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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DE P.P.P LA EDUCACION UNIVERSITARIA

U.P.T.N.M. ´´LUDOVICO SILVA´´CARIPITO-EDO-MONAGAS.

(CASO CLINICO)

Prof.: Bachilleres: Licda. Mirna flores Jatcelys Ajmad Licda. Yannelis Sánchez Carmen Ascanio

Caripito Marzo del 2015.

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INDICE

Pág

Introducción………………………………………………………..….………… 03

Capitulo I. Objetivos 04

Objetivo General…………………………..…………..…………………..……. 04

Objetivos Específicos………………………...…..………………………….…. 04

Capitulo II. Marco Teórico 05

Acidosis Metabolica……...……………….…………………………………..…

Etiología…………………………………………………………………………

Diagnóstico……………………………………………………………………...

Fisiopatología, Complicaciones….…………….…………………………………

Cuidados de Enfermería…………………………………………………………

Teoría de Enfermería………………………………………….….……...............

05

05

05

05

05-06

07

Capítulo III Proceso de Enfermería 08

Perfil del Paciente.……………….……….… ………………………………….. 08

Antecedentes………………….………….…………………………..………….. 08

Hábitos, Patrones Funcionales………….…………………………..…………… 08-09

Examen Físico por Sistema…....………….…………………….……..…………

Pruebas Diagnostica…………………………………………………..………….

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Problemas o Necesidades Encontrados…….……………………………………. 11

Diagnóstico de Enfermería………………….…..…..…………………………… 11

Planes de Cuidados……………….…………………………………………….. 12-15

Capítulo IV 16

Conclusión………………………….……...…………………………………….. 16

Recomendaciones……………………..…………………………………………. 17

Bibliografía………………………………………………………………………. 18

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INTRODUCCION

El presente caso clínico fue seleccionado en el hospital universitario Dr.

“MANUEL NUÑEZ TOVAR” Maturín-Estado-Monagas. En el área de hospitalización

se trata de paciente femenina de 64 años de edad procedente de caripe el guácharo

estado Monagas. Quien ingresa a esta unidad clínica con diagnostico medico de

“acidosis metabólico”. La acidosis metabólica es una afección en la cual hay demasiado

acido en los líquidos corporales. Para el personal de enfermería se hace de suma

importancia la aplicación del proceso de enfermería que nos permitirá identificar y

resolver los problemas de salud del paciente.

El caso clínico está estructurado de la siguiente manera:

Capítulo I:

Objetivo general

Objetivos específicos

Capítulo II Marco Teórico y teoría de enfermería.

Definición de la patología

Fisiopatología (causa)

Concepto y etiología. Dx

Complicaciones y cuidados de enfermería.

Teoría de Enfermería Aplicada

Capítulo III: valoración del paciente, problemas encontrados, diagnósticos de

enfermería y planes de cuidado.

Capítulo IV. Conclusiones y recomendaciones.

CAPÍTULO I

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Objetivo General:

Aplicar el proceso de enfermería a una paciente femenina de 64 años de edad,

con un diagnostico medico de “acidosis metabólico” quien se encuentra en el servicio

de hospitalización del hospital doctor Manuel Núñez Tovar. Con la finalidad de

satisfacer problemas y necesidades.

Objetivos Específicos:

Investigar todo lo relacionado con la patología

Establecer relación enfermera paciente

Valorar al paciente a través de la entrevista y obtener datos objetivos y

subjetivos

Realizar diagnósticos de enfermería

Realizar planes de cuidados

Ejecutar planes de cuidados

Evaluar planes de cuidado

CAPÍTULO II

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(MARCO TEÓRICO)

Acidosis Metabólica:

Es una afección en la cual hay demasiado acido en los líquidos corporales.

Etiología:

La mayoría de los síntomas son causados por la enfermedad o afección

subyacente que está provocando la acidosis metabólica, este tipo de acidosis por lo

regular causa por si sola respiración rápida, también puede causar confusión o letargo

dolor de cabeza, ansiedad, nauseas, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal, alteración

del apetito y pérdida de peso.

Diagnostico:

El diagnostico de la acidosis se consigue con la ayuda de una gasometría arterial,

se mide el valor del PH y el contenido acido básico de la sangre así como la

distribución gaseosa de oxigeno y dióxido de carbono.

Fisiopatología:

Existen dos maneras de producirse la acidosis metabólica:

Añadiendo hidrogeniones

Eliminando iones de HCO3.

Complicaciones:

La acidosis metabólica puede llegar a que se presente un shock o la muerte.

Cuidados de enfermería:

1. valorar los resultados de ionograma, enfatizando en niveles de potasio que son

los responsables de las arritmias cardiacas.

2. tomar las respuestas de sangre arterial y venosa central debido a la

indiferencia de valores de PH y PCO2 que suele existir.

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3. volorar los signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco.

4. cambios de posición. Elevar la cabecera unos 20 a 30 cm, o se hace que el

paciente repose en una silla cómoda.

5. optimizacion del reposo. Este reduce el trabajo del corazón, mejora su reserva

y disminuye la presión arterial.

