciclopedia Médica, pgs:1-3. Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. -Fauci. Kesper. Pg: 2205, Harrison Medicina Interna v.2, 17 edición. - Prolactinoma: Medline Plus, Enciclopedia Médica. Pg 1.