RECOMENDACIONES DE HÁBITOS SALUDABLES• No fume; si fuma, déjelo lo antes posible. Si no puede dejarlo,

fume lo menos posible, y no lo haga delante de no fumadores.• Evite el consumo de alcohol.• Tome 1 litro y medio a 2 litros de agua al día.• Evite la obesidad, renunciando al sedentarismo y mediante

una alimentación saludable. • Realice actividad física moderada regularmente.• Evite la exposición excesiva al sol.• Prevenga la exposición a sustancias consideradas cancerígenas.• Siga los programas de salud pública para prevenir o aumentar

la posibilidad de curar un cáncer ya declarado:- Cáncer de cérvix en mujeres>25 años- Cáncer de mama en mujeres>50 años- Cáncer de colon en personas>50 años

• Siga los programas de vacunación recomendados.

ALIMENTACIÓN SALUDABLE• Alimentación variada y equilibrada.• Aumente el consumo de frutas y verduras (al menos 5 racio-

nes al día).• Limite el consumo de sal, aceite, alimentos ricos en grasas de

origen animal así como los alimentos ricos en azúcares sim-ples (dulces, mermeladas, refrescos azucarados,...).

• Consuma alimentos integrales y ricos en fibra.• Asegure un adecuado consumo de productos lácteos, preferi-

blemente desnatados.• Cocinar preferentemente con aceite de oliva.• Utilizar métodos de cocción con menos aceite: plancha, pa-

rrilla u horno.• Elegir ensaladas como guarnición.• Disminuir, si procede, el tamaño de las raciones (menor in-

gesta de calorías).

LA SALUD FÍSICADEL PACIENTE

CON TRASTORNOMENTAL GRAVE

BIB

LIO

GR

AF

ÍA

6.-DIABETES: La diabetes se puede diagnosticar por tres métodos distintos y cada uno de ellos debe confirmarse por cualquiera de los tres.

a) Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126mg/dl.b) Glucemia al azar en plasma venoso igual o superior a 200mg/dl en presencia de

síndrome diabético (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida inexplicable de peso).c) Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200mg/dl a las 2 horas tras sobre-

carga oral de 75 gramos de glucosa.

Parámetros Glicemia basal (mg/dl) Glicemia azar (mg/dl) Glicemia 2h SOG 75gr (mg/dl)

Normal <110 - <140

TAG* - - 140-199

GBA** >110 y<126 - -

Diabetes >126 >200+síntomas >200

*TAG: Tolerancia Alterada a la Glucosa. **GBA: Glucemia Basal AlteradaSÍNDROME METABÓLICO (SM): Asociación de múltiples factores de riesgo, cuyo nexo común es un aumento de la resistencia a la insulina y el exceso de grasaabdominal, que tienden a aparecer de forma conjunta en un mismo individuo, lo que le otorga un riesgo elevado de desarrollar una Enfermedad Cardiovascular.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME METABÓLICO*, según la NCEP-ATPIII

1.Obesidad Abdominal: Perímetro abdominal > 102 cm en varones > 88 cm en mujeres 2.Triglicéridos: > 150mg/dl 3. HDLc: <40mg/dl en varones; <50mg/dl en mujeres 4.Tensión arterial: > 130/80mmHg 5.Glucemia basal: > 110 y <126

*Se diagnostica el SM si se cumplen tres o más de los cinco criterios

CRITERIOS DE DERIVACIÓN-El profesional de Salud Mental valorará los FRCV de los pacientes e iniciará el primer nivel terapéutico: consejo anti hábitos tóxicos, dieta y actividad física.-Todos los pacientes con Obesidad, DM II, Dislipemia o HTA que no tengan un adecua-do control clínico (IMC, Perímetro abdominal, TA), lipídico o glucémico (Hb glicosilada <7%) y precisen tratamiento farmacológico deben ser remitidos al médico de Atención Primaria, quien deberá valorar el tratamiento farmacológico y la necesidad, en su caso, de valoración por el especialista en endocrinología y nutrición. En este contexto, es de gran importancia la identificación de los pacientes de alto riesgo con el fin de instaurar medidas preventivas, tanto de forma general como utili-zando psicofármacos que, siendo efectivos, produzcan la menor incidencia de efectos secundarios metabólicos.

