Câncer Colo-Câncer Colo-RetalRetal

Tratamento Tratamento CirúrgicoCirúrgicoDr. Anderson V. K. FadelDr. Anderson V. K. Fadel

Serviço de Oncologia do Serviço de Oncologia do Hospital de Caridade São Hospital de Caridade São

Vicente de Paulo -GuarapuavaVicente de Paulo -Guarapuava

Câncer Colo-RetalCâncer Colo-Retal

Tipo histológico predominante: Tipo histológico predominante: adenocaadenoca

2/3 localizados no reto/retossigmóide2/3 localizados no reto/retossigmóide 1/3 nos demais segmentos1/3 nos demais segmentos Maioria dos tumores tem origem em Maioria dos tumores tem origem em

pólipos adenomatosospólipos adenomatosos 5-20% causa hereditária (polipose 5-20% causa hereditária (polipose

familiar, HNPCC)familiar, HNPCC)

Câncer Colo-RetalCâncer Colo-Retal

1) Avaliação Inicial: hx e 1) Avaliação Inicial: hx e exame físico, enema, exame físico, enema, colonoscopiacolonoscopia

2) Avaliação Pré-operatória: 2) Avaliação Pré-operatória: apenas exames que possam apenas exames que possam alterar a terapêutica proposta – alterar a terapêutica proposta – TAC, RNM (meta hepática – TAC, RNM (meta hepática – ressecção) US intra-operatórioressecção) US intra-operatório

Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico

Cirurgia Profilática:Cirurgia Profilática: Polipectomia endoscópicaPolipectomia endoscópica Colectomias subtotais (polipose Colectomias subtotais (polipose

familiar, HNPCC, colite familiar, HNPCC, colite ulcerativa) reduzir risco de ca ulcerativa) reduzir risco de ca invasivoinvasivo

Cirurgia: ObjetivosCirurgia: Objetivos

Ressecção do segmento do cólon Ressecção do segmento do cólon com margens proximal e distal, com margens proximal e distal, ligadura dos vasos principais na ligadura dos vasos principais na origem acompanhado do mesentério origem acompanhado do mesentério e dos linfonodos da drenagem e dos linfonodos da drenagem linfática do segmentolinfática do segmento

Extensão do cólon a ser ressecada Extensão do cólon a ser ressecada depende da vascularização do depende da vascularização do segmento afetadosegmento afetado

Cirurgia: PrincípiosCirurgia: Princípios

Remover todo o tumor com Remover todo o tumor com margem suficiente proximal e margem suficiente proximal e distal para eliminar a distal para eliminar a possibilidade de disseminação possibilidade de disseminação linfática submucosalinfática submucosa

Remoção da drenagem linfática Remoção da drenagem linfática mesentéricamesentérica

Cirurgia: PrincípiosCirurgia: Princípios

Estadiamento visual e tátil (US Estadiamento visual e tátil (US intraoperatório)intraoperatório)

Minimizar as consequências Minimizar as consequências psicológicas e funcionais sem psicológicas e funcionais sem sacrificar a radicalidade da sacrificar a radicalidade da cirurgiacirurgia

Cirurgia: Aspectos Cirurgia: Aspectos AnatômicosAnatômicos

Ceco, cólon ascendente e cólon Ceco, cólon ascendente e cólon transverso proximal: a. ileocólica, transverso proximal: a. ileocólica, cólica direita e cólica média cólica direita e cólica média (mesentérica superior)(mesentérica superior)

Cólon transverso distal, Cólon transverso distal, descendente e sigmóide: cólica descendente e sigmóide: cólica esquerda e aa. Sigmoideas esquerda e aa. Sigmoideas (mesentérica inferior)(mesentérica inferior)

Cirurgia: Aspectos Cirurgia: Aspectos AnatômicosAnatômicos

Reto: Reto: 1/3 superior: a. hemorroidal 1/3 superior: a. hemorroidal

superior (mesentérica inferior)superior (mesentérica inferior) 1/3 médio e inferior: plexo 1/3 médio e inferior: plexo

hemorroidário médio e inferior hemorroidário médio e inferior (hipogástrica)(hipogástrica)

