1.1. MANOMETRIA ANO-RETAL DE ALTA RESOLUO

A manometria ano-retal de alta resoluo baseia-se no estudo da funo, quer do reto, quer do canal anal, atravs da utilizao de vrios pontos de registo, da representao dos dados no mtodo convencional e a utilizao de novas ferramentas de anlise. Esta tcnica uma variante da manometria de alta resoluo que ainda se encontra em desenvolvimento, que atravs da multiplicao dos vrios pontos de registo possibilita uma viso tridimensional desta seco do trato digestivo. Esta tecnologia representa um grande avano no estudo da fisiologia ano-retal, melhorando em vrios pontos a tcnica de manometria tornando-a mais precisa, intuitiva, rpida e fcil de realizar.

Definio

Esta tcnica permite, atravs do registo simultneo de diferentes alteraes nos nveis de presso intraluminal, estudar toda a atividade motora ano-retal, tanto num momento de repouso como simulando diferentes situaes fisiolgicas.No estudo funcional ano-retal, a MAR baseia-se nos mesmos princpios da manometria esofgica de alta resoluo. Esta baseia-se ento no aumento do nmero de pontos de registo e na representao topogrfica dos nveis de presso, possibilitando uma visualizao mais ntida das variaes de presso anal e retal, no sendo afetada pelos movimentos da regio plvica que podem, por vezes, levar ao deslocamento do cateter. Contudo, ao nvel da zona ano-retal, a MAR no to vantajosa relativamente manometria convencional, como acontece no esfago. Isto deve-se ao menor nmero de canais e tambm ao pequeno comprimento do canal anal.

Indicaes e Contraindicaes

As indicaes da MAR so as mesma que para a manometria convencional. Quanto s contraindicaes para a realizao da MAR ano-retal, estas so poucas, sendo as mais importantes as situaes mdicas ou psicolgicas graves que impeam a colaborao necessria do paciente durante o procedimento, a presena de alguma patologia a nvel anal ou retal que impossibilite a introduo do cateter (estenose ou obstruo a nvel ano-retal) e a presena de diarreia infeciosa. Comment by Estefnia: Tem que ser ir ver as indicaes da manometria convencional para se colocar no POWERPOINT

Equipamento e Cateteres

semelhana da manometria convencional, tambm na MAR se podem utilizar dois tipos de sistemas. Por um lado, podem utilizar-se os sistemas de perfuso com transdutores externos e com cateteres de extremidade aberta contendo orifcios laterais. Alm destes pode optar-se pela utilizao dos sistemas com microtransdutores de presso incorporados na sonda de explorao, que efetuam diretamente o registo das alteraes na presso intraluminal.Os cateteres variam quanto ao seu dimetro externo e ao nmero de sensores, que podem variar entre 8 e 10 de forma a capturar os dados de presso a nvel retal, anal e da presso atmosfrica, para alm de outro grupo de 1 ou 2 sensores localizados na ponta do cateter (dentro de um globo) que captam a presso no interior do reto.O software semelhante ao da MAR esofgica, constando num mdulo de captura de dados e outro para a sua anlise. Os parmetros analisados so os mesmos que se avaliam na manometria convencional.

Manometria de alta definio (MAR-HD) e Manometria 3D (MAR-3D)

Na MAR de alta definio, aumenta-se visivelmente o nmero de sensores (256), proporcionando uma verdadeira amostragem atravs da representao individualizada circunferencial. A manometria 3D uma forma de representao volumtrica do canal anal. A maioria dos programas que realizam estas reconstrues grficas permitem tambm a visualizao em 2D e na forma convencional. A MAR-3D principalmente til quando utilizada como complemento MAR-HD.A representao do mapa de presso em 3D permite a rotao do cilindro de presso, valorizando-se assim toda a morfologia e tornando mais fcil a identificao de assimetrias. Em alguns programas possvel abrir o cilindro longitudinalmente de forma a observar-se apenas uma rea de presso selecionada no plano. Desta forma, possvel observar qualquer ponto da morfologia ano-retal.

