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COMENTARIO EDITORIAL

Cáncer gástrico: acortando las diferencias

M. Marzo Castillejo

Técnico de salud del Institut Català de la Salut. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) y Centro Cochrane Iberoamericano.

El cáncer de estómago es la segunda causa de mortalidad

por cáncer en el mundo (tasa ajustada por población mun-

dial [TAPM] 15,62 por 100.000 habitantes) y es más fre-

cuente en los varones1. Sin embargo, en la última década

las características y la visión de este cáncer están cambian-

do. Esta modificación incluye una disminución en su inci-

dencia y mortalidad, la identificación de H. pylori y otros

agentes ambientales como factores causales, el incremento

de la incidencia del cáncer de la unión gastroesofágica (y la

disminución del cáncer distal, de antro y cuerpo), los avan-

ces en el conocimiento de la biología molecular de este tu-

mor, la nueva clasificación TNM que permite estimar me-

jor el pronóstico y la importancia de las adenopatías en

ésta, las nuevas modalidades de tratamiento y, en algunos

países como Japón con alta incidencia de este cáncer, la

adopción del cribado poblacional2.

España, junto con otros países de la Europa meridional

(Portugal e Italia), Austria y Alemania, se encuentran en-

tre los países europeos con tasas más elevadas de inciden-

cia (TAMP 7,57 por 100.000 habitantes) y mortalidad por

cáncer de estómago (TAMP 5,37 por 100.000 habitantes)

que se sitúan por encima de la media de los países europe-

os (TAPM 6,67 y 5,13 por 100.000, respectivamente)1.

Como muestran los resultados presentados por M. Ruiz et

al3 sobre la mortalidad por cáncer de estómago en Anda-

lucía, ésta ha descendido durante las últimas décadas. En

España esta disminución se inició a finales de los años se-

senta, más tarde que en otros países. El cáncer de estóma-

go dejó de ser la primera causa de muerte por cáncer en

1974, siendo desplazado de esta primera posición por el

carcinoma de pulmón.

Como se observa en el mencionado estudio realizado en

Andalucía3 y según el análisis de mortalidad del año 1996

por cáncer de estómago en España, la distribución geográ-

fica de este cáncer en el conjunto de España pone de ma-

nifiesto la heterogeneidad de las tasas. Para el conjunto del

país se observa un gradiente de centro a costa, con las ta-

sas más elevadas en la Comunidad de Castilla y León

(TAPM en Burgos: 22,42 por 100.000 varones) y las más

bajas en la costa mediterránea (TAPM en Almería: 8,13

por 100.000 varones).

No se conocen por completo las razones que explican la

disminución de la incidencia de cáncer de estómago, pero

los cambios en la dieta están claramente implicados. El

mayor consumo de frutas y verduras frescas y el menor de

alimentos conservados en sal, vinagre o ahumados, así co-

mo la mejor conservación de los alimentos, explican en

parte esta disminución4. La distribución de estos factores

dietéticos, así como la del consumo de tabaco y alcohol,

parecen estar implicados en las diferencias geográficas de

incidencia de este cáncer. Para algunos autores el bajo ni-

vel socioeconómico, la latitud y la altitud también son fac-

tores que explicarían estas diferencias.

Otros factores a considerar en la distribución y el riesgo

de cáncer gástrico son la prevalencia de infección por H.

pylori y las gastrectomías parciales practicadas como tra-

tamiento de las úlceras hace más de 10 años. El cáncer de

estómago se presenta en un pequeño porcentaje de pa-

cientes con infección por H. pilory, y por ello no está jus-

tificada la erradicación generalizada mediante antibiote-

rapia, dado el coste que supone y el riesgo de

resistencias4. Por el contrario, se recomienda la erradica-

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ción de esta infección en los pacientes parcialmente gas-

trectomizados.

