CANCER DE CERVIX

Definición

Es la neoplasia maligna del cuello uterino.

Lesiones preinvasoras del Cuello Uterino

Displasia representa un amplio rango de cambios en la superficie epitelial, desde anormalidades mínimas hasta el reemplazo total del epitelio por células neoplásicas. En todos los tipos de displasia y en el carcinoma in situ, la membrana basal se mantiene indemne.

Hasta hace algunos años, se clasificaba a estas lesiones en:

Leve : Compromiso del epitelio menor de un tercio del espesor.Moderada : Compromiso de 2/3 del espesor.Severa : Compromiso de casi todo el espesor, pero con una capa de células maduras.Carcinoma in situ : Compromiso total del epitelio.

Esta clasificación se modificó cuando Barnon y Richart reportaron que la historia natural de las displasias leves y moderadas era diferente a la de la displasia severa y del carcinoma in situ, teniendo estos dos últimos una evolución similar. Se reclasificó a las lesiones de esta forma:

NIE I : Displasia leve. NIE II : Displasia moderada. NIE III : Displasia severa + carcinoma in situ.

Un estudio de 1968 reporta la progresión de los diferentes estadios de NIE (sin tratamiento):

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Displasia leve : 6,2 % progresa a carcinoma in situ. Displasia moderada : 13 % progresa a carcinoma in situ. Displasia severa : 30 % progresa a carcinoma in situ.

Se estima que un 30% de los carcinomas in situ no tratados progresa a cáncer invasor.

El tiempo de transición de la NIE ha sido evaluado por Di Saia:

Estadio Media (años)

Normal a NIE I-II 1,6Normal a NIE II-III 2,2Normal a carcinoma in situ 4,5

Esta distinción conceptual entre lesiones de bajo y alto grado es útil pero imperfecta, ya que existe un continuo de cambios sin un claro punto de quiebre. A nivel microscópico las células de LIE de bajo grado son anormales pero terminalmente diferenciadas. Las células atípicas progresan hacia la superficie, producen queratina, mueren y se descaman, tal como lo hacen las células normales. La progresión hacia las LIE de alto grado se caracteriza por mayor atipia nuclear y la falla en la diferenciación de las células en niveles progresivamente superiores del epitelio. El carcinoma in situ representa el reemplazo total del epitelio por células transformadas, atípicas e inmortales.

Sistema Bethesda (2001):

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Tipo de muestra.Indicar si se trata de una citología convencional, en medio líquido u otra.

Adecuación de la muestra.Satisfactoria para evaluación.Insatisfactoria para evaluación … (especificar la razón).

Rechazada (especificar la razón).Procesada y examinada, pero insatisfactoria para evaluación (especificar la razón).

Categorización general (opcional).Negativa para lesión intraepitelial o malignidad.Anormalidad de células epiteliales (ver diagnóstico descriptivo) (Especificar escamoso o glandular).Otro (ver diagnóstico descriptivo).

Revisión automática.En caso de un análisis automatizado, especificar el dispositivo y el resultado.

Pruebas auxiliares.Breve descripción de los métodos y resultados de forma fácil para el clínico.

Diagnóstico Descriptivo.

Negativo para lesión intraepitelial o malignidad.Organismos:

Trichomonas vaginalis.Organismos fúngicos compatibles con Candida spp.Cambio en la flora vaginal sugerente de vaginosis bacteriana.Bacteria morfológicamente compatible con Actinomyces spp.Cambios celulares asociados con virus Herpes simplex.

Otros hallazgos no neoplásicos:Cambios reactivos asociados con:

Inflamación (incluye reparación típica).Radiación.Dispositivo intrauterino.

Células glandulares post histerectomía.Atrofia.

Otras:Células endometriales en mujeres mayores de 40 años.

Anormalidades de Células Epiteliales:Células escamosas:

Células escamosas atípicas:De significado incierto (ASC-US).No se puede excluir LIE de alto grado (ASC-H).

