buku panduan csl 4 2016 secured

8/20/2019 Buku Panduan Csl 4 2016 Secured

http://slidepdf.com/reader/full/buku-panduan-csl-4-2016-secured 1/268

CSL Semester 4 Edisi Kedua

1

ANAMNESIS PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN SISTEM

HEMATOIMUNOLOGI

dr. Dina Tri Amalia, dr. Anggi Setiorini

A. TEMA :

Keterampilan Komunikasi Anamnesis Penyakit Hematoimunologi

B. TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Tujuan instruksional umum

Mahasiswa mampu melakukan anamnesis penyakit hematoimunologi dengan

baik dan benar

2. Tujuan instruksional khusus

Mahasiswa dapat mengawali dan mengakhiri anamnesis secara urut

Mahasiswa mengucapkan salam pembuka di awal dan penutup di akhir

Mahasiswa dapat menggali informasi dengan detail, namun relevan dengan

permasalahan terutama masalah penyakit hematoimunologi

Mahasiswa dapat menunjukkan penampilan yang baik

Mahasiswa dapat menjaga suasana proses anamnesis yang baik

Mahasiswa dapat memahami dan menggunakan bahasa yang dipahami

responden

Mahasiswa dapat menghindari sikap interogasi

Mahasiswa dapat melakukan cross check

Mahasiswa dapat bersikap netral

Mahasiswa dapat melaksanakan umpan balik

Mahasiswa dapat mencatat hasil anamnesis dengan jelas serta

menyimpulkan hasil anamnesis.

C. ALAT DAN BAHAN




2

Pasien Simulasi

Meja dan kursi periksa

D. SKENARIO

Seorang pasien perempuan berumur 15 tahun, datang ke praktek anda dengan

keluhan badan lemah, lesu, cepat lelah serta mata berkunang-kunang sejak 2

minggu yang lalu. Lakukan anamnesis pada pasien tersebut.

E. DASAR TEORI

Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara.

Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut sebagai

autoanamnesis, atau dilakukan terhadap orangtua, wali, orang yang dekat dengan

pasien, atau sumber lain, yang disebut sebagai alloanamnesis. Termasuk di dalam

alloanamnesis adalah semua keterangan dari dokter yang merujuk, catatan rekaman

medik, dan semua keterangan yang diperoleh selain dari pasiennya sendiri.

Dalam melakukan anamnesis, pemeriksa harus berupaya agar tercipta suasana

yang kondusif agar orangtua, pengantar, atau pasiennya dapat mengemukakan keadaan

pasien dengan spontan, wajar, namun tidak berkepanjangan. Pada saat yang tepat

pemeriksa perlu mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang lebih rinci dan spesifik

sehingga dapat diperoleh gambaran keadaan pasien yang lebih jelas dan akurat.

Anamnesis biasanya dilakukan dengan wawancara secara tatap muka, dan

keberhasilannya untuk sebagian besar tergantung pada kepribadian, pengalaman dan

kebijakan pemeriksa. Dalam melakukan anamnesis, diperlukan teknik komunikasi

dengan rasa empati yang tinggi dan teknik komunikasi itu terdiri atas komunikasi verbal

dan non verbal yang harus diperhatikan. Kemudian rahasia harus dipegang kuat karena

pasien datang dengan rasa kepercayaan. Bila anamnesis dilakukan dengan baik maka

lebih kurang 70% diagnosis penyakit sudah dapat ditegakkan.




3

Berikut akan kita bahas beberapa keluhan yang disebabkan oleh penyakit

hematoimunologi, sehingga diharapkan dengan teknik anamnesis yang baik dapat

membantu dalam menegakkan diagnosis penyakit hematoimunologi:

1.

Gejala sistemik, berupa:- Berat badan menurun 10% dalam waktu 6 bulan

- Demam tinggi 380C selama ±1minggu tanpa sebab yang jelas

- Keringat malam

- Pembesaran kelenjar getah bening

2. Anemia. Gejala anemia dapat digolongkan menjadi tiga jenis gejala, yaitu:

Gejala umum anemia.

Gejala umum anemia, disebut juga sebagai sindrom anemia terdiri dari rasa

lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging (tinitus), mata berkunang-

kunang, kaki terasa dingin sesak napas, dan dispepsia.

Gejala khas masing-masing anemia. Gejala ini khas untuk masing-masing

jenis anemia. Sebagai contoh:

anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis

angularis, dan kuku sendok (koilonychia)

anemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologik pada defisiensi

vitamin B12

anemia hemolitik : ikterus, splenomegali, dan hepatomegali

anemia aplastik : perdarahan dan tanda – tanda infeksi

Gejala penyakit dasar

Gejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat

bervariasi tergantung dari penyebab anemia tersebut. Misalnya gejala

akibat infeksi cacing tambang : sakit perut, pembengkakan parotis dan

warna kuning pada telapak tangan. Pada kasus tertentu sering gejala

penyakit dasar lebih dominan, seperti misalnya pada anemia akibat

penyakit kronik oleh karena artritis reumatoid.




4

3. Keluhan organ (misalnya lambung, nasofaring)

F. PROSEDUR

Anamnesis yang baik akan terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakitsekarang, riwayat penyakit dahulu, anamnesis sistem, riwayat penyakit dalam

keluarga, dan riwayat pribadi.

1. Identitas Pasien

Identitas pasien merupakan bagian yang paling penting dalam anamnesis.

Kesalahan identifikasi pasien dapat berakibat fatal, baik secara medis, etika,

maupun hukum. Identitas diperlukan untuk memastikan bahwa pasien yang

dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud, selain itu juga

diperlukan untuk data penelitian , asuransi, dan lain sebagainya.

Identitas meliputi:

Nama lengkap pasien

Umur atau tanggal lahir

Jenis kelamin

Golongan darah

Alamat

Pendidikan

Pekerjaan

Suku bangsa

Agama.

Dalam penyakit hematoimunologi, anamnesis mengenai usia, jenis kelamin,

ketinggian tempat tinggal penting untung ditanyakan. Karena hal – hal tersebut

menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi variasi kadar hemoglobin dan

eritrosit suatu pasien.




5

2. Keluhan Utama

Keluhan utama yaitu keluhan atau gejala yang dirasakan pasien yang

membawanya pergi ke dokter untuk berobat. Keluhan utama sangat dibutuhkan

dalam mengumpulan informasi masalah. Bahkan untuk pasien yang datanghanya untuk sekedar pemeriksaan rutin. Perlu diketahui bahwa keluhan utama

tidak selalu keluhan yang pertama disampaikan oleh orangtua pasien; hal ini

terutama pada orangtua yang pendidikannya rendah, yang kurang dapat

mengemukakan esensi masalah.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat perjalan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas

mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama, sampai

pasien datang berobat. Pasien diminta menceritakan gejala-gejala yang muncul

dengan kata-katanya sendiri. Informasi tambahan tentang keluhan pasien dapat

diperoleh dengan mengajukan pertanyaan yang spesifik. Riwayat perjalanan

penyakit disusun dalam bahasa Indonesia yang baik sesuai dengan apa yang

diceritakan pasien, tidak boleh menggunakan bahasa kedokteran, apalagi

melakukan interpretasi dari apa yang dikatakan oleh pasien. Dalam

mewawancarai pasien gunakanlah kalimat terbuka (kata tanya apa, mengapa,

bagaimana, bilamana), bukan kalimat tertutup/ kata tanya yang mendesak

sehingga pasien hanya dapat ya dan tidak, kecuali bila akan memperjelas

sesuatu yang kurang jelas.

Dalam melakukan anamnesis , harus diusahakan mendapatkan data-data

sebagai berikut:

1. Waktu dan lama keluhan berlangsung

2. Sifat dan beratnya serangan, misalnya mendadak, perlahan-lahan, terus-

menerus, hilang timbul, cenderung bertambah berat atau berkurang

3. Lokalisasi dan penyebarannya, menetap, menjalar, atau berpindah-pindah




6

4. Hubungan dengan waktu, misalnya pagi lebih sakit daripada siang dan

sore, atau terus-menerus tidak mengenal waktu

5. Hubungannya dengan aktifitas, misalnya bertambah berat jika melakukan

aktifitas, atau bertambah ringan jika beristirahat.6. Keluhan-keluhan lain yang menyertai serangan, misalnya keluhan yang

mendahului serangan, atau keluahan lain yang bersamaan dengan serangan

7. Apakah keluhan pertama kali atau sudah berulang

8. Faktor risiko dan pencetus serangan , termasuk faktor-faktor yang

memperberat atau meringankan serangan.

Berikut adalah beberapa faktor resiko penyakit hematoimunologi antara lain:

Riwayat penggunaan obat (misalnya : fenilbutazon, senyawa sulfur,

antikonvulsan, NSAID, dll)

Riwayat terpapar bahan-bahan toksik seperti radiasi, obat-obatan atau

senyawa kimia tertentu (ex : benzena)

Asupan nutrisi tidak adekuat : vegetarian, diet yang tidak seimbang

(sering pada peminum alkohol, usia belasan tahun, beberapa bayi),

makanan banyak serat, rendah vitamin C dan rendah daging,dll.

Keperluan yang meningkat : kehamilan, bayi, prematuritas, anak

dalam masa pertumbuhan, keganasan peningkatan hematopoiesis

(anemia hemolitik kronik), hemolisis, dan lain sebagainya

Malabsorbsi : akibat neoplasma, obat-obatan (fenitoin, kolkisin,

neomisin, dll), enteritis, gastrektomi, dan lain sebagainya.

Adanya perdarahan menahun yang dapat berasal dari:

saluran cerna : akibat tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, infeksi cacing tambang dll

saluran genitalia perempuan : menorrhagia atau metrorhagia

saluran kemih : hematuria

saluran napas : hempotoe




7

9. Apakah ada saudara sedarah , atau teman-teman dekat yang menderita

keluhan yang sama

10. Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi komplikasi atau gejala

sisa11. Upaya yang sudah dilakukan untuk mengurangi keluhan dan bagaimana

hasilnya, jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien, juga tidakan

medis yang dilakukan (riwayat pengobatan kuratif maupun preventif)

Setelah semua data terkumpul, usahakan untuk membuat diagnosis sementara

dan diagnosis diferensial.

4. Riwayat penyakit dahulu

Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan

penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang. Tanyakan pula

apakah pasien pernah mengalami kecelakaan, operasi, riwayat alergi obat dan

makanan. Obat -obatan yang pernah diminum oleh pasien juga harus

ditanyakan, termasuk pengobatan dengan steroid, kontrasepsi, transfusi,

kemoterapi, dan riwayat imunisasi. Bila pasien pernah melakukan berbagai

pemeriksaan medis, maka harus dicatat dengan seksama, termasuk hasilnya.

5. Riwayat penyakit dalam keluarga

Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial , atau

penyakit infeksi. Pada penyakit kongenital perlu ditanya juga riwayat

kehamilan dan kelahiran.

6. Riwayat pribadi

Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan, dan kebiasaan.

Perlu juga ditanyakan apakah pasien mengalami kesulitan dalam kehidupan

sehari-hari seperti masalah keuangan, pekerjaan dan sebagainya. Kebiasaan

pasien yang juga harus ditanyakan adalah riwayat merokok, minuman alkohol,

dan penyalahgunaan obat-obat terlarang (Narkoba). Bila ada indikasi, riwayat

perkawinan dan kebiasaan seksualnya harus ditanyakan. Anamnesis juga




8

mengenai lingkungan tempat tinggal pasien, termasuk keadaan rumahnya,

sanitasi, sumber air minum, ventilasi, jamban, tempat pembuangan sampah dan

sebagainya.

Anamnesis mengenai pola diet/ kebiasaan makan dan minum sehari-hari pasien juga penting ditanyakan.

Pasien dengan asupan nutrisi yang tidak mencukupi seperti seseorang yang

sedang menjalani diet ketat, vegetarian, ataupun peminum alkohol, memiliki

resiko terjadinya defisiensi kobalamin dan asam folat. Hal ini menyebabkan

terjadinya anemia megaloblastik.

G. DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2001. Buku Panduan Skill Lab FK UGM. Yogyakarta

Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I dan Jilid II .

Ilmu Penyakit Dalam FKUI: Jakarta

H. TUGAS MAHASISWA

1) Masing-masing mahasiswa membuat anamnesis pasien dengan keluhan

penyakit yang berhubungan dengan sistem hematoimunologi seperti

anemia, alergi obat, reaksi hipersensitivitas, kejadian ikutan paska

imunisasi (KIPI), dll.

I. CEK LIST LATIHAN : ANAMNESIS PENYAKIT TERKAIT SISTEM

HEMATOIMUNOLOGI

No Prosedur/ Aspek Latihan Umpan Balik

ITEM INTERAKSI DOKTER-PASIEN

1 Mengucapkan salam pada awal wawancara

2 Mempersilakan duduk berhadapan

3 Memperkenalkan diri




9

4

Informed

menjelaskan kepentingan penggalian informasi yang

benar tentang sakit pasien

5

Consent

Meminta waktu & ijin untuk melakukan alloanamnesis

jika diperlukanITEM PROSEDURAL

6

Menanyakan identitas pasien :

Nama , Umur , jenis kelamin (dicatat saja tidak perlu

ditanyakan), golongan darah, alamat lengkap, pekerjaan, agama

dan suku bangsa

Pastikan menggali identitas tidak terkesan interogasi

tidak harus berurutan dicari lengkap, boleh diselang-seling saat

anamnesis berlangsung

Menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang

7a. Menanyakan keluhan utama

Cross cek, dan Pastikan Keluhan Utama8 b.

Menanyakan keluhan lain/ tambahan

9

c.

Menggali informasi tentang riwayat penyakit sekarang

waktu dan lama

sifat

lokalisasi dan penyebaran

hubungan dengan waktu dan aktifitas

keluhan yang mendahului dan menyertai serangan

keluhan muncul pertama kali/ sudah berulang

faktor resiko dan pencetus serangan

riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

perkembangan penyakit upaya pengobatan & hasilnya

10

Menanyakan riwayat penyakit dahulu (menanyakan riwayat

penyakit yang pernah diderita sebelumnya, adanya riwayat

operasi, riwayat alergi obat dan makanan, riwayat obat -obatan

yang pernah diminum, riwayat transfusi, riwyat imunisasi, dan

riwayat pemeriksaan medis yang pernah dilakukan

sebelumnya).

11

Menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga

(riwayat penyakit herediter, familial, atau penyakit infeksidalam keluarga)

12

Menggali informasi tentang riwayat Pribadi

(riwayat merokok, minuman alkohol, dan penyalahgunaan

obat-obat terlarang, pola diet/ kebiasaan makan dan minum,

aktifitas, anamnesis mengenai lingkungan tempat tinggal

pasien)

ITEM PENALARAN KLINIS




10

13Melakukan cross check (paraphrase atau pengulangan terhadap

apa yang dikatakan pasien)

14Melakukan umpan balik ( menanyakan hal-hal yang kurang

jelas, atau pertanyaan yang kurang jelas).

15 Mencatat semua hasil anamnesis

16 Menyimpulkan dan menginterpretasikan hasil anamnesisITEM PROFESIONALISME

17 Percaya diri, bersikap empati, tidak menginterogasi

18 Mengakhiri anamnesis dengan sikap yang baik




11

Pemeriksaan Limfe/ Kelenjar Getah Bening (KGB)

dr. Fajriani Damhuri

1. Tema Pembelajaran

Keterampilan pemeriksaan limfe/ kelenjar getah bening (KGB)

2. Tujuan

1. Mahasiswa mampu melakukan persiapan pemeriksaan kelenjar getah bening

2. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan kelenjar getah bening

3. Level Kompetensi

Keterampilan Level Of Expexcted Ability

Palpasi kelenjar limfe -1- -2- -3- -4-

4. Alat dan Bahan

1. Model seluruh badan

2. Alkohol gliserin

3. Tissue

5. Skenario

Seorang anak usia 7 tahun datang dengan keluhan lemas dan pucat. Keluahan

sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan demam yang

tidak teralu tinggi, nafsu makan berkurang yang menyebabkan berat badan

berkurang. Keluhan mual dirasakan dan merasa perut terdapat benjolan. Pasien

juga mengeluhkan sering memar bila terbentur sesuatu. Bial menggosok gigi

pasien mengeluhkan gusi sering berdarah. Pasien juga mersakan ada benjolan d

leher, ketiak, dan selangkangan. Pasien belum pernah berobat. Keluhan serupa

tidak ada pada keluarga pasien




12

6. Dasar teori / Rujukan

Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita. Tubuh

kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya didaerah

submandibular (bagian bawah rahang bawah; sub: bawah;mandibula:rahang bawah),

ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat. Terbungkus kapsul fibrosa

yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat

penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang

melewatinya. Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi

KGB akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya.

Gambar 1. Kelenjar getah bening kepala dan leher

Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa

antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada

antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel

pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar

getah bening membesar. Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari

penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit,




13

sel plasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil)

untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya)

sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (gaucher disease).

Dengan mengetahui lokasi pembesaran KGB maka kita dapat mengerahkan kepadalokasi kemungkinan terjadinya infeksi atau penyebab pembesaran KGB.

Saluran Limfe

Terdapat dua batang saluran limfe utama, ductus thoracicus dan batang saluran

kanan. Ductus thoracicus bermula sebagai reseptakulum khili atau sisterna khili di

depan vertebra lumbalis. Kemudian berjalan ke atas melalui abdomen dan thorax

menyimpang ke sebelah kiri kolumna vertebralis, kemudian bersatu dengan vena-vena

besar di sebelah bawah kiri leher dan menuangkan isinya ke dalam vena-vena itu.

Ductus thoracicus mengumpulkan limfe dari semua bagian tubuh, kecuali dari bagian

yang menyalurkan limfenya ke ductus limfe kanan (batang saluran kanan).

Ductus limfe kanan ialah saluran yang jauh lebih kecil dan mengumpulkan limfe dari

sebelah kanan kepala dan leher, lengan kanan dan dada sebelah kanan, dan menuangkan

isinya ke dalam vena yang berada di sebelah bawah kanan leher.

Sewaktu suatu infeksi pembuluh limfe dan kelenjar dapat meradang, yang tampak pada

pembengkakan kelenjar yang sakit atau lipat paha dalam hal sebuah jari tangan atau jari

kaki terkena infeksi.




14

Gambar 2. Aliran limfe (sumber : www.australiancolonhealth.com)

Fungsi

1. Mengembalikan cairan dan protein dari jaringan ke dalam sirkulasi darah.

2. Mengangkut limfosit dari kelenjar limfe ke sirkulasi darah.

3. Untuk membawa lemak yang sudah dibuat emulsi dari usus ke sirkulasi darah.

Saluran limfe yang melaksanakan fungsi ini ialah saluran lakteal.

4. Kelenjar limfe menyaring dan menghancurkan mikroorganisme untuk

menghindarkan penyebaran organism itu dari tempat masuknya ke dalam

jaringan, ke bagian lain tubuh.




15

5. Apabila ada infeksi, kelenjar limfe menghasilkan zat anti (antibodi) untuk

melindungi tubuh terhadap kelanjutan infeksi.

7. Prosedur

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening :

1. Pemeriksaan secara sistematis kelenjar getah bening mulai dari oksipital,

posterior auricular, pre auricular, parotid, submandibular, submental,

superficial servical, deep servikal, posterior servikal, supraklavikular, axillary,

dan inguinal. Pemeriksaan dengan menngunakan tiga jari.

2.

KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. Kelenjar getah bening harus

diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan,

kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat

digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras atau kenyal.

Ukuran : normal bila diameter <1cm (pada epitroclear >0,5cm dan lipat

paha >1,5cm dikatakan abnormal)

Nyeri tekan : umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan

Konsistensi : keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat

seperti karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada

proses infeksi; fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan

Penempelan/bergerombol : beberapa KGB yang menempel dan bergerak

bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis,

keganasan.

3.

Bila nodul tumbuh dengan cepat, menempel ke jaringan di bawahnya, ataukeras biasanya menandakan keganasan




16

8. Daftar Pustaka

Anonim. 2007. Skills Lab Jilid 8 Tahun Akademik 2007/2008. C linical Skill’s

Laboratory. Universitas Padjadjaran. Bandung.

Szilagy, Peter G. 2002. Bate’s guide to phsycal examination. McGraw-Hill.

Lymphatic Drainage in Body. Akses from :

http://www.australiancolonhealth.com.2Fmanual-lymphatic-drainage.

9. Evaluasi

CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING

N

oProsedur/ Aspek Latihan Umpan Balik





4

Informed

menjelaskan kepentingan pemeriksaan fisik guna mengetahui

tentang sakit pasien

5Consent

Meminta waktu & ijin untuk melakukan pemeriksaan fisik

ITEM PROSEDURAL

6

Pemeriksaan secara sistematis kelenjar getah bening mulai dari

oksipital, posterior auricular, pre auricular, parotid, submandibular,

submental, superficial servical, deep servikal, posterior servikal,

supraklavikular, axillary, dan inguinal. Pemeriksaan dengan

menngunakan tiga jari.

7Catat ukuran, jumlah, mobilitas, nyeri tekan, dan konsistensi bila teraba

perbesaran kelenjar

8Bila besar ukuran kurang dari 5 mm, terpisah, dapat digerakkan, dan

tidak hangat biasanya normal pada area kepala

9Pada area servikal dan inguinal, nodul berukuran 1 cm normal pada

anak sampai usia 12 tahun

10Bila terdapat nyeri tekan : umumnya diakibatkan peradangan atau

proses perdarahan

11

Konsistensi : keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat

seperti karet mengarahkan kepada limfoma, lunak mengarahkan pada

proses infeksi, fluktuatif mengarahkan telah terjadnya abses

12

Penempelan/bergerombol : beberapa KGB yang menempel dan

bergerak bersamaan bila digerakkan. Dapat diakibtakan karena

tuberkulosis, sarkoidosis, keganasan.




17

13Bila nodul tumbuh dengan cepat, menempel ke jaringan di bawahnya,

atau keras biasanya menandakan keganasan

ITEM PROFESIONALISME

14 Cuci tangan WHO

15 Melakukan dengan penuh percaya diri

16 Melakukan dengan kesalahan minimal




18

ANAMNESIS PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN SISTEM

GENITOURINARIA

dr. Dina Tri Amalia, dr. Fajriani Damhuri

A. TEMA :Keterampilan Komunikasi Anamnesis Penyakit Genitourinaria


1. Tujuan instruksional umum

Mahasiswa mampu melakukan anamnesis penyakit genitourinaria dengan baik

dan benar

2. Tujuan instruksional khusus

Mahasiswa dapat mengawali dan mengakhiri anamnesis secara urut

Mahasiswa mengucapkan salam pembuka di awal dan penutup di akhir

Mahasiswa dapat menggali informasi dengan detail, namun relevan dengan

permasalahan terutama masalah penyakit hematoimunologi

Mahasiswa dapat menunjukkan penampilan yang baik

Mahasiswa dapat menjaga suasana proses anamnesis yang baik

Mahasiswa dapat memahami dan menggunakan bahasa yang dipahami

responden

Mahasiswa dapat menghindari sikap interogasi

Mahasiswa dapat melakukan cross check Mahasiswa dapat bersikap netral

Mahasiswa dapat melaksanakan umpan balik

Mahasiswa dapat mencatat hasil anamnesis dengan jelas serta

menyimpulkan hasil anamnesis.

C. ALAT DAN BAHAN

Pasien Simulasi


D. SKENARIO

Seorang pasien laki - laki berumur 67 tahun, datang ke praktek anda dengan susah

buang air kecil sejak 1 bulan terakhir. Lakukan anamnesis pada pasien tersebut.




19

E. DASAR TEORI

Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis

dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut sebagai autoanamnesis, atau

dilakukan terhadap orangtua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber lain,yang disebut sebagai alloanamnesis.

Dalam melakukan anamnesis, pemeriksa harus berupaya agar tercipta suasana

yang kondusif agar orangtua, pengantar, atau pasiennya dapat mengemukakan keadaan

pasien dengan spontan, wajar, namun tidak berkepanjangan.

Anamnesis biasanya dilakukan dengan wawancara secara tatap muka, dan

keberhasilannya untuk sebagian besar tergantung pada kepribadian, pengalaman dan

kebijakan pemeriksa. Dalam melakukan anamnesis, diperlukan teknik komunikasi

dengan rasa empati yang tinggi dan teknik komunikasi itu terdiri atas komunikasi verbal

dan non verbal yang harus diperhatikan. Kemudian rahasia harus dipegang kuat karena pasien datang dengan rasa kepercayaan. Bila anamnesis dilakukan dengan baik maka

lebih kurang 70% diagnosis penyakit sudah dapat ditegakkan.

Dalam penyakit genitourinaria, pasien datang ke dokter mungkin dengan keluhan :

(1) sistemik yang merupakan penyulit dari kelainan urologi, antara lain gagal ginjal

(malaise, pucat) atau demam disertai menggigil akibat infeksi/urosepsis dan (2) lokal

(urologi) antara lain nyeri akibat kelainan urogenital, keluhan miksi, disfungsi seksual,

atau infertilitas.

Berikut akan kita bahas beberapa keluhan yang disebabkan oleh penyakit

genitourinaria, sehingga diharapkan dengan teknik anamnesis yang baik dapat

membantu dalam menegakkan diagnosis penyakit tersebut:

a. Nyeri

Nyeri yang disebabkan oleh kelainan yang terdapat pada organ urogenitalia

dirasakan sebagai nyeri lokal yaitu nyeri yang dirasakan di sekitar organ itu

sendiri, atau berupa referred pain yaitu nyeri yang dirasakan jauh dari tempat

organ yang sakit. Sebagai contoh nyeri lokal pada kelainan ginjal dapat

dirasakan di daerah sudut kostovertebra dan nyeri akibat kolik ureter yang

dirasakan hingga ke daerah inguinal, testis, dan ke tungkai bawah. Di bidang

urologi banyak dijumpai bermacam-macam nyeri yang dikeluhkan oleh pasien

sewaktu datang ke tempat praktek, yaitu:

Nyeri ginjal : akibat regangan kapsul ginjal yang terjadi karena

pielonefritis akut yang menimbulkan edema, obstruksi saluran kemih

yang mengakibatkan hidronefrosis, atau tumor ginjal.




20

Nyeri kolik : akibat spasme otot polos ureter karena gerakan

peristaltiknya terhambat oleh batu, bekuan darah, dan lainnya. Nyeri

terasa sangat sakit, hilang timbul sesuai dengan gerakan peristaltik ureter.

Pertama-tama dirasakan di daerah sudut kostovertebra kemudian menjalar

ke dinding depan abdomen, ke regio inguinal, hingga ke daerahkemaluan. Tidak jarang nyeri kolik diikuti dengan keluhan pada organ

pencernaan seperti mual dan muntah

Nyeri vesika : dirasakan di daerah suprasimfisis. Terjadi akibat

overdistensi buli-buli yang mengalami retensi urine atau terdapat

inflamasi pad buli-buli. Inflamasi buli dirasakan sebagai perasaan kurang

nyaman di daerah suprapubik. Nyeri muncul ketika buli terisi penuh dan

nyeri berkurang pada saat selesai miksi. Tidak jarang pasien sistitis

merasa nyeri yang sangat hebat seperti ditusuk-tusuk pada akhir miksi

dan kadang kala disertai dengan hematuri.

Nyeri prostat : umumnya disebabkan inflamasi yang mengakibatkan

edema kelenjar prostat dan distensi kapsul prostat. Lokasi nyeri akibat

inflamasi ini sulit untuk ditentukan tetapi pada umumnya dapat dirasakan

pada abdomen bawah, inguinal, perineal, lumbosakral, atau nyeri rektum.

Sering diikuti dengan keluhan miksi berupa frekuensi, disuria, bahkan

retensi urine.

Nyeri testis / epididimis : nyeri pada daerah kantong skrotum dapat

berasal dari nyeri akibat kelainan di kantong skrotum (nyeri primer) atau

nyeri (refered pain) yang berasal dari organ di luar kantong skrotum.

Nyeri testis dirasakan hingga ke daerah abdomen sehingga dikacaukan

dengan nyeri karena kelainan organ abdominal. Begitu pula nyeri akibat

inflamasi pada ginjal dan inguinal, seringkali dirasakan di daerah

skrotum. Nyeri tumpul di sekitar testis dapat disebabkan karena varikokel,

hidrokel, maupun tumor testis.

Nyeri penis : dirasakan pada daerah penis yang sedang tidak ereksi

(flaksid) biasanya merupakan referred pain dari inflamasi pada mukosa

buli-buli atau uretra, yang terutama dirasakan pada meatus uretraeksternum. Selain itu parafimosis dan keradangan pada prepusium

maupun glans penis memberikan rasa nyeri yang terasa pada ujung penis.

Nyeri yang terjadi pada saat ereksi mungkin akibat penyakit Peyronie

atau priapismus.




21

b. Keluhan miksi

Keluhan yang dirasakan oleh pasien pada saat miksi meliputi Lower urinary

tract symptoms (LUTS) dan inkontinentia urine. LUTS menjadi keluhan kira-

kira 40 % orang tua. Gejalanya dibagi menjadi 2 yaitu gejala iritatif dan gejala

obstruksi. Gejala LUTS dapat kita jumpai pada penyakit Benign Prostattic Hyperplasia (BPH), kelemahan otot detrusor, infeksi saluran kencing (ISK),

prostatitis, batu pada saluran kencing, keganasan prostat atau keganasan bulu-

buli, penyakit neurologik (multiple sklerosis, spinal cord injury, cauda equina

syndrome).

Berikut akan dijelaskan keluhan yang dirasakan pasien pada saat miksi, yaitu:

Keluhan iritasi meliputi:

Urgensi: rasa sangat ingin kencing sehingga terasa sakit. Akibat

hiperititabilitas dan hiperaktivitas buli karena inflamasi, terdapat bendaasing di dalam buli, adanya obstruksi intravesika atau karena kelainan

buli nerogen.

Frekuensi atau polakisuria : frekuensi berkemih lebih dari normal. Setiap

hari orang normal rata – rata berkemih sebanyak 5 hingga 6 kali dengan

volume kurang lebih 300 ml setiap miksi. Akibat poliuria atau karena

kapasitas buli yang menurun sehingga sewaktu buli terisi pada volume

yang belum mencapai kapasitasnya, rangsangan miksi sudah terjadi.

Nokturia : polakisuria yang terjadi pada malam hari. Pada pasien usia tua

tidak jarang terjadi peningkatan produksi urine pada malam hari karena

kegagalan ginjal melakukan konsentrasi (pemekatan urine).

Disuria : nyeri saat miksi dan terutama disebabkan karena inflamasi pada

buli-buli atau uretra. Sering nyeri dirasakan paling sakit di sekitar meatus

uretra eksternus. Disuria yang terjadi di awal miksi biasanya berasal dari

kelainan utetra dan jika terjadi pada akhir miksi adalah kelainan pada

buli-buli.

Keluhan obstruksi meliputi: Hesitansi : awal keluarnya urine menjadi lebih lama dan seringkali pasien

harus mengejan untuk memulai miksi.

