UNIDAD ILa Ciruga Oral y Maxilofacial es la especialidad mdico-quirrgica que se ocupa de la prevencin, estudio, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la patologa de la cavidad bucal y de la cara, as como de las estructuras cervicales relacionadas directa o indirectamente con la misma. En trminos llanos, se podra definir al Cirujano Maxilofacial como el cirujano plstico de la cabeza, si bien su formacin es mucho ms extensa y especfica. que la de este ltimo, no limitndose a la esttica o reconstruccin. El cirujano maxilofacial atiende problemas de traumatologa facial de accidentados, labio leporino y paladar hendido, oncologa oral, base del crneo, ciruga reconstructiva y esttica facial (lifting, blefaroplastias, rinoplastias), patologa de glndulas salivales (tumores benignos y malignos, clculos, etc), deformidades craneofaciales (desde leves deformidades dentofaciales hasta grandes sndromes malformativos), patologa infecciosa cervicofacial (flemones y abscesos faciales y cervicales), implantologa oral (colocacin y rehabilitacin de implantes dentales osteointegrados) y tambin patologa oral "menor" como terceros molares (muelas del juicio) o caninos incluidos, quistes bucomaxilofaciales, patologa de la mucosa oral y de la articulacin temporomandibular (disfuncin craneomandibular). Esta especialidad est muy relacionada con la Ciruga Plstica, Neurociruga y Otorrinolaringologa, con las que trabaja estrechamente, solapndose en algunos aspectos, as como con las especialidades odontolgicas de Ortodoncia y Prostodoncia. El Cirujano Maxilofacial es un cirujano altamente cualificado, que ha cursado los estudios de Medicina y/o Odontologa (En Amrica son odontlogos y en Europa es una especialidad mdica) y cuatro o cinco aos de residencia hospitalaria (como mnimo) en el rea de Ciruga Oral y Maxilofacial. Historia de la ciruga bucal y maxilofacial Nos corresponde analizar los antecedentes histricos acerca de la Ciruga Bucal y Mxilofacial, esta debe ser analizada en su desarrollo, acompaada de los factores histrico-culturales y sociales de cada poca. El enfoque histrico de la reconstruccin del pasado se basa en tratados, folletos, artculos y otros documentos, as como de la arqueologa y el arte. En principio parece que lo nico que interesa en una ciencia es su estado actual y que el pasado es mera curiosidad, sin valor positivo. Nada tan lejos de la verdad, pues los conocimientos slo adquieren un valor exacto dentro de la dimensin histrica. La historia como ciencia es un abordaje racional; lo cual quiere decir que debe ser la explicacin de los hechos para establecer las relaciones entre sus causas y efectos, o sea, las leyes genoestructurales que los determinan. El principio bsico de este estudio lo constituye el anlisis histrico de las interacciones de la sociedad y los aspectos de la salud con el propsito de poner de manifiesto sus avances y retrocesos como reflejo de la lucha ideolgica entre las clases, las formas y medios utilizados para llevar a cabo la prctica mdica y determinar los elementos del progreso entre el conocimiento cientfico y las tendencias mstico-religiosas que se oponan a su desarrollo.(3) La ciruga es una rama de la medicina y estomatologa como ciencias de la salud que trata de las enfermedades y accidentes con intervenciones manuales, en general cruentas y realizadas con un instrumental determinado. Los estudios arqueolgicos y antropolgicos indican que fue quirrgica la primera ciencia mdica del hombre,

practicada de modo espontneo al extraer cuerpos extraos de heridas de caza o de guerra y al taponar las hemorragias por medio de vegetales apretados.(4) Al escribir acerca de la historia de la ciruga estomatolgica, resalta la existencia de caractersticas generales, como son la evolucin del instrumental y los tratamientos utilizados, el trabajo emprico, los cirujanos barberos y otros oficios del arte de curar, as como la formacin de los profesionales y las legislaciones establecidas para el control del ejercicio profesional, entre otras.(3-4) La nica alternativa para preservar nuestra soberana e identidad en el mundo contemporneo es aplicar el precepto martiano de Ser culto para ser libre. Y ser culto para un profesional cubano implica incorporar a su percepcin cultural general, los conocimientos esenciales de la historia de la profesin. El propsito de este trabajo es hacer un recuento general de la historia de la Ciruga Bucal y Mxilofacial. a travs de las diferentes pocas y civilizaciones. Para exponer los hechos histricos se ha empleado el mtodo sincrnico, que divide el tiempo en edades, perodos y pocas atendiendo a la importancia de los cambios socioculturales que cada uno de los hechos ha ejercido sobre los otros. EDAD ANTIGUA Corresponde del ao 4000 a.n.e., con la invencin de la escritura, hasta el ao 476 d.n.e. con la cada del Imperio Romano. La caracterstica social de la poca es la esclavitud. En los documentos y materiales arqueolgicos relativos a las primeras civilizaciones histricas la ciruga aparece notablemente desarrollada. En la antigua Mesopotamia las Tablas Asirias de la coleccin Kuyunjik del 800 a.n.e. mencionan que un dentista aconsej a su rey la extraccin de los dientes de su hijo, por ser estos la causa de la enfermedad que padeca.(3) Este concepto de infeccin focal se anticipa casi tres mil aos al expresado por Hunter en 1910. En la estela de Hammurabi aparecen grabados los honorarios de los cirujanos babilonios y precisados las penas por los eventuales errores de la intervencin (1). Los mdicos mesopotmicos antiguos inventaron el catter (upu). Se cree que existan mdicos que curaban gratuitamente a las personas pobres; el cirujano se consideraba de categora inferior a la del mdico y dependiente de este. En papiros egipcios como el de Ebers, el ms conocido, que data del 3700-1500 a.n.e. aparecen referencias especficas a distintas enfermedades dentales con indicaciones teraputicas para las infecciones consecutivas a la caries y la necrosis pulpar; tambin trata la abertura de los tumores con el cuchillo o la aplicacin del cauterio enrojecido al fuego; menciona la extraccin pero no la obturacin, por otra parte los egipcios fueron hbiles en la inmovilizacin de fracturas, en la circuncisin, operaciones de catarata y en adoptar el calor para detener las hemorragias. Durante la clebre III dinasta sobresale la figura legendaria de Imhotep, ingeniero, constructor, sabio y el ms antiguo mdico conocido, tan notable que lleg a ser consagrado como el dios de la medicina. Se ha sealado que de los mdicos especialistas que se conocen ms antiguos es Hesi-Re, jefe de los dentistas y mdico del Palacio Real en la poca de Zoser (2780-2720 a.n.e.), se le ha considerado como el primer dentista conocido en la historia, segn grabados de su tumba.

Los egipcios no suturaban las heridas, cuyos bordes eran afrontados mediante bandas adhesivas. La extraccin dentaria de uno o ms incisivos era utilizada como castigo. La medicina con todas sus especialidades, incluyendo la odontologa, marchaban juntas y eran aplicadas por los sacerdotes a las clases pudientes, quedando los esclavos sin atencin mdica de ningn tipo, sin embargo, los herreros por su fortaleza y uso de las tenazas se considera que efectuaban las extracciones. Fuera del rea mediterrnea la ciruga tuvo gran desarrollo en la India: los hindes practicaban la sangra, la ligadura de vasos sanguneos con fibras vegetales, la laparotoma, la cesrea, etc. An es conocido como mtodo indio la intervencin encaminada a reconstruir la nariz con colgajos de piel geniana o frontal. Sushirata, padre de la ciruga india, vivi alrededor del ao 600 a.n.e.; describi la anatoma de la mandbula, el dolor por la exposicin de las terminaciones nerviosas, el tercer molar inferior con su nervio alveolar y relacion el nervio infraorbitario con la neuralgia facial. Realiz tratamientos para la luxacin bilateral de la mandbula. En la poca de los Vedas para las extracciones dentales usaban cocimientos a partir de beleo, camo, belladona o adormidera; la exodoncia se practicaba golpeando directamente sobre la corona o sobre una madera a modo de escoplo, lo que daba lugar a la fractura del diente o de las corticales seas. La civilizacin china es una de las ms antiguas conocida, realizaron aportes al desarrollo de las ciencias mdicas, y entre ellas a la ciruga dental. En el siglo XVIII a.n.e. el emperador Mei-King escribi un libro; en su captulo XVI describe varios tipos de odontalgias. La extraccin dentaria la practicaban con los dedos y utilizaban la acupuntura para curar 7 enfermedades bucales distintas, hacian uso de sus agujas de oro y plata. En el imperio Persa y en otras altas culturas primarias prehelnicas o precolombinas se encuentran referencias de distintos procesos odontolgicos, y entre ellos de la avulsin dentaria. En la antigua Grecia, Asclepio o Esculapio (1560 a.n.e.) ya haba construido instrumentos rudimentarios para la exodoncia; tambin se le atribuyen indicaciones precisas sobre la avulsin dentaria que realizaba con una pinza llamada odontagogo. En las valoraciones mitolgicas se le considera hijo de Apolo y dios de la medicina. Aristteles de Stagira (445-376 a.n.e.) fue el ms famoso filsofo y mdico de su tiempo; se le considera el fundador de la Anatoma y de la Historia Natural. Escribi de la extraccin dentaria y describe un instrumento llamado odontogra formado por dos palancas que se mueven en sentido contrario. Clasific los dientes por su forma y funcin. Timcrates y Adamacio hicieron la distincin entre neuralgia y odontalgia.(3) Hipcrates (460-377 a.n.e.), padre de la medicina, describe en los libros de la Coleccin Hipocrtica o Corpus Hippocraticum un inmenso caudal de sus saberes mdicos entre los que se encuentran muchos referidos a la patologa y teraputica bucal y mxilofacial. Fue el creador del trmino muela del juicio para designar el tercer molar; conoca el tratamiento de las perforaciones palatinas y la consolidacin de los dientes vacilantes, trataba las fracturas mandibulares ligando unos dientes con otros por medio de alambres de oro. Reservaba la extraccin dentaria como ltimo recurso. Hablaba de la reimplantacin dentaria, considerando que en las fracturas de

