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esclarecer el sentido de la in1e1~1-1 ención como p1antear otras intervenciones posibles o los riesgos inherentes a ese n1omento del trabajo clínico y señalar algunas intervenciones que podrfan considerarse inadecuadas,

Este libro es posible a través del esfuerzo y dedicación de sus autoras, quienes no sólo han desplegado con sus pacientes toda su capacidad terapéutlta y hurnana sino que han pasado largas hOras revisando Ji seJeccíonandó los materiales una y otra vez. Los pacientes -quienes han dado su consentlmjento formal para esta publicación- tan1bién llevan el mérito de tener Ja valentía de enfrentarse a sus problemas y dilemas y, en vez de huir de ellos, estar dispuestos a transitar el duro camino de cambiar y crecer en 1a crisis. TarnpOco hubiera sido posible este libro sin la co!Jlprensión y ayuda de las farnilias de quienes venimos trabajando en él desde hace varios años.

Por último, pero no n1enos importante, las instituciones que aíbergan y albergaron este trabajo han sido el encuadre propicio para que la c-reaclón se diera tanto en la intiinldad del encuentro paciente-terapeuta cotno en el ámbito colectivo de 1a producción ~scríta que lo plasmara lo inás fielmente posible. Agora ha sido un ambíente vital de encuentro; la Inte.ndencia l\1unlcipa1 de Montevideo ha ofrecido un entorno de respeto y valoración a un trabajo terapéutico hecho con seriedad y dedicación; el personal del Centro Comunal Zonal ha colaborado facilitando la rarea de los terapeutas y el encuentro de éstos con sus pacientes. Finalrnente, !a lJniversidad Católica de Pe.lotas ha ofrecido el án1bito de concreción y divulgación que ianto anhela quien qui.ere con1partir sus ideas y su experiencia. Es en 1as personas de Paulo I..,.,uis Rosa Sousa y Lúcia Grigoiettl -docentes y ainigos-, Elena Rubin. Wa!lney H<ttnn1es (Din:',ctor de Educat) y Ana Gerrrude.s Cardoso (Sector de Edl1oración de Edncat) por el trabajo Lninucíoso que realizaron, que p_ersonalizarnos nuestro agradecín1iento para la concrecíón-<le este libro.

Dcn~se Defey

CAPITULOI

PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA FOCALIZADA

Denise Defey'

-----·-··-----el') · '3'lú Mon\evideo, Uruguay.

1 Dirección: Av. Bra::\\2359 .. -: lt"\J ·

E-mail: den isedef ey (jf adine.t.con-1. uy

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20 Vidas e.n Crisis

LOS ORIGENES

Las psicoterapias breves y focales surgen en los hospitales Y en los centros baniales de a<;islencia. Ei;to no es y no puede ser casual. Es en esos ámbitos donde. en un espacio tlsico

relativamente acotado, se despliega y transita toda una sociedad a lo

largo del tiempo, y donde la diversidad y perenroriedad de las.~ nece..~idades humanas se evidencian en su plenitud-. Allí trabajan y tr~ns1tan millares de personas en crisis, cuyas necesidades asistenciales han ímpuesto a los lécnicos un encuadre y un abordaje ~ue se avengan a lo agudo y definido de su sufrimiento y que no 1ntr~duzcan más variables o propuestas de cambio que las que 1a realidad del momento les impone y pueden tolerar. · ·

Este dato histórico está íntimamente vinculado a tres rasgos esencia1es de estos abordajes: su arraigo en 1a cotidianeidad, su

adapLlibilidad a amplios sectores de potenciales consultantes y su adecuación para la resolución de situaciones agudas.

Entre los pioneros de las terapias bre1.1es y focales se reconoce unánime.mente a Small, por un lado, y a Alexander y French, por otro. todos ellos en Est;idos Unidos. Sifneos desarrolla una metodología específica destinada a promover una rnoviliz.ación en el- paciente que garantice un trabajo efectivo en un periodo acotado de tie1npo.

Corno antecedentes de estas propuestas fonnales, rnuchos recuerdan el caso del Hornb-re de Jos Lobos, en el que Freud decidió poner un lín1ite de tie1npo al tra.tan1íento a fin de potenciar los efectos terapéuticos. Tan1bién se recuerda tradicjonalrnent.e el inuy

breve abordaje. del ca~o del gran músico Mahler, quien se hallaba

n1on1e11táneamente inhibido de componer y a quien Frcud "cura11

durante un paseo por un parque.

Los desarrollos de las terapias breves y focales en el continente europeo fueron iniciados por Michael -Balínt quien ~no ca<.;u.al!T1cntc- es uno de los padres Je la actual P::;icología l\1édica. Su ia111osn texto "Psicoterapia l-ncal" dcsc1·ibc en todo detullc un lr<.ll•1rnicnto con1plc1ü y es el prin1cro en dar c . ...,c non1brc a este 1i¡:io

de. Jbordajc. L.c Ü<J.vid J'v1alc111, quien dcsa1Tolla un tipo de ps1cotcr;1p1a pqccianalítica foctliL.1da ccnlrcida c.n el análisis de la

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Psicoterapia psicoanalítica focal1zada 21

transferencia. la cual eva1lla en sus resultados, c,nntra.r.;tándola con

otro tipo de. abordajes. En Estados Unidos, 1os desa1Tol1os de la técnica van

11evando a una 1n2yor disciminación de las aplícaciones y a_r.;í surge

una de.limitación más clara entre las psicoterapias focales y breves

(n1uchas veces indicadas para 1as situaciones de crisis) y la

intervención en crisis propiamente dicha. Esta, si bien n1uchas

veces es f0cal, no sólo tiene componentes terapéuticos sino también de tipo didáctico o de resolución directa de situaciones, especialmente ante peligros inminentes. E1 libro de Bellak y Small

sobre !as intervenciones de crisis y emergencia es un clásico del

área y apo1ta sabrosos ejen1plos que ilu1ninan sobre la creatividad y flexibilidad necesarias para este tipo de abordajes.

En Argentina, en forma para1c1a y surgiendo del trabajo de

un equipo de jóvenes psiquiatras coordinados por el Dr.

Goldemberg en el Hospital Borda (otra vez un hospital...), se genera en la década del 70 una línea de trabajo gue retoma los aportes del

hemisferio norte y los integra con los desarrollos del psicoanálisis en el Río de la Plata. De este período surge el muy conocido libro de Héctor Fiorini (quien tenía, a 1a sazón, sólo 27 años) "Teoría y

técnica de Psicoterapias", que Sigue siendo un referente esencial en el 1.en1a de l;:.s terapias en general y Jos ahordajes focales en

particular. Con apo11es conceptuales propios y un desarro11o que

integra la profundidad de 1a comprensión analítica, este autor sigue

siendo el principal teórico sobre el terna dentro de los países de habla h.ispana, lo eual incluye también (en un movimiento de retomo a Jos orígenes de la disciplina) España, pafs donde acaba de publicarse su último líbro. Algunos de sus discípulos han publicado libros ta.mbién muy conoc:ldos. con10 es el caso de Ednai"do Braier Y su texto sobre "Psicoterapias Breves", que recoge y ordena

diferentes aportes sobre el ten1a. En Un1guay, se han continuado desarrollando estos aportes,

tratando de profundizar en 1as propuestas de Fiorini y en la

integración de otros desaJToilos conten1poráneos, especiahncnte los provenientes de Ja Universidad de Ulm (Alemania). Alií, a partir de los trabajos de Thoma y Kacbele, se ha planteado que incluso un proceso psicoanalítico clásico debe entenderse corno una sucesión

1.

,. r

22 Vidas c,n Crisis

de terapia.s focales.

Estos apones se entroncan con dos líneas de creciente ~.csarroll~; dentro del psicoal'.álisis cor.ternporáneo: la idea del

1.nco_nsciente presente" de Sandler !que parte de la base que Jos .coníl:ct~s. ~cnerados en el aquí y ahora reflejan fielmente la conflicüva 1ntrapsíquica, sin ser neces,ario reeditar el pasado para rc~olverlos), y __ los aportes .Q.e la in\1~stigoción en1pirica ____ en Psicoanálisis Y Psicoterapia, especialmente relevantes en Chile con J.P. Jiménez.

. La investigación en psicoterapia ha logrado en Jos últimos veinte años desarToHar centenas de estudios metodoiógicamente vil.!idos que jnvestígan no sólo e} proceso de. las distintas f onnas de ps1cot~rapia sino sus resuhados. P~nalizando diferentes enfoques y

tra1amJentos, han demostrado que Ja psicoterdpia es eficaz y que Jos resultados persisten en el tiempo. En Uruguay, se vienen desarrollando siste1nátican1ente e.valuaciones de resultados en el án1bito de la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medjcina (terapias breves) y del Municipio de Montevideo-Agora (terapias focales). ·

, . Los estudios también señalan unánimemente que no exisre una unica forma de p,'i·ícoterapia que pueda resolver todos los problemas Y ahordar todas las patologías. lJna frase común en el rnuncio de la inves1igzición c::rnpírica en psk·oierapia es que "todos son ganadores y deben tener \US prcn1ios". Las psico1erapias gue h~11 .. \Ido estudiadas (es decir .. aquclias que tic'.ncn un de:sarrol!o tccn1~-o Y conceptual basados en un :;opone de serie.dad profesfonal

suficientes corno para poder .ser son-ictidas a investigación) han d_en1o~trado 5;er eficaces. No de la inisrna fonna paía las n1isn1as s1tuaciones. E_s así que el título del trascendente libro de Roth y

Fona~y ( i996J 11

¿Qué sin.'e para quién?" ("\\!hat viorks for \.\'horn") descnbe esta tendencia cada vez más rnarcada a definir un terreno de. i~dicaciones especificas e inespccíficas, asf como

contr~1n~ícaciones de cada uno de }os diferentes abordajes tera¡~eut1cos. Así. por ejemplo. Sandcll (2001, en Bemardi et ;11, es:ua1and(~ los resultados de 700 procesos psicoanalíticos ~ P~ 1 coterap1as psicoanalíticas tem1inados, halló que los resultados no solo mostraban un in1p0Iiante ca1nbio fa\1orable, sino que éste

tendía a profundizar~e con el paso del tiernpo. Sin en1hargo, en un §:,TUpo de ca~os Jos resultados e-ran neutros e incluso negativos nos pacientes en1pec;raban con la psicoterapia). Eran aquellos e:n los que se había realizado un ahordaje hreve ;.,in n1odifíc~cíones en la técnjca respecto ul Psícoanálisis clásico. Se rnantenían Ja neutralidad, la ahstínencia, las escasas intervencione,s activas del terapel1ta, la lnterpretación con10 recurso princeps, et.e.