Pancaran keluarnya urine lemah, tidak jauh dan kecil (bahkan urine jatuh

di dekat kaki pasien)

Intermitensi : di pertengahan miksi seringkali miksi berhenti kemudian

memancar lagi / miksi terputus-putus




22

Terminal dribbling : miksi diakhiri dengan perasaan masih terasa ada sisa

urine di dalam buli (BAK tidak puas) dengan masih keluar tetesan – tetesan urine

Enuresis : ketidakmampuan menahan miksi

Inkontinensia urine

Inkontinensia urine adalah ketidakmampuan seseorang untuk menahan miksi

yang keluar dari buli – buli baik disadari maupun tidak disadari.

c. Keluhan perubahan warna urine

Hematuria

Hematuria adalah didapatkannya darah atau sel darah merah di dalam

urine. Hal ini perlu dibedakan dengan bloody urethral discharge atau

perdarahan uretra yaitu keluar darah dari meatus uretra eksterna tanpa

melalui proses miksi. Porsi hematuria yang keluar perlu diperhatikan

apakah terjadi pada saat awal miksi (hematuria inisial), seluruh proses

miksi (hematuria total) atau akhir miksi (hematuria terminal). Dengan

memperhatikan porsi hematuria yang keluar dapat diperkirakan asal

perdarahan. Hematuri dapat disebabkan oleh berbagai kelainan pada

saluran kemih tetapi mulai dari infeksi hingga keganasan saluran kemih.

Pneumaturia

Pneumaturia adalah berkemih tercampur dengan udara. Keadaan ini dapat

terjadi karena terdapat fistula antara buli dengan usus, atau terdapat

proses fermentasi glukosa menjadi gas CO2 di dalam urine seperti pada

pasien diabetes melitus.

Hematospermia/hemospermia : didapatkannya darah di dalam cairan

ejakulat (semen). Biasanya dialami oleh pasien pubertas dan paling

banyak usia 30-40 tahun.

Cloudy uri ne : urine berwarna keruh dan berbau busuk akibat akibat dari

suatu infeksi saluran kemih. Keluarnya cairan dari uretra pada laki-laki

adalah yang paling banyak menimbulkan keluhan urologi. Oranisme penyebab yang paling sering adalah Neisseria gonorrhoeaea atau

Chlamydia trachomatis. Cairan yang keluar disertai rasa terbakar saat

miksi atau rasa gatal pada uretra.

Selain akibat infeksi, pasien juga sering mengeluhkan urine yang

berwarna keruh, tetapi ini lebih sering terjadi karena alkalin, yang




23

menyebabkan presipitasi fosfat. Urinalisis yang tepat akan

memperlihatanya penyebab dari kekeruhan tersebut.

Pergerakan aliran limfatik atau chyle, ditandai pada pasien dengan urine

putih susu. Hal tersebut menujukkan sistem fistula limfatik-urinari.

Sebagian besar disebabkan oleh obstruksi kelenjar limfe ginjal, dengan pecahnya forniceal dan rembesan. Filariasis, trauma, tuberkulosa, dan

tumor retroperitoneal dapat menyebabkan masalah ini.

d. Massa

Pasien mungkin memberitahu adanya massa yang terlihat dan teraba pada perut

bagian atas yang mungkin menunjukkan tumor ginjal, hidronefrosis, atau

polikistik ginjal. Pembesaran kelenjar limfe pada leher mungkin menunjukkan

adanya metastase tumor dari prostat atau testis. Benjolan pada selangkangan

dapat menandakan adanya penyebaran tumor dari penis atau limfadenitis,chancroid, sifilis, atau limfogranuloma venerum. Keluhan massa pada skrotum

dan isinya meliputi buah zakar membesar, terdapat bentukan berkelok kelok

seperti cacing di dalam kantong (varikokel), atau buah zakar yang tidak berada

di dalam kantong skrotum (kriptorkismus). Pembesaran pada buah zakar

mungkin disebabkan oleh tumor testis, hidrokel, spermatokel, hematokel atau

hernia skrotalis.

e. Keluhan disfungsi seksual: meliputi libido menurun, kekuatan ereksi menurun,

disfungsi ereksi, ejakulasi retrograd (air mani tidak keluar pada saat ejakulasi),

tidak pernah merasakan orgasmus atau ejakulasi dini.

f. Luka yang terdapat pada glans penis atau leher penis mungkin menunjukkan

adanya luka sifilis, chancroid, herpes simpleks, atau karsinoma sel skuamosa.

Tampak kelainan berupa kutil pada penis.

F. PROSEDUR

Anamnesis yang baik akan terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit

sekarang, riwayat penyakit dahulu, anamnesis sistem, riwayat penyakit dalam

keluarga, dan riwayat pribadi.

1. Identitas Pasien

Identitas pasien merupakan bagian yang paling penting dalam anamnesis.

Identitas diperlukan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah




24

memang benar pasien yang dimaksud, selain itu juga diperlukan untuk data

penelitian , asuransi, dan lain sebagainya.

Identitas meliputi:

Nama lengkap pasien

Umur atau tanggal lahir Jenis kelamin

Alamat

Pendidikan

Pekerjaan

Suku bangsa

Agama.

Usia dan jenis kelamin penting ditanyakan untuk kerentanan penyakit yang

berkaitan dengan usia dan jenis kelamin tertentu, contohnya BPH. Riwayat

pekerjaan juga penting untuk menganalisis risiko penyakit. Misalnya supir,

mempunyai risiko terkena penyakit batu karena duduk secara statis dan dalam

waktu yang lama.

2. Keluhan Utama

Keluhan utama yaitu keluhan atau gejala yang dirasakan pasien yang

membawanya pergi ke dokter untuk berobat. Keluhan utama sangat dibutuhkan

dalam mengumpulan informasi masalah. Bahkan untuk pasien yang datang

hanya untuk sekedar pemeriksaan rutin. Perlu diketahui bahwa keluhan utamatidak selalu keluhan yang pertama disampaikan oleh orangtua pasien; hal ini

terutama pada orangtua yang pendidikannya rendah, yang kurang dapat

mengemukakan esensi masalah.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat perjalan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas

mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama, sampai

pasien datang berobat. Pasien diminta menceritakan gejala-gejala yang muncul

dengan kata-katanya sendiri. Informasi tambahan tentang keluhan pasien dapatdiperoleh dengan mengajukan pertanyaan yang spesifik. Riwayat perjalanan

penyakit disusun dalam bahasa Indonesia yang baik sesuai dengan apa yang

diceritakan pasien, tidak boleh menggunakan bahasa kedokteran, apalagi

melakukan interpretasi dari apa yang dikatakan oleh pasien. Dalam

mewawancarai pasien gunakanlah kalimat terbuka (kata tanya apa, mengapa,




25

bagaimana, bilamana), bukan kalimat tertutup/ kata tanya yang mendesak

sehingga pasien hanya dapat ya dan tidak, kecuali bila akan memperjelas

sesuatu yang kurang jelas.

Dalam melakukan anamnesis , harus diusahakan mendapatkan data-data sebagai

berikut:1. Waktu dan lama keluhan berlangsung

2. Sifat dan beratnya serangan, misalnya mendadak, perlahan-lahan, terus-

menerus, hilang timbul, cenderung bertambah berat atau berkurang

3. Lokalisasi dan penyebarannya, menetap, menjalar, atau berpindah-pindah

4. Hubungan dengan waktu, misalnya pagi lebih sakit daripada siang dan

sore, atau terus-menerus tidak mengenal waktu

5. Hubungannya dengan aktifitas, misalnya bertambah berat jika melakukan

aktifitas, atau bertambah ringan jika beristirahat.

6.

Keluhan-keluhan lain yang menyertai serangan, misalnya keluhan yangmendahului serangan, atau keluahan lain yang bersamaan dengan serangan

7. Apakah keluhan pertama kali atau sudah berulang

8. Faktor risiko dan pencetus serangan , termasuk faktor-faktor yang

memperberat atau meringankan serangan.

9. Apakah ada saudara sedarah , atau teman-teman dekat yang menderita

keluhan yang sama

10. Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi komplikasi atau gejala

sisa

11.

Upaya yang sudah dilakukan untuk mengurangi keluhan dan bagaimana

hasilnya, jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien, juga tidakan

medis yang dilakukan (riwayat pengobatan kuratif maupun preventif)

12. Apabila ada gejala LUTS tanyakan gejala iritatif dan gejala obstruksi.

Gejala obstruksi : Hesitansi (kesulitan untuk memulai berkemih), pancaran

miksi lemah, intermitensi (miksi yang terputus-putus), miksi tidak puas,

menetes setelah miksi (terminal dribbling), ketidakmampuan menahan

miksi (enuresis). Gejala iritatif : frekuensi (meningkatnya frekuensi

miksi), nokturi (meningkatnya pengeluaran urin saat malam hari), urgensi

(sebuah keinginan yang kuat tiba-tiba untuk buang air kecil), disuria (nyeri

saat miksi).

Setelah semua data terkumpul, usahakan untuk membuat diagnosis sementara

dan diagnosis diferensial.




26

4. Riwayat penyakit dahulu

Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan

penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang. Tanyakan pula

apakah pasien pernah mengalami kecelakaan, operasi, riwayat alergi obat dan

makanan. Bila pasien pernah melakukan berbagai pemeriksaan medis, makaharus dicatat dengan seksama, termasuk hasilnya.

5. Riwayat penyakit dalam keluarga

Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial , atau

penyakit infeksi. Pada penyakit kongenital perlu ditanya juga riwayat

kehamilan dan kelahiran.

6. Riwayat pribadi

Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan, dan kebiasaan.Kebiasaan pasien yang juga harus ditanyakan adalah riwayat merokok,

minuman alkohol, dan penyalahgunaan obat-obat terlarang ( Narkoba).

Merokok juga bisa menjadi faktor risiko BPH. Nokturia dapat terjadi tanpa

adanya penyakit pada orang yang minum dalam jumlah cairan yang berlebihan

di malam hari, minum kopi dan minuman beralkohol.

Bila ada indikasi, riwayat perkawinan dan kebiasaan seksualnya harus

ditanyakan. Kebiasaan berganti-ganti pasangan bila mencurigai terjadi infeksi

saluran kencing. Diet sehari-hari bagaimana, bila mencurigai batu ginjal kita

dapat memperkirakan jenis batu tersebut. Aktifitas dan olahraga juga

ditanyakan untuk faktor risiko penyakit batu.

G. DAFTAR PUSTAKA

Anonim.2001. Buku Panduan skill Lab FK UGM. Yogyakarta

Anonim.2007. Buku Panduan Skill Lab FK Unpad .Bandung

Datta, Mirpuri.2003.Crassh Course Renal and Urinary Systems.London

Purnomo, Basuki B. 2007. Dasar- Dasar Urologi Edisi Kedua. CV.Sagung

seto : Jakarta Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I dan Jilid II .

Ilmu Penyakit Dalam FKUI: Jakarta

H. TUGAS MAHASISWA

1) Masing-masing mahasiswa membuat anamnesis pasien dengan keluhan

penyakit yang berhubungan dengan sistem genitourinaria misalnya BPH,




27

infeksi saluran kemih, GNAPS, batu saluran kemih, gonorhoe, tumor buli-buli,

ca prostat, dll.

2) Anamnesis yang telah dibuat akan menjadi sumber latihan anamnesis pada

pertemuan kedua

I. CEK LIST LATIHAN : ANAMNESIS PENYAKIT YANG

BERHUBUNGAN DENGAN SISTEM GENITOURINARIA

N

oProsedur/ Aspek Latihan

Umpan

Balik





4

Informed

menjelaskan kepentingan penggalian informasi yang benartentang sakit pasien

5

Consent

Meminta waktu & ijin untuk melakukan alloanamnesis jika

diperlukan

ITEM PROSEDURAL

6

Menanyakan identitas pasien :

Nama , Umur , jenis kelamin (dicatat saja tidak perlu ditanyakan),

alamat lengkap, pekerjaan, agama dan suku bangsa

Pastikan menggali identitas tidak terkesan interogasi tidak harus

berurutan dicari lengkap, boleh diselang-seling saat anamnesis

berlangsungMenanyakan Riwayat Penyakit Sekarang

7a. Menanyakan keluhan utama

Cross cek, dan Pastikan Keluhan Utama

8 b.

Menanyakan keluhan lain/ tambahan

9

c.

Menggali informasi tentang riwayat penyakit sekarang

waktu dan lama

sifat

lokalisasi dan penyebaran

hubungan dengan waktu dan aktifitas

keluhan yang mendahului dan menyertai serangan

keluhan muncul pertama kali/ sudah berulang faktor resiko dan pencetus serangan

riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

perkembangan penyakit

upaya pengobatan & hasilnya

Apabila ada keluhan mikturisi, tanyakan gejala :

Gejala obstruksi :




28

Hesitansi (kesulitan untuk memulai berkemih), pancaran miksi

lemah, intermitensi (miksi yang terputus-putus), miksi tidak puas,

menetes setelah miksi (terminal dribbling ), ketidakmampuan

menahan miksi (enuresis).

Gejala iritatif :

Frekuensi (meningkatnya frekuensi miksi), nokturi(meningkatnya pengeluaran urin saat malam hari), urgensi

(sebuah keinginan yang kuat tiba-tiba untuk buang air kecil),

disuria (nyeri saat miksi).

Perubahan warna urine : berdarah, berawan, atau bening

Pernah keluar batu atau tidak

10

Menanyakan riwayat penyakit dahulu (menanyakan riwayat penyakit

yang pernah di derita sebelumnya, adakah riwayat operasi, riwayat

trauma, riwayat alergi obat dan makanan, riwayat obat-obatan yang

pernah dikonsumsi

11

Menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga

(riwayat penyakit herediter, familial, atau penyakit infeksi dalamkeluarga)

12

Menggali informasi tentang riwayat Pribadi

(riwayat merokok, minuman alkohol, dan penyalahgunaan obat-obat

terlarang, pola diet/ kebiasaan makan dan minum, aktifitas dan

olahraga. Bila ada indikasi, riwayat perkawinan dan kebiasaan

seksualnya harus ditanyakan. Kebiasaan berganti-ganti pasangan bila

mencurigai terjadi infeksi saluran kencing.


13Melakukan cross check (paraphrase atau pengulangan terhadap apa

yang dikatakan pasien)

14 Melakukan umpan balik ( menanyakan hal-hal yang kurang jelas, atau pertanyaan yang kurang jelas).


16 Menyimpulkan dan menginterpretasikan hasil anamnesis


17Percaya diri, bersikap empati, tidak menginterogasi, serta menghormati

pasien.





29

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM UROGENITAL PRIA, COLOK DUBUR DAN

PENGAMBIILAN SPESIMEN URETRA

dr. Hanna Mutiara. dr. Exsa Hadibrata, dr. Dina TA, dr. Anggi S

A. Tema Pembelajaran

Keterampilan pemeriksaan fisik sistem urogenital pria, pemeriksaan colok dubur

dan pengambilan spesimen uretra

B. Tujuan

Setelah mempelajari CSL ini, diharapkan mahasiswa mampu melakukan:

persiapan sebelum melakukan pemeriksaan fisik urogenital pria

pemeriksaan fisik ginjal

pemeriksaan fisik suprapubik

pemeriksaan fisik penis

fisik skrotum dan isinya

pemeriksaan colok dubur

pengambilan spesimen uretra

C. Level Kompetensi

No Jenis Kompetensi Level Kompetensi

1 Inspection of penis 1 2 3 4

2 Inspection and palpation of scrotum 1 2 3 4

3 Palpation of penis, testes, epididymis spermatic duct 1 2 3 4

4 Transillumination of scrotum 1 2 3 4

5Palpation (abdominal wall, kidney, colon, liver, spleen,

aorta, rigidity) 1 2 3 4

6 Rectal Examination 1 2 3 4

7 Palpation Of Prostate 1 2 3 4

8 Milking urethra 1 2 3 4




30

D. Alat dan Bahan

1. Handscoen

2. Manekin genitalia pria

3.

Senter4. Handscoen

5. Jelly

6. Manekin Prostat

7. Sabun cair

8. Air mengalir

9. Larutan antiseptik

10.

Lap atau tissue

11. Tempat sampah medis

12. Kaca objek

13. Swab steril

14. Kassa steril

15. Label, alat tulis, spidol

E. Skenario

Saat Anda sedang jaga di klinik Unila, datanglah pasien untuk berobat

dengan anda. Pasien pertama, laki-laki, 70 tahun, mengeluh susah BAB sejak 1

minggu yang lalu. Anda lalu melakukan pemeriksaan fisik sistem urogenita pria

dan colok dubur untuk menegakkan diagnosa pada pasien ini. Pasien kedua, laki-

laki berusia 35 tahun datang dengan keluhan BAK bernanah sejak 2 hari yang lalu.

Anda lalu melakukakan prosedur pengambilan spesimen uretra dengan metode

milking untuk menegakkan diagnosa.




31

F. Dasar Teori

PEMERIKSAAN UROGENITALIA PRIA

Pemeriksaan fisik pasien meliputi pemeriksaan tentang keadaan umum pasien dan pemeriksaan urologi. Seringkali kelainan-kelainan di bidang urologi memberikan

manifestasi penyakit umum (sistemik) atau tidak jarang pasien-pasien urologi kebetulan

menderita penyakit lain. Adanya hipertensi mungkin merupakan tanda dari kelainan

ginjal, edema tungkai satu sisi mungkin akibat obstruksi pembuluh vena karena

penekanan tumor buli-buli atau karsinoma prostat, dan ginekomasti mungkin ada

hubungannya dengan karsinoma testis. Semua keadaan di atas mengharuskan dokter

untuk memeriksa keadaan umum pasien secara menyeluruh. Pada pemeriksaan urologi

harus diperhatikan setiap organ mulai dari pemeriksaan ginjal, buli-buli, genitalia

eksterna dan pemeriksaan neurologi.

1. Pemeriksaan ginjal

Adanya pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas harus

diperhatikan pada saat melakukan inspeksi pada daerah ini. Pembesaran itu

mungkin disebabkan oleh karena hidronefrosis atau tumor pada daerah

retroperitonium.

Palpasi pada ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua

tangan. Tangan kiri diletakkan di sudut kostovertebra untuk mengangkat ginjal ke

atas sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan.

Gambar 1. Palpasi bimanual ginjal




32

Perkusi atau pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberikan ketokan

pada sudut kostovertebra (yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan

tulang vertebra). Pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal,

mungkin teraba pada palpasi dan terasa nyeri pada perkusi.

2. Pemeriksaan buli-buli

Pada pemeriksaan buli-buli diperhatikan adanya benjolan/massa atau

jaringan parut bekas irisan operasi di suprasimfisis. Massa di daerah

suprasimfisis mungkin merupakan tumor ganas buli-buli yang terisi penuh dari

suatu retensi urune. Dengan palpasi dan perkusi dapat ditentukan batas atas

buli-buli.

3. Pemeriksaan genitalia eksterna

Pada inspeksi genitalia eksterna diperhatikan kemungkinan adanya

kelainan pada penis/uretra antara lain : mikropenis, makropenis, hipospadia,

kordae, epispadia, stenosis pada meatus uretra eksterna, fimosis/parafimosis,

fistel uretro kutan, dan ulkus/tumor penis. Striktura uretra anterior yang berat

menyebabkan fibrosis korpus spongiosum yang teraba pada palpasi di sebelah

vebtral penis, berupa jaringan keras yang dikenal dengan spongiofibrosis.

Jaringan keras yang teraba pada korpus kavernosum penis mungkin suatu

penyakit pyrone.

4. Pemeriksaan skrotum dan isinya

Perhatikan apakah ada pembesaran pada skrotum, perasaan nyeri pada

saat diraba, atau ada hipoplasi kulit skrotum yang sering dijumpai pada

kriptokosmus. Untuk membedakan antara massa padat dan massa kistus yang

terdapat pada isi skrotum, dilakukan pada tempat yang gelap dan menyinari




33

skrotum dengan cahaya terang. Jika isi skrotum tampak menerawang berarti

cairan kistus dikatakan sebagai transluminasi positif atau diafanoskopi positif.

5.

Pemeriksaan neurologiPemeriksaan neurologi ditujukan untu mencari kemungkinan adanya

kelainan neurologik yang mengakibatkan kelainan pada sistem urogenitalia.

Seperti pada lesi motor neuron atau lesi saraf perifer yang merupakan

penyebab buli-buli nerogen.

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR

Pemeriksaan colok dubur adalah memasukkan jari telunjuk yang sudah diberi

pelicin ke dalam lubang dubur. Pemeriksaan ini menimbulkan rasa sakit dan

menyebabkan kontraksi sfingter ani sehingga dapat menyulitkan pemeriksaan. Oleh

karena itu perlu dijelaskan teelebih dahulu kepada pasien tentang pemeriksaan yang

akan dilakukan, agar pasien dapat bekerja sama dalam pemeriksaan ini. Pada

pemiriksaan colok dubur dinilai :

a. Tonus sfingter ani dan refleks bulbokavernosus

b.

Mencari kemungkinan adanya massa di dalam lumen rektum

c. Menilai prostat.

Penilaian refleks bulbokavernosus dilakukan dengan cara merasakan jepitan

pada sfingter ani pada jari akibat rangsangan sakit yang kita berikan pada glans penis

atau klitoris.

Gambar 1. Pemeriksaan colok dubur




34

Gambar 2. Posisi pemeriksaan colok dubur : a. Posisi litotomi, b. Posisi left lateral

decubitus, c & d. Posisi knee chest, e & f posisi membeungkuk

Pada wanita yang sudah berkeluarga selain pemeriksaan colok dubur, perlu

juga diperiksa colok vagina guna melihat kemungkinan adanya kelainan di dalam alat

kelamin wanita, antara lain : massa di serviks, darah di vagina, atau massa di buli-buli.

Indikasi dilakukannya colok dubur antara lain

a.

Retentio urine

b. Aliran urine berkurang, nocturia, urine menetes (dribbling)

c. Pemeriksaan untuk menilai traktus gastrointestinalis (Rectal Toucher)

Pada Hipertophy prostat benigna (BPH) biasanya pembesarannya bilateral, teraba

elastis seperti karet dan permukaan mukosa rectum licin. Pada carcinoma teraba

benjolan seperti batu dan bernodul-nodul, dan pembesaran unilateral. Pada prostatitis

akut kelenjar membesar dan terba lunak, tegang dan sangat sensitif terhadap tekanan

(nyeri tekan).

PENGAMBILAN SPESIMEN URETRA (METODE MILKING)

Pasien laki-laki yang datang dengan keluhan duh tubuh uretra dan atau nyeri

pada saat buang air kecil agar diperiksa dahulu ada tidaknya duh tubuh. Bilamana tidak




35

tampak duh tubuh agar dilakukan teknik milking . Teknik milking merupakan suatu cara

pengambilan spesimen/ sekret uretra dengan cara melakukan pengurutan uretra mulai

dari pangkal penis ke arah muara uretra. Setelah itu baru dilakukan pengolesan duh

tubuh pada objek glass untuk dilakukan pemeriksaan. Bila duh tubuh masih belum

terlihat setelah dilakukan teknik milking , maka pasien dianjurkan untuk tidak kencingsekurang-kurangnya 3 jam sebelum diperiksa. Dalam pelaksanaan prosedur milking

sebaiknya pemeriksa didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain. Sebelum

melakukan pengambilan spesimen duh tubuh uretra, lakukan dahulu pemeriksaan fisik

terhadap pasien. Kemudian beri penjelasan lebih dulu kepada pasien mengenai tindakan

yang akan dilakukan.

Pada saat melakukan pemeriksaan fisik genitalia dan sekitarnya, pemeriksa harus

selalu menggunakan sarung tangan. Jangan lupa mencuci tangan sebelum dan

sesudah memeriksa.

Pasien harus membuka pakaian dalamnya agar dapat dilakukan pemeriksaan

genitalia (pada keadaan tertentu, kadang – kadang pasien harus membuka seluruh

pakaiannya secara bertahap).

Pemeriksaan pasien laki-laki dapat dilakukan sambil duduk/ berdiri.

Hal – hal yang harus dilakukan pada pemeriksaan fisik yaitu:

Perhatikan daerah penis, dari pangkal sampai ujung, serta daerah skrotum

Perhatikan adakah duh tubuh, pembengkakan, luka/lecet atau lesi lain

Lakukan inspeksi dan palpasi pada daerah genitalia, perineum, anus dan

sekitarnya.

Jangan lupa memeriksa daerah inguinal untuk mengetahui pembesaran kelenjar

getah bening setempat (regional)

Bilamana tersedia fasilitas laboratorium, sekaligus dilakukan pengambilan bahan

pemeriksaan.

Pada pasien pria dengan gejala duh tubuh genitalia disarankan untuk tidak berkemih

selama 1 jam (3 jam lebih baik) sebelum pemeriksaan.

G. PROSEDUR

1.

Sapalah pasien atau keluarganya dengan ramah dan persilahkan duduk.

Perkenalkan diri anda, serta tanyakan keadaannya.

2. Berikan informasi umum pada pasien atau keluarganya tentang pemeriksaan

fisik yang akan dilakukan, tujuan dan manfaatnya untuk pasien. Berikan

jaminan pada pasien atau keluarganya tentang kerahasian hasil pemeriksaan




36

fisik yang dilakukan. Jelaskan pada pasien tentang hak pasien atau keluarganya

misalnya tentang hak untuk menolak pemeriksaan fisik.

3. Mintalah persetujuan pasien untuk pemeriksaan fisik (inform consent)

4.

Cuci tangan, persiapan alat, persiapan pasien dan pemeriksa. Pemeriksaandilakukan di tempat ruangan yang tenang dan cahaya yang cukup terang.

Perawat sebaiknya mendamping dokter selama pemeriksaan. Pemeriksa berdiri

di samping kanan pasien.

5. Pemeriksaan Perut

A. Pemeriksaan regio costo-vertebralis

Pemeriksaan dapat dengan duduk, tapi yang paling baik dan biasa

dilakukan adalah dalam posisi baring terlentang (Supine position), dilihat

dari depan dan belakang

Inspeksi :

Perhatikan tanda radang hebat, trauma (luka lecet/gores), benjolan di

RCV/lateral abdomen yg ikut gerak nafas(tumor).

Palpasi :

a. Pemeriksaan posisi baring, 1 tangan di costo-vertebralis dan satu tangan

didepan dinding perut. Pemeriksaan dalam keadaan inspirasi dan

ekspirasi. Ginjal kanan lebih rendah, kadang teraba "ballotement" pada

inspirasi maksimal.

b.Periksa adanya nyeri saat palpasi dan konsistensi ginjal

Perkusi

a. Dilakukan di daerah costo-vertebralis (lat dinding perut). Lihat

perluasan dan progresifisitas daerah pekak (dullness) dinding lateral

abdomen.(perdarahan pd kasus trauma ginjal)

b. Perdarahan retroperitoneal pekak pada perkusi tidak berubah dgn

perubahan posisi, jika intraperitoneal pekak berpindah sesuai dengan

perubahan posisi




37

Auskultasi

Pemeriksaan dengan steteskop : terdengar suara bising (systolic bruit) bila

ada stenosis atau aneurysma arteri renalis

Transilluminasi

Terutama anak< 1thn dgn massa besar di supra pubis atau RCV Gunakan

senter pada sisi massa di kamar gelap.

Tes transluminasi (+) → kista ginjal atau hydronefrosis dgn cairan

transparant. Transluminasi tes (+) seperti pada hydrocele

B. Pemeriksaan Supra Pubik

Inspeksi :

Normal : kosong atau volume < 150 cc → tidak teraba/terlihat

a. Lihat penonjolan yg bulat antara sympisis os pubis dan

umbilikus → buli-buli penuh

b. Benjolan tidak teratur di supra pubis --> tumor buli-buli

besar

Palpasi

a. Nyeri tekan supra pubis → sistitis

b.Tumor buli-buli, uterus, ovarium yg besar dan seminoma teraba di supra

pubis

c. Urin sisa yg banyak → teraba dengan colok dubur

bimanual

Perkusi

a. Buli-buli kosong → tidak dapat diidentifikasi dgn perkusi.

b. Pekak (dullness) di supra pubis → isi buli-buli > 150 cc atau atau kista

ovarium pada wanita




38

6. Pemeriksaan Genitalia Eksterna Pria

A. Penis

Inspeksi :

a. Perhatikan dari ujung penis sampai pangkal b. Apakah sudah disirkumsisi atau belum. Bila belum

perhatikalah preputium

Preputium terlalu panjang, biasa pd hipospadia → dorsal hood.

Orificium kecil dan konstriksi ketat hingga preputium tdk dapat

dapat ditarik ke belakang melewati glans penis→ phymosis.

Preputium yg phymosis kalau dipaksa ditarik ke belakang corona

glandis dan tidak segera direposisi kembali → paraphymosis




39

https://online.epocrates.com

c. Bila sudah disirkumsisi, perhatikan ;

Glans penis

Periksa apakah ada Herpes progenitalis (Virus Herpes tipe 2), Radang

glans penis : balanitis

Meatus uretra

o irritasi kronis pada meatus → Erythro-plasma of Queyrat

o Condyloma acuminata = verruca acuminata

o Urethral discharge. Cairan yang keluar dari meatus urethra :

Nanah (urethritis), darah (ruptura urethra, corpus alienum,

batu, tumor urethra)

o Sulcus coronarius

Chancroid ( infeksi basil Ducrey ), scar ( sifilis primer),

tumor (ca. penis), Condylomata acuminata

Letak meatus uretra




40

Hipospadia ada 3 tipe : Anterior, middle, dan posterior

Epispadia: meatus

urethra terletak di

dorsum penis.

Fistel urethra akibat peri urethritis atau trauma.

Hypoplasia of the penis (micro penis) adalah penis yang tidak

berkembang (tetap kecil)

Curvatura penis : hypospadia penis akan bengkok kearah ventral

(chordae)

Palpasi :

Diraba seluruh penis mulai dari preputium,glans dan batang penis serta

urethra.

o Phymosis teraba massa lunak atau keras dibawah preputium pada glans

penis atau sulcus caronarius.

o Uretra spt tali dan pancaran kencing kurang → striktur uretra.

o Teraba batu pada fossa navicularis glandis dan peno-scrotalis




41

B. Skrotum & Isinya

Inspeksi

a. Normal : kanan lebih tinggi dari kiri

b.

Lihat abses, fistel, udema, ganggren (skrotum tegang, kemerahan, nyeri, panas, mengkilap, hilang rasa, basah → ganggren, ca srotum

c. Lihat pembesaran scrotum :

Orchitis/epididimitis: nyeri dgn tanda radang, skrotum udem, merah.

Ca testis: skrotum besar berbenjol, tak ada tanda radang & tdk nyeri.

Hydrocele testicularis: kantong hydrocele seolah-olah mengelilingi

testis sehingga testis tidak dapat diraba.

Hydrocele funicularis : kantong hydrocele berada di funikulus, yaitu

terletak di sebelah kranial testis.