los maxilares los dientes luxados deban volverse a su sitio y ser mantenidos con ligaduras. Recomend aparatos complejos, pero prcticos para la reduccin de fracturas maxilares; realizaba los vendajes hipocrticos cuando la fractura era de mandbula y la sostena con pequeas tablillas. Tiene el mrito de haber sostenido la unidad indisoluble de la ciruga y la medicina. En algunas lozas sepulcrales figuran esculpidos algunos de los instrumentos utilizados por los dentistas y cirujanos griegos de aquellos tiempos, la especialidad se revela en algunos mitos helnicos. Los etruscos realizaban diversas actividades odontolgicas, como extracciones dentarias, que se considera que lo aprendieron de los fenicios. En Roma, en el siglo I Cornelio Celso en su tratado De arte mdica hace amplias referencias a la ciruga bucal, y describe por primera vez la importancia de practicar la sindesmotoma y de la direccin de los movimientos de traccin para evitar la fractura del hueso. Para extraer las races utilizaba un instrumento llamado rizagra. Estudi la anatoma de la mandbula y su fractura, describi por primera vez los sntomas clsicos de la inflamacin, an vlidos. Tambin habl de las luxaciones. Emple instrumentos como el cauterio, estilete o sonda, el frceps y el vuscella o vossela, actual pinza de algodn. Galeno (130-201 d.n.e.) dej un riqusimo legado de obras maestras y doctrinas mdicas que fueron indiscutibles durante aos y de entre ellas dedic una atencin particular a mltiples aspectos anatmicos, clnicos y patolgicos buco-mxilofaciales: tratamiento de las odontalgias, de la erupcin patolgica del tercer molar, describi la anatoma dentaria, su inervacin por el trigmino y estudia la marcha de la caries, etc. EDAD MEDIA Comprende el perodo del ao 476 (Cada del Imperio Romano) al 1640 con la Revolucin Inglesa. En la Edad Media la ciruga fue ejercida en principio slo por los religiosos y cuando se les prohibi su ejercicio por orden expresa de la Iglesia (siglo XII), continu siendo cultivada por la escuela de Salermo y por la boloesa de Guglielmo de Saliceto (12101277) En el mundo medieval, el pueblo rabe hereda los conocimientos de la antigedad, los conserva y los enriquece y despus los transmite a la empobrecida civilizacin de Occidente. Aparecen las primeras universidades, en el imperio Bizantino (Constantinopla), se inaugura una escuela de medicina, la primera de la enseanza superior en Europa, la de Salermo en Italia y la de Crdova en Espaa.(16) Avicena (980-1032), Prncipe de los Mdicos, en su Canon aporta importantes conocimientos de ciruga bucodentaria e introdujo el uso del cauterio o hierro candente en vez del bistur al igual que Abulcases que lo reflej en su tratado de ciruga Al Tasrif" sobre cauterizacin e incisiones, corte y extracciones y sobre las fracturas de los dientes. Indic el tratamiento de las fstulas dentarias. Mostr una gran cantidad de instrumentos para uso dental; present la operacin del labio fisurado y seal su xito en los casos congnitos. Practicaba la extraccin dentaria con frceps y elevador. Sus adelantos quedaron estancados por las caractersticas sociales de la poca con el inicio de las Cruzadas y la creacin de La Inquisicin que caus gran nmero de vctimas, crmenes e injusticias, siendo perseguidos y castigados muchos investigadores y cientficos acusados de herejes por sus ideas.

Mezn el joven en el siglo XI recomendaba no realizar la extraccin de los dientes en su perodo ms doloroso; fue un gran tcnico en el tratamiento de las fracturas maxilares y las fstulas con botones de fuego hasta el hueso. En 1300, Guy de Chuliac en su obra Magna Ciruga hace numerosas referencias a la extraccin dentaria. A fines de la poca se inicia un perodo de decadencia, las prcticas quirrgicas, que eran propias de hombres cultos a los que se reconoca el ttulo de doctor, pasaron a manos de empricos que se limitaban generalmente, a realizar pocas intervenciones basndose solo en la habilidad tcnica y sin ningn conocimiento terico. Desde entonces, entre otras cosas, los barberos empezaron a practicar las sangras y extracciones dentarias, uso reservado hasta hace dos siglos. El misticismo de la poca da a la profesin su patrona Santa Apolonia, y lleg a hacer que el juramento Hipocrtico se grabara en forma de cruz para hacer ms efectivo sus postulados. Fracasa el ltimo intento de Las Cruzadas de apoderarse del Oriente y cae el Imperio Bizantino en poder de los turcos. Surge la poca del Renacimiento con un desarrollo de las artes. Se expulsa a los musulmanes de Espaa. Con el renacimiento italiano se desarroll un movimiento de revalorizacin, al poco tiempo vino a contribuir a el la imprenta que difundi las obras de Hipcrates, Galeno y Paolo de Egina, la nueva orientacin experimental de las ciencias y, lo ms importante con respecto a la ciruga, el desarrollo de los conocimientos anatmicos con Andrea Vesalio (1514-1565) que describi grficamente por primera vez la verdadera anatoma humana. Estudi la patologa producida por el tercer molar y propone la intervencin quirrgica con ostectoma para conseguir su exodoncia. En el ao 1570, Fabricio d' Acquapendente disea toda una coleccin de instrumentos para la avulsin dentaria, adaptados a la morfologa de cada diente en particular. En su obra Crisol de la Ciruga describe las operaciones quirrgicas que se hacen en la boca.

Los reyes catlicos dictan la ley conocida por Pragmtica de Segoviaque exiga a los barberos una capacitacin y examen para poder ejercer como cirujano dentista y los no autorizados eran castigados. Ambroise Par (1510-1590) publica en 1572, en Pars sus Cinq Livres de Chirurgie, en los cuales se tratan muchas y variadas cuestiones de ciruga bucal y odontologa en general. Enriqueci el instrumental con la invencin del abrebocas, el gatillo y el pelcano. Suprimi los mtodos inhumanos anteriores de tratar las heridas por medio de aceite caliente, populariz el uso de las ligaduras vasculares para contener las hemorragias, trabaj en la reimplantacin dentaria, y fue el primero que utiliz la prtesis en la fisura palatina. Realza el prestigio de la ciruga y mejor las tcnicas, elevndola al rango de verdadera profesin. En 1633, Dupont recomendaba la extraccin del diente cuando el dolor era muy rebelde, con la novedad de reimplantarlo inmediatamente, con lo que se afirma otra vez y desaparece el dolor. Hasta el siglo XVIII no existen cambios fundamentales en los tradicionales saberes quirrgicos del Renacimiento y del Barroco, pero al final de este perodo se inicia la cultura cientfica propiamente moderna que se acenta y difunde durante la Ilustracin.

Comienzan a gestarse los ltimos momentos del feudalismo en Europa. Se producen revoluciones burguesas en Alemania y en los Pases Bajos y con la Revolucin Inglesa se puso fin al feudalismo en Inglaterra, por su alcance histrico se le considera el punto de partida de la poca histrica del capitalismo. EDAD MODERNA Comprende desde 1640 con la Revolucin Inglesa al 1871 con La Comuna de Pars.En la edad moderna el conocimiento y la experiencia acumulada sobre la teora y la prctica estomatolgica comienza a divulgarse en diversas publicaciones gracias a la invencin de la imprenta en el siglo XV. Se establece una clara delimitacin entre el cirujano practicante y cirujano dentista, a pesar de que la situacin de la Estomatologa era an confusa. Nathaniel Higmore, cirujano y anatomista ingls, redescubri la anatoma del seno maxilar en 1651, lo cul permiti explicar muchos sntomas y complicaciones de dolores de dientes, pero hasta 50 aos ms tarde no se comenz la ciruga antral. En Espaa se produce un gran impulso en la ciruga bucal en los Reales Colegios, gracias al avance en el saber anatmico, la traduccin al castellano de valiosos tratados de ciruga y odontologa y el ejercicio profesional de cirujanos extranjeros, entre ellos Pierre Gay (1717) dentista de la Casa Real. En Francia Pierre Fauchard (1690-1761), public en 1728 su clebre obra La Chirurgie Dentiste ou trait des dents donde acredita amplios conocimientos mdicoquirrgicos, con aportaciones importantes de tcnicas e instrumental de indudable valor para la prctica de la ciruga bucal.

El cirujano dentista Le Montier en 1760, realiz la operacin de una fisura palatina, la cul consisti en juntar los bordes de la hendidura mediante suturas y luego avivarlos con cauterio, el aspecto quirrgico de la fisura palatina reapareci en 1816, con Von Graefe, quien estableci el principio de la uranoestafilorrafia, como tipo bsico. Antonio Campani, excelente cirujano, estudi profundamente la ciruga dental; en 1786 public un magnfico tratado muy bien ilustrado, con grabados del instrumental y los procedimientos quirrgicos que entonces se usaban. Lorenzo Heister, cirujano alemn, a pesar de su gran fama se ocup de la odontologa y escribi una interesante obra sobre afecciones bucales. Mauricio Heider (1816-1866), profesor de dentistera operatoria en Viena, fue el estudioso de mayor prestigio de la escuela austriaca, introdujo el galvanocauterio en la teraputica dentaria.(4, 18) Juan Aitken en1771 perfecciona la llave de Garengeot, que en Francia recibi el nombre de llave inglesa. John Hunter (1728-1793) public varias obras sobre odontologa, clasific los dientes y recomend extraer el primer o segundo premolar en los casos de empiema del seno maxilar, en 1778 public su segunda obra mayor Actual treatise on the disease of the teeth. Bell, en su libro de ciruga aconsej abrir los abscesos a lo largo y rellenarlos con hilachas para mantenerlos abiertos.(16)

