buku praktkm pk hi 13

BUKU PETUNJUK PRAKTIKUM PATOLOGI KLINIK BLOK HEMATO IMMUNOLOGI

PENGAMBILAN DARAHPEMERIKSAAN DARAH RUTINPEMERIKSAAN DARAH KHUSUSPENETAPAN GOLONGAN DARAH ABODARAH TEPI ABNORMALSUMSUM TULANG NORMAL DAN ABNORMALKOAGULASI

Penyusun : TIM PK

LABORATORIUM PATOLOGI KLINIKJURUSAN KEDOKTERANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

1

PURWOKERTO2013

TATA TERTIB PRAKTIKUM

Mahasiswa wajib mengikuti semua kegiatan praktikum yang telah

dijadwalkan

Mahasiswa wajib hadir 10 menit sebelum praktikum dimulai.

Mahasiswa wajib memakai jas praktikum.

Mahasiswa wajib membawa kartu praktikum.

Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir praktikum setiap kali mengikuti

kegiatan praktikum

Sebelum praktikum dimulai dilakukan pretest, yang tidak lulus

pretes diberi kesempatan belajar 15 menit kemudian pre test

ulang.

Praktikum dilaksanakan dengan tertib dan sungguh-

sungguh.

Mahasiwa wajib mengikuti praktikum dengan tertib, dilarang

merokok bersendau gurau, tidak berbicara diluar konteks mata

acara praktikum yang sedang berlangsung dan atau melakukan

kegiatan/perilaku yang dapat mengganggu kegiatan praktikum

Di dalam ruang praktikum, mahasiswa wajib bekerja dengan

hati-hati untuk menghindari kecelakaan di dalam ruang

praktikum (laboratorium)

Mahasiswa wajib mengganti alat-alat praktikum. apabila

memecahkan.

2

Tiap kelompok wajib membuat laporan sementara hasil

praktikum dan disahkan oleh dosen pembimbing praktikum.

Sebelum meninggalkan ruangan, pastikan alat-alat dan reagen

praktikum dalam keadaan bersih dan rapi.

Laporan individu dikumpulkan paling lambat satu minggu dari

praktikum.

Mahasiswa yang berhalangan hadir dalam praktikum wajib

memberitahukan secara tertulis kepada seksi akademik atau

ketua blok.

Ketidakhadiran dalam praktikum harus disertai dengan alasan

yang dapat diterima. Alasan yang dapat diterima untuk tidak

hadir dalam praktikum adalah:

Ada anggota keluarga (Bapak, Ibu dan Adik/Kakak) yang meninggal

Sakit, yang harus dibuktikan dengan surat keterangan dokter. Ketua

dan seksi akademik blok HEMATO IMMUNOLOGI berwenang

memutuskan apakah surat keterangan sakit tersebut valid atau tidak

Melaksanakan tugas dari Jurusan Kedokteran FKIK Unsoed, yang dibuktikan dengan surat tugas dari Dekan FKIK.

PENGAMBILAN BAHAN PEMERIKSAAN

A. SIKAP DAN PEMERIKSAAN

Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam pengambilan bahan untuk

3

pemeriksaan hematologi :

1. Faktor pemeriksaTidak kasar / sabar.Tidak menakutkan terutama bila penderita anak kecil.Tidak menunjukkan sikap ragu – ragu.Terampil dan tidak ceroboh.Bekerja secara sistematis.Bekerja secara aseptis, bersih.Tidak makan / minum / merokok di laboratorium.Hindarkan pencemaran lingkungan.Perhatikan keselamatan orang lain dan diri sendiri.

2. Persiapan penderitaBila tidak ada keperluan tertentu, bahan pemeriksaan diambil dalam

keadan puasa 12 jam.Bila penderita makan sesaat sebelum diambil darahnya, maka akan meningkatkan volume plasma.Aktivitas fisik akan meningkatkan, Hb, Eritrosit, LED.Posisi pada saat pengambilan tidur akan menurunkan nilai Hb dan Hematokrit.Beberapa jenis obat akan mempengaruhi hasil pemeriksaan.

B. MACAM BAHAN PEMERIKSAAN

Macam bahan yang akan diambil sesuai dengan pemeriksaan yang akan dilakukan. Misal darah vena: untuk pemeriksaan darah rutin, darah kapiler untuk hitung sel.

Macam bahan pemeriksaan :

1. Darah Vena Bayi baru lahir : Vena Umbilicalis. Bayi : Vena Jugularis Ekterna. Dewasa : Semua Vena Superficial.

Terbaik Vena Mediana Cubiti.

2. Darah Kapiler Anak : Ujung ibu jari kaki. Dewasa : Ujung jari tangan.

4

C. CARA PENGAMBILAN

DARAH KAPILERSampel darah kapiler dapat digunakan untuk pemeriksaan :Hb.Hitung sel.Mikrohematokrit.Golongan darah.Parasit malaria.Alat yang digunakan : Lanset steril dan kapas.Reagensia : alkohol 70 %.

Cara pengambilan :Masase jari tangan ( telunjuk, jari tengah atau jari manis ). Desinfeksi dengan alkohol 70 %, biarkan kering jangan ditiup.

Gambar :

Lokasi penusukan ujung jari tangan sebelah kiri / kanan ( lihat gambar ) lakukan penusukan dengan lancet secara sekonyong – konyong, sedalam kurang lebih 2 – 3 mm sampai darah mengalir bebas.

Gambar :

5

Buang tiga tetesan yang pertama.

Gambar :

Mengambil sampel langsung dari jari.

Gambar :

Gunakan kapas untuk menghentikan darah sesudah pengambilan sampel selesai.

6

Gambar :

Catatan :Bila melakukan penusukan kemungkinan akan mendapatkan kesulitan, bungkus dulu ujung jari dengan kain yang dicelupkan kedalam air hangat.Harus bekerja secara cepat agar darah tidak membeku.Bila penusukan lambat akan menyebabkan darah membeku sebagian dan akan menyebabkan hasil rendah palsu.Bila tusukan kurang dalam dan kemudian diperas – peras akan menyebabkan hasil rendah palsu.Tempat tusukan cyanotic juga akan mempengaruhi hasil pemeriksaan.

DARAH VENA

Sampel darah yang dapat ditampung dengan atau tanpa antikoagulan. Dengan darah vena dapat diperoleh bermacam – macam sampel yaitu :Whole Blood / darah penuh.Plasma.Serum.Defibrinated Blood.Clot Blood.

Tempat pengambilan :Semua vena superficialis, biasanya vena mediana cubiti.

Alat yang dipergunakan :Disposible spuit.Torniquet.Kapas.Botol penampung.

7

Reagensia : - Alkohol 70 %. - Antikoagulan.

Cara pengambilan :

Bendung di sebelah proximal vena yang akan diambil agar tampak lebih jelas, penderita diminta mengepal – ngepalkan tangannya.

Gambar :

lakukan desinfeksi pada daerah tersebut dengan kapas alkohol 70 %Gambar :

Periksa spuit, adakah udara, jarum kencang, bisa dihisap dengan mudah.

8

Gambar :

Setelah alkohol kering ( tidak ditiup – tiup ), kulit ditegangkan, tusuk dengan jarum dengan sudut 45 derajat , arah jarum sejajar dengan arah vena, jarum menghadap keatas.

Gambar :

Setelah vena terasa tertusuk, jarum diputar menghadap ke bawah. Tusukan dilanjutkan menghadap ke vena. Darah mengalir dengan sendirinya bila tusukan tepat. Kepalan tangan dibuka, darah dihisap pelan – pelan. Ambil darah sesuai kebutuhan.

Gambar :

Lepas torniquet, jarum ditarik, tekan dengan kapas alkohol. Penderita diminta untuk tetap menekan dengan kapas alkohol.

Gambar :

9

Lepas jarum dari spuit, tuang darah kedalam botol penampung, dengan cara mengalirkan darah lewat dinding botol penampung. Campur perlahan – lahan dengan cara menggeser atau membolak – balikkan botol.

Gambar :

Jangan lupa memberi identitas penderita.Gambar :

Catatan :Daerah pengambilan mengalami kongesti akan menyebabkan hemokonsentrasi.Khusus untuk pemeriksaan koagulasi penusukan harus satu kali / tidak diulang – ulang.Alat penampung harus bersih dan kering.Bila ada penundaan pemeiksaan harus diberi anti koagulan.Pada saat menuang darah spuit kedalam botol, jarum harus dilepas, tidak boleh disemprotkan ( harus dialirkan lewat diding tabung ) dan tidak boleh dikocok terlalu keras.

D. ANTIKOAGULANSIA

10

Karena suatu hal kadang – kadang kita tidak dapat segera melakukan pemeriksaan sehingga kita memerlukan zat yang menyebabkan darah tidak membeku. Ada macam – macam cara yang dilakukan :Dengan memakai antikoagulansia.Dengan memperoleh darah defebrilasi.Dengan menggunakan alat – alat yang dilapisi silicon ( dengan alat ini pembekuan diperlambat )

MACAM ANTIKOAGULANSIA

EDTA ( Ethylen Diamine Tetra Acetic Acid )

Dipakai dalam bentuk garam Natrium atau Kaliumnya. Sedikit toxic. Dipakai untuk hematologi rutin.Takaran yang diperlukan adalah 1 mg / ml darah.Bila dosis > 2 mg / ml darah akan menyebabkan :Sel merah degenerasi.Hematokrit menurun.MCV menurun.MCHC meningkat.Trombosit false meningkat.