Procedimento Preparao do pacienteO paciente deve estar devidamente informado acerca do exame, uma vez que ser necessria a sua colaborao. Este exame no exige uma preparao intestinal prvia, exceto nos casos em que surjam fecalomas devido a obstrues no trnsito intestinal, em que se tem que proceder a uma limpeza para que possa ser realizado o exame. No necessrio que o paciente permanea em jejum, podendo ser necessrio retirar os frmacos que possam interferir com a atividade motora ou sensitiva, pelo menos 48h previamente ao exame. O toque retal e a endoscopia no devem anteceder a MAR.Realizao do estudoCalibraoAntes da iniciao de qualquer estudo, sempre necessrio proceder calibrao do equipamento. Esta est dependente do tipo de cateter utilizado, sendo a preparao completa colocando uma cobertura ou definindo um balo. fundamental assegurar o funcionamento correto do balo antes de introduzir o cateter no paciente, para evitar o aparecimento de artefactos durante o registo. Nos cateteres com microtransdutores importante realizar periodicamente os ajustes da temperatura recomendados pelos fabricantes.Comment by Estefnia: Confirmar se est bem traduzido

Protocolo e realizao do estudoO paciente deve encontrar-se posicionado em decbito lateral esquerdo, e procede-se introduo do cateter. A prova iniciada 3 a 5 minutos aps a insero do cateter, para que o paciente se possa adaptar sonda. A MAR permite realizar todo o estudo sem que seja necessrio movimentar o cateter. Em cada explorao os parmetros avaliados so:- Presso de repouso ano-retal;- Presso da mxima contrao voluntria (PMCV) 3 manobras;- Manobra defecatria 3 tentativas;- Reflexo inibitrio ano-retal (RAIR);- Sensibilidade retal.

Todos estes parmetros so registados simultaneamente, avaliando de forma progressiva a distenso atravs de um balo retal, com aumentos de presso de 10-20 mL, fazendo variar o limiar de volume da perceo de distenso, a urgncia e a necessidade de defecar. O estudo pode ainda ser completado com outros reflexos tais como o reflexo ano-cutneo ou o de Valsalva, e realizar uma prova de expulso do balo.

Aps o estudoEm certos equipamentos de microtransdutores, aps finalizado o estudo e antes da concluso da gravao dos dados, muito importante retirar o cateter e mant-lo temperatura ambiente durante alguns segundos e sem exercer presso sobre os sensores. Isto permite que, antes que seja realizada a anlise dos dados, se realize uma compensao trmica dos sensores pois estes so extremamente sensveis a alteraes de temperatura.Aps a realizao do estudo, procede-se limpeza e desinfeo do cateter com uma soluo desinfetante recomendada pelo fabricante, devendo este depois ser bem seco antes de guard-lo.

Anlise e Interpretao dos dados

Para facilitar a anlise dos registos realizados atravs da MAR, possvel alterar as formas de representao grfica topogrfica e linear. Nos equipamentos que utilizam microtransdutores, deve comear-se a anlise pela compensao trmica para que sejam ajustados os desvios nos sinais de presso ocasionados devido aos aumentos de temperatura dos sensores no interior do paciente. De seguida, dever ajustar-se os marcadores dos diferentes eventos, geralmente seguindo a mesma ordem da qual foram registados.

Parmetros a medir

Alguns programas permitem utilizar uma manga eletrnica que consiste numa ferramenta informtica que simplifica a sequncia de dados dos sensores selecionados num nico valor. No entanto, os clculos desse nico valor variam segundo distintas manobras que se vo analisar. Em repouso, durante a PMCV e na distenso com balo, a manga identifica a presso mais alta registada pelos sensores no canal anal em qualquer ponto, ao longo do tempo, e este valor utilizado para calcular a presso de repouso media e a PMCV durante 20s para cada uma das manobras realizadas.O comprimento da zona de alta presso o comprimento do perfil de presso media no quadro de presso de repouso: (presso retal + (presso de repouso anal presso retal) x 0,25).Durante a manobra de defecao, a manga identifica a diferena mais positiva (ou menos negativa) entre a presso retal e anal em 20s. Durante cada distenso com o balo retal, calcula-se a % de relaxamento anal: [(1 presso residual anal/presso de repouso anal) x 100].Considera-se que existe reflexo inibidor ano-retal se o relaxamento anal for > 25%.