Hernia Inguinalis : usus dapat masuk atau didorong masuk ke dalam

rongga abdomen ketika berbaring.

Varicocele: gambaran kebiruan menonjol dan berkelok-kelok

sepanjang skrotum, menghilang bila berbaring.

Hematocele : perdarahan akibat trauma, skrotum bengkak kebiruan

ada bekas trauma

Torsi testis : testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih

horizontal daripada testis kontralateral.

Palpasi

a. Raba jumlah testis, monorchidism / anorchidism, kriptokismus

uni/bilateral.

Testis teraba keras sekali tidak nyeri tekan → seminoma

Hydrocele → testis tdk teraba, fluktuasi, tes transluminasi (+)

Hernia skrotalis → teraba usus/massa dr skrotum sampai kanalis

inguinalis.




42

Varicocele → seperti meraba cacing dlm kantung yang berada di

sebelah cranial testis (big of worm).

Torsio testis → teraba horisontal dan nyeri. Jika dilakukan elevasi

(pengangkatan) testis, pada epididimitis akut nyeri akan berkurang,

sedangkan pada torsio testis nyeri tetap ada. (Prehn's sign).

b. Vas deferens teraba seperti benang besar dan keras dalam skrotum.

Tidak teraba → agenesis vas deferens

Transluminasi

Jika isi skrotum tampak menerawang berarti cairan kistus dikatakan

sebagai transluminasi positif atau diafanoskopi positif.

7. Pemeriksaan Colok Dubur

A. Persiapan

i. Mintalah pasien untuk buang air kecil, bila tidak dapat, lakukan

ii. Kateterisasi. Atur posisi penderita dengan posisi lithotomi, kemudian

pasang sarung tangan dan oleskan jari telunjuk yang bersarung tangan

dengan lubricant.

B. Lakukan inspeksi pada perineum dengan memisahkan kedua bokong

(otot gluteus) dengan tangan kiri. Nilailah kulit sekitar perineum seperti

tanda inflamasi, sinus pilonidal, fistula ani, prolaps rectum dan

hemorrhoid. Masukkan jari telunjuk secara perlahan ke orificium anal

(perineum) dan tekan secara perlahan untuk merelaksasikan spinkter ani

eksterna.

C. Selanjutnya masukkan telunjuk sampai mencapai ampulla rectum,

sambil menilai semua bagian rectum untuk menilai adanya massa atau

tekanan pada daerah rectum kemudian pertahankan bagian ventral

telunjuk menghadap ke dinding anterior rectum.




43

D. Doronglah telunjuk menuju jam 12, dan rasakan alur median yang

memisahkan 2 kelenjar prostat, teruskan sampai mencapai bagian

teratas prostat (pole atas) saat alur median menghilang. Bila telunjuk

diteruskan ke atas, maka di tiap sisi midline dapat dicapai vesicaseminalis yang dalam keadaan normal tidak teraba.

E. Nilailah permukaan prostat (halus atau bernodul), konsistensinya

(kenyal, keras, halus), bentuknya, ukurannya (normal, membesar,

atrofi), sensitifitas terhadap tekanan (nyeri atau tidak), mobilitas atau

terfiksasi.

F. Setelah selesai, keluarkan jari dan berilah pasien tissue untuk

membersihkan dirinya.

8. Pengambilan Spesimen Uretra Metode Milking

1) Senyum, salam dan sapa

2) Memberi tahu dan menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan

dilakukan. Lakukan informed consent.

3) Menyiapkan alat dan bahan

4) Buat lingkaran pada objek glass dengan spidol lalu beri label

5)

Cuci tangan WHO

6) Menggunakan handschoen sebelum melakukan tindakan

7) Pasien diminta untuk melepaskan celana yang menutupi bagian organ

genitalnya dan diminta untuk tidur terlentang.

8) Bila pasien tidak disirkumsisi, tariklah preputium ke arah pangkal.

9) Dengan pinset bersihkan glans penis dengan kain kasa steril yang

dibasahi air garam fisiologis steril. Buang kain kasa bekas pakai ke dalam

tempat sampah medis.

10) Periksa terlebih dahulu ada tidaknya duh tubuh pada pasien.

11)

Bila terdapat duh tubuh uretra, maka pelan-pelan masukkanlah swab steril

ke dalam orifisium uretra eksterna sampai kedalaman 1-2 cm, putar swab

1800

searah jarum jam. Kemudian sambil memutar, tarik keluar swab

secara perlahan-lahan.

12) Oleskan duh tubuh pada swab secara melingkar ke atas kaca obyek yang

sudah disiapkan. Biarkan di atas meja hingga mengering.




44

13) Bila tidak tampak duh tubuh, dapat dilakukan teknik milking terlebih

dahulu dengan cara melakukan pengurutan uretra mulai dari pangkal

penis ke arah muara uretra sampai keluar cairan sekretnya. Bila masih

belum terlihat, dianjurkan untuk tidak kencing sekurang-kurangnya 3 jam

sebelum diperiksa.14) Minta pasien untuk memakai celananya kembali.

15) Sampel siap diperiksa.

16) Lepas handschoen, buang pada tempat sampah medis, cuci tangan WHO

kembali.

H. Daftar Pustaka

a. Purnomo B, Basuki. 2007. Dasar-Dasar Urologi. FK Unibraw : CV Sagung

Seto.

b.

Emil A, Tanagho et all. Smith’s General Urology 16 th

Edition. Mc Graw-Hill,2004

c. Degown RL and Brown DD : DeGowin’s Diagnostic Examination, 7th

edition.McGraw-Hill, 2000

d. Swartz MH : Textbook of Physical Diagnosis, Hystory and Examination, 5th

edition, Elsevier, 2006

e. https://online.epocrates.com/data_dx/reg/765/img/765-2-iline.gif

Ceklist Pemeriksaan

No Aspek Penilaian UmpanBalik

I INTERPERSONAL

1 Senyum, salam dan sapa

2 Informed consent

II PROSEDURAL

3 Persiapan alat, cuci tangan WHO, pasang handscoen

A PEMERIKSAAN PERUT

A.1 Pemeriksaan regio costovertebralis

4 Inspeksi

5 Palpasi

6 Perkusi7 Auskultasi

8 Transluminasi

A.2 Pemeriksaan Suprapubis

9 Inspeksi

10 Palpasi

11 Perkusi




45

B PEMERIKSAAN GENITALIA EKSTERNA

B.1 Pemeriksaan Penis

13 Inspeksi

14 Palpasi

B.2 Pemeriksaan Skrotum dan Isinya

15 Inspeksi

16 Palpasi

17 Transluminasi

C PEMERIKSAAN COLOK DUBUR

18 Mintalah pasien mengosongkan kandung kencing

19 Persiapan alat, cuci tangan, pasang handscoen

20 Posisikan pasien dalam posisi litotomi

21 Lakukan inspeksi daerah perineum dan anus, perhatikan

apakah ada tanda-tanda hemorrhoid atau penonjolan/nodul,

fistel (fisura ani) atau ada bekas operasi

22 Oleskan jari telunjuk yang bersarung tangan dengan lubricant

23 Masukkan jari telunjuk ke anus, perlahan-lahan sentuhlah spinkter ani dan

mintalah pasien untuk bernapas seperti biasa, sambil menilai tonus spinkter

ani tersebut. Tangan yang satu berada di atas suprapubis dan tekanlah ke arah

vesica urinaria. (Bila vesica urinaria kosong, maka kedua ujung jari dapat

bertemu (terasa)

24 Doronglah jari telunjuk ke arah dalam anus sambil menilai ampulla dan

dinding rectum apakah dalam keadaan kosong/ada massa feses, terdapattumor/hemorrhoid, atau adanya batu urethra (pars prostatica).

25 Tempatkanlah jari telunjuk pada jam 12, untuk meraba kelenjar prostat pada

posisi lithothomi. (Kelenjar prostat teraba pada posisi jam 12.)

26 Raba massa tersebut, dan nilai hal-hal berikut:

1) Permukaannya atau keadaan mucosa rektum pada prostate,

2) Pembesarannya : pole atas bisa/tidak teraba dan penonjolannya kedalam

rectum,

3) Konsistensi : kenyal, keras, atau lembut,

4) Simetris atau tidak,

5) Berbenjol-benjol atau tidak,

6) Terfiksir atau tidak,7) Nyeri tekan atau tidak,

8) Adanya krepitasi (batu prostat) atau tidak

27 Keluarkan jari tangan dengan sedikit melengkungkan ujung jari, dan

periksalah apakah ada darah, lendir dan feses pada sarung tangan

28 Melepas sarung tangan, cuci tangan

D PROSEDUR PENGAMBILAN SPESIMEN URETRA




46

29 Persiapan alat dan bahan

30 Buat lingkaran pada objek glass dengan spidol lalu beri label

31 Cuci tangan WHO

32 Menggunakan handschoon sebelum melakukan tindakan.

33 Pasien diminta untuk melepaskan celana yang menutupi bagian organ

genitalnya dan diminta untuk tidur terlentang.

34 Bila pasien tidak disirkumsisi, tariklah preputium ke arah pangkal.

35 Dengan pinset bersihkan glans penis dengan kain kasa steril yang dibasahi air

garam fisiologis steril. Buang kain kasa bekas pakai ke dalam tempat sampah

medis.

36 Periksa terlebih dahulu ada tidaknya duh tubuh pada pasien.

37 Bila terdapat duh tubuh uretra, masukkan swab steril ke dalam orifisium

uretra eksterna sampai kedalaman 1-2 cm, putar swab 1800 searah jarum jam.

Kemudian sambil memutar, tarik keluar swab secara perlahan.

38 Oleskan duh tubuh pada swab secara melingkar ke atas kaca obyek yangsudah disiapkan. Biarkan di atas meja hingga mengering.

39 Bila tidak tampak duh tubuh, dilakukan teknik milking dengan cara mengurut

uretra mulai dari pangkal penis ke arah muara uretra sampai keluar cairan

sekretnya. Bila masih belum terlihat, pasien dianjurkan untuk tidak kencing

sekurang-kurangnya 3 jam sebelum diperiksa.

40 Minta pasien untuk memakai celananya kembali

41 Sampel siap diperiksa.

42 Lepas handscoon, buang pada tempat sampah medis, cuci tangan WHO

kembali.

III PROFESIONALISME43 Tunjukkan sikap percaya diri

44 Tunjukkan sikap menghormati pasien

45 Tutup, memberikan salam serta mencatat pada medical record




47

PEMASANGAN dan PELEPASAN KATETER URETRA

SERTA PROSEDUR PUNKSI SUPRAPUBIK

dr. Oktadoni Saputra, dr. Johan Salim


a.Keterampilan pemasangan dan pelepasan kateter uretra menetap dengan

menggunakan kateter Foley

b. Keterampilan prosedur punksi suprapubik

2. Level Kompetensi


1Urethral catheterization in male

1 2 3 42 Urethral catheterization in female 1 2 3 4

3 Clean intermitten chatheterization (Neuropathic blader) 1 2 3 4

4 Suprapubic punction 1 2 3 4

3. Tujuan

Mahasiswa mampu memasang kateter uretra melalui prosedur yang baik

dan benar

Mahasiswa mampu melepas kateter uretra melalui prosedur yang baik dan

benar

Mahasiswa mampu melakukan punksi suprapubik

4. Alat dan Bahan

a. Kateter Foley sesuai ukuran

b. Urine bag steril

c.

Pinset anatomis steril

d. Bengkok/ nierbecken

e. Mangkok kecil (com)

f. Sarung tangan steril

g. Xylocaine gel (jelly/zat pelicin)




48

h. Duk (kain berlubang) steril

i. Spuit steril 5 cc/ 10 cc @ 1 buah

j. Aquadest 1 flash

k.

Desinfektan (povidon iodine) l. Kassa steril

m. Plester

n. Spuit 10 cc atau spinal needle 16 F. 10cm untuk dewas, 4 cm untuk anak

o. anastesi local ( 10 ml 1% lidocain)

5. Skenario

“ Retensio Urine”

Seorang kakek usia 65 tahun, datang ke UGD dengan keluhan ―Retensio

Urine‖. Dari anamnesis didapatkan gejala Obstruktif {hesitancy, intermittency,

pancaran urine kecil dan melemah, perasaan tidak puas (tersisa) setelah kencing,

double voiding (terasa ingin kencing lagi dalam waktu < 2 jam setelah kencing

sebelumnya), straining dan post-void dribbling } dan gejala Irritative (urgency,

frequency, dan nocturia). Pada pemeriksaan didapatkan bulging dan nyeri tekan

pada region suprapubik. Anda memikirkan kemungkinan retensio urine e.c Benign

Prostatic Hyperplasia (BPH)/ Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) kemudian

melakukan prosedur pemasangan kateter uretra dan Skoring IPSS untuk

tatalaksana lebih lanjut serta merencakan prosedur punksi suprapubik apabila

prosedur pertama gagal.

6. Dasar Teori

KATETER URETRA

Kateter uretra merupakan suatu alat kesehatan berbentuk pipa terbuat dari

bahan lunak (lateks, silicon) maupun bahan keras (logam) yang digunakan untuk

mengeluarkan air kencing dari kandung kencing untuk berbagai tujuan.




49

Tujuan pemasangan kateter uretra dapat berupa tujuan diagnostic maupun

terapetik. Lama pemasanganpun dapat bersifat sesaat/ sementara artinya setelah air

kencing dikeluarkan, kateter langsung dicabut, sebagai contoh kateter jenis logam.

Namun dapat pula kateter dipasang relative menetap untuk beberapa hari ( DauerCatheter ), sehingga perlu alat untuk memfiksasi agar kateter tidak lepas. Antara lain

dengan balon pada ujung kateter yang dapat dikembangkan seperti pada kateter Foley.

Pada kateter ini ada dua lubang/ saluran, saluran pertama yang lebih besar untuk

mengeluarkan air kencing, saluran kedua lebih kecil untuk memasukkan udara/ air

untuk mengisi balon di ujung kateter tersebut. Dalam CSL ini yang akan dibicarakan

hanyalah kateter menetap ( Dauer Catheter ) dengan menggunakan kateter Foley

Disamping itu dikenal pula kateter tiga jalur (―Three Way Catheter ‖) yangdigunakan untuk irigasi kandung kencing. Saluran pertama untuk memasukkan cairan

irigasi, saluran kedua untuk mengeluarkan air kencing dan saluran ketiga untuk

memasukkan cairan/udara untuk mengembangkan balon kateter.

Gambar 1. Macam-macam kateter uretra

Prinsip Pemasangan Kateter Uretra

Gentle • Lubrikasi yang adekuat

Sterilitas • Gunakan kateter ukuran sesuai/kecil




50

Ukuran Kateter

Skala yang dipakai adalah Franch (F) dimana 1 Fr = 0,33 mm atau 1 mm = 3

Fr. Pada dewasa yang sering dipakai adalah 16 F atau 18 F. Kateter 18 Fr artinya

diameter luarnya 6 mm

Indikasi dan Kontraindikasi

Kateter uretra digunakan untuk mengeluarkan air kencing dari kandung

kencing dengan tujuan baik diagnostik maupun terpetik. Beberapa contoh yang

memerlukan pemasangan kateter uretra menetap seperti adanya retensi urin baik akut

maupun kronis, monitoring ―urine output” pada operasi-operasi besar dan pasien kritis,

serta resusitasi cairan pada pasien shock hipovolemik dan dehidrasi. Sedangkan

pemasangan kateter uretra sesaat misalnya pada pengosongan kandung kencing pada

wanita yang mau melahirkan, tindakan diagnostic untuk mengetahui residu urine setelah

kencing sepuas-puasnya pada pasien yang dicurigai adanya retensi urin serta untuk

mengambil sampel urin guna pemeriksaan laboratorium tertentu.

Kateter uretra tidak boleh dipasang pada penderita trauma yang dicurigai

adanya cedera uretra yang ditandai antara lain keluarnya darah dari orifisium uretra

eksternum, hematom yang luas daerah perineal serta adanya perubahan letak prostat

pada colok dubur. Pemasangan kateter pada keadaan ini ditakutkan akan memperparah

cidera.

Hal-hal yang perlu diperhatikan

Hal-hal yan g perlu diperhatikan sebelum dan selama pemasangan dan pelepasan kateter

antara lain :

1. Prosedur asepsis dan antiseptik

Prosedur asepsis harus dilakukan mulai dari kesterilan alat, mencuci tangan,

memasang sarung tangan serta proses pemasangan kateternya sendiri. Hal ini

dimaksudkan selain untuk melindungi tenaga medis yang melakukan juga untuk

mencegah terjadinya infeksi nosokomial terhadap pasien. Penanganan limbahpun harus




51

diperhatikan seperti halnya membuang sampah medis, sampah tajam ataupun sampah

biasa baik itu sisa plastic kateter, kasa, sarung tanagn, urin, dll harus pada tempatnya

yang sesuai untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial.

2. Lubrikasi

Lubrikasi yang adekuat merupakan salah satu prinsip dalam pemasangan

kateter uretra. Lubrikasi sangat diperlukan, selain untuk mempermudah tindakan,

mencegah terjadinya cedera mukosa yang kemudian dapat menyebabkan stricture uretra

juga dapat mengembangkan uretra itu sendiri khususnya pada laki-laki. Untuk laki-laki,

digunakan jeli 5-10 cc yang dimasukkan kedalam uretra dengan spuit tanpa jarum.

Sedangkan untuk wanita karena uretranya pendek, lubrikasi cukup dioleskan pada

kateter saja. Untuk saat ini dipasaran sudah tersedia jeli yang juga mengandung bahan

anestetika local yang dapat mengurangi rasa nyeri saat pemasangan kateter.

3. Keamanan

Keamanan harus diperhatikan baik pada pemasangan maupun pelepasan

kateter. Kateter uretra dianjurkan dipasang oleh dokter atau tenaga medis terlatih

dibawah pengawasan dokter. Memasukkan kateter juga harus perlahan-lahan untuk

mencegah cedera pada mukosa uretra. Mengembangkan balon keteter harus tepat

setelah kateter masuk kandung kencing. Tidak dibenarkan mengembangkan balon

sebelum ujung kateter masuk ke kandung kencing karena hal ini dapat menyebabkan

rupture uretra. Begitu juga sebaliknya, melepas kateterpun harus dipastikan balon

kateter sudah benar-benar kemps/ dikosongkan dari air atau udara. Pemasangan kateter

logam masih seringa dilakukan pada wanita di bagian kebidanan, namun pada laki-laki

sudah jarang sekali digunakan dan akan sangat berbeda cara pemasangannya dengan

kateter lunak seperti Foley kateter.




52

4. Anatomi Urethra

a. Uretra laki-laki

Sebelum memasang kateter harus dipastikan tenaga medis yang memasang

mengetahui seluk beluk dan anatomi uretra khususnya. Berikut adalah gambar anatomi

organ genital luar laki-laki dalam potongan melintang.

Uretra laki-laki berbentuk pipa dengan panjang 17-22,5 cm yang dilapisi oleh

mukosa serta sebagai saluran pengeluaran urin yang telah ditampung dari vesika

urinaria dan saluran semen. Saluran tersebut dimulai dari orifisium uretra internum yang

barada pada cervix vesicae, masuk melewati prostat menembus diafragma urogenitale

(trigonum urogenital) berlanjut berjalan didalam korpus cavernosum urethrae dan

berakhir di muara luar ujung penis (orifisium urethrae eksternum).

Berdasarkan tempat yang dilewati, uretra laki-laki dibagi menjadi 3 bagian;

pars prostatica, pars membranosa dan pars spongiosa urethrae dengan panjang masing-

masing berurutan kira-kira 3-4 cm, 1 cm dan 12-18 cm.

b. Uretra wanita

Pipa saluran ini mempunyai panjang 3-4 cm yang hanya berfungsi untuk

pengeluaran urin. Dimulai dari orificium urethrae internum dengan m. spinchter vesicae

dan berakhir pada ostium urethrae eksternum yang bermuara di sebelah ventrocaudal

dari vestibulum vaginae di linea mediana.

Gambar 2. Organ Genitalia Maskulina

(Sumber : Bate's guide to physical

examination)




53

Gambar 3. Organa Genitalia Feminina

(Sumber : Bate's guide to physical examination)

Saluran uretra perempuan pada posisi tidur (supinasi) mempunyai kedudukan

mendekati sudut lurus dari vestibulum vagina eke vesica urinaria. Berikut gambar

penampang melintang organ genital wanita.

Gambar 4. Organa Genitalia Feminina (tampak samping)





54

Komplikasi Pemasangan Kateter

Striktur uretra • Bakterial Shock

Ruptur uretra • Pendarahan

Perforasi buli-buli • Balon pecah atau tidak bisadikempeskan

PUNKSI SUPRAPUBIK

Punksi supra pubis biasanya dilakukan untuk pengambilan contoh urine agar

tidak terkontaminasi, disamping itu dapat juga digunakan sebagai diversi urine

sementara waktu bila pasien retensi dan pemasangan kateter uretra gagal sedang kan

sarana maupun prasarana untuk melakukan sistostomi terbuka atau dengan trokar tidak

ada apalagi tersedianya set perkutan sistostomi..Walaupun tidak begitu menyakitkan

tetapi tidak menyenangkan bagi pasien. Sebelum melakukan punksi pasien harus

banyak minum dulu agar buli-bulinya penuh.Biasanya pada laki-laki teraba puncak buli-

bulinya yang penuh karena tonus ototnya relatif lebih kuat, sedangkan pada wanita

kadang walaupun sudah penuh buli-bulinya masih tidak teraba. Punksi supra pubis

biasanya dilakukan pada garis tengah diantara umbilikus dan simpisis pubis, punksinya

kira-kira 2 inci diatas simpisis. Punksi buli tidak dilakukan pada tumor buli, kontracted

bladder dan hematuri yang belum jelas sebabnya.

Gambar 4. Punksi Suprapubik




55

7. Prosedur

TUGAS : mahasiswa diberikan tugas untuk mencari dan melihat video cara

pemasangan kateter uretra pada wanita, dan diberikan kepada PJ blok CSL pada

pertemuan ke-2.

1. Pemasangan Kateter Uretra Menetap

a. Evaluasi awal

Cek indikasi dan kontraindikasi tindakan pemasangan kateter terhadap pasien

Tentukan apakah kateter akan digunakan secara intermiten atau kontinu

b. Persiapan Pasien

Lakukan informed consent

o Senyum, Salam, Sapa

o Perkenalkan diri dan bina sambung rasa dengan pasien

o Jelaskan tindakan yang akan dilakukan, tujuan/akibat jika tidak

dilakukan, prosedur singkat pemasangan, efek samping/resiko yang akan

dirasakan, serta instruksi yang diperlukan untuk pasien

o Minta persetujuan tindakan

Posisikan pasien tidur terlentang dan rileks (posisi litotomi untuk pasien

wanita)

c. Persiapan Alat, Bahan dan Operator

o Meja tindakan yang dilapisi kain steril

o Sarung tangan steril; pastikan ukuran yang sesuai

o Duk lubang steril

o Mangkok (com) yang diisi dengan disinfektan (povidon iodine)

o Aquadest/ larutan NaCl fisiologis

o Kassa steril

o Jelly/zat pelican yang mengandung bahan anestesi local

o Spuit steril 5/10 cc @ 1 buah :




56

Spuit 5 cc diisi jelly steril (Xylocaine)

Spuit 10 cc diisi aquadest untuk mengembangkan balon fiksasi

(jumlah sesuai dengan keterangan pada kateter)

o

Tang desinfeksi atau klem anatomis sterilo Kateter yang telah dipilih jenis dan ukuran sesuai dengan diameter

urethra, dikeluarkan dari bungkusnya secara steril dan diletakkan

ditempat alat steril

o Bukalah plastic Urinal bag steril dan jatuhkan pada meja perlatan

o Latakkan bengkok/container di bawah perineum pasien

o Salep antiseptic dan plester

Cuci tangan dengan prosedur asepsis

Memakai sarung tangan dengan benar ( skin to skin, glove to glove)

Isilah spuit 5 cc dengan jelly yang mengandung anestetika local (Xylocaine

gel)3-5 cc

Isilah spuit 10 cc dengan aquadest

Cek apakah balon kateter masih berfungsi dengan baik dan tidak bocor dengan

menggunakan spuit yang diisi aquadest kemudian dihisap kembali

Urinal bag pastikan dalam kondisi tertutup digantungkan di bagian bawah

(lebih rendah) pada bed pasien

d. Prosedur Desinfeksi & Lubrikasi

Desinfeksi sekitar orifisium urethra eksternum. Glans penis dan sekitarnya

pada laki-laki dengan prinsip central ke perifer serta vulva dan sekitarnya

secara anterior ke posterior dan langsung di buang tiap satu kali olesan pada

wanita Tutup dengan duk lubang steril

Tangan kiri memegang penis (sesuai posisi anatomis) atau membuka vulva

pada wanita




57

Tangan kanan menyuntikkan jeli ke dalam uretra (pada laki-laki) atau

mengoles jeli pada kateter (untuk wanita)

e. Pemasangan

Masukkan kateter ke dalam uretra secara pelan-pelan/ gentle (bisa dipegang

langsung atau dengan pinset anatomis) sampai ujungnya diperkirakan masuk

kedalam vesika urinaria yang ditandai dengan keluarnya urin melalui kateter

kemudian ditampung melalui bengkok/container. (Bila belum tampak urin

keluar, coba dibilas dengan beberapa cc aquadest kedalam vesika melalui

lubang kateter lurus. Bila urin tampak keluar baru dilakukan pengembangan

balon fiksasi kateter. Jangan mengembangkan balon bila belum tampak urin

keluar.

Kembangkan balon kateter dengan mengisi aquadest dengan volume sesuai

dengan yang tertera pada kateter melalui lubang kateter cabang.

Pastikan kateter sudah terfiksasi dengan baik dengan cara setelah balon

dikembangkan, tarik pelan-pelan kateter sampai terasa tahanan agar balon

fiksasi tepat berada dileher kandung kencing

Pada tempat masuknya kateter, diberi salep antiseptic/antibiotic lalu ditutup

kasa steril dan diplester

f. Fiksasi dan Dokumentasi dan Profesionalisme

Penis dan kateter diarahkan ke lateral dan difiksasi dengan plester didaerah

inguinal agar posisi kateter lebih cocok dengan bentuk anatomi uretra, untuk

menghindari nekrosis akibat tekanan lengkung kateter pada sisi uretra

Ujung kateter (lubang yang lurus) dihubungkan dengan urinal bag steril lalu

ditempatkan sedemikian rupa sehingga posisi selalu lebih rendah dari penderitaserta salurannya tidak tertekuk.

Bersihkan semua alat dan bahan habis pakai serta

Cuci tangan kembali dengan antiseptic melalui prosedur WHO

Lengkapi lembar Rekam Medik pasien. Tuliskan hal-hal sebagai berikut :




58

o Tanggal dan waktu pemasangan kateter

o Jenis dan ukuran kateter

o Spesimen yang diambil (apabila dilakukan)

o

Jumlah urino Warna dan kekeruhan urine

o Respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

o Nama dokter yang bertugas dan tanda tangan

Jelaskan bahwa prosedur pemasangan telah selesai, hal-hal yang harus

diperhatikan ataupun dilakukan oleh pasien selanjutnya serta tutup tindakan

prosedural secara baik

2. Teknik pelepasan kateter uretra terpasang

Persiapan pasien (informed consent, memposisikan pasien dan meminta pasien

rileks dan menarik nafas saat pelepasan kateter)

Persiapan alat dan bahan (sama seperti pemasangan kateter)

Cuci tangan sesuai prosedur aseptik

Memakai sarung tangan dengan benar

Melakukan desinfeksi pada orifisium uretra eksternum dan melepas fiksasinya

dari paha

Melepaskan sambungan kateter dengan pipa urinal bag dan menampung sisa

urin yang keluar dari kateter pada bengkok

Menyedot cairan dalam balon kateter dengan spuit dan dipastikan benar-benar

telah habis

Menarik kateter secara pelan-pelan sambil memberi perintah pasien menarik

nafas dalam-dalam dan memperhatikan adanya kesakitan

Menaruh kateter tercabut pada bengkok

Mengoles lagi muara orifisium uretra eksternum dengan antiseptik dan

memberitahukan pasien pelepasan kateter sudah selesai.




59

Cuci tangan kembali, melengkapi rekam medis dan menutup prosedural

pencabutan kepada pasien

3. PUNKSI SUPRAPUBIK

a) Operator mencuci tangan dengan sabun terlebih dahulu pada air kran mengalir

b) Operator memakai hand schoen secara aseptik.

c) Lakukan desinfeksi secukupnya dengan memakai bahan anti septik yang

tidakmenimbulkan iritasi pada kulit antara simpisis dengan umbilikus.

d) Lalu daerah yang akan dipunksi ditutupi dengan doek steril.

e) Pada garis tengah , anatesi kulit sekitar 5cm, pada anak tidak lebih dari

setengahnya di atas simpisis pubis. Langkah ini merupakan pilihan pada pasien

anak, mengingat langkah berikutnya akan menimbulkan rasa nyeri

f) Dilakukan punksi dg spuit atau spinal needle( garis tengah antara simpisis

pubis dan umbilikus,biasanya 2 inci diatas simpisis pubis) tegak lurus dengan

daerah punksi terus didorong masuk kebuli-buli ditandai dengan keluarnya

urine dari lubang jarum. Biasanya jarum akan menyentuh veika setelah

terdorong sepanjang 5 cm pada orang dewasa

g)

Kemudian dilakukan aspirasi melalui jarum. Jika belum didapatka urin ,

dorong lagi jarum, sambil mengaspirasi .

8. Daftar Pustaka

Emil A. Tanagho, MD & Jack W. McAninch, MD, FACS. 2008. Smith‘sGeneral Urology. 17

th Edition. A Lange Medical Book. Mc-Graw Hill. New

York. USA

Anonim, 2011. Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran (KPPIK) FK

UI. 11-13 Maret 2011. Unit CME-CPD FK UI. Jakarta. Indonesia




60

Check List Pemasangan Kateter Uretra (Foley Catheter) Menetap dan Punksi

Suprapubik

No Aspek Penilaian Umpan Balik

INTERPERSONAL

1 Senyum, salam, sapa dan membina sambung rasa dengan pasien

2 Tanyakan dan pastikan indikasi/kontraindikasi pemasangan kateter

3 Lakukan Informed consent dengan lengkap, baik dan benar

PROSEDUR PEMASANGAN KATETER

4 Posisikan pasien tidur terlentang dan rileks

5 Persiapkan alat dan bahan yang diperlukan

6 Cuci tangan dengan prosedur asepsis

7 Pakailah sarung tangan dengan benar (prinsip skin to skin, gloves to gloves)

8Isilah spuit 5 cc dengan jelly yang mengandung anestetika local (Xylocaine

gel) 3-5 cc

9 Isilah spuit 10 cc dengan aquadest

10Cek apakah balon kateter masih berfungsi dengan baik dan tidak bocor

dengan menggunakan spuit yang diisi aquadest kemudian dihisap kembali

11Urinal bag pastikan dalam kondisi tertutup kemudian diletakkan/

digantungkan di bagian bawah (lebih rendah) pada bed pasien

12 Desinfeksi sekitar orifisium urethra eksternum dengan cara yang benar

13 Tutup dengan duk lubang steril

14

Tangan kiri memegang penis (sesuai posisi anatomis) atau membuka vulva

pada wanita

15Tangan kanan menyuntikkan jeli ke dalam uretra (pada laki-laki) atau

mengoles jeli pada kateter (untuk wanita)

16 Memasukkan kateter ke dalam uretra secara smooth and gentle

17Memastikan ujung kateter masuk kedalam vesika urinaria yang ditandai

dengan keluarnya urin melalui kateter (ditampung melalui bengkok)

18Kembangkan balon kateter dengan mengisi aquadest yang volumenya sesuai

dengan bacaan pada kateter

19Setelah balon dikembangkan, tarik pelan-pelan kateter agar balon fiksasi tepat

berada dileher kandung kencing

20 Pada tempat masuknya kateter, diberi salep antiseptik/antibiotic

21Penis dan kateter diarahkan ke lateral dan difiksasi dengan plester didaerah

inguinal

22

Ujung kateter (lubang yang lurus) dihubungkan dengan urinal bag steril lalu

ditempatkan sedemikian rupa sehingga posisi selalu lebih rendah dari pasien

serta salurannya tidak tertekuk.