Segn algunos historiadores, la ciruga moderna nace en la primera mitad del siglo XIX. Smbolo de este desarrollo puede ser Guillaume Dupuytren (1777-1835), innovador de mtodos operatorios y sobre todo, fundador y animador de una escuela cuyos discpulos se extendieron por toda Europa. Simn Hullihen (1860), mdico-dentista en Estados Unidos es considerado histricamente como el fundador de la ciruga bucal y mxilofacial; sus mltiples publicaciones dan testimonio de su amplio saber en este campo abarcando la extraccin dentaria, fractura de los maxilares y esbozos de ciruga ortogntica. Con posterioridad han existido numerosos autores que han aportado sus conocimientos, lo que ha permitido un rpido avance de la ciruga bucal. La introduccin de la anestesia local cambia sustancialmente la prctica y tcnica de la exodoncia. No obstante, con anterioridad Horace Wells dentista norteamericano, presenciando una sesin que Colton realizaba en Hartford (1844), deduce los efectos anestsicos del xido nitroso, y se someti despus el mismo a una extraccin dentaria. Posteriormente se estudian y popularizan las propiedades anestsicas del protxido, ter, cloroformo, etc; y en 1884 Koller comienza la aplicacin de los anestsicos locales a base de soluciones de cocana hasta llegar a las sustancias actuales.(8) En 1846, William Norton practic la primera narcosis etrea; Eugene Koeberl y Jules Pan disearon hacia 1860 las primeras pinzas hemostticas. Gracias a un qumico, Louis Pasteur (1822-1895), y a sus precursores, dos hombres del siglo XIX, Holmes y Semmelweis, se describe que la infeccin es una enfermedad contagiosa. Joseph Lister propuso y llev a cabo (1867), siguiendo esta doctrina la antisepsia quirrgica, rociando el campo operatorio con pulverizaciones de cido fnico. As mismo, a esta se aadi la asepsia, basada en la esterilizacin del instrumental y del material de medicacin mediante mtodos fsicos. Los nuevos mtodos determinaron en la ciruga cambios fundamentales: por una parte se redujo a cifras prximas al cero la mortalidad por las intervenciones clsicas, por otra se abrieron a la ciruga campos hasta entonces vedados, se llevaron a cabo los primeros injertos seos. EDAD CONTEMPORANEA Corresponde a 1871 con la Comuna de Pars al 1917 con la Revolucin Rusa. El avance del capitalismo coincide con los adelantos en el campo de la salud. Comienza a utilizarse la cocana como anestsico en la etapa de 1879 a1894. En 1895 se comienza el uso de los Rx utilizndose radiografas intraorales. Desde los inicios del siglo XX se pueden apreciar con creciente intensidad diversas manifestaciones de la ideologa burguesa, europea y estadounidense, encaminadas a resolver las nuevas demandas de la sociedad, lo que determinaron nuevos enfoques en la prctica y la educacin mdica manteniendo su carcter clasista. Se introduce el uso de la procana como anestsico local. Buckley emplea el formocresol en 1906. Hunter seala la poca atencin de los dentistas a la sepsis bucal alrededor de las coronas, puentes y la relacin de la boca con el resto del cuerpo, corroborado por Billings quien crea la teora de la infeccin focal, poca de terror de los dientes despulpados, aconsejndose la extraccin de los mismos an correctamente tratados cuando se sospechaba constituan la causa de afeccin de un paciente.

TIEMPOS ACTUALES A partir de 1917 con la Revolucin Rusa hasta el momento actual. En esta etapa la odontologa se desarrolla vertiginosamente, la generalizacin del uso de los Rx en la profesin a partir de 1920 hace que la Endodoncia tenga un valor cientfico y se demuestra el valor de la conservacin de los dientes. Luego de la 2da. Guerra Mundial se consolida la Ciruga Maxilofacial como especialidad, el avance de la tecnologa con la ciruga ortogntica, los implantes endseos, microciruga, distraccin osteognica, biomateriales, ciruga oncolgica y peditrica de cabeza y cuello y el alto nivel cientfico y una proyeccin biopsicosocial de la prctica de la profesin caracterizan esta etapa.

Algunos de los procedimientos llevados a cabo maxilofaciales en la boca, mandbula, cara y crneo son:

por

los

cirujanos

Ciruga dentoalveolar para extraer dientes o muelas impactados, y ciruga preprosttica para preparar la base sea para implantes u otras prtesis dentales Diagnstico y exresis de patologas benignas (quistes o tumores benignos) Diagnstico y tratamiento de cnceres de la boca, cabeza y cuello utilizando ciruga reconstructiva y microciruga Tratamiento del cancer de labio y reconstruccin del mismo Diagnstico y tratamiento de malformaciones congnitas tales como fisura palatina, labio leporino, o malformaciones craneales (p.ej., craneosinostosis) Diagnstico y tratamiento del dolor facial crnico Diagnstico y tratamiento de las patologas de la articulacin temporomandibular (ATM) Diagnstico y tratamiento de la disgnatia (mordida incorrecta) y ortogntica (mordida lateral) y correccin quirrgica de la asimetra facial. Diagnstico y tratamiento de la los traumas de los tejidos blandos y seos de la boca y regin maxilofacial (fracturas de mandbula, de los huesos nasales, fracturas de LeFort, fracturas de crneo y fracturas de los huesos orbitales). Ciruga para la insercin de impantes dentales osteointegrados y ciruga preprotsica como preparacin de implantes maxilofaciales, prtesis crneofaciales y dispositivos auditivos anclados en los huesos Ciruga cosmtica de la cabeza y del cuello: Riditectoma Blefaroplastia Otoplastia Rinoplastia Septoplastia Aumento de barbilla Aumento de mejillas Oculoplastia, Aumento de labios Quimioabrasin Tratamientos con botox

UNIDAD 10 CIRUGIA ORTOGNATICA La ciruga Ortogntica es una rama de la Ciruga Maxilofacial que se combina con la Ortodoncia para solucionar severas malformaciones faciales y maxilares, donde las malposiciones dentarias adoptan una especial relevancia. El origen del trmino ortogntico se encuentra en las palabras del griego, Orthos derecho y Gnathos - mandbula, por lo tanto la Ciruga Ortogntica tendr como finalidad mover los dientes y huesos a una posicin ms adecuada, ms esttica, ms funcional y por supuesto ms saludable; esto se logra a travs de la combinacin de dos reas o especialidades medico odontolgicas, la Ortodoncia y la Ciruga Maxilofacial. Suelen afectar al maxilar superior, a la mandbula o a ambas estructuras seas. El tratamiento se inicia con una fase ortodntica en la que el ortodontista sita los dientes en unas posiciones predeterminadas. Posteriormente el cirujano maxilofacial, en el quirfano, moviliza las estructuras seas pertinentes mediante osteotomas, o fracturas de los huesos, hasta que los dientes entran en ntimo contacto oclusal. Las deformidades dentofaciales son muy frecuentes, entre 8 a 12 por ciento de la poblacin mundial presenta algn tipo de desequilibrio relacionado con los dientes y el rostro, es decir, padecen de desarmonas dentofaciales (D.D.), estas las podemos definir como las alteraciones que afectan tanto a los dientes (dento) como a la cara (facial). Quin necesita de ciruga ortogntica? Todos los pacientes que presenten una mordida inadecuada (maloclusin) o aquellos donde los huesos se encuentran en una posicin incorrecta. Qu hace la ortodoncia? La ortodoncia es la especialidad de la odontologa que se encarga del diagnstico y correccin de las mal posiciones de los dientes, logrando alinear y colocar los dientes en posiciones adecuadas, mejorando la mordida, la funcin masticatoria y la esttica facial. Cuando existen deformidades combinadas donde a la posicin inadecuada de los dientes se le suma el mal desarrollo de los huesos mandibular y/o el maxilar, ser necesario combinar la ortodoncia con ciruga correctiva o ciruga ortogntica. En la niez o en la adolescencia ciertas maloclusiones o desarmonas dentofaciales pueden ser tratadas solamente con ortodoncia o quizs con ortopedia funcional, utilizando las fuerzas naturales de crecimiento, pero una vez que el crecimiento ha cesado no hay posibilidad de ayudar a corregirla y es all cuando la ciruga se hace necesaria.

Tambin debemos entender las tcnicas de CAMUFLAJE ORTODNTICO que no es ms que esconder o disimular las discrepancias a travs de procedimientos meramente ortodnticos, pero a sabiendas que no estamos corrigiendo a fondo la maloclusin. Los resultados obtenidos de esta forma no producen ni los resultados estables que quisiramos, ni los estticos que esperamos. La ciruga Ortogntica produce mejores resultados en trminos de oclusin, posicin de los huesos y de esttica, tambin se producen mejoras al masticar, al hablar y al respirar. La ortodoncia puede corregir problemas en la mordida cuando solamente afecta a los dientes, la ciruga ortogntica es necesaria cuando las discrepancias no son slo de dientes sino que existe un desequilibrio esqueletal o sea de los huesos maxilar y mandibular. La combinacin de varios especialistas es imprescindible, el ortodoncista coloca y posiciona los dientes en su lugar para que posteriormente el Cirujano Ortogntico mueva los huesos para relacionarlos correctamente. Qu hace la ciruga Ortogntica? Esta ciruga se realiza con el fin de colocar los huesos en su posicin adecuada despus del tratamiento ortodontico inicial o pre quirrgico. Su objetivo primordial es de lograr una mordida adecuada, restablecer la funcin masticatoria y mejorar la esttica facial. El cirujano maxilofacial con una doble Licenciatura (Mdico y Odontlogo) es el especialista que realiza este tipo de correcciones, ya que posee el entrenamiento quirrgico y el conocimiento especializado del aparato dental y masticatorio, lo que asegura un resultado tanto funcional como esttico.

La ciruga ortogntica, tambin conocida como ciruga de los maxilares, es la correccin de los maxilares por medio de una operacin, generalmente combinada con el reposicionamiento de los dientes mediante ortodoncia.

Los maxilares son el asiento de los dientes y a la vez la estructura que da la forma a la cara. De ah la necesidad de compaginar una forma esttica del hueso, que conforme una buena esttica facial, y a la vez una articulacin correcta de los dientes, que permita una oclusin y masticacin eficaz. La ciruga ortogntica busca los dos objetivos simultneamente la esttica y la oclusin.

La combinacin de un especialista en ciruga facial y un odontlogo especializado en oclusin y ortodoncia (ortodoncista) permite obtener los mejores resultados en ciruga ortogntica. Si tiene una disarmona facial y sus dientes no encajan perfectamente, consultemos para buscar la mejor forma posible de solucionar ambos problemas.

Cuando se mueven los maxilares hacia delante o atrs, arriba o abajo, o se rotan, los tejidos blandos faciales del mentn, las mejillas, los labios y la punta de la nariz se mueven conforme al movimiento maxilar. Por lo tanto, una vez que los maxilares se posicionan en la situacin correcta se obtiene una mayor armona entre los rasgos faciales que da lugar a un perfil ms atractivo.

Hace aos, tanto las maloclusiones dental o esqueltica eran tratadas con tratamiento ortodncico. Bien con brackets anclados a los dientes o con aparatos ortodncicos removibles, se consegua el alineamiento de las arcadas dentales para obtener el mejor contacto interdental posible, independientemente de la posicin de los maxilares. Este mtodo se llama camuflaje ortodncico ya que generalmente mejora la funcin masticatoria pero no corrige la malposicin de los maxilares. Adems con frecuencia tras este tipo de tratamiento empeora el perfil facial.

Hoy en da, disponemos de tratamientos combinados ortodncicos y quirrgicos para pacientes que sufren este tipo de maloclusiones esquelticas. En todos los casos el tratamiento comienza con el tratamiento preoperatorio ortodncico. Una vez que los arcos dentales estn alineados, se realiza la ciruga de los maxilares de forma que uno o los dos maxilares se fijan en una nueva posicin correcta. El tratamiento ortodncico contina tras la ciruga el tiempo necesario hasta que los dientes se llevan a una perfecta oclusin.

Causas de las deformidades dentofacialesEl origen de las deformidades dentofaciales suele tener causas hereditarias y de trastornos del crecimiento, aunque algunas veces se producen por traumatismos que descolocan los maxilares, o tumores que provocan crecimientos exagerados de alguna parte de los mismos.