Digunakan untuk pemeriksaan :Rutin.Hematokrit.Osmotic Fragility Test.Golongan darah.Hitung sel.Tidak dapat digunakan dalam studi koagulasi, prothrombin time.Dapat digunakan dengan konsentrasi 10 %.

HEPARIN

- Takaran menurut Dacie : 12,5 – 17,5 IU / ml darah.- Kosasih : 1,0 mg / 10 ml darah.- Harga mahal.- Guna untuk pemeriksaan :

Osmotic Fragility Test.Hemoglobin.

11

Hitung sel.Hematokrit.Golongan darah.

- Tidak dapat digunakan untuk darah hapus yang menggunakan cat Romanowsky.

TRI SODIUM SITRAT

- Diperguanakan dalam bentuk larutan : 0,106 M = 3,13 % - Takaran = 9 volume darah : 1 volume anti koagulan. - Digunakan untuk studi koagulasi.

NATRIUM SITRAT 3,8 %

- Tidak toxic, maka dapat dicampur dalam spuit saat pengambilan darah.- Aturan pakai :

Untuk studi koagulasi dipakai perbandingan darah dan antikoagulan 9 : 1.

LED dipakai darah dan antikoagulan 4 : 1.- Dapat digunakan untuk pemeriksaan :

LED ( Laju Endap Darah )Studi koagulasi.Transfusi.

DOUBLE OXALAT- Bersifat toxic.- Digunakan dalam bentuk kering.- Dengan takaran : 2 mg / ml darah.- Mempengaruhi bentuk sel darah sehingga terjadi hemolisa.- Dapat digunakan untuk pemeriksaan :

Kadar Hb.LED.Perhitungan sel darah.Pemeriksaan OFT.Golongan darah.

NATRIUM FLUORIDE

- Digunakan untuk pemeriksaan glukosa darah.

12

- Antikoagulan ini dapat mencegah glukolisis. - Takaran pemakaian 10 mg / ml darah.

ACD ( Acid Citrate Dextrose )

- Takaran pakai tiap 1 ml untuk 4 ml darah.- Digunakan dalam : - Dinas transfusi.

- Menyimpan darah.- Pemeriksaan radio isotop ( pemeriksaan hematology )

Penyimpanan bahan

Untuk pemeriksaan hematologi dapat mungkin tidak menunda pemeriksaan, tetapi bila terpaksa menunda harus diberi antikoagulan. Batas waktu yang disarankan bila darah disimpan ditemperatur ruang :Hemoglobin : relatif stabil.Leukosit : 2 jam.Eritrosit / hematokrit : 6 jam.Hapusan darah : 1 jam.LED : 2 jam.Trombosit : 1 jam.Retikulosit : 6 jam.

Pengiriman bahan

Bila bahan pemeriksaan hematologi harus kita kirim / rujuk ke lain tempat maka harus diperhatikan hal – hal dibawah ini :Jarak tempat rujukan dengan batas kedaluwarsa.Penampung harus benar – benar rapat, terfixir sehingga tidak ada yang tumpah, tidak hemolisis karena goncangan, tidak ada es yang tercampur.Harus diberi es / es kering.Perhatikan proses pengangkutan bila kita tidak mengirim sendiri bahan tersebut.

E. PROSES PEMERIKSAAN

Dipengaruhi oleh berbagai macam sebab :Bahan pemeriksaan.Alat yang digunakan.

13

Reagensia yang dipakai, batas kedaluwarsa dan kualitasnya.Suhu ruangan.Stabilitas tegangan listrik.Metode yang digunakan.Faktor pemeriksa : - Penguasaan teori.

- Teliti. - Trampil. - Motivasi.

F. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan sangat penting sebab walaupun semua proses berjalan dengan baik kalau proses pencatatan dan pelaporan tidak baik, hasil yang keluar juga tidak baik.

G. SISTEM SATUAN NILAI DAN NILAI RUJUKAN

Dalam pelaporan hasil harus diperhatikan :Satuan yang dipergunakan menggunakan satuan konvensional atau Satuan Internasional ( SI )Nilai normal yaitu nilai yang didapatkan pada kelompok orang yang nampak sehat.Nilai rujukan yaitu nilai yang didapatkan pada kelompok tertentu

PEMERIKSAAN DARAH RUTIN

MACAM PEMERIKSAAN DARAH RUTIN :Hemoglobin.Jumlah Leukosit.Laju Endap Darah.Hitung jenis Leukosit / Diff. Count.

1. PEMERIKSAAN KADAR HEMOGLOBINMetode yang dipergunakan :

A. Kolorimetri visualTallquis.Spencer.Haden Housser.Sahli.

14

B. Kolorimetrik / Fotoelektrik

A.4. Metode SAHLI

Alat yang dipergunakan :Alat untuk mengambil darah vena atau kapiler.Hemometer Sahli.

Hemometer Sahli terdiri dari :Tabung pengencer panjang 12 cm, dinding bergaris mulai angka 2 (bawah) s/d 22 ( atas ) Tabung standart Hb.Pipet Hb dengan pipet karet panjang 12,5 terdapat angka 20 ul.Pipet HCL.Botol tempat aquadest dan HCL 0,1 N.Batang pengaduk ( dari kaca )

Gambar :

Prinsip pemeriksaan :Mengukur kadar Hb berdasar warna yang terjadi akibat perubahan Hb menjadi asam hematin setelah penambahan HCL 0,1 N ( tidak semua Hb terukur ).Sampel : - Darah vena.

- Darah kapiler.

Cara pemeriksaan :

Isi tabung pengencer dengan HCL 0,1 N sebanyak 5 tetes.Dengan pipet Hb hisap darah sampai angka 20 ul, jangan sampai ada

15

gelembung udara yang ikut terhisap.Hapus darah yang ada pada ujung pipet.Tuang darah kedalam tabung pengencer, bilas dengan HCL bila masih ada darah dalam pipet.Catat waktunya.Tambahkan aquadest tetes demi tetes, aduk dengan batang kaca pengaduk.Bandingan larutan dalam tabung pengencer dengan warna larutan standart.Persamaan campuran dgn batang standard harus dicapai dalam waktu 3 – 5 menit setelah darah tercampur dengan HCL.Bila sudah sama warnanya penambahan aquadest dihentikan, baca kadar Hb pada skala yang ada di tabung pengencer / gr / 100 ml darah.

Nilai rujukan menurut Dacie :Dewasa laki – laki : 12,5 – 18,0 gr %Dewasa wanita : 11,5 – 16,5 gr %Bayi < 3 bulan : 13,5 – 19,5 gr %Bayi > 3 bulan : 9,5 – 13,5 gr %Umur 1 tahun : 10,5 – 13,5 gr %Umur 3 – 6 tahun : 12,0 – 14,0 gr %Umur 10 – 12 tahun : 11,5 – 14,5 gr %

Pemeliharaan alat :

BEGITU SELESAI PEKERJAAN LANGSUNG DIBERSIHKAN.TABUNG PENGENCER SANGAT LUNAK SEHINGGA PERLU DILETAKAN PADA DASAR YANG LUNAK.

Catatan :Cara Sahli kurang teliti jika dibandingkan dengan cara cyanmethemoglobin tetapi masih jauh lebih baik daripada Tallquis yang menggunakan kertas dan dicocokan dengan kertas standar.Kesalahan sebesar 10 %.Kesalahan yang terjadi akibat :

Keadaan alat : - volume pipet tidak tepat. - warna tabung standar sudah

pucat.

Tehnik / pemeriksa : - Ketajaman mata berbeda – beda. - Intensitas sinar kurang.

16

- Terdapat gelembung udara. - Darah pada ujung pipet tidak dihapus.

- Waktu tidak tepat satu menit, sehingga asam hematin belum sempurna terbentuk.

3. Reagensia : HCL 0,1 N.Bila menggunakan darah kapiler kemungkinan akan memberikan hasil yang lebih rendah bila dipijit – pijit pada waktu pengeluaran darah setelah penusukan.

2. JUMLAH LEUKOSIT.

Alat yang digunakan :

Hemositometer : - Bilik hitung. - Pipet Leukosit. - Pipet Eritrosit. - Bilik hitung :

Terbaik adalah bilik hitung Neubauer Improved atau Burker karena mempunyai daerah perhitungan yang luas.

Neubauer Improved :Luas seluruh bilik = 3 x 3 mm2.Didalam bilik terdapat :

Kotak besar : 1 x 1 mm2.Kotak sedang ada 2 macam :

Ditengah : 1/5 x 1/5 mm2.Di empat sudut : ¼ x ¼ mm2.

Kotak kecil : 1/20 x 1/20 mm2.Tinggi / dalam : 0,1 mm.Kotak sedang : W : Leukosit ( 1,3,7,9 ) : ¼ x ¼

mm2. R : Eritrosit ( 5 )

: 1/5 x 1/5 mm2.

Gambar :

17

Pipet Leukosit : - Didalamnya terdapat bola berwarna putih.- Mempunyai garis 0,5 – 1 – 11.

Gambar :

18

Kaca penutup.Mikroskop.

Reagensia :Larutan Turk terdiri dari :Gentian Violet 1 % : 1 ml.Asam Acetat Glacial : 1 ml.Aquadest ad : 100 ml.

Bahan :Darah vena atau darah kapiler.

Prinsip pemeriksaan :Menghitung sel leukosit di dalam suatu larutan yang merusak

sel – sel laindengan bilik hitung.