- Programa de Prevención y Control de la Enfermedad Cardiovascular en Atención Primaria. Servicio Canario de Salud, 2000.

-Fisterra: Guía de esquizofrenia. Guías Clínicas 2005; 5 (28)

- Rodríguez-Artalejo F, Baca E, Esmatjesc E, Merino-Torres E, Mone-reo S, Moreno B, Mories T, Roca T, Salvador J, Sanmartí A. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Diabetes, Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad y Sociedad Española de Psiquiatría. Valoración y control del riesgo metabólico y cardiovascular en los pacientes con esquizofrenia. Med Clin (Barc). 2006;127(14):542-8.

- Estudio RICAVA: Estudio sobre Riesgo Cardiovascular en pacientes con Esquizofrenia Ingresados. Cañas, F. Bernardo, M. Casademont, J. 2005

- Hennekens C, y cols. Schizophrenia and increased risks of cardio-vascular disease. Am Heart J 2005;150:1115-21

- Bray GA. Overweight is risking fate. Definition, classification, pre-valence and risks. Ann NY Acad Sci 1987;499:14-28.

-Bobes, J, y cols.Cardiovascular and metabolic risk in outpatients with schizophrenia treated with antipsychotics: results of the CLA-MORS Study. Schizophrenia Research, 90 (1-3):162-73, 2007.

- Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesit and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (2): 596-601

-Lieberman JA, y cols. CATIE investigators. Effectiveness of antips-ychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med. 2005;353: 1209-23

- Sáiz Ruiz, J.,et al. Consenso sobre la salud física del paciente con esquizofrenia de las Sociedades españolas de Psiquiatría y de Psi-quiatría Biológica. Actas Esp Psiquiatr 2008;36(5):251-264

- Bobes,J. et al. Consenso Español de Salud Física del Paciente con Trastorno Bipolar. Revista de Psiquiatría y Salud Mental. Vol.1, Nº1.Octubre-Diciembre 2008

-Molina Martín,J.D. El Síndrome Metabólico. Prevención y Promo-ción de la Salud de las personas con trastornos mentales. Ed. Er-gon.2007.

- Ezcurra,J. González-Pinto,A.Gutierrez Fraile,M. La Salud Física en el enfermo psiquiátrico. Ed. Grupo Aula Médica, S.L.,2008.

En caso de desconocer el cHDL, se emplearán valores de 48 mg/dl en varones y 58 mg/dl en mujeres. Aunque la población canaria incluida en el estudio DRECE II, de donde se obtuvieron estos datos, no es representativa para nuestra Comunidad Autónoma, los datos que aporta el estudio son más cercanos a nuestra realidad.

TABLA DE CáLCULO DEL RIESGO CORONARIO DE ANDERSON 1991

TABLA DE CONVERSIóN DE PUNTOS DE LA TABLA DE ANDERSON 1991

Mujeres(edad)

Puntos Varones(edad)

Puntos cHDL(mg/dl)

Puntos Colesterol(mg/dl)