El desarrollo de las maloclusiones esquelticas esta relacionado con factores genticos y ambientales. No se conoce exactamente cual de los dos tiene mayor influencia en el desarrollo de los diferentes tipos de maloclusin. Se han realizado numerosos estudios en hermanos y gemelos para averiguar posibles causas de maloclusin, sin embargo, las investigaciones actuales aportan evidencias de que no menos del 40% de las maloclusiones esquelticas son moderadas por el genoma, mientras que las maloclusiones dentales y compensaciones dentales estn ms influenciadas por factores ambientales.

La ciruga ortogntica nos permite tener la oportunidad de mejorar al mismo tiempo los problemas funcionales y estticos. La mayora de los pacientes no estn familiarizados con el procedimiento, y por lo tanto se sienten inseguros y asustados en considerar la ciruga como la mejor opcin de tratamiento. Le explicaremos todo lo que necesita saber, sus riesgos, sus beneficios, sus resultados.

Efectos secundarios de las maloclusiones severasLas maloclusiones severas (mala mordida) pueden causar muchos problemas funcionales o efectos secundarios. Entre ellos la falta de capacidad para realizar una buena masticacin, lo cual compromete la digestin, problemas de habla, disfuncin de los msculos faciales caracterizado por dolores de cabeza, dolor en la articulacin y trauma periodontal, pudiendo incluso derivar en la perdida de piezas dentarias Porque necesitamos ciruga ortogntica 1. La maloclusin impide la funcin mandibular y no permite la masticacin correcta de la comida. Si no hay un contacto adecuado entre los dientes superiores e inferiores, el tratamiento de la comida es insuficiente. Esto tiene una influencia negativa en la digestin de la comida y en la salud. 2. Por otro lado el apiamiento de los dientes facilita el acumulo de restos de comida y dificulta el mantenimiento de la higiene oral. Por lo tanto los dientes tienden a ser ms propensos a caries dentales o a enfermedad periodontal. 3. Debido a la maloclusin adems los dientes se pueden desgastar ms rpidamente y se acorta la vida de las prtesis dentales. 4. Las maloclusiones esquelticas severas provocadas por trastornos en el tamao y posicin de los maxilares pueden causar serios problemas durante el sueo. Por ejemplo, una mandbula extremadamente pequea puede provocar ronquidos y apnea del sueo, con los consecuentes trastornos de la salud. 5. En casos de labio superior corto y exceso vertical del maxilar superior, los labios estn habitualmente abiertos y no son capaces de cerrarse sin esfuerzo debido al incremento del tercio inferior de la cara. Consecuentemente, esto puede estimular una respiracin oral no deseable e incluso empeorar la oclusin, asi como crear un sangrado constante en las encias 6. Frecuentemente las maloclusiones pueden tener efectos negativos en el habla y tambin con frecuencia pueden acompaarse de dolor en la articulacin temporomandibular. 7. Finalmente pero no de menor importancia es el hecho de que la oclusin y la posicin de las mandbulas definen la altura del tercio inferior de la cara y por lo tanto tambin la esttica del perfil facial. Perfiles convexos (cara de pjaro o cncavos (cara envejecida) se consideran antiestticos, por lo tanto las anomalas severas pueden causar problemas sociales si no son tratadas apropiadamente

Maloclusin esqueltica y maloclusin dentariaLa maloclusin puede ser clasificada en dos grupos: esqueltica y dental. La maloclusin esqueltica esta causada por discrepancias en forma, tamao y/o posicin de uno o los dos maxilares: por ejemplo si uno de los maxilares es demasiado grande o demasiado pequeo, o si esta rotado o mas inclinado que lo normal.

En estos pacientes el simple alineamiento de las arcadas dentales ayuda poco ya que los dientes no estn en una oclusin correcta ya que los maxilares no casan uno con otro. La maloclusin esqueltica generalmente se acompaa de perfil facial incorrecto. El perfil es demasiado convexo si el maxilar inferior es muy pequeo, o demasiado cncavo si el maxilar inferior es demasiado grande, el maxilar superior es pequeo o bien coinciden ambas circunstancias.

El tratamiento ortodncico, solo, es insuficiente para la correccin correcta de la maloclusin esqueltica cuando adems de la oclusin se busca una funcin masticatoria y una esttica facial correcta. Para ello recurrimos a la ciruga ortogntica. La ciruga de uno o de los dos maxilares generalmente se realiza con el objetivo de corregir la posicin de los mismos, mejorar la funcin masticatoria, mejorar los rasgos faciales, y reducir los problemas relacionados con la va area

Por el contrario si la interrelacin maxilar es correcta, en estos pacientes la maloclusin dental puede ser el resultado de una inclinacin incorrecta o apiamiento de los dientes. En estos casos el tratamiento ortodncico slo, generalmente con ayuda de brackets es suficiente para conseguir una oclusin correcta y estable. Toda la ciruga ortogntica se hace dentro de la boca, por lo que habitualmente no hay cicatrices externas. Estas correcciones se logran en gran parte por osteotomas, tcnicas quirrgicas por las que partes de la mandbula se cortan para crear fragmentos separados, que entonces pueden ser cambiados a nuevas posiciones conservando su suministro de sangre. En contraposicin, en las maloclusiones dentarias la posicin sea de los maxilares es correcta y el problema esta exclusivamente en al asiento de los dientes.

El atractivo facialTodos los dias nos encontramos y hablamos con nuevas personas y nuestra percepcin determina si la cara de ese hombre o mujer es atractiva o no. Probablemente es difcil encontrar dos personas con caras exactas, pero es mas fcil encontrar gente con ojos, mejilla, labios, o mentn parecidos. Porque caras con los mismos rasgos pueden tener diferentes atractivos? Esta determinado el atractivo facial por la belleza de las diferentes partes separadas? O probablemente podramos decir que esta determinada por la armona ms que por la belleza de las diferentes partes separadas. Los cientficos han tratado de contestar esta pregunta durante aos, intentando encontrar que parte de la cara juega un mayor papel en el atractivo de la cara. Los cirujanos tambin hemos tratado de modificar rasgos faciales con la esperanza de poder hacer la cara ms atractiva al cambiar rasgos particulares. Al tratar de conseguir mejorar el atractivo facial podemos valorar la modificacin de ojos, sonrisa, simetra, o la combinacin de varios rasgos como la nariz, mejilla, cejas, u ojos. Se ha establecido que la distancia entre los ojos, la anchura y altura facial, el tamao de la boca, la posicin del malar, la forma y color de los ojos, tienen influencia en el atractivo de la cara. Rasgos de cara madura, como pmulos protruyentes, mandbula rectangular, y mentn grande estn asociados con el atractivo de la cara masculina. Por el contrario, la cara femenina se considera ms atractiva si tiene rasgos infantiles: amplia distancia entre los ojos, mentn pequeo, sonrisa amplia. Adems una cara se considera ms atractiva si todas sus partes son simtricas y todas sus partes son de tamao medio. En una cara de forma ideal el corte de pelo no tiene gran influencia, pero puede hacer que una cara no ideal parezca ms atractiva. El apiamiento de los dientes, o los espacios entre ellos tiene gran influencia en el atractivo de una cara. Los dientes anteriores una vez alineados pueden tener mas influencia en el atractivo facial que la interrelacin entre los maxilares. Sin embargo la proyeccin de los labios, que depende en gran manera de la relacin entre maxilares, puede tener una mayor influencia en el atractivo facial.

Que puede esperar del tratamiento con ciruga ortognticaAntes de comenzar el tratamiento el cirujano debe estar seguro de que las expectativas del paciente son reales, del mismo modo, el paciente debe ser consciente de lo que puede esperar. Los pacientes que estn cmodos con su apariencia y solo quieren mejorar su oclusin, podran disgustarse con los cambios faciales inevitables con la ciruga ortogntica.

Tener en mente que la operacin puede transformar caras poco atractivas y ayudar en una mejor integracin en la vida social es probablemente una expectativa realista, pero depende cada situacin especfica. La simulacin facial y los modelos de demostracin antes de la operacin pueden ayudar al paciente a entender si las expectativas son reales y a darse cuenta de los lmites de la operacin Las expectativas de mejorar la calidad de vida tras la ciruga ortogntica tambin deben ser realistas. Los pacientes estarn satisfechos con los resultados postoperatorios si sus expectativas son reales y moderadas, como me siento confortable con mi vida social. Los pacientes con expectativas irreales en cuanto a cambios sociales en su vida, como regla no estarn satisfechos con el resultado postoperatorio. Todos los pacientes que presenten altas expectativas deben ser educados en el sentido de que la cara modificada ser solo una herramienta que puede ayudarle a conseguir sus objetivos de vida si se hace de forma adecuada.

En general la ciruga ortogntica mejora la apariencia fsica y la autoestima. Una operacin bien planeada y bien realizada puede mejorar considerablemente el estado psicolgico. Una operacin mal planeada, aunque est realizada de forma correcta puede dar lugar a graves problemas psicolgicos para el paciente.

Procedimientos quirrgicos Osteotoma sagital deslizanteEsta operacin se realiza en el maxilar inferior (mandbula) para poder moverlo hacia delante (en caso de deficiencia del maxilar inferior) o hacia atrs (en caso de un maxilar inferior grande). Se realiza a nivel de los dientes posteriores (no en la articulacin) y la mandibula se secciona de tal manera que el contacto seo siempre se mantiene. No existe hueco en el hueso que deba ser injertado. No es necesario unir sus dientes con alambre durante el perodo de recuperacin postoperatorio. La fijacin rgida se emplea actualmente durante el periodo de recuperacin postoperatorio, ya que esta tcnica quirrgica elimina la necesidad de alambrar los dientes.

Fijacin rgida interna Utiliza tornillos o platinas de compresin que permite al equipo quirrgico evitar el alambrado de los dientes.

Avance del maxilar inferior

Reduccin del maxilar inferior

Osteotoma Le fort I

Es un osteotoma de maxilar superior, la ms sencilla de los tres niveles en que se puede avanzar el maxilar Esta operacin afecta al maxilar superior (maxila) y los movimientos pueden ser en varias direcciones. Este procedimiento es usado en: y Mordidas abiertas y Problemas de caras largas y Problemas de caras cortas y Deficiencia horizontal del maxilar (underbite) y Protrusin horizontal del maxilar (overbite) El procedimiento Le Fort I permite movimientos de la maxilar en cualquier direccin

Mentoplastia (ciruga del mentn)La ciruga del mentn, tambin conocida como mentoplastia o Genioplastia, sirve para cambiar de forma del mentn, por aumento o reduccin del hueso. Tambin corrige asimetras faciales. Hombres y mujeres tienen mejor aspecto con cierto tipo de mentones. Un mentn pequeo puede hacer que una nariz grande parezca an ms grande y viceversa, un mentn grande puede hacer que una nariz grande parezca diminuta para la cara. Esta relacin de mentn/nariz debe ser armoniosa.

