Cas clínic Societat Catalana de Medicina Interna

Laia Tomàs Chaume

R3 Medicina Interna - Hospital General de Granollers

Davant les troballes de mútliples quists amb orientació diagnòstica de

poliquistosis es sol·licita PET per descartar patologia neoplàsica subjacent.

La PET mostra múltiples imatges hipercaptants a tot el fetge, a nivell ossi,

principalment a nivell pèlvic i sacre, mama dreta, cèrvix i nòdul basal

pulmonar E suggestives de metàstasis.

Mamografia: normal

•Citologia cèrvico-vaginal: Atípia en cèls epitelials.

•Colposcòpia amb biòpsia de cèrvix Anatomia patològica:

Carcinoma neuroendocri poc diferenciat de cels petites. Estudi

immunohistoquímic:

* PANQUERATINA, CK-7, CD-56, Cromogranina, Sinaptofisina i p16:

POSITIVES

* VIMENTINA,CEA, AFP, TTF-1, p53,ER i CK-20: NEGATIVES

* Index de proliferació (ki67): ALT (80 %)

Amb els resultats de la colposcòpia i la biòpsia de cèrvix es

diagnostica de carcinoma neuroendocrí poc diferenciat de

cèl·lules petites de cèrvix amb malaltia extensa pel que

s’inicia QT pal·liativa amb Carboplatí + Vp16 (etopòsid), amb

mala resposta presentant empitjorament de l’anasarca i

insuficiència respiratòria ràpidament progressiva sent exitus

als 11 dies de l’inici de la quimioteràpia (1 mes post-part)

Revisió bibliogràfica:

Tumors neuroendocrins de cèrvix

(Oat cell de cèrvix)

Epidemiologia i factors etiològics

• 2% de tots els càncers de cèrvix

• Incidència 0.06 / 100.000 dones (comparat amb 6.6 i 1.2 en ca. escamós i adenocarcinoma respectivament)

• Descrit en dones de 22 a 87 anys ( X = 45 anys )

• Associació amb Virus del Papil·loma Humà (HPV)

• Tabac: no relació etiològica però és factor de mal pronòstic (Lee JM,Ann Oncol 2008; Chan JK, Cancer 2003)

Càncer de cèrvix : histologies

70%

25%

2% 3%

escamós

adenoca

neuroendocrí

altres

SEER 2003-7

TUMORS NEUROENDOCRINS DE CÈRVIX: 4 categories

(1997 workshop College of American Pathologist & National Cancer Institute)

• carcinoma neuroendocrí cèl·lula petita (OAT-CELL) +freqüent

• carcinoma neuroendocrí cèl·lula gran

• tumor carcinoide típic

• tumor carcinoide atípic

Història natural oat-cell cèrvix

• Significativament pitjor que ca escamós o adenocarcinoma

• Disseminació limfàtica i hematògena precoç

• Oat –cell de cèrvix és considerat una variant extrapulmonar de l’oat-cell pulmonar

• S’ha de descartar patologia de cèrvix en tota dona amb metàstasis d’oat-cell d’origen desconegut

Supervivència 5 anys segons histologia

36

61

70

0 20 40 60 80

%

adenoca

escamós

oat-cell

Característiques anatomopatològiques

• Indistingible de l’oat-cell pulmó i extrapulmonars

• Diferenciació neuroendocrina: cromogranina A, sinaptofisina, enolasa neuronal específica (NSE)

• Almenys un marcador IHQ s’expressa en 88% de casos

-Cromogranina A : 50 – 76% casos

- Sinaptofisina : 60 – 90 % casos

- NSE : > 75%

- CD 56 : 71 – 92% (és el marcador + sensible)

OAT CELL

(A I B) tinció Hematoxilina-eosina 4 i 400X respectivament

(C) Chromogranina A

(D) Sinaptofisina

• En alguns casos, component mixt (adenoca, escamós); encara que sigui escàs el component d’oat-cell, marca el pronòstic i pla de tractament