23 Bersihkan semua alat dan bahan habis pakai serta

24 Cuci tangan kembali dengan antiseptic melalui prosedur WHO




61

25 Lengkapi lembar Rekam Medik pasien

26

Jelaskan bahwa prosedur pemasangan telah selesai, hal-hal yang harus

diperhatikan ataupun dilakukan oleh pasien selanjutnya serta tutup tindakan

prosedural secara baik

27 Persiapan alat dan bahan (sama seperti pemasangan kateter)

28 Cuci tangan sesuai prosedur aseptic

29 Memakai sarung tangan dengan benar

30Melakukan desinfeksi pada orifisium uretra eksternum dan melepas

fiksasinya dari paha

31Melepaskan sambungan kateter dengan pipa urinal bag dan menampung sisa

urin yang keluar dari kateter pada bengkok

32Menyedot cairan dalam balon kateter dengan spuit dan dipastikan benar-

benar telah habis

33Menarik kateter secara pelan-pelan sambil memberi perintah pasien menarik

nafas dalam-dalam dan memperhatikan adanya kesakitan

34 Menaruh kateter tercabut pada bengkok

35Mengoles lagi muara orifisium uretra eksternum dengan antiseptik dan

memberitahukan pasien pelepasan kateter sudah selesai.

36Cuci tangan kembali, melengkapi rekam medis dan menutup prosedural

pencabutan kepada pasien

PROSEDUR PUNKSI SUPRAPUBIK

37 Persiapan Alat

38 Cuci Tangan WHO

39 Memakai sarung tangan dengan benar

40 Tindakan aseptik dan antiseptik

41 Melakukan tindakan anastesi

42 Melakuakan punksi suprapubis secara benar dan sistematis

43 Merapikan bahan yang digunakan dan cuci tangan

PROFESIONALISME

44 Percaya diri

45 Minimal error dan bekerja dengan memperhatikan kaidah sterilitas




62

SIRKUMSISI

dr. Oktadoni Saputra

1) Tema Pembelajaran

Keterampilan prosedural Sirkumsisi

2) Tujuan Pembelajaran

Mahasiswa mampu melakukan prosedur sirkumsisi dengan baik dan benar

meliputi :

1. Evaluasi indikasi dan kontraindikasi

2. Informed consent tepat, baik dan benar

3. Prinsip asepsis dan antisepsis

4. Anesthesia yang tepat dan adekuat

5. Preputium release dan pembersihan smegma

6. Dorsumsisi

7. Sirkumsisi

8. Frenuloplasty

9. Wound closure dan dressing

3) Level Kompetensi


1 Circumcision 1 2 3 4

2 Dorsumcircumcision 1 2 3 4

4) Alat dan Bahan

Alat-alat bedah minor meliputi :

o Gunting jaringan 1 buah

o Klem arteri lurus minimal 3 buah

o Klem arteri bengkok 1 buah

o Mosquito (klem arteri bengkok/kecil) 1 buah




63

o Pinset anatomis 1 buah

Alat dan bahan anestesi

o Spuit 3 cc

o

Jarum ukuran 23 G/ 27 Go Lidokaine (pehacaine/tanpa campuran adrenaline)

Duk steril (berlubang di tangahnya)

Sarung tangan steril sesuai ukuran

Com betadine

Larutan antiseptic (povidone iodine 10% dan alcohol 70%) dan lar.

sublimat

Alat & bahan habis pakai untuk penjahitan & dressing luka

o Jarum jahit kulit (cutting) kecil 3/8 lingkaran (traumatic/non-

traumatic)

o Benang jahit (plain catgut/vicryl) ukuran 3.0

o Needle Holder (pemegang jarum)

o Kassa steril

o Supratule/ salep antibiotik

5) Skenario

Seorang anak laki-laki kelas 5 SD diantar oleh kedua orang tuanya ke

puskesmas tempat saudara bekerja karena ingin disunat. Sang anak malu sering

diejek teman-temannya karena belum sunat. Sang ibu juga menceritakan

bahwa sang anak sering mengalami bengkak dan sakit di ujung kemaluannya.

Dari pemeriksaan anda mendapatkan phimosis tanpa disertai adanya tanda-

tanda balanitis. Anda menanyakan hal-hal menyangkut kontraindikasi

sirkumsisi dan merencanakan prosedur sirkumsisi pada sang anak.




64

6) Dasar Teori

a. Pengertian

Sirkumsisi adalah tindakan bedah untuk membuang sebagian atau

seluruh preputium penis yaitu bagian kulit yang menutupi glans penis untuktujuan tertentu.

b. Indikasi

Kepercayaan/agama

Budaya/ sosiokultural/ keinginan pasien/orang tua pasien

Medis :

• Fimosis

•

Parafimosis

• Infeksi berulang pada preputium/balanitis

c. Kontra indikasi

Absolute :

Kelainan/anomaly pada penis:

o Hypospadias, epispadias

o Chordae, curved penis

o

Concealed or buried penis

o Micropenis

o Webbed penis

Prematuritas pada neonatus

Ambiguous genitalia

Relatif :

Hemofilia (pada penderita hemophilia, sirkumsisi tetap bisa dilakukan

dengan pemberian kofaktor VIII dan IX secara intra vena, 1 jam sebelum

sampai dengan 1-21 jam sesudah tindakan)




65

d. Manfaat dan Resiko

Keuntungan sirkumsisi adalah terjaganya hygiene penis serta

mencegah/mengurangi resiko timbulnya Infeksi genito-urinary systems

(UTI), Kanker Penis, Balanoposthitis, transmisi HIV< HPV, HervesSimplek II serta akibat jamur (Dermatosis)

Resiko tindakan = komplikasi bedah namun jarang terjadi (0,2-0,6% dan

biasanya sifatnya ringan).

e. Sejarah, prinsip dan jenis-jenis teknik sirkumsisi

Sirkumsisi sudah sejak lama dikenal sejak zaman mesir kuno. Terus

berkembang, namun prinsip-prinsipnya tetap bertahan. Sebuah sirkumsisi yang baik

memenuhi syart sebagai berikut :

Teknik Aseptic

Pembuangan preputium secara adequat

Hemostasis

Kosmetik

Beberapa alat yang dikembangkan dan dipakai untuk keperluan sirkumsisi diantaranya

adalah Gomco Clamp, kelebihan alat ini bisa dipakai untuk sirkumsisi pada bayi yang

baru lahir sekalipun tetapi kekurangannya diperlukan alat khusus yang belum tentu

tersedia secara bebas di pasaran .

Gambar 1. Gomco Clamp

Alat terbaru yang sedang banyak diapakai di pasaran adalah Smart klamp®.

Alat ini diapakai untuk sirkumsisi dengan tetap memperhatikan prosedur-prosedur




66

sirkumsisi yang lain seperti : A dan antisepsis, anestesi, memaparkan glans, memasang

tube diatas glans, mengembalikan prputium, mengklamp preputium, memotong

preputium dan meninggalkan klamp selama beberapa hari sampai terjadi penyembuhan.

Kelebihan alat ini adalah meminimalisasi perdarahan serta estetika yang baik namunmemerlukan alat khusus dan harganya masih cukup mahal.

Berikut ini adalah gambar adalah cara pemasangan smart klamp

Gambar 2. Cara Pemasangan Smart Klamp

Ada beberapa teknik yang juga banyak digunakan dalam sirkumsisi.

Diantaranya adalah teknik Dorsal Slit (Cutting). Kelebihan teknik ini adalah

pelaksanaan tindakan yang cepat dilakukan namun teknik ini sangat berisiko mengenai

glans yang tak terlindungi. Teknik ini dapat dilakukan dengan bantuan Klamp Mogen

atau atau divariasi dengan menggunakan panduan forsep klem arteri lurus atau bengkok.

Pada teknik ini walaupun cepat, tetap saja pembuangan preputium tetap tidak adekuat

diikuti dengan jejas yang terbentuk bekas pengkleman di bawah glans. Variasi dari

teknik ini dikenal dengan teknik ―Guillotine‖




67

Gambar 3. Mogen Clamp & Teknik Guillotine (Forceps guided)

Variasi yang lain lagi adalah dengan melakukan dorsumsisi kemudian

sirkumsisi melingkari preputium sekaligus atau dikenal dengan ―The free-hand

circumcision‖. Pada teknik ini, risiko terpotongnya glans minimal tetapi teknik cukup

sulit dilakukan serta kesulitan untuk melakukan kontrol perdarahan.

Gambar 4. Teknik The free-hand circumcision

f. Teknik Sirkumsisi dengan Dorsumsisi dan Frenuloplasty

Dari berbagai macam teknik tersebut, teknik dasar yang dan diajarkan dalam

CSL ini adalah teknik sirkumsisi dengan dorsumsisi (pemotongan bagian dorsal dari

preputium) dan frenuloplasty (menyisakan bagian frenulum yng cukup adekuat




68

bagian frenulum ini daerah yang persarafannya yang banyak dan diyakini mempunyai

peranan dalam proses orgasme saat kopulasi). Kelebihan teknik ini sebagai berikut :

Visualisasi baik

Presisi tepat Kontrol perdarahan cukup mudah

Hampir tidak ada tresiko terpotongnya glans

Kosmetik baik

Walaupun demikian, kekurangan teknik ini adalah membutuhkan waktu

tindakan yang lebih lama. Adapun prosedur tindakan sirkumsisi ini dapat dilihat pada

bagian prosedur.

7) Prosedur

a) Evaluasi indikasi dan kontraindikasi

Pastikan indikasi untuk dilakukan sirkumsisi

Tanyakan kemungkinan kontra indikasi; hipospadia, balanitis, gangguan

perdarahan, riw. alergi obat/bahan anestetika

b) Informed consent tepat, baik dan benar

Jelaskan prosedur sirkumsisi yang akan dilakukan, pilihan teknik dan yang

akan dilakukan, tujuan, manfaat, resiko dan efek samping tindakan/prosedur

sirkumsisi

Minta persetujuan tindakan secara tertulis kepada orang tua anak

Binalah sambung rasa dengan anak yang akan disunat. Dalam hal ini, penting

dilakukan hubungan dr-pasien yang baik dengan anak serta menciptakan

kondisi yang menguatkan mental sang anak dan tidak membuat anak takut.

Ajarkan hal-hal yang perlu dilakukan atau dihindari oleh sang anak dan berikan

support yang baik.




69

c) Persiapan

Mulailah dengan mencuci tangan dengan sabun dan antiseptic secara WHO

kemudian keringkan dengan handuk/lap pribadi

Tanyakan/ mintalah jika anak ingin kencing dan membersihkan daerahgenitalnya.

Cek dan persiapkan kelengkapan alat dan bahan yang diperlukan. Patahkan

obat anestetika local, bukalah plastic spuit, jarum dan benang jahit yang akan

dipakai dan jatuhkan ketempat alat bedah minor yang steril. Persiapkan plester

dan kassa yang diperlukan, serta tuangkan betadine/ bahan antiseptic pada kom

yang akan dipakai.

Pasanglah sarung tangan steril secara aseptic pada tangan dominan, masukkan

bahan obat kedalam spuit dengan metode steril (sarung tangan sebelah) dan

lanjutkan memasang handschoen steril yang sebelahnya. Gantilah jarum spuit

dengan jarum dengan ukuran yang lebih kecil missal 27 Gaus.

d) Prinsip asepsis dan antisepsis

Lakukan asepsis dan antisepsis daerah pembedahan dengan povidone iodine.

Mulailah dari daerah glans atau preputium jika fimosis. Teruskan ke korpus

penis, scrotum dan daerah perineum secara sentral perifer. Tindakan dapat

diulangi beberapa kali sampai dirasa cukup. Daerah atas bisa mencapai

simphisis pubis bagian bawah sampai ke perineum. Terakhir, ulangi prosedur

dengan menggunakan alcohol 70% atau saline fisiologis untuk menghilangkan

sisa lemak atau membersihkan warna povidone iodine dan mencegah

perlengketan.

Pasanglah kain doek steril

e) Anesthesia yang tepat dan adekuat




70

Lakukan anestesi blok (ring block) pada nervus dorsalis penis tepat pada

pangkal penis atas dengan menginjeksikan jarum pada garis medial dibawah

smphysis pubis secara tegak lurus sampai menembus fascia buck (sepertimenembus kertas), yakinkan dan beri support anak untuk lebih kooperatif.

Aspirasi sebelum melakukan suntikan, jika tidak teraspirasi darah, injeksikan

lidokain sekitar 1-2 cc tergantung besar kecilnya penis.

Tarik jarum tanpa mengeluarkannya kemudian arahkan ke kanan dan kekiri

secara bergantian, aspirasi dan injeksikan masing-masing ± 0,5 cc untuk setiap

sisi

Tambahkan anestesi infiltrasi di lapisan subkutis ventral penis masing-masing

0,5 cc untuk setiap sisi

f) Preputium release dan pembersihan smegma

Cek apakah anestesi sudah optimal dengan melakukan jepitan di daerah

frenulum

Buka glans penis sampai sulcus corona penis terpapar.

Jika terdapat fimosis/ perlengketan buka secara tumpul preputium dengan

mosquito serta bersihkan secara tumpul dengan klem atau kassa steril kering

sampai glans dan corona penis terpapar. Jika banayak terdapat smegma,

bersihkan dengan larutan sublimat

Gambar 5. pembersihan glans penis




71

g) Dorsumsisi

Dengan klem arteri lurus tentukan dosal preputium (jam 12) dengan menarik

arah yang berlawanan dari frenulum. Pasangkan klem arteri sampai ± 2 mm

didepan corona penis. Jepit/klem sesaat ±30 detik untuk mengurangi perdarahan dan sebagai penanda

dorsumsisi

Guntinglah dengan gunting jaringan tepat pada alur yang terbentuk tersebut

Gambar 6. Dorsumsisi

h) Sirkumsisi

Lanjutkan pemotongan preputium secara melingkar masing-masing sisi dengan

cara sebagai berikut :

o Klem dengan klem arteri lurus pada tempat dorsumsisi (jam 12) sebagai

jepitan kendali

o

Identifikasi daerah frenulum dan klem dengan klem arteri lurus (sekitar

30 detik) pada daerah frenulum salah satu sisi membentuk huruf V

kemudian gunting dengan gunting jaringan

o Lanjutkan mengklem secara melingkar ke arah jam 12 tadi dengan klem

arteri bengkok beberapa saat dan lakukan pengguntingan.

o Lakukan 2 urutan prosedur di atas pada sisi sebelahnya.

Di daerah frenulum, guntingan mengarah ke depan seperti huruf V untuk

menyisakan bagian frenulum yang cukup untuk dilakukan frenuloplasty.

Pastikan dilakukan pengkleman terlebih dahulu sebelum melakukan

pengguntingan




72

i) Frenuloplasty

Jepit bagian frenulum (jam 6) yang tersisa tadi sesuai dengan ukuran yang

cukup untuk frenuloplasty

Lakukan penjahitan daerah frenulum dengan jahitan angka 8 atau angka 0 Potong sisa frenulum yang berlebih, pastikan sisa mukosa di daerah frenulum

±0,5 cm dan seimbang

j) Wound closure

Lakukan control perdarahan dengan melakukan ligasi pada vena.

Jika sudah tidak didapatkan perdarahan, lakukan penjahitan mukosa dengan

kulit satu persatu untuk setiap sisi sampai seluruh bagian tertutup.

Jika dirasakan jahitan sudah cukup, bersihkan daerah operasi dengan povidone

iodine

k) Dressing dan penutupan Luka

Berikan salep antibiotic/kloramfenikol atau dibalut dengan supratule pada

tempat jahitan

Balut dengan kassa mengarah ke atas seperti pita sebagaimana terlihat pada

gambar :

8) Daftar Pustaka

Saleh, F. 2011. Circumcision. Materi Dry Workshop Circumcision. Kursus

Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran (KPPIK) FK UI. 11-13 Maret 2011.

Unit CME-CPD FK UI. Jakarta. Indonesia




73

Emil A. Tanagho, MD & Jack W. McAninch, MD, FACS. 2008. Smith’s

General Urology. 17 th Edition. A Lange Medical Book. Mc-Graw Hill. New

York. USA

Mansjoer, Arif. Et al. 2005.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Jilid 2.

Media Aesculapius. FKUI. Jakarta.

Cek List Sirkumsisi


INTERPERSONAL

1 Senyum, Salam, Sapa

2 Membina Sambung Rasa, Hub. Dr-Pasien dan mensupport anak

3 Mengevaluasi indikasi dan kontraindikasi

4 Informed (prosedur sirkumsisi, pilihan teknik dan yang akan dilakukan,

tujuan, manfaat, resiko dan efek samping tindakan/ prosedur sirkumsisi)

5 Consent

PROSEDURAL

Persiapan

6 Mencuci tangan dengan sabun dan antiseptic secara WHO

7 Cek kelengkapan alat

8 Patahkan obat anestetika local, bukalah plastic spuit, jarum dan benang

jahit yang akan dipakai dan jatuhkan ketempat alat bedah minor yang

steril. Persiapkan plester dan kassa yang diperlukan, serta tuangkan

betadine/ bahan antiseptic pada kom yang akan dipakai.

9 Pasanglah sarung tangan steril secara aseptic

10 Masukkan bahan obat kedalam spuit secara aseptic dan mengganti jarum

spuit

Asepsis dan Antisepsis

11 Lakukan sterilisasi medan operasi secara sentral perifer

12 Pasang Duk Steril

Anesthesia

13 Injeksikan jarum pada garis medial dibawah smphysis pubis secara tegak

lurus sampai menembus fascia buck

14 Aspirasi sebelum melakukan suntikan, jika tidak teraspirasi darah,

injeksikan lidokain sekitar 1-2 cc

15 Tarik jarum tanpa mengeluarkannya kemudian arahkan ke kanan dan

kekiri secara bergantian, aspirasi dan injeksikan masing-masing ± 0,5 cc

untuk setiap sisi

16 Tambahkan anestesi infiltrasi di lapisan subkutis ventral penis masing-

masing 0,5 cc untuk setiap sisi

Preputium release dan pembersihan smegma

17 Cek apakah anestesi sudah optimal dengan melakukan jepitan di daerah




74

frenulum

18 Buka secara tumpul glans penis sampai sulcus corona penis terpapar.

19 Jika banayak terdapat smegma, bersihkan dengan larutan sublimat

Dorsumsisi

20 Jepit dorsal preputium (jam 12) dengan klem arteri lurus sampai ± 2 mm

didepan corona penis.21 Jepit/klem sesaat ±30 detik untuk mengurangi perdarahan dan sebagai

penanda dorsumsisi

22 Guntinglah dengan gunting jaringan tepat pada alur yang terbentuk

tersebut

Sirkumsisi

23 Jepit (30 detik) daerah frenulum satu sisi membentuk huruf V lanjutkan

dengan pemotongan

24 Teruskan penjepitan melingkar ke arah jam 12 dengan klem arteri

bengkok lanjutkan dengan pemotongan

25 Lakukan kedua tindakan di atas untuk sisi sebelahnya

Frenuloplasty26 Jepit bagian frenulum (arah jam 6)

27 Lakukan penjahitan daerah frenulum dengan jahitan angka 8 atau angka

0

28 Potong sisa frenulum yang berlebih, pastikan sisa mukosa di daerah

frenulum ±0,5 cm dan seimbang

Hecting dan Penjahitan Luka

29 Lakukan control perdarahan dengan melakukan ligasi pada vena.

30 Lakukan penjahitan mukosa dengan kulit satu persatu untuk setiap sisi

sampai seluruh bagian tertutup

31 Bersihkan daerah operasi dengan povidone iodine

Dressing dan Pembalutan Luka32 Berikan salep antibiotic/kloramfenikol atau dibalut dengan supratule

pada tempat jahitan

33 Tutup luka dengan kassa steril seperti pita dan diplester/fiksasi

PROFESIONALISME

34 Percaya diri, Minimal error

35 Bekerja dengan memperhatikan kaidah sterilitas




75

ANAMNESIS GINEKOLOGI

Oleh : dr. Dian Isti Angraini, M.P.H

A. TEMA

Keterampilan anamnesis ginekologi (kandungan)

B. TUJUAN

Tujuan Instruksional Umum

Setelah melakukan latihan keterampilan anamnesis ginekologi mahasiswa mampu

melaksanakan anamnesa pada wanita dengan keluhan ginekologi

Tujuan Instruksional Khusus :

Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan ginekologi secara umum,

terutama melakukan anamnesis ginekologi dengan baik.

Mahasiswa mampu membuat kesimpulan hasil anamnesis/ diagnosis.

Mahasiswa mampu membuat prognosis dan rencana

C. ALAT DAN BAHAN

a. Medical record kandungan

b. Alat tulis

D. SKENARIO

Nn. A berusia 22 tahun, datang dengan keluhan perdarahan haid yang berlangsung

selama 20 hari dengan jumlah darah haid 2x lipat dari biasanya. Hal ini telah dialami

selama 3 bulan terakhir. Lakukanlah anamnesis ginekologi kepada pasien.




76

E. DASAR TEORI

Ginekologi (secara harfiah berarti "ilmu mengenai wanita") adalah cabang

ilmu kedokteran yang khusus mempelajari penyakit-penyakit sistem reproduksi wanita

(rahim, vagina dan ovarium). Gangguan ginekologi meliputi gangguan haid, perdarahanuterus abnormal, keputihan, endometriosis, penyakit radang panggul, bartolinitis,

mioma uteri, tumor ovarium neoplastik jinak, infertilitas, menopause dan lain

sebagainya.

Masalah ginekologis bisa timbul dengan berbagai gejala, di antaranya:

Menstruasi banyak (menoragia)

Tidak menstruasi (amenore)

Sekret vagina

Nyeri suprapubik

Perdarahan per vaginam

Masalah kontrasepsi

Nyeri saat berhubungan seksual (dispareuni)

Hal-hal terkait anamnesis ginekologi:

1. Keluhan utama pasien datang dan lamanya diderita

2. Tanggal hari pertama haid terakhir (HPHT)

3. Data tentang siklus menstruasi dan menstruasi terakhir; regularitas dan panjang

siklus, lama, banyaknya dan bentuk darah menstruasi

4. Riwayat dismenorhea, Umur Menarche

5. Ada tidaknya perdarahan intermenstrual, Ada tidaknya pengeluaran discharge :

jenis, warna, banyaknya, bau dan saat keluarnya, Ada tidaknya pruritus/ gatal pada

vulva6. Keluhan di daerah abdomen : Pembesaran, lokasiny, rasa tidak enak atau sakit

7. Riwayat dan lama perkawinan

8. Data tentang riwayat kehamilan dan persalinan

9. Keluhan yang berhubungan dengan coitus : libido, dispareunia dan orgasmus

http://id.wikipedia.org/wiki/Kedokteran

http://id.wikipedia.org/wiki/Sistem_reproduksi

http://id.wikipedia.org/wiki/Rahim

http://id.wikipedia.org/wiki/Vagina

http://id.wikipedia.org/wiki/Ovarium

http://id.wikipedia.org/wiki/Ovarium

http://id.wikipedia.org/wiki/Vagina

http://id.wikipedia.org/wiki/Rahim

http://id.wikipedia.org/wiki/Sistem_reproduksi

http://id.wikipedia.org/wiki/Kedokteran




77

10. Riwayat pembedahan pada perut atau pembedahan ginekologis

11. Hal-hal yang berhubungan dengan BAB dan BAK

12. Keluhan-keluhan sistemik atau keluhan yang menyangkut sistem lain

13.

Riwayat penyakit medik dan genetik dalam keluarga

F. PROSEDUR

1) Identitas Pasien

Identitas pasien merupakan bagian yang paling penting dalam anamnesis. Kesalahan

identifikasi pasien dapat berakibat fatal, baik secara medis, etika, maupun hukum.

Unsur-unsur yang terdapat pada identitas pasien adalah:

2) Keluhan Utama

Keluhan utama yaitu keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat.

Keluhan utama sangat dibutuhkan dalam mengumpulan informasi masalah.Bahkan

untuk pasien yang datang hanya untuk sekedar pemeriksaan rutin.

3) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diminta untuk menceritakan gejala-gejala yang muncul dengan kata-katanya

sendiri. Informasi tambahan tentang keluhan pasien dapat diperoleh dengan

mengajukan pertanyaan yang spesifik.Untuk itu kita perlu mengetahui :

a. Keadaan pasien pada saat keluhan terjadi, termasuk kegiatan pasien, gangguan

kesehatan yang dialami, dan setiap obat yang dia minum pada dan atau sekitar

saat itu.




78

b. Tanyakan apakah keluhan yang dialami pasien ini bersifat sementara, kronis,

berulang, atau terus-menerus.Tanyakan pula apakah keluhan tersebut terkait

dengan siklus menstruasi.

c.

Galilah informasi, apakah keluhan ini pertama kali terjadi atau sudah pernahdialami sebelumnya.

d. Tanyakan karakteristik masalah, dan gejala yang terkait. Untuk kasus nyeri,

gali informasi tentang lokasi, tingkat keparahan nyeri, dan sifatnya (misalnya,

tajam, tumpul, seperti keram), faktor yang memperburuk, faktor yang

meringankan, dan apakah rasa sakit menjalar ke lokasi lain. Untuk kasus

perdarahan, gali informasi mencakup frekuensi, intensitas, dan durasi aliran,

dan apakah pasien mengalami kelelahan atau perasaan kepala yang melayang

e. Tanyakan sampai sejauh mana keluhan tersebut mengganggu aktivitas

keseharian pasien.

f. Apakah pasien pernahmendapatkan pengobatan untuk keluhan seperti ini

sebelumnya? Jika pernah, tanyakan kepada pasien untuk meminta

menceritakan pengobatan sebelumnya atau rekam medisnya.

g. Tanyakan pada pasien mengapa pasien baru berkonsultasi tentang masalahnya

pada saat ini. Apakah keluhan yang dirasakan pasien berubah atau bertambah

parah.

4. Riwayat Menstruasi

a. Kapan haid pertama (menarche). Pubertas pada wanita merupakan tanda awal

matangnya organ reproduksi dan mencakup serangkaian peristiwa yang terjadi

selama 2-4 tahun termasuk peningkatan tinggi badan, perkembangan payudara,

tumbuhnya rambut kemaluan (pubarche atau adrenarche), dan onset menstruasi

pertama kali (menarche). Umur rata-rata menarche adalah 12-13 tahun, dengan

rentang 9-17 tahun. Awalnya, siklus menstruasi biasanya anovulasi dan

menstruasi terjadi pada interval yang tidak teratur.




79

b. Periode menstruasi terakhir atau HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir)

c. Pola menstruasi dan gejala-gejala yang terkait

1) Lama Siklus. Lama siklus dihitung sejak hari pertama dari satu periode

menstruasi sampai hari pertama periode menstruasi berikutnya. Panjangsiklus rata-rata adalah 28 hari.

2) Durasi aliran menstruasi. Menstruasi biasanya berlangsung selama 3-5

hari, dengan kisaran 1-7 hari. Durasi aliran menstruasi yang dialami oleh

wanita pengguna kontrasepsi oral seringkali lebih pendek dari periode

menstruasi spontan.

3) Jumlah darah yang keluar . Hilangnya darah rata-rata selama periode

menstruasi adalah 30 mL, dengan kisaran 10 sampai 80 mL.. Metode

kontrasepsi dapat mempengaruhi jumlah aliran. Jumlah darah yang keluar

biasanya lebih sedikit pada pasien pengguna kontrasepsi oral. Pasien yang

menggunakan kontrasepsi dalam Rahim, jumlah darah yang keluar

biasanya lebih banyak.

4) Munculnya gejala molimina (premenstrual). Gejala sering dilaporkan

termasuk nyeri payudara, distensi abdomen, berat badan, nafsu makan

meningkat, lekas marah, dan suasana hati yang labil.

5) Munculnya nyeri yang berhubungan dengan menstruasi. Sakit perut atau

punggung bawah pada saat menstruasi (dismenore) adalah umum. Rasa

sakit biasanya dimulai dalam beberapa jam setelah onset menstruasi dan

reda pada hari kedua aliran.

6) Pendarahan tambahan (Spotting/bercak).

5. Perimenopuse/menopause

a) Pola Menstruasi. Pada akhir siklus reproduksi wanita, interval intermenstrual

biasanya menjadi sulit diprediksi. Seringkali interval yang lebih pendek dan

kemudian menjadi lebih bervariasi. Menopause didefinisikan sebagai tidak




80

adanya menstruasi selama 1 tahun. Pendarahan yang terjadi setelah fase ini

biasanya merupakan pendarahan yang abnormal. Usia rata-rata pada

penghentian menstruasi adalah 51 tahun, dengan kisaran dari 40 tahun ke 50-

an. b) Gejala yang berhubungan. Beberapa gejala yang muncul berhubungan dengan

perubahan hormonal yang terjadi sekitar waktu menopause. Gejala vasomotor,

termasuk hot flushes dan berkeringat di malam hari, sering dilaporkan. Ingatan

yang melemah, gangguan tidur, dan sakit di leher, bahu, dan punggung

memiliki prevalensi yang sama. Vagina yang kering dan kesulitan

mendapatkan gairah seksual.

c)

Terapi penggantian hormon. Dalam rangka untuk mengevaluasi pola

perdarahan pasien perimenopause atau menopause dan gejala yang

berhubungan, penting bagi kita untuk mengetahui apakah pasienmenggunakan

terapi penggantian hormone dari regimen estrogen, atau estrogen dan

progesterone. Selain itu, penting untuk mengetahui sediaan pbat pengganti

hormone tersebut, apakah berbentuk herbal, tablet, atau bahan olahan kedelai.