Esta operacin implica movimientos de la barbilla (mentn) que puede ser movido hacia delante, atrs o hacia arriba para acortarla, o hacia abajo para aumentarla, La eleccin del movimiento depende del caso siempre teniendo en cuenta los objetivos prefijados como la capacidad de mantener sus labios unidos y relajados la afectacin de la apariencia personal y del perfil facial.

IndicacionesUna consideracin importante para decidir si es apropiado remodelar un mentn es si la oclusin dental (la manera en que se disponen los dientes) es correcta. Si la oclusin dental es satisfactoria, la apariencia del mentn puede ser modificada solo con ciruga de mentn. Si no lo es, puede que se haga necesaria la ciruga ortogntica (la ciruga de mandbula y del maxilar). La mandbula inferior entera ser retrasada o llevada hacia delante, para corregir el problema funcional en relacin con la mandbula superior. Este proceso puede tardar hasta dos aos, porque a menudo es necesaria la preparacin ortodncica.

Ciruga de aumento del mentnLa ciruga de aumento del mentn, tambin llamada de adelantamiento del mentn, es uno de los procedimientos estticos faciales ms populares Muchos individuos tienen perfiles muy recesivos debido al hecho que su cara y mandbula inferior no se han desarrollado apropiadamente. Esto es con frecuencia una situacin gentica y otros miembros de la familia pueden exhibir rasgos semejantes. En muchos hombres y mujeres, la proyeccin de mentn se pierde debido al envejecimiento.

La correccin de la proyeccin de un mentn mediante la ciruga del mentn, es recomendable en aproximadamente un 20% de los pacientes que se someten a una rinoplastia y cerca del 25% de los pacientes que se hacen un lifting facial. Sin embargo, el paciente debe ser informado a menudo de que esta deficiencia existe y que con la ciruga, puede lograr un resultado esttico en conjunto equilibrado. La ciruga de aumento del mentn en el Instituto Dr. E. Lalinde se realiza mediante una mentoplastia sea deslizante.

Este es uno de los tipos de ciruga de mentn, ms avanzados, precisos y sofisticados. Utiliza el hueso natural y si se realiza correctamente no se mover en absoluto. Este procedimiento es un poco ms complicado que colocar un implante de mentn y requiere hacer incisiones en el hueso y estabilizarlo al final con tecnologa de fijacin rgida. Procedimiento para una ciruga de aumento de mentn La ciruga del mentn se lleva a cabo bajo anestesia general y se realiza en aproximadamente en una hora.

Incisin

Osteotoma (corte de hueso) La pieza sea es deslizada hacia delante y fijada con miniplacas de titanio y tornillos. Estos sern permanentes y no es preciso retirarlos.

El tejido blando cubrir el nuevo mentn y su aspecto ser muy natural. Ciruga de reduccin del mentn El propsito de la ciruga de reduccin de mentn es el de disminuir el tamao del mentn y el exceso de volumen, es decir, lo que es percibido como demasiado grande, para dar a la cara un mayor equilibrio y una apariencia esttica agradable. Anchura y altura del mentn, ciruga de reduccin Un mentn grande es estticamente aceptable en un hombre pero demasiado masculino para una mujer. Advierta el efecto de feminizacin de este procedimiento. La reduccin del mentn se consigue, cambiando de forma el hueso con una fresa para producir un contorno liso o quitando un pequeo pedazo de hueso y recolocando el mentn. Proyeccin del mentn, ciruga de reduccin A veces la mentoplastia deslizante es utilizada para cambiar la proyeccin del mentn. La proyeccin del mentn es cunto (ms o menos) sobresale el mentn de la cara visto de perfil. El procedimiento es igual que en el de aumento de mentn, salvo que el hueso del mentn es deslizado hacia atrs.

Procedimiento para una ciruga de reduccin de mentn La ciruga del mentn se lleva a cabo generalmente bajo anestesia general y puede durar de 1 a 2 horas, dependiendo de la complejidad. Algunas veces se utiliza anestesia local con sedacin. Incisin Osteotoma (corte de hueso)

La pieza sea es deslizada hacia delante y fijada con miniplacas de titanio y tornillos. Estos sern permanentes y no es preciso retirarlos. El tejido blando cubrir el nuevo mentn y su aspecto ser muy natural.

Ciruga de reduccin del mentnEl propsito de la ciruga de reduccin de mentn es el de disminuir el tamao del mentn y el exceso de volumen, es decir, lo que es percibido como demasiado grande, para dar a la cara un mayor equilibrio y una apariencia esttica agradable. Anchura y altura del mentn, ciruga de reduccin Se puede hacer un segundo corte paralelo a unos pocos milmetros sobre el primero y quitar un trozo de hueso. Esto reducir la altura del mentn. Se puede quitar la parte media del hueso en forma de herradura para hacer el mentn ms marcado.

Las reas azules indican de donde se quita hueso en una ciruga de mentn. Proyeccin del mentn, ciruga de reduccin Si necesita ser cambiada la proyeccin del mentn, la punta superior del mentn es deslizada hacia atrs para corregir el problema (mentoplastia deslizante). Este procedimiento es igual que para la mentoplastia deslizante que se realiza en la ciruga de aumento del mentn.

Fijacin

Recuperacin Despus de la ciruga del mentn se pondr un esparadrapo sobre el mentn para reducir el hematoma y un drenaje para evitar la acumulacin de lquidos y favorecer la recuperacin. Este drenaje ser retirado en los dias siguientes. La operacin es algo molesta pero no dolorosa. Si precisa analgesia se la proporcionaremos para que este lo mas cmodo posible El mentn estar hinchado cerca de 6 semanas, pero an despus de 6 meses del postoperatorio el paciente advertir una reduccin en los volmenes. Complicaciones Las infecciones son posibles pero raras y es muy poco frecuente el entumecimiento permanente de la mitad del labio inferior y el mentn debido a un dao en el nervio mental o mentoniano.

RIESGOS Y COMPLICACIONESLa ciruga ortogntica es una ciruga electiva que bien planificada y ejecutada tiene unos riesgos bajos. Como en toda intervencin quirrgica existe un riesgo de infeccin y de sangrado, para lo que se le recetarn antibiticos y se realizar una sutura hermtica. Durante la intervencin, cualquier punto de sangrado ser coagulado. Dentro de la mandbula discurre el nervio dentario, un nervio sensitivo que NO mueve el labio sino que proporciona sensacin de tacto. Tras la intervencin -y slo si sta es en la mandbula- notar una sensacin de acorchamiento en el labio. A las tres semanas suele recuperarse en un 50% de los casos, y a los tres meses el 35% del restante. El resto de casos puede tardar hasta ms de seis meses, pero es bastante infrecuente. Son normales alteraciones en la sensibilidad de labios, mejillas o lengua, que desaparecen en pocas semanas. En un porcentaje muy pequeo de casos pueden darse alteraciones en la forma de los cndilos de la mandbula que pueden llegar a alterar la oclusin y requerir un tratamiento especfico (reabsorcin condilar). Resumiendo, aparte de las incomodidades lgicas despus de una intervencin, las alteraciones sensitivas de la cara suelen ser las molestias ms frecuentes y suelen recuperarse al cabo de unos meses o antes.

CONSENTIMIENTO INFORMADO CIRUGIA DE DEFORMIDADES CRANEOFACIALESENFERMEDAD Y SU TRATAMIENTO: 1. La enfermedad a tratar, es una malformacin que afecta varias estructuras de la cara, que se manifiesta con el crecimiento y desarrollo, y la ciruga propuesta puede no ser la nica necesaria. 2. El tratamiento propuesto es de tipo quirrgico mediante el corte de huesos de la cara para su re-posicin en sitio ms adecuado que de mejor esttica y oclusin (mordida) por el acto quirrgico. 3. La ortodoncia pre, y post quirrgica son de capital importancia en la estabilidad del tratamiento quirrgico 4. Los resultados esperados no se pueden garantizar y las predicciones mostradas, en computador, son una aproximacin del resultado final 5. En este tipo de cirugas se implantan elementos metlicos de osteosntesis, los que se dejan en el interior del cuerpo, si estos causan cualquier tipo de molestias pueden, o deben ser retirados posteriormente mediante otro acto quirrgico, con costos adicionales. 6. Ocasionalmente se indican injertos seos extrados de otra parte del cuerpo, la implantacin de estos elementos adicionales en el rea crneo-facial constituyen riesgos adicionales, por infeccin o rechazo de los mismos. La extraccin de hueso de otra parte del cuerpo, constituye una intervencin quirrgica adicional, con riesgos y complicaciones propias 7. En algunos casos puede ser recomendada la implantacin de elementos aloplsticos, con fines estticos, con riesgos y complicaciones adicionales. 8. Este tipo de ciruga se realiza preferentemente a travs de la boca, para evitar cicatrices visibles, pero adems se requieren pequeas incisiones por piel que dejan cicatrices ms o menos visibles, dependiendo de la cicatrizacin del paciente. 9. Habitualmente se solicitan exmenes pre-quirrgicos o chequeos mdicos, la normalidad de estos, no garantiza resultados en ningn sentido y solo deben considerarse como un elemento positivo 10. Siendo esta una ciruga mayor requiere procedimientos adicionales a la anestesia y ciruga. Tales como, sonda vesical, sonda nasogstrica, vas venosas en brazos, pies, o cuello., cualquiera de estos procedimientos puede producir complicaciones especficas.