• Diagnòstic diferencial: carcinoma cèls escamoses basaloïdes, rabdomiosarcoma, limfoma, carcinoma indiferenciat; IHQ permet la diferenciació

Presentació clínica i diagnòstic

• Oat cell cèrvix es troba a l’epiteli cervical o endocervical

• Símptomes:

-Sagnat o fluxe vaginal (més freqüent)

-Dolor pèlvic

-Pèrdua de pes

-Asimptomàtics amb citologia anormal (infreqüent)

• Signes/presentació:

- Massa pèlvica (presentació més freqüent)

- Adenopatia pèlvica bulky

- M1 hepàtiques, adrenals, òs, medul·la òssia, cerebrals, pulmonars

- Sd paraneoplàsiques (SIADH, Cushing, hipercalcèmia, desordres neurològics)

• Diagnòstic:

Colposcòpia + biòpsia

La citologia, curetatge cervical,etc. poden ser insuficients per el correcte diagnòstic

Estadiatge

• Exàmen ginecològic

• TAC toraco-abdominal (descartar primari pulmonar)

PET / TC: el seu ús pot ser raonable (“Document de consens de la Societat d’Oncologia Ginecològica sobre tumors neuroendocrins”). No s’ha comparat amb TC d’alta resolució (consum de més temps, recursos, injecció d’isòtop radiactiu).

TC cranial: no recomanat excepte si hi ha M1 pulmonars

(Hoskins PJ – JCO 2003-:”Small cell carcinoma of the cervix: 14 years of experience at a single institution…”) Sèrie retrospectiva de 34 pacients (1988-2002) no evidència de M1 cerebrals en la presentació inicial

Per extrapolació amb oat cell pulmó, s’ha utilitzat la classificació de VALSG:

- MALALTIA LIMITADA (tota la malaltia pot ser inclosa en un camp de RT)

- MALALTIA EXTENSA (no pot ser inclosa en un camp de RT)

El sistema TNM AJCC/FIGO per càncer de cèrvix inclou oat-cell i altres variants neuroendocrines.

Més utilitzat per l’estadiatge.

Distribució per estadis:

I

45%

II

20%

III

11%

IV

24%

ESTADI FIGO

I: confinat a cèrvix

II: envaeix úter però NO paret pèlvica o 1/3 inferior de vagina

III: envaeix paret pèlvica i/o 1/3 inferior de vagina i/o causa hidronefrosis o ronyó no funcionant

IVa: envaeix bufeta, recte i/o s'estén a través de pelvis verdadera

IVb: M1 a distància (disseminació peritoneal, mediastí)

Tractament

• Per la seva baixa incidència les evidències són molt limitades

• Generalment les recomanacions són extrapolacions de l’oat-cell de pulmó

• El tractament fonamental és la quimioteràpia (en tots els estadis)

- Tumors <4cm histerectomia radical + QT (+/-RT)

- Tumors >4cm QRT concomitant (+/- cirurgia)

- Estadis II i superiors QRT concomitant

- M1 a distància QT pal·liativa

Pronòstic i factors pronòstics

El pronòstic sembla ser lleument millor que l’oat-cell de pulmó

Supervivència 5 anys global:

Cèrvix malaltia limitada : 29 – 36% malaltia extensa 0%

Pulmó malaltia limitada: 20% malaltia extensa 0%

Viswanathan, 2004: SV 5 anys estadis I – III , sèrie de 21 casos: 29%

PRINCIPALS FACTORS DE MAL PRONÒSTIC:

- Estadis avançats

- Mida tumoral

- Histologia oat-cell pura

- Tabaquisme

Conclusions - Malaltia rara i agressiva (disseminació hematògena precoç)