Cara kerja :Bilik hitung dicari dengan mikroskop, cari kotak sedang dipojok ujung bilik hitung.Hisap darah dengan pipet leukosit sampai angka 1 ( pengenceran = 10 kali ) atau sampai 0,5 ( pengenceran = 20 kali ).

Gambar :

Hapus darah yang melekat pada ujung pipet.Kemudian dengan ujung pipet yang sama hisap larutan Turk sampai garis tanda 11.Hati – hati jangan sampai ada gelembung udaraAngkatlah pipet dari cairan tutup ujung pipet dengan ujung jari lalu lepaskan karet penghisap.Kocok dengan arah horizontal selama 15 – 30 detik.

19

Gambar :

Buang 3 tetesan yang pertama.Tuang pada bilik hitung yang telah ditutup dengan kaca penutup dan diletakan di mikroskop.

Gambar :

Lakukan penghitungan sel leukosit dengan pembesaran obyektif 10 x atau 40 x.

Gambar :

20

Perhitungan :

Jumlah Leukosit = Tiap kotak sedang x 16 x 10 x 10

1mm Tinggi bilik hitung pengenceran

Contoh :Dihitung dalam kotak sedang= 90 sel Leukosit.Pengenceran = 10 x.

90Jumlah sel Leukosit = x 16 x

10 x 10 = 12.000 / mm3

12

Nilai rujukan menurut Dacie :Dewasa pria : 4 – 11 ribu / mm3.Dewasa wanita : 4 – 11 ribu / mm3.Bayi : 10 – 25 ribu / mm3.1 tahun : 6 – 18 ribu / mm3.12 tahun : 4,5 – 13 ribu / mm3.

KESALAHAN LEBIH KECIL DIBANDING ERITROSIT.

Kesalahan biasanya oleh karena :Alat.Reagensia.Sampel.Pemeriksa.

Perawatan alat :

21

Pipet leukosit :Begitu selesai digunakan harus segera dicuci, dengan aquadest dan disemprot aceton.Bila tersumbat jendalan darah diambil dengan kawat lembut.Bila gagal rendam dalam larutan ( salah satu )

Ethanol 95 %.Asam Acetat 0,5 %.Dikromat cleaning solution.Larutan Sodium Bikarbonat 1 %.Bilik hitung :Bersihan secepat mungkin.Rendam dalam larutan deterjen 2 – 3 jam.Bilas air.Bilas alkohol.Keringkan dengan kain halus.

3. LAJU ENDAP DARAH ( L E D )

Macam pemeriksaan Laju Endap Darah :Westergreen.Wintrobe ( juga dapat mengukur hematokrit sekaligus )Cutler.Hellige vollmer ( menggunakan darah kapiler )Prinsip Pemeriksaan :

Apabila sejumlah darah diberi antikoagulan, diletakan dalam tabung gelas dalam posisi tegak lurus maka sel – sel akan mengendap, sebaliknya plasma akan bergerak ke atas. Hal ini karena perbedaan berat jenis.

WESTERGREENAlat :Tabung Westergreen.Rak Westergreen.Reagensia :

Larutan Natrium Sitrat 3,8 %.Bahan :

Darah EDTA.Cara pemeriksaan :Isaplah dalam semprit steril 0,4 ml lar natriumsitrat 3,8 % yang steril juga.Lakukanlah pungsi vena dengan semprit itu dan isaplah 1,6 ml darah sehingga mendapatkan 2,0 ml campuran.Masukkanlah campuran itu kedalam tabung dan campurlah baik – baik.Isaplah darah itu ke dalam pipet Westergreen sampai garis bertanda 0 mm,

22

kemudian biarkan pipet itu dalam keadaan tegak lurus dalam rak Westergreen selama 60 menit.Bacalah tingginya lapisan plasma dg milimeter dan laporkanlah angka itu sebagai laju endap darah.

Gambar :

Nilai rujukan menurut :

JENIS KELAMIN DACIE WESTERGREENPRIA 0 – 5 mm / jam 0 – 15 mm / jamWANITA 0 – 7 mm / jam 0 – 20 mm / jam

Pemeliharaan alat :Tidak boleh dicuci dengan deterjen.Cuci dengan aquadest, bilas dengan aceton.

Catatan : kesalahan karena :Sampel harus fresh kurang dari 2 jam, darah tidak beku diberi antikoagulan.Alat kotor akan menyebabkan hemolisa.Kolom tidak sesuai, misalnya sempit maka akan lebih lama.Analisis : Terhisap gelembung udara.

Posisi tabung dalam rak miring. Diletakan ditempat yang panas dan sebagainya. Adanya vibrasi ( getaran )

4. MEMBUAT PREPERAT DARAH HAPUS.

Prinsip Romanowsky.Yang digunakan pulasan menurut :Wright.Giemsa.Pulasan paduan May Grunwald & Giemsa.

23

Alat yang dibutuhkan :Obyek glass yang bersih.Spreader / penggeser.Pipet darah dan pengaduk.Bak pengecatan.Bak pengeringan.Timer.Gelas ukur.

Reagensia :Giemsa.larutan penyangga pH 6,4 atau dengan aquadest pH 6,4.Methanol ( 90 % ) untuk fiksasi.

Bahan :Darah vena atau kapiler.

Cara membuat preparat darah hapus :

Ambil obyek glass yang bersih, letakan 1 tetes darah ( tidak melebihi 2 mm ) disisi kanan.

Gambar :

Sentuh tetesan darah dengan spreader, darah akan melebar sepanjang spreader.

Gambar :

24

dorong spreader ke arah kiri dengan sudut 450 keringkan.Gambar :

25

Amati preparat baik bila :Tipis.Rata.Tidak terputus – putus.Ekor tidak robek.Bentuk seperti peluru. Gambar :

Biarkan sediaan kering di udara.

Bari identitas di kepala dengan menggunakan lidi, pinsil, label.Fiksasi dengan methanol 90 % selama 10 menit ( beberapa buku menyebutkan cukup 2 – 3 menit )

Gambar :

26

Buat larutan Giemsa kerja dari Giemsa stock dan buffer Sorensen dengan perbandingan 1 : 9 untuk buffernya. Buat setiap hari.

Gambar :

Preparat yang telah dicat digenangi larutan Giemsa selama 20 menit.Bilaslah dengan air yang mengalir.Keringkan di udara.Setelah kering dapat diolesi lacquer.

Penyimpanan :Gambar :

27

5. MEMBACA PREPARAT HAPUS DARAH TEPI .

Gambar :

Preparat darah tepi dibagi dalam beberapa zone seperti diatas. Bila dilihat dengan mikroskop akan tampak sebagai berikut :

Gambar :

Dengan pemeriksaan 10 x ( obyektif )Orientasi seluruh lapangan pandang.Periksa adanya sel – sel asing, parasit.Estimasi jumlah leukosit.

Dengan pembesaran 40 x ( obyektif )

28

Hitung jenis sel darah putih.Morfologi sel darah merah.

UNTUK PEMULA SEBAIKNYA MENGGUNAKAN OBYEKTIF 100 X.

Dengan pembesaran 100 x ( obyektif )Penegasan.Bangunan khas.Estimasi Trombosit menurut Barbara Brown.

HITUNG JENIS LEUKOSIT.Arah perhitungan tertentu seperti dibawah ini :Gambar :

Bandingkan ukuran masing – masing sel dan amati bentuk inti, granula. Gambar :

Eosinofil.

Eosinofil.

Basofil.

29

Stab / batang.

Segmen.

Limfosit.

Monosit.

30

Table hitung jenis leukosit normal.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 jumlahEosBasStafSgLimfMonoJml 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100

Distribusi sel :

Limfosit : di tengah.Monosit : tepi / ekor.Neutrofil : tepi / ekor.

Pelaporan :

E / B / St / Sg / L / M.

Misal : 4 / - / 1 / 56 / 38 / 1.

Eritrosit berinti muda dilaporkan :……………./ 100 Leukosit.Nilai normal menurut Miller :

Eosinofil : 1 – 4 %.Basofil : 0 – 1 %.Stab : 2 – 5 %.Segmen : 50 – 70 %.Limfosit : 20 – 40 %.

31

Monosit : 1 – 6 %.

MORFOLOGI DARAH TEPI

A. SEL DARAH MERAH

ANISOSITOSIS ( kelainanan variasi ukuran eritrosit )Dibagi menjadi :

Ringan :

Kriteria :Dijumpai Normosit

sampai mikrosit atau normosit sampai makrosit. Variasi tersebut jumlahnya tak banyak.

Sedang :

Kriteria :Kriteria sama

dengan ringan.Variasi tersebut

jumlahnya lebih dari ringan.

Berat :

32

Kriteria :Dijumpai mikrosit

sampai makrosit.Variasi tersebut

jumlahnya sangat banyak.

Normal ukuran eritrosit adalah 6,9 – 9,6 mikron.

< 6,9 ( Mikrosit.> 9,6 ( Makrosit.

POIKILOSITOSIS ( Kelainan variasi bentuk eritrosit )Dibagi menjadi :

Ringan :

Dijumpai normosit sampai ovalosit

Ovalosit sampai eliptosit.

Eliptosit sampai sel sigar.

Sedang :

Idem ringan, ada Tear Drop Cell.

Pear Shape Cell dsb.

33

Berat :

Idem sedang ada fragmentosit, sel sabit

Sel target dsb.

KELAINAN BENTUK ERITROSIT :

a. Ovalosit.

b. Ciger cell / sel cerutu.

c. Elliptosit.