RIESGOS Y POSIBLES COMPLICACIONES:Esta es una ciruga de bajo riesgo de muerte, aunque no esta ausente, especialmente si el paciente es portador de algn sndrome con alteraciones de otros rganos y sistemas. Por su alta complejidad los riesgos de otras complicaciones son altos, entre estos: 1. Complicaciones anestsicas que aumentan con la existencia de otras enfermedades, entre otras, es frecuente el dolor de garganta por algunos das, y una anestesia de varias horas puede producir complicaciones respiratorias 2. La ciruga sobre maxilares, por sus relaciones anatmicas modifica o invade zonas vecinas relacionadas con la respiracin (nariz y senos maxilares), y con la fonacin (paladar, senos maxilares y nariz), pudiendo estas zonas ser alteradas positiva o negativamente por la ciruga o complicaciones de esta. 3. La zona a operar tiene vasos sanguneos, venas, vasos linfticos, nervios que permiten movimientos, msculos que ejecutan movimientos, nervios que dan sensibilidad. Todos estos elementos sern alterados por la ciruga en forma

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transitoria e incluso alguno de ellos puede ser alterado en alguna medida en forma definitiva. La presencia de rganos dentarios en zonas prximas a la ciruga, puede condicionar lesin de alguno de estos, pudiendo incluso llevar a la prdida de alguno de estos. La enca que rodea los dientes puede ser alterada en su forma incluso aos despus de la ciruga. Puede no lograrse toda la exactitud esperada en la ciruga inicial, por lo que se puede requerir procedimientos complementarios, en post operatorio primeros das. La estabilidad en el largo plazo depende de la estabilidad de la oclusin dentaria, la presencia de vicios de oclusin como el bruxismo, o la prdida de piezas dentarias pueden alterar la oclusin, y por ende alterar el resultado obtenido por la ciruga ortogntica. La mayor parte de la ciruga se realiza a travs de la boca, lo que implica un riesgo adicional de infecciones post-quirrgicas. La infeccin puede afectar los tejidos blandos, como tambin el hueso en forma inmediata o tarda a la ciruga, la infeccin crnica de hueso puede llevar a la prdida de parte de este, lo que puede producir deformidades adicionales que requeriran cirugas adicionales para su correccin. El uso de antibiticos disminuye el riesgo de infecciones, pero no garantiza el que no se produzcan. La cara, boca, y nariz son regiones, de gran irrigacin sangunea, lo que puede provocar hemorragias importantes por el procedimiento obligando a mediadas complementarias como transfusin de hemo-componentes, y/o taponamiento nasal por algunos das, por otra parte si hay acumulacin de sangre en tejidos blandos se expresara como hematomas o equimosis. Todo procedimiento quirrgico se acompaa de edema (hinchazn), el cual ser mayor cuanto ms extensa y compleja sea la ciruga, el edema alterara en forma transitoria todas las funciones del rea mxilo-facial, (deglucin, masticacin, fonacin, respiracin). El realizar complejos y extensos procedimientos por la boca, frecuentemente provoca lesiones y erosiones de los labios La ciruga de transformacin facial, frecuentemente produce alteraciones psicolgicas transitorias, las cuales especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedades psicolgicas, pueden producir conductas aberrantes. Todo tratamiento de complicaciones puede significar costos adicionales a asumir por el paciente.

CONSENTIMIENTO DE PROCEDIMIENTOHabiendo comprendido todo lo enunciado anteriormente sobre la enfermedad, su tratamiento, riesgos y posibles complicaciones, y habindose dado la oportunidad de aclarar dudas y preguntar todo lo necesario: 1. Damos nuestro consentimiento para que se realicen las operaciones necesarias y convenientes como parte del tratamiento de malformacin 2. Damos nuestro consentimiento para que se administre la anestesia sealada arriba, u otra que recomiende el especialista anestesilogo, as como las medidas complementarias que se consideren oportunas. 3. Damos nuestro consentimiento para que en la operacin participen como ayudantes o auxiliares, estudiantes del rea o profesionales mdicos no especialistas en perodo de formacin. 4. Damos nuestro consentimiento para que se tomen fotografas o videos, solo con fines didcticos o de investigacin y siempre que no se emplee el nombre del paciente ni de su familia para identificarlas.

5. Damos nuestra autorizacin adems para que se administren medicamentos y procedimientos diagnsticos y teraputicos que se consideren necesarios para la realizacin de la operacin 6. Damos nuestro consentimiento para que se efecten procedimientos o cirugas de emergencia que el equipo mdico a cargo del paciente considere necesarias. 7. Aceptamos que el tratamiento y manejo de complicaciones puede significar un costo adicional y estamos dispuestos a asumirlo. Aceptamos que la implantacin de cualquier elemento extrao en el cuerpo puede causar molestias o complicaciones y que la extirpacin de estos significa una ciruga adicional, con costos adicionales.

UNIDAD 4 NEOPLASIAS BENIGNAS Y MALIGNAS EN TEJIDOS BLANDOS Y DUROS DE CAVIDAD BUCAL Y REGIONES ADYACENTES. Neoplasias Malignas del tejido seoOsteosarcoma Es el ms frecuente. Se presenta en todos los huesos, siendo menos frecuente en boca. El diagnstico requiere de radiografa y biopsia. Hay movilidad de piezas dentarias. Puede formarse sobre enfermedades seas preexistentes: Enfermedad de Paget. Displasia fibrosa. Tumor de clulas gigantes. Osteognesis imperfecta. Caractersticas clnicas Se presenta en nios hasta adultos mayores. Ms frecuente en 3 y 4 dcada. Promedio 33 aos. Afecta en igual a forma a maxilar y mandbula. Segn algunos autores, sera ms frecuente en mandbula. Ligeramente ms frecuente en hombres que en mujeres. El paciente llega con movimientos en sentido vertical. Un 7% de todos los osteosarcomas ocurren en los huesos maxilares. Signos y sntomas: El sntoma ms comn es el dolor. Cuando se presenta en los huesos largos, con una aspirina cesa, confundindose con trauma, etc. Es muy comn el aumento de volumen de tejido seo y blando. Prdida de piezas dentarias. Parestesia, parlisis. Obstruccin nasal. Caractersticas radiogrficas: no es propia, es muy variada: Inicialmente ensanchamiento localizado del espacio del ligamento periodontal. En uno o dos dientes lesiones avanzadas. Un proceso seo benigno siempre rechaza, se ve esclerosis, bordes bien delimitados. Un borde irregular sin reaccin del hueso, es lesin maligna. Se observan reas radiolcidas mal delimitadas, que pueden tener zonas de radiopacidad. Se pueden encontrar imgenes en rayos de sol .

Histologa Lo primero que se busca es tejido seo inmaduro. Todos los osteosarcomas tienen un estroma sarcomatoso productor de osteoides atpicos. Se pueden encontrar patrones: clulas osteoblsticas, condroblsticos, fibroblsticos, con caractersticas primitivas: ncleos grandes, bien teidos, nmero aumentado de mitosis normales o atpicas, nucleolos ms grandes y en mayor nmero, las clulas se hacen anaplsicas, primitivas. Puede haber grandes espacios aneurismticos con clulas malignas alrededor. Diagnstico diferencial Averiguar el por qu del ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal (esclerodermia, tumor pardo). Otras neoplasias malignas: Fibrosarcoma, Sarcoma de Ewing, neurosarcoma. Tratamiento: Ciruga radical, suplementada con quimioterapia y radioterapia o ambas. La sobrevida del osteosarcoma de los huesos maxilares es menor a un 50% despus de los 5 aos. Mieloma (o plasmocitoma) Afecta a los huesos, se produce en la mdula sea. Las clulas que constituyen el parnquima son plasmaclulas. Tienen la facultad de secretar inmunoglobulinas. Pueden ser solitarios (afecta a un solo hueso), con mejor pronostico, o mltiples. Caractersticas clnicas Edad de comienzo: 63 aos. Ligero predominio en hombres. En los maxilares puede ser asintomtico o producir dolor. Los solitarios suelen no doler. Aumento de volumen Movilidad piezas dentarias. Parestesia. Pueden producir fracturas patolgicas (el osteosarcoma igual). Puede ir acompaado de otras patologas como Amiloidosis (en el conjuntivo se deposita un amiloide, se ubica en lengua y otras estructuras como riones). La amiloidosis se puede ver en tuberculosis tambin. Radiologa: reas radiolcidas de destruccin sea, sin cortical en forma de sacabocado (geodas). Diagnstico diferencial: cuando es solitario, con quiste seo simple, aneurismtico, cavidad idioptica Stafne.

Histologa: clulas plasmticas atpicas que producen gran cantidad de Inmunoglobulinas. Ayuda el examen radiolgico y pruebas de laboratorio: buscar protena de la orina del paciente. Tratamiento Curetaje quirrgico. Mltiple: Quimio y radioterapia. No ciruga.

Neoplasias malignas de glndulas salivales Generalmente sufren procesos de ulceraciones rpidos. Comprometen rpidamente tejido nervioso: parestesia, paresia, parlisis. Caractersticas clnicas: Superficie nodular. Telangestacias superficiales. Morfologa irregular. Ulcerado. Fijo e indurado. Trastornos neurolgicos ocasionales. Pueden crecer en forma intermitente, pero nunca retroceden. La glndula submaxilar y las salivales menores tienen mayor incidencia de tumores malignos. Paladar blando, trgono retromolar, labio superior. El ndice total de cncer de la: Partida: 25% Submaxilar: 50% Glndulas menores: 60-75% La ms afectada de tumores benignos y malignos es la partida. Tumores de glndulas sublinguales son raros, cuando aparecen casi todos son malignos. Caractersticas histolgicas Carecen de cpsula. Los benignos tienen seudocpsula. Clulas de morfologa y tamao irregulares. Patrones tisulares alterados. Las clulas neoplsicas invaden los nervios. Carecen de estroma suficiente. reas ocasionales de necrosis. Carcinoma adenoideo qustico Antiguamente se denominaba cilindroma, por su forma. Es un tumor muy decepcionante de cabeza y cuello. Crece asolapado. Puede ocurrir a cualquier edad, ms frecuente entre

40 y 60. No tiene predileccin de sexo, cuando afecta la glndula submaxilar tiene una ligera predileccin por la mujer. De todas las neoplasias de glndulas salivales, no existe un lmite definido entre benignas y malignas. Las malignas a veces tienen caractersticas de benignas, porque crecen muy lentamente. Puede crecer lentamente formando un aumento de volumen que permanece por aos o puede crecer en forma rpida. Compromete ms frecuentemente a las menores. La partida es la ms afectada de las mayores. Dan metstasis a los huesos, pulmn y un porcentaje bajo a los ganglios. En muchos casos tiene crecimiento invasivo e infiltrativo, sin embargo, la tasa de crecimiento es lenta. Tiene afinidad por invadir nervios. Cuando afectan las glndulas palatinas se ulcera rpidamente. Se presentan en forma asintomtica, pero el 20% de ellos afecta a la partida, produciendo parlisis facial o total. Histologa Clulas pequeas y cuboideas. Tienden a formar ductos y espacios seudoqusticos que contienen una sustancia acelular. No se observan grandes atipas celulares, como mitosis atpica. Una caracterstica histolgica importante es que invaden nervio. Carcinoma mucoepidermoide La variedad menos daina produce mucus. Hay de bajo, mediano y alto grado de malignidad. El de bajo grado se comporta como neoplasia benigna de glndula salival. Ms frecuente en adultos intermedios. Suele afectar a nios, especialmente adolescentes. Existe predileccin por sexo femenino. Alta frecuencia en partida y en las glndulas salivales menores palatinas. Grado de agresividad variable. Ubicacin intra sea, puede ser uni o multilocular. Se presenta como aumento de volumen de crecimiento generalmente lento, indoloro, de consistencia firme, puede estar parcialmente fijo a los tejidos adyacentes. Clnicamente puede confundirse con mucosele, quiste periodntico lateral, ameloblastoma en caso intraseo. Histologa Bajo grado: estructuras qusticas, en interior material mucoideo. Hay 3 tipos de clulas que rodean la cavidad: intermedias, epiteliales, clulas mucosas. Hay clulas claras productoras de mucus en las que se disponen clulas columnares cuboideas, las denominadas clulas intermedias. Grado intermedio: menor cantidad de espacios qusticos y mayores reas slidas constituidas por clulas escamosas epiteliales.

