societat catalana de cirurgia curs de bioÈtica · societat catalana de cirurgia. curs de bioÈtica...

CURS DE BIOÈTICASOCIETAT CATALANA DE CIRURGIA

Sessió 26 de novembre de 2012

Broggi Trias MA.

José Maria, F.

Sala Pedrós J.

RESPONSABILITAT I CIRURGIA

John Donne 1572 - 1631

No man is an island, entire of itself...

…any man's death diminishes me, because I am involved in mankind; and therefore never send to know for whom the bell tolls; it tolls for thee

Cap home és, completament i en sí mateix, una illa... qualsevol mort em disminueix, perquè estic involucrat amb la humanitat; per tant no envieu ningú a saber per qui toca la campana; toca per vos



RESPONSABILITAT I CIRURGIAConcepte de responsabilitat, de poder respondre

Responsabilitat i respecte

- Ser responsable: Ser capaç i estar disposat a respondre, amb respecte.

- Respecte ( de respicere, mirar): capacitat de veure una persona tal com és, de ser conscient de la seva individualitat única; fer-se responsable que pugui créixer i desplegar-se tal com és.

Fromm E. L’art d’estimar. Llibres a l’abast. Ed. 62. Barcelona 2008

Erich Fromm 1900 - 1980

Persona que té autorització acadèmica i legal per exercir la medicina

Metge

Ciència i art que comprenen l’estudi de l’home sa i de l’home malalt, de les malalties que poden afectar-lo, del coneixement dels mitjans de prevenir-les i de guarir-les,

com també la tècnica d’aplicar-los

Medicina





Responsabilitat mèdica: capacitat de donar resposta als problemes que es plantegen en la tasca mèdico-quirúrgica, fonamentalment els considerats clínics:

- problemes de diagnòstic- problemes de pronòstic- problemes de tractament

però també a altres com:- problemes ètics- problemes jurídico-legals- problemes de gestió- problemes metodològics- problemes logístics



L'objectiu de la formació especialitzada és adquirir la capacitat de donar resposta a tots aquests problemes, d'acord amb els estàndards del lloc i del moment.

Responsabilitat i formació

Coneixements(Ciència)

Actitud(Ètica)

Tècnica(Art)

Responsabilitats bàsiques del cirurgià

SOCIETAT CATALANA DE CIRURGIA

Un bon cirurgià ha de tenir un cor de lleó, una vista d’àliga i unes mans de donzella


IntervencióPeroperatori

Preoperatori Postoperatori

Responsabilitat del cirurgià: Període Perioperatori


On comença i on acaba

Quiròfan

Consulta Externa

Urgències

Planta

Reanimació – UCI

Planta

Consulta Externa


a = autoritat

i = influència

C = Capacitat

p = poder

a p

i

C

C = a ∩ p ∩ i

Necessitats per a l’exercici professional





El MIR és responsable com a metge, llicenciat en Medicina i Cirurgia, però no com a especialista, en aquest cas, en Cirurgia General i de l'Aparell Digestiu.

És responsable el MIR ?

Responsabilitat Professional del Metge Resident

Llei 44/2003 d’Ordenació de Professions Sanitàries.

Reial Decret 1146/2006 del dia 6 d’Octubre del 2006,pel que es regula la relació laboral especial deresidència per a la formació d’especialistes enCiències de la Salut.





El deure d'atenció no és tan sols un problema legal, és sempre una qüestió ètica. És la responsabilitat del cirurgia envers la gent que, en consultar-lo, es col·loquen sota la seva salvaguarda.

Quan el cirurgià te acreditada la capacitat d'orientar la resolució del problema, es considera que te el deure moral de fer-ho.

Responsabilitat i deure d’atenció



La violació o el trencament del deure d'atenció deguda, rep el nom de negligència.

És el fracàs en assolir el llindar d'atenció estàndard, esperat de col·legues amb un nivell de formació i d'habilitats similar.

Irresponsabilitat i negligència



Per demostrar legalment que hi ha hagut negligència cal corroborar els tres passos següents:

- el cirurgià tenia el deure d'atendre al pacient

- l'atenció aplicada estava per sota dels estàndards esperats

- la violació del deure d'atenció ha d'haver causat realment dany al pacient

Solució de Problemesper Delegació

GESTIÓ=


RESPONSABILITAT I CIRURGIAEquip, formació i delegació en els metges interns i residents (MIR)

Donar permís per actuaren nom d’un altre

Delegar=



Persona

Gestors/Administradors

nomenen

Responsables polítics

nomena

actua

responen

responen

El cicle de la gestió de la salut



respon

Parlament

elegeix

respon

Governelegeix

Població

forma part respon

Clínic (tècnics)

trien

exigeix

/ respon

Gestió de la salut

La doble delegació en el clínic

Col·lectivao

Sociopolítica

Personalo

Individual

“el millor per a la majoria”

Clínic

“el millor per a la persona”




És responsable el MIR de cirurgia per poder signar altes a urgències?