Lesión intraepitelial escamosa (LIE) de bajo grado. Incluye HPV y NIE I.Lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Incluye NIE II, NIE III y CIS.

Con características sospechosas de invasión.Carcinoma de células escamosas.

Células glandulares:Atípicas:

Endocervicales (con o sin especificación).Endometriales (con o sin especificación).Glandulares (con o sin especificación).

Atípicas:Endocervicales (sospecha de neoplasia).Glandulares (sospecha de neoplasia).

Adenocarcinoma endocervical in situ.Adenocarcinoma:

Endocervical.Endometrial.Extrauterino.Sin especificar.

Otras Neoplasias Malignas (especificar).

Consenso de Bethesda 2001 para el manejo de anomalías citológicas.

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Un 7% de los frotis cervicales presenta una anomalía citológica.Una mujer con diagnóstico de células escamosas atípicas (ASC) en un frotis cervical tiene entre un 5 y un 17% de posibilidades de tener una LIE de alto grado (LIE-AG). La que tiene un informe de ASC-H tiene entre un 24 y un 94% de riesgo. Sin embargo, el riesgo de tener un cáncer invasor si se tiene un informe de ASC es de un 0,1 a 0,2%.Las mujeres inmunodeprimidas con ASC tienen un mayor riesgo de tener una LIE-AG. Los HPV de riesgo se encuentran con mayor frecuencia en este grupo, por lo que deben considerarse en forma especial. Por otra parte, las mujeres post menopáusicas con ASC tienen, aparentemente, un riesgo menor de LIE-AG.

Manejo de pacientes con ASC-US:

ASC-US

Repetir PAP c/ 4 meses Colposcopía + HPV-DNA Biopsia

(-) en 2 ASC-US o (-) NIE o HPV alto (-) o HPVocasiones superior superior riesgo bajo riesgo

PAP anual Manejo

Casos especiales:

En las mujeres post menopáusicas con ASC-US puede usarse estrógenos vaginales y repetir el PAP una semana después de terminado el tratamiento. Si se obtienen dos resultados negativos separados por 4 a 6 meses, pede volver a su control anual. Si el resultado es ASC-US o superior, debe ir a colposcopía.

Las pacientes inmunodeprimidas (lo que incluye a todas las portadoras de HIV, independiente del recuento de CD4, carga viral o terapia antiretroviral) con ASC-US deben ser referidas para colposcopía.

Las pacientes embarazadas se tratan igual que las no embarazadas.

Manejo de pacientes con ASC-H:

Las pacientes con diagnóstico de ASC-H deben ser derivadas a colposcopía. Si el resultado de la colposcopía y biopsia es positivo, se trata de acuerdo a los hallazgos. Si el resultado es negativo, se recomienda revisar las placas de la citología y de la biopsia. Si se mantiene la discrepancia, se controla la paciente con PAP a los 6 meses o se realiza análisis del DNA HPV.

Infección por Virus Papiloma Humano (HPV).

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La presencia de HPV se manifiesta por alteraciones fenotípicas características en los exámenes citológicos e histológicos, pero existe un alto porcentaje de pacientes infectadas en las cuales no hay manifestación clínica de la enfermedad, debiendo recurrir a técnicas inmunohistoquímicas y de biología molecular para evidenciar su presencia.

En los frotis celulares se observa típicamente: Coilocitosis. Es la alteración característica de la infección por HPV. Consiste en una

transformación celular, con presencia de un halo claro perinuclear, con un núcleo de mayor tamaño, a veces polilobulado.

Disqueratosis. Es la presencia de células con citoplasma queratinizado en localización ectópica.

Binucleación. Es, en realidad, la bilobulación o polilobulación de un núcleo que rota sobre sí mismo.

Hipercromasia. Es la sobretinción de los núcleos por incremento de material cromatínico.