Alto grado: no hace espacios qusticos, constituido por nidos de clulas intermedias, epiteliales, escamosas y slo en forma ocasional se encuentran clulas secretoras. Tumor de clulas acinosas Ms comn en partida Se presenta en cualquier edad, incluso en nios. Es ms frecuente en pacientes entre 50-60 aos. Son raros en glndulas salivales menores. Generalmente crecen lentamente y pueden causar dolor.

Rol del dentista en el cncer de la cavidad bucal Tratamiento de las neoplasias malignas. El cncer es la 2 causa de muerte en Chile. El principal rol del dentista es la prevencin. Incentivar: Abandono del hbito de fumar y del alcohol. Cuidado de la higiene bucal. Auto examen. Que el paciente conozca sus mucosas y piel, y que cuando aparezca algo anormal, consulte. Diagnstico precoz: Examen clnico minucioso. Deteccin de lesiones sospechosas. Biopsiar estas lesiones. Tratamiento oportuno: una vez confirmado el diagnstico, derivar al equipo multidisciplinario. Integracin del dentista al equipo oncolgico antes, durante y despus del tratamiento. Participacin del odontlogo previo al tratamiento: Examen clnico Examen radiogrfico. Exodoncias necesarias. Frente a la duda, mejor extraer, por ejemplo si un quiste se reactivar o no, esto para evitar futuras molestias al paciente. Tratamiento de operatoria, periodoncia, prtesis removibles. Fluoraciones. Medidas especficas: alerta a la aparicin de candidiasis, etc. Durante el tratamiento Participar en el equipo quirrgico, si es cirujano.

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Rehabilitar despus de la ciruga, porque la ciruga es generalmente mutiladora. Tratar efectos colaterales de los tratamientos. Brindar apoyo sicolgico al paciente.

Durante la etapa control Controles clnicos peridicos. Biopsias si es necesario. Control aparatos protsicos, Observar aparicin de nuevas patologas. Mantencin de salud bucal. Tratamiento del cncer: ciruga, quimioterapia, radioterapia. La quimioterapia se ocupa menos en el macizo maxilofacial.

Ciruga Caractersticas de la ciruga del cncer de la cavidad bucal: Es especfica, no afectando los tejidos ms alejados. Mutiladora. Produce alteraciones funcionales, estticas y sicolgicas. Puede acompaarse de reseccin ganglionar. Para rehabilitar hay varias alternativas: se usaba mucho las somatoprtesis de acrlico. Quimioterapia Se usan en linfomas u osteosarcoma. Otros pacientes reciben quimioterapia por otras patologas, como leucemias, que afectan a la cavidad bucal. Porque quimioterapia y radioterapia no son especficos. Complicaciones: Inmediatas: nauseas, flebitis (inflamacin venas), quemaduras por extravasacin. Mediatas: mucositis, ulceraciones (puede ser por motivos infecciosos), alopesia, xerostoma, caries, agresin del tejido hematopoytico (anemia, leucopenia, trombocitopenia). Mucositis: Inflamacin severa de la mucosa bucal. Es producida por accin directa de la droga en la mucosa. Inflamacin aguda que se produce 5-7 das despus de la administracin de la droga. Afecta principalmente a la mucosa no queratinizada, pero se puede afectar toda la mucosa bucal. Tambin se presenta en todo el tracto digestivo: esofagitis, gastritis, inflamacin del intestino y a nivel genital. No se recupera hasta que el paciente recupere su frmula hematolgica. Traamiento: sucralfato al ...%, acetonida triamcinolona en gel saborizado, mezcla de ambos. Hay que estar atento a la aparicin de cndidas y herpes. Anemia: palides y retardo en cicatrizacin.

Leucopenia; incremento de cuadros infecciosos, especialmente herpes y cndida. Las lesiones son errticas, de larga evolucin. Tratamiento ms prolongado. El herpes se puede presentar en cualquier parte de la cavidad bucal (no solo en zonas adheridas a hueso) y requieren tratamiento ms prolongado. Trombocitopenia: Petequias, hematomas, signos hemarrogparos, incluso espontneas, Radioterapia Fuentes radioactivas: Aparatos generadores de Rx, Sustancias radioactivas. Tipos de radioterapia: Teleradioterapia, como acelerador lineal. Braquiradioterapia: fuente ms cercana. Radioterapia de superficie. Intracavitaria. Intersticial. Complicaciones Generales: Decaimiento, inapetencia. Locales: Radiodermtis, radiomucositis, caries por radiacin (xerostoma), osteoradionecrosis, trismus Radiomucocitis: erosiones o ulceraciones muy dolorosas. Osteoradionecrosis: antes de radioterapia el paciente debe ser defocado, de tal manera que no se deban realizar extracciones u otras acciones por aos. (Con menos de 50000 plaquetas se suspende el cepillado) Complicaciones bucales del tratamiento del cncer Quines tienen complicaciones bucales: La mayora de los pacientes que recibe tratamiento con radioterapia. Ms del 75% de los pacientes receptores de transplante de mdula Aproximadamente el 40% de los pacientes que reciben quimioterapia. Otras consideraciones Algunas ocurren solo durante el tratamiento. Otras como la xerostoma pueden persistir durante toda la vida. Si el profesional se asegura un buen cuidado de la salud bucal, se aumentan las posibilidades de mantener un tratamiento del cncer ptimo y completo. Cuidados bucales durante el tratamiento oncolgico Evaluacin pretratamiento. Asistencia profesional durante el tratamiento.

Recordar que la comunicacin con el onclogo minimiza los riesgos de complicaciones bucales y maximiza la eficacia del tratamiento odontolgico. Logros del rgimen pretratamiento en el paciente. Reducir el riesgo y severidad de las complicaciones bucales. Aumentar las posibilidades del paciente para tolerar las dosis ptimas de tratamiento. Prevenir infecciones bucales que incluso pueden conducir a infecciones sistmicas fatales. Prevenir o minimizar complicaciones que pueden comprometer la nutricin. Prevenir, controlar o eliminar el dolor de la cavidad bucal. Prevenir o reducir la incidencia de necrosis sea en los pacientes sometidos a radioterapia. Preservar o aumentar la salud bucal. Mejorar las condiciones de vida del paciente. Evaluacin antes del tratamiento Puede identificar problemas potenciales y ayuda a educar al paciente acerca de la importancia de los cuidados bucales. La evaluacin debe incluir un exhaustivo examen de los tejidos duros y blandos, adems que debe incluir un examen radiogrfico completo para detectar posibles fuentes de infeccin. Qu se hace (pretratamiento) Identificar y tratar infecciones existentes, problemas dentarios o traumas. Eliminar potenciales sitios de infeccin. Remover aparatos de ortodoncia si se planifica quimioterapia estomatotxicas o si las bandas estn en el campo de radiacin. Evaluar aparatos protsicos. En adultos que reciben radioterapia en cabeza y cuello se deben realizar las exodoncias indicadas para prevenir osteoradionecrosis. En nios, se recomienda extraer piezas que se espera exfolien durante el tratamiento. Instruir al paciente en higiene oral, uso de flor, nutricin y de abstencin de tabaco y alcohol. Consideraciones en la quimioterapia Considerar causas bucales en la fiebre del paciente. Establecer el estado hematolgico. Aplicar el plan de profilaxis antibitica si el caso lo requiere. Consideraciones en la radioterapia Tratar las lceras infecciosas. Recomendar una dieta adecuada. Ensear ejercicios para reducir el trismus.

Considerar que la radioterapia causa complicaciones bucales que pueden emerger despus de mucho tiempo. Ellos necesitan saber sus riesgos. Riesgos de la radioterapia. Tratamientos con altas dosis de radioterapia acarrea riesgos de osteoradionecrosis a lo largo de su vida. A esos pacientes se les debe evitar la ciruga en las reas sometidas a radioterapia, incluyendo extracciones. La radioterapia de cabeza y cuello, con frecuencia puede provocar una disminucin de la calidad y de la cantidad de saliva normal, por lo que la fluoracin diaria se hace necesaria para prevenir caries. Adems se debe controlar la xerostoma y la aparicin de candidiasis. Si la radioterapia fue realizada en la zona craneofacial o estructuras dentales en nios, se debe monitorear el posible crecimiento y desarrollo anormal de las estructuras. Una vez que el paciente haya terminado su radioterapia y las complicaciones agudas se hayan resuelto, el paciente debe ser evaluado por el dentista cada 4 a 8 semanas, durante los 6 primeros meses. Luego el paciente puede determinar la continuacin del tratamiento. Ayudando al paciente con xerostoma Incentive al paciente a ingerir lquido a menudo. Sugiera usar lquidos o alimentos suaves. Recomiende el uso de chicles o candies si azcar para estimular la secrecin salival. Sugiera el uso de saliva aritificial. Considere la prescripcin de un estimulante salival cuando sea necesario. Efecto tardo de una radioterapia prolongada en cabeza y cuello. Riesgo de osteoradionecrosis. Se deben evitar los procedimientos quirrgicos que involucren la zona irradiada. La radiacin prolongada puede reducir permanentemente la calidad y la cantidad de la saliva. Defectos de estructuras dentales y craneofaciales.

Mucositis Es una inflamacin de la mucosa que con frecuencia se produce en la mucosa bucal luego de la administracin de drogas antineoplsicas. Caractersticas de la mucositis La mucosa se erosiona e incluso en algunas reas puede llegar a ulcerarse extensamente. Es muy dolorosa. Produce dificultad para hablar y para comer. Afecta de preferencia las reas de mucosa no queratinizada.