Puntos PAS Puntos OtrosFactores

Puntos

30 -12 30 -2 25-26 7 139-151 -3 98-104 -2 Tabaquismo 4

31 -11 31 -1 27-29 6 152-166 -2 105-112 -1 Diabetes

32 -9 32-33 0 30-32 5 167-182 -1 113-120 0 Varones 3

33 -8 34 1 33-35 4 183-199 0 121-129 1 Mujeres 6

34 -6 35-36 2 36-38 3 200-219 1 130-139 2 HVI 9

35 -5 37-38 3 39-42 2 220-239 2 140-149 3

36 -4 39 4 43-46 1 240-262 3 150-160 4

37 -3 40-41 5 47-50 0 263-288 4 161-172 5

38 -2 42-43 6 51-55 -1 289-315 5 173-185 6

39 -1 44-45 7 56-60 -2 316-330 6

40 0 46-47 8 61-66 -3

41 1 48-49 9 67-73 -4

42-43 2 50-51 10 74-80 -5

44 3 52-54 11 81-87 -6

45-46 4 55-56 12 88-96 -7

47-48 5 57-59 13

49-50 6 60-61 14

51-52 7 62-64 15

53-55 8 65-67 16

56-60 9 68-70 17

61-67 10 71-73 18

68-74 11 74 19

Puntos Riesgos Puntos Riesgos Puntos Riesgos Puntos Riesgos

<1 <2 9 5 17 13 25 27

2 2 10 6 18 14 26 29

3 2 11 6 19 16 27 31

4 2 12 7 20 18 28 33

5 3 13 8 21 19 29 36

6 3 14 9 22 21 30 38

7 4 15 10 23 23 31 40

8 4 16 12 24 25 32 42

Si no se dispone de un trazado electrocardiográfico, los valores de la tabla correspondientes a Hipertrofia Ventricular Izquierda se asumirán como no presentes.El riesgo de Enfermedad Cardiovascular (ECV) es mayor en las siguientes situaciones:-Historia familiar de ECV prematura.-Hiperlipidemia familiar.-Jóvenes que estarán expuestos a algún FRCV mayor durante muchos años en su vida.-Pacientes con valores muy altos de un determinado FRCV mayor.-Diabéticos, especialmente si tienen microalbuminuria.-La presencia añadida de FRCV no contemplados en la tabla (obesidad, sedentarismo...).

El ejercicio físico ha demostrado efectos beneficiosos para la salud mental y la función cognitiva en general.SEDENTARISMO: es la falta de actividad física con el consiguiente bajo gasto ener-gético diario.

4.-HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA):• HTA DEFINIDA: en los mayores de 18 años se define como la elevación persis-tente de la TA por encima de los siguientes límites:TAs >140mmHg y/o TAd >90mmHgPara ello, es necesario que la media de dos o más lecturas realizadas en dos o más vi-sitas espaciadas, después de una valoración inicial, sean superiores a dichas cifras.• HTA SISTÓLICA AISLADA: Se considerará como tal cuando la media de dos o más determinaciones realizadas en dos o más visitas es:TAs >140mmHg con TAd <90• HTA de “Bata Blanca” o HTA clínica aislada: Es la registrada únicamente en la consulta, siendo los valores de TA normales en el domicilio del paciente y/o en la farmacia. Constituye aproximadamente el 21% de los casos diagnosticados.

5.-DISLIPEMIA:-Normocolesterolemia: cifras de Colesterol total (Ct)< 200mg/dl-Hipercolesterolemia límite: Ct plasmático entre 200-249mg/dl-Hipercolesterolemia definida: Ct plasmático >250mg/dl-Cifras bajas de HDL: mujeres <42mg/dl; varones <35mg/dl-Hipertrigliceridemia: Triglicéridos >200mg/dl

Criterios de definición de la hipercolesterolemia, según riesgo cardiovascular

Parámetros Enf. cardiovascular (*) Riesgo cardiovascular alto (**) Riesgo cardiovascular moderado (***)

Ct >200mg/dl >220mg/dl >250mg/dl

LDLc >100mg/dl >130mg/dl >160mg/dl

(*)Enfermedad cardiovascular: cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica, insuficiencia cardíaca de etiología isquémica y/o hipertensiva, otros procesos de etiología ateroesclerótica.

(**)Riesgo cardiovascular alto: riesgo >21 puntos ó >20% de sufrir una enfer-medad cardiovascular en los próximos 10 años. Se incluye aquí a los pacientes con diabetes mellitus, aunque su riesgo total no sea alto y a las hiperlipemias familiares con elevado riesgo aterogénico: hiperlipemia familiar combinada, hipercolesterolemia familiar y disbetalipoproteinemia.

(***)Al menos uno de los factores de riesgo cardiovascular mayores (hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia) y un riesgo <21 puntos ó < 20% de sufrir una enfermedad cardiovascular en los próximos 10 años.

PARÁMETROS DE CONTROL

Basal 3meses 6meses 12meses 18meses 24meses Observaciones

Antecedentes personales y familiaresmédicos y psiquiátricos.Suicidalidad (historia familiar y personal)

X Valorar ideación suicida en cada consulta

Exploración física Evaluar síntomas y signos nuevos en cada visita

X

Hábitos tóxicos (valorar tabaco, alcohol y otras adicciones).