- Pitjor pronòstic que altres carcinomes de cèrvix

- Es considera variant extrapulmonar de l’oat-cell de pulmó

- Estadis precoços són potencialment curables amb tractaments locals i sistèmics

- La QT és el tractament fonamental en tots els estadis

- El tractament que es realitza és una extrapolació del que es realitza a oat-cell pulmonar:

- Tumors <4cm histerectomia radical + QT (+/-RT)

- Tumors >4cm QRT concomitant (+/- cirurgia)

- Estadis II i superiors QRT concomitant

- M1 a distància QT pal·liativa

- No RT holocranial profilàctica

RELACIÓ DE CASOS PUBLICATS DE CARCINOMA NEUROENDOCRI DE CÈRVIX ASSOCIAT A GESTACIÓ

- Rares ocasions associat a gestació

- Indicació de cesària urgent, per mal pronòstic matern i para evitar el pas pel segment uterí inferior

- En el mateix acte quirúrgic es realitza histerectomia radical + limfadenectomia pèlvica + exploració ganglis paraaòrtics

- Es continua amb QT + RT immediatament després del naixement

Bibliografia sobre casos descrits de Carcinoma Neuroendocrí i Gestació:

• Kodousek R, Gazarek F, Dusek J, Dostal S. Malignant apudoma (argyrophil cell cancer) of the uterine cervix in a 24-year-old in pregnancy. Cesk Pathol. 1976;12:37-44.

• Punnonen R, Ekfors T, Groenroos M. Pregnancy ans small cell carcinoma of the uterine cervix. Ann Chir Gynaecol 1979; 68: 20-22. • Jacobs AJ, Marchevsky A, Gordon RE, Deppe G, Cohen CJ. Oat cell carcinoma of the uterine cervix in a pregnant woman treated with cisdiammine-

dichloroplatinum. Gynecol Oncol 1980; 9: 405-410. • Lojek MA, Fer MF, Kasselberg AG, Glick AD, Burnett LS, Julian CG, et al. Cushing's syndrome with small cell carcinoma of the uterine cervix. Am J Med.

1980;69:140-4. • Turner WA, Gallup DG, Talledo OE, Otken LB Jr, Guthrie TH. Neuroendocrine carcinoma of the uterine cervix complicated by pregnancy: case report

and review of the literature. Obstet Gynecol 1986; 67 :80S-83S. • Chang DH, Hsueh S, Soong YK. Small cell carcinoma of the uterine cervix with neurosecretory granules associated with pregnancy. A case report. J

Reprod Med 1994; 39: 537-540. • Perrin L, Bell J, Ward B. Small cell carcinoma of the cervix of neuroendocrine origin causing obstructed labour. Aust NZ Obstet Gynaecol 1996; 36: 85-

87. • Balderston KD, Tewari K, Gregory WT, Berman ML, Kucera PR. Neuroendocrine small cell uterine cervix cancer in pregnancy: long term survival

following combined therapy. Gynecol Oncol 1998; 71: 128-132. • Leung TW, Lo SH, Wong SF, et al. Small cell carcinoma of the cervix complicated by pregnancy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1999; 11: 123-125. • Ohwada M, Suzuki M, Hironaka M, Irie T, Sato I. Neuroendocrine small cell carcinoma of the uterine cervix showing polypoid growth and complicated

by pregnancy. Gynecol Oncol 2001; 81: 117-119. • Noguero MR, Miguel S, Muñoz JL, Hernández L, Jimenez JS, Anaya MA et al. Carcinoma neuroendocrino de cérvix uterino: descripción de 2 casos

clínicos, uno de ellos asociado a gestación. Revisión de la bibliografía. Prog Obstet Ginecol 2006; 49 (5):283-8. • Smyth EC, Korpanty G, McCaffrey JA, Mulligan N, Caarney DN. Small-cell carcinoma of the cervix at 23 weeks gestation. J Clin Oncol 2010; 20

;28(18):e295-7. Epub 2010 Apr 12.

Moltes gràcies!