Com a metge: Si. Com a especialista: No.




Funció del tutorÉs molt important.

Ha de garantir que el MIR ha superat cada curs, estant preparat per assumir les responsabilitats corresponents a partir d'aquell moment.

El MIR no ha de tenir mai por d’assumir les seves responsabilitats però, si hi ha algun dubte, sempre val més consultar al tutor.

En qualsevol cas, el tutor és sempre responsable del cas.


Pot operar sol un R1?

És evident que un R1 no.

I un R5?

D'acord amb el programa de formació, cada nou curs ha de ser capaç de realitzar una sèrie de tasques noves, sent responsable de les capacitats i habilitats que li corresponia adquirir en els cursos passats.


DECISIONS CLÍNIQUES

Dimensió científica

Dimensió ètica


RESPONSABILITAT I CIRURGIAUrgències i decisions difícils



A urgències, la pressa de la situació obliga a reaccionar amb major rapidesa en tot, incloent els problemes ètics.

L’absència del tutor habitual o el fet d’estar sol, sovint, davant del pacient, fan que el MIR hagi d’assumir més responsabilitats.

La dificultat augmenta també pel fet que, sovint, incorporen als problemes clínics tradicionals, altres problemes: ètics, legals, logístics...

En cas de dubte, avisar al tutor del moment, encara que sigui de nit o en festius o en hores poc adients.

ASPECTES ÈTICS REFERITS AL PACIENT

Té risc vital, el pacient, si no s’opera?Té risc vital, el pacient, si s’opera?La qualitat de vida prèvia del pacient, era bona?La qualitat de vida després d’operar pot seguir sent bona?Es coneix alguna alternativa millor per al pacient?Està capacitat, el pacient, per decidir sobre si mateix?S’ha informat adequadament al pacient?

SOCIETAT CATALANA DE CIRURGIARESPONSABILITAT I CIRURGIA

Urgències i decisions difícils

ASPECTES ÈTICS REFERITS A L’OPERACIÓ

És necessari operar?Pot ser útil l’operació?L’esperança d’operar, és favorable?Té més risc no operar que operar?L’operació pot aportar un benefici clar?La intervenció, pot tenir implicacions legals? La intervenció, pot contradir algun principi ètic?Hi ha evidència científica referida als resultats?



ASPECTES ÈTICS REFERITS A L’ENTORN

Estan capacitats el cirurgià i l’equip per a l’operació?Reuneix l’hospital les condicions per operar?S’ha informat adequadament als acostats responsables?Hi ha consens en la decisió d’operar?És socialment just, operar al pacient?




Algunes decisions resulten especialment difícils, sobretot les relacionades amb les edats extremes de la vida:- inicials: període gestacional- finals: pacients d'edat avançada

Però també les relacionades amb les limitacions:- d'espai: d'entorn, de mitjans, de personal- de temps: urgència.


Criteriop. > nop. → operarop. < nop. → no operar



q %

opcionsp %

probabilitats utilitats esperancesu pu

v qv

u'

v'

p'u'

q'v'

afecció

X pu + qv = op.

p'u' + q'v' = nop.

esdeveniments

p’ %

q’ %

OBJECTIU DE LA CIRURGIAqualitatdevida

salut

VIDA

supervivènciaquantitat de vida

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

RESPONSABILITAT I CIRURGIAUrgències i decisions difícils.


100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Supervivència i Qualitat de VidaCriteris de Decisió

Acceptable

Discutible

Discutible

No Acceptable

+ Q

-Q

+ S- S



S : Supervivència

Q: Qualitat de vida



Problemes amb implicació ètica rellevant

- Preguntar-se perquè la decisió és una qüestió ètica.- Clarificar be tots els aspectes rellevants concurrents en la decisió.- Fer la llista de persones involucrades- Generar tantes solucions possibles al problema ètic com sigui possible- Analitzar cada solució en termes d'avantatges i inconvenients, tenint en compte els principis bàsics (No maleficència, benvolença, autonomia, justícia)- Elaborar una decisió en base a la pròpia anàlisi



Problemes amb implicació ètica rellevant (continuació)

