Convegno Interdisciplinare“Il Mal di Schiena Oggi: tra dubbi e certezzeIl Mal di Schiena Oggi: tra dubbi e certezze

Attualità nella pratica clinica quotidiana”Rimini, 21 aprile 2007

Trattamento rieducativo dell’instabilità lombosacrale

Carla Vanti (Bologna)( g )

Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica - Università di Padova

Scuola Italiana Riabilitazione Integrata

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CAUSE DI INSTABILITA’• alterazioni congenite e/o acquisite del tripode

articolare (McGregor, 2001; Fujiwara, 2000; ( g , ; F j , ;Luk, 2003; Axelsson, 2004)

• esiti di interventi chirurgici spinali (Kotilanen, 1998; Skaf, 2005); f, )

• mancanza di un adeguato controllo motorio da mancanza di un adeguato controllo motorio da parte dei muscoli stabilizzatori lombari (Lindgren, 1993; Panjabi, 1992).

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( g , ; j , )

• INSTABILITA’ ANATOMICA (STRUTTURALE)(STRUTTURALE)

confermata da Rxgrafie in ortostasi e dinamiche (mobilità m (m> 3 mm o apertura dell’angolo intervertebrale > 10°)

INSTABILITA’ CLINICA •INSTABILITA CLINICA ( NEUROMUSCOLARE)

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STABILIZZAZIONESTABILIZZAZIONE

Sottosistema dicontrollo neurologico

(input,interpretazione, ( p , p ,output)

Sottosistema passivo Sottosistema attivo(ossa, capsule,

legamenti)(contrazioni toniche e

controllo motorio)

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FORM CLOSURE

F l bili à di i l i b

F E

Form closure stabilità di una articolazione basata su specifiche caratteristiche anatomiche (sottosistema passivo)passivo)

FORCE CLOSUREFORCE CLOSURE

Force closure sistema di stabilizzazione attiva (sottosistema attivo e sottosistema di controllo neurologico)

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Percorsi diagnostico terapeuticiper l’assistenza ai pazientiper l assistenza ai pazienti

con mal di schiena• Non esistono criteri in letteratura per definire

l’instabilità vertebrale neuro-muscolare

• Possono considerarsi i seguenti criteri:

dolore acuto di brevissima durata per cambi di posizione improvvisi e/o sforzi senza preavvisoposizione improvvisi e/o sforzi senza preavviso

dolore ai test di stabilizzazione: p.e. rilascio pimprovviso dopo contrazione resistita degli arti inferiori (in flessione, abduzione, adduzione), destabilizzazione del tronco

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destabilizzazione del tronco

INSTABILITA’ CLINICA INSTABILITA CLINICA (NEUROMUSCOLARE)

Incapacità da parte del sistema di t bili i t l stabilizzazione a mantenere la zona

neutra vertebrale nei limiti fisiologici

(Panjabi)(Panjabi)

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Classificazione dei muscoli secondo Bergmark (1989)Bergmark (1989)

Più profondi: STABILIZZATORI LOCALIPiù profondi: STABILIZZATORI LOCALI

Più superficiali: * STABILIZZATORI GLOBALI

* M B L T R GL B L* MOBILIZZATORI GLOBALI

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STABILIZZATORI LOCALI

Zona Neutra:Zona Neutra: “zona di escursione del movimento “zona di escursione del movimento

* controllo della zona neutra articolare

Zona Neutra:Zona Neutra: zona di escursione del movimento zona di escursione del movimento intervertebrale nella quale il movimento spinale è intervertebrale nella quale il movimento spinale è prodotto con una resistenza interna minima” (Panjabi)prodotto con una resistenza interna minima” (Panjabi)prodotto con una resistenza interna minima (Panjabi)prodotto con una resistenza interna minima (Panjabi)

ZONA ELASTICA

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STABILIZZATORI LOCALIS BILIZZ ORI LO LI

* contrazione che non produce movimento contrazione che non produce movimento* attività indipendente dalla direzione del movimento* attività continua durante tutto il movimento * contrazione anticipatoria

* input propriocettivo su posizione articolare e movimentoe movimento

Muscoli stabilizzatori locali:

* multifido profondo * trasverso addominale * obliquo interno profondo * fasci profondi psoas * q p p pfibre mediali quadrato dei lombi * fasci profondi grande gluteo

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FORCE CLOSUREF E E

sistema di stabilizzazione attiva

Il sistema di stabilizzazione attiva è suddiviso in:suddiviso in

-unità interna “the core”(multifido, trasverso addominale, diaframma, pavimento pelvico)

-unità esterna “the slings” (gran dorsale, spinali, grande gluteo, medio gluteo bicipite femorale medio gluteo, bicipite femorale, obliquo interno, obliquo esterno, adduttori)

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TRATTAMENTO CONSERVATIVO INSTABILITA’ INSTABILITA’ (Jull, Richardson, Hodges, Hides, etc)