6. vaolorar el peso del paciente diariamente.

7. registro del ingreso egreso de liquidos.

8. auscultar los pulmones a intervalos frecuentes para detectar estertores y

sibilante

TEORIA DE ENFERMERIA

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Dorotea orem

Esta teoría de enfermería se basa en el auto cuidado y las acciones que permiten

al individuo mantener el bienestar, respondiendo de manera constante a sus necesidades

para mantener su salud y vida, curar las enfermedades o heridas y hacer a sus efectos.

Esta teoría se centro en tres sistemas:

Sistema de compensación total.

Sistema de compensación parcial.

Sistema educativo de apoyo.

El fundamento de la teoría de Dorotea Orem señala que una de las actividades

de la enfermera es ayudar al individuo cuando este no pueda con sus auto cuidados.

El sistema en el enfocamos esta investigación de acuerdo a las condiciones del

paciente fue el sistema de compensación parcial y el sistema educativo de apoyo ya que

estos se utilizan cuando el individuo presenta algunas dificultades de auto cuidado que

requiere de la ayuda de la enfermera y orientación acerca de su patología. Ya que el

paciente tenía poco conocimiento sobre la patología.

CAPÍTULO III

(PROCESO DE ENFERMERÍA)

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Perfil del Paciente

Nombre y apellido: H. Q Edad: 64 años Sexo: femenino Fecha de nacimiento: 26/9/51 Lugar de nacimiento: Caripe el guácharo Estado civil: soltera Religión: Cristiana Ocupación: ama de casa Dirección actual: caripe-el guácharo estado Monagas Grado de instrucción: 4 to grado. Motivo de ingreso o diagnostico medico: acidosis metabólica.

Antecedentes Personales.

ERC hace un mes.

Hipertensión arterial.

Niega otros antecedentes

Antecedentes Familiares.

Madre: fallecida desconoce su causa

Padre: fallecido desconoce su causa

Hijos: 7 y 3 son hipertensos.

Hermanos: 5 aparentemente sanos .

Hábitos.

Bebidas alcohólicas: no consume.

Tabaco: no consume.

Café: 2 tazas al día.

Recreación: ninguna.

Droga: no consume.

Dieta: hipo sódica.

Patrones Funcionales.

Nutricional / metabólico : refiere mantener una dieta hiposodica

Percepción/mantenimiento de la salud:

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la paciente está consciente de su actual enfermedad y colabora con los

cuidados de enfermería.

Eliminación diaria :

Micción: 2 vez al día y evacua interdiario refiere estreñimiento y dolor al evacuar.

Actividad/ejercicio : Paciente refiere que la enfermedad actual ha influido en la actividad y ejercicio

Percepción sensorial: deterioro del patrón de bienestar físico relacionado con dolor abdominal.

Sueño/descanso: deterioro del patrón del sueño refiere dormir en la noche 2 o 3 horas.

Auto percepción/ auto concepción: Paciente refiere "que a causa de la enfermedad ha cambiado su imagen corporal,

Rol e interrelación refiere no tener gran potencial de interrelación con su entorno

Sexualidad : inactiva

Tolerancia al estrés: paciente refiere no gustarle el ambiente hospitalario porque el ruido le molesta.

Valores y creencias : refiere ser cristiana

Datos objetivos:

Signos vitales:

Temperatura:36,5ºc

Pulso:67 x 1

Respiración: 23 x 1

Tensión arterial: 141/ 92 MM/HG

Examen Físico por sistemas:

Sistema neurológico: consiente orientada en tiempo lugar y persona,

lenguaje claro y coherente.

Cabeza: normo cefálica, sin tumoraciones

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Cabello: bien implantado, sin seborrea, color castaño

Sistema tegumentario:

Piel morena, deshidratada con palidez cutánea.

Sistema senso perceptivo:

Ojos: simétricos, pupilas isocoricas, normo reactivas a la luz con

movimientos oculares conservados.

Oídos: pabellón auricular normo implantado, conducto auditivo externo

permeable sin secreciones.

Nariz: tabique nasal centrado, fosas nasales permeables sin secreciones

Boca: labios simétricos, con presencia de escaras

Cuello: simétrico y responde a los movimientos

Sistema respiratorio: tórax simétrico, normo expansible sin presencia

de ruidos 23x1.

Sistema cardiovascular: ruidos cardiacos presentes rítmicos regulares,

pulsos presentes y sincrónicos F/C 67/lat. X1 T/A 141/92 MMHG.

Sistema gastrointestinal: abdomen globoso ,ruidos intestinales

presentes blando doloroso a la palpación superficial refiere evacuar

interdiario con presencia de dolor.

Sistema endocrino: ganglios palpables y un poco inflamados.

Sistema genitourinario: refiere micciones 2 veces al día. Riñones no

palpables,

Sistema osteomuscular: miembros superiores e inferiores simétricos,

con movimientos conservados.

Sistema hematológico: ganglios linfáticos presentes hemoglobina,

9mg/dl.

Pruebas Diagnosticas

Hemoglobina: 9mg/dl

P.H: 7.60

Gasometría Arterial.