Drenagem linfática paralela a Drenagem linfática paralela a arterial e venosaarterial e venosa

Câncer Reto: objetivosCâncer Reto: objetivos

CuraCura Controle local (margens negativas Controle local (margens negativas

e ressecção da drenagem e ressecção da drenagem linfática)linfática)

Restauração do trânsito intestinalRestauração do trânsito intestinal Preservação do esfincter anal, Preservação do esfincter anal,

função sexual e urináriafunção sexual e urinária

Câncer de RetoCâncer de Reto

1) Margem: apenas 2,5% com 1) Margem: apenas 2,5% com disseminação submucosa maior disseminação submucosa maior que 2,5 cmque 2,5 cm

2)Linfadenectomia: fator 2)Linfadenectomia: fator limitante margem radial - limitante margem radial - excisão total do mesoreto (TME)excisão total do mesoreto (TME)

Exisão Total do Mesoreto X Exisão Total do Mesoreto X Recidiva LocalRecidiva Local

Séries clássicas: 10 – 25%Séries clássicas: 10 – 25% Séries com TME: 4 – 8%Séries com TME: 4 – 8%

AutoresAutores NN % de % de recidivarecidiva

Heald Heald (1988)(1988)

135135 3,53,5

Moriya Moriya (1995)(1995)

306306 6,26,2

Arbman Arbman (1996)(1996)

230230 6,06,0

Enken Enken (1999)(1999)

545545 5,05,0

Havenga Havenga (1999)(1999)

700700 8,0(vs 8,0(vs 40%)40%)

Neoadjuvância e TMENeoadjuvância e TME

Rt (500 cGy x 5) + Cirurgia (TME)Rt (500 cGy x 5) + Cirurgia (TME) CirurgiaCirurgia n= 1748 (seguimento 2 anos)n= 1748 (seguimento 2 anos) RL: 5,3% x 2,4% (p<0,001)RL: 5,3% x 2,4% (p<0,001) Rt+Cx: > complicações (abcesso, Rt+Cx: > complicações (abcesso,

deiscência de períneo)deiscência de períneo)

Kaplleija e cols: NEJM 2001;345:639-Kaplleija e cols: NEJM 2001;345:639-645 (DutchCRC Group)645 (DutchCRC Group)

Preservação Preservação EsfincterianaEsfincteriana

Ca de Reto Inferior Ca de Reto Inferior Amputação x Anastomose Baixa Amputação x Anastomose Baixa

(Colo-anal)(Colo-anal) Mecânica, manualMecânica, manual

Preservação Preservação EsfincterianaEsfincteriana

% de conversão de APR para % de conversão de APR para preservação com uso de neoadjuvânciapreservação com uso de neoadjuvância

InstituiçãoInstituição % de % de conversãoconversão

referênciareferência

MSKCCMSKCC 7777 Int. S Radiot. Int. S Radiot. Oncol 1998Oncol 1998

MontpellierMontpellier 6363 Ann Surg Ann Surg 19951995

Ellis FischellEllis Fischell 7676 Proc Asco Proc Asco 19971997

MontpellierMontpellier 7070 Proc Asco Proc Asco 20002000

Experiência do CirurgiãoExperiência do Cirurgião

The Stockoholm Rectal Cancer The Stockoholm Rectal Cancer Study GroupStudy Group

Especialistas e centros com Especialistas e centros com grande volume de casos tem grande volume de casos tem menor índice de recidiva localmenor índice de recidiva local

Várias séries: 3,7 – 43%Várias séries: 3,7 – 43%

ConclusõesConclusões

Melhores resultados de cura e Melhores resultados de cura e qualidade de vida dependem de qualidade de vida dependem de cirurgiões experientescirurgiões experientes

Cirurgia de ca de reto deve ser Cirurgia de ca de reto deve ser restrita a centros de referênciarestrita a centros de referência

Uso de tto neoadjuvante Uso de tto neoadjuvante demonstra melhores indices de demonstra melhores indices de preservação de esfíncter preservação de esfíncter