6. Kontrasepsi

a) Metode kontrasepsi saat ini. Jika pasien premenopause dan aktif secara seksual

dengan laki-laki, penting untuk bertanya tentang metode kontrasepsi saat ini,

apakah ia puas dengan metode ini atau ada keinginan untuk menggantinya

b) Metode kontrasepsi sebelumnya yang pernah d igunakan. Sebuah daftar metode

kontrasepsi masa lalu harus diperoleh, termasuk kapan digunakannya,

komplikasi yang terkait dengan penggunaan kontrasepsi tersebut, dan mengapa

pasien menghentikan penggunaannya.




81

7. Sitologi Cerviks dan vagina.

Tanggal dan hasil terbaru pemeriksaan Pap Smear harus ditanyakan. Penting

untuk ditanyakan pada pasien, apakah ia pernah mempunyai riwayat hasil

smear yang abnormal, jika iya, pengobatan apa yang dilakukan dan bagaimana

caranya. Pertanyaan ini juga dapat membantu kita untuk mengetahui sudah

seberapa sering pasien melakukan pemeriksaan sitology cerviks dan vagina.

8. Riwayat Infeksi

Tanyakan mengenai riwayat penyakit menular seksual dan cara

penanganannya.

Riwayat mengalami vulvo-vaginitis atau bacterial vaginosis

Riwayat salphingo-oophorotis (Pelvic Inflamatory Desease)

9. Riwayat Kesuburan

Penting untuk mengetahui riwayat kesuburan sebelumnya.Tanyakan apakah

ada gangguan fertilitas sebelumnya.Bila ada, tanyakan riwayat kesuburannya,

sebelum dan sesudah terapi.

10. Riwayat Aktivitas Seksual

Galilah informasi mengenai aktivitas seksual pasien dan berikan kesempatan

pada pasien untuk bertanya mengenai masalah ini, mulai dari libido sampai

pengalaman nyeri saat berhubungan. Hal lain yang perlu di gali adalah

mengenai riwayat kekerasan dan penyerangan seksual bila ada indikasi.

11. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien harus ditanya tentang semua kehamilan dan hasilnya masing-masing,

dengan memperhatikan apakah kehamilannya itu intrauterin atau ektopik.




82

Jika kehamilan berakhir dengan aborsi, penting untuk mengetahui apakah

secara spontan atau diinduksi, dan apakah dilatasi cerviks dan kuretase

dilakukan.

Penatalaksanaan terhadap kehamilan juga mola harus ditanyakan. Untukkehamilan yang berlangsung lebih dari 20 minggu, harus ditanyakan usia

kehamilan saat melahirkan, carapersalinan, jenis anestesi untuk persalinan,

berat janin saat melahirkan, komplikasi ibu, janin, atau neonatal, dan apakah

anak tersebut saat ini masih hidup.

Tanyakan tentang riwayat infeksi bakteri streptokokus grup B (GBS) pada

kehamilan sebelumnya atau pada anak yang dilahirkan.

12. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien diminta untuk menyebutkan penyaki-penyakit apa yang pernah ia

derita, dan penyakit-penyait yang masih ia alami hingga saat ini, baik yang

berhubungan maupun yang tidak berhubungan dengan masalah gineologi, serta

riwayat opname sebelumnya.

13. Riwayat Pembedahan Sebelumnya

Pasien harus diminta untuk menyebutkan apa saja tindakan bedah yang pernah

ia alami sebelumnya baik dibidang ginekologi ataupun non-ginekologi, tanggal

perlakuan dan komplikasi-komplikasi apa saja yang pernah dirasakan paska

pembedahan.

14. Tanyakan Riwayat Konsumsi Obat-Obatan Dan Alergi




83

15. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit-penyait yang dialami oleh anggota keluarga harus ditanyakan,

termasuk kanker, diabetes melitus, penyakit kardiovaskular, hiperlipidemia,

osteoporosis, dan gangguan herediter lainnya.

16. Aspek Sosial

Aspek relevan dari riwayat sosial pasien termasuk statusn perkawinan, tingkat

pendidikan, dan pekerjaannya.

17. Anamnesis yang berkaitan Sistem Ginekologi

a. Abdomino-pelvic

i. Gejala Ginekologi

1) Pendarahan Uterus Abnormal . Tinjauan ginekologi termasuk menstruasi

sedikit (amenore), interval intermenstrual pendek atau panjang (polymenorrhea

atau oligomenore), berlebihan atau menstruasi berkepanjangan (menoragia),

dan pendarahan intermenstrual (metrorrhagia). Pasien pascamenopause harus

ditanya tentang adanya pendarahan (pendarahan pascamenopause). Semua

wanita harus ditanya tentang perdarahan postcoital.

2) Nyeri Panggul . Tanyakan apakah nyeri panggul bersamaan dengan siklus

menstruasi atau tidak. Modus, onset, tingkat keparahan, karateristik, lokasi,

radiasi, durasi, factor yang memperburuk keadaan dan yang memperingan

keadaan. Tanyakan pula apakah ada nyeri saat berhubungan (dyspareunia).

Karena organ reproduksi dekat dengan saluran kemih dan pencernan maka

keluhan pada bagian tersebut dapat mirip ataupun berhubungan satu sama lain.

3) Gejala prolaps rahim atau vagina. Pasien dengan prolaps saluran genital

(prolaps uteri, sistokel atau cystourethrocele, atau rectocele) mungkin

menyadari adanya jaringan yang menonjol di introitus. Pasien dengan sistokel

atau cystourethrocele dapat mengalami inkontinensia. Pasien dengan rectocele




84

dapat mengalami sembelit dan mungkin perlu menekan perineum agar bisa

buang air besar.

4) Vaginal Dicharge. Pasien harus ditanya tentang perubahan atau peningkatan

cairan vagina, dan jika ada, apakah disertai gatal di sekitar vulvo-vagina, rasaterbakar dan bau tidak wajar.

5) Vagina kering . Kekeringan atau penurunan lubrikasi vagina dapat dikeluhkan

ketika tingkat estrogen rendah seperti pada saat postpartum danpada saat

menopause. Atau difiirkan adanya kemungkinan sindrom Sjögren.

6) Lesi vulva. Karakteristik lesi harus ditanyakan mulai dari perjalanan

pertumbuhan lesi, hingga besar dan dalam lesi. Dan apakah sudah menjadi

suatu lesi yang ulseratif.

7) Vulva terasa gatal atau terbakar . Pasien harus ditanya tentang gejala gatal di

vulva dan rasa terbakar, yang mungkin menjadi gejala vulvo-vaginitis,

dermatitis kontak, atau vestibulitis. Gejala ini juga dapat berhubungan dengan

kondisi seperti lichen simpleks, lichen sclerosus et atrophicus, neoplasia

intraepitel vulva, dan karsinoma vulva.

8) Disfungsi seksual . Gejala disfungsi seksual pada organ ginekologidapat dibagi

menjadi beberapa kategori seperti :kelainan gairah (libido menurun), nyeri

dengan hubungan seksual (dispareunia), dan ketidakmampuan untuk mencapai

orgasme (anorgasmia).

ii. Gejala-Gejala Saluran Kencing.

a) Gejala infeksi saluran kemih meliputi disuria, frekuensi kencing, urgensi

kemih, dan hematuria.

b) Gejala urolithiasis termasuk nyeri panggul dan hematuria.

c) Inkontinensia Urin. Inkontinensia urin dapat dialami dengan berbagai kondisi,

termasuk infeksi saluran kemih, kelainan kongenital, vesiko-atau fistula

uretero-vagina, sistokel atau cystourethrocele, ketidakstabilan detrusor, dan

berbagai kondisi neurologis. Penting diketahui kapan inkontinensia terjadi




85

(terus menerus, dengan kegiatan seperti batuk, bersin, atau berjalan, dalam

perjalanan ke kamar mandi, atau dengan rangsangan seperti menyalakan air

atau mendengar gemerincing kunci).

d)

Retensi Urin. Ketidakmampuan untuk mengeluarkan urin mungkin disebabkanoleh kompresi uretra (misalnya, oleh leiomyoma atau edema periurethral) atau

terjadi setelah prosedur bedah panggul. Pengosongan kandung kemih yang

tidak lengkap juga dapat terjadi pada pasien dengan sistokel.

iii. Gejala-Gejala Gastrointestinal

Pasien harus ditanya tentang gejala mual,muntah, konstipasi, diare berdarah,

dengan atau tanpa tinja, nyeri buang air besar dengan, dan inkontinensia tinja atau

flatus. Pasien dengan Irritable Bowel Syndromesering mengeluhkan konstipasi

atau bahkan diare yang berhubungan dengan kram perut.Inkontinensia tinja atau

flatus dapat dikeluhkan setelah luka pada sfingter anal selama persalinan, atau

pada fistula anal atau rektovaginal.

b. Payudara.

Pasien harus ditanya tentang adanya massa pada payudara, nyeri, dan riwayat

biopsi payudara. Ketika diketahui terdapat massa, tanyakan sudah berapa lama

munculnya, dan apakah ukurannya berubah sesuai siklus menstruasi. Discharge

payudara harus ditanyakan apakah pada satu sisi atau dua sisi, dan juga warna dischare

payudaranya. Galaktorea (keluarnya airsusu) dapat unilateral atau bilateral, dan

kemungkinan terjadi pada hiperprolaktinemia, hipotiroidisme, dan dengan penggunaan

obat-obatan tertentu, termasuk kontrasepsi oral. Discharge berdarah unilateral biasanya

terjadi pada intraductal papilloma. Sebuah Discharge kehijauan unilateral dapat terjadi

pada ektasia duktal.Nyeri ringan pada saat menstruasi adalah hal yang wajar, hal ini

terkait dengan proses hormonal. Nyeri lebih lama atau berat dapat dikaitkan dengan

adanya perubahan fibrokistik pada payudara.




86

18. Riwayat Pemeliharaan Kesehatan dan Kebiasaan Sehari-hari.

Sebuah riwayat kebiasaan kesehatan umum harus diperoleh, termasuk penilaian dari

penggunaan tembakau, konsumsi alkohol, dan penggunaan narkoba. Penting untuk

ditanyakan padapasien tentang dietnya, termasuk asupan kalsium, asupan asam folat,dan apakah iaolahraga secara teratur. Riwayat pemeliharaan kesehatan juga

mencakup riwayat imunisasi terhadap penyakit menular seperti rubella dan varicella,

high risk human papillomavirus (HPV), hepatitis B, tetanus, difteri, pertusis,

pneumokokus, dan influenza.

G. DAFTAR PUSTAKA

Bowdler, N; Elson, M. 2008. The Gynecologic History and

Examination.Glob. libr. women's med.,(ISSN: 1756-2228) 2008; DOI

10.3843/GLOWM.1000.

Gleadle, J. 2007. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Penerbit

Erlangga. Jakarta.

Prawirohardjo, S. 2008. Ilmu Kandungan. PT. Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo: Jakarta.

H. TUGAS MAHASISWA

1)

Masing-masing mahasiswa membuat anamnesis pasien dengan keluhan

ginekologi seperti keputihan (fluor albus), dismenorea, menorhagia,

metroragia, polimenorhagia, PUD, dll

2) Hasil anamnesis yang telah dibuat akan dijadikan bahan latihan pada

pertemuan kedua

I. CEKLIS ANAMNESIS GINEKOLOGI

No Prosedur/ Aspek Latihan UmpanBalik





4 Informed consent

ITEM PROSEDURAL




87

5 Menanyakan Identitas Pasien

6 Menanyakan keluhan utama dan tambahan

7

Menanyakan riwayat penyakit sekarang

KU pasien sekarang

keluhan baru (pertama kali) atau lama

keluhan bersifat kronis, berulang atau terus meneruskarakteristik masalah yang terkait misal :

- nyeri (lokasi, tingkat keparahan nyeri, dan sifatnya

(misalnya, tajam, tumpul, seperti keram), faktor yang

memperburuk, faktor yang meringankan, dan apakah

rasa sakit menjalar ke lokasi lain)

- pendarahan (warna, segar atau tidak, frekuensi,

intensitas, dan durasi aliran, dan apakah pasien

mengalami kelelahan atau perasaan kepala yang

melayang)

- benjolan (warna, bentuk, simetris atau tidaknya, batas,

sesuai warna sekitar, panas, nyeri, bisa digerakkan, danlainnya)

mengganggu aktivitas sehari-hari atau tidak

pengobatan sebelumnya dan hasilnya

8

Menanyakan riwayat menstruasi

haid pertama (menarche)

Haid Pertama Haid Terakhir (HPHT)

Pola Menstruasi dan gejala yang terkait

9

Khusus pasien Perimenopause/menopause

Pola menstruasi

Gejala/keluhan yang berhubungan (hot flushes, berkeringat malam

hari, ingatan melemah, gangguan tidur, vagina kering dan libido

menurun)

Adakah terapi penggantian homon

10

Menanyakan riwayat Kontrasepsi

11

Menanyakan riwayat Infeksi Ginekologis

12

Menanyakan riwayat Sitologi Cerviks dan Vagina (Pap Smear)

riksaan yang abnormal

13

Menggali informasi tentang riwayat Kesuburan (gangguan fertilitas

dan penanganannya), dan Riwayat aktivitas Seksual (penurunan

libido ataupun masalah

14

Menggali informasi tentang riwayat Kehamilan dan persalinan

intraunterin/ektopik




88

15

Menggali informasi tentang riwayat penyakit dahulu, adanya

tindakan pembedahan terdahulu, konsumsi obat-obatan dan

alergibaik yang berhubungan maupun tidak berhubungan denganmasalah ginekologi

16

Menanyakan riwayat pemeliharaan kesehatan dan kebiasaan sehari-

hari.

aksin HPV)

17 Menggali informasi mengenai aspek sosial pasien dan keluarganya.



yang dikatakan pasien)19

Melakukan umpan balik (menanyakan hal-hal yang kurang jelas, atau

pertanyaan yang kurang jelas).









89

Pemeriksaan Ginekologi

Oleh : dr. Oktadoni Saputra, M.Med.Ed; dr. Dian Isti Angraini, M.P.H; dr. Fajriani D


Keterampilan pemeriksaan ginekologi

2. Tujuan

1) Mahasiswa mampu melakukan inspeksi dan palpasi genitalia eksterna wanita

2) Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan spekulum yaitu inspeksi vagina

dan serviks

3) Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan bimanual yaitu palpasi vagina,

serviks, korpus uteri dan ovarium

4) Mahasiswa mampu melakukan (di bawah supervisi) pemeriksaan rektal wanita,

palpasi kantung douglas, uterus dan adneksa

5) Mahasiswa mampu melakukan (di bawah supervisi) pemeriksaan rekto-vaginal

3.Level KompetensiKeterampilan Level Kompetensi

Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna wanita -1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan spekulum : inspeksi vagina dan serviks -1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan bimanual : palpasi vagina, serviks, korpus

uteri dan ovarium-1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan rektal wanita : palpasi kantung douglas,

uterus dan adneksa-1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan rektovaginal -1- -2- -3- -4-

4.Alat dan Bahan

Model panggul (bisa untuk RT)

Spekulum Graves

Kateter logam / nelaton

Kapas dan larutan antiseptik

Meja Instrumen

Ranjang periksa ginekolog

Lampu sorot

Sarung tangan steril (DTT)

Apron (Celemek Plastik) Sabun dan Air bersih

Handuk bersih dan kering

Gambar Speculum graves dalam

berbagai ukuran




90

5.Skenario

Keputihan

Seorang wanita, berusia 42 tahun, datang ke praktek dokter kandungan

dengan keluhan keputihan sejak 10 hari yang lalu. Keputihan yang dirasakan agak

encer, tidak gatal dan berbau amis. Keluhan ini sering dirasakan sejak 3 bulan belakangan. Riwayat dan siklus haid normal, pemakaian kontrasepsi disangkal,

pemakaian sabun pembersih daerah kewanitaan (sabun sirih) (+) sejak beberapa bulan

terakhir. Pasien mengeluhkan nyeri saat berhubungan dan kadang-kadang flek-flek

darah di luar siklus haid. Dokter kemudian melakukan pemeriksaan

ginekologi/inspekulo,bimanual, vaginal swab untuk Pemeriksaan. Mikrobiologi dan

Ispeksi Visual Asetat (IVA) serta menyarankan pasien melakukan Pap Smear.

6.Dasar teori / Rujukan

Seperti pemeriksaan fisik lainnya, maka pengamatan dilakukan sejak pasien

masuk ke ruang periksa. Keadaan umum, sikap, dan kesadaran pasien harus diamatidengan cermat. Kemudian dilakukan pemeriksaan lainnya termasuk thorax dan

abdomen. Pada kasus obgyn biasanya juga dilakukan pemeriksaan payudara sebagai

berikut :

Secara inspeksi, pada pengamatan payudara harus diperhatikan bentuknya,

besarnya, simetrik atau tidaknya, permukaan kulitnya (hiperpigmentasi atau peau

d’orange), gambaran venosa, adanya ulkus dan keadaan aerola serta papilla mama

(hiperpigmentasu, retraksi). Palpasi payudara dengan cara berikut:

Pasien berada dalam posisi duduk dan lengan ada di samping badan. Pasien

diminta mengangkat salah satu lengannya dan diamati secara visual sekali lagi.

Dilakukan palpasi payudara dengan posisi tangan pemeriksa :a. Tangan pemeriksa menyangga payudara pada aksila (ibu jari kearah bawah),

dilakukan perabaan bagian payudara diantara ibu jari dan jari tangan yang lain

kearah medial.

b. Tangan pemeriksa di antara dua payudara dan digerakkan melingkar menekan

tulang iga

c. Perabaan lebih tinggi kearah aksila dan dan meraba ke bawah kea rah iga. Tangan

pemeriksa menyangga bagian bawah payudara, diraba bagian payudara di antara

ibu jari dan jari yang lain.

Pada palpasi diperhatikan adanya nodul atau masa pada payudara, dan dicatat

ukurannya, konsistensinya, mudah digerakkan atau tidak, apakah ada sakit tekan atausakit pergerakan, dan apakah terfiksasi dengan jaringan sekitarnya.

Pemeriksaan Pelvik

Pemeriksaan pelvic biasanya menimbulkan ketegangan pada pasien. Sebelum

dilakukan pemeriksaan harus dilakukan pendekatan yang baik pada pasien, agar pasien

bisa bekerja sama pada waktu diperiksa.




91

Pemeriksaan pelvic dikerjakan pada pasien yang berada dalam posisi litotomi.

Pasien diminta merebahkan sepenuhnya punggungnya secara santai (agar dinding perut

kendor), dan meletakkan dua kaki pada penyangga kaki ( foot-rest ) secara santai (agar

otot-otot daerah pelvic kendor), sedemikian rupa sehingga perineum ada tepat ditepi

meja periksa.

Pemeriksa menggunakan sarung tangan steril dengan ukuran yang sesuai. Caramemakai sarung tangan harus mengikuti prosedur aseptik. Sebelum melakukan

pemeriksaan harus dilakukan toilet vulva dan vagina. Prosedur antiseptik ini dilakukan

dengan kasa atau kapas steril yang direndam dalam desinfektan yang tidak mengiritasi

(misalnya : larutan Lysol). Kapas steril tersebut disapukan pada vulva sampai sekitar

perineum dari arah medial ke lateral atau sentral ke perifer, dan penyapuan daerah anus

harus dilakukan paling akhir.

7.Prosedur

A. ANAMNESIS GINEKOLOGI (dibahas pada materi sebelumnya)

B. PEMERIKSAAN PELVIK

1. Inspeksi

Pengamatan dilakukan pada alat genital bagian luar (eksterna), khususnya

daerah vulva, dimulai dengan pengamatan secara keseluruhan tentang keadaan

atau hygiene daerah genital secara umum atau adanya kelainan yang mencolok.

Secara sistematik hal-hal yang diamati adalah :

1. Pertumbuhan dan pola pertumbuhan rambut pada pubes (maskulin atau

feminin) dan kelainan pada folikel rambut pubes2. Keadaan kulit didaerah vulva (perlukaan, vesikel atau nodul, pruritus,

leukoplakia, tumor)

3. Keadaan klitoris (apakah ada pembesaran klitoris atau tidak)

4. Keadaan muara urethra (infeksi, karunkula, tumor)

5. Keadaan labium majus dan minus (simetrik atau tidak, perlukaan,

pembengkakan, atau penonjolan)

6. Keadaan perineum (pembengkakan, sikatriks atau bekas episiotomi,

pemendekan karena sisa persalinan atau adanya tumor) dan komisura posterior

(utuh atau sudah rupture)

7.

Keadaan introitus vagina (apakah ada discharge yang mengalir dari liangvagina)




92

Gambar 4.

Spekulum Graves

& SimsSpekulum

Graves

Spekulum

Gambar 8. Anatomi genitalia eksterna wanita

2. Inspekulo Pemeriksaan inspekulo dilakukan dengan menggunakan speculum dan hanya

dilakukan pada pasien yang sudah menikah dan sudah melakukan hubungan seksual.Ada berbagai macam speculum, tetapi yang sering digunakan di klinik adalah speculum

Graves dan speculum

Sims.

Gambar 9. Spekulum Sims (kiri) dan Spekulum Graves (kanan)

Pemeriksaan dengan speculum Sims akan mendapatkan visualisasi yang lebih

baik, tetapi harus dilakukan dengan kedua tangan. Hanya satu tangan yang diperlukan

untuk memegang speculum Graves dan mempertahankan pada posisinya, sehingga

tangan yang satu bisa bebas melakukan tindakan, misalnya membersihkan rongga

vagina. Penggunaan speculum Sims pada keadaan tertentu memerlukan seorang yangmembantu memegang sendok speculum.




93

Gambar 10. Cara Memegang Spekulum Graves


Cara pemasangan spekulum Graves 1. Labium majus disibakkan ke kanan kiri dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan

kiri.

2. Tangan kanan memegang spekulum Graves yang sudah disterilkan secara miring,

sedemikian rupa sehingga daun spekulum pada posisi kiri-kanan. (Apabila akan

mengambil sediaan sitologik, maka spekulum tidak perlu dilumuri dengan lubrikan

atau dibasahi dengan desinfektan)

3. Spekulum dimasukkan kedalam liang vagina secara halus dan perlahan, dalam

kedudukan kedua daun spekulum tertutup. (Perhatikan arah dari spekulum yangharus sejajar dengan sumbu panjang vagina)

4. Setelah kira-kira 2/3 daun spekulum masuk ke vagina, pegangan spekulum diputar

secara perlahan-lahan 90 derajat hingga sendok spekulum pada posisi atas-bawah,

dan secara perlahan-lahan daun spekulum dibuka.

5. Setelah bisa memvisualisasikan serviks, maka daun spekulum dimasukkan

sepenuhnya ke vagina, sehingga daun spekulum mencapai forniks anterior dan

posterior kemudian spekulum dikunci.




94

Gambar 11. Cara Pemasangan Spekulum Graves


Cara Pemasangan Spekulum Sims

1. Tangan kiri pemeriksa menyibakkan labium majus dengan cara seperti di atas dan

tangan kanan memegang daun spekulum yang bawah.

2. Daun spekulum yang bawah dimasukkan ke vagina secara perlahan-lahan dalam

posisi miring.

3. Setelah daun spekulum mencapai 2/3 panjang vagina, daun spekulum diputar 90

derajat ke bawah dan daun spekulum dimasukkan sepenuhnya hingga mencapai

forniks posterior.

4. Selanjutnya, tangan kiri pemeriksa memegang daun spekulum bawah yang sudah

terpasang, sedangkan tangan kanan memegang daun spekulum atas.5. Daun spekulum atas dimasukkan ke vagina secara mendatar, hingga mencapai

forniks anterior. Jika akan melakukan tindakan, maka pembantu diminta

memegang daun spekulum atas dan tangan kiri pemeriksa memegang daun

spekulum bawah.




95

Pemasangan speculum sudah dianggap benar jika serviks uteri terlihat dengan

jelas. Apabila visualisasi serviks uteri dan fornices vagina terhalang oleh akumulasi

discharge, maka vagina dibersihkan dengan larutan desinfektan atau salin. Sebelumnya

discharge harus diamati lebih jelas dan dicatat perihal banyaknya, jenis atau

konsistensinya, warna dan berbau atau tidak. Sesudah berhasil tampak dengan jelas,

serviks uteri dinilai secara cermat warna mukosanya (hipermis, anemis, livid) danadanya kelainan seperti erosi, ektropion, laserasi, sikatriks, granulasi, teleangiektasi,

pertumbuhan polips serta tumor.

Spekulum ditarik dan dilepas dengan perlahan-lahan sambil mengamati

dinding vagina. Keadaan vagina diamati dengan seksama, dan dicat warnanya, adanya

ptekie, varises, granulasi, ulserasi, perlukaan, fistula, penonjolan akibat kendornya

dinding vagina (kistokel, rektokel) dan adanya tumor.

C. Pemeriksaan Bimanual

Pemeriksaan bimanual (vaginal toucher, colok vagina) dikerjakan dengan cara:

1.

Mengoles telunjuk dan jari tengah yang akan digunakan untuk memeriksadengan lubrikan atau desinfektan

2. Memasukkan jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan ke vagina (Tangan

pemeriksa masuk ke vagina sesuai dengan aksis vagina dan dikerjakan secara

perlahan-lahan dan sehalus mungkin)

3. Telapak tangan kiri berada di daerah suprapubik

4. Tangan yang ada di abdomen dimanfaatkan sepenuhnya untuk mengarahkan

organ mana yang diperiksa. (Posisi tangan kanan dan kiri pemeriksa ini bisa

terbalik tergantung kebiasaan pemeriksa)

5. Perabaan dilakukan mulai dari vagina hingga fornises, serviks uteri, uterus,

adneksa atau parametrium, dan keseluruhan rongga panggul.6. Sesudah tangan pemeriksa ditarik dari vagina dilakukan perabaan pada daerah

luar genital (vulva dan sekitarnya).

7. Pemeriksaan harus dilakukan secara siatematik, untuk itu perabaan harus urut

dan tidak boleh ada yang terlewatkan.

Hal-hal yang harus dicatat dan diperhatikan pada pemeriksaan bimanual antara lain:

Vagina

Ada tidaknya kelainan di daerah introitus Vagina (Kista/ Abses Bartholini)

Ketegangan (kuatnya) dinding vagina

Ada tidaknya sistokel atau rektokel

Permukaan dan keadaan rugae (ulkus, tumor, fistula) Penonjolan fornix & cavum Douglasi

Ada tidaknya kelainan kongenital ( atresia, stenosis, septum)




96

Gambar 12. Pemeriksaan Bimanual


Serviks Uteri Permukaan (sikatriks, ulkus, tumor)

Besar dan bentuk serviks uteri Konsistensi (kenyal, lunak, keras, tanda Hegar)

Kanalis servikalis terbuka atau tertutup

Mudah digerakkan (mobile) atau sukar digerakkansakit pada pergerakan (arah

pergerakan, slinger pain)

Uterus Bentuk uterus

Ukuran atau dimensi uterus

Posisi dan kedudukan uterus (anteversi, retroversi, antefleksi, tetrtifleksi,

sinistro, dekstroposisi)

Konsistensi (kenyal, padat) Permukaan uterus (rata, berbenjol-benjol)

Mobilitas uterus

Ada tidaknya pertumbuhan tumor (bentuk, ukuran, konsistensi)

Ada tidaknya kelainan bawaan

Parametrium Strutur adneksa ( tuba, ovarium)

Ruang di parametrium (longgar, memendek)

Ada tidaknya sakit pada perabaan

Teraba masa tumor atau tidak (lokasi, ukuran, permukaan, konsistensi,

mobilitas, hubungan dengan alat sekitarnya)/ Adanya infiltrasi keganasan

Seperti halnya pemeriksaan inspekulo, pemeriksaan bimanual hanya boleh

dilakukan pada wanita yang sudah menikah dan sudah melakukan hubungan seksual.

Perabaan uterus sulit dilakukan pada kasus:




97

Uterus retroversio fleksio, perabaan uterus agak sulit oleh karena pencekapan

uterus tak dapat berlangsung secara baik.

Pasien obese, evaluasi uterus secara palpasi sulit dilakukan.

Vesika urinaria yang terlampau penuh.

Perabaan adneksa dan parametr ium :

Pemeriksaan adneksa dan parametrium baru dapat dilakukan bila palpasi uterus

sudah dapat dilakukan dengan baik.

Dalam keadaan normal, tuba falopii dan ovarium tak dapat diraba.

Tuba falopii dan ovarium hanya dapat diraba dari luar pada pasien kurus atau

pada tumor ovarium / kelainan tuba ( hidrosalphynx) yang cukup besar.

E. Pemeriksaan Lain dan Tambahan

Pemeriksaan rektal (rectal toucher) pada wanita

Pemeriksaan lain yang dikerjakan pada pemeriksaan ginekologi seperti

pemeriksaan rektal dan rektovaginal. Pada wanita yang belum menikah atau belum

melakukan hubungan seksual, maka pemeriksaan bimanual tidak dilakukan melaui

vagina melainkan secara rektal (rectal toucher). Rectal toucher , dikerjakan pada : Virgin

Pasien yang mengaku ―belum pernah bersetubuh‖

Kelainan bawaan (atresia himenalis atau atresia vaginalis)

Hymen rigidus dan vaginismus

Wanita diatas usia 50 tahun

Pemeriksaan RT pada wanita bisa dilakukan untuk menilai keadaan himen

seseorang untuk mengetahui apakah seorang wanita memang masih virgin atau tidak.

Pada pemeriksaan RT wanita, posisi yang dianjurkan adalah berbaring miring atau

posisi Sim‘s dan posisi litotomi. Caranya: jari telunjuk dimasukkan ke dalam rektal,

tangan luar diletakkan di atas sympisis. Pada pemeriksaan RT wanita ini dilakukan untu

menilai sfingter ani, mukosa usus, massa hemoroid, uterus, dan himen. Palpasi serviks




98

uterus melalui dinding rektal anterior. Normalnya, teraba licin, melingkar, tegas, dan

dapat digerakkan.

Gambar 13. Pemeriksaan rektal wanita

Gambar 14. Tipe-tipe Himen (Selaput Dara)

Recto vaginal toucher :

Pemeriksaan rektovaginal dilakukan untuk menilai septum rektovaginal

dan dilakukan pada wanita yang sudah menikah.




99

Prosedur pemeriksaan rektovaginal yaitu:

Masukkan secara perlahan jari tengah ke dalam rektum dan jari telunjuk ke

dalam vagina, minta pasien untuk menarik nafas dalam untuk merelaksasikan

otot anus

Nilai septum rektovagina, permukaan posterior uterus, adanya massa dan nyeri

pada daerah permukaan uterus dan rektum

Keluarkan jari secara perlahan-lahan

Gambar 15. Pemeriksaan rektovaginal

Pemeriksaan rectovaginal dikerjakan untuk menilai keadaan septum

rectovaginalis. Penebalan dinding vagina dan infiltrasi karsiona rektum lebih mudah

ditentukan dengan pemeriksaan rectovaginal. Pada pemeriksaan ini, kita dapat memilih

posisi pasien sbb:

a. Left lateral prone position Letak miring memudahkan pemeriksaan inspeksi dan

palpasi anal kanal dan rektum. Tetapi posisi ini kurang sesuai untuk pemeriksaan

peritoneum.

b. Litothomy positionPosisi litotomi biasanya dilakukan pada pemeriksaan rutin yang tidak memerlukan

pemeriksaan anus secara detail. Dianjurkan dalam pemeriksaan prostate dan vesika

seminalis karena memudahkan akses pada cavum peritoneal.

c. Knee-chest position

http://lh3.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/Stoe-A5ILzI/AAAAAAAAA28/80qwMoCm4cw/s1600-h/clip_image002%5b23%5d%5b2%5d.jpg




100

Posisi ini biasanya tidak/kurang menyenangkan bagi pasien.

d. Standing elbow-knee position

Posisi ini jarang digunakan.

