IDENTITAS

Nama : Tn. Rebo

Usia : 38 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Kuli bangunan

Alamat : Pulogede bekasi

Pendidikan : SD

Suku bangsa : Jawa

Pembiayaan : BPJS

No RM : -

Masuk Poli THT : 23 Juli 2015

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 Juli 2015 di poli THT RSUD Kota Bekasi

1. Keluhan utamaTenggorokan tidak nyaman sejak ± 6 bulan

2. Keluhan tambahanTerdapat benjolan di leher sejak ± 2 bulan yang lalu

3. Riwayat penyakit sekarangPasien mengeluh tenggorokannya tidak nyaman sejak ± 6 bulan dan timbul benjolan di leher yang makin membesar sejak ±2 bulan yang lalu. Pusing berputar sejak 3 hari yang lalu. Batuk kering sejak 2 tahun lalu dan terus-menerus, kadang-kadang timbul dahak kental dan sedikit darah. Terdapat keringat berlebih dan sesak nafas saat aktifitas dan saat berbaring. Selain itu pasien juga mengeluh suaranya menjadi serak sejak ±1 tahun lalu, sering merasa gelisah, jantung berdebar-debar dan tangan gemetar, serta demam yang tidak terlalu tinggi, nyeri menelan dan nyeri saat berbicara.

Tidak ada penurunan berat badan atau peningkatan nafsu makan. BAB dan BAK tidak ada gangguan.

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya,belum pernah dilakukan operasi, pasien menyangkal memiliki riwayat sakit jantung, darah tinggi, asma, serta kencing manis.

5. Riwayat penyakit keluargaTidak ada yang mengalami hal yang sama

6. Riwayat kebiasaanPerokok berat (1bungkus/hari), konsumsi kopi, konsumsi alkohol disangkal. Pasien mengaku memakan makanan yang mengandung garam beryodium.

7. Riwayat pengobatanSebelumnya pasien hanya mengkonsumsi obat antibiotik dan obat anti serak. Riwayat mengkonsumsi obat-obat tiroid dan obat-obatan jangka panjang lain disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan Sakit : Tampak sakit sedang

Kesan gizi : Cukup

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Frekuensi Nadi : 94 kali/menit

Frekuensi Napas : 20 kali/menit teratur

Suhu : subfebris

STATUS GENERALIS

Kepala

Normochepali, tidak ada deformitas. Mata : pupil isokor, conjungtiva anemis

(+/+), sclera ikterik (+/+),gerak bola mata normal, exopthalmus (-).

Leher

Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid teraba membesar dan

mengikuti pergerakan saat menelan.

Thoraks:

Cor I : iktus cordis tidak terlihat

P : iktus cordis teraba pada ICS V garis midclavikula

P : batas jantung mudah dinilai

A : BJ I-II reguler, murmur(-), gallop(-)

Pulmo I : pergerakan torak simetris dalam keadaan statis dan dinamis

P : vokal fremitus hemitoraks kanan dan kiri sama

P : sonor pada kedua lapangan paru

A : vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

I : cembung, simetris, luka operasi (-), benjolan (-)

A : Bising usus (+) normal

P : Timpani seluruh lapang abdomen

P : lembut, nyeri tekan (+), hepar teraba 8 cm,

Ekstremitas

Superior kanan kiri : udem (-) , akral hangat +/+, tremor +/+

Inferior kanan kiri : udem (-) , akral hangat +/+

Genital: Tidak dinilai

Status Lokalis (THT)

a. Telinga

Kanan Telinga Luar Kiri

Normotia Daun Telinga Normotia

Hiperemis (-)

Abses (-)

Retroaurikular Hiperemis (-)

Abses (-)

(-) Nyeri tarik (-)

(-) Nyeri tekan tragus (-)

Kanan Liang Telinga Kiri

Lapang Lapang/Sempit Lapang

Hiperemis (-) Warna epidermis Hiperemis (-)

(-) Edema (-)

(-) Sekret (-)

(-) Serumen (-)

Intak Membran Timpani Intak

(+) Refleks cahaya (+)

(-) Bulging (-)

b. Hidung

Kanan Kiri

Pemeriksaan Luar

Normal Bentuk hidung Normal

(-) Deformitas (-)

(-) Nyeri Tekan (-)

Tidak ada kelainan Dahi Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Pipi Tidak ada kelainan

(-) Krepitasi (-)

Nyeri tekan (-) Sinus paranasal Nyeri tekan(-)

Rinoskopi Anterior

Lapang Cavum Nasi Lapang

atrofi, hiperemis (-) Konka Inferior atrofi, hiperemis (-)

Tidak terlihat Konka Media Tidak terlihat

Tidak terlihat Konka Superior Tidak terlihat

Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)

Deviasi (-) Septum Deviasi (-)

(-) Sekret (-)

Tidak Dilakukan Rhinoskopi Posterior Tidak Dilakukan

c. Tenggorokan

Palatum mole & Arkus

faring

Kanan Kiri

Uvula Simetris

Warna Merah muda Merah muda

Edema (-) (-)

Permukaan Faring

Permukaan Licin Licin

Warna Merah muda Merah muda

Tonsil

Ukuran T1 T1

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Kripta - -

Detritus - -

Eksudat - -

Perlengketan dengan pilar - -

Status lokalis leher (Regio Coli Anterior)