En las biopsias, la expresión fenotípica del HPV es de fácil reconocimiento: Coilocitosis. Con frecuencia es acentuada. Acantosis. Es el aumento de capas celulares. Papilomatosis. Es la elongación de los clavos interpapilares con prominencia de las

papilas de la dermis o corion. Disqueratosis. Binucleación. Paraqueratosis. Hiperplasia de células basales.

La infección por HPV puede manifestarse como lesiones planas o verrugosas (papilomatosas). En el tracto genital externo tienden a ser verrugosas, mientras que en el cérvix predominan las lesiones planas.

Epidemiología

Su incidencia es variable, dependiendo del desarrollo del país. En Estados Unidos se calcula que esta alcanza a 8-10/100.000 mujeres por año. En Chile, a diferencia de los países desarrollados, la incidencia de cáncer de cuello uterino es alta, estimada en 17 / 100.000 mujeres (1.600 casos al año).

En EEUU, el 3% de las muertes por cáncer se debe al cáncer de cuello uterino. En Chile este porcentaje es del 18%.En Chile, la tasa de mortalidad por esta causa ha disminuido lentamente a través de los últimos años, alcanzando a un 8,9 / 100.000 mujeres en el año 2000 (INE-MINSAL).

En el año 2000 fallecieron en nuestro país 683 mujeres, siendo ésta la cuarta causa de muerte por cáncer en la mujer. Sin embargo, ocupa el primer lugar en la tasa de años potencialmente perdidos, calculándose en 129 / 100.000 mujeres (INE-MINSAL).

La relación CIS / Cáncer invasor en el sistema público de salud es de 2 : 1.

La edad promedio de presentación del cáncer invasor es de 54 años; las NIE se presentan en promedio a los 40 años, lo cual sugiere que la transformación maligna del epitelio escamoso requiere un período de latencia largo.

Aunque el cáncer de cérvix es la principal neoplasia maligna asociada al embarazo, su ocurrencia es rara, calculándose en 1/1.200 a 1/10.000. (Nguyen, Obstet Gynecol Surv. 2000).

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Factores de riesgo: RR

Bajo nivel socioeconómico Inicio precoz de la actividad sexual (<17 años) 1,9 - 5 Promiscuidad (>6 vs 1 pareja) 2,8 - 6 Promiscuidad de la pareja 2,7 - 6,8 Infección por HPV de alto riesgo 3,0 - >10

Etiopatogenia

La causa biológica del cáncer de cuello uterino es desconocida. Numerosos estudios han demostrado la asociación entre un agente infeccioso sexualmente transmitido, el que actuaría sobre el epitelio cervical, determinando su transformación maligna. La zona clave de acción de este agente es la “zona de transformación”, en la cual ocurre el proceso de metaplasia desde la adolescencia. Si bien la metaplasia (reemplazo del epitelio columnar endocervical por epitelio escamoso exocervical por estímulos varios como, por ejemplo, presencia de estrógenos y progesterona, medio vaginal ácido, el coito, etc.) es un hecho fisiológico, la exposición de esta zona a agentes carcinogénicos aparentemente resulta en NIE.

Los agentes implicados en la carcinogénesis del cáncer de cuello uterino son varios, incluyendo Trichomonas, Chlamydia, DNA del espermio, etc., pero lejos el más aceptado es el Virus Papiloma Humano (HPV).

Rol del HPV en el desarrollo del cáncer de cuello uterino:

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El virus papiloma humano (HPV) es un DNA virus de doble hebra, no encapsulado, de aproximadamente 8.000 pares de bases. Es parte de una familia de papilomavirus que incluye virus que infectan el ganado, venados, conejos y caballos.

Hay más de 80 tipos de HPV, caracterizados de acuerdo a su homología de DNA. El HPV 1 causa las verrugas plantares profundas. Los tipos 2 y 4 las verrugas cutáneas comunes. Los tipos 6 y 11 producen condiloma acuminado así como pólipos laríngeos. (Cancer (Suppl) 1995, 76 (10), 1888-901).