Pemeriksaan tambahan yang kadang dilakukan beserta pemeriksaan

ginekologik, antara lain adalah :

Pap‘s smear (usapan Papanicolau)

IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) untuk deteksi dini keganasan serviks

Uji Fern (uji daun pakis) untuk deteksi ovulasi

Uji schiller untuk keganasan serviks dan vagina

Pengambilan spesimen untuk pemeriksaan mikrobiologik/ Vaginal Swab

Sondase rongga rahim

Perasat Acosta-Scizon

Pungsi Douglas (Kuldosenstesis)

Biopsi (vagina, serviks, endometrium)

Kolposkopi

Histeroskopi

8.Daftar Pustaka

Anonim. 2008 : Buku Panduan Peserta Pelatihan Klinik : Asuhan Persalinan Normal;

Asuhan Esensial, Pencegahan dan Penanggulangan Segera Komplikasi

Persalinan dan Bayi Baru lahir. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik-Kesehatan

Reproduksi (JNPK-KR). Depkes RI. Indonesia

Anonim. 2005. Skills Lab Jilid 8 Tahun Akademik 2004/2005. Laboratorim

Keterampilan Medik. Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta.

F. Gary Cunningham. Et al. 2001. Williams Obstetrics, 21 st

edition. McGraw-Hill

Professional.Jonathan S. Berek .2002. Novak’s Gynecology, 13

th edition. Lippincott Williams &

Wilikns.

Mansjoer, Arif. Et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Penerbit Media

Aesculapius. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Moerdijat, Tonny S. dr. Sp.OG. et al. 2008. Menggulirkan Sistem Terbuka Pencegahan

Kanker Serviks di Indonesia. Disampaikan dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan I




101

Himpunan Obstetri & Ginekologi Sosial Indonesia. Malang, April 2008.

Didownload dari :

http://www.rotaryd3400.org/campur/Pencegahan%20Kanker%20Serviks%20d

i%20Indonesia.pdf

Szilagy, PG. 2002. Bate’s guide to phsycal examination. McGraw-Hill.

Wilopo, S. 2010. Epidemiologi dan Pencegahan Kanker Leher Rahim. Center forReproductive Health, Department of Public Health, Faculty of Medicince

Gadjah Mada University. Didownload dari : http://chnrl.net/mkia-

kr/files/CaCervic-texfinal.pdf

9.Evaluasi

Check List Penilaian Keterampilan Pemeriksaan Ginekologi

No Prosedur/langkah klinik yang dinilai Umpan Balik

I Item Interaksi Dokter Pasien


2 Ajak Bicara/ Anamnesis kasus ginekologik (simulasi)

3 Informed Consent (Meminta persetujuan lisan)

II Item Prosedural

INSPEKULO

4 Periksa alat dan bahan yang diperlukan

5 Siapkan lampu periksa, menyalakan dan mengarahkannya

6 Siapkan model/Persilakan pasien tenang dalam posisi litotomi

7 Betulkan posisi ginekologi pasien/model (perineum tepat ditepi meja)

8Simulasi mencuci kedua tangan dengan desinfektan, termasuk melepas cincin,

jam dsb.9 Gunakan sarung tangan dengan cara aseptic

10 Lakukan simulasi toilet vulva dan sekitarnya secara lege artis

11 Pasang duk steril

12 Lakukan simulasi kateterisasi

13 Inspeksi daerah mons pubis, labium majus, vulva

14 Pilih spekulum dan atur sekrupnya

15 Oles spekulum dengan lubrikan atau desinfektan

16 Singkap labia majora dengan tangan dan arah yang benar

17 Pasang spekulum dgn tangan kanan dengan cara dan arah yang benar

18 Tampilkan serviks uteri dengan membuka spekulum

19 Kunci kedudukan speKulum

Catt : Jika ingin melakukan Pap Smear atau IVA langsung ke check l ist papsmear atau IVA

20 Lakukan simulasi membersihkan rongga vagina dengan desinfektan

21 Periksa serviks uteri dan orifisium uteri eksternum

22 Amati dinding vagina dengan memutar spekulum 90° ke kiri dan ke kanan

PEMERIKSAAN BIMANUAL

23 Simulasi mengusap tangan dengan lubrikan/ desinfektan

24 Berdiri, mengambil sikap tangan kanan di vulva & tangan kiri di suprapubik

25 Lakukan colok dengan cara penetrasi dan arah yang sesuai

http://www.rotaryd3400.org/campur/Pencegahan%20Kanker%20Serviks%20di%20Indonesia.pdf


http://chnrl.net/mkia-kr/files/CaCervic-texfinal.pdf









102

26

Nilai dinding vagina, fornises, serviks (tidak ada nyeri goyang pada serviks),

keadaan uterus (ukuran), adneksa dan parametrium (tidak teraba tumor dan

parametrium tidak kaku/keras)

PEMERIKSAAN REKTAL WANITA

27Posisikan pasien dalam posisi berbaring miring (sim‘s) atau litotomi, dengan

sudah membuka celana dalam

28 Oleskan jari telunjuk yang bersarung tangan dengan lubricant29 Masukkan jari telunjuk ke dalam rektal, tangan luar diletakkan di atas sympisis

30 Nilailah sfingter ani, mukosa usus, massa hemoroid, uterus, dan himen

31Setelah selesai keluarkan jari secara perlahan-lahan, lihat di sarung tangan

apakah ada darah, feses, lendir dll

PEMERIKSAAN REKTOVAGINAL

32Posisikan pasien dalam posisi berbaring miring (sim‘s) atau litotomi, dengansudah membuka celana dalam

33 Lakukan tindakan asepsis pada vulva

34 Oleskan jari tengah yang bersarung tangan dengan lubricant

35Buka labia mayor, masukkan secara perlahan jari tengah ke dalam rektum dan jari telunjuk ke dalam vagina, minta pasien untuk menarik nafas dalam untuk

merelaksasikan otot anus

36 Nilai septum rektovagina, permukaan posterior uterus, adanya massa dan nyeri

pada daerah permukaan uterus dan rektum

37 Setelah selesai keluarkan jari secara perlahan-lahan

III. Item Penalaran Klinis

38Laporkan keadaan serviks uteri (setelah menampilkan serviks uteri pada

pemeriksan inspekulo)

39 Laporkan penilaian keseluruhan dinding panggul

40 Laporkan hasil pemeriksaan IVA (positif/negatif) dan interpretasi klinisnya

41 Laporkan hasil pemeriksaan rektal wanita

42 Laporkan hasil pemeriksaan rektovaginal

IV. Item Profesionalisme

43 Percaya diri44 Bersihkan alat-alat dan menyimpannya




103

PROSEDUR SWAB VAGINA, PAP’S SMEAR DAN IVA

dr. Oktadoni Saputra, dr. Dian Isti Angraini, M.P.H, dr. Fajriani D

1.Tema Pembelajaran

Keterampilan pemeriksaan Pap Smear dan Inspeksi Visual dengan Asam

Asetat (IVA).

2.Tujuan

A. Mahasiswa mampu melakukan prosedur pemeriksaan Pap Smear

B. Mahasiswa mampu melakukan prosedur pemeriksaan Inspeksi Visual dengan

Asam Asetat dan mengintepretasikan hasilnya

3.Level KompetensiKeterampilan Level Of Expexcted Ability

Melakukan swab vagina -1- -2- -3- -4-

Duh (discharge) genital: bau, pH, pemeriksaan dengan pewarnaan Gram, salin, dan KOH -1- -2- -3- -4-

Melakukan Pap‘s smear -1- -2- -3- -4-

Melakukan IVA -1- -2- -3- -4-

4.Alat dan Bahan

a) Model panggul

b) Spekulum Graves

c) Kateter logam / nelaton

d) Kapas dan larutan antiseptik

e) Meja Instrumen

f)

Ranjang periksa ginekologg) Lampu sorot

h) Sarung tangan steril (DTT)

i) Apron (Celemek Plastik)

j) Sabun dan Air bersih

k) Handuk bersih dan kering

l) Spatula ayre

m) Cytobrush

n) Objek glass

o) Alkohol 96%

p) Larutan asam asetat 3%-5% q) Cotton bud

r) Lidi kapas steril

s) Tabung reaksi yang ditutup kapas berlemak

t) Larutan garam fisiologis




104

5.Skenario

Keputihan

Seorang wanita, berusia 42 tahun, datang ke praktek dokter kandungan

dengan keluhan keputihan sejak 10 hari yang lalu. Keputihan yang dirasakan agak

encer, tidak gatal dan berbau amis. Keluhan ini sering dirasakan sejak 3 bulan

belakangan. Riwayat dan siklus haid normal, pemakaian kontrasepsi disangkal, pemakaian sabun pembersih daerah kewanitaan (sabun sirih) (+) sejak beberapa bulan

terakhir. Pasien mengeluhkan nyeri saat berhubungan dan kadang-kadang flek-flek

darah di luar siklus haid. Dokter kemudian melakukan pemeriksaan

ginekologi/inspekulo,bimanual, vaginal swab untuk Pemeriksaan. Mikrobiologi dan

Ispeksi Visual Asetat (IVA) serta menyarankan pasien melakukan Pap Smear.

6.Dasar teori / Rujukan

A.SWAB VAGINA

Swab vagina atau pemeriksaan apus vagina artinya mengambil sediaan sepertilendir yang terdapat pada daerah vagina untuk diperiksa sel-sel yang terkandung di

dalamnya dengan menggunakan bantuan bawah mikroskop. Tujuan dilakukan swab

vagina :

1) Untuk mengambil High Vagina Swab yaitu contoh spesimen jika seseorang itu

mengalami discharge (keputihan) yang banyak/ abnormal dari vagina.

2) Untuk memeriksa kuman-kuman apakah yang ada didalam vagina dengan

menggunakan bantuan bawah mikroskop.

Swab vagina dilakukan pada :

1.

Wanita yang mengalami infeksi berulang. Misalnya, keputihan yang berulang.2. Wanita yang mengalami radang panggul yang tak kunjung sembuh.

3. Pemeriksaan ini juga dilakukan pada ibu yang sedang hamil, terutama yang

kerapkali mengalami kontraksi.

Contoh penyakit yang merupakan indikasi dilakukan swab vagina yaitu :

1) Fluor Albus

Fluor albus adalah keluarnya cairan atau lendir putih kekuningan pada

permukaan vulva. Gejala ini menyebabkan keluhan yang sering dijumpai pada

wanita, yaitu rasa gatal, panas dan lecet di daerah vulva vaginalis, kadang-kadang

sampai terjadi edema. Penyebab gejala ini adalah protozoa, biasanya Trichomonasvaginalis. Di samping itu dapat disebabkan oleh jamur, umumnya Candida albicans.

Fluor albus fisiologik pada perempuan normalnya hanya ditemukan pada daerah

portio vagina. Sekret patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan anterior

vagina. Fluor albus fisiologik ditemukan pada:

a. Bayi baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari. Di sini sebabnya ialah

pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin.




105

b. Waktu di sekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen. Fluor

albus di sini hilang sendiri, akan tetapi dapat menimbulkan keresahan pada

orang tuanya.

c. Wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu koitus,

disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina.

d.

Waktu di sekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uterimenjadi lebih encer.

e. Pengeluaran sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada

wanita dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan

ektropion porsionis uteri.

Sedang fluor albus abnormal (patologik) disebabkan oleh:

a. Vaginosis bakterialis

b. Infeksi

1) Bakteri: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae

2) Jamur: Candida albicans

3)

Protozoa: Trichomonas vaginalis 4) Virus: Virus Herpes dan Human Papilloma Virus 2

c. Iritasi

1) Sperma, pelicin, atau kondom

2) Sabun cuci dan pelembut pakaian

3) Deodorant dan sabun

4) Cairan antiseptik untuk mandi

5) Pembersih vagina

6) Celana yang ketat dan tidak menyerap keringat

7) Kertas tisu toilet yang berwarna

d.

Tumor atau jaringan abnormal laine. Fistula

f. Benda asing

g. Radiasi

h. Penyebab lain

1) Psikologi: Volvovaginitis psikosomatik

2) Tidak diketahui: “Desquamative inflammatory vaginitis”

Meskipun banyak variasi warna, konsistensi, dan jumlah dari sekret vagina

bisa dikatakan suatu yang normal, tetapi perubahan itu selalu diinterpretasikan

penderita sebagai suatu infeksi, khususnya disebabkan oleh jamur. Beberapa perempuan pun mempunyai sekret vagina yang banyak sekali. Dalam kondisi

normal, cairan yang keluar dari vagina mengandung sekret vagina, sel-sel vagina

yang terlepas dan mukus serviks, yang akan bervariasi karena umur, siklus

menstruasi, kehamilan, dan penggunaan pil KB.

Lingkungan vagina yang normal ditandai adanya suatu hubungan yang

dinamis antara Lactobacillus acidophilus dengan flora endogen lain, estrogen,




106

glikogen, pH vagina, dan hasil metabolit lain. Lactobacillus acidophilus

menghasilkan endogen peroksida yang toksik terhadap bakteri patogen. Karena aksi

dari estrogen pada epitel vagina, produksi glikogen, Lactobacillus (Döderlein) dan

produksi asam laktat yang menghasilkan pH vagina yang rendah sampai 3,8 – 4,5

dan pada level ini dapat menghambat pertumbuhan bakteri lain

2) Vaginosis bakterialis

Vaginosis bakterialis merupakan kondisi vagina yang sering dialami oleh

wanita usia reproduktif. Vaginosis bakterialis mempunyai mikrobiologi yang

kompleks; dua organisme, Gardnerella vaginalis dan spesies Mobiluncus, adalah

spesies yang paling dikaitkan dengan proses penyakit (Brooks, 2007). Nama lain

dari vaginosis bakterialis adalah non specific vaginitis, Gardnerella vaginitis,

Corynebacterium vaginitis, Haemophilus vaginitis, non specific vaginosis, dan

anaerobic vaginosis.

Faktor risikonya adalah hubungan seksual pertama pada usia muda,

perokok, pasangan seksual yang banyak, penggunaan alat kontrasepsi intrauterin, pembersih vagina, ras, dan aktivitas homoseks diperkirakan menjadi faktor resiko

vaginosis bakterialis. Flora campuran kuman anaerob dapat tumbuh secara

berlebihan sebagai akibat adanya peningkatan substrat, peningkatan pH, dan

hilangnya dominasi Lactobacillus yang berkhasiat menghambat pertumbuhan

kuman lain. Pada wanita normal dijumpai koloni strain Lactobacillus yang mampu

memproduksi H2O2, sedangkan pada penderita vaginosis bakterialis terjadi

penurunan jumlah populasi Lactobacillus secara menyeluruh, sementara populasi

yang masih tersisa tidak mampu menghasilkan H2O2.

Dengan meningkatnya pertumbuhan kuman, produksi senyawa amin oleh

kuman anaerob juga bertambah, yaitu karena adanya dekarboksilase mikrobial.Senyawa amin dalam suasana pH vagina yang meningkat akan mudah menguap dan

menimbulkan bau amis. Poliamin asal bakteri bersamaan dengan asam organik yang

terdapat dalam vagina bersifat sitotoksik dan menyebabkan eksfoliasi epitel vagina.

Kumpulan eksfoliasi yang terkumpul membentuk sekret vagina. Dalam pH alkalis,

Gardnerella vaginalis melekat erat pada sel epitel vagina yang lepas dan

membentuk clue cells.

Pada wanita dengan vaginosis bakterialis, keluhan berupa adanya duh

tubuh vagina ringan, melekat pada dinding vagina, dan berbau amis. Bau lebih

menusuk setelah senggama dan darah menstruasi berbau abnormal. Dapat timbul

rasa gatal dan terbakar akibat iritasi pada vagina dan sekitarnya, serta kemerahandan edema pada vulva. Terdapat 50% kasus bersifat asimptomatik. Pada

pemeriksaan terdapat adanya duh tubuh vagina bertambah, warna abu-abu homogen,

berbau, dan jarang berbusa. Gejala peradangan umumnya tidak ada




107

B.PAP SMEAR

1. Definisi

Pada tahun 1924, George N Papanicolaou seorang ahli anatomi secara tidak

sengaja mengamati tingginya sel-sel abnormal pada sediaan yang diambil dari pasien

kanker serviks. Penggunaan materi seluler dari serviks dan vagina untuk diagnosis

kanker serviks ini kemudian dipublikasikan pada tahun 1928 dan selanjutnya tehnik pengumpulan sel-sel dari vagina mengalami perbaikan dari penghapusan vagina,

spatula ayre, dan cytobrush. Apabila hasil pap smear abnormal, perlu dipastikan

melalui pemeriksaan histopatologi dengan melakukan biopsi.

Pap smear merupakan prosedur atau pemeriksaan sitologis yang dilakukan

untuk skrining perubahan sel, lesi pre kanker atau kanker pada leher rahim dengan

metode usapan ( smear ) lendir leher rahim pada objek gelas yang kemudian diperiksa

secara mikroskopik

2. Alat dan Bahan

Alat-alat pemeriksaan Ginekologi Spatula ayre {suatu alat yang terbuat dari kayu atau plastik dengan ujung

tertentu untuk mengusap lendir serviks (ektoserviks dan endoservik)}

Cytobrush

Objek gelas (kaca preparat)

Gambar 13. Alat-alat Pap smear

3. Prosedur

1. Langkah pertama sama dengan langkah pada pemeriksaan ginekologi sampai

ke pemasangan spekulum. Pada pemeriksaan pap smear , spekulum tidak

diolesi dengan jelly maupun antiseptik.




108

2. Setelah spekulum dimasukkan tampilkan porsio cervik (bagian servik yang

menonjol ke arah vagina berbentuk bulat dengan muara orificium uteri

externum di bagian tengahnya), kunci spekulum dan pegang dengan tangan

kiri.

3. Amati dan deskripsikan keadaan serviks (ingat jangan mengoleskan antiseptik

pada daerah porsio ini)4. Ambil spekulum ayre dan masukkan bagian ujung yang lebih pendek di muara

ostium uteri eksterna (ektoservik) (regio Squamo-Columner Junction) dan

putar 360° searah jarum jam

5. Oleskan hasil usapan tersebut ke salah satu bagian ujung objek gelas

6. Ambil sikat cyto brush, kemudian masukkan ke dalam kanalis servikalis

(endoserviks) dan dilakukan usapan berputar searah jarum jam (360°)

7. Bahan hasil usapan tadi juga dihapuskan pada object glass sebelumnya pada

tempat yang berbeda (ujung yang berlawanan dengan cara diputar ke arah

sebaliknya.

8.

Lepaskan spekulum dan taruh pada tempat yang telah disediakan9. Sediaan difiksasi dengan etil alkohol 95% ± selama 30 menit kemudian

keringkan di udara terbuka

10. Lepaskan sarung tangan dan letakkan dalam larutan desinfektan

11. Cuci tangan dengan sabun, bilas dengan air mengalir dan keringkan dengan

handuk

12. Beri label sediaan, masukkan dalam bahan pembawa dan kirim ke

laboratorium

Gambar 14. Prosedur Pap smear

4. Hasil

Adapun hasil pemeriksaan sitologi dari pap smear dinyatakan dengan

klasifikasi menurut WHO, klasifikasi lain menurut sistem papanicolaou, sistem

bethesda dan sistem NIS. Secara lengkapnya dapat dilihat pada tabel berikut :




109

Sitologi Histologi

Sistem

PapanicolaouSistem WHO Sistem Bethesda Klasifikasi NIS

Klas I Normal Dalam batas normal -

Klas II Atipik

Perubahan reaktif atau

perubahan reparatif :

ASCUS

-

Klas III Displasia ringan Low-grade SILa NIS-1

Klas III Displasia sedang High-grade SIL NIS-2

Klas III Displasia berat High-grade SIL NIS-3

Klas IV Karsinoma in situ High-grade SIL NIS-3

Klas VKarsinoma sel

skuamosa invasifKarsinoma sel skuamosa

Karsinoma sel

skuamosa

Klas V Adenokarsinoma Adenokarsinoma Adenokarsinomaa

= Termasuk perubahan yang disebabkan oleh infeksi HPVASCUS = Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance

SIL = Squamous Intraepithelial Lesion; NIS = Neoplasia Intraepithelial

Tabel 1. Klasifikasi Lesi Pre Kanker (hasil pap smear )

Gambar 15. Klasifikasi lesi pra kanker (hasil pap smear )




110

Gambar 16. Hasil Pemeriksaan PAP SMEAR (staging derajat lesi prekanker)




111

C. IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)

1. Definisi :

Merupakan metode terbaru untuk screening keganasan dan lesi prakanker pada

serviks dengan menggunakan asam asetat melalui metode pengamatan langsung.

Pemeriksaan IVA pertamakali diperkenalkan oleh Hinselman ( 1925 ) dengancara mengusap serviks dengan kapas yang telah dicelupkan ke dalam asam asetat 3%.

Adanya tampilan ‖ bercak putih ‖ setelah pulasan asam asetat kemungkinan diakibatkanlesi prakanker serviks. Cara ini kemudian dikembangkan oleh WHO sejak tahun 1990 di

India, Thailand dan Zimbabwe.

Metode skrining dengan teknik IVA relatif mudah dan dapat dilakukan oleh

tenaga kesehatan. Keuntungan skrining IVA dibandingkan tes Pap adalah tidak

memerlukan dukungan laboratorium beserta SDMnya, hasilnya dapat segera

disampaikan setelah diperiksa, biaya sangat ringan.Data terkini menunjukan bahwa

pemeriksaan IVA paling tidak sama efektifnya dengan tes Pap.

2. Sensitivitas & spesifisitas

Di Indonesia, Hanafi,et al (2003) dalam Indones J. Obstet Gynecol 27(1): 59-

66 menyatakan Sensitivitas IVA dibandingkan sitologi adalah 90,9%, spesifisitas

99,8%, nilai duga positif 83,3% dan nilai duga negatif 99,9%

3. Keuntungan/kelebihan

Tehnik ini mudah, murah dan praktis

Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter ginekologi, dapat

dilakukan oleh bidan dan dokter umum disetiap tempat pemeriksaan kesehatan

ibu. Alat-alat dan bahan yang dibutuhkan sangat sederhana

Interpretasi hasil cepat dan mudah

Sensitivitas dan spesifisitas baik untuk mendeteksi lesi prekanker

4. Alat & Bahan

Larutan asam asetat 3%-5%

Cotton bud

Alat2 pemeriksaan ginekologi

Lampu penerangan secukupnya

5. Prosedur

Pemeriksaan IVA dilakukan setelah pemeriksaan ginekologi dengan inspekulo

sebelum pemeriksaan bimanual (periksa dalam)

Setelah pemasangan spekulum dan serviks ditampilkan, oleskan larutan asam

asetat 3-5% pada regio Squamo-Columner Junction (SCJ) pada serviks

Amati perubahan warna yang terjadi (setelah 20 detik)




112

6. Hasil & Intepretasi

Pengamatan dapat dilakukan dengan mata telanjang ataupun dengan pembesaran

gineskopi (magnifikansi)

Hasil dinyatakan positif jika pulasan akan tampak bercak warna putih yang

disebut aceto white epithelium (WE) pada regio SCJ

Hasil dinyatakan negatif jika tidak tampak lesi keputihan (acetowhite) pada

pulasan regio SCJ atau bercak keputihan jauh/tidak berhubungan dengan regio

SCJ

Dicurigai keganasan jika tampak lesi ulseratif, cauliflower-like (seperti bunga

kol) disertai bercak perdarahan atau mudah berdarah jika disentuh

(Negatif) (Positif)

Dicurigai Kanker

Gambar 17. Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Visual Asam asetat




113

Daftar Pustaka



Persalinan dan Bayi Baru lahir. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik-Kesehatan

Reproduksi (JNPK-KR). Depkes RI. IndonesiaAnonim. 2005. Skills Lab Jilid 8 Tahun Akademik 2004/2005. Laboratorim




Professional.

Jonathan S. Berek .2002. Novak’s Gynecology, 13th

edition. Lippincott Williams &

Wilikns.

Mansjoer, Arif. Et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Penerbit Media

Aesculapius. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.


Kanker Serviks di Indonesia. Disampaikan dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan IHimpunan Obstetri & Ginekologi Sosial Indonesia. Malang, April 2008.

Didownload dari :


i%20Indonesia.pdf


Wilopo, Siswanto A. 2010. Epidemiologi dan Pencegahan Kanker Leher Rahim. Center

for Reproductive Health, Department of Public Health, Faculty of Medicince

Gadjah Mada University. Didownload dari : http://chnrl.net/mkia-

kr/files/CaCervic-texfinal.pdf

Evaluasi

Check List Penilaian Keterampilan Pemeriksaan Pap Smear dan IVA




2 Ajak Bicara/ Anamnesis kasus ginekologik (simulasi)


II Item Prosedural

INSPEKULO


5 Siapkan lampu periksa, menyalakan dan mengarahkannya

6 Siapkan model/Persilakan pasien tenang dalam posisi litotomi

7 Betulkan posisi ginekologi pasien/model (perineum tepat ditepi meja)

8 Simulasi mencuci kedua tangan dengan desinfektan, termasuk melepas cincin, jam dsb.

9 Gunakan sarung tangan dengan cara aseptic

10 Lakukan simulasi toilet vulva dan sekitarnya secara lege artis

11 Pasang duk steril

12 Lakukan simulasi kateterisasi












114

13 Inspeksi daerah mons pubis, labium majus, vulva

14 Pilih spekulum dan atur sekrupnya

15 Singkap labia majora dengan tangan dan arah yang benar

16 Pasang spekulum dgn tangan kanan dengan cara dan arah yang benar

17 Tampilkan serviks uteri dengan membuka spekulum

18 Kunci kedudukan speKulum

SWAB VAGINA

19 Oleskan lidi kapas steril pada bagian vagina dan atau serviks

20 Masukkan lidi kapas steril pada tabung reaksi atau tempat khusus

21 Tutup rapat dengan kapas berlemak yang terbungkus kertas perkamen

22 Cabut Spekulum sesudah mengendorkan sekrup pengunci

23 Letakkan spekulum ke tempat seharusnya (mangkok antiseptik)

24 Kirim ke laboratorium untuk pemeriksaan gram, kultur, dll

PEMERIKSAAN PAP SMEAR

25 Amati dan deskripsikan keadaan serviks

26Ambil spekulum ayre dan masukkan bagian ujung yang lebih pendek kedalam ostiumuteri eksterna (ektoservik) (regio Squamo-Columner Junction) dan putar 360° searah

jarum jam

27 Oleskan hasil usapan tersebut ke salah satu bagian ujung objek gelas

28Ambil sikat cyto brush, kemudian masukkan ke muara kanalis servikalis (endoserviks)dan dilakukan usapan berputar searah jarum jam (360°)

29Bahan hasil usapan tadi juga dihapuskan pada object glass sebelumnya pada tempat yang

berbeda (ujung yang berlawanan dengan cara diputar ke arah sebaliknya

30 Cabut Spekulum sesudah mengendorkan sekrup pengunci

31 Letakkan spekulum ke tempat seharusnya (mangkok antiseptik)

32 Fikasasi dan beri label pada sediaan dan kirim ke laboratorium

PEMERIKSAAN IVA (INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT)

33

Setelah pemasangan spekulum dan serviks ditampilkan, oleskan larutan asam asetat 3-5%

pada regio Squamo-Columner Junction (SCJ) pada serviks (dengan menggunakan lidikapas)

34 Amati perubahan warna yang terjadi pada SCJ (setelah 20 detik)III. Item Penalaran Klinis

35Laporkan keadaan serviks uteri (setelah menampilkan serviks uteri pada pemeriksaninspekulo)

36 Laporkan penilaian keseluruhan dinding panggul

37 Laporkan hasil pemeriksaan IVA (positif/negatif) dan interpretasi klinisnya


38 Percaya diri

39 Bersihkan alat-alat dan menyimpannya




115

KONSELING KONTRASEPSI

Oleh : dr.Dian Isti Angraini, M.P.H.

A. Tema

Keterampilan komunikasi interpersonal (KIP) atau konseling kontrasepsi.

B. Tujuan

Mahasiswa mampu melakukan konseling kontrasepsi

C. Level Kompetensi

Keterampilan/ Skills Level Of Expected AbilityKonseling kontrasepsi -1- -2- -3- -4-

D. Alat dan Bahan

Alat kontrasepsi (IUD, implan, dll)

Leaflet kontrasepsi

E. SkenarioKetika anda sedang bertugas di poliklinik FK Unila, datanglah Ny. S,

35 tahun, didampingi oleh suaminya. Pasangan suami istri ini telah memiliki

anak 3 dan anak ke-3 berumur 2 bulan. Ny. S berkeinginan untuk

menggunakan alat kontrasepsi. Tetapi masih bingung mau memakai apa. Anda

sebagai dokter lalu melakukan konseling kontrasepsi.

F.

Dasar Teori

1. Definisi

Konseling adalah proses pemberian informasi objektif dan lengkap,

dengan panduan keterampilan interpersonal, bertujuan untuk membantu seseorang




116

mengenali kondisinya saat ini, masalah yang sedang dihadapi dan menentukan

jalan keluar atau upaya untuk mengatasi masalah tersebut. Konseling merupakan

proses pemberian bantuan yang dilakukan oleh seorang ahli (konselor) kepada

individu yang mengalami sesuatu masalah yang berakhir pada teratasinya masalahyang dihadapi klien. Bantuan yang diberikan kepada individu yang sedang

mengalami hambatan, memecahkan sesuatu melalui pemahaman terhadap fakta,

harapan, kebutuhan dan perasaan-perasaan klien.

Kontrasepsi merupakan suatu cara atau metode yang bertujuan untuk

mencegah pembuahan sehingga tidak terjadi kehamilan. Negara berkembang

seperti Indonesia yang memiliki jumlah penduduk besar mendukung program

kontraspesi untuk mengendalikan pertumbuhan jumlah penduduk dan untuk

meningkatkan kesejahteraaan keluarga. Dalam hal ini pemerintah Indonesia

menyelenggarakan program Keluarga Berencana atau KB melalui pengaturan

kelahiran. Menurut BKKBN, konseling ber-KB merupakan proses pertukaran

informasi tentang KB dan interaksi positif antara klien-petugas untuk membantu

klien mengenali kebutuhannya, memilih solusi terbaik dan membuat keputusan

yang paling sesuai dengan kondisi yang sedang dihadapi klien.