Este tipo de conclusiones jerarquiza la in1portancia de la

formación específica para el ejercicio de 1a forma de psicolerapia que se haya decidido conducir. Las tendencias cada vez más marcada.<; en el mundo apuntan a la certificación (universitaria, estatal, etc.) del entrenamiento formal para el ejercicio de Ja técnica que se liiiya. elegido, así como la teglamentación del ejercicio de

psicoterapeuta no cual se traduce en n1uchos países como la necesidad de una licencia oficial). Otra tendencja a nivel inundial e.s

hacia el desarrollo de manuales que expliciten qué es Jo que se considera inherente a determinado tipo de psicoterapia. Eslo

aparece como un requisito impres.cindible para Ja evaluación de resultados, ya que es esencial saber qué es lo que se evalúa corno eficaz. o no. Obviamente, esto no implica disn1inuir la dimensión de ane que tíene toda psicoterapia sino, por e.l contrarío, crear un terreno de certezas que brinde un marco de segu1idad para que cada terapeuta put.cia desplegar ~u creatividad y adecuar el rnarco de referencias teórico-técnico a cada uno de sus paciente.& de una

fom1a que será~ sin duda. irrepetible. Es así que la Psicoterapía Focal aparece co1no una opción

válida en el conjunto de las psicoterapias que, al igua.l que otras, tiene sus luces y sus sornhras. sus áreas de aplicación con resultados que la in\.1estigación sísterrúítica indica c:o1no exitosas y otras que no lo son tanto o que no han :-ido t:x.ptoradas y, por sobt·e todas las cosas, con sus indicaciones y contraindicaciones específicas. El

hecho de que existan diferentes abordajes terapéutícos para diferentes patologías y circunstar1Cias vitales es un hecho del que debe.mes congratularnos, dado que. amplía las posibilidades terapéuticas que tene1nos para ofrecer a quienes precisan una asistencla psícológica, así como la garna real de personas a las que podemos ofrecer asistencia_ Esto nos acerca un poco iriás al ideal de

J

la "Psicología para todos" gue ha engalanado las pancartas de las luchas estudiantiles en muchos n1on1entos de la historia de la Universidad.

TERAPL'. FOCAL Y TERAPIA BREVE ¿SON SlNONTh10S?

Muchas veces ambos términos (breve y focal) son utilizados coino sinónimos. Sin embargo, no son e;trictan1ent.e 1o n1is1no. Si bien, por sus mismas características, 1a terapia focal suele ser bre\'.e, no se define por sus tiempos sino por sus objetivos (TERAPIA DE OBJETIVOS DEFLNIDOS) mientras que los tratan11entos l1a111ados breves se definen por la detem1inación de un tiempo acotado en el que se debe llevar a cabo el trata1niento (TERAPIAS DE TIEMPO DEFINIDO). La modificación del encuadre que realizó Freud en el caso del Hombre de los Lobos es un cj~n1pl~ de ter.apiade tiempo definido (se deliJnitó el tiempo que durana'. sm modtficar la técnica). Su trabajo con Mahler, por el contrario, fue. sm duda, focal: abordaron juntos un problema específico que, dado lo puntual de la intervención (una can1inata), seguramente respondía a causas que ad1nitían una resolució~ focal izada. Otro ejen1plo claro de sítuaciones en que típícarnente se plant~ar~a un trabajo focalizado lo constituye el acornpañanliento terapeuuco de situaciones ta.les como un duelo, un divorcio una

adopci~n'. 1a difi~ulta~ de concreta_r el últi1110 examen, un des~Jido, una prox1n1a ern1grac1ón, el nacirillcnto de un niño cnfen110 una próxima cirugía, un diagnóstico de una enfe1medad grave, la ~tisis de ia edad n1edia de la vida. etc.

Para ]as terapias definidas con10 breves lo esencial no es Jo f?cal, síno ~l poder desarro11arse hasta donde se.a posible en un lle1npo prefijado. Este puede estar deterrninado por las normas de la i~st.ituc.ión en ~u~ ~e trabaja, porque la persona debe viajar, por l1n11t~1c¡oncs nbJcl.11.·;ts del 1ic111po rc:.Ji de trab:1jo Oa duración de un

c1r1b~r;1zo, por cjcn1plo). De esta forn1a, \a p.c,1cotcrapia breve puede ser f~ca.l o no, pero \o que la define es el tic1Y1po. Por otra parte, la tcrup1a focal, si bien se cstíina que suele durar entre 5 y 24 sesiones,

_________ Pc..sc...cic:1lerapia psicoanalítica íocahz.ada

no sien1pre es breve. t1n ejemplo claro de esto es Ja situación de parejas estériles

en ias que. salvo que n1edie una patología personal o vincuiar que arnerite un abordaje e.c:trucrural. la consulta y el tratamiento están centrados en la dlficu1tad reproductiva. En estos casos, el tránsito por las distintas etapas de diagnóstico, tratamientos y eventual crianza de un niño (producto de un embaraz,o o una adopción) :::e extienden a 1o largo de varios años. E1 trabajo con estos pacientes se acompasa con esos tiempos biológicos, médicos Y de 1a ?ªreja~ siendo, entonces dificil denominar como "bre"-Je" un trabajo que perfectamente puede desplegarse a lo largo de ocho o diez años.

,1\quí, nuevamente es necesario referirse a las

especlficidades técnica.s que, en este caso, pautan una va1lación y adecuación de la frecuencia de los encuentros. Si se trabajara este tiempo con una frecuencia mantenida de una o dos vec~s por semana. el foco inevitablemente se modificaría., pues e.l so1o uempo de contacto conduciría a manejar otros aspectos y 1a continuidad del vínculo generaría una transferencia que se1ía necesario resolver, desbordá~dose del foco y manejando los niveles de regresión que, inevitablemente, se generarían, En Ja teíapia focal, lo crucial es el foco 0 tema que terapeuta y paciente(s) han c.on\lenido trabaja~ Y los objetivos que se han planteado alcanzar. l .... as de111ás van.ables (duración, encuadre, tipo de vínculo terapéutico, recursos técnicos a utilizar, etc) son elementos que dependen de esos dos ejes

fundamentales: foco y objcti\!oS.

LNDICACIONES ESPECIFICAS E CONTRAINDICACIONES,

INESPECIFICAS.

Por definición, la Psicoterapia FoccJ responde a dna necesidad puntual, n1uchas veces urgente y generaln·icnte profunda, de resolver un aspecto de la vida, un quiebre, algo que ha entrado en disarmonfa. La pregunta que sui"ge en rnuchos ante esto es si e.sa ruptura o ese desencuentro interno no son signo y síntoIT,a de .Cltras disarmonías y otros quiebres más a1nplios y estructurztles que deben

ser abordados para que se resuelva lo visible que convoca y

pron1ueve la consulta s· d d un ahordaje fucalízad~ ~in ~ a.., en rnuchos c.asos e~ así y entonces - · ,._) no pc:trccc 1o 'Tiás re . · incluso ce· t.,· ¡· ' ' ' • -· >f:\·Cnicn!e v pu"'de csla ...

, . J,1 ia1naicado. El e1en1ento d·fi . .- , . , ..., ., '

Pre<.:"'1·ta· ant e 111110110 es s1 10 aue se

,_ ...... 1 - e nosorroc: es 1 b1 ' 1::cnerado en. " ~ , l n pro ien1a foca! (una ge:s1alt. que se ha ~ torno a un problc 1 , ,. . ocneralme t , J n a oe,11nitado que suro,,. e n e a ra1z de -l ' c .... , decir, una de 1 . ,.,ª ~n suces_o concreto) o un síntoma. es

as re1tcraaas manifest- e· . . "bl patoloQ:Ía estructu·a\ d l . d- ~a iones. \'lS1 es de una

- '-' ' ' e arga ata En este . . 1 d. focal puede ser resistenci~l (';ol . . caso, e -~e 1do de terapia problen1a ina 'º .- uc1onar una vers1on menor de un

f ) r) y resu1ta una contraindicación técn· , . o recer una opción terapéutica focal - ica y et1ca

Noparecei d. '<l · · en u , . ~ J~a. o, por eJeinplo, realizar una terapia focal na paciente h1stenca que 1 b nroblernáti d . consu ta_ uscando resolver la

r ' ca e pare1a puntual que l . . rr1ás que 1a reitera. ·: d . . ª aqueja s1endo que esto no es c1on e s1tuac1ones qu · esa v otras p . · p e se repiten hace años con

. ~ aieJas. robabkmeD' 1 , , 111otivacíón de , . . ,e rna gastanamos as1 una . . . can1010 que quizás no vuelva ad "' .

s1 se disminuye 'a 1·nt ··d d d . arse, esp ... c1a1n1ente

¡ ensi a e la s1nton1 t \ ' 1 S, . 1 a o ogia que ,a aqueja , l constituye una opción \·ár d d bo d .

casos el tomar la . . , ' 1 a e ª r aje focal en estos ·' i • 1notivac1on y el tiem ,,, , . trabajar Ja . po ~n que esta dispuesta a

tratamien \D ~;;~~:raf ~ª s:~c:l~zarl sdobre su necesidad de un deficitar;--:1s .,¡ . fr . . l icu ta es para percibir sus áreas

. •L, _y, o con i1ct1\1as. E1 obi·etivo es e ""t . resistencias _ .,, " ." . ·, 11 ,_se caso, Lraba¡ar \as . ,._ .... , negac10;1cs e ¡f!.noranci<:ts· .. ara , . r -ci.