34

d. Sferosit ( bulat seperti bola )

e. Sel Burr.

f. Sel Krenasi.

g. Acantosit ( duri lebih panjang daripada crenasi )

h. Target cell / Mexican hat cell / Sel topi Meksiko / sel sasaran.

i. Tear Drop Cell / sel tetes air mata.

j. Pear Shape Cell / seperti buah pear.

35

k. Fragmentosit / Schistosit.

l. Sel sabit / Sikle Cell.

m. Sel Lepuh / Blister Cell.

n. Fragmentosit, Helmet Cell.

o. Stomatosit. / Central pollar seperti mulut.

p. Triangulosit.

36

WARNA.

Ditentukan oleh central pollar.

Disebut kromasi Normokrom : Normal.Hipokrom

: Central pollar melebar.Hiperkrom

: Gelap.Polikromasi

: Ada sel yang warnanya

lebih gelap.

BENDA INKLUSI ERITROSIT :

a. Basophilik Stippling.

b. Pappenheimer Body ( granula siderotik )

c. Howell Jolly ( lebih besar dari pappenheimer body )

37

d. Cincin Cabot ( denaturasi protein )

e. Benda Heinz ( hanya terlihat pada cat supra vital )

SUSUNAN SEL DARAH MERAH :

a. Aglutinasi oleh karena antibodi.

b. Rouleaux oleh karena susunan protein serum yang abnormal.

Kelainan kombinasi :Misal : Mikrosferosit.

Gambar eritrosit n & abn.

38

B. SEL DARAH PUTIH / LEUKOSIT

Macam :Estimasi jumlah.Hitung jenis.Abnormalitas.

1. Estimasi jumlah Leukosit. Pedoman pasti belum ada. Pembesaran 10 x. Bila ditemukan antara 20 – 30 sel SDP / LPK ( kira-kira = 5000/mm3 darah.2. Hitung jenis Leukosit ( lihat didepan )

3. Abnormalitas Leukosit.

a. Hipersegmentasi Polimorfonuklear.

b. Limfosit plasma biru : ( pada DHF )

c. Pelger Huet : Neutrofil dengan hiposegmentasi.

39

d. May Hegglin = Dohle Bodies oleh karena kelainan degenerasi.

e. Chediak – Higasi.

f. Alder – Reilly.

g. Maroteaux – Lamy.

h. Hipogranulasi ( Granula berkurang.

40

i. Sel L.E.( Lupus Erimatosus )

j. Batang Auer : pada AML ( Akut Myeloblastic Leukemia )

k. Iklusi Supras : pada AML.

l. Sel Reider : Limfosit yang intinya mempunyai celah dalam.

41

m. Granula Toksik.

n. Bentuk Piknotik / degenerasi.

C. SEL BEKU DARAH / TROMBOSIT.

Estimasi jumlah ( Barbara Brown )Bentuk abnormal.

Ad. 1. Estimasi jumlah.

Bentuk Trombosit normal :

Ukuran 1 – 4 mikron.Sitoplasma biru muda.Granula ditengah ( tidak jelas )

Bentuk Trombosit abnormal :

a. Giant Platelet / Trombosit raksasa.

42

b. seperti ular.

Ringkasan Pembacaan Preparat Darah Hapus Tepi.

a. Orientasi Umum :Parasit.Sel ganas.

b. Evaluasi Eritrosit :Estimasi derajat anemi.Ukuran.Bentuk.Warna.Inklusi.Susunan. c. Evaluasi Leukosit :Estimasi jumlah.Hitung jenis ( rutin )Abnormalitas. d. Evaluasi Trombosit :Estimasi jumlah.Abnormalitas.

43

PEMERIKSAAN DARAH KHUSUS / LAIN

A. PEMERIKSAAN JUMLAH ERITROSIT

Alat :Alat untuk mengambil darah vena / kapilerHemositometer :

Bilik hitung Neubauer Improve.Kaca penutup.Pipet Eritrtosit : pipet dengan bola merah dengan skala

0,5 – 1 – 101.Mikroskop.Reagen :

- Lar. Hayem tdd :- Na2SO4 kristal : 5,0 gram.- NaCl : 1,0 gram.- HgCl2 : 0,5 gram.- Aquadest : 200,0 ml.

Prinsip pemeriksaan :Menghitung sel eritrosit dalam larutan yang menghancurkan sel –

sel lain.

Cara pemeriksaan :Serupa menghitung sel Leukosit :- Bilik hitung yang telah ditutup dengan kaca penutup diletakan

dibawah mikroskop.- Cari kotak kecil / kotak eritrosit ( bila menggunakan bilik hitung

Neubauer Improve ada ditengah )Gambar :

44

- Dengan pipet eritrosit, pipet darah sampai angka 1 ( pengencerran 100 x )

Atau sampai angka 0,5 ( pengenceran 200 x ). Bersihkan ujung pipet.

- pertahankan posisi pipet, hisap lar Hayem sampai angka 101.- Bersihkan ujung pipet.- Kocok dengan arah horizontal.- Buang 3 tetes yang pertama.- Teteskan ke bilik hitung lewat sela – sela kaca penutup.

Perhitungan :

80 kotak kecil ( 1 / 5 x 1 / 5 mm ) terdapat 460 sel eritrosit maka :

460JUMLAH ERITROSIT = x 400 x 10

x 100 80

(Rerata Eri. (Juml kotak (tinggi bilik (pengenceran)

Tiap kotak kecil) / mm3 ) hitung)

= 2.300.000 / mm3

Nilai rujukan :- Pria dewasa : 4,5 – 6,5 juta / mm3

- Wanita dewasa : 3,9 – 5,6 juta / mm3

- < 3 bulan : 4,0 – 5,6 juta / mm3

- 3 bulan : 3,2 – 4,5 juta / mm3

- 1 tahun : 3,6 – 5,0 juta / mm3

- 12 tahun : 4,2 – 5,2 juta / mm3

C. PEMERIKSAAN HEMATOKRIT

45

Nilai Hematokrit adalah :

Besarnya volume sel – sel eritrosit seluruhnya didalam 100 mm3

darah dan dinyatakan dalam %.

Prinsip pemeriksaan :

Darah dengan antikoagulan diputar / disentrifuge, kemudian dibandingkan panjang kolom merah dengan kolom total.

Terdapat 2 metode pemeriksaan :

Makro Hematokrit ( tabung Wintrobe.Mikro Hematokrit ( tabung kapiler.

Mikro Hematokrit

Alat :

Alat untuk memeperoleh darah vena / kapiler.Pipet Hematokrit : panjang 7,5 cm.

diameter 1,2 mm.Lampu spiritus / vasellin.Sentrifuge yang dapat memutar dengan kecepatan 16.000 rpm.Skala pembaca Ht.

Reagensia :

Heparin ( biasanya sudah melapisi lumen pipet kapiler Ht )

Bahan :

Darah vena / darah kapiler.

Cara pemeriksaan :

Bila menggunakan darah kapiler :1. lakukan pengambilan darah kapiler :

46

Gambar :

2. Isi tabung kapiler dengan darah sampai 3/4 tabung.Gambar :

3. Bakar ujung tabung yang kosong dengan lampu spiritus atau disumbat dengan

vasellin, hingga benar – benar tertutup. Gambar :

4. Sentrifuge dengan kecepatan 16.000 rpm selama 3 – 5 menit.Gambar :

47

5. Baca dengan skala hematokrit panjang kolom merah.Gambar :

Bila tidak punya skala Ht dipakai perhitungan :Panjang kolom merah

Ht = x 100 % Panjang total kolom

Keuntungan mikro Hematokrit :Cepat, mudah.Kesalahan lebih kecil.Vol darah lebih sedikit.

Sumber kesalahan :Sentrifuge tidak benar.Lupa mengocok sampel.Penutupan ujung kapiler tidak rapat.Antikoagulan tidak tepat.Tabung kapiler tidak ditera.

Nilai rujukan menurut DACIE :Pria : 47 + 7 %.Wanita : 42 + 5 %.

48

Bayi baru lahir : 54 + 10 %.3 Bulan : 38 + 6 %.3 – 6 bulan : 40 + 45 %.10 – 12 tahun : 41 + 4 %.

D. NILAI ERITROSIT RATA- RATA ( NILAI INDEKS ERITROSIT )

TUJUAN :

Untuk memperkirakan :Ukuran Eritrosit rata – rata.Banyaknya Hemoglobin tiap Eritrosit.

Macam :

MCV ( Mean Corpusculer Volume )MCH ( Mean Corpusculer Hemoglobin )MCHC ( Mean Corpusculer Hemoglobin Concentration )

1. MCV= volume Eritrosit rata – rata ( V E R ) : Satuan Femtoliter

MCV = VER = Hematokrit x 10

Jumlah Eritrosit

Catatan Eritrosit dalam juta.Nilai normal = 82 – 92 Femtoliter.

2. MCH= Hemoglobin Eritrosit rata – rata ( H E R )Adalah : Banyaknya Hb pereritrosit, Satuan Pikogram.

MCH = HER = Hematokrit x 10 Jumlah Eritrosit

Nilai normal : 27 – 32 Pikogram.

49

3. MCHC= Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit rata – rata ( KHER )Adalah : Kadar Hemoglobin Eritrosit yang didapat per Eritrosit.

Satuan : %.

MCHC = KHER = Hb x 100 %.

Ht

Nilai normal : 32 – 37 %.

CATATAN :

Nilai Eritrosit rata – rata.

Memerlukan pemeriksaan :Hb.Ht.Jumlah Eritrosit.