Los HPV de alto riesgo se asocian con NIE II, NIE III y cáncer invasor: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82. Tipos de probable alto riesgo son 26, 53 y 66. Los tipos de bajo riesgo son: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108. (NEJM 2003, 348(6), 518-27).

La asociación epidemiológica entre infección HPV y cáncer de cuello uterino cumple con los criterios epidemiológicos de causalidad:

La gran mayoría de las mujeres con cáncer de cuello uterino o NIE son HPV positivas, comparadas con grupos controlados.

La infección por HPV precede y predice la neoplasia cervical; incluso podría dar pronóstico en pacientes con la enfermedad.

El HPV causa una serie de carcinomas mucocutáneos, particularmente tumores anogenitales. El HPV puede inducir lesiones neoplásicas en animales. Los tipos de HPV con la mayor capacidad de transformación in vitro (16 y 18) son también los

que más se asocian con cáncer desde el punto de vista epidemiológico. Las infecciones por HPV explican la mayoría de la epidemiología establecida para el cáncer

de cuello uterino.

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Las NIE y los carcinomas invasores frecuentemente albergan el HPV (90-95% según variadas series). La infección por HPV es muy prevalente; se detecta en más o menos un tercio de las universitarias americanas y en el 8% de los hombres entre los 15 y 49 años.

El genoma del HPV está generalmente como episoma en las NIE, pero en el invasor está integrado al genoma celular. Los tipos de HPV de alto riesgo producen las proteínas E6 y E7, las cuales son críticas en la transformación maligna por su capacidad de unirse e inactivar las proteínas P53 y Rb respectivamente. Estas últimas son proteínas supresoras de la carcinogénesis, y su inactivación lleva a una entrada disregulada de las células a la fase S. La proteína E-6 inactiva la P53 por aumento de su degradación, resultando en niveles intracelulares insuficientes. Se ha visto en los cánceres no infectados por HPV que la P53 esta inactivada por mutación. Por lo tanto, la inactivación de la proteína P53, ya sea por unión a ella o por mutación, parece ser el componente central del proceso de transformación maligna del cáncer de cuello uterino.

Diagnóstico

Evaluación:

Anamnesis. Examen físico. Citología cervical. Colposcopía. Biopsia. Cono. Radiografía de tórax. Pielografía de eliminación Cistoscopía (estadios III y IV) Rectosigmoidoscopía (estadios III y IV) TAC de abdomen y pelvis.

Síntomas y signos:

Flujo vaginal anormal. Hemorragia vaginal intermitente. Sinusorragia. Dolor pélvico. Hematuria (raro). Disuria (raro). Constipación (raro).

Citología cervical:

El examen de Papanicolaou permite detectar lesiones preinvasoras del cuello uterino, así como carcinomas invasores pre-clínicos, condiciones que pueden ser eficazmente tratadas. Estudios de cohorte han demostrado reducciones de la incidencia y de la mortalidad de cáncer de cuello que varían entre un 60 y un 90%. En los Estados Unidos, entre 1973 y 1998, la incidencia bajó de 14,2 a 7,5 / 100.000 mujeres, mientras que la mortalidad cayó de 5,2 a 2,5 / 100.000 mujeres.

El intervalo apropiado para el examen de Papanicolaou es discutido. En general, se acepta que si se obtienen tres a cuatro frotis anuales negativos durante cuatro años, se puede luego espaciar la frecuencia cada tres años. Sin embargo, Miller reporta un aumento del riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino invasor de de 1,72 y 2,06 si se compara una frecuencia de 2 vs 1 y 3 vs 1 años respectivamente. No hubo diferencia al comparar frecuencias de 2 vs 3 años. (JAMA, Enero 2003).