1

-- - .._. · P iograr concretar \a e'-' ,.,dc1on del abordaje que cs1é indicado.

!'v1us' disr1.11•a es ] · · , - ·· , ·· a s1tuac1on de¡ 1· ·., _ .. padecen una patolo , 1 , . os pacientes que, s1 b!en

g1a n1erna crornca s ¡ '] . crisis en el ~ , · ,e 1a1 an transitando una . n101,1ento ae la consulta E t - . . indicación es ,~ · . 5 os casos constituyen una

. pe.cinca dado que las · · . de nuestra inst't . , , 1 . ·- investigaciones (incluyendo las • • 1 uc1on n1uestran que son un

º.bt1encn exccientes resultados. Resull~ bas'an;:iPº. en los que se ~l se ]ocrra re l d e L ogJCQ pensar que ~l, ma;c so ver a ecua¿an1cnte un episodio agudo que surge en

· 0 de una proolen1ática estuct 1 . , agravamiento del cuadro de bac; , ura, . s~ evitara un patológicos del cuadro a. ud L ~ y los potenc1a1es desarrollos persona en el q l g o en s1, dadas las caractcrfstic;::s de la

ue se .1a presentado Ui · 1 1 constituve la ~ituact.o"i d ' ... d ·

1 eJernp

0 e aro de esto 1o

~ '- , ' e perG 1 a en el , o rnarco ue una personalidad

dcprc.;;iva: 1a protección oportuna del proceso de duelo puede ser crucial para C'\'Ítar una n1c1anco\iz.ación o un suicidio. De la rrlisn1a fonT1a. ::-;e ha c\crnostíado que \a intervención sobre 1as dc.scornpensac)ones agudas en pacientes ps,icóticos evHa un

porcentaje significativo de inte1T1acíones. La lndicación prínceps de \a \erapia focal \a constltuycn los

cuadros agudos c1aramente delin1itados que, generalmente, han tenido un con1ienzo definido ante un suceso vital estresante y tienden a evo1ucionar espontáneamente hac)a una resolución (_más allá de que ést.a sea buena, peligrosa o sin1p\ernente estéril o dañina). f,sta tendencia natural a la resolución es lo que perrnite que se puedan lograr rest11tados terapé.uticos destacables en un periodo breve de tiempo. El proceso terapéutico no se plantea contra

determinadas fuerzas (resistencias) que contrapesarían e1 deseo de

mejorar, sino que acompaña un proceso natural .a] modo de un surfista sobre una gran o\a-

1 aprovechando su ln1pulso espontáneo y

buscando tin'lonear1o para nevarlo a buen puerto. La motivación para el cambio constituye, co1no en

cualquier otra terapia, un requisito fundan1enta1, pero es un punto menos problemático que en otros abordajes. Dado que el tiempo previo ha estado marcado o bien por una ruptura del equilibrio (una

crisis) o por la delimitación de una problemática respecto a la que se le pide a1 profesional una ayuda -específ1ca, \a m-->tivación es

genera11nente alta. Esta es una condición \n1portante para que el tratatniento Hegue a buen ténnino en un tie1npo re\atl-va1nente breve. dado que \a técnica no plantea analizar resistencias n1ás a1lá de algún aspecto puntual que oparez,ca en algún niomento del

proceso. La capacidad de abstracc1ón, el pcnsa.n1)ento sin1bó1ico. el

nh1el inte!ect.ua1 o la edad no cons,t.ituycn crlterios e-x_cluyentcs, pudiendo lncidir en que la balan1.a se inc\ine más hacia la opción por un alxlrclaje de apoyo que uno de insight. Al ser generaln1ente de duración bre,1e, la variable de disponibihdad cconótnica es de

n1enor peso que en otra..i;; opciones terapéuticas, pues 11nplic.a un costo total sustanclaln1ente menor. Esta n1isn~ia característica. así

corno \a 111ayor facilidnd para c,ra\uar resultados dado 1o definido del foco y de tos camblos esperados hace que, a su vez., en n1uchos

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países sea rnás probable que el Estado l-~. ,. _, , paguen t·.ste tipo d"' 'raa . , , o ,~s --on1pan1a1:; oe seguros De cualouier mane" a' t rr~enltos en vez de otros rnás prolon2ados. trata d, , i ' . r . una e as ideas erróneas a desterrar PS q"' ue ··e

e una opción •e , ' · . · .... " ·" L xapeutica conceb1da 0 m ·d:fi d

exclusivo de Jos <.::ect< '"'"'. J · O J JC3 a para USO " ), .... s e meno,-es rccursc s L · es una C'p'"·ión d . · - , · L · a psicoterapia focal

' ·'" e \ratatTnento con · ¡· . contraindlcacio -.· . · · sus 1nc 1cac1ones y econ r • d nes .espec1f1ca.s, 1ndependienten1ente de la situación

om1ca e qu·en la . . . E . h

·b· l neces11.e. -s n1as, 1as concu]tas . a 1tuales (d 1 ¿· - . · ·• mes

todas jo ··] ue o .. 1vorc10, problemas laborales) suelen darse en as e ases soc¡a1es.

En re\ac\ón a 1a ausencia d . d. . . contra· ¿· · e in tcac1on \1 las in 1cac1ones, constituye . : . ; cronicida,; d.fi . . un imped.mento importante la

u, con 1 1cultaa para foral; , situación 'fi . -- zar en una problemática o espec1 ica, siendo esta caracteristic .

n1enor capacidad d . . , ~ a un signo de una el paciente. e orgaruzac1on y estrucruración a nivel mental en

Los abordajes foc ¡ . Pueden ser de a· ·, .. a es l'.º. so~ necesar1amente individuales.

gru o (,. p reJa (eJ. una cns1s circunstancial en el vínculo), de

P el g!llpos de autoayuda. un grupo d .• inuerto · . . · e JOvenes en que ha un integrante) o 1nst1tuciona1e ( · d .

en1ocional de un "'"quipo d ~ ~ .eJ. esgaste y agotarruento des id . ,_, . . , e en enner1a de Tratamiento Intensivo

~p _os en una1nst1ruc1oneducat.iva, etc) El e· l , . , n1as 1n1pactante de , , b . · Jemp o seguramente . un tra ªJº que tran<;cie d , .. , , individual es el uabaj

1 . . . L • n e 1a dirnens1on

con la u ·. . o .~rupa denominado l\1amut que se realizó c.uernlla nicaraguense cuando e '1 ! ~ •• , hacia el ~' · , . s · 1

C.\ o a cabo la transicion ,· ,eg1men const1ruc1onaL Todos y cada uno d ....

c:1entos de per<;onas . ·b· d . . e esos \·anos . " dC ,Jaíl espedirse de l · 'j]

sentido y niodo de v ·d d . _ " ª ,guerr1 a co1T10 el l a e vanos anos "Yira · .

n1anera, una vez lo•Tf' d i..·· ~· ¡. < pasar a v1_vrr de otra e a o su oujeuvo Se nla t ,

reunión n1ultitudinaiia de 500 . ._ , . , ,, l· neo entonces, una arn1as". peison.:1.S con el foco del "Adiós a las

EL TERAPEUTA

. Este ejen1plo extremo cancaturez.ca las indicaciones que

muestra en fonna quizás debe cumplir ya no el paciente

sino el terapeuta para poder conducir a buen puerto una terapia focal. Así como no todos tienen las cualidades rc.qucrldas para e\ parsimonioso trabajo de Lln psicoanálisis c1áslco, con su disciplina de abstinencia y nc.u:ralldad, i.ampoco todos los \écnico~ de salud

mental son buenos cand1datos para terapeutas foca.les. Una muy bue.na dosis de sentido cornún, un buen

conoci1niento de la cotid1aneidad y las disünta.s realidades de la

cultura en la que trabaja y una disposición activa -Y por rnornentos ejecutiva- son q:ilz.ás los requisitos más in1portant.cs para un terapeuta en este tipo de abordajes. La ílexihiildad y creatividad no son n1enos i.mponantes, a1 ígual que un conocimiento só11do de 1a patología y, especialmente, la normalidad. Es de gran ayuda mane}ar el concepto de factores de riesgo y pro\ccción, así corno la dimensión contextual de la problemática de quien so\ic\ta su ayuda. La doble disposición · a percibir y abordar los aspectos intrapsíqulcos. por un lado, y situaciona1es, por otro, es un requisito ineludible en cada caso. Un buen ejemplo de esto es e\ trabajo de. algunos técnicos con ex-presos políticos a 1a sallda de la dictadura mHltar en \Jruguay. A quienes só1o ve{an la dirnensión política y socia\ de su sufrimlento, se les invitaba a mirar cuánto de s{ mismos había en su modo de transitar la situación. A. quien, por e\ contrario, sólo se le presentaban sus proplas dificultades y l1n1itaclones, se le ayudaba a ver cuánto había de c1e1nentos de la realidad exteiíl.a que

pautaban su tnoclo de reaccionar y así poder \1

erse más

afinadan1ente a sí n1isn10 y su condición. /\sÍ co1110 para e1 paciente la capacidad de focal1zar es un