X X X Valoración del deseo de deshab. y seguimiento fases de cambio.Controles de orina si procede

Evaluar estilo de vida (activ. física, patrón alimentario, sueño, higiene..)Medicación: Cumplimiento/concomitante/InteraccionesPromoción de estilos de vida saludables (*)

Información a los pacientes y familiares sobre los factores de riesgo cardio-vacular y sobre los posibles efectos secundarios de la medicación

X X X X X X (*)Recomendar no consumir alcohol, tabaco ni otras drogas, dieta baja en grasas saturadas y azúcares simples. Ejercicio físico dia-rio para mantener el peso adecuado.

Función sexual y comporta-mientos sex. de riesgoDeseo reproductivoOrientar sobre métodos anticonceptivos/ Valorar interferencias

X X X X X Si comport. sex. de riesgo: repetir serologíasRecomendar preservativo

EKG Imp. antes de la prescripción de Litio

X Seguimiento si hay FRCV

Tensión Arterial X X X X X X

Frecuencia cardíaca X X X X X X

Peso/Talla/IMC (IMC=kg/m2)

X X X X X X

Perímetro abdominal X X X

Hemograma X X X

Bioquímica de sangre: iones, perfil lipídico, glucemia, crea-tinina, función hepáticaValores de Calcio si tto. con LitioTSH* (VN<6mU/l) y Prolac-tina**(VN<20microgr/l)

X X X Repetir a las 10 semanas y 6 meses tras cambio de tto. antipsicótico, tb. si incremento de peso >5%*Si tto con Litio, al inicio y 3-6 meses más tarde**si trastornos mens-truales, galactorrea o disfunción sexual

Despistaje de Síndrome metabólicoValoración del RCV según tablas

X X X

Serología (VIH,VHB,VHC,VDRL,VPH)Mantoux, según factores de riesgo

X Repetir si prácticas de riesgo

Revisión del tto.antipsicótico o eutimizante.Valoración de efectos 2arios*: ef.extrapiramidales, dis-cinesia tardía, disfuncíón sexual, galactorrea....Controles analíticos que procedan.Niveles periódicos de Litio, Carba-macepina y Valproato s/p

X X X X X *Cada 3 meses si el tto. es con antipsicó-ticos típicos

Revisar el estado de inmunización y vacunar cuando proceda (gripe, tétanos, Hepatitis B...)

X X X

Screening de Cáncer de mama en la mujer(mamografía bianual a/p 50 años)Exploración mamária anual a/p 40años

Screening cáncer de cérvix mediante citología

Según programa de la mujer

PANEL DE CONSENSO DE LA ADA, APA, AACE Y NASO SOBRE FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS (APS)

FARMACOS INCREMENTO PONDERAL

RIESGO DE DIABETES DISLIPEMIA

Clozapina +++ + +

Olanzapina +++ + +

Risperidona ++ D D

Quetiapina ++ D D

Aripiprazol* +/- - -

Ziprasidona* +/- - -

Amisulpride** +/- + +

*Datos a largo plazo limitados. +=aumento del efecto; -=no efecto; +/-: escaso efecto; D: resulta-dos discrepantes; ADA: Asociación Americana de Diabetes; APA: Asociación Americana de Psiquiatría; AACE: Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos; NASO: Asociación Norteamericana para el estudio de la Obesidad.**Leutch et al. AM J Psychiatry, 2008

HIPERPROLACTINEMIAAlgunos de los efectos secundarios de los APS sobre el sistema endocrino, como la amenorra, galactorrea, ginecomastia y disfunción sexual, son causados por la hiper-prolactinemia (niveles de Prolactina >20microgr/l, produciendo síntomas clínicos sig-nificativos cuando los valores son superiores a 30-60microgr/l). Aparece, sobre todo, con los APS típicos o tradicionales (Haloperidol, Tioridacina, Perfenacina) y en algunos casos de APS atípicos, sobre todo con la Risperidona y menos con Olanzapina y Ami-sulpride. El resto de APS apenas elevan los niveles de PRL. Otros efectos secundarios, a largo plazo, de la hiperprolactinemia son la osteoporosis, el incremento del RCV y aumento del riesgo de cáncer de mama y de endometrio. Únicamente en presencia de síntomas, y no solo por los niveles de PRL elevados, se debería cambiar de APS. Si el nivel de PRL es superior a 100microgr/l debe realizarse una RMN para descartar un adenoma de hipófisis.