– immobilizzazione controllata

– incremento del controllo neuromuscolare

- incremento della coordinazione

www.siriscuola.itneuromuscolare

Percorsi diagnostico terapeutici per l’assistenza ai pazienti con mal di schiena

FORZA AZIONE CONTENUTO

p

C Spiegazioni Distinzione tra instabilità vertebrale strutturale e neuromotoriaPotenziare le capacità di stabilizzazione può dare sollievoNegli anni la rigidità artrosica reattiva dà prognosi favorevoleg g p gImparare a controllare e prevenire il doloreNon subire ma gestire il dolore

A Interventi su attività Evitare carichi esagerati e movimenti ripetuti a fine corsa quotidiane e lavoro articolare

B Interventi sull’attività fisica

Blanda attività aerobica non mobilizzante senza impatto

A Terapia sintomaticaTerapia riabilitativa

Come mal di schiena cronico, ma evitare mobilizzazione vertebrale e manipolazioni

C Esercizi di stabilizzazione continuativiCCB

Esercizi di stabilizzazione continuativiFascia di sostegnoOrtesi rigida eventuale

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EBM EFFICACIA DEL EBM – EFFICACIA DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO

• Molti studi riportano efficacia del trattamento conservativo

– O’ Sullivan PB, Spine 1997 (RCT; follow-up 3-6-30 mesi)– Hides JA Jull GA et al Spine 2001 (RCT; follow-up 1 e 3 anni)Hides JA, Jull GA et al Spine 2001 (RCT; follow-up 1 e 3 anni)– Kladny B et al. Z Orthop 2003 (RCT; follow-up fine trattamento e 3

mesi dopo)– Stuge B et al Spine 2004 (RCT; follow-up fine trattamento dopo 1 Stuge B et al. Spine 2004 (RCT; follow up fine trattamento, dopo 1

e 2 anni post partum)– Celestini M. et al. Europa Medicophys 2005 (RCT; follow-up 3-6-12

mesi))– Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 (studio prospettico;

follow-up 8 settimane)– Hicks GE Doctoral Dissertation CTR 2002 (RCT; follow-up 8

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( psettimane)

– Ecc.

QUALE TRATTAMENTO (1)

• Training per gli addominali profondi (Earl J Phys THer in Sport 2002 - Review article)

• Esercizi specifici per i muscoli addominali profondi con co-contrazione del multifido lombare profondi, con co contrazione del multifido lombare segmentario (Hides JA, Jull GA et al. Spine 2001 - RCT; Kladny B et al. Z Orthop 2003 - RCT; Stuge B et al. Spine 2004 – RCT)2004 – RCT)

• Esercizi specifici per i muscoli addominali p pprofondi, con co-contrazione del multifido lombare segmentario, coinvolti successivamente in compiti funzionali (O’ Sullivan PB Spine 1997 e Man Ther 2000 –

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funzionali (O Sullivan PB, Spine 1997 e Man Ther 2000 –RCT)

QUALE TRATTAMENTO (2)

• Ortesi ed esercizi specifici di stabilizzazione (Celestini M et al. pEuropa Medicophys 2005 – RCT)

• Esercizi per gli addominali e gli estensori del tronco (Davidson KCL et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 - studio prospettico)et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 studio prospettico)

MA ANCHE….

• Metodo Feldenkrais modificato (Haller J. 1999)• PNF (Johnson GS et al Journal of Manual and Manipulative Therapy • PNF (Johnson GS et al. Journal of Manual and Manipulative Therapy

2002) • Pallone Bobath (Behm J Strength Cond Res 2005)• Squat su disco instabile (Anderson K et al. Can J Appl Physiol 2005)

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TRATTAMENTOTRATTAMENTO

Progressione del trattamento per l’instabilitàProgressione del trattamento per l instabilità

Attivare selettivamente i muscoli profondi:

Esercitare la co-contrazione dei muscoli

Aumentare il tempo di tenuta della co-

Effettuare la co-contrazione nelle diverse posture muscoli profondi:

10 sec di contrazione con la respirazione

dei muscoli stabilizzatori locali (core)

della cocontrazione

diverse posture (seduta, in piedi, quadrupedica, ecc.)

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resp raz one normale

ecc.)

TRATTAMENTO

Progressione del trattamento per l’instabilità

Mantenendo la co-contrazione

In carico, mantenendo la co-contrazione

In carico, mantenendo la co-contrazione :la co contrazione,

incrementare la difficoltà mediante esercizi degli arti

la co contrazione differenziare le proposte funzionali ed incrementare progressivamente le

la co contrazione :-lavoro cinestesico-lavoro sulle abilità (coordinazione)

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z g(core + slings)

progressivamente le difficoltà

( z )-risposta ai disequilibri, ecc.