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Problemas encontrados

-Dolor abdominal

-Palidez cutánea

-Deshidratación

-Estreñimiento

-Pérdida de peso

Diagnósticos de Enfermería:

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con

inmovilización.

Riesgo de fallo respiratorio, relacionado con la patología ( Acidosis

Metabólica)

Déficit del patrón de eliminación , relacionado con estreñimiento

manifestado por expresiones verbales

Dolor abdominal intenso relacionado por patología (Acidosis Metabólica)

manifestado por expresiones verbales y quejas.

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PLAN DE CUIDADOS

Diagnostico de enfermería: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización

Objetivo Acción de enfermería Razón científica Evaluación

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Evitar el deterioro de la

integridad cutánea en el

paciente durante los días

en el área.

-Baño en cama

_Cambiar de posición cada 2 o 3 horas

(semi fowler)

- Orientar a los familiares y al paciente

a dar masajes con cremas hidratantes

-Para mantener una buena

higiene en la piel

-Permite que el paciente se

sienta cómodo y evita puntos

de presión.

-Esto ayuda al mejoramiento

de la circulación sanguínea

PLAN DE CUIDADOS

Diagnostico de Enfermería: Riesgo de fallo respiratorio relacionado con la patología (acidosis metabolica)

Objetivo Acción de enfermería Razón científica Evaluación

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-Disminuir las causas que aumenten el fallo respiratorio en un lapso de un día.

-Control de signos vitales (respiración)

-Colocar al paciente en posición de fowler.

_Colocar oxigenoterapia previa orden medica

-Ayuda a identificar la presencia de la disnea.

-Permite la relajación de los músculos abdominales permitiendo una mejoría en la respiración

_Permite la administración de oxigeno a concentraciones mayores a las que se encuentran en el ambiente.

Diagnostico de enfermería: Déficit del patrón de eliminación relacionado con estreñimiento manifestado por expresiones verbales.

Objetivo Acción de enfermería Razón científica Evaluación

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Lograr disminuir el patrón de eliminación en un lapso de 24 horas

-Orientar al usuario a ingerir abundante líquidos (agua, jugos) y alimentos ricos en fibras

-Administrar laxante previa orden medica (senlax)

_Facilitar material didáctico y de interés

-Beber mucha agua contribuye a ablandar las heces, así mismo los alimentos ricos en fibra retienen líquidos y ayudan a controlar el estreñimiento.

-Ayuda a acelerar la evacuación de las heces y mejora el tránsito intestinal.

_Permite al usuario relajarse en el momento de la defecación.

Con las acciones de enfermería se logro el objetivo esperado

PLAN DE CUIDADOS

PLAN DE CUIDADOS:

Diagnostico de enfermería: Dolor abdominal intenso relacionado por patología (acidosis metabolica) manifestado

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por expresiones verbales y quejas.

Objetivo Acción de enfermería Razón científica Evaluación

-Lograr disminuir el

dolor del paciente en un

lapso de 30 min

-Establecer relación enfermera paciente

-Administrar analgésico previa orden medica (profenid)

_Orientar al usuario a mantener una actitud pasiva y positiva que disminuya el nivel de angustia y desespero durante su estadía en el centro hospitalario

-Permite comunicación y confianza

-Este medicamento actúa a nivel del S.N.C bloqueando la producción de las prostaglandinas a través de la inhibición de las encimas denominadas ciclooxigenasa que son las que desencadenan el proceso del dolor

_Facilita la colaboración y auto cuidado a si mismo descartar la angustia y desespero

Se logro el

objetivo

esperado.

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CAPITULO IV

Conclusión

Luego de la satisfactoria culminación de este caso clínico, se ha llegado a la

conclusión de que el proceso de cuidado de enfermería constituye una herramienta básica

primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería debido a que mediante esta

metodología de trabajos con pasos relacionados el profesional interactuar con el paciente

para conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos de enfermerías que

dan a conocer las necesidades que deben satisfacer en el paciente. Cabe resaltar que para la

aplicación de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interacción con el

paciente y con el familiar del mismo como fue el de este caso.

Para conclusión cabe destacar que se logran los objetivos `propuestos al iniciar este

estudio.

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Recomendaciones

Al paciente:

Se le recomienda que ante cualquier signo o síntoma avisar o acudir al médico para

evitar posibles complicaciones, además de contribuir con el personal de salud para su

pronta recuperación.

Al personal de enfermería:

Interactuar con la paciente de manera, amable y respetuosa brindándole apoyo y

confianza. Para que esta pueda dar a conocer sus necesidades o problemas que presente,

además de tener los conocimientos necesarios sobre las diferentes patologías y así poder

poner en práctica los cuidados qué sean beneficiosos para el bienestar de cada paciente.

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Bibliografía

www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000335.htm

www.hgucr.es/wp-content/uploads/.../ACIDOSIS-METABOLICA.pdf

www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/.../ab_pract.htm

www.nefrologiadigital.revistanefrologia.com/publicaciones/P1.../Cap-12.pdf