Las recomendaciones para minimizar el efecto metabólico y endocrino-lógico perjudicial de estos fármacos, son:1.- Monitorizar de forma periódica el IMC y el perímetro abdominal de los pacientes

en tratamiento con antipsicóticos atípicos.2.- Se debe realizar una anamnesis sobre los antecedentes personales y familiares

de obesidad, dislipemia, diabetes, hipertensión, tabaquismo y riesgo cardiovas-cular, así como de cáncer de mama y de endometrio.

3.- Deberán determinarse los niveles basales y hacer un seguimiento periódico de presión arterial, glucosa plasmática y perfil lipídico, así como de prolactina.

PROTOCOLO DE MONITORIZACIÓN DE LA SALUD FÍSICA DEL PACIENTE CON TRASTORNO MENTAL GRAVE

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

1.-FUMADOR/A: consideramos como tal a aquella persona que ha consumido diaria-mente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos.

Intervención para la deshabituación: El consejo mínimo estructurado ha de-mostrado ser efectivo. Aplicar la Entrevista Motivacional. Valorar dependencia y motivación, así como en qué fase del proceso de cambio se encuentra: Precontem-plativa, Contemplativa, Preparación, Acción, Mantenimiento y posibles Recaídas.EXFUMADOR/A: se considera como tal a aquella persona que lleva al menos 12 meses sin fumar.

2.-OBESIDAD: Uno de los métodos más sencillos para diagnosticar la obesidad y sus diferentes grados es mediante el Indice de Masa Corporal (IMC)

IMC= Peso (en kilogramos)/Talla (en metros) elevada al cuadradoEl IMC nos permite clasificar en grados la obesidad en la población adulta.

GRADO DE OBESIDAD VALOR DE IMC (KG/M2 )

Normopeso 20-24,9

Sobrepeso 25-29,9

Obesidad grado I 30-34,9

Obesidad grado II 35-39,9

Obesidad grado III (mórbida) >40

Distribución de la grasa corporal: la obesidad visceral, es decir, el acúmulo de grasa en el territorio abdominal, es la que más se correlaciona con la mortalidad cardiovascular y compli-caciones metabólicas. Por este motivo existen nuevos marcadores de obesidad, marcadores de distribución de grasa, como el perímetro abdominal o diámetro de la cintura.

Valores de riesgo de perímetro abdominal: Hombres >102 cm Mujeres >88 cm

3.-EJERCICIO FÍSICO: El ejercicio físico adecuado es aquel que se realiza acorde con la condición física de la persona, respetando criterios de cantidad y de calidad. Se ha establecido que para la obtención de beneficios cardiovasculares se han de realizar un mínimo de tres sesiones semanales en días no consecutivos, con una duración de 30-40 minutos, y con una intensidad del ejercicio que dependerá de las circunstancias particulares de cada persona, si bien los máximos beneficios cardiovasculares se ob-tienen con frecuencias cardiacas comprendidas entre el 60% y el 85% de la frecuencia cardiaca máxima en el adulto con buena capacidad funcional.Frecuencia cardiaca máxima teórica (FCMáx.): se calcula restando a 220 la edad del paciente (ejemplo: para un paciente de 43 años, la FCMáx. será: 220-43= 177 pulsaciones por minuto). Constituye un parámetro de máximo interés para la adecuada prescripción de ejercicio físico, permitiendo determinar la intensidad del mismo.