TRATTAMENTO

Progressione del trattamento per l’instabilità

AUTOMATIZZAZIONE DEL DEL

COMPITO

- esercizi aerobici per esercizi aerobici per incrementare la resistenza- velocità- molte ripetizioni

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- molte ripetizioni

QUALE TRATTAMENTO O’Sullivan 2000O Sullivan, 2000

Isolare il sistemaIsolare il sistemamuscolare locale

Allenare il controllodel sistemadel sistemamuscolare locale

Allenare il controllodel sistemadel sistemamuscolare locale incompiti funzionali

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p

1° STADIO1 STADIO

l l Isolare il sistemasistemamuscolare l llocale

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ESERCIZI SPECIFICI PERE E E F EIL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE

Multifido:Multifido:

si stimola l’attivazione mediante la pressione delle dit d l fisi t istdita del fisioterapistanelle docce paravertebraliparavertebrali

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ESERCIZI SPECIFICI PERIL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE

Trasverso addominale: si stimola l’attivazione Trasverso addominale: si stimola l attivazione selettiva e si controlla con biofeedback a pressione

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ESERCIZI SPECIFICI PERESERCIZI SPECIFICI PERIL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE

ESERCIZI PER ILTRASVERSO ADDOMINALE TRASVERSO ADDOMINALE

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Esercizio di sensibilizzazione del trasverso addominale (con il tape si insegna contrarre il addominale (con il tape, si insegna contrarre il trasverso senza retroversione del bacino)

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ESERCIZI SPECIFICI PERESERCIZI SPECIFICI PERIL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE

ESERCIZI PER ILQUADRATO DEI LOMBI

“Ponte laterale” (McGill et al, 1999)

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2° stadio2 stadioAllenare il controllocontrollodel sistema muscolare muscolare (unità interna + unità esterna)unità esterna)

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2° stadio2 stadioAllenare il controllocontrollodel sistema muscolare muscolare (unità interna + unità esterna)unità esterna)

controllo con movimenti arti inferiori

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f

2° stadio2 stadioAllenare il controllocontrollodel sistema muscolaremuscolare(unità interna + unità esterna))

controllo con movimenti arti

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superiori

2° stadioAllenare il controllodel sistema muscolare(unità interna + unità esterna)

controllo con movimenti arti superiori e inferiori

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2° stadioAllenare il controllodel sistema muscolare(unità interna + unità

)esterna)

controllo sotto carico

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2° stadio2 stadioAllenare il controllocontrollodel sistema muscolaremuscolare(unità interna + unità esterna)unità esterna)

t ll i controllo in situazioni di disequilibrio

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3° stadioInserire il c ntr ll del sistema Inserire il controllo del sistema muscolare in compiti funzionali

Scopo:

mantenimento di una mantenimento di una posizione neutra ed equilibrata del rachide equilibrata del rachide lombare durante l’esecuzione dei gesti

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3° stadioInserire il controllo del Inserire il controllo del sistema muscolare in compiti funzionalicompiti funzionali

simulazioni del gesto correzione del gesto

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Applicare quanto appreso alle limitazioni funzionalipp ppspecifiche e alle richieste specifiche

Esercizi M i ti CarichiEsercizi Aerobici

Movimenti rapidi

Carichi

Lavorosulle abilità

Lavoropropriocettivo

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• Kavcic N. et al Spine 2004

Analisi biomeccanica nessun singolo muscolo domina nel miglioramento della stabilità spinale ed m m g m pil loro ruolo individuale cambia continuamente all’interno del compito funzionale

CLINICAMENTE: se lo scopo è un training per la stabilizzazione il rinforzo di pattern motori che stabilizzazione, il rinforzo di pattern motori che incorporano più muscoli è preferibile a quello di alcuni muscoli soltanto

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DURATA DEL TRATTAMENTO

• Stuge B. et al. Spine 2004 (RCT): 20 ttisettimane

• Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 (Studio prospettico): 8 settimane( p p )

• Celestini M et al Europa Medicophys 2005 • Celestini M et al. Europa Medicophys 2005 (RCT): 4 settimane, tre volte settimana

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LA POSTURA?

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O’Sullivan et al. Spine 2002

Gli individui che abitualmente adottano posture passive de-attivano e potenzialmente de-passive de-attivano e potenzialmente de-condizionano i muscoli stabilizzatori

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Cambiamenti nella forma e nell’orientamento di un distretto del rachide (cervicale dorsale lombare e distretto del rachide (cervicale, dorsale, lombare e

bacino) possono avere un’influenza diretta sui segmenti adiacenti (Berthonnaud, 2005)g ( , )

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Ri d i P t l Gl b lRieducazione Posturale Globalee

St t hi Gl b l AttiStretching Globale Attivo

favoriscono la co contrazionewww.siriscuola.it

…favoriscono la co-contrazione

CONCLUSIONICONCLUSIONI

• Il trattamento conservativo dell’instabilità deve considerare soprattutto il ripristino del deve considerare soprattutto il ripristino del controllo motorio segmentario

• La stabilizzazione come “funzione” è lti t i ò i d d ll multisegmentaria e non può prescindere dalla

rieducazione funzionale globale

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