A pesar del notable descenso de la incidencia y la mor-

talidad del cáncer gástrico, a la mayoría de pacientes se

les diagnostica un tumor en estadio avanzado y muchas

veces en fase inoperable. En los países occidentales, en el

momento del diagnóstico, más de un 80% de los pacien-

tes presentan un tumor en un estadio avanzado y con un

mal pronóstico5. En este contexto el objetivo del trata-

miento es paliativo, con la excepción de administrar qui-

mioterapia con la intención de reducir el tamaño del

tumor y facilitar un tratamiento quirúrgico potencial-

mente curativo en pacientes con un tumor localmente

avanzado pero sin metástasis.

La detección precoz de este tumor ha mejorado los resul-

tados del tratamiento en países como Japón, Corea y tam-

bién en algunos centros hospitalarios de países occidenta-

les6. En estos países la cirugía muestra una elevada

supervivencia, superior a un 90% a los 5 años, debido al

diagnóstico del tumor en un estadio precoz. La extirpación

completa del tumor es la modalidad de tratamiento que ha

demostrado mejores resultados. Los avances tecnológicos

en el diagnóstico y tratamiento de este cáncer han contri-

buido a la realización de técnicas quirúrgicas menos inva-

sivas y costosas, como la resección de la mucosa vía endos-

cópica y la laparoscopia.

En España el cáncer de estómago se considera una enfer-

medad con mal pronóstico (30% de supervivencia a los

5 años). Los signos y síntomas claves para la sospecha de

cáncer de estómago como son la pérdida de peso, la ane-

mia, la disfagia y los vómitos, en ocasiones, y a pesar de que

los pacientes consultan por su sintomatología, no son diag-

nosticados hasta meses más tarde5. En algunos casos, el

uso inapropiado de antiulcerosos enmascara el verdadero

diagnóstico de cáncer durante algún tiempo, y en muchas

ocasiones cuando el cáncer se diagnostica la cirugía ya no

es el tratamiento de elección.

El retraso diagnóstico se podría evitar en parte si los mé-

dicos de familia solicitaran o derivaran a los pacientes tem-

pranamente para la realización de una endoscopia. Ésta se

debería recomendar a todos los pacientes mayores de

45 años que presentaran por primera vez síntomas dispép-

ticos, ya que constituyen un grupo de pacientes con mayor

riesgo de presentar cáncer de estómago6.

Algunos estudios han demostrado que la disponibilidad de

servicios de endoscopia puede hacer que el diagnóstico de

sospecha de cáncer se establezca antes y en un estadio más

precoz5. La rápida solicitud de la endoscopia y/o la deriva-

ción al hospital, así como la captación de la urgencia por

parte de los profesionales del hospital, puede facilitar la ra-

pidez del proceso diagnóstico. Diferencias en el proceso

diagnóstico de los pacientes con sospecha de cáncer gástri-

co también pueden explicar parte de las divergencias geo-

gráficas señaladas.

En resumen, para disminuir la incidencia del cáncer de es-

tómago y acortar las diferencias geográficas, hay que reali-

zar prevención en la población general y detección precoz

en la población de alto riesgo y orientar la sintomatología

clínica consultada en atención primaria al diagnóstico pre-

coz. Un «circuito» de diagnóstico rápido para los pacientes

con alta sospecha de cáncer de estómago y la aplicación de

los procedimientos quirúrgicos y de tratamiento adecuados

se traducirá en una mejor supervivencia de los afectados por

este cáncer. Los protocolos y guías de práctica clínica con-

sensuados de cáncer de estómago han de ser los instrumen-

tos que faciliten la supervivencia en un futuro inmediato.

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Cáncer gástrico

• En la población general diversos factores de

riesgo se han relacionado con el cáncer de

estómago. La dieta es un factor de riesgo

claramente implicado. La asociación con

H. pilory no está bien documentada y no está

justificado el papel de su erradicación en la

población general.

• La reducción del tiempo entre la presentación

de los signos y síntomas de sospecha de cáncer

gástrico y su diagnóstico puede acortarse si los

médicos de familia solicitan o derivan a los

pacientes tempranamente para la realización

de una endoscopia

• La población de alto riesgo (p. ej., pacientes con

gastrectomía parcial) puede beneficiarse de la

erradicación de H. pilory y de un seguimiento

periódico con endoscopia.

• El cáncer de estómago diagnosticado en un

estadio precoz ha mejorado los resultados del

tratamiento quirúrgico