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CAP
Wann u. Wieviel Diagnostik und Therapie
Ao.Univ.Prof.Dr. Robert KrauseInfektiologie
Klinische Abteilung für PulmonologieUniversitätsklinik für Innere Medizin Graz
CAP
• Ambulante Diagnostik/Therapie
• Stationäre Diagnostik/Therapie
CAP: Diagnostik
CAP: Diagnostik
• Anamnese• Status
CAP Klinik
• Allgemein. Krankheitsgefühl• Myalgien, Cephalgien, Arthralgien• Fieber, Hypothermie• Husten• Ev. Auswurf• Dyspnoe
CAP: Diagnostik
• Anamnese• Status• Th-Rö (oder CT)• Klin. Chem. Labor• BGA• Mikrobiolog. Untersuchungen
CAP: Diagnostik
• Anamnese• Status• Th-Rö (oder CT)• Klin. Chem. Labor• BGA
• Mikrobiolog. Untersuchungen– Blutkulturen– Antigentests (Pneumokokken, Legionellen)– Gram und Kultur von SP, TS, BAL, PBS– Immunfluoreszenz– PCRs– Serologien– Pleurapunktion + klin. chem u mikrobiolog. Labor
Warum Mikrobiologie
Klinik
Labor
Th-Rö
IDSA, Clin Infect Dis 2000
Erregerkeine Korrelation
CAP: Diagnostik
• Sinn mikrobiolog. Untersuchungen– Für den individuellen Pat.
• Adaption der individuellen Therapie
– Für die Bevölkerung• Auswahl der kalkulierten Primärtherapie• Erkennen von Epidemiolog. Trends• Erkennen von Resistenztrends
CAP Erreger
1250Legionell.
940Enterobac.
41121Chlamyd.
31217Resp. Viren
931,5S. aureus
431Pseud.
454150Keine Ätio.
7621Häm. Infl.
258Mycopl.
282738S. pneum.
ICUHospital.ambulant
CAP neue Erreger
• Mimivirus• Metapneumovirus• Bocavirus• ...
CAP: Diagnostik
• Anamnese• Status• Th-Rö (oder CT)• Klin. Chem. Labor• BGA• Mikrobiolog. Untersuchungen
• PEG und IDSA/ATS
Wann/Wieviel Diagnostik
CAP Diagnostik: Thorax Rö• PEG
– In der Praxis/Ordination bei• Lokalisierter Auskultationsbefund (Rasselgeräusche)• Klinische Einschätzung• Komorbiditäten• Schwere Erkrankung mit Vitalfunktionsstörungen• Differentialdiagnostische Überlegungen
– Im KH• immer
• IDSA/ATS– immer
Chemotherapie Journal 2005;4:97
CID 2007;44 (Suppl 2):S 39
CAP Diagnostik: Pulse Oxy oder BGA
• PEG– Pulse Oxymetrie oder BGA
• Bei hospitalisierten Patienten• Entscheidung ICU ja-nein
• IDSA/ATS– Pulse Oxymetrie immer– BGA ?
• Entscheidung ICU ja-nein
Chemotherapie Journal 2005;4:97
CID 2007;44 (Suppl 2):S 39
CAP: Risikostratifizierung
• Ambulant oder KH therapieren?– CRB 65 oder CURB
– PSI score
CAP: Risikostratifizierung
• PEG– Praxis/Ordination
• CRB-65
– Im KH• CURB
• IDSA/ATS– Praxis/Ordination
• CRB-65
– Im KH• PSI oder CURB
Chemotherapie Journal 2005;4:97
CID 2007;44 (Suppl 2):S 39
+ klinische Einschätzung des Arztes
CAP: Risikostratifizierung• PEG
– CRB-65 oder CURB = 0• Ambulante Therapie, Kontrolle in 48h
– CRB-65 oder CURB > 0• „stationäre Einweisung sollte erwogen werden“
• IDSA/ATS– CRB-65 oder CURB 0-1
• Ambulante Therapie– CRB-65 oder CURB ≥ 2
• Stationäre Therapie
– PSI Gruppe 1-2• Ambulante Therapie
– PSI Gruppe ≥3• Stationäre Aufnahme
Chemotherapie Journal 2005;4:97
CID 2007;44 (Suppl 2):S 39
CAP: Risikostratifizierung ICU/IMC• PEG
Chemotherapie Journal 2005;4:97
CAP: Risikostratifizierung ICU/IMC• IDSA/ATS, schwere CAP
CID 2007;44 (Suppl 2):S 39
Bei 3 pos
--> ICU/IMC
Bei 1 pos
--> ICU/IMC
CAP: Mikrobiolog. Diagnostik
• PEG– Keine Mikrobiol. Diagnostik bei ambulant behandelten
Patienten
– Bei hospitalisierten Patienten• Blutkulturen• Pleurapunktion mit Aufarbeitung• Legionellen Antigen Test (Reise, Immunsuppression,
Wasseraufbereitungsanlagen)• Sputum Gram und Kultur (bei nicht vorbehandelten und vorhandener
Logistik)
Chemotherapie Journal 2005;4:97
CID 2007;44 (Suppl 2):S 39
CAP: Mikrobiolog. Diagnostik
• IDSA/ATS– Optional für ambulant behandelte Patienten
– Optional für hospitalisierte Patienten• Ausnahmen
CID 2007;44 (Suppl 2):S 39
CAP: Mikrobiolog. Diagnostik• IDSA/ATS
CID 2007;44 (Suppl 2):S 39
CAP: Mikrobiolog. Diagnostik
• IDSA/ATS– Optional für ambulant behandelte Patienten
– Optional für hospitalisierte Patienten• Ausnahmen
– Hospitalisierte mit schwerer CAP (CURB ≥3)• Sputum Gram und Kultur• Blutkultur• Legionellen und Pneumokokken Antigen Test• Invasive Probenentnahme bei Intubierten
CID 2007;44 (Suppl 2):S 39
CAPWann/Wieviel Therapie
Therapiebeginn und Prognose
• Houck et al., Arch Intern Med., 2004:– 13.000 Patienten mit CAP– Beginn der AB Therapie innerhalb von 4 h
nach Eintreffen im Spital:• Niedrigere Mortalität im KH• Niedrigere Mortalität nach 30 Tagen• Kürzere Aufenthaltsdauer
Septischer Schock
Kumar, Crit Care Med 2006;34:1589
Septischer Schockverzögerte AB-Therapie
• Überleben bei Therapiebeginn • ≤ 30min --> 83%• ≤ 1h --> 80%• ≤ 6h --> 42%
• 8% Reduktion der Überlebensrate pro Stunde Therapieverzögerung
• „golden hour“ for minimizing mortality in septic shock
Kumar, Crit Care Med 2006;34:1589
Pneumonie - Welche Therapie• Patient
– Alter– Grunderkrankungen, Medikation– Unverträglichkeiten– Reiseanamnese– Beruf– Hobbies etc.