elemento clave para ei buen desanoHo de\ trabajo tcrapé.utico, esto no es sólo aconsejab\e sino un requisito imprescindible para el

té.cnico. En terapia focal es esencial saber qué NO trabajar. Es necesario darse cuenta de todos \os posibles ten~1as y cont1ictivas que uno querría abordar pero que no es posible, ni é.tico, ni indicado trabajar o que -sin1p\en1ente- el consultante no desea re,1isar respecto a s{ lnis1no o a su vida. Esto i1nplica una in1port.ante

rcnuncía a nivel narcisístico: no "curar" todo lo que uno querría sino

lo que el otTO o 1as clrcunstanclas irnponcn corno lin1ite. Un ejemplo diáfano de \o antedicho es el de una madre que

es atendida en un servicio hospiLaiario que se dedica

excluslva111ente a rna}fon11aciones congénitas. Concurre a operar a un híjo de 4 años por un dcfccio óseo de nacin1ien10. En la historia Y rele\ran1jcnio de la sit11ación fan1iliar se deiec:tan díficultades in1ponan1es en la relaclón de pareja, c.olec.ho y un cierta dificuhad de aprendizaje. En este n1oinento de la consulta (que, por otra parte, se ofrece como rutina del servicio y no como producto de una demanda de la rriadrc) no parece ni étíco, ni. indicado, ni correcto técnicainente, ni -en definitiva- piadoso, com-e.nz.ar a indagar y trabajar sobre otras dificultades que transciendan los temores o dificultades generados por la situac¡ón de internación y cüugía. En una situación de tal \_.·ulnerabilidad, el señalar -por ejemplo- el colecho con10 perjudicial no ha1ia rnás que disminuir aún más la autoestima de una madre que está allí, a la vista de todos, con su hijo que ella ha "mal-fom1ado". En este caso no solamente está indícado un abordaje focaJ, sino que está -a nue~tro criterío­contraindicado otro abordaje que no lo sea.

llN CRITERIO FllNDAMENT AL: LO REAL EN EL MARCO DEL ABORDAJE SITlJACIONAL

En el ejen1plo antedicho. es ob\1io que quien quiera ayudar efectivamente a esta fan1ilia debe conocer bien el tipo de patología que afecta al niño, las características generales deI cuadro y de este caso en particular, así como las características del servicio y el equipo n1édico que se ocuparán de la ciJ112Ja. Obviam_cnte también es in1prescindible conocer lo n1ás pr;funda1T1ente po~ible las fantasías y ten1ores del niño y su fanUlia, las representaciones parentales sobre este f1iño y su enfermedad, su Jugar en la trans1nisión transgeneracional de valores (o eve;tualmente confliclivas no resueltas) en esta fan1ili.a. Sin emharoo el conocin1iento exclusivo de uno de los dos polos (r:a.Údad extern<.Vrcalidad interna) quita una din1ens)ón cnicial al diagnóstico y, por !o tanto, a! Jbordajc. Sin conocer !a rca!id'1d cxte1Tta (las c.:~u-Jc!c:·btic:is rcalc~ Je la cnfcrn1cdJd), co1Tcn10~ el peligro de no podc:r c.lrtccttlr en lus padre:.-; y e! niño !os grados de distorsión en la percepción Je la r·caliciad (o través de n1ccanisn1os tales corno la

desmentida, negación. proyección, etc.). ;\dc.rnás de esto, si

come.tiérc..rnos esta orrüsión, estar:an1os ayudándoles a elaborar nuestras fantasías sobre lo que ;;uccde,rá ( ctrugfa, malfonnación, desenlace) v no su realidad. lJn doloroso y la111entable ejen1plo de es10 lo con;tituye un caso en que una persona adoptada rca1jza en la vida adulta una psicoterapia por dificultades de diverso orden. El terapeuta se plantea ayudarle a elaborar su süuación de (en pala~1ras del terapeuta) "hijo de un ser no descante que lo expulso al

exterior". Esta representación de 1a madre biológica co1110 no deseante es prodDcto de una creencia colectiva que poco tiene que ver con Ja realidad -que bien conocen los que se dedican al tema- de que, en la mayoría de los caqos, se trata de mujeres que real~1ente no han podido conservar al hijo consigo pero le han cu1dado durante el embara20, que es cuanto han podido, y luego han tenido

que ceder su lugar.

EL DIAGNOSTICO Y ABORDAJE SITlJACJONALES

Estos constituyen, quiz.ás, los elementos más criticas e innovadores de las terapias focales. Otras opciones terapéuticas -1nás clásicas e igualmente respetables- plantean la necesidad de que et terapeuta se z.an1bu11a en el n1undo interno del paciente a resguardo de toda otra visión sobre é.l desde e1 inundo externo que pu;da dístorsionar su captación del entramado especlaí e ÜTepetible que constituye el mundo interno de cada uno de nosotros. En Terapia Focal el énfasis está aquí puesto en una visión abarcativa que englobe Ja rea1idad interna y 1a externa. Se t~ata de lograr u¡:a mirada que s.e di.rija co1nple1ncnta1~amente hacia afuera ~ haci_a adentro fniundo exten10 y n1undo interno), a Ja vez que hacia atras y hacía adelante (historia y proyecto). .

E1 conc.c:pto de 011ega y Gassct de que "yo soy yo y n1l

circunstancia" es totaln1ente coherente con estas abordajes, en los que se pretende con1ple1ncntar los riquísirnos aportes del psicoanálisis (en cuanto a \as dirnensíone.s ocultas de .Ja n1ente humana y el papel de lo vivido en la génesis de lo actual) con una mirada igualmente atenta y profunda sobre el 1nund(l circundante Y

la circunstancia gue ha dado lugar al cuadro que n1oti\!ci lv consuita. De esta f()'"rna f!o ~'f·J"" lo · 1 , '·d d . _. . . '· . , · -·. · · ""' 1n1sn10 .a pera¡_ a e una rnascota para un :11no ;:¡stnuc1onaliZlldo y sin fan1ilia que para otro cuya faini!ia

1n 1ned1at~111ente le provee. otro animal por n1edici de una coinpn:i en un_a \'elcn~aria. sin que esto signifique que una situación sea inás 0 me~os P~:ogena que )a otra. En una visión clásica, sería más terrible ~~ 81:~.ª_cion del, r~~mer niño, por sus dirr)ensioncs de abandono y ,c;e~1c1on_ de perrndas. En una visión que englobe lcis fenómenos soc'.ales inherentes a la postn1odernidad y a las diferentes clases S~)ciales, el se;>undo niño cst.á expuesto a la banalización de los vtricu_l~JS Y los afectos, así como al valor supre1110 del dinero con10 sc:lu~ion para el dolor psíquico, víéndose. impedido de elaborar sus perdidas"

La visión situacional ímpEca una perspectiva étlca en la que el acto asistencial no se lin1ita a quien ha Uegado a formular una

d~~~~d~: De, hecho,_ la concreción de este pedido de ayuda puede estai inai~anao a quien esté 1nés pr01egido dentro de la situacíón glo~al, m1entras otras ?~rsonas Ín\lolucradas no pueden ni siquiera pedir ayuda o ser percibidas en su riesgo o sufrimiento. Así. en un

caso de consulta de un niño de 5 ailüs (que tiene dos hermanos menor:s de l Y., 3 años) con antecedentes de violencia farrüliar que -es trar~~ a rmz de su agresividad luego de la n1uv ¡·eciente separacion de sus padres, nos re:sulta inadn1isible que la- entrevista se centre e:-,clusivarncnte en Jos datos evolutivos del nífio (e.dad de dean1b1;Jac1on .. destete, eic), asun1iéndolo como paciente dado gue

se co~suitó P(_lf éL No nos parece adecuado dejar de contextuar sus reacciones (prohab!e111ente s-an·-·r,-J eii ¡ "t ""

. . - a ••~~ ~ rec1enten1ente vivida y e< " ¡ " ,_ _ , .. pecia rnente, sn1 preguntar por los otros rnnos de 1 y 3 añC's oue t h· "d " · ~ ' , 10 ,,i_n s1 o n1ot1vo de consulta. probablen1enle por desconocimfr~nto de la n1adre sobre ¡

0- · ~

• 1- , s nesgo ... ~ue !t11piican para la salud n1ental las situaciones traumúti~as l~rnpranas. El no detectar el riesgo allí adonde esté a su alcance

?etc~tarlo y, por lo tanto, no lograr una comprensión situacion.aJ n11pl.ica un, recorte ~ue probab1en1enle- deje expuesto y sín asistencia a quien n1as lo precise.