Puede infectarse secundariamente y fcilmente con hongos, bacterias o virus. Drogas que producen mucositis Metrotexato 5-fluoracilo Purinetol Bleomicina Daunorrubicina Mitomicina Vincistrina Vinblastina Clasificacin de la mucositis Grado 1 o leve: edema eritema. Grado II o moderada: pequeas ulceraciones. Grado III o severa: compromiso de ms de un 25% de la mucosa. Grado IV muy severa: ulceraciones, hemorragias, infecciones. Tratamiento de la mucositis Colutorios con sucralfato al 10% 4 veces al da. Luego no ingerir nada durante 1 hora. Gel de triamcinolona 0,1% 4 veces al da. Luego no ingerir nada durante 1 hora. Colutorio con mezcla de: agua destilada 500 cc, clorhexidina 20 cc y bicarbonato de Na (1 cuch). Despus del perodo crtico Una vez que el paciente haya terminado con la quimioterapia y el conteo sanguneo se haya recuperado, el paciente puede retomar su atencin normal. Es necesario que el dentista se informa del estado hematolgico antes de iniciar un tratamiento dental o ciruga. Ayudando al paciente con dolor bucal Detectar y tratar lceras bucales. Prescribir anestsicos tpicos y analgsicos sistmicos. Recomendar al paciente la no ingesta de alimentos irritantes. Realizar tratamiento especfico si se detecta. Minimizando las complicaciones bucales en el tratamiento del cancer. Enfatizar una buena higiene del paciente Trabajar con los otros profesionales del equipo oncolgico para prevenir y controlar infecciones con un tratamiento apropiado, antes, durante y despus de la terapia oncolgica. Ensear al paciente a tener una buena nutricin. Proveer al paciente de alivio, ya sea para la sequedad bucal o para el dolor. Permitir un fcil acceso para la comunicacin con el profesional.

Factores de curabilidad del cncer Localizacin anatmica y extensin clnica.

Condiciones socioeconmicas. Estructuras de los servicios de salud. Hbitos profesionales. Comportamiento biolgico e historia natural de la enfermedad. Generalidades del tratamiento del cncer. Tumores epiteliales tempranos: ciruga y radioterapia dependiendo de distintos factores. Tumores epiteliales locoregionalmente avanzados: ciruga, radioterapia y otros medios teraputicos. Tumores no epiteliales: generalmente quimio y radioterapia. Tumores incurables: tratamiento paliativo. Principios generales del tratamiento radical. Consentimiento informado. Localizacin y extensin del tumor primario. Posibilidad de extirpacin total. Posible prdida o deterioro de la funcin. Riesgo de la anestesia. Volumen a irradiar y posibles efectos colaterales. Resultados estticos. Posibilidad de rescate ante una posible recidiva. Costo del tratamiento. Ciruga y radioterapia son complementarias. Diagnstico diferencial de masas cervicales Procesos infecciosos: Bacterianos: abscesos, linfadenitis. Virales: mononucleosis. Granulomatosos: TBC, sarcoidosis. Congnitos: quiste branquial, del conducto tirogloso, dermoides, teratoma. Neoplasias benignas vasculares, nerviosas, fibrosas o de tejido graso. Lesiones de glndulas salivales. Neoplasias malignas primitivas. Metstasis. Estructuras normales prominentes. Terapia gnica El tratamiento consistir en la inyeccin intratumoral de un gen supresor de tumor, que es conocido como p 53. La terapia gnica dedicada a tratar cualquier enfermedad requiere de 3 elementos: El gen teraputico a ser transferido. Un vector que efecte la transferencia. La eleccin apropiada de las clulas blando en el receptor.

Ver apunte tratamiento del cncer (Dra. Ester Seplveda) Exmenes imagenolgicos para glndulas salivales Sialografa Examen clsico de glndula salival. Utiliza un medio de contraste, para hacer visible el sistema ductal. Inicialmente se pensaba que era un estudio morfofuncional, hoy en da se cree que es morfolgico y escasamente funcional. Solo se puede hacer en partida y maxilares, es imposible inyectar medio de contraste en la sublingual y glndulas menores. Sistema ductal De 1er orden: conducto principal o excretor. De 2do orden: conductos interlobulares De 3er orden: conductos interlobulillares De 4to orden: porcin de conducto estriado. Vara entre la submaxilar y la partida. El medio de contraste intenta llegar hasta el acino, idealmente. Elementos utilizados. Catteres: para localizar la salida de conductos excretores; con catteres de dimetros sucesivos mayores se va dilatando, hasta conseguir introducir una aguja roma (para que no rompa el conducto). Jeringas. Agujas romas. Medio de contraste. Estimulantes de la secrecin salival: para que vace el medio de contraste (funcionalidad). Medios de contraste En base acuosa: ms fcil de inyectar, mejor tolerados por la glndula y el tejido conjuntivo, por lo que son ms seguros en caso de hacer falsa va. Dan pobre imagen del sistema ductal, son rpidamente absorbidos por las clulas del acino y traspasan al conjuntivo. Se usan para inyectar dentro de una cavidad qustica o seudoquistica. Marcas: Isopaque 75% de yodo, Hypaque, Diodrast. El yodo es el elemento radiopaco. Da mejor imagen si tiene ms yodo, aunque puede haber reaccin de anafilaxis al yodo. En base oleosa: buena imagen radiogrfica. Si hay falsa va y pasan al conjuntivo producen fibrosis de l y son difcilmente reabsorbidos (meses). Marcas: Lipiodol ultra-fluido: linfografa, histerosalpingografa. Relativamente fcil de encontrar. Ethiodol

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Pantopaque

Cantidad de medio de contraste a usar (lipiodol): Partida hasta 1,5 ml en adulto Submaxilar hasta 1,0 ml Depende de la edad. Los que requieren ms medio de contraste son los jvenes, menos los nios (donde es muy fcil) y en los adultos (por fibrosis). Se inyecta medio hasta que el paciente tiene sensacin de llene o plenitud. En la sialografa hidrosttica el medio de contraste se suspende sobre el paciente y el medio de contraste ingresa por presin hidrosttica.

Etapas de sialografa Radiografa previa o de exploracin: observar que no existan clculos pequeos que pudieran ser desplazados por el medio de contraste hacia la glndula. Si aparece un sialolito, se contraindican el resto de las fases. Cateterismo. Inyeccin del medio de contraste. Luego se bloquea la salida de mariposa o se retira la jeringa y se coloca un tapn de gasa. Control radiogrfico inmediato. Luego se retira el tapn de gasa y se vaca la glndula, ya sea espontneamente o por estimulacin. Espontneamente debera estar vaca a la hora. Con estimulacin (Vitamina C o pastilla) a los 10 minutos. Control posterior. Si no hubiera vaciamiento o este fuera parcial, se hace un nuevo control a las 24 hrs, donde debiera estar completamente vaciada, de lo contrario la glndula est alterada. Tcnicas radiogrficas para partida Lateral oblicua. Lateral de aproximacin o Parma Lateral estricta. Las 3 muestran un perfil de la glndula con trayecto de conducto excretor. Posteroanterior: volumen lateral de la glndula. Panormica u ortopantomografa. Semi axial o axial: se ve el lbulo profundo Para Submaxilar Oclusal estricta: se observa el tercio anterior y medio del conducto de Warton Oclusal oblicua: tercio posterior del conducto de Warton, por tanto es complementaria con la anterior. Ambas previas. Lateral estricta Lateral oblicua, para cuando la columna se sobreproyecta. Posteroanterior. Panormica: ubicar al paciente ms alto en el equipo.

Indicaciones Dolor Teraputicas: en pacientes con parotiditis crnica recurrente, se aprovecha la capacidad antisptica del yodo, y que el lquido dilata el sistema ductal y lo lava. Fstula salival: con medio de contraste acuoso. Sequedad bucal: sospecha de Sjgren. Sialadenitis recurrente. Clico salival transitorio. Aumento de volumen crnico. Masas clnicamente detectables, para saber si pertenecen a la glndula o no. Estos 2 casos sobre todo. Contraindicada Infeccin aguda. Hipersensibilidad al yodo. Previa a test de funcin tiroidea: puede alterarlo hasta varias semanas despus de hecha la sialografa, sobre todo si el medio fue acuoso. Sialolito pequeo que puede ser desplazado. Factores que condicionan la imagen radiogrfica: Grado de fibrosis Absorcin del medio de contraste Imagen nubosa (5 25 aos): aspecto algodonoso, el medio de contraste llega hasta el acino. Es muy fcil llegar a opacificar el acino. Imagen mixta (25 50 aos): se ve mayor cantidad de sistema ductal. Imagen canalicular (sobre 50 aos). Imgenes sialogrficas anormales Megaestenon o megawarton. Sialodocoestasia: acumulo de medio de constraste en conducto excretor. Aspecto de cuentas de collar: dilataciones y estrecheces sucesivas. Se ve en parotiditis crnica recurrente de pacientes ancianos. No hay sialectasia. Sialectasia: acumulo en el cuerpo glandular, conductos de 3er y 4 orden y acino Punteada: imgenes de hasta 1 mm de dimetro, como pequeos grumos. Globular: glbulos de hasta 2 mm de dimetro. Tanto el nmero como el tamao de los glbulos se relaciona con la severidad del proceso inflamatorio. Cuando desaparecen se da de alta. Cavitaria: ms de 2 mm de dimetro, conocida como naranjo con frutos. Siempre de los lmites del cuerpo glandular. Destructiva: la imagen no presenta forma ni tamao definido, son brochazos de medio de contraste. Propia de enfermedades inflamatorias de larga data, tambin se observa en las neoplasias malignas. No confundir con falsas vas. Sistema ductal filiforme: canalculos muy finos

Cuadros inflamatorios crnicos obstructivos Calcificados: sialolitos, si es grande, se puede hacer sialografa para ubicarlo en el espacio, con menor cantidad de medio de contraste. No calcificados: tapones mucosas, dan imagen de falta de llene u opacificacin del conducto principal, lo que se denomina silencio ductal. Esto mismo se produce cuando accidentalmente se introduce una burbuja de aire al medio de contraste. Cuadros inflamatorios crnicos no obstructivos Parotiditis crnica recurrente inespecfica: En nios: sialectasia (acumulo de medio de contraste a nivel terminal), puede ser en una glndula o en otra. Imagen punteada, globular, nunca cavitaria. A mayor punteado, mayor inflamacin glandular. Conducto de calibre y trayecto normal. En adultos: sialodocoestasia y son menores las de sialectasia y en adultos mayores no se ven. Dilataciones y estrecheces sucesivas en el conducto principal. Sndrome de Sjgren: se afectan simultneamente todas las glndulas. Imgenes globulares en ambas partidas y en todo el cuerpo glandular, no hay sialodocoestasia. Cuando es de larga evolucin empiezan a aparecer imgenes cavitarias y destructivas. Sialadenosis: Trastorno regresivo no inflamatorio, se produce en pacientes diabticos y ocn cirrsis heptica. Clnicamente: aumento de volumen crnico, bilateral, especialmente en partidas. Sistema ductal filiforme, conductos de calibre disminuidos, no hay retencin de medio de contraste y el vaciamiento puede estar acelerado.