2.

Tujuan Konseling kontrasepsi

Konseling KB bertujuan membantu klien dalam hal:

a. Menyampaikan informasi dan pilihan pola reproduksi

b. Memilih metode KB yang diyakini

c. Menggunakan metode KB yang dipilih secara aman dan efektif

d. Memulai dan melanjutkan KB

e. Mempelajari tujuan, ketidakjelasan informasi tentang metode KB yang tersedia.3. Fungsi Konseling

o Konseling dengan fungsi pencegahan merupakan upaya mencegah timbulnya

masalah kesehatan.




117

o Konseling dengan fungsi penyesuaian dalam hal ini merupakan upaya untuk

membantu klien mengalami perubahan biologis, psikologis, social, cultural,

dan lingkungan yang berkaitan dengan kesehatan.

o

Konseling dengan fungsi perbaikan dilaksanakan ketika terjadi penyimpangan perilaku klien atau pelayanan kesehatan dan lingkungan yang menyebabkan

terjadi masalah kesehatan sehingga diperlukan upaya perbaikan dengan

konseling.

o Konseling dengan fungsi pengembangan ditujukan untuk meningkatkan

pengetahuan dan kemampuan serta peningkatan derajat kesehatan masyarakat

dengan upaya peningkatan peran serta masyarakat.

4.

Prinsip Konseling KB

Prinsip konseling KB meliputi :

Percaya diri / confidentiality,

Tidak memaksa / voluntary choice,

Informed consent,

Hak klien / clien‘t rights ,

Kewenangan / empowerment.

5.

Keuntungan Konseling KB

Konseling KB yang diberikan pada klien memberikan keuntungan kepada

pelaksana kesehatan maupun penerima layanan KB. Adapun keuntungannya

adalah:

Klien dapat memilih metode kontrasepsi yang sesuai dengan

kebutuhannya.

Puas terhadap pilihannya dan mengurangi keluhan atau penyesalan.

Cara dan lama penggunaan yang sesuai serta efektif.

Membangun rasa saling percaya.

Mengormati hak klien dan petugas.

Menambah dukungan terhadap pelayanan KB.




118

Menghilangkan rumor dan konsep yang salah.

Hak Pasien

Pasien sebagai calon maupun akseptor KB mempunyai hak sebagai berikut :

Terjaga harga diri dan martabatnya.Dilayani secara pribadi (privasi) dan terpeliharanya kerahasiaan.

Memperoleh informasi tentang kondisi dan tindakan yang akan

dilaksanakan.

Mendapat kenyamanan dan pelayanan terbaik.

Menerima atau menolak pelayanan atau tindakan yang akan dilakukan.

Kebebasan dalam memilih metode yang akan digunakan.

6.

Proses Konseling KB dan Komunikasi Interpersonal

Komunikasi interpersonal dalam pelayanan kesehatan menggunakan :

a) Motivasi

Motivasi pada pasien KB meliputi:

Berfokus untuk mewujudkan permintaan

Bukan pada kebutuhan individu klien

Menggunakan komunikasi satu arah

Menggunakan komunikasi individu,kelompok atau massa.

b) Edukasi / pendidikan

Pelayanan KB yang diberikan pada pasien mengandung unsur pendidikan

sebagai berikut :

Menyediakan seluruh informasi metode yang tersedia

Menyediakan informasi terkini dan isu

Menggunakan komunikasi satu arah atau dua arah

Dapat melalui komunikasi individu, kelompok atau massa

Menghilangkan rumor dan konsep yang salah.

c) Konseling

Konseling KB antara lain:




119

Mendorong klien untuk mengajukan pertanyaan

Menjadi pendengar aktif

Menjamin klien penuh informasi

Membantu klien membuat pilihan sendiri.7. Peran Konselor KB

Proses konseling dalam praktik pelayanan kebidanan terutama pada pelayanan

keluarga berencana, tidak terlepas dari peran konselor. Tugas seorang konselor

adalah sebagai berikut:

Sahabat, pembimbing dan memberdayakan klien untuk membuat

pilihan yang paling sesuai dengan kebutuhannya.

Memberi informasi yang obyektif, lengkap, jujur dan akurat tentang

berbagai metode kontrasepsi yang tersedia.

Membangun rasa saling percaya, termasuk dalam proses pembuatan

Persetujuan Tindakan Medik.

Ciri Konselor Efektif :

Memperlakukan klien dengan baik.

Berinteraksi positif dalam posisi seimbang.

Memberikan informasi obyektif, mudah dimengerti dan diingat serta

tidak berlebihan.

Mampu menjelaskan berbagai mekanisme dan ketersediaan metode

kontrasepsi.

Membantu klien mengenali kebutuhannya dan membuat pilihan yang

sesuai dengan kondisinya.

8. Perubahan pada konseling akseptor KB

Tidak semua akseptor KB mengalami kenyamanan dalam menggunakan alat

kontrasepsi. Ada juga yang mengalami perubahan baik secara fisiologis maupun

psikologis setelah penggunaan alat kontrasepsi. Perubahan fisiologis yang

sering terjadi adalah akibat dari efek samping penggunaan alat kontrasepsi




120

tersebut. Misalnya pusing, BB bertambah, timbul flek-flek di wajah, gangguan

menstruasi, keputihan, gangguan libido, dll. Adapun perubahan psikologis yang

dialami adalah kecemasan atau ketakutan akan keluhan-keluhan yang terjadi,

kegagalan dalam pemakaian alat kontrasepsi.Pelaksanaan komunikasi bagi akseptor KB yaitu terfokus pada KIE efek

samping kontrasepsi dan cara mengatasinya, cara kerja dan penggunaan alat

kontrasepsi.

9. Konseling dan persetujuan tindakan medik

Maksud dari konseling dan persetujuan tindakan medik adalah untuk mengenali

kebutuhan klien, membantu klien membuat pilihan yang sesuai dan memahami

tujuan dan risiko prosedur klinik terpilih.

10. Langkah-Langkah Konseling KB

Dalam memberikan konseling, khususnya bagi calon klien KB yang baru

hendaknya dapat diterapkan enam langkah yang sudah dikenal dengan kata kunci

SATU TUJU. Penerapan satu tuju tersebut tidak perlu dilakukan secara

berulang-ulang karena konselor harus menyesuaikan diri dengan kebutuhan

klien. Kata kunci SATU TUJU adalah sebagai berikut:

SA : SA pa dan SAlam kepada klien secara terbuka dan sopan. Berikan perhatian

sepenuhnya kepada mereka dan berbicara di tempatyang nyamanserta terjamin

privasinya. Tanyakan kepada klien apa yang perlu dibantu serta jelaskan

pelayanan apa yang diperoleh.

T : Tanyakan kepada klien informasi tentang dirinya. Bantu klien untuk berbicara

mengalami pengalaman Keluarga Berencana. Tanyakan kontrasepsi yang

diinginkan oleh klien. Coba tempatkan diri kita didalam hati klien.

U : Uraian kepada klien mengenai dan pilihannya dan diberi tahu apa pilihan

kontrasepsi, bantu klien pada jenis kontrasepsi yang diingini.




121

TU : banTUlah klien menentukan pilihannya. Bantulah klien berpikir mengenai apa

yang paling sesuai dengan keadaan dan kebutuhannya. Doronglah klien untuk

menunjukkan keinginannya dan mengajukan pertanyaan.

J : Jelaskan secara lengkap bagaiman menggunakan kontrasepsi pilihannya.U : Perlunya dilakukan kunjungan Ulang. Bicarakan dan buatlah perjanjian kapan klien

akan kembali untuk melakukan pemeriksaaan lanjutan atau permintaan kontrasepsi

jika dibutuhkan.

Dalam melakukan konseling kontrasepsi/ KB, BKKBN menganjuran

menggunakan alat bantu pengambilan keputusan ber-KB (ABPK). ABPK mempunyai

fungsi sebagai berikut:

Membantu pengambilan keputusan metode KB

Membantu pemecahan masalah dalam penggunaan KB

Alat bantu kerja bagi provider (tenaga kesehatan)

Menyediakan referensi/info teknis

Alat bantu visual untuk pelatihan provider (tenaga kesehatan) yang baru

bertugas

Gambar 1. Alat Bantu Pengambilan Keputusan ber-KB (ABPK)




122

Gambar 2. Anjuran Penggunaan Kontrasepsi

G.Prosedur

1. Sapalah pasien atau keluarganya dengan ramah dan persilahkan duduk.

Perkenalkan diri anda, serta tanyakan keadaannya.2. Tanyakan kepada pasien mengenai kontrasepsi yang diketahuinya dan yang

diinginkan

3. Berikan informasi mengenai jenis-jenis alat kontrasepsi, keuntungan dan

kerugiannya, pilihan yang bisa digunakan pasien, serta gambaran kontrasepsi

yang diinginkan pasien.

4. Bantulah pasien untuk memilih jenis kontrasepsi yang sesuai dengan keadaan

dan pilihan pasien. Bila berbeda berikan lagi informasi yang dibutuhkan

pasien. Beri dukungan pasien untuk memilih jenis kontrasepsi yang akan

diagunakan.

5. Bila sudah ditentukan jenis kontrasepsi yang akan digunakan, berikan

penjelasan mengenai cara pemakaiannya.

6. Rencanakan kunjungan ulang kapan pasien akan dilakukan pemasangan alat

kontrasepsi, pemberian alat kontrasepsi atau pemilihan jenis kontrasepsi bila

pada pertemuan ini belum ditetapkan pilihan jenis kontrasepsi.




123

H.Daftar Pustaka

Depkes RI. 2009. Buku Saku Pencegahan Kanker Leher Rahim & Kanker

Payudara. Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular Direktorat

Jendreal PP & PL. Jakarta.

Google photo search. www.google.com.

Ceklis Latihan Konseling KB/ kontrasepsi


I INTERPERSONAL


2 Informed consent

II PROSEDURAL

3 Persiapan alat bantu

KONSELING KONTRASEPSI

4 Tanyakan kepada pasien mengenai kontrasepsi yang diketahuinya

5 Tanyakan kepada pasien mengenai pengalaman menggunakan kontrasepsi

6 Tanyakan kepada pasien mengenai kontrasepsi yang diinginkannya

7 Jelaskan mengenai jenis-jenis kontrasepsi (keuntungan dan kerugian)

8 Jelaskan jenis kontrasepsi yang sesuai dengan keadaan dan kebutuhan pasien

9 Mendorong pasien untuk memilih kontrasepsi yang sesuai dengan keadaan dan

keinginan pasien

10 Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengemukakan keinginannya dan

mengajukan pertanyaan

11 Meminta pasien menentukan jenis kontrasepsi pilihannya

12 Memberikan penjelasan bagaimana cara menggunakan, melakukan ataumemasang jenis kontrasepsi yang sudah dipilih

13 Rencanakan kunjungan ulang untuk pemeriksaan lebih lanjut, pemasangan atau

pemberian informasi lainnya ATAU pemilihan jenis kontrasepsi lagi apabila

pada kunjungan pertama ini belum ditentukan pilihan kontrasepsinya.

III PROFESIONALISME

24 Tunjukkan sikap percaya diri


26 Tutup, memberikan salam serta catat hasil konseling




124

Pemasangan dan Pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

Oleh : dr. Oktadoni Saputra, dr. Dwita Oktaria

A. Tema pembelajaran

Keterampilan prosedural Pemasangan dan Pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam

Rahim (AKDR)/ IUD

B. Level Kompetensi

Keterampilan/ Skills Level of expected abil i ty

Advise about contraception -1- -2- -3- -4-

Insertion I.U.D -1- -2- -3- -4-

C. Tujuan

1. Mahasiswa mampu melakukan pemasangan IUD

2. Mahasiswa mampu melakukan pencabutan IUD

D. Alat dan Bahan

1. AKDR/IUD Copper-T 380 A

2. Inserter & Plunger IUD

3. Model Uterus

4. Model Panggul

5. Spekulum

6. Sonde Uterus

7. Tenakulum

8. Pean

9.

Lampu Periksa10. Sarung Tangan steril

11. Kain Lubang Steril

12. Gunting bengkok

13. Kom berisi desinfektan

14. Kassa steril

15. Klem arteri panjang

Gambar 18 & 19. Alat-alat Pemasangan IUD dan Jenis-jenis IUD/AKDR




125

E. Skenario

AKDR

Ny. Ayudi, usia 28 tahun, P4A0 datang ke praktek saudara untuk berkonsultasi

tentang metode KB. Ny. Ayudi ingin menggunakan KB AKDR dikarenakan belum

ingin punya anak lagi untuk beberapa tahun kedepan tetapi belum mau di tubektomi.

Anda kemudian melakukan konseling KB serta menjelaskan jenis-jenis AKDR yangmungkin dapat dipergunakan dan melakukan pemasangan AKDR pada Ny. Ayudi

F. Dasar Teori/ Rujukan

Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR, IUD, Intra-Uterine Devices) adalah

suatu alat yang dimasukkan ke dalam rongga rahim dengan tujuan untuk mencegah

terjadinya kehamilan. Jenis AKDR, antara lain :

(1) AKDR Copper-Releasing (Copper T 380A, Nova T, Multiload 375)

(2) AKDR Progestin-Releasing (Progestasert, LevoBova/LNG-20, Mirena)

Pemilihan AKDR yang akan digunakan tergantung hal berikut ini:

1.

AKDR yang dipasang harus mempunyai efektivitas kontraseptif yang tinggidan angka kegagalan serta efek samping yang rendah

2. Prinsip yang penting adalah AKDR harus yang mudah dipasang, tetapi tidak

bisa lepas sendiri (ekspulsi).

3. Ukuran AKDR harus sesuai dengan besarnya rahim.

4. Riwayat pemakaian AKDR jenis tertentu sebelumnya

Kelebihan :

Menurunkan motilitassperma melaluikavum uteri

Mengentalkan lendir atau

mukus serviks




126

Efektivitasnya tinggi: 0,6-0,81 kehamilan per 100 wanita dalam tahun pertama

penggunaan (Copper T 380A)

Segera efektif dan efek sampingnya sedikit

Metode jangka-panjang (perlindungan sampai 10 tahun jika menggunakan

Copper T 380A)

Tidak mengganggu proses sanggama Kesuburan cepat pulih setelah AKDR dilepas

Tidak mengganggu produksi ASI

Bila tak ada masalah setelah kunjungan ulang awal, tidak perlu kembali ke

klinik jika tak ada masalah

Dapat disediakan oleh petugas kesehatan terlatih

Tidak mahal (CuT380A)

Mengurangi kram akibat menstruasi (hanya yang mengandung progestin)

Mengurangi darah menstruasi (hanya yang mengandung progestin)

Mengurangi insidensi kehamilan ektopik (kecuali Progestasert)

Keterbatasan: Perlu pemeriksaan ginekologi dan penapisan PMS sebelum pakai

Insersi dan pencabutan dilakukan oleh petugas terlatih

Perlu deteksi benang AKDR (setelah menstruasi) jika terjadi kram, perdarahan

bercak atau nyeri

Meningkatkan jumlah perdarahan dan kram menstruasi dalam beberapa bulan

pertama (terutama CuT)

Kemungkinan terjadi ekspulsi spontan

Walaupun jarang (< 1/1000 kasus), dapat terjadi perforasi saat insersi AKDR

Tidak mencegah semua kehamilan ektopik (khususnya Progestasert)

Dapat meningkatkan risiko PRP/PID dan yang berlanjut dengan infertilitas bila pasangannya risiko tinggi PMS (misalnya: HBV, HIV/ AIDS)

AKDR sesuai untuk wanita usia reproduksi yang:

Ingin kontrasepsi efektifitas dan jangka panjang

Sedang memberikan ASI

Pascapersalinan dan tidak memberikan ASI

Pascakeguguran

Risiko rendah terhadap PMS

Pelupa/tidak ingat untuk minum pil setiap hari

Tidak suka/tidak boleh pakai kontrasepsi hormon

Membutuhkan kontrasepsi darurat

Kontraindikasi pada wanita:

Hamil (diketahui atau dicurigai)

Dengan perdarahan per vaginam yang sebabnya belum diketahui atau diduga

mempunyai masalah ginekologis yang serius

Mengidap PID (riwayat atau sedang)




127

Mengeluarkan cairan seperti pus (nanah) dan akut

Mengalami gangguan bentuk atau anomali kavum uteri

Mengidap penyakit trophoblast yang berbahaya

Mengidap Tuberkulosis Pelvik

Mengidap kanker ginekologik

Dengan infeksi saluran genital yang aktif (mis: vaginitis, servisitis)Waktu pemasangan AKDR:

Setiap saat selama 7 hari pertama menstruasi atau dalam siklus berjalan bila

diyakini klien tidak hamil

Pascapersalinan (segera setelah melahirkan, selama 48 jam pertama atau

setelah 4 sampai 6 minggu atau setelah 6 bulan menggunakan MLA)

Pascakeguguran (segera atau selama 7 hari pertama) selama tidak ada

komplikasi infeksi/radang panggul

Efek samping & Komplikasi

IUD dengan tembaga:

o

Darah haid lebih banyak

o Perdarahan tidak teratur atau hebat

o Spasme menstruasi

o Dismenore/kram haid yang lebih dari biasanya

IUD dengan progestin:

o Amenore atau perdarahan bercak ( spotting

Benang hilang

Risiko infeksi panggul (hingga 20 hari pasca-insersi)

Perforasi uterus (jarang terjadi)

Ekspulsi spontan Kehamilan ektopik

Abortus spontan

Gangguan/rasa tak nyaman akibat benang saat sanggama

Petunjuk bagi klien pasca pemasangan AKDR:

AKDR segera efektif setelah terpasang baik.

AKDR mungkin terekspulsi spontan, khususnya dalam bulan-bulan pertama

pemasangan.

Perdarahan atau bercak dapat terjadi dalam beberapa hari pertama pasca-

insersi.

Perubahan pola haid tergantung dari jenis AKDR yang digunakan AKDR dapat dilepas setiap saat klien menginginkannya.

Cukup aman dan memberi efek kontraseptif 5-10 tahun (tergantung jenis

AKDR yang digunakan)

AKDR tidak melindungi klien PMS (misalnya: HBV, HIV/ AIDS

Kembali lagi untuk periksa ulang setelah menstruasi pertama pasca

pemasangan atau 4 hingga 6 minggu setelah pemasangan.




128

Selama bulan pertama setelah pemasangan, periksa keadaan benang beberapa

kali, khususnya setelah menstruasi selesai.

Periksa keadaan benang setelah bulan pertama, hanya jika Anda mengalami:

Kram di perut bawah,

Perdarahan bercak diantara haid atau pasca-sanggama

Sakit/ nyeri setelah hubungan seksual (atau jika pasangan mengalamirasa tidak nyaman selama sanggama).

Kembali ke petugas bila:

Benang hilang atau tidak dapat dirasakan

Terasa batang AKDR

Melepas AKDR, atau

Terlambat haid

G. PROSEDUR

1. PEMASANGAN AKDR:

Konseling Pra Pemasangan

1. Senyum, salam dan sapa

2. Tanyakan tujuan reproduksi dan alasan penggunaan AKDR

3. Pastikan klien memahami efek samping, alasan memilih dan kekhawatiran terkait

dengan AKDR

4. Lakukan seleksi klien (anamnesis) secara cermat untuk memastikan tidak ada

masalah kesehatan untuk menggunakan AKDR

Riwayat kesehatan reproduksi:

• Tanggal haid terakhir, lama haid dan pola perdarahan haid• Paritas dan riwayat persalinan yang terakhir• Riwayat kehamilan ektopik

• Nyeri yang hebat setiap haid

• Anemia yang berat (Hb < 9 gr% atau Hematokrit <30)

• Riwayat Infeksi Sistem Genitalia (ISG), Penyakit Menular Seksual (PMS) atau

infeksi panggul

• Berganti-ganti pasangan (risiko ISG tinggi)• Kanker serviks

5. Jelaskan bahwa perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan panggul dan jelaskan apa

yang akan dilakukan dan persilahkan klien untuk mengajukan pertanyaan.6. Informed consent dan berikan jaminan akan kerahasiaan yang diperlukan klien

Pemeriksaan panggul 7. Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kemihnya dan mencuci area genitalia

dengan menggunakan sabun dan air.

8. Cuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun, keringkan dengan kain bersih.




129

9. Bantu klien untuk naik ke meja pemeriksaan

10. Palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri, benjolan atau kelainan lainnya di

daerah supra pubik

11. Kenakan kain penutup pada klien untuk pemeriksaan panggul

12. Atur arah sumber cahaya untuk melihat serviks

13. Pakai sarung tangan DTT14. Atur penempatan peralatan dan bahan-bahan yang akan digunakan dalam wadah

steril atau DTT

15. Lakukan inspeksi pada genitalia eksterna

16. Palpasi kelenjar Skene dan Bartolini amati adanya nyeri atau duh (discharge) vagina

17. Masukkan spekulum vagina

18. Lakukan pemeriksaan inspekulo:

• Periksa adanya lesi atau keputihan pada vagina

• Inspeksi serviks

19. Keluarkan spekulum dengan hati-hati dan letakkan kembali pada tempat semula

dengan tidak menyentuh peralatan lain yang belum digunakan20. Lakukan pemeriksaan bimanual:

• Pastikan gerakan serviks bebas

• Tentukan besar dan posisi uterus

• Pastikan tidak ada kehamilan

• Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa

21. Lakukan pemeriksaan rektovaginal (bila ada indikasi):

• Kesulitan menentukan besar uterus retroversi

• Adanya tumor pada Kavum Douglasi

22. Celupkan dan bersihkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%, kemudian buka

secara terbalik dan rendam dalam klorin

Tindakan pra pemasangan 23. Jelaskan proses pemasangan AKDR dan apa yang akan klien rasakan pada saat

proses pemasangan dan setelah pemasangan dan persilahkan klien untuk

mengajukan pertanyaan.

24. Masukkan lengan AKDR Cu T 380 A di dalam kemasan sterilnya:

• Buka sebagian plastik penutupnya dan lipat ke belakang

• Masukkan pendorong ke dalam tabung inserter tanpa menyentuh benda

tidak steril

•

Letakkan kemasan pada tempat yang datar• Selipkan karton pengukur di bawah lengan AKDR

• Pegang kedua ujung lengan AKDR dan dorong tabung inserter sampai ke

pangkal lengan sehingga lengan akan melipat

• Setelah lengan melipat sampai menyentuh tabung inserter, tarik tabung

inserter dari bawah lipatan lengan

• Angkat sedikit tabung inserter, dorong dan putar untuk memasukkan lengan




130

AKDR yang sudah terlipat tersebut ke dalam tabung inserter

Prosedur pemasangan AKDR 25. Pakai sarung tangan DTT yang baru

26. Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks

27. Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali

28. Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati (takik pertama)

29. Masukkan sonde uterus dengan teknik ―tidak menyentuh‖ (no touch technique)yaitu secara hati-hati memasukkan sonde ke dalam kavum uteri dengan sekali masuk

tanpa menyentuh dinding vagina ataupun bibir spekulum

30. Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde

31. Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih berada di dalam

kemasan sterilnya dengan menggeser leher biru pada tabung inserter, kemudian

buka seluruh plastik penutup kemasan

32. Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyentuh permukaan yang tidak

steril, hati-hati jangan sampai pendorongnya terdorong.

33. Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horizontal (sejajar lengan

AKDR). Sementara melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum, masukkan tabunginserter ke dalam uterus sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa

adanya tahanan.

34. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan

35. Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawal yaitu menarik

keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap menahan

pendorong




131

36. Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali ke serviks

sampai leher biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan

37. Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang AKDR kurang lebih 3-

4 cm

38. Keluarkan seluruh tabung inserter, buang ke tempat sampah terkontaminasi

39. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin 0,5%

40. Periksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan tenakulum, tekan

dengan kasa selama 30-60 detik

41. Keluarkan spekulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin 0,5%

Tindakan pascapemasangan

42. Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10menit untuk dekontaminasi

43. Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kasa, sarung tangan sekali pakai)

ke tempat yang sudah disediakan

44. Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin

0,5%, bersihkan cemaran pada sarung tangan, buka secara terbalik dan rendam

dalam klorin 0,5%

45. Cuci tangan dengan air dan sabun

46. Pastikan klien tidak mengalami kram hebat dan amati selama 15 menit sebelum

memperbolehkan klien pulang

Konseling pascapemasangan 47. Ajarkan klien bagaimana cara memeriksa sendiri benang AKDR dan kapan harus

dilakukan

48. Jelaskan pada klien apa yang harus dilakukan bila mengalami efek samping

49. Beritahu kapan klien harus datang kembali ke klinik untuk kontrol

50. Ingatkan kembali masa pemakaian AKDR Cu T 380A adalah 10 tahun

Gambar 21. Cara memasukkan lengan AKDR Copper T

380A di dalam kemasan sterilnya




132

51. Yakinkan klien bahwa ia dapat datang ke klinik setiap saat bila memerlukan

konsultasi, pemeriksaan medik atau bila menginginkan AKDR tersebut dicabut

52. Minta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan

53. Lengkapi rekam medik dan kartu AKDR untuk klien

2. PENCABUTAN AKDR:

Konseling pra pencabutan 1. Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri Anda

2. Tanyakan tujuan dari kunjungannya

3. Tanyakan apa alasannya ingin mencabut AKDR tersebut dan jawab semua

pertanyaannya

4. Tanyakan tujuan reproduksi (KB) selanjutnya (apakah klien ingin mengatur jarak

kelahiran atau ingin membatasi jumlah anaknya)

5. Jelaskan proses pencabutan AKDR dan apa yang akan klien rasakan pada saat

proses pencabutan dan setelah pencabutan

Tindakan pra pencabutan 6. Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kencingnya dan mencuci area

genitalia dengan menggunakan sabun dan air

7. Bantu klien naik ke meja pemeriksaan

8. Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih

9. Pakai sarung tangan DTT yang baru

10. Atur penempatan peralatan dan bahan-bahan yang akan dipakai dalam wadah steril

atau DTT

Prosedur pencabutan 11. Lakukan pemeriksaan bimanual:



• Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa

12. Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks

13. Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali

14. Jepit benang yang dekat serviks dengan klem

15. Tarik keluar benang secara mantap tetapi hati-hati untuk mengeluarkan AKDR

16. Tunjukkan AKDR tersebut pada klien, kemudian rendam dalam klorin 0,5%

17. Keluarkan spekulum dengan hati-hati

Tindakan pasca pencabutan 18. Rendam semua peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10

menit untuk dekontaminasi

19. Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kasa, sarung tangan sekali pakai)

ke tempat yang sudah disediakan.




133

20. Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin

0,5%, kemudian lepaskan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam larutan klorin

tersebut.

21. Cuci tangan dengan air dan sabun

22. Amati selama 5 menit sebelum memperbolehkan klien pulang

Konseling pasca pencabutan 23. Diskusikan apa yang harus dilakukan bila klien mengalami masalah (misalnya

perdarahan yang lama atau rasa nyeri pada perut/panggul)

24. Minta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang telahdiberikan

25. Jawab semua pertanyaan klien

26. Ulangi kembali keterangan tentang pilihan kontrasepsi yang tersedia dan risiko

keuntungan dari masing-masing alat kontrasepsi bila klien ingin tetap mengatur

jarak kelahiran atau ingin membatasi jumlah anaknya

27. Bantu klien untuk menentukan alat kontrasepsi sementara sampai dapat

memutuskan alat kontrasepsi baru yang akan dipakai28. Buat rekam medik tentang pencabutan AKDR

H. Daftar Pustaka

Adriaansz, George et al. 2011. Pelatihan Klinik Teknologi Kontrasepsi Terkini

(Contraception Technology Update). BKKBN Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia

Anonim, 2003. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. JNPKKR/POGI,

BKKBN, DEPKES dan JHPIEGO/STARH PROGRAM. Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo-Bagian Obstetri Ginekologi FKUI. JakartaAnonim, 2002. Buku Panduan Asuhan kesehatan Maternal . JNPKKR/POGI, BKKBN,

DEPKES dan JHPIEGO/STARH PROGRAM. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo-Bagian Obstetri Ginekologi FKUI. Jakarta.

I. Evaluasi

Cek List Latihan Pemasangan AKDR/IUD pada Model Uterus

No Prosedur/langkah klinik yang dinilaiUmpan

Balik




2 Tanyakan tujuan reproduksi dan alasan penggunaan AKDR

3Pastikan klien memahami efek samping, alasan memilih dan kekhawatiran terkait

dengan AKDR

4Lakukan seleksi klien (anamnesis) secara cermat untuk memastikan tidak ada masalah

kesehatan untuk menggunakan AKDR




134

Riwayat kesehatan reproduksi: • Tanggal haid terakhir, lama haid dan pola perdarahan haid

• Paritas dan riwayat persalinan yang terakhir• Riwayat kehamilan ektopik

• Nyeri yang hebat setiap haid

• Anemia yang berat (Hb < 9 gr% atau Hematokrit <30)

• Riwayat Infeksi Sistem Genitalia (ISG), Penyakit Menular Seksual (PMS) atauinfeksi panggul

• Berganti-ganti pasangan (risiko ISG tinggi)• Kanker serviks

5Jelaskan bahwa perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan panggul dan jelaskan apa yang

akan dilakukan dan persilahkan klien untuk mengajukan pertanyaan.

6 Informed consent dan berikan jaminan akan kerahasiaan yang diperlukan klien

Pemeriksaan Panggul

7Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kemihnya dan mencuci area genitalia

dengan menggunakan sabun dan air.

8 Cuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun, keringkan dengan kain bersih.

9 Bantu klien untuk naik ke meja pemeriksaan

10 Palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri, benjolan atau kelainan lainnya didaerah supra pubik

11 Kenakan kain penutup pada klien untuk pemeriksaan panggul

12 Atur arah sumber cahaya untuk melihat serviks

13 Pakai sarung tangan DTT

14Atur penempatan peralatan dan bahan-bahan yang akan digunakan dalam wadah steril

atau DTT

15 Lakukan inspeksi pada genitalia eksterna

16 Palpasi kelenjar Skene dan Bartolini amati adanya nyeri atau duh (discharge) vagina

17 Masukkan spekulum vagina

18

Lakukan pemeriksaan inspekulo:

•

Periksa adanya lesi atau keputihan pada vagina

•

Inspeksi serviks

19Keluarkan spekulum dengan hati-hati dan letakkan kembali pada tempat semula

dengan tidak menyentuh peralatan lain yang belum digunakan

20

Lakukan pemeriksaan bimanual:



•

Pastikan tidak ada kehamilan

•

Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa

21

Lakukan pemeriksaan rektovaginal (bila ada indikasi):

•

Kesulitan menentukan besar uterus retroversi

•

Adanya tumor pada Kavum Douglasi

22Celupkan dan bersihkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%, kemudian buka

secara terbalik dan rendam dalam klorin

Tindakan pra pemasangan

23Jelaskan proses pemasangan AKDR dan apa yang akan klien rasakan pada saat proses pemasangan dan setelah pemasangan dan persilahkan klien untuk mengajukan

pertanyaan.