Resulta necesario que desde Salud Mental se asuma un papel de responsa-bilidad y liderazgo que incida en estos aspectos: realizar esfuerzos de educación en hábitos de vida saludables que contribuyan a modificar aquellos factores de riesgo presentes en estos pacientes, así como persuadirles y garantizar su acceso a las pruebas de screening y de diagnóstico precoz recomendadas. Con frecuencia, los profesionales de Salud Mental son el referente de estos pacientes y en muchas ocasiones los únicos que realizan un seguimiento continuado.¿Por qué la mayoría de los pacientes con TMG presentan un riesgo cardio-vascular elevado?

1. Hábitos de vida poco saludables: En general, fuman mucho, son muy sedenta-rios y su alimentación es rica en azúcares y grasas saturadas y pobre en verduras y frutas.

2. Presentan alta prevalencia de trastornos metabólicos: Obesidad, Diabetes Mellitus tipo 2, Dislipemia, Hipertensión Arterial y Síndrome metabólico

3. Algunos Antipsicóticos aumentan el riesgo de Síndrome metabólico y Cardio-vascular, debido a que pueden producir o agravar factores como la Obesidad, la Diabetes Mellitus y la Dislipemia.

Las recomendaciones generales para la evaluación del Riesgo Cardiovascular en los pacientes con TMG son las siguientes:

1. Considerar los efectos metabólicos del tratamien-to con antipsicóticos.

2. Realizar cribado y evaluación basal de los fac-tores de RCV.

3. Efectuar un seguimiento de la evolución de los factores de RCV.

4. Informar al paciente y sus familiares sobre es-tos factores de riesgo y la necesidad de su evaluación y prevención. Informarles sobre las recomendaciones para controlar los FRCV, fun-damentalmente, la importancia de realizar acti-vidad física, una dieta equilibrada y saludable, abandono del hábito tabáquico y de otros hábitos tóxicos, etc...

5. Establecer los criterios para remitir al paciente al médico de familia o a otros especialistas.

Tenemos que concienciarnos de que quien padece un TMG y toma antipsicóticos u otros psicofármacos es una persona que tiene derecho a vivir lo máximo posible y a tener una calidad de vida razonable, siempre y cuando se le presten los cuidados adecuados.

Las personas que padecen esquizofrenia, trastorno bipo-lar y otros trastornos mentales graves (TMG) y crónicos presentan una mayor morbimortalidad por causas físicas que el resto de la población, sobre todo por enferme-dades cardiovasculares, siendo la expectativa media de vida en las personas con esquizofrenia un 20% menor.

Para mejorar esta situación es necesaria la implicación de los dos niveles asistenciales, Atención Primaria (AP) y Salud Mental (SM), en el abordaje de la salud física de estos pacientes, sobre todo, la sensibilización de los profesionales de AP para que insistan más en conseguir los mismos objetivos de salud que para el resto de la población, y la realización por los profesionales de SM de las actividades preventivas indicadas, sobre todo el asesoramiento en hábitos saludables, así como el cri-bado y diagnóstico de los principales factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Se ha demostrado que el 50% de los pacientes esqui-zofrénicos presentan al menos una enfermedad física o psiquiátrica comórbida. Sobre todo enfermedades cardiovasculares, y también mayor prevalencia de en-fermedades metabólicas, endocrinas, neurológicas, infecciosas, oncológicas y trastornos por abuso de sus-tancias. En los pacientes con trastorno bipolar también diversos estudios han encontrado un riesgo aumentado, con respecto a la población general, de sufrir asma, EPOC, úlcera péptica, hepatopatías, neuropatías, migra-ña, cuadros alérgicos, síndrome de fatiga crónica, así como hipotiroidismo potenciado por la toma de Litio.Es necesario incidir, por tanto, en la necesidad de rea-lizar aquellas actividades preventivas que están reco-mendadas para la población general (Código Europeo contra el Cáncer, Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud: PAPPS, etc.) en el ámbito de los pacientes con TMG. Recientemente (2007 y 2008), las Sociedades Españolas de Psiquiatría y Psiquiatría Biológica han elaborado sendos Consensos de Salud Física del paciente con Esquizofrenia y del paciente con Trastorno Bipolar. En la Tabla 1 hemos unificado los pro-tocolos de monitorización de los parámetros de control de ambos Consensos.EL

PACIE

NTE C

ON TR

ASTO

RNO M

ENTA

L GRA

VE