Inspeksi

Tampak benjolan pada daerah coli anterior. Benjolan berbentuk bulat,

berjumlah satu,warna seperti kulit disekitarnya, dan terlihat ikut bergerak

ke atas saat pasien menelan.Pembesaran KGB (-), Jejas (-), Luka (-)

Palpasi

Teraba benjolan pada daerah coli anterior. Berukuran 7 cm x 4cm, batas

tegas, teraba padat kenyal, permukaan licin, tidak dapat digerakan dari

dasarnya dan dapat digerakkan dari kulit diatasnya, nyeri tekan (-), tidak

teraba hangat dan teraba bergerak ke atas saat pasien menelan. Tidak

teraba adanya thrill. Tidak teraba adanya pembesaran KGB.

Auskultasi : Arterial Bruit (+)

DIAGNOSISStuma Nodusa Toksik

DIAGNOSIS BANDINGStruma Nodusa Non ToksikKarsinoma tiroidTB paru

ANJURAN PEMERIKSAANAdapun pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis, antara lain :

1. Laboratorium (darah rutin, fungsi tiroid : FT4, TSHs)2. Radiologi : foto thorax PA, foto vertebra cervical AP/lateral3. USG leher4. Biopsi Aspirasi Jarum Halus

TINPUS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Fungsi Hormon

Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi

tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan

triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum

mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH

plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik.

Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar

tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah normal

pada pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada

awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium

radioaktif (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam

menangkap dan mengubah yodida.

Foto Rontgen leher

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau

menyumbat trakea (jalan nafas)

Ultrasonografi (USG)

Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak di

layar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya

kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainan-

kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG antara lain kista, adenoma, dan

kemungkinan karsinoma.

Sidikan (Scan) tiroid

Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif bernama technetium-

99m dan yodium125/yodium131 ke dalam pembuluh darah. Setengah jam

kemudian berbaring di bawah suatu kamera canggih tertentu selama beberapa

menit. Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi

dan yang utama adalh fungsi bagian-bagian tiroid.

Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat. Selain itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid

Pemeriksaan hormone tiroid dan TSH paling sering menggunakanradioimmuno-

assay (RIA) dan cara enzyme-linked immune-asay (ELISA) dalamserum atau

plasma darah. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderitapenyakit

tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120ng/dL; T3

sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal pada orangdewasa antara

1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk mengetahui

hipotiroidisme primer dimana basal TSH meningkat 6mU/L. Kadang-kadang

meningkat sampai 3 kali normal.

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya

deviasitrakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara

klinis pun sudah bisa diduga, foto rontgen leher (posisi AP dan Lateral diperlukan

untuk evaluasi kondisi jalan nafas berhubungan dengan intubasi anestesinya,

bahkan tidak jarang untuk konfirmasifiagnostik tersebut sampai memerlukan CT-

scan leher.

Pemeriksaan USG

Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang

secaraklinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk

membedakan nodul yangpadat atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk

penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum halus.

Pemeriksaan Scanning tiroid (pemeriksaan sidik tiroid)

Memakai uptake I131yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi

tiroid. Normalnya uptake 15-40 % dalam 24 jam. Bila uptake > normal disebut

hot area,sedangkan jika uptake < normal disebut cold area (pada neoplasma).

Pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration / FNA)

Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. Cara pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan diagnosis suspek maligna ataupun benigna.

KLASIFIKASI STRUMA

Berdasarkan Fisiologisnya

Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Eutiroidisme

Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan

stimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar

hipofisis menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma

semacm ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher

yang jika terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.

b. Hipotiroidisme

Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga

sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar untuk

mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien

hipotiroidisme mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai

kelenjar tiroid akibat pembedahan/ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh

antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi. Gejala hipotiroidisme adalah

penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulit

berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi

berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara.

c. Hipertiroidisme

Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan sebagai

respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang

berlebihan. Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam

darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon

yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar. Gejala

hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat

berlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga

terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas, mata

melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak teratur, rambut rontok, dan atrofi otot.

Berdasarkan Klinisnya

Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi sebagai

berikut :

a. Struma Toksik

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma

nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan

bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain.

Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan

benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler

toksik).

Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena

jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah.

Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophthalmic

goiter), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara

hipertiroidisme lainnya.

Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diidap selama

berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi

darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif.

Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan

pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai

hasilpengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan

mencegah pembentukannya. Apabila gejala gejala hipertiroidisme bertambah

berat dan mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik. Gejala

klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit

berbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal.

b. Struma Non Toksik

Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma

diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan

oleh kekurangan yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter,

struma endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air

minumya kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat

sintesa hormon oleh zat kimia.

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran

ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda

hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik. Biasanya

tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi

multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan

karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat

karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Namun sebagian pasien

mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus (disfagia) atau

trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul

perdarahan di dalam nodul.

Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya

endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan

seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang

diekskresi lewat urin. Kriteria daerah endemis gondok yang dipakai Depkes RI

adalah endemis ringan prevalensi gondok di atas 10 %-< 20 %, endemik sedang

20 % - 29 % dan endemik berat di atas 30 %.