24

Masukkan lengan AKDR Cu T 380 A di dalam kemasan sterilnya:

•

Buka sebagian plastik penutupnya dan lipat ke belakang

•

Masukkan pendorong ke dalam tabung inserter tanpa menyentuh benda tidak steril

• Letakkan kemasan pada tempat yang datar

• Selipkan karton pengukur di bawah lengan AKDR




135

• Pegang kedua ujung lengan AKDR dan dorong tabung inserter sampai ke pangkal

lengan sehingga lengan akan melipat

•

Setelah lengan melipat sampai menyentuh tabung inserter, tarik tabung inserter

dari bawah lipatan lengan

•

Angkat sedikit tabung inserter, dorong dan putar untuk memasukkan lengan

AKDR

II Item Prosedural 25 Pakai sarung tangan DTT yang baru

26 Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks

27 Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali

28 Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati (takik pertama)

29 Masukkan sonde uterus dengan teknik ―tidak menyentuh‖ (no touch technique)

30 Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde

31

Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih berada di dalam

kemasan sterilnya dengan menggeser leher biru pada tabung inserter, kemudian bukaseluruh plastik penutup kemasan

32Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyentuh permukaan yang tidak steril,

hati-hati jangan sampai pendorongnya terdorong.

33

Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horizontal (sejajar lenganAKDR). Sementara melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum, masukkan tabung

inserter ke dalam uterus sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa

adanya tahanan.

34 Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan

35Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawal yaitu menarik

keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap menahan pendorong

36Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali ke serviks sampaileher biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan

37Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang AKDR kurang lebih 3 -4

cm

38 Keluarkan seluruh tabung inserter, buang ke tempat sampah terkontaminasi

39 Lepaskan tenakulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin 0,5%40

Periksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan tenakulum, tekan

dengan kasa selama 30-60 detik

41 Keluarkan spekulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin 0,5%

Tindakan Pasca Pemasangan

42Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10

menit untuk dekontaminasi

43Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kasa, sarung tangan sekali pakai) ke

tempat yang sudah disediakan

44

Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin

0,5%, bersihkan cemaran pada sarung tangan, buka secara terbalik dan rendam dalam

klorin 0,5%

45 Cuci tangan dengan air dan sabun

III Item Profesionalisme

46Pastikan klien tidak mengalami kram hebat dan amati selama 15 menit sebelum

memperbolehkan klien pulang

47Ajarkan klien bagaimana cara memeriksa sendiri benang AKDR dan kapan harusdilakukan

48 Jelaskan pada klien apa yang harus dilakukan bila mengalami efek samping

49 Beritahu kapan klien harus datang kembali ke klinik untuk kontrol

50 Ingatkan kembali masa pemakaian AKDR Cu T 380A adalah 10 tahun




136

51Yakinkan klien bahwa ia dapat datang ke klinik setiap saat bila memerlukan

konsultasi, pemeriksaan medik atau bila menginginkan AKDR tersebut dicabut

52 Minta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan kavum uteri)

53 Lengkapi rekam medik dan kartu AKDR untuk klien

54 Percaya diri, minimal error

Cek List Latihan Pencabutan AKDR/IUD pada Model Uterus

No Prosedur/langkah klinik yang dinilaiUmpan Balik


1 Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri Anda

2

Tanyakan tujuan dari kunjungannya, apa alasannya ingin mencabut AKDR tersebut dan

tujuan reproduksi (KB) selanjutnya (apakah klien ingin mengatur jarak kelahiran atauingin membatasi jumlah anaknya)

3Jelaskan proses pencabutan AKDR dan apa yang akan klien rasakan pada saat proses

pencabutan dan setelah pencabutan


Tindakan Pra Pencabutan

5Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kencingnya dan mencuci area genitaliadengan menggunakan sabun dan air

6 Bantu klien naik ke meja pemeriksaan

7 Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan kain bersih

8 Pakai sarung tangan DTT yang baru

9Atur penempatan peralatan dan bahan-bahan yang akan dipakai dalam wadah steril atau

DTT

II Prosedur Pencabutan

10Lakukan pemeriksaan bimanual:



•

Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa

11 Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks

12 Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai 3kali

13 Jepit benang yang dekat serviks dengan klem

14 Tarik keluar benang secara mantap tetapi hati-hati untuk mengeluarkan AKDR

15 Tunjukkan AKDR tersebut pada klien, kemudian rendam dalam klorin 0,5%

16 Keluarkan spekulum dengan hati-hati

Tindakan Pasca Pencabutan

17

Rendam semua peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit

untuk dekontaminasi

18Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kasa, sarung tangan sekali pakai) ketempat yang sudah disediakan.

19Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%,

kemudian lepaskan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam larutan klorin tersebut.

20 Cuci tangan dengan air dan sabun

21 Amati selama 5 menit sebelum memperbolehkan klien pulang

Konseling Pasca Pencabutan




137

22Diskusikan apa yang harus dilakukan bila klien mengalami masalah (misalnya perdarahan

yang lama atau rasa nyeri pada perut/panggul)

23Ulangi kembali keterangan tentang pilihan kontrasepsi yang tersedia dan risikokeuntungan dari masing-masing alat kontrasepsi bila klien ingin tetap mengatur jarak

kelahiran atau ingin membatasi jumlah anaknya

24

Bantu klien untuk menentukan alat kontrasepsi sementara sampai dapat memutuskan alat

kontrasepsi baru yang akan dipakaiIII Item Profesionalisme

27 Percaya diri

28 Buat rekam medik tentang pencabutan AKDR




138

PEMASANGAN DAN PENCABUTAN IMPLANT

Oleh : dr. Oktadoni Saputra


Keterampilan Pemasangan dan pencabutan alat kontrasepsi implan ini

merupakan salah satu keterampilan klinis yang diharapkan agar mahasiswa mampumelakukan prosedural pemasangan dan pencabutan implan secara baik dan benar

kepada para akseptor Keluarga Berencana.

B. Tujuan

Pemasangan Implan

Mahasiswa mampu mempersiapkan pemasangan implan

Mahasiswa mampu melakukan prosedur pemasangan implan

Mampu menempatkan kembali alat-alat sesudah dipakai

Pencabutan implan

Mahasiswa mampu mempersiapkan pencabutan implan

Mampu melaksanakan pencabutan implan

C. Level Kompetensi

No KompetensiLevel Kompetensi

SKDI Target Capaian

1 Pemasangan dan Pencabutan Implan 4 4

D. Alat dan Bahan

1. Implan 1 set (implan 2) 8. Kain Lubang/ Duk Steril

2. Trokar 9. Sarung tangan steril

3. Spuit dan Jarum Injeksi 10. Kasa steril

4. Pisau Bedah/ bisturi 11. Betadine

5. Needle holder/ Naldbudle 12. Lidokain

6. Klem Kocher 13. Verban

7. Klem Pean dan klem U 14. Model Lengan




139

Sumber: slide pelatihan CTU

Gambar 1. Alat Kontrasepsi Implant dan lokasi Pemasangannya

E. Skenario

Ny. Implan, usia 30 tahun, P4A0 datang ke praktek saudara untuk

berkonsultasi tentang metode KB. Setelah anda memberikaan konseling mengenai

alat kontrasepsi, Ny. Implan ingin menggunakan KB Susuk dikarenakan belum

ingin punya anak lagi untuk beberapa tahun kedepan tetapi belum mau di tubektomi

dan menolak untuk dipasang IUD karena takut efek sampingnya setelah mendengar

cerita dari teman-temannya. Anda kemudian menjelaskan lebih mendalami tentang

implan dan melakukan pemasangannya pada Ny. Implan.

F. Dasar teori / Rujukan

Susuk KB (implan) adalah suatu alat kontrasepsi hormonal yang

dimasukkan dibawah kulit (AKBK). Merk dagang dari implant yang dahulu banyak

digunakan di Indonesia ialah Norplant. Alat ini berupa 6 buah tabung silastik berdiameter 2,4 mm dan panjang 34 mm, yang masing-masing mengandung 36 mg

levonorgestrel. Setiap hari 30 µg hormone tersebut dilepaskan oleh tabung-tabung

silastik tersebut dan jumlah tersebut sesuai dengan dosis pemakaian pil

(kontrasepsi) mini.

Norplant berdaya kerja kontrasespsi selama 5 tahun. Sesudah 5 tahun,

Norplant akan dicabut dan kalau masih diperlukan bisa dipasang yang baru. Saat ini

Norplant sudah jarang ditemukan di pasaran dan sudah tersedia implan yang hanya

terdiri 2 tabung silastik saja dengan merk dagang Norplant-2. Ada juga implanon™yang terdiri 1 tabung silastik dengan daya kerja selama 3 tahun, jenis susuk lain

yang sedang dikembangkan adalah Capronor, yang mempunyai daya aktif selamasetahun, tetapi tidak memerlukan pencabutan.

Implant 2 merupakan alat kontrasepsi yang sekarang paling banyak

digunakan. Alat ini berupa 2 kapsul 43 mm diameter 2,5 mm berisi 75 mg

levonorgestrel per kapsul dengan masa kerja 3 tahun, mekanisme kerja sama

dengan Implan-6 dan profile hormon dalam serum dan efek samping tidak berbeda

jauh. pemerintah saat ini malalui Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional




140

(BKKBN) sedang menggalakkan pemasangan implan 2 plus dan implant 2 fin yang

terdiri dari satu paket alat pemasangan implant dan sudah tersedia di pasaran atau

di sarana kesehatan milik pemerintah.

Indikasi kontra pemasangan susuk KB adalah seperti indikasi kontra

kontrasepsi progestrogen lainnya, yaitu didapatkan atau dicurigai ada kehamilan,

penyakit hati yang akut, ikterus, perdarahan uterus abnormal yang tidak diketahui penyebabnya, penyakit tromboembolik atau tromboflebitis, penyakit vaskuler otak

atau kelainan pembuluh darah koroner jantung, dan keganasan payudara. Indikasi

kontra yang lain adalah menyangkut adanya kelainan-kelainan pada kulit yang

dipasangi misalnya adanya peradangan (abses) dan sikatriks.

Saat pemasangan yang terbaik dilakukan pada saat menstruasi dan dapat

juga dilakukan 5-7 hari sesudah menstruasi selesai, agar terhindar dari resiko

kehamilan. Pascapersalinan (3-4 minggu), bila tidak menyusukan bayinya,

Pascakeguguran (segera atau dalam 7 hari pertama), atau yang sedang menyusukan

bayinya secara eksklusif ( di pasang lebih dari 6 minggu pascapersalinan dan

sebelum 6 bulan pascapersalinan).Alat yang digunakan adalah Trokar dan set bedah minor yang lain. Alat

yang digunakan harus steril dan dengan prosedur yang aseptik. Trokar adalah

piranti utama untuk pemasangan susuk KB, yaitu suatu alat yang berbentuk seperti

jarum dengan diameter sedikit lebih besar dari diameter tabung silastik dan

didalamnya dilengkapi dengan suatu pendorong. Adapun prosedur pemasangan dan

pencabutan dapat dilihat pada item prosedural berikut.

Sumber: slide pelatihan CTU

Gambar 2. Implan-2, Implan-2 plus dan Implan-6(norplant)




141

G. Prosedur

1. Pemasangan Implan

Ketrampilan Klinik Dan Konseling Memasang Implan-2


5.

Sapa klien dengan ramah dan hangat6. Tanyakan tujuan reproduksi dan alasan penggunaan Implan 2

7. Pastikan klien calon pengguna yang sesuai untuk Implan 2

8. Pastikan klien memahami efek samping, alasan memilih dan kekhawatiran

terkait dengan Implan 2

9. Jelaskan proses dan apa yang dirasakan klien selama dan setelah pemasangan

Implan 2

Pemasangan Kapsul Implan-2

Persiapan

10.

Pastikan klien telah mencuci lengan atasnya sebersih mungkin11. Tentukan tempat pemasangan implan di lengan atas

12. Beri tanda pada tempat pemasangan

13. Pastikan ketersediaan instrumen steril/DTT dan Implan-2

Tindakan pra pemasangan

14. Cuci dan keringkan tangan petugas

15. Pakai sarung tangan steril/DTT

16. Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik

17. Pasang kain penutup steril/DTT di tempat pemasangan Implan-2

Pemasangan kapsul Implan-2

18.

Suntikkan anestesi lokal secara intrakutan19. Lanjutkan dengan anestesi subdermal di tempat insisi dan alur pemasangan

implan-2 (masing-masing 1 cc)

20. Uji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit

21. Buat insisi 2 mm dengan ujung bisturi/skalpel hingga subdermal

22. Masukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai subdermal

kemudian ungkit dan dorong sejajar kulit hingga tanda 1 (trokar) berada di

luka insisi

23. Keluarkan pendorong dan masukkan kapsul ke dalam trokar

24. Masukkan pendorong, dorong kapsul ke ujung trokar

25.

Tahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal

26. Tahan kapsul pada tempatnya, tarik trokar dan pendorong (bersamaan) hingga

tanda 2 mencapai luka insisi

27. Arahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian dorong trokar

(mengikuti alur kaki segitiga terbalik) hingga tanda 1 mencapai luka insisi




142

28. Tarik pendorong keluar, masukkan kapsul kedua dan dorong dengan

pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan

29. Tarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 2 di

subdermal

30. Tahan kapsul pada tempatnya, tarik trokar dan pendorong (bersamaan) hingga

keluar seluruhnya melalui luka31. Periksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada posisi yang

telah direncanakan

Tindakan pasca pemasangan

32. Dekatkan ujung-ujung insisi, kemudian tutup dengan band-aid

33. Beri balutan tekan pada tempat insisi dan pemasangan Implan-2

34. Lakukan dekontaminasi peralatan dan sampah medik

35. Buang peralatan dan bahan habis pakai ke tempatnya

36. Lepaskan sarung tangan dan rendam dalam larutan klorin

37.

Cuci dan keringkan tangan petugasKonseling pasca pemasangan

38. Gambar posisi kapsul dan buat catatan khusus di rekam medik

39. Jelaskan pada klien cara merawat luka dan kondisi yang membuat klien harus

datang ke klinik

40. Jelaskan bahwa klien dapat datang ke klinik untuk konsultasi, kontrol dan

mencabut Implan-2

41. Observasi klien selama 5 menit sebelum ia pulang

2. Pencabutan Implan

Ketrampilan Klinik Dan Konseling Pencabutan Implan-2Konseling Pra Pencabutan

1. Sapa klien dengan ramah dan hangat

2. Tanyakan alasan klien untuk mencabut Implan-2 dan rencana KB selanjutnya

3. Jelaskan proses pencabutan Implan-2 dan rencana pasang ulang atau kondisi

setelah pencabutan

Tindakan pencabutan implan-2

Persiapan

4. Pastikan klien telah mencuci lengannya sebersih mungkin

5. Atur posisi lengan, tentukan lokasi kapsul dan tempat insisi

6.

Pastikan ketersediaan instrumen steril atau DTTTindakan pra pencabutan

7. Cuci dan keringkan tangan

8. Pakai sarung tangan steril atau DTT

9. Usapkan larutan antiseptik di area insisi dan pasang doek steril




143

A. Pencabutan kapsul dengan Teknik Dorong dan Jepit

a. Suntikkan anestesi intrakutan dan subdermal (bawah kapsul)

b. Uji efek anestesi dan lakukan 2-3 mm pada kulit

c. Dorong kapsul ke luka insisi dan jepit ujung kaudal dengan klem lengkung

(mosquito) d. Bersihkan ujung kapsul (bebaskan dari jaringan ikat) sehingga

dapat dijepit dengan pinset/peand. Keluarkan kapsul dari lapisan subdermal dan letakkan di dalam wadah yang

tersedia.

e. Lakukan langkah yang sama untuk mencabut kapsul kedua

B. Pencabutan dengan Teknik Hand Pop Out

a. Suntikkan anestesi (0,3 cc) intrakutan di tempat insisi dan subdermal (di bawah

¼ ujung kapsul)

b. Uji efek anestesi dan lakukan insisi 2-3 mm pada kulit

c. Dorong kapsul hingga mencuat dari luka insisi dan jepit ujung kaudal dengan

klem mosquito/pean lengkungd. Tarik kapsul ke luar dari luka insisi, bersihkan ujung kapsul (dari jaringan ikat)

sehingga dapat dijepit dengan pinset/pean

e. Tarik ujung kapsul untuk mengeluarkannya dari lapisan subdermal dan

letakkan kapsul pada tempatnya

f. Lakukan langkah yang sama untuk mencabut kapsul kedua

C. Pencabutan kapsul dengan Teknik U Klasik

a. Lakukan anestesi lokal di tempat insisi dan subdermal di bawah ujung kapsul

dan lakukan uji efek anestesi

b.

Tentukan lokasi dan lakukan insisi pada kulit untuk menjepit batang kapsuldengan klem ‗U‘ atau klem fiksasi

c. Angkat klem ‗U‘ dan presentasikan ujung kapsul sehingga dapat dilakukan pembebasan jaringan ikat di bagian tersebut

d. Bersihkan dan dorong jaringan ikat pembungkus kapsul dan jepit ujung kapsul

dengan klem diseksi

e. Tarik keluar ujung kapsul hingga seluruh batang kapsul dapat dikeluarkan dan

letakkan kapsul tersebut pada mangkok

f. Lakukan langkah 2 hingga 8 pada kapsul kedua

Tindakan pasca pencabutan10. Dekatkan ujung-ujung insisi, kemudian tutup dengan band-aid

11. Beri balutan tekan pada tempat insisi dan pemasangan kapsul

12. Lakukan dekontaminasi peralatan dan sampah medik

13. Buang peralatan dan bahan habis pakai ke tempatnya

14. Lepaskan sarung tangan dan rendam dalam larutan klorin

15. Cuci dan keringkan tangan petugas




144

Konseling pasca pencabutan

16. Jelaskan cara merawat luka dan jadwal kontrol

17. Jelaskan kondisi yang menyebabkan klien harus kembali ke klinik

18. Beri penjelasan terkait dengan pasang ulang atau rencana reproduksi atau

pilihan alat kontrasepsi lainnya

19.

Observasi selama 5 menit sebelum klien pulang

H. Daftar Pustaka

Adriaansz, George et al. 2011. Pelatihan Klinik Teknologi Kontrasepsi Terkini

(Contraception Technology Update). BKKBN Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia

Anonim, 2010. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. JNPKKR/POGI,


Pustaka Sarwono Prawirohardjo-Bagian Obstetri Ginekologi FKUI. JakartaAnonim, 2002. Buku Panduan Asuhan kesehatan Maternal . JNPKKR/POGI, BKKBN,

DEPKES dan JHPIEGO/STARH PROGRAM. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo-Bagian Obstetri Ginekologi FKUI. Jakarta.

Anonim. 2005. Skills Lab Jilid 8 Tahun Akademik 2004/2005. Laboratorim




Professional.

Jonathan S. Berek .2002. Novak’s Gynecology, 13th

edition. Lippincott Williams &

Wilikns.

Mansjoer, Arif. Et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Penerbit MediaAesculapius. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.



Kanker Serviks di Indonesia. Disampaikan dalam Pertemuan Ilmiah Tahunan I

Himpunan Obstetri & Ginekologi Sosial Indonesia. Malang, April 2008.

Didownload dari :


i%20Indonesia.pdf




145

Evaluasi

a. Check List Penilaian Keterampilan Pemasangan Implan pada Model

No Prosedur/langkah klinik yang dinilaiUmpanBalik

I Item Interaksi Dokter Pasien1 Senyum, Salam, Sapa

2

Ajak Bicara (jelaskan prosedur yang akan dilakukan & anamnesis secukupnya

tentang indikasi dan kontra indikasi pemasangan implan serta menanyakan pasienapakah ia sudah mencuci lengan atas kiri)

3 Informed Consent (Meminta persetujuan lisan/tertulis)

II Item Prosedural

4Periksa alat dan bahan yang diperlukan, buka peralatan steril dari kemasannya

letakkan pada wadah yang steril, pastikan jumlah kapsul lengkap 2 buah.

5Persilakan klien berbaring dengan tenang, sambil menempatkan lengan kiri atas

dengan bagian volar menghadap ke atas dan siku di fleksikan 90⁰

6

Tentukan tempat pemasangan pada bagian dalam lengan atas dengan mengukur 8

cm diatas lipatan siku, beri tanda pada tempat pemasangan dengan pola kaki segitiga terbalik untuk memasang dua kapul implan 2(40cm)

7 Cuci kedua tangan dengan sabun dan keringkan

8 Pakai sarung tangan secara aseptic

9Lakukan preparasi kulit daerah pemasangan dengan mengusap dengan antiseptik

gerakan melingkar kearah luar diameter 10-15 cm

10 Pasang kain lobang steril

11Lakukan penyuntikan anestesi lokal pada daerah yang akan di insisi 0,3cc secaraintradermal dan pada jalur kapsul 1 dan 2 secara sub dermal masing-masing 0,8cc,

uji efek anestesinya

12Buat insisi dangkal 2mm dengan skapel atau ujung bisturi hingga mencapai lapisansubdermal

13

Lakukan simulasi memasukkan trokar dan pendorongnya melalui tempat insisi 45 ⁰

hingga mncapai lapisan subdermal kemudian luruskan trokar sejajar permukaan kulit

14Ungkit kulit, dorong trokar dan pendorongnya sampai batas tanda 1 pada trokar tepat

berasda pada luka insisi, keluarkan pendorong

15Lakukan simulasi memasukkan kapsul pada trokar dengan cara yang benar,masukkan kembeli pendorong dan tekan kapsul kearah ujung trokar sampai terasa

ada tahanan

16Tahan pendorong di tempatnya dengan satu tangan dan tarik trokar keluar sampaimencapai pangkal pendorong, sambil manahan kapsul dibawah kulit tarik trokar dan

pendorongnya sampai batas tanda 2(pada trokar) terlihat pada insisi

17

Belokkan trokar ke arah jalur kapsuk kedua, dorong trokar sampai pendorongnya

hingga tanda 1 berada pada luka insisi, selanjutnya sama dengan pemasangankapsul pertama

18 Periksa seluruh kapsul yang telah tertanam dengan benar, kapsul tidak boleh terlaludekat dengan luka insisi.

19 Lepas trokar dan menempatkannya di tempatnya

20Periksa seluruh luka irisan, sambil melakukan hemostosis dengan menekan luka

insisi

21 Bersihkan kulit dan sekitarnya dari bercak pendarahan

22 Lepaskan kain lobang dan menempatkannya pada tempatnya

23 Tutup luka dengan band-aid/plaster dan verband

24 Lepas sarung tangan dan menempatkannya pada tempatnya, serta rapikan semua




146

peralatan

III Item Penalaran Klinis

25Pastikan kapsul telah terpasang dengan benar serta mampu menghentikan

perdarahan (hemostasis)

IV Item Profesionalisme

26

Terangkan obat-obatan yang harus diminum, ingatkan kembali akseptor tentang

metode implan ( masa kerja, efek samping dll)27 Berikan nasehat untuk perawatan luka setelah pemasangan implan

28 Lakukan pencatatan pada kartu yang telah disediakan

B. Check List Penilaian Keterampilan Pencabutan Implan Teknik U Klasik

No Prosedur/langkah klinik yang dinilaiUmpan

Balik



2Jelaskan prosedur yang akan dilakukan (informed ), anamnesis singkat kapanimplan dipasang, dan tanyakan apakah pasien sudah mencuci lengan atas kiri

3 Meminta persetujuan lisan/ tertulis (Consent )II Item Prosedural


5Persilakan klien berbaring dg tenang, sambil menempatkan lengan kiri dengan

bagian volar menghadap ke atas, siku di fleksikan 90⁰

6Raba kapsul untuk menentukan lokasi tempat insisi guna mencabut kapsul perhitungkan jarak yang sama dari ujung akhir semua kapsul

7 Cuci kedua tangan dengan desinfektan

8 Pakai sarung tangan secara aseptic

9Usap tempat pemasangan dengan antiseptik gerakan memutar radi dalam keluardiameter 10-15cm

10 Pasang kain lobang steril

11Lakukan simulasi penentuan irisan kulit diantara kapsul 1 dan 2 lebih kurang 3mm

dari ujung kapsul dekat siku

12Lakukan injeksi anestetika lokal (0,3cc) intrakutan pada tempat insisi dan 0,8cc

subdermal dibawah ujung kapsul (1/4 panjang kapsul)

13 Lakukan simulasi irisan vertikal pada kulit sekitar 3 mm

14Jepit batang kapsul pada bagian yang sudah diidentifikasi menggunakan klem Udan pastikan mencakup sebagian diameter kapsul

15Angkat klem U untuk mempresentasikan ujung kapsul dengan baik, kemudian

tusukkan ujung klem diseksi pada jaringan ikat yang melingkupi ujung kapsul

16Bebaskan dan mengangkat kapsul dengan klem fiksasi sampai semua implantterangkat, lakukan juga pada kapsul kedua

17 Pastikan seluruh kapsul yang tertanam sudah terangkat semua

18 Periksa luka Irisan pada kulit

19 Lakukan simulasi penghentian darah20 Lepaskan kain lobang dan buang pada tempatnya

21 Tutup luka dengan band-aid/plaster dan verband

22 Bersihkan kulit sekitar luka dari bercak darah

23 Lepas sarung tangan dan buang pada tempatnya

III Item Penalaran Klinis

24Pastikan kapsul silastik yang tertanam sudah terangkat semua serta mampu

menghentikan perdarahan (hemostasis)




147

IV Item Profesionalisme

25 Tunjukkan semua kapsul yang telah terangkat kepada akseptor

26 Tuliskan resep dan menerangkan obat-obatan yang harus diminum

27 Berikan nasehat untuk perawatan luka

28 Lakukan pencatatan pada kartu yang telah disediakan




148

Pemeriksaan Fisik Payudara dan Melatih Pemeriksaan Payudara Sendiri

(SADARI)

Oleh : dr.Dian Isti Angraini, M.P.H.

A.Tema

- Pemeriksaan Fisik Payudara

- Keterampilan melatih pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)

B.Tujuan

Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik payudara : inspeksi, palpasi,

dan pemeriksaan ketiak

Mahasiswa mampu melatih pemeriksaan SADARI

C.Level Kompetensi

Keterampilan/ Skills Level Of Expected Ability

Pemeriksaan Fisik Payudara -1- -2- -3- -4-

Melatih Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) -1- -2- -3- -4-

D.Alat dan Bahan

Manekin wanita utuh (payudara)

Selimut

Alkohol gliserin spray

Cermin dinding




149

E.Skenario

Nn. Sadariana berusia 41 tahun, datang ke praktek Anda dengan keluhan

benjolan di payudara kanan sebesar kelereng. Dari anamnesis didapatkan bahwa kakak

kandungnya 1 tahun yang lalu meninggal dunia karena penyakit kanker payudara.Setelah melakukan anamnesis secara lengkap, Anda lalu meminta ijin untuk melakukan

pemeriksaan fisik payudara dan merencakan untuk memperagakan serta melatih cara

pemeriksaan payudara sendiri (SADARI).

F.Dasar Teori

Anatomi Payudara (Mammae)

Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua sampai

iga enam, dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media. Kelenjar ini dimiliki

oleh pria dan wanita. Namun, pada masa pubertas, payudara wanita lambat laun akan

membesar hingga membentuk setengah lingkaran, sedangkan pada pria tidak.

Pembesaran ini terutama terjadi akibat penimbunan lemak dan dipengaruhi oleh

hormon-hormon ovarium.

Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu jaringan glandular

(kelenjar) dan jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu

(lobus) dan salurannya (ductus). Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak

dan jaringan ikat. Selain itu, payudara juga memiliki aliran limfe. Aliran limfe payudara

sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran (metastase) kanker

payudara.

Setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang tersusun radier dan berpusat pada

papilla mamma. Saluran utama tiap lobus memiliki ampulla yang membesar tepat

sebelum ujungnya yang bermuara ke papilla. Tiap papilla dikelilingi oleh daerah kulit

yang berwarna lebih gelap yang disebut areola mammae. Pada areola mammae, terdapat

tonjolan-tonjolan halus yang merupakan tonjolan dari kelenjar areola di bawahnya.




150

Gambar 1. Anatomi Payudara

Pemeriksaan Fisik Payudara

Pemeriksaan fisik payudara dan ketiak merupakan pemeriksaan fisik yang

dilakukan pada daerah torakal yang terletak secara bilateral pada dinding anterior

diantara spasium interkostalis kedua sampai keenam atau ketujuh yang mengandung

jaringan glandula labulus, jaringan fibrosa stroma, dan jaringan adiposa dengan cara di

inspeksi dan di palpasi. Jika dilakukan perabaan pada payudara, akan terasa perbedaan

di tempat yang berlainan. Pada bagian lateral atas (dekat aksila), cenderung terasa

bergumpal-gumpal besar. Pada bagian bawah, akan terasa seperti pasir atau kerikil.

Sedangkan bagian di bawah puting susu, akan terasa seperti kumpulan biji yang besar.

Namun, perabaan ini dapat berbeda pada orang yang berbeda.

Untuk mempermudah menyatakan letak suatu kelainan, payudara dibagi

menjadi lima regio, yaitu:

a. Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)

b. Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant )

c. Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant )

d. Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant )

e. Regio puting susu (nipple)




151

Ekor aksillar (the axillary tail) dari jaringan payudara terletak sampai lipatan aksilla

anterior. Alternatif lainnya, temuan dapat dilokasikan berpedoman dengan arah jarum

jam (misalnya arah jam 3), dan jaraknya dinyatakan dalam satuan sentimeter dari puting

susu.

Gambar 2.Topografi Payudara

Teknik pemeriksaan fisik payudara meliputi inspeksi dan palpasi. Pemeriksaan

payudara sebaiknya dilakukan pada ruangan yang tertutup, sehingga dapat menjamin

kerahasiaan pasien, dengan didampingi oleh perawat wanita. Inspeksi menyeluruh pada

payudara dilihat dari empat sudut pandang yaitu :

1) Lengan pada posisinya (arms at sides)

Inspeksilah penampakan dari kulit, meliputi warna, penebalan kulit, atau

adanya pembesaran pori-pori kulit sehingga tampak seperti kulit jeruk

(peau d‘ orange).

Ukuran dan kesimetrisan payudara. Perbedaan dalam ukuran payudara, dan

ukuran areola mammae, biasa ditemukan, dan normal.

Kontour payudara. Carilah adanya kelainan-kelainan seperti massa, lekukan

ke dalam (dimpling), atau pendataran (flattening).

Karakteristik dari puting susu, meliputi warna (merah muda, coklat muda,

coklat kehitaman), ukuran dan bentuk (inversi, atau depresi ke bawah

permukaan areola), arah keluarnya puting susu, ada tidaknya rash, ulserasi,

atau ada tidaknya keluar sekret (discharge).




152

Gambar 3. Inspeksi Payudara arms at sides

2) Lengan yang diangkat ke atas (arms over head )

- Perhatikan ada tidaknya pelekukan ke dalam (dimpling), atau penonjolan

pada daerah aksila yang tidak terlihat pada posisi