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El Papanicolaou es un examen de pesquisa y por ende no hace diagnóstico. Hasta en los mejores centros tiene un 20 % de falsos negativos, tendiendo a la reducción de esta cifra hasta acercarse a un 5% en los mejores casos, optimizando especialmente la obtención de la muestra. En aquellos casos en que este examen muestre alteraciones que así lo ameriten, debe continuarse con estudio colposcópico y toma de biopsias dirigidas.

Colposcopía:

Cono:

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En la colposcopía el cérvix es visualizado con poco aumento, permitiendo la visualización y biopsia de lesiones sospechosas.La imagen de la izquierda muestra la apariencia del cérvix en una paciente con un PAP que informó una LIE de alto grado. La lesión que rodea al agujero cervical es apenas visible.

En la imagen de la izquierda se muestra la misma lesión luego de la aplicación de ácido acético diluido, que destaca las áreas con alto contenido de ácidos nucleicos. Una biopsia subsecuente del área demostró la presencia de una NIE III.(De NEJM, abril de 1966).

En la imagen de la izquierda se muestran las alteraciones visibles en la colposcopía, características de un epitelio atípico: mosaico y vasos atípicos de neoformación.

Histología

Tipo Frecuencia (%)

Tumores del epitelio:Carcinoma epidermoide: 80 - 90

De células grandes no queratinizante.De células grandes queratinizante.De células pequeñas.Verrucoso.Carcinoma de células basales.

Adenocarcinoma: 10 - 20Mucinoso.Papilar.Endometrioide.De células claras.Adenoma maligno (adenocarcinoma de mínima desviación).

Otros tumores epiteliales:Carcinoma adenoescamoso.

Carcinoma de células vítreas.Carcinoma denoescamoso de células claras.

Tumores neuroendocrinos.Carcinoide típico.Tumor de células en avena.

Tumores del tejido mesenquimático (sarcomas):Leiomiosarcoma.Sarcoma del estroma endocervical.Tumor mixto mesodérmico.Adenosarcoma.Rabdomiosarcoma embrionario.

Tumor del conducto de Gartner (mesonefroma verdadero).

Otros:Carcinoma indiferenciado.Linfoma.Melanoma.

Estadificación

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Cono con asa electroquirúrgica (LEEP).

Estadificación FIGO:

Estadio 0:Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial.

Estadio I:I A1: Tumor con invasión estromal en una profundidad < 3 mm. Extensión superficial < 7 mm.I A2: Tumor con invasión estromal en una profundidad > 3 y < 5mm. Extensión superficial < 7 mm.I B1: Tumor con invasión estromal en una profundidad > 5 mm, con un diámetro menor de 4 cm.I B2: Tumor con invasión estromal en una profundidad > 5 mm, con un diámetro mayor de 4 cm.

Estadio II:II A: Tumor que compromete hasta 2/3 superiores de vagina, sin compromiso parametrial.II B: Tumor que compromete parametrios, pero no hasta tabla ósea, con o sin compromiso vaginal hasta 2/3 superiores.

Estadio III:III A: Tumor que compromete hasta el tercio inferior de vagina, sin compromiso parametrial hasta tabla ósea.III B: Tumor que compromete parametrios hasta tabla ósea, con o sin compromiso vaginal.

Estadio IV:IV A: Tumor que invade mucosa vesical o rectal.IV B: Metástasis a distancia.

Tratamiento

Estadio 0 (carcinoma in situ, CIS):

Generalidades:Corresponde a la lesión que abarca el 100% del espesor del epitelio cervical. No debe haber invasión del estroma cervical. El compromiso glandular no indica severidad del proceso.

Tratamiento:La terapia a elegir dependerá del deseo de fertilidad de la paciente así como de las posibilidades de un adecuado seguimiento en los casos en que se prefiera efectuar un tratamiento conservador.Se debe realizar un cono y estudio del canal cervical.

En ciertos casos se puede plantear el uso de asa electro-quirúrgica (LEEP): Las lesiones y el límite escamo-columnar son completamente visibles a la colposcopía. No hay evidencia de compromiso endocervical. Hay correlación colpocitohistológica. No hay evidencia de enfermedad invasora.