Otro ejemplo diagnóstico situac_ional

dramático de

lo constituye la din1ensión ética de!

un caso de una familia

fom1ada por una mujer de 19 años, su hija de 1 año y 1a abuela de ésta, de 57 años. .. A.l cumplir el año la niña. 1a inadre intenta sofocarla con la aln1oh<ida en un intento claro de hon1icidio_ Dado que esta situación es producto de. una desc.cn11pcnsación psicótica, la joven es inten1ada en nn sanatorio psiquiátrico. l~a niña (que tic.ne elemení.ClS claros de psicopatología pero que resulta sun1arne.nte agrt1dable al contacto por su n1ís1no apetilo relacional y apertura

inmediata a recibir afecto) ha quedado a cuidado de la abuela" Al ir pasando los días, ésta se pregunta sí está en condíciones, dada su edad, de hacerse cargo de la niña. preocupada especialmente por no dañarla. Se cuestiona si no será mejor para e1la instirucionalizarla en un orfelinato. En de1ern1ina<lo mon1ento, 1a niña desarro1Ja tos y ella le da un jarabe que compra en la faimacia, Este problen1a de salud incrementa sus dudas sobre si podrá cuidarla. Dado que la tos no revierte, decide J1a1nar a un pediatra. Este concurre al don1ici!io, en

e} cuai -obv;amcnte- no está Ia madre de la niña. Sin preguntar por esta ausencía ni detectar conductas c}ara1r1e.nte discordantes con su edad, interroga a la abuela en cuanto a la tos y la "rez.onga" por haberle dado un jarabe inadecuado. El r·esultado es que esta intervención tuerce la balanza hacia la idea de que es rnejor institucionalizarla, lo cual, de hecho ocurre. No siendo un bebé recié.n nacido y con su precoz psicopatologfa, 1as posibilidades de sc.r adoptada son prácticainente nulas. En este caso, la ausenc¡a de

un díae:nóstico situacional selló el destino de esta niña. "" EJ postulado es que no s.ólo debe ser situacional el

diagnóstico sino también e.1 abordaje. En el eje1nplo del niño que es traJdo a la consulta luego de la separación de sus padrc,s, los he.rmanos de 1 y 3 años dcberfan ser --como n1fn1mo­

diagnos.tícados. La \'Ísión situacíonal pen11ite detectar a quien necesíta asistencia y que, de otra forrr1a, no sería rerc!bido en tal condición, En una situación cualquiera de di\'Orcio c.n que consulta uno o an1bos n1íc11lbros de la pareja en proceso de separación, si hay hijos~ éstos de.herían tener la oportunidad de recibir también -aunque rnás no se-a- a1guna instancia puntual de diagnóstico y esclarecimiento.

El abordaje situacional in1plica que e! "paciente" no sea necesariamente una persona sino varias, que ta111poco tienen por

qué ser atendidas por e,I misn10 técnico. De hecho, una n1isn1a situación. puede implicar un abordaje a !a vez indivlduaJ._ de pareja, brr-upal e IrLc;titucionaL l.Jn eje,mplo de esto es un caso ocun·ido hace unos años en un hospital de \1onte\1ideo, en que un joven n1édico con1e~: un error al recibir un recién nacido en e1 n101T1ento del parto Y el n1no se le resbala, cae en mala poslción y el golpe determina su rn~e~e. ()bviamente, se irnpone el trabajo con Jos padres. Pero el ine~1co también precisa ser. _sostenido y ate_ndido,_ especialmente_ dado gue hacía no den1asiado tie1npo había n1uerto un bebé hijo Euyo. El grupo de médicos que se iniciaban en el servicio v en -la

~specia!idad, tan1bién resulta muy afectado, por Jo c~al es importante también brindar una ayuda, considerando el valor de i1:1pronta que tienen estas situaciones traumáticas "tempranas" de la vida profesionaL Asi1nisn10, es propicia una reflexión sobre la necesida.d de que ei servicio proteja un poco más a sus integrantes y no exponga -por eje1nplo- a quien ha perdido muy recienten1ente un bebé a atender partos. Es importante comprender que n1uchas de estas intervenciones (concretamente llevadas a cabo en !a situación

real~ ~doptan fo~as muy distintas a Ias de un abordaje terapéutico trad1c1onal. La intervención institucional -que resultó efectiva- se limitó a una conversación muy breve al final de un ateneo con el director del serviciÜ. El apoyo al 1nédico se concretó tomando un café ,Y n-1antcniendo una larga conversación en Ja sala de guardia. El so.st~n aJ grupo de colegas fue realizado por otra profesional gue a.i.;isua reguía:rmente a las guardias cuando consideró que se daba un

momento propicio para conversarlo. El trabajo con los padres fue realizado por un tercer profesional de acuerdo al encuadre habitual de consultas en policlínica.

E:n el caso antedicho, rnuchos verían de entrada Ja necesidad de apoyo a los padres, quizás algunos al médico v, pro,bablctnen;e, la din1en.sión institucional y del equípo n1édíco ~o s~nan. ~ens-aoos c.01110 pa11e de una ínte1v·ención terapéutica. En esa s1tuac1011 en1crge claran1cnte una figura co1npatible con Ja idea de :·pJcicn(e" ~los padre'.-,) y lo dcn1ris ruede ser visto con-10 rn\crvcncioncs "por añadíJura".

.. Sin cn1hargo, hay ~ituacíoncs en que es in1posiblc delinear ];__¡_ l1gura Je paciente y cs,diáfano que el pacicnlc es )a situación. En

otro hospitc.l (otra vez \os hospitales ... ) nace un nifio prcn1atu.ro, que debe permanecer internado tres 1neses. La n1adre, una n1u_¡cr con varios hijos que vive en una situación de absoluta pobrez.a, conc~:Te a alímcntar1o pero debe tarribién atender a sus n1uchos otros hiJOS

pequcfios. no sicrnpre dispone de dinero para el transport~ Y ~~,be trabajar largas horas para con1pletar e\ n1agro presupuesto ia_11111iar. Esto 1notiva que, una vez pasado el período de riesgo de vida del niño, corrDence a espaciar sus visitas. Esto es inLerprctado por el personal del servicio como ''negligencia" y se \a con:ienza a hostilizar con reproches cada vez que viene, lo cual, obviamente, produce que espacie aún n1ás sus visitas. Llega ei momento_del alta y uná11imemente el personal decide que el n.i~o no puede _irse c~n "esa madre". La situación se prolonga, las v1sita.s se espacian inas, Ja hostilidad crece, el tiempo pasa y el niño llega al año de vida dentro del hospitaL Nunca ha visto e1 sol, le dice "ma111á" .ª_una enfermera de Ja noche, "papá" al pediatra estable del serv1c10 Y "abuelo" al director. Ropas, juguetes, cama son provistos por los distintos ni.ien1bros del servicio co1no regalo para "su" niño. Como gran concesión, invitan a la madre a venir a la fiesta de cumpleaños

que le organizan. · Qulén es el ¡iaciente aquí? ¿Quién está enfenno? ¿La

. madre? ~:De qué! ¿De neg1igenc1a7. 'Los que le han endilgado ese diagnóstico na parecen inuy objetivos ... Si tamára1nos a la inadrc con1o paciente e:"tariamos confirn1ando la depositación de todas las fallas y patologías e.n elia. Obvia1nente. hay un grup.a enfermo dentro de una institución enfenna los cuales han hteraimente robado este niño a su madre. En este. caso, el abordaje se compone de un diagnóstico de 1a situación y patología institucional que han

conducid; a tales extren1os, Jo cual lleva sirnplcn1ente a tomar en cuenta esa vaJiable pero no intervenir en ese 111on1ento dada 1a

111agnitud e lrnposibllidad real de n1odificar algo. A nivel del sei-::lclo, se aportan dos técnicos'. uno que trabaje con el pct·son.al m_uy sua\1e y cuidadosamente la scparacíón del niño, dad.o qu~,c] luez ha dado orden de que la rnadre se intcn1e duran1e qu1nce 01as ~ara recuperar el apego y 1uego vuelva el niño con su madre a su casa. Vista Ja imposibí1idad de que el personal tolere ser ayudado por quien también asiste a su "enemiga", se procura otro técnico

36 Vida¡; en Crísi~

ajeno aJ. servicio y que actúa en forn-;a Lndcpendícnte para trabajar en rcs;1p¡a rnadre·behé con )a rnadre. Esta tare.a .~e realiza duranie la internación de ésta con el hijo, colaborando en e.i restablecimiento de los la:z,os. Se tra1a de ir preparando un nuevo naci111lerno dei

n[ño: ~ues no conoce del rnunóo ntra cosa que el hospital. Se cnnt1nua luego duranfe un período de varias sen1anas en la casa con la madre Y e] nlfio reafmnando la relación enrTe cHos, la Jntecracíón del niño al resto de la fan1ilia y re-narcísizando a la rnadr; cuva autoesti1na fue devastada por Ja actitud de los técnicos. El nÍño -~e integra bien, la inadre siempre tuvo una buena disposiclón hacia él, pero le. resultó muy djffcil desde el principio luchar contra e! sabo1eo del vínculo. El hecho de gue no haya defendido su lugar COlTiO nladre puede interpretarse como signo de dificultades en su relación con este hijo, pero probablemente resulta más útil el concepto de "indefensión adquirida", gue da cuenta de la imposibilidad de luchar por sus derechos en Jos seclores pobres de la población. El traba30 domiciliario también pennile el trabajo con !os otros hen11anos del niño, qne lo perdieron y ahora recuperan.

EL PROBLEMA DE LA DEMANDA

En rnuchos de !os ejen1p!os citados no hay una dcn1anda espontánea por parte de guicn r·ecít>e ayuda, En varios casos, ;;e ha ofrecido y ha sido aceptada. En a!gunos, se solicita forrn.aln1ente. la ayuda profcsionaL En uno, la in1pone el juez. En otros, se brinda con10 parte de una t1Jtina de servicio que es pareja para todos )os usuarios. Es obvio que cuando existe una demanda· ésta debe ser respetada. Debe serlo no sólo en cuanto al pedido de asisrencia sino en relación al contenido de dicha avuda, el cual debe ser explicitadpo en sus características, alcanc~s v li!nítaciones.

Sin ei_nbargo, hay situaciones en c{'ue no existe demanda. ¿Deberían1os entonces abstenernos de intervenir?. Esto es una cuestión cspino.sa que adn1ite VJ.rias vertientes y respuestas. En un adul!o sano, fuera de riesgo. que no n1anifiesta deseos efe revisar su vida o su historia. resulta invasivo y seguran1ente estéril plantear un trata1njento. Sin en1bargo, en el caso de la separación en una famjJja

vic)Jenta con niilos de 1 y 3 años que no n1otívan una consulta, parece casí una omisión de asistencia no interesarse por ofrecer alguna forrr,a. de ayuda.