• Ätiologie– Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten
• Geographie– Ort der Akquisition– Länderspezifische Resistenzmuster
CAP: TherapieAnforderung an ABs
• Wirksam
• Schnelle Heilung• Keine Relapse
• Oral (gute Bioverfügbarkeit) oder kurz iv (lange Halbwertszeit)
• Kurzer stationärer Aufenthalt
• Billig• Kein/wenig ökologischer Begleitschaden
CAP: Therapie lt. IDSA/ATS
• Outpatient– Makrolide, Docycyclin
– Moxi, Levofl. bei Komorbiditäten– ß-Laktam + Makrolid bei Komorbiditäten
• Inpatient– Moxi, Levofl.
– ß-Laktam + Makrolid
CID 2007;44 (Suppl 2):S 39
Gleason P. Arch Intern Med. 1999;159:2562-2572
CAP: Therapie lt. PEG
Chemotherapie J 2005;4:97-155
CAP: Therapie
• Moxirapid: Moxi vs. Ceftr ± Erythromycin
• Moxifloxacin– Schnellere Symptomverbesserung– Schnellere CRP Verbesserung– Kürzerer stat. Aufenthalt– Gleiche Heilungsrate wie Ceftr ± Erythromycin
Welte, CID 2005;41:1697-705
Warum nicht bei allen Pat. mit CAP neue Chinolone
• Preis• Nebenwirkungen• Problem der Moxifl. und Levofl. Versager, was dann
hinterher?
• Resistenzentwicklung– Zunahme chinolonresistenter Pneumokokken– Zunahme chinolonresistenter Enterobakterien
– Chinolonverwendung korreliert mit Resistenzentwicklung• --> ?• Alle Chinolone gleich ?
MPC
Mutantenprotektiv
MPC• Mutant prevention concentration
– Konzentration, die die Proliferation von resistenten Mutanten verhindert
• Hintergrund MPC und Chinolone– Resistente Mutanten: spontan 1 in 106 bis 108
Zellen
– Mutant selection window führt zu Selektion– Selektion dieser Mutanten führt zu
Therapieversagen
MPC
• Keine fixe Korrelation mit MIC• Chinolon MPC nicht durch MIC vorhersagbar
– S. aureus– S. pneumoniae– Ps. aeruginosa
• MPC muss im Labor gemessen werden• MPC ist Keim-abhängig
– Rifampicin• E. coli >4000 mg/l• S. aureus 480 mg/l
Drlica CID 2007;44:681-8
MPC, dynamischalle Chinolone gleich?
• Staph. aureus u. dynamische in vitro Simulation mit Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin
• Mutantenprotektiv über der MPC bei– 66% der 400mg 1/-/- Moxifloxacin Dosis– 220% der 500mg 1/-/- Levofloxacin Dosis– 420% der 500mg 1/-/1 Ciprofloxacin Dosis
Firsov AAC 2203;47:1604-13
Statische MPC u. Str. pneumoniae
3,120040,5Trovafloxacin
5,750081Levofloxacin
4,540020,25Moxifloxacin
Spiegel Serum
DosisMPC90 mg/l
MIC90 mg/l
Blondeau, Zhao, Hansen, Drlica. AAC 2001;45:433-38
Zusammenfassung• Diagnostik
– Ambulant behandelte Patienten• Anamnese, Klinik, Risikostratifizierung, ev. Th-Rö
– Stationär behandelte Patienten• Anamnese, Klinik, Risikostratifizierung• Th-Rö, Mikrobiologie
• Therapie– Ambulant behandelte Patienten
• Makrolide, Amoxicillin±BLI, Doxycyclin, Moxifloxacin?, Levofloxacin?
– Stationär behandelte Patienten (außer Pseudomonas)• ß-Laktame±Makrolide, Moxifloxacin, Levofloxacin