Si el cono es insuficiente, es decir que el borde de sección quirúrgico esté cercano al borde de la lesión (< 3 mm) o se encuentre comprometido, hay alternativas:

Realizar un nuevo cono si el remanente de cuello lo permite. Histerectomía total en aquellas pacientes en que no sea prioritario conservar la fertilidad. Seguimiento estricto con estudio colposcópico y biópsico seriados.

Estadio I A1:

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Generalidades:El diagnóstico se debe efectuar por cono que descarte una lesión mayor.

Tratamiento:Si el borde de sección está alejado del borde de la lesión el cono puede ser considerado como terapéutico. Si la paciente no desea fertilidad y, además, no existe la posibilidad de un adecuado seguimiento, se debe plantear la posibilidad de una histerectomía simple extrafascial como tratamiento definitivo.Si el cono ha sido insuficiente corresponde efectuar una histerectomía radical modificada, ya que la profundidad de invasión aún está indeterminada.No se plantea como parte del procedimiento la linfadenectomía, puesto que la probabilidad de linfonodos pelvianos comprometidos es de 0.5% aproximadamente.

Estadio I A 2:

En estos casos se ha encontrado hasta un 8% de metástasis ganglionar pelviana, por lo que se debe efectuar una linfadenectomía pelviana y no cabe aquí considerar terapias conservadoras que mantengan la fertilidad. Para la lesión central el tratamiento mínimo es la histerectomía radical más linfadenectomía pelviana.

Estadio I B:

Generalidades:La división de esta etapa se justifica por el hecho que lesiones menores o iguales a 3 cm de diámetro mayor tienen una baja incidencia de metástasis linfática pelviana (21%), así como bajo porcentaje de compromiso microscópico parametrial, por lo cual son susceptibles de ser tratadas primariamente con cirugía; en cambio, en lesiones de mayor tamaño, debido a la mayor frecuencia de compromiso linfático pelviano (35%) o parametrial, es preferible iniciar el tratamiento con radioterapia y reservar la cirugía para aquellos casos en que exista respuesta parcial o nula a aquélla.

Tratamiento:I B 1:

El tratamiento primario debe ser la histerectomía radical más linfadenectomía pelviana. Se efectuará radioterapia complementaria sólo en aquellos casos en que la anatomía patológica revele metástasis ganglionares pelvianas, compromiso microscópico parametrial o márgenes de sección cercanos o insuficientes.Se efectuará radioterapia como tratamiento primario en aquellos pacientes con contraindicación médica para efectuar cirugía (la edad no constituye un factor de contraindicación quirúrgica).Desde el punto de vista de los resultados, en esta etapa el tratamiento quirúrgico y la terapia radiante son similares.

I B 2:Se efectuará radio-quimioterapia en forma primaria, la cual consiste en radioterapia externa a pelvis con Cisplatino semanal, más braquiterapia (terapia intracavitaria).Una vez finalizada la radioterapia externa con quimioterapia concomitante semanal y efectuada la primera braquiterapia, estos pacientes se evalúan en comité para decidir si corresponde una segunda aplicación de cesio intracavitario o cirugía complementaria, la cual se efectuará en todos los casos en que la respuesta a la radioterapia no sea completa (reducción clínica del tumor <50% de su tamaño inicial). También se efectuará cirugía complementaria en los casos en que no se logró realizar braquiterapia por estenosis cervical infranqueable o por expulsión o retiro prematuro del dispositivo de braquiterapia. En estos casos la cirugía complementaria corresponde a una histerectomía radical modificada, con el objetivo de extirpar con seguridad la lesión central.