- Discutir, si és possible, el cas amb altres (residents, companys, especialistes...) tenint en compte la confidencialitat- Revisar bibliografia i totes les fonts històriques possibles de casos similars (Codis ètics i deontològics, llibres de bioètica, normes de conducta de centres i col·legis professionals...) - Emetre el propi veredicte final (provisional)- Recordar els principis ètics en comunicar la decisió pròpia- Enregistrar en detall el procés de la decisió personal amb les raons per acceptar o descartar cada una


Tot metge, i per tant tot cirurgià, necessita conèixer be els fonaments bioètics de la pràctica clínica, que li permetin aconsellar al pacient, en relació als múltiples aspectes a tenir en compte, per a una correcta presa de decisions. Incloent la pràctica de la recerca, de la docència i de l’assistència clínica diària.


DECISIONS ÈTICAMENT DIFÍCILS

Considerar les opcions

Revisar els principis ètics

Revisar conflictes ètics

Prendre una decisió




RESPONSABILITAT I CIRURGIALa confidencialitat i la història clínica

Cal tenir sentit comú(seny)


La Història Clínica com a arma i escut a utilitzar be

Definició

Clàssicament, es defineix la història clínica com: la relació ordenada de les dades obtingudes per l'interrogatori, l’observació i els exàmens complementaris; orientada a aconseguir la perfecta comprensió d'un problema de salut i de la persona que el pateix



La història Clínica inclou diferents tipus de dades:- Dades administratives- Antecedents familiars- Característiques personals- Antecedents personals (fisiològics i patològics)- Problema actual (inici, evolució i situació del moment):. anamnesi, . exploració física, . diagnòstic de probabilitat, . proves complementàries, . confirmació diagnòstica, . tractament, . evolució . epicrisi



En la confecció de la història clínica, cal tenir en compte la seva múltiple utilitat, per aquest ordre :

Assistencial

Científica

Administrativa

Legal



Cal incorporar a la HC fulls d'anàlisis ètiques on hi constin aquests problemes: curs del procés d'informació, voluntats orals, competència del pacient, evolució, etc.

Cal incorporar dades subjectives, com més millor. Per exemple:

" Avui veig al malalt agitat"."La família no ho entén".

Expressar els dubtes del metge en la història clínica no tan sols no és contraproduent si no que pot ser convenient.



Poden tenir accés a la documentació clínica:- Personal assistencial- Personal investigador- Personal administratiu- Personal de gestió- Autoritats judicials- Personal mèdic autoritzat pel pacient- Personal investigador autoritzat- El pacient o els seus representants- La família (en menors o incapacitats)



Arguments en favor de la confidencialitat:

- respecte a l'autonomia del pacient

- respecte a la privacitat del pacient

- ajuda a maximitzar el contingut informatiu de la consulta

- respecte al contracte tàcit entre metge i pacient

- part del deure de mantenir una promesa



A vegades la confidencialitat pot presentar problemes:

- quan entra en conflicte amb altres aspectes ètics com perjudicar a altres pacients

- quan es trenca accidentalment permeten fugues d'informació (seguretat)



- Amb el consentiment del pacient

- Quan el pacient és incapaç de donar el consentiment (inconscient...) però resulta en el seu millor interès informar a un familiar o acostat. Cal tenir en compte els desigs previs del pacient de cara al futur.

- Obligació de denúncia de determinats delictes (maltractaments) o quan existeix risc per altres (epilèpsia, malaltia de transmissió sexual, abús infantil, investigacions policials serioses...)

- Deure estatutari de trencar la confidencialitat: malaltia infecciosa de declaració obligatòria, certificat de defunció, final de l'embaràs...)

Situacions en les quals es pot trencar la confidencialitat:


• Obligació de rendir comptes a un superior jeràrquic.• Necessitat de conèixer les bases per remetre al pacient a

l'especialista• Treball en equip multidisciplinari.• Malalties professionals per a evitar la seva reiteració.- Per imperatiu legal (declaració davant del jutge)• Quan el metge es vegi perjudicat pel secret i el pacient sigui l’autor

voluntari del perjudici.


Situacions en les quals es pot trencar la confidencialitat:



Quan un metge decideix trencar la confidencialitat ha d'estar preparat per explicar i justificar la decisió.



RESPONSABILITAT I CIRURGIA

Quan sentiu tocar campanes,

no pregunteu per qui toquen,

toquen per vosaltres

societat catalana de cirurgia curs de bioÈtica · societat catalana de cirurgia. curs de bioÈtica...

Documents