--- Se da 1a paradoja de que aquellas que situaciones qu~ ::nás aine:ritan una ayuda son aquellas que, por sus caracten.sticas

111ismas, impiden e1 acceso a los servicios. Tal es el caso de la depresión, la desn1oraiización~ la inarginación soc1a1 o cultural y la edad n1ás temprana y ··por 1o tanto- más vulnerable.

Obviamente, el criterio funda"111cntal es eJ de riesgo. Donde hay 6esgo. es necesario por lo menos evaluar la si~aclón y ofrec~r una avuda. Es cieno que uno puede equJvocarse, peto probabÍemente haga 1ná.c; daño absteníén~ose. En definitiva, nuestra profesión es asis1encial y detectar 1os nes~os. pa~a- la salud no es tarea sólo del pacíente sino del 1écnico y la mst1tuc1ón.

El otro criterio esencial es que en crisis no se logra esrructurar una de.manda, ya que la crisis se define por lo abrupto del cambio que. introduce, por el colapso moment.áneo de !ªs capacidades adaptativas del Yo, y por 1a temporaria Y relatrv~ desoro_anizacíón a nivel de la n1ente. 1\1uchas veces no se logra n1

siqui;a discriminar las áreas afectadas de las que est.án .ª salvo, ~uál fue realmente Ja causa de la devastación y, por cons1gu1ente, que es clararnente Jo que a uno 1e pasa. En estas condiciones, parece bastante irnpensable que alguien pueda estructurar una demanda de terapia. Es por esto que. en crisis. n¡uchas ve.ces 1a ayuda no s~ plde, se ofrece. Norrnalmenie, se recontrata cuando la person~ esta en condicione.s de cstrllcrurar una demanda o. por el cont.rar10, de continuar ~u camino prescindiendo de nuestra ayuda.

EL FOCO. LA FOCAL!ZACION

Es frecuenre que se confunda foco y objetivos. El concepto de FOCO se refiere a qtté se va a trabajar, es decir. qué ternas .<::e van a abordar, nlientras que los OBJE"fl\70S constituyen c1 para qué. del tratan1icnto: el ru1nbo que \.'ª a ton1ar y el de:;tino al que s.e dirige.

En muchos casos, se trata de una focaiización espontánea:

38

el consultante ya viene con una idea clara de qué problema desea resolver. Esto e~ especiahncnte frecuente en situaclones donde ha

ocurrido un suceso que ha roto el equilibrio previo y que marca un antes, Y ,un ~espués de esa intrusión en la senda y el ritmo que llcv'aoa 1a vida. Este es el caso de, por ejemplo, la persona que des~ubre un e~gaño por parte de su pareja, un padre cuyo hijo ha realizado un rntento de autoeliminación, una reacción depresiva luego del ~acüniento_ de un_ hijo, ta .. _ dlfi~'.:lltad de adaptarse a u_n nuevo 1ned10 luego de una migración, etc.. - -- .

. En estos ejen1plos, se reitera lo agudo de la situación, que constttuye lo que se ha denonUnado un suceso vital estresante. Tan1bíén puede motivar una consulta un problema de más larga data que se desea resolver o_ 1nanejar _ n1_ej_()r:_ la_ relaci_ón con un padre afec~ado_ de. demencia senil, la decisión de -cambiar de eScUela~·para" el ano siguiente a un niño por el stress que le g_enera la excesiva cxigenc~a y con1petítividad, una relación especi;ln1ente conflictiva con un Jefe en e1 trabajo, la relación con un hijo adolescente sano pero confrontador, la decisión de tener o no un hijo en una nersona con una patología orgánica que vuelve el embarazo riesgo.so para ella y/o el feto, etc. Dentro de este grupo, se incluye también el área de las. orientaciones y re-oiientaciones vocacionales y laborales, en~end1das con10 una comprensión profunda del sentido que se 1e quiere dar a la propia vida, inscripto en una historia fan1í1iar y un proyecto existencial personal. Tarnbién se incluyen dentro del g11J~o de focalización espontánea 1a vasta gama de intervenciones posibles en lon10 a la pcrinatalidad: el nacirniento de un nifio prern.aturo o enfern10, 1a 1nue11·e perinatal y, por supuesto, las terapias n1adre-bebé o n1adre-padre-bebé. En estas últirnas cree1nos que radica, sin duda, el futuro de la Psico1ogía y la Psiquiatría en tanto disciplinas clínicas. Se da una rnuy especial e irrepetible

pen:1eabilidad de los padres en este período que hace que sea pos1bl,e obtener en n1uy pocas sesiones logros terapéuticos que Heva:i:an meses o años de trabajo en otro período de 1a vlda y que pen11nen captar y re~olver en estado ernbrionario 1o que ~robabl~n1ente luego ~e concretará en una patología infantil quizás lrr~versible. Estas innoYaciones dentro del n1undo de ias psicoterapias son especialn1crde relevantes, dado el origen ten1prano

en la n1ayor{a de las patologías fflcnta1es, así con10 los efe,etos ftincionales v hasta anatón1icos que. 1as afecciones cn·¡ocionales tentpranas p~oducen sobre el cerebro, ta1 corno las neurociencias

nos \o rnuestran hov en día. El hecho de que el consultante se presente con un n1oti\JO

de consulta confl~urado co¡no foco que desea tratar no constituye el único cr1terio pai~a que se determine que éste sea efecti·v·a1ncnte el

foco abordado. De ser así, el técnico podría estar conrribuyendo a

consolidar conductas de riesgo (ej. tomar como foco una 1nhibiclón en el consumo de drogas que se quiere \Jencer) o perjud1cia\es para los demé.s. E\ foco es producto de un acuerdo entre terapeuta Y paciente, en el que. el pri1nero C"'a!úa no só1o e1 deseo ~~l p~cicnte de modificar deterrninado aspe,cto de su persona o su vida sino \os elementos de riesgo o patología que el consultante no puede o no quiere ver. En este sentido, la focalización espontánea se

con1plementa con los procesos de focalización se1ectiva e inducida. En la focalización selectiva, el caso o la situación imponen

la existencia de una sucesión de focos a ir abordando sucesivamente. Esto puede darse en forn1a espontánea o activamente por parte dei terapeuta. En una consulta en torno a una próxhna situación de parenta\1dad, resulta obvlo .que no ten~r,{a sentido plantearse \as supuestas dificultades en el cuidado del rec1en nacido durante el principio de 1a g,estación~ a_ql corno tampoco abordar las tliñcuitades de\ repo~o durante el embarazo una vez que este ha concluido. Otro de 1os casos en 1os que el terapeuta establece una sucesión de foco~ es cuando se trata de una situac)ón de n

1ulticr-is1s en \a que es necesario lr abordando los prohie1nas uno

a uno. de acuerdo a su urgencia y grado de rie~go. En la foca\ización inducida, e\ terapeuta introduce un foco

que el paciente no pensaba abordar. Este es el caso de situaciones

de riesQo no percibidas (c.on10 en el caso de los hennanos de 1 y 3 años p;r los que na se consulta en la situación de separación de 1os padres). OtTO ejemplo de este tlpo de foca1ización es c1 de las personas con dificultades de foca\iz.ación debidas a 1as consecuencias de crlsis qoe resultan devastadoras, afectando 1a capacidad de respuesta adaptaÜ\'a del yo,. ·y. en \as cu~\es _el terapeuta introduce una prioridad de deternnnado teTr10 a aoor¿ar,

--

ya sea oor su f.l:rav0dad ,~0 .·" .. ·~ , ..._. " , UJcenc1.::i o su repercusión Ta1nbién en Jos ca.sus en que el rJacienlt riene e • ['-< • focaliz·~c1·c·n ( .1 . una dn1cultad estrucrural oara la

~" • 1 como nir'de . · • personalidad o . e . , i. r: . ocurrir en algunos trastornos de

e1 terapeu1a ii111·cp,drus~enas c?n cieno déficít inteleciual o atencional'J " e un cierto ord " l d f . . "

a trabaJ·ar Estos .. · en a e inir activamente un foco · · consutuyen casos de · ~· ·, .

terapia for·al es d ,· 1noicac1on n1especffica de ia " ' ec1r, puecJen ser abord··d . , , .

una opción altem~f -" . .· - ª os con esta tecn1ca cotno y • ª JVa a rnros tlpos de abordajes.

. l.Jn CJen1p!o claro de una situació. realiza una focalización inducida . n en que el terapeuta que trae el paciente es l . . . y no torna la propuesta de foco

e • e 1;¡nu1en··P caso Se]" . de ?7 - - . · ::: ''"' -. · ) JcJta consulta una mujer -- anos que se presenta pidiendo ~ r dr , -

de su hijo de 8 años ( , r-"d ªJu a para conducir la crianza na~1 o como fruto de una l · . ,

adolescencia) d ·id . re ac1on casual en la • º que se encuentra mu · , en1]ende la causa de su ca b. d. y agresiva con el y no - · n1 10 e conducta Esta · d intolerancia e irritabll" '· , . · ~ acutu suya de

ioaa ria con1enzado desde . le einpieza a hablar d '" q. ue su nueva pareja e casarse y t h .. menciona que hace dos años le. han e e~er lJOS., De modo casual a causa de un cáncer Jo CU' 1 fu xnrpado el utero y los ovarios ' ª e seau1do por una t · h de sustitución dada

1 · .º . - erap1a onnonal

' a menopausia qutrlÍrgica v ¡ . . aurnento veni¡:rinoso (]

1 ~:".. - . · · ~ e consecuente

~· - e 1 •es_12.o card1ovascu1- d . Tarnbién se Je indÍ"Ó qui.In~ t _, . · .... ar Y e osteoporos1s.