Estadio II A:

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Dentro de este grupo podemos tener dos tipos de pacientes. El primero corresponde a aquellas en las cuales el compromiso vaginal es inicial, extendiéndose el tumor en forma incipiente a alguno de los fondos de saco vaginales y en que la lesión cervical es de pequeño volumen, denominándose como IIA mínimos. En estos casos se podrá hacer manejo quirúrgico, planteándose como tratamiento una histerectomía radical más linfadenectomía pelviana o ir a un tratamiento de radioterapia primaria y evaluación posterior. En tanto, el resto de las lesiones correspondientes a esta etapa tienen como tratamiento primario la radioterapia externa pelviana concomitante con quimioterapia (Cisplatino 40 mg por metro cuadrado de superficie corporal una vez por semana) más braquiterapia seguidos de una evaluación. Este esquema de tratamiento se aplica de igual forma para las etapas mayores, es decir hasta la etapa IV A (tumores cervicales localmente avanzados).

Estadio II B - III B:

El tratamiento es radioterapia externa más quimioterapia concomitante.

Estadio IV A:

Generalidades:Extensión de la enfermedad hacia recto o vejiga, en ambos casos se debe certificar el compromiso del órgano mediante biopsia, una rectoscopia que describa compromiso extrínseco por compresión sin compromiso de mucosa rectal o sin biopsia rectal que lo compruebe no es Etapa IV A, así mismo una cistoscopía que describa compresión extrínseca vesical o edema buloso vesical, no corresponde a etapa IV A y se debe demostrar compromiso vesical por biopsia.

Tratamiento:En la terapia del estadio IV A hay dos alternativas: Los casos en los cuales el compromiso rectal o vesical es inicial y la enfermedad en cérvix es de pequeño volumen y no existe compromiso de parametrios, es decir en lesiones centrales de pequeño volumen (entidad rara): se les podrá ofrecer un tratamiento quirúrgico, el cual será una exenteración pelviana anterior, posterior o total si la enfermedad compromete vejiga, recto o ambos respectivamente.El resto de las pacientes en esta etapa en que no se pueda ofrecer un tratamiento quirúrgico primario irá a radio-quimioterapia, tal como se describió anteriormente.

Estadio IV B:

En cualquiera de los casos el manejo es solo de tipo paliativo, considerando tanto terapia de tipo médico orientada al manejo del dolor y manejo general del enfermo como el manejo del tumor y sus secuelas, para lo cual se puede utilizar radioterapia en casos seleccionados. También se puede irradiar la pelvis como forma de controlar el sangrado genital. Es posible emplear algunas técnicas quirúrgicas para controlar secuelas de la enfermedad o de sus tratamientos, como son las fístulas vésico-vaginales, vésico-rectales o vésico-recto-vaginales, entre las cuales se incluyen colostomías simples o húmedas, urostomías y otras.La quimioterapia, basada en Platino puede ser utilizada en casos seleccionados, con resultados en general pobres.

El fundamento de la utilización de quimioterapia concomitante con CDDP es que éste tiene un efecto radiosensibilizante, que se debería a su capacidad para:

inhibir la reparación del daño subletal del DNA inducido por la radiación. promover la proliferación de células que estaban en G0. inducir la sincronización de las células cancerosas en una fase radiosensible del ciclo

celular (G2-M). reducir la fracción de células hipóxicas resistentes a radioterapia.

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producir un efecto citotóxico directo.

Pronóstico:

Fletcher, en el M.D. Anderson, reporta la supervivencia a 5 años en 2.000 pacientes tratadas con radioterapia, por estadio:

Estadio Supervivencia a 5 años (%)

I 91 II A 83 II B 66 III A 45 III B 36 IV 14

Seguimiento

Examen físico cada tres meses por dos años, luego cada cuatro meses por un año y cada seis meses por otros dos años. Posteriormente, en forma anual.

Citología cervical o vaginal en cada control. Radiografía de tórax y tomografía axial computada (TAC) de abdomen y pelvis cada seis

meses por dos años y luego anualmente. Educación acerca de síntomas y signos relacionados a recidivas.

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