Correlao com a manometria convencional e valores de normalidade

A MAR possui uma boa relao com a forma convencional mas os valores de presso obtidos so maiores nos estudos realizados para comparao das duas tcnicas. Tal como na manometria convencional, os valores de normalidade vo estar influenciados pelo sistema de registo (perfuso ou microtransdutores), pelo dimetro da sonda de explorao e pela forma de realizar a anlise, entre outros fatores como a idade e o sexo da populao estudada.Recentemente, foram publicados valores de normalidade (Figura 1 e 2).Comment by Estefnia: Falta colocar a outra tabela com valores de normalidadeTm sido realizados alguns estudos, onde se tm verificado alguns resultados interessantes. Sabe-se, por exemplo, que a presso de repouso diminui com a idade. So tambm descritas algumas caratersticas normais observadas na MAR 3D. Em repouso, a imagem caraterstica do canal anal cilndrica sendo que, durante a contrao voluntria, adquire uma forma de uma ampulheta, com maior presso na zona central e menor presso nos extremos. Durante a manobra de defecao, tem uma forma de trompeta, aumento a presso intraretal e diminuindo a anal.

Figura 1 Valores de normalidade para a MAR ano-retal.

Achados normais ou patolgicas

A MAR permite visualizar de forma muito intuitiva a hipotonia e a diminuio do comprimento do canal anal, bem como a alterao funcional do esfncter anal externo em pacientes com incontinncia fecal (Figura 2). Esta permite tambm avaliar a resposta normal distenso do ampola retal (62-4). A 62-5 apresenta um RAIR normal e outro ausente. A 62-6 mostra uma manobra de defecao normal e outra patolgica com dissinergia do canal anal.

Figura 2 Presses de repouso e de mxima contrao voluntria (PMCV) numa pessoa normal.

Figura 3 Presses de repouso e PMCV numa mulher com incontinncia anal. Observa-se ainda um canal anal curto, com diminuio das presses, indicativo de alteraes em ambos os esfncteres anais.

Aplicao Clnica

A MAR correlaciona-se bem com a manometria convencional, embora deva ter-se em conta que se obtm valores mais precisos. uma prova mais intuitiva, reprodutvel e com menor consenso interobservador que na manometria convencional. mais fcil realizar, e no requer retirada por estadios, e tem maior preciso na relao entre distenso do balo e resposta motora. Reduz os erros por movimentos da zona plvica (minimiza artefactos) e permite prosseguir o registo das presses ao insuflar o balo, nos casos do canal anal curto ou com baixas presses, algo que pode ser difcil com a manometria convencional.Por outro lado, a MAR de alta definio proporciona uma melhor compreenso anatomofuncional do complexo esfincteriano, e revela detalhadamente a distribuio das presses no conduto anal, assim como a sua assimetria tanto axial como circunferencial.Os bordos superiores e inferiores do conduto anal correspondem ao bordo craneal do msculo puborretal e a cauda do EAE, respetivamente. Ambos os bordos prolongam-se mais cranealmente na parte posterior que na parte anterior, o que produz um perfil de presses com localizao craneal e posterior maiores, que na parte anterior mdia. Esta assimetria tambm se verifica em crianas.Assim, a MAR de alta definio permite, pela primeira vez, perceber quais os contributos das diferentes componentes nas presses do canal anal. Esta tcnica tambm se destacou pelo papel do PR na resposta sensitivomotora, que consiste numa contrao anal transitria que se observa ao mesmo tempo que se inicia o relaxamento do EAE durante a RAIR, e que coincide com a vontade de defecar, nas pessoas saudveis.Tambm til na identificao de defeitos esfincterianos que podem ser importantes na evoluo do paciente com incontinncia fecal. Neste sentido, tem-se tentado correlacionar a MAR de alta definio com a ecocardiografia endoanal 3-D.Tanto a MAR como a MAR de alta definio so de grande utilidade no estudo da dissinergia no conduto anal, uma vez que permitem compreender melhor esta situao clnica. E ainda, a MAR parece contribuir para a identificao de casos de retocele.

Figura 4 Resposta reflexa normal na distenso da ampola retal.

Figura 5 Reflexo inibidor ano-retal normal.

Figura 6 Reflexo inibidor ano-retal ausente.

Parmetros que obtm na manobra defecatria Presso residual do canal anal; % de relaxamento do canal anal; Presso intrarretal; Diferena das presses reto-anal.Tambm se indica se existiu ou no RAIR, os volumes do limiar sensorial e a distensibilidade rectal.

Limitaes

As principais limitaes desta tcnica, sobretudo nos equipamentos que utilizam cateteres de microtransdutores em estado slido, o custo elevado comparando com a manometria convencional. Por outro lado, com a independncia da tcnica utilizada, deve-se prestar particular ateno utilizao de bales de ltex em pacientes com alergia a este material.