~ · · io e1ao1a 1--iabiendo -¡; , d lratan1ientos dura'lte , r ' · - red ,za o ambos . , un tlCITlpo pero '., ,. d " d recientep

1cnte L .. · . . . - drlan onan o!os

. . a pac1e11te insiste sobre la 'd d re!Jción con su h.. L " · neces1 ,a de n1ejorar la

· iJ_¡o. ªpersona que realiz 1 · rnisrna en este ter:~a 11 . d -ª a entrevista centra la

" . ac1en o pref!.untas se b ¡ . . niño el de>:aiTo1¡

0 . · ·'--· · ·- J re e nac11111ento de!

' ~ J 'antecedentes del vínculo etc e 'd esto fue un error ca . , J f··f , .. onsi eramos que

pita. i.a ortunadan1ente luego subsanado)· d'd que en este caso el fcro . ,. , ~ , a o . . .... espodtaneo nunca DOdría s 1' '1 1n1perat1vo de abordar su abandono del t , . , up lf c. . ,_, , · ratam1ento. Poco importa que est.e un

1ooco mas ,·'gr· e": .. -. cJn 1 ._ . ' ~i\a l e n1no s1 se ¡ ·

que no siga viva . 11

• . · corre e nesgo de . , po1 e ay por el niño rnisrno El e .t . d .

es pnoritario frente a la demanda 1' .' . .'n .eno e nesgo exp.1cna de gu1en co·1"ul· E este caso, se rtfon11uló el foco en l" ~ ~. . - , . i ::. La. n a la paciente ayudarle activame t ª ,'d.::guiida entrevista y se propuso

" .. d , . . ne a recuperar el vínculo que h"b' perd1 o con su n1ed1co de cabecera ,... t , - . ,;;: 1 a Res d · · Y 'e ornar sus tratamientos

pon era su pedido JT;a..'1ifiesto validando su supuesta faJ]a com~

41

rnadre i1nplicaría confundir foco con sfnton1a pues comienza con

sus dificuit&des con ·1a relación rnadre-hijo cuando la act.1tud de su

pareja la enfrenta a su esterilidad, hasta ahora negada y ocultada. El hecho de que esta consu1ta hubiera surgido cuando su

nuevo novio (quien desconocía su patología oncológica) planteara tener hijos quebró su negación y puso en evidencía 1a realidad de su esterilidad y el dran1alisn10 de :;u situ2ción de enfennedad. Esto muestra un elemento clave de 1a comprensión del concepto de foco. Este está compuesto por dos e1en1entos: motivo de consulta y conflicto nuclear. E1 prin1ero se deriva de la demanda explícita del paclenle (en este caso, dificultades con el hijo). El segundo inuestra

aquello que es necesario buscar para encontrar, es decir, la

problemática de fondo que está subyaciendo al rnotivo de consulta y que tiene raíces en la estructura de personalidad y 1a propia

historia, siendo muchas veces inconsciente. La clave de la

efectividad diagnóstica y terapéuüca de una entrevista., en principio,

y luego un tratamiento efectivo, radica en poder detectar esta

conflictiva de fondo y poder actúar sobre ella. Si el motivo de consu1ta emana de allí, se resolverá en forma paralela y su abordaje acompasará 1a resolución de fondo. Si el motivo de. consulta curnple una función de "cortina de humo" -co1no en el ejemplo citado~ será

ne.cesario develar su verdadero sentido y abordarlo desde a1lí. Estc..s consideraciones se basan en e] hecho Je que lo que

estan1os describiendo son abordajes focalizados que forman parte de la gama de psicoterapias psicoanalíticas y que se del1e, por 1o tanto, a una comprensión profunda de la problernática. Esta

con1prensión desde 1as contribuciones de la teoría se realiza en todos lo casos, siendo el tipo de intervenciones lo que se n1odlflca

según la circunstancia y la persona.

ABORDAJES DE APOYO E INS!GHT

Una vez realizado el diagnóstico situacional, o incluye un análisis de las din1ensiones psicodin··

problemática en cuestlón, es necesario definir si abordaje de apoyo o de insight. Esta definíción f

planific<ición del trata1niento y resulta esencial, dado que una d:finicicín equÍ\,Oca puede conducir al fracaso 1erapéutico o, peor aun, a agravar la condición de quien solicita nuestra ayuda,

lJn abordaje de apoyo n-¡aJ indicado puede aumentar ias resi~¡encias de un paciente a con1prender sus problen1áticas, o bien

reaf1rn1ar una tendencia a Ja excesiva dependencia Por otro lado, un

abordaje de insight n1al indicado puede resultar abrun1ador en

al.guie~ ~u.e se encuentre transitando.una crisis y no tenga energías n1 pos1b11idades de con1prender o analizar, sino que solamente pueda adaptarse mínimamente para sobrevivir a la simación. En una e:-;tructura de personalidad deficitaria o vulnerable, los

s'efia1a_~ientos o interpretaciones pueden ser simplemente occod1f1cados. con10 acusaciones y ausencia de un sostén ~ndis?en~able_ Creyendo darle lo mejor ayudando a ver sus propias nnplicaciones en sus problemas vitales a pacientes no aptos para un abordaje interpretativo, muchas veces l!eneran1os reacciones

inesperadas, siendo frecuente escuchar a l;s paclentes decir qu~: "La conclusión dei psicólogo fue que todo es por cu1pa rnia'1

•

La detenninación de uno u otro abordaje responde fundan1entaln1ente a una \.'aloracíón de estructura en base a Jos parán1etros descritos por Kíllingmo de predominancia de déficit o

conflicto. Mientras que forma pane de los conocin1ientos clásicos que las patologías de conflicto (del orden de 1o neurótico) tienden a beneficiarse de un abordaje de insight, es rr1ás reciente ia evidencia de que en las organizaciones deficitarias (fundarnentalmente de un funcionan1iento del orden de lo preedípico) los abordajes de apoyo resultan n1ás eficaces. En nuestro medio, es.le tipo de trabajo es n1uchas veces desvalorizado y considerado poco efectivo, Sin en1bargo, los estudios que realizó en Ja Clínica ti.1enningcr el psicoanallsta Wallersteín (ex-presidente de Ja ,A,.sociación

Psicoanalítica Internacional) dernostraron fehacientemente que, ante

una indicación apropiada, 1os abordajes de apoyo produce~ efectos no sólo sintomátícos sino estn1cturales de la inisma profundidad y persistencía que los abordajes centrados en e1 insight.

LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Sí bíen este tipo de abordajes reciben su nornbre del hecho

de centrarse en un foco, el hecho de delimitar objetivos del

tratun1iento es tanto o n1ás in1portante que la focalizaclón en sí~ por

eso, estos tratan1ientos :;e definen como de objetivos definidos o

como psicoterapias planificadas. l~a idea de planificar un tratarniento es totalrnente afin a lo

usual en Medicina. lo cual nos remonta nuevamente al origen hospitalario de estos abordajes, pero más alejado de lo habitual en

Psicología. Este planteo resulta, obviamente, totalmente

contrapuesto al de acompañar al paciente en lo que podría

denominarse la aventura de buscarse a sí tnismo. En ésta los tiempos, los ritmos y 1Ós temas que van siendo abordados responden al especial cli1na generado a través de la asocíación libre v 1 a característica relación terapeuta-paciente que se da en e\ desa1Tol10 intenso de la transferencia. Esta propuesta siempre fue y seguirá siendo válida y constituye uno de los mayores aportes del psicoanálisis. Sin err1bargo, son tiempos, circunstancias -y qu1zás­personas diferentes las que necesitan uno u otro abordaje. Esa búsqueda s.in tiempo es impensable en el n1arco de una crisis que

detennina la imperiosa necesidad de rnirar n1ucho más hacia afuera

que hacia adentro, desp1egando no \os mecanismos de análisis e

introspección sino de adaptación y reso1ución. En este tipo de consultas de crisis es que se ilnpone 1a

planificación del abordaje. Es necesario priorizar algunos tc1nas, dejar de iado otros, poner un orden en donde la crisis ha ilnpuesto el caos. El papel activo del terapeuta que ya hen1os n1encionado debe ponerse aquí en juego, desarrollando prin1ero y conduciendo después, un plan de trata1niento_ Esto será tanto más así cuanto n1ás aguda sea 1a situación de crisis, c.specialn1ente en 1as prin1eras etapas en que ei técnico debe curnp1Lr transitorian1en1e nna función de yo auxiliar del paciente. En 1os abordajes n1ás centrados en

procurar el cambio pgíquico en ton10 a 1a situación íocal. la

p1anif1cacíón apunta tan sólo a grandes objetivos. Un aspecto fundamental de los ohjetivos es que deben :;er

tangibles~ realizables y evaluables. No tiene sentido plantarse

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42 ___ Vidas en Crisis

planificación del tratan1icnto y resulta e.senciaL dado oue. una definición equívoca puede conducir al fracaso te1~apéutico' o, peor <.iún, a agravar la condición de quien ::.:olicita nuestra ayuda.

l..ln abordaje de apoyo mal índicado puede aun1entar las resistencias de un paciente a co1nprcnder sus problemáticas, o bien

reafir1nar una tendencia a la excesiva: dependencia Por otro lado, un

abordaje de lnsight ff\a] indicado puede resultar abrumador en alguien que se encuentre Lransitando uní!_ crisis y no tenga energías

ni posibilidades de comprender o analizar, ·slno que solan1ente

pueda adaptarse míninlamente para sobrevivir a la situación. En una estructura de personalidad deficita1ia o vulnerable, los

señalamientos o interpretaciones pueden ser simplen1ente

decodificados con10 acusaciones Y, _ausencia_. de un sostén indispensable. Creyendo darle lo mejor ayudando a ver s~s propias

iinplicaciones en sus problemas vitales a pacientes no aptos para un

abordaje interpretativo, muchas veces generamos reacciones

inesperadas, siendo frecuente escuchar a los pacientes decir que:

"La conclusión dei psicóiogo fue que todo es por culpa mía".