Hb : Dihitung dengan fotoelektrik ( Cyanmethemoglobin )Eritrosit : In Duplo ( 2 x pemeriksaan )Kontrol : Dilakukan dengan pemeriksaan preparat darah hapus, bila tidak sesuai hasilnya, pemeriksaan jumlah Eritrosit diulangi.

PENETAPAN GOLONGAN DARAH A B O

Cara Gelas Obyek

Gambar :

Anti A anti B anti AB

50

Teteskan anti A, anti B, kontrol pada tempat yang berbeda, masing – masing 1 tetes.Kemudian masing – masing ditetesi darah 1 tetes.Aduk, perhatikan adanya aglutinasi.

INTERPRESTASI HASIL :

Anti A Anti B Anti A, Anti B Golongan Darah- - - O+ - + A- + + B+ + + ABReagen / Kit golongan darah :Serum anti A ( Hijau / Biru.Serum anti B ( Kuning.Serum anti A, anti B ( Tidak berwarna.

Catatan :Untuk membedakan poliaglutinasi, teteskan NaCl fisiologis.Bila poliaglutinasi, aglutinasi akan hilang.

DARAH TEPI ABNORMAL

MEMBACA PREPARAT DARAH TEPI ABNORMAL

BAHAN : Darah segar vena/kapiler dengan / tanpa antikoagulan

EDTA

PENGECATAN : Giemsa

ZONA BACA : Zona IV, V, VI dimana eritrosit tersebar rata

dan tidak saling

berdesakan.

Pembesaran Mikroskop

Lensa Obyektif 10x : - Orientasi semua zona selayang pandang

Periksa adanya sel asing / ganas / parasit

Estimasi leukosit

Lensa Obyektif 40x: - Hitung jenis leukosit

51

Morfologi eritrosit

Lensa Obyektif 100x ( harus dengan oli emersi ) :

Identifikasi sel yang kurang jelas

Benda inklusi lebih jelas

Hitung jenis juga dapat dilakukan dengan pembesaran ini.

Pembagian zona dan arah gerakan lapang pandang mikroskop sama seperti

pada pembacaan darah tepi normal.

Pemeriksaan Darah tepi Abnormal meliputi :

Hitung jenis leukosit

Gambaran Darah tepi :

Seri Leukosit

Seri Eritrosit

Seri trombosit

52

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Tabel pembantu hitung jenis leukosit :

1 2 3 4 5 6 7 8

Eosinofil

Basofil

Staf

Segmen

Limfosit

Mielosit

Sel Blas

Promielosit

Mielosit

Meta M

Jml Sel 10 10 10 10 10 10 10 10

Pada keadaan normal hitungan sel max 100 sel lekosit.

Untuk jumlah SDP yang meningkat :

20.000 – 30.000/mm3, maka hitung lekosit sampai 200 sel.

> 30.000/mm3, maka hitung lekosit sampai 300 sel.

Laporkan hasil hitung jenis lekosit sebagai berikut :

Eosinofil ...........% Sel Blas ...........%

Basofil ...........% Promielosit ...........%

Staf ...........% Mielosit ...........%

Segmen ...........% Metamielosit ...........%

Limfosit ...........%

Monosit ...........%

53

Sel eritrosit

Sel eritrosit berinti dilaporkan dalam berapa jumlah sel eritrosit berinti/100

sel lekosit. Misalnya 10/100 lekosit.

Normal : tidak ditemukan eritrosit berinti dalam darah tepi.

Smudge sel dilaporkan dalam ........%

Jika < 5% disebabkan oleh karena pembuatan preparat.

Abnornal jika >15%, disebabkan keganasan lekosit.

Kelainan bentuk inti : - Inti ganda

Inti multiple

Inti piknotik

Pematangan inti dan sitoplasma yang tidak sinkron.

Tanda-tanda akut leukemia :

Sel Bas meninggi antara 30-90%, bahkan lebih dan tampak

monoton

Perubahan pada sitoplasma sel Blas : vacuolisasi, benda inklusi.

Hitung leukemikus positif.

Akut leukemia : -AML & ALL

Tanda-tanda kronis leukemia :

Lekosit 5.000 – 50.000/mm3

Sel Blas kurang dari 5%

Semua spektrum sel tampak ( Hiatus Leukemikus negatif )

Kronis Leukemia : - CML & CLL

Eo Bs St Sg

54

L M

LEFT

RIGHT

Staf >20% Segmen >

70%

- Leukemia

- Hipersegmentasi

- Infeksi

- Hiperlobulasi

Hiatus Leukemikus :

Pada hitung jenis bentuk sel muda ( blas ) banyak sekali, bentuk

yang lebih tua sedikit sekali ( mielosit & metamielosit ) , sedangkan

bentuk tua banyak sekali ( segmen ).

Sehingga seakan-akan terjadi kekosongan hitung jenis.

Tanda-tanda keganasan umum :

Sel : - Ukuran abnormal

Bergerombol

Monoton

Sitoplasma : - Granula abnormal

Inklusion bodies.

Rapuh

Inti : - Bercelah - Hipersegmentasi

Berlekuk-lekuk - Megaloblastoid

Multinukleus

Morfologi Sel Darah

1. Morfologi seri granulosit

Mieloblas

55

Promielosit

Mielosit Eosinofil Mielosit Basofil

Mielosit Netrofil

AML M4(Case 4)AML M4(Case 4)

Bone Marrow, May Giemsa x 1000

Metamielosit Netrofil Metamielosit Eosinofil

Metamielosit Basofil

Staf Eosinofil Staf Basofil

Staf Netrofil

Segmen Eosinofil Segmen Basofil

Segmen Netrofil

2. Morfologi Seri Eritrosit

Pro eritroblas Basofilik eritroblas

Polikromatik eritroblas

56

Ortokromatik eritroblas Retikulosit

Eritrosit

3. Morfologi seri trombosit

Megakarioblas

Promegakariosit

Megakariosit

Trombosit

3. Morfologi Seri Limfosit

Limfoblas Prolimfosit

Limfosit

57

4. Morfologi Seri Monosit

Monoblas Promonosit

Monosit

5. Morfologi Seri plasma sel

Plasmoblas Proplasmosit

Plasmosit

GAMBARAN DARAH TEPI

Seri Lekosit

Seri Eritrosit

Seri Trombosit

GAMBARAN DARAH TEPI SERI LEKOSIT

Jumlah lekosit ( kuantitas )

Bentuk abnormal ( kualitas )

Kuantitas :

Dilakukan estimasi jumlah leukosit dengan cara :

58

- mengunakan mikroskop dengan pembesaran objektif 10 X

- dilakukan penghitungan jumlah leukosit

- normal ditemukan leukosit 20 -30 / lapangan pandang, yang

sebanding dengan

jumlah lekosit 5000 – 6000 /mm3

- interpretasi: jumlah < 20 / lapangan pandang ( leukopenia

jumlah > 30 / lapangan pandang ( leukositosis

Lekopeni

Jumlah SDP kurang dari 4.000/mm3 (biasanya didapatkan

netropeni)

Dijumpai pada penyakit :

Infeksi usus

Obat

Anemia aplastik

Infiltrasi sumsum tulang dari sel ganas

Lekositosis

Jumlah SDP lebih dari 12.000/mm3

Gambaran darah tepi nampak peningkatan jumlah lekosit.

Peningkatan lekosit :

Netrofilia : - inflamasi

- uremia

- trauma

Eosinofilia : - alergi

- Infeksi parasit

- syndroma Loffer

- Limfoma Hogkin

Basofilia :- myxedeme ( virus)

- cacar air.

Limfositosis : - Infeksi

59

- Limfoproliferatif

Infeksi mononukleosis

Monositosis : - leukemia monositik

Leukositosis fisiologis ditemukan pada :

kerja berat

emosi

hamil/pansus/haid

Bentuk-bentuk leekosit abnormal dan Benda inklusi :

Barr Bodies/Drum Stik : Tonjolan kecil pada inti netrofil ( pada wanita ,

merupakan inaktif kromosom X )

Tocix granulasi: granula biru hitam pada netrrofil ( pada infeksi akut,

keracunan, kebakaran )

Hipersegmentasi: lobus 6 buah / lebih ( pada defisiensi B12 / asam folat )

Dohle bodies : small blue granula nerofil ( pada infeksi, keracunan, luka

bakar )

Netrofil degenerasi dengan inti piknotik : nukleus menggumpal, kromatin tak

tampak.

Pelger Huet Anomali : SDP netrofil berlobus 2 .

Vakuolisasi Netrofil : phagositosis aktif pada infeksi bakteri.

Auer Rods : akut leukemia, batang merah ungu pada sel mieloblas.

Smudge sel / basket sel, SDP yang mati, sisa inti.

Giant lisosom = Supras bodies : pada akut leukemia.

Gambar kelainan leukosit

1. Barr Bodies/Drum Stik 2. Toxic

granulasi

60

3. Hipersegmentasi

4. Dohle bodies

5. Netrofil agranular

6. Pelger Huet Anomali

7. Vakuolisasi Netrofil 8. Auer Rods

AML M3 (Case 4.1)AML M3 (Case 4.1)


9. Smudge sel / basket sel 10. Giant

lisosom= Supras bodies

61

ALL L2(Case 3)ALL L2(Case 3)


62

SERI ERITROSIT

Pembacaan seri eritrosit meliputi :

1. Kelainan ukuran / anisositosis dibagi menjadi 3 :

Anisositosis ringan : 1-2 variasi mis : normosit & mielosit

Anisositosis sedang : 2-3 variasi mis : mikrosit, normosit,

makrosit.

Anisositosis berat : 4 variasi / lebih: mikrosit, normosit,

makrosit, megalosit.

Kelainan bentuk sel / poikilositosis dibagi menjadi 3 :

Poikilositosis ringan : 1-2 variasi mis : normosit, ovalosit

Poikilositosis sedang : 2-3 variasi mis : normosit, ovalosit,

target sel.

Poikilositosis berat : lebih dari 4 variasi : ovalosit,

mikrosit, burr sel, tear drop sel,

target sel, stomatosit.

Kelainan warna :

Hiperkromasi : sentral palor melebar, misal anulosit/ sel cincin.

Hipokromasi : central palor menyempit.

Polikromasi : adanya variasi pewarnaan sel pada lapang

pandang dimana tampak bersamaan normokrom

dan hiperkrom atau normokrom dan sperosit

atau normokrom dan retikulosit. ( warna lebih

gelap )

4. Benda inklusi

- Basophilik stipling : granula halus dan kasar keunguan

pada sitoplasma SDM.

- Pappenheimer bodies : granula keunguan mengelompok timbunan

besi.

- Howell Jolly bodies : granula keunguan , 1 atau 2.

63

- Cabot rings : benang tipis warna ungu berbentuk

cincin atau angka 8.

5. Susunan

- Formasi Rouleaux : serangkaian sel darah merah yang

saling bertumpukan

pada permukaanya, seperti tumpukan

uang logam

- Aglutinasi

Gambar kelainan eritrosit

1. Kelainan ukuran/anisositosis 2. Kelainan bentuk sel /

poikilositosis

3. Hiperkromasi 4. Hipokromasi

5. Polikromasi

64

Benda Inklusi pada Eritrosit

Basophilik stipling 2. Cabot rings

3.Pappenheimer bodies 4. Howel

Jolly Bodies

Bentuk-bentuk eritrosit Abnormal :

1. Spherosit 2. Target

sel

3. Normal eritrosit (no 2, ukuran ± sama dengan limfosit)

4. Mikrosit ( no 1)

5. Makrosit

Limfosit makrosit

megalosit

6. Ovalosit-eliptosit

7. Acantosit

8. Burr sel

65

burr sel

eliptosit

9. Sel Krenasi 10. Schistosit

11. Sel sabit 12. Stomatosit

13. Formasi Rouleaux.

SERI TROMBOSIT

Pembacaan seri trombosit meliputi :

Estimasi jumlah ( Barbara Brown )

Bentuk abnormal

ESTIMASI JUMLAH

Menurut Barbara Brown, dengan pembesaran 10x

Hitung jumlah trombosit /LPB, lakukan minimal 3x ( dalam lapangan

66

pandangan yang berbeda ). Hitung reratanya.

Perhitungan : rerata trombosit x 20.000 = Estimasi jumlah trombosit.

Trombositopeni : pada jumlah trombosit yang menurun pada preparat darah

tepi.

pada jumlah trombosit 150.000 – 400.000/mm3 sama

dengan 8 – 20 trombosit/LPB (40x)

Pada : ITP

Leukemia

Anemia Aplastik

Obat-obatan/bahan kimia

Hipoplasi megakariosit kongenital

Sindroma Fankoni

Sindroma Aldrich

D I C

Trombositosis : kenaikan jumlah trombosit

Pada : - perdarahan akut

- trauma

- anemia defisiensi besi

BENTUK ABNORMAL

Bentuk trombosit normal :

Ukuran 1 – 4 Micrometer

Sitoplasma biru muda

Granula ditengah ( tidak jelas )

Bentuk abnormal :

- Giant Platelet/trombosit raksasa

- Seperti ular

Kelainan ukuran dan bentuk:

Pada perdarahan, bentuk dan ukuran bisa besar.

67

Menggumpal oleh karena darah membeku pada waktu pembuatan

preparat darah tepi.

PRAKTIKUM DARAH TEPI ABNORMAL

Tujuan : Mengetahui jenis/bentuk abnormal pada darah tepi dan melaporkan

hasilnya dengan benar.

68


Pemeriksaan darah tepi abnormal meliputi :

Hitung jenis lekosit.

Gambaran darah tepi :

lekosit

eritrosit

trombosit

Bahan / materi preparat :

AML

CML

ALL

CLL

Leukositosis

Leukopeni

Eosinofilia

Trombositosis

Trombositopeni

Anemia

Thalasemia

LPB

Alat dan Bahan :

Harga normal hitung jenis lekosit darah tepi

- Eosinofil : 1-4%

- Basofil : 0-1%

- Staf : 2-5%

69

- Segmen : 50-70%

- Limfosit : 20-40%

- Monosit : 1-6%

- Blast : 0%

- Promielosit : 0%

- Mielosit : 0%

- Metamielosit : 0%

PREPARAT LEUKEMIA

1. AML : Akut Mieloid Leukemia

Biasanya lekositosis

Hitung jenis : - mieloblas meninggi (> 20% menurut kriteria WHO)

- Promieloblas meninggi

- Mielosit jumlahnya kecil

- metamielosit jumlahnya kecil

- batang meninggi

- segmen jumlahnya tinggi

- Hiatus leukemikus (+)

- Smudge sel meninggi

Cara kerja :

Pasang preparat pada mikroskop

Periksa dengan pembesaran obyektif 10x, 40x dan 100x

Gambaran masing-masing sel yang ditemukan ( identifikasi )

Lakukan hitung jenis lakosit.

2. CML : Chronik Mieloid Leukemi

- Leukositosis : 100.000 – 500.000 / mm3

- Hitung jenis : - mieloblas dan promielosit ada 5%

- mielosit,metamielosit, batang, segmen banyak

70

- hiatus leukemikus negatif ( semua stadium

ada )

- Eritrosit : kurang

Retikuosit normal / sedikit meninggi

- Kadang-kadang Basofil dan Eosinofil meningkat

Cara kerja :





3. ALL

Leukosit : Predominan Limfoblas 50 – 90%

Gambaran : limfoblas : sel besar, inti besar

Sitoplasma relatif sedikit

Kromatin inti agak gelap

Nukleoli 1- 2

Bentuk limfosit tua sedikit

Cara kerja :





4. CLL

Lekosit : leukositosis

Predominan limfosit kecil 65 – 75%

Stadium lanjut : limfosit kecil 95 – 98%

Limfoblas sedikit

71

Limfosit besar sedikit

Kadang-kadang tampak gambaran monoton

Cara kerja :





PREPARAT NON LEUKEMIA

1. Leukositosis

Jumlah lekosit dalam darah tepi meningkat

Jumlah lekosit > 12.000/mm3

Variasi bentuk sel yang ditemukan pada seri : Netrofil, Eosinofil, Basofil,

Lymfosit, Monosit

Cara kerja :


Periksa dengan pembesaran obyektif 10x ( lakukan penghitungan estimasi

jumlah leukosit

Periksa kelainan/variasi bentuk sel yang ditemukan

2. Leukopeni

Jumlah lekosit dalam darah tepi menurun

Jumlah lekosit < 4.000/mm3

Variasi bentuk sel yang ditemukan pada seri : Netrofil, Eosinofil, Basofil,

Lymfosit, Monosit

Cara kerja :



72

jumlah leukosit

Periksa kelainan/variasi bentuk sel yang ditemukan

Eosinofilia

Jumlah eosinofil > 4%

Cara kerja :


Periksa dengan pembesaran obyektif 10x, 40x (dan 100x jika kurang jelas)

Lakukan hitung jenis leukosit

5.Trombositosis

Jumlah trombosit > 400.000/mm3

Cara kerja :



jumlah trombosit dengan cara Barbara Brown

Periksa kelainan ukuran / bentuk trombosit yang ditemukan

6. Trombositopeni

Jumlah trombosit < 150.000/mm3

Cara kerja :



jumlah trombosit dengan cara Barbara Brown

Periksa kelainan ukuran / bentuk trombosit yang ditemukan

7. Anemia

Cara kerja :

73


Periksa dengan pembesaran obyektif 10x, 40x, 100x

Periksa gambaran darah tepi eritrosit meliputi : kelainan ukuran, warna,

bentuk, susunan dan benda inklusi

8. Thalasemia

Cara kerja :


Periksa dengan pembesaran obyektif 10x, 40x, 100x

Periksa gambaran darah tepi eritrosit meliputi : kelainan ukuran, warna,

bentuk, susunan dan benda inklusi

9. Limfosit Plasma Biru :

- Mempunyai bentuk limfosit atipik

- Limfosit dengan sitoplasma kebiruan

- Inti bervariasi : Seperti inti monosit ( monositoid )

Seperti inti plasmosit ( Plasmositoid )

Mempunyai nukleoli ( Blastoid )

- Dijumpai pada penyakit virus, khususnya DHF.

- Dilaporkan dalam : .... berapa sel / 100 lekosit.

74

PRAKTIKUM SUMSUM TULANG

Sumsum tulang merupakan tempat yang aktif didalam proses hematopoesis.

Sumsum tulang selain terisi sel-sel darah juga terisi oleh lemak.

Pemeriksaan sumsum tulang meliputi :

Hitung jenis sel lekosit.

Hitung jenis sel eritrosit

Hitung jenis sel limfosit

Hitung jenis sel monosit

Hitung jenis sel plasma

Hitung sel seri megakariosit

Penilaian trombosit

Ada tidaknya metastase sel ganas

Ada tidaknya parasit

Aktivitas eritrosit dan granulosit

ME Ratio

Panilaian Selularitas

Perbesaran mikroskop :

10x : 1. Menguju pulasan

Memilih bagian yang diperiksa/fragmen yang baik.

Menilai selularitas

Melihat megakariosit

40x/100x : 1. Identifikasi / Morfologi sel

2. Selularitas

3. Megakariosit

4. Sel asing / ganas

5. ME Ratio

75

6. Hitung jenis

Preparat sumsum tulang :

Preparat Spread

Preparat Squash

PREPARAT SPREAD

Dibuat seperti hapusan darah tepi

Dibaca didaerah trail

Fragmen didaerah ekor

Untuk : - Identifikasi sel

Hitung jenis sel

Selularitas

Gambar :

SUMSUM TULANGSUMSUM TULANG

MacamMacam preparatpreparat

1. Spread

Fragmen trail tempat pembacaan

PREPARAT SQUASH

Dibuat dengan cara susmsum tulang dikumpulkan lalu dijepit diantara

dua gelas obyek.

Preparat Squash :

76

Dibaca didaerah tengah ( Core )

Untuk estimasi selularitas dan jenis sel

Gambar :2. Squash

Core tempat pembacaan

Harga normal menurut Dacie dan Lewis :

Myeoloblas : 0,1 – 3,5%

Promyeloblas : 0,5 – 5%

Myelosit Netrofil : 5 – 20%

Eosinofil : 0,1 – 3%

Basofil: 0 – 0,5%

Metamyelosit : 10 – 30%

Segmen Netrofil : 7 – 2,5%

Eosinofil : 0,2 – 3%

Basofil : 0 -0,5%

Limfosit : 5 – 20%

77

Monosit : 0 – 0,2%

Plasma sel : 0,1 – 3,5%

Retikulum sel : 0,1 – 2%

Megakariosit : 0,1 – 0,5%

Pro Eritroblast : 0,5 – 5%

Polikromatik Eritroblas : 2 – 20%

Orthokromatik Eritroblas : 2 – 10%

ME Ratio : 2 – 4 : 1

Pemeriksaan Selularitas :

Selularitas dibedakan menjadi :

Normoseluler

Hiperseluler

Hiposeluler

NORMOSELULER

HIPERSELULER

HIPOSELULER

Sel lemak : bulat dan kepucatan

Sel-sel hemopoetik : Daerah yang tercat biru.

Normoseluler : sel lemak kurang lebih 25% sel hemopoetik

Hiperseluler : hampir semua sel lemak diganti sel hemopoetik (sel

78

lemak < 25%)

Hiposeluler : sebagian besar fragmen merupakan sel lemak (sel lemak

> 25%)

ME Ratio :

Perbandingan jumlah sel sistem myeloid dan sistem eritroid yang masih

berinti.

Normal : M : E = 2 : 1 – 4 : 1

Megakariosit

Tentukan jumlah megakariosit dan morfologinya.

Estimasi jumlah trombosit

Hitung jenis sel-sel berinti :

Sel Myeloid / granuler

Seri Eritrosit

Seri limfosit

Seri monosit

Seri plasmosit

SUMSUM TULANG ABNORMAL

Pada keadaan abnormal terjadi peninggian fungsi hematopoesis sehingga

terjadi perubahan aktifitas hematopoesis dalam sumsum tulang. Biasanya

terjadi expansi kearah perifer.

Data-data reaksi jaringan haemopoetik kadang-kadang kurang sempurna

hanya dengan pemeriksaan darah perifer saja, oleh karena itu aspirasi sumsum

tulang menjadi penting.

79

Materi praktikum :

ITP

MM

HIPOPLASI

HIPERPLASI ERITROID

ANEMIA

CLL

ALL

CML

AML

Jenis preparat : 1. Spread

2. Squash

Selularitas : 1. Hiperseluler

2. Hiposeluler

3. Normoseluler

M : E Ratio

Normal : 2-4 : 1

( Mieloid : Eritroid ) : proporsi prekursor granulosit terhadap sel darah merah

dalam sumsum tulang, Ratio ini menurun bila eritropoesis meningkat secara

selektif sehingga disebut eritropoesis hiperplasi.

Berdasarkan M : E Ratio dibagi menjadi III

1. Eritroid hiperplasi ringan : 1,5 – 2,5 : 1

2. Eritroid hiperplasi sedang : 0,5 – 1,5 : 1

3. Eritroid hiperplasi berat : <0,5 : 1

80

Perbesaran mikroskop : 10x, 40x, 100x

Pemeriksaan sumsum tulang meliputi :

Hitung jenis sel lekosit

Hitung jenis sel eritrosit berinti

Hitung jenis sel limfosit

Hitung jenis sel monosit

Hitung jenis sel sel plasma

Hitung jenis sel megakariant

Penilaian trombosit

Ada tidaknya metastase sel ganas

Ada tidaknya parasit

Aktifitas eritrosit

Aktifitas granulosit

Penilaian selularitas

HITUNG JENIS SEL PADA SEDIAAN SUMSUM TULANG

81

Blast : Lymfosit :

Promyelosit :

Myelosit Neutro :

Eosino :

Baso :

Monosit :

Sel Plasma :

PEMERIKSAAN KOAGULASI

PENDAHULUAN

Hemostasis adalah usaha tubuh menghentikan keluarnya darah dari

pembuluh darah dan mempertahan supaya darah tetap cair dan mengalir

dalam pembuluh darah sehingga keadaan faali tubuh dapat terpelihara.

Mekanisme hemostasis dipelihara oleh :

Sistem pembuluh darah.

Trombosit

Faktor-faktor koagulasi.

Kegagalan dalam proses hemostasis dapat menyebabkan perdarahan

yang abnormal, sedangkan kegagalan dalam memelihara viskositas supaya

darah tetap cair mengakibatkan trombosit.

Untuk mendeteksi adanya kelainan dalam proses hemostasis/

trombosis dilakukan pemeriksaan skrining dengan tujuan untuk

mengetahui/mengarahkan letak defek hemostasis dan selanjutnya dapat

dilakukan tes khusus untuk mencari kelainan tertentu.

82

Pemeriksaan skrining koagulasi antara lain :

Rumple Leed

Jumlah trombosit

Waktu perdarahan

Waktu pembekuan

Retraksi bekuan & konsistensi bekuan

Lysis bekuan

PPT

APPT

Waktu perdarahan, waktu pembekuan, PPT & APPT dipergunakan untuk pre

operasi.

Dalam diktat ini hanya dibicarakan pemeriksaan skrining no. 1 s/d no. 6.

PEMERIKSAAN RUMPLE LEED

Pemeriksaan rumple leed merupakan salah satu pemeriksaan

penyaring untuk mendeteksi kelainan sistem vaskuler dan trombosit.


Dengan melakukan bendungan terhadap vena pada tekanan tertentu, bila

dinding kapiler kurang kuat akan rusak/pecah oleh bendungan dan terjadi

perdarahan di bawah kulit.

Alat dan reagen :

Alat : - tensimeter

- stetoskop

Reagen : -

Cara pemeriksaan :

Ukur tekanan sistole dan diastole, ambil rata-ratanya.

Lakukan bendungan pada lengan atas dengan tekanan rat-rata tersebut,

83

maksimal 100 mmHg dan pertahankan selama 10 menit.

Baca hasilnya pada volar lengan bawah kira-kira 4 cm di bawah lipat siku

dengan penampang 5 cm.

Penilaian hasil :

Normal : bila dalam waktu 10 menit tak tampak perdarahan pada

area pembacaan

atau timbul petechiae kurang dari 5 buah.

Positif : dalam waktu 10 menit timbul 10 atau lebih petechiae.

Negatif : dalam waktu 10 menit atau lebih tidak timbul petechiae

atau kurang dari 10 buah.

Catatan :

Bila dalam waktu kurang dari 10 menit sudah tampak lebih dari 10 buah

petechiae, percobaan dihentikan.

Bil adalm 10 menit tak tampak petechiae atau timbul bercak kurang dari 10

buah, percobaan dihentikan, tunggu 5 menit dan ulangi pembacaanya. Bila tak

ada perubahan penilaiannya negatif.

Sebelum percobaan dihentikan apakah ada bekas gigitan nyamuk pada daerah

volar lengan bawah/noda hitam yang mungkin menyebabkan hasil menjadi

positif palsu.

Bila rat-rata tekanan darah lebih dari 100 mmHg lakukan bendungan vena

maksimal pada tekanan 90 mmHG.

Arti klinis :

RL positif : - gangguan vaskuler

- gangguan trombosit.

Kegunaan pemeriksaan : untuk menguji kapiler dan fungsi trombosit.

84

PEMERIKSAAN JUMLAH TROMBOSIT

Trombosit merupakan sel yang mudah rusak dengan ukuran 2-4

mikron dan susah dibedakan dengan kotoran, sel mempunyai sifat mudah

melekat pada permukaan asing dan akan menggumpal sehingga harus sangat

teliti dalam melakukan pemeriksaan trombosit.

Metode pemeriksaan :

1. Metode langsung : a. BRECHER

b. HERWERDEN

2. Metode tak langsung : FONIO

Metode langsung :


Darah dicampur larutan pengencer yang dapat merusak sel-sel lain

kecuali sel trombosit dan jumlah trombosit dihitung dengan bilik

hitung.

Metode langsung : Metode BRECHER :

Alat dan reagen :

Alat : - bilik hitung N.I

Mikroskop

Hemositometer

Piring petri dengan kapas basah.

Reagen : - Amonium oxalat 1%

R / Amonium oxalat 1 gr

Aquadestilata ad 100 ml.

Bahan pemeriksaan: darah EDTA atau darah kapiler.

85

Cara pemeriksaan :

Bilaslah pipet eritrosit dengan pengencer sampai angka 1.

Isap darah EDTA dengan pipet eritrosit sampai angka 0,5 dan lakukan

pengenceran 200 x dengan larutan ammonium oxalat 1%.

Campur rata selama 5 – 10 menit, buang beberapa tetes dan sisanya masukkan

dalam bilik hitung.

Letakkan bilik hitung di atas kapas basah dalam piring petri yang tertutup

selama 15 – 30 menit supaya trombosit mengendap.

Hitunglah jumlah sel pada seluruh bidang baca eritrosit dengan pembesaran

400x.

Baca hasilnya, kalikan hasil tersebut dengan faktor 200, hasilnya merupakan

jumlah trombosit dalam ul darah.

Cara pemeriksaan metode HERWERDEN sama dengan metode BRECHER.

Normal : jumlah trombosit 150.000 – 450.000 / ul darah.

Metode tak langsung

Metode FONIO

Pada metode ini jumlah trombosit dilakukan pada preparat hapus dan hasilnya

diperhitungkan terhadap jumlah eritrosit.

Alat dan Reagen :

Alat : 1. Lancet dan alat untuk mengambil darah vena

2. Kaca obyek dengan spreader

3. Hemositometer

4. Mikroskop

Reagen : 1. Magnesium sulfat 14% steril

2.Larutan Giemsa

3. Larutan Hayem

86

Cara pemeriksaan :

Bersihkan ujung jari dengan alkohol dan biarkan kering

Teteskan magnesium sulfat 14% pada langkah no. 1

Tusuk dengan lancet steril melalui magnesium sulfat sampai darah keluar,

campur rata

Buatlah preparat darah hapus, biarkan kering dan di cat dengan larutan

Giemsa 1: 9

Hitung jumlah trombosit dalam 1.000 eritrosit.

Hitung jumlah eritrosit dengan metode Hayem

Lakukan perhitungan jumlah trombosit berdasar perhitungan no. 5 dan no. 6

Contoh :

Jumlah trombosit dalam 1.000 eritrosit = 50 sel

Jumlah eritrosit metode Hayem / 1 ul = 4 juta sel/ul

Maka jumlah trombosit = ( 4.000.000 : 1.000 ) x 50 sel = 200.000 sel / ul

Normal : 40 – 60 trombosit per 1.000 eritrosit.

Arti klinis :

Jumlah dibawah normal disebut trombositopenia pada :

Trombositopenia purpura idiopati

Trombositopenia simptomatik misal pada alergi, penekanan sistem trombosit

dalam sumsum tulang.

Trombositoprnia toksika : keracunan benzene, sitostatika, sinar X

Jumlah diatas normal disebut trombositosis, pada :

Polisitemia

Leukemia mieloid kronika

Osteomielosklerosis dan osteomielofibrosis

87

Catatan :

Condensor mikroskop harus letak rendah ( diturunkan )

Sebelum pemeriksaan harus dilakukan blank out

Trombosit mempunyai dinding yang teratur, bagian tengah sel terang dan latar

belakang remang-remang tampak seperti bintang menunjukan gerak Brown,

ukuran 2 – 4 mikron kadang sampai 7 mikron.

PEMERIKSAAN WAKTU PERDARAHAN

Pemeriksaan ini terutama menilai faktor-faktor hemostasis yang

letaknya ekstravaskuler, tetapi keadaan dinding vaskuler dan trombosit juga

berpengaruh.


DUKE

IVY

1. Metode DUKE


Mengukur / menghitung waktu yang digunakan saat keluarnya darah dari luka

yang dibuat dengan standart tertentu sampai berhentinya perdarahan lewat

luka tersebut.

Alat dan Reagen :

Alat : 1. Lancet

2.Kapas alkohol

3. Gelas obyek

4. Kertas saring

5. Stop watch, penggaris

Reagen : (-)

88

Cara Pemeriiksaan :

Cuping telinga tempat pemeriksaan dipijit-pijit atau digosok supaya

hiperemis.

Bersihkan cuping telinga tersebut dengan kapas alkohol , biarkan kering.

Tusuk daerah tersebut (no. 2 ) dengan lancet sedalam 2-3 mm dan biarkan

darah keluar dengan bebas, saat darah keluar jalankan stopwatch.

Isap darah vena yang keluar dengan kertas saring tiap setengah menit sampai

darah berhenti mengalir jangan sampai kertas saring menyentuh luka,

hentikan stopwatch saat darah tidak dapat dihisap lagi, dan catat waktunya.

Catatan :

Pemeriksaan berhasil bila bercak pertama mempunyai penampang 3-5 mm.

Lakukan pada cuping telinga yang lain sebagai kontrol.

Penilaian hasil :

Normal : 1-3 menit.

PEMERIKSAAN WAKTU PEMBEKUAN

Waktu pembekuan adalah waktu yang diperlukan darah untuk membeku,

hasilnya dapat dijadikan ukuran aktivitas faktor-faktor koagulasi.


Gelas arloji.

Lee and White.

Metode Lee and White

Pemerikasaan waktu pembekuan dengan menggunakan darah lengkap seperti

metode ini merupakan pemeriksaan yang kasar tetapi masih dianggap yang

terbaik.

89

Alat dan Reagen :

Alat : 1. Tabung reaksi

2. Alat pengambilan darah vena.

Stopwatch

Rak tabung

Inkubator ( kalau ada )

Reagen : (-)

Cara Pemeriksaan :

Siapkan 3 tabung reaksi yang bebas dari kotoran letakkan pada rak.

Ambil darah vena 5 ml secara legeartis, saat darah mulai keluar jalankan

stopwatch ( catat waktunya ).

Masukkan sampel ( no.2 ) perlahan-lahan pada 3 tabung pertama dengan

posisi miring masing-masing 1,5 ml, sisanya masukan dalam tabung ke-3

sebagai kontrol.

Diamkan 2-3 menit kemudian setiap 0.5 menit tabung I catat waktunya. Bila

sudah timbul bekuan lakukan hal yang sama terhadap tabung ke-2 catat

waktunya.

Amati tabung ke-3 apakah sudah timbul bekuan bila belum tampak bekuannya

lakukan hal yang sama seperti tabung yang lain.

Penilaian hasil :

Waktu pembekuan dinyatakan dengan menentukan rata-rata hasil

pemeriksaan tabung I dan tabung II tersebut.

Contoh : misal tabung I beku dalam waktu 9 menit, tabung II beku dalam

waktu 10 menit, maka waktu pembekuannya = ( 9+10 ) : 2 = 9,5 menit.

Arti klinis :

Normal : 9 – 15 menit.

Memanjang : kelainan beberapa faktor koagulasi

90

( koagulopati ) inhibitor dalam darah misal heparin.

Catatan :

Pengambilan darah tidak boleh terlalu banyak tusukan supaya cairan jaringan

tak ikut masuk dalam darah ( mempercepat timbulnya bekuan darah )

Waktu pengambilan darah tidak boleh lebih dari 30 detik supaya tak terjadi

proses pembekuan sebelum pemeriksaan dikerjakan.

Alat-alat yang digunakan untuk pemeriksaan harus bebas kotoran dan kering.

PEMERIKSAAN RETRAKSI BEKUAN DAN KONSISTENSI

BEKUAN

Pemeriksaan ini digunakan untuk menguji fungsi trombosit. Bila bekuan

didiamkan akan mengkerut dan serum terperas keluar dan bekuan jadi kenyal.

Selain trombosit permukaan yang bersinggungan dengan bekuan dan faktor

lain membantu terjadinya retraksi bekuan.

Cara Pemeriksaan :

Retraksi Bekuan

Masukkan tabung I/II sisa pemeriksaan waktu bekuan darah dalam water

batch ( bila ada ) dengan suhu 3oC.

Amati hasilnya dalam waktu 30 menit – 1 jam.

Penilaian hasil :

Normal : serum mulai keluar waktu 0,5 jam, retraksi sempuran lewat 24 jam

Abnormal : Lebih dari 2 jam tak tampak adanya serum.

Konsistensi Bekuan :

Cara Pemeriksaan :

Keluarkan salah satu isi tabung sisa pemeriksaan waktu pembekuan darah,

letakkan pada piring petri.

91

Periksa konsistensi bekuan dengan dasar tabung reaksi.

Penilaian hasil :

Normal : bentuk bekuan : licin kompak, tak berlubang.

Konsistensi bekuan: tidak rapuh, kenyal.

LYSIS BEKUAN DAN VOLUME SERUM

Lysis Bekuan :

Cara Pemeriksaan :

Biarkan bekuan sisa pemeriksaan waktu pembekuan darah dalam inkubator

37oC selama minimal 24 jam.

Amati hasilnya.

Penilaian hasil :

Normal : lysis terjadi dalam waktu 72 jam.

Volume Serum:

Cara pemeriksaan :

Keluarkan bekuan yang ada dalam tabung reaksi.

Tentukan volume serum yang ada dengan cara membandingkan volume

semula dengan cairan yang terperas dari bekuan.

Penilaian hasil :

Normal : serum yang terperas dari bekuan 40%-60%

92

buku praktkm pk hi 13

Documents