La detenninación de uno u otro abordaje responde fundan1entaln1ente a una valoración de estructura en ba_se a Jos

pará1netros descritos por Kil1ingn10 de predo111inancia de déficit o conflicto. Mientras que forma parte de los conocim_lentos clásicos

que las pato\ogí3s de conflicto (del orden de lo neurótico) tienden a beneficiarse de un abordaje de insight, es n1ás reciente la evidencia de que en his organiz.aciones deficitarias (funda1nentalmente de un

funcionan1iento del orden de !o preedípico) los abordajes de apoyo resultan más eficaces. En nuestro n1cdio, este tipo de trabajo es n1uchas veces desvalorizado y considerado poco efectivo. Sin crnbargo, los estudios que rcali2lJ en !a C~línica Menninger el

psicoanalista Wallerst.ein (_ex-presidente de 1a .A..sociación

Psicoanalítica Internacional) den1ostraron fchaciente.n1ente que, ante

una indicación apropiada, los abordajes de apoyo producen efectos no só1o sinton1áticos sino estructurales de la misma profundidad y persistencia que los abordajes centrados en el insight.

LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Si b1en este tipo de abordajes reciben su nnrnbre del hecho

de centrarse en un foco, el hecho de delimitar objetivos del uatarrüento es tanto o n1ás importante que la foca1iz.ación en sí: por

eso. estos tratani_lentos se definen co1no de objetivos definidos o como psicoterapias planificadas.

La idea de planificar un trata1niento es totalmente afín a lo

usual en lv1edicina, 1o cual nos remonta nuevamente al origen

hospital<uio de estos abordajes, pero más alejado ele 1o habitual en

Psicología. Este planteo resulta, obviamente, totaln1enie

contrapuesto al de acompañar al paciente en lo que podría

denominarse la aventura de buscarse a sí mismo. En ésta los

tiempos, 1os ritmos y los temas que van siendo abordados responden al especial clima generado a través de Ja ª"ociación libre y 1a característica relación terapeuta-paciente que se da en el desarrollo intenso de Ja transferencia. Esta propuesta sien1pre fue y

seguirá siendo válida y constituye uno de los n1ayores apo1ies del ps1coanálisis. Sin en1bargo, son tien1pos, circunstancias -y quizás,

personas diferentes las que necesitan uno u otro abordaje. Esa búsqueda sin tie1npo es irnpensable en el 1narco de una crisis que

de.tem1ina 1a imperiosa necesidad de mirar n1ucho más hacia afuera

que hacia adentro, desplegando no 1os mecanismos de anáEsis e

introspección sino de adaptación y resolución. En este tipo de consu1tas de crisis es que se in1pone 1;1

planificación del abordaje. Es necesario priorizar algunos temas, dejar de lado otros, poner un orden en donde la crisis ha in1pue.sto el

caos. E1 papel activo del terapeuta que ya hemos 1nencionado debe

ponerse aquí en jue-go, dcsatToliando prin1c.ro y conduciendo después. un pJan de trata1niento. Esto será tanto más así cuanto 1nás

aguda sea la sítuación de c1isis, espe.ciain1ente en las prirnen1s

eJapas en que el Lécníco debe cun1plir transitorían1ent.e una función

de yo auxiliar del paciente. En 1os abordajes más centrados en

procurar el can1bio psíquico en torno a la situación focal, la

planificación J.punta t,,1n ,-;ólo a graneles objetivos. Un aspecto fundarr\ental de los objetivos es que deben ser

tangibles, realizables y evaluables. No tiene sentido plantarse

oo.:et1vo.s si nadie puede percibirlos clararnente o dcfinírlos un1vo~a1T1e:nte ('\nejorar ia s,;tuacitín del pacierne" ... ¿córr1c/?. ¿qué se entiende por mejorar'?. ¿para qué realizar esa mejora?, ¿por qué

~sa ~ n? otra':). Tampoco tiene sentido plantearse objetivos :n·ealizab!es C'resolver ia conflict.iva edípica" en un paciente ;ntcmado cu::/a alta es lnn1inente e i1nplica una pérdida de contacto con él probablen1cnte definitiva). El criterio de que sean evaluables es fun~a1nental, dado que una de las .fortalezas de este tipo de a~o~daje es que los result..:1.dos pueden ponderarse. Esto dependerá, oov1amente, del grado de cumplimiento de los objetivos, para lo cual es necesario fom1ularlos en tém1inos que puedan ser evaluados en sus logros y carencias al final del tratan1jento.

Esto pe1míte cun1plir con.otro rasgo fundamental de estas terapias, que es la evaluaciÓn deresuitados. Sobre el final. de1

~r~t~1niento, paciente y terapeuta revisan los objetivos propuestos inicialrnente y evalúan cuántos y cuánto ha sído logrado. Esta evalu.ación da al técnico una retroali1nentación de su trabajo que le pe1m1te pe.1fcccionarse, corrigiendo sus errores y reafirmando sus

acie1tos. Para el paciente, por su parte, es importante poder saber

cuánto ha logrado resolver y percibir el proceso terapéutico con10 una gestalt que se con1pli;:.ta .. A.. su vez. esta práctica pennite ~ecordar al paciente cuáles :.:on las áreas que han quedado 1nexp.loradas o fueron insuficicnten1ente resueltas y que con.<>t1tuy~n, por lo tanto, sus zonas de peligro que debe conocer y, en lo posible, rever.

LA RELAC!ON TERAPEUTlCA

En la medida en que este tipo de abordaje se inscribe dentro de las psicoterapias psicoanalíticas, la variable transferencia/ contratransferencia es clave para con1prender y desarrol1ar el tratan1icnto.

Ya hcn1os hablado de\ pc1i"il del terapeuta, que se define por un papel <lctivo, que csü1~1ula y guía el trabajo en torno al foco en un c:--:tílo c\ar0n1cntc di.<>tinH.i al que \C hasa en ia ;_itcnción flotante Y \a ~1so<.'iación libre. Este principio de presencia nctiva se

f.Jnda1nenta en e.1 hecho de que, dado que se trata de procesos

generalrnenle breves y en los cuales la persona debe seguir curnvlie.ndo funciones adantativas en e1 mundo cotidiano. se busca

cvit~ la regresión y ia ex¿esiva dependencia. I~a situación de crisis oroduce en sí 1nisn1a una rerrre:;ión y ést.a, junto con el desborde de ~stÍinu1os que sobrepasa 1a :apacidad adaptativa del yo, hace que la persona se vuelva suina1nente sugestionable, vulnerable y propensa a 1a dependencia (aún cuando se n1aneje habitualmente ~e forrna

autónoma). Si se planteara una relación terapéutica centrada en la

neutralidad, la abstinencia y e1 estímulo de la neurosis de transferencia, se producirian varios efectos adven;os. La brevedad del abordaje transformaría la tenninnción en un abandono, con el consiguiente efecto· redob1adamente traumático luego de 1a situación difícíl vivída en la realidad cotidiana. La función de yo auxiliar del terapeuta de los prin1eros ino1nentos se extenderla a una situación de apoyo anaclítico en que el paciente disminuiría sus capacidades adaptativas para poder "vol'Yer a su mundo", por así decirlo, luego de ia crisis. Todo trabajo terapéutico debe conducirse

con el cuidado de que la relaclón terapéutica no se vuelva un refugio seguro contra las inclemencias de la vida mác; que en fonna transitoria y el terapeuta no .se vuelva un sustituto de 1os vínculos de la vida cotidiana. Este riesgo no debe ser subestimado, dado que es real que el vínculo terapéutico ofrece mucho de ío que rnás se anhela en cualquier vínculo: seguridad, confiabilidad, exención de

crítica y enjuiciamlento, privacidad. E1 excesivo énfasis en el inundo privado de la reiación terapeuta-paciente a través de un trabajo intenso sobre la transferencia adquiriría derr,asiado pe.so y haría más co111pleja la posíhl1idad de trasladar los beneficios del

proceso terapéutico a la cotidianeidad. Estos procesos son n1uchas veces descritos corno

''experiencia c.mociona1 con·e.ctiva'' o expcucnc1a vincular

correctivan en el sentido de que pretenden ser un paréntesis en el ritmo habitual (fracturado ya por la crisis) que pennita rcconst.itulr

Jo dañado y rever el punto de 1nira respecto a a1gt1nos <isuntos. para

1uego poder inscribir lo aprendido en 1os otros vínculos y realidades

del paciente.

'¡!

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~ !I íl

46

Dado lo antedicho y las exígencias gue la realidad impone al paciente., se trata de trabajar desde un abordaje centrado en la transferencia positiva sublimada. Se trata de escuchar y co1nprender todos los fenón1cnos transferenciales pero no necesaria1nente

intcrpre:.tarlos. Este recurso queda restringido a 1os ;11on1entos en que la transferencia negativa in1pide o frena el trabajo ierapéutico y,

a aquellas circunst.aJ1cias en que la elucidación de 1os fenómenos del

víncu!G en el tratamiento, pueden resultar iluminadores para entender la problemática focal.

LOS RECURSOS TECNICOS

Al plantear las características que debe tener el terapeuta, hemos jerarquizado la creatividad, flexibilidad y actirud activa. Estas cualidades se reflejan, en la práctica, en los recursos técnicos a usar para la consecución de los objetivos terapéuticos.

La gama es infinita y, si bien recoge la rica tradición de recursos verbales que se despliegan habitua1n1ente en las terapias de insight y de apoyo, adn1ite otra serie de intervenciones que podríarrios denon1inar coTno 111ultidin1ensionales.

Es -justan1ente- el objetivo de este libro n1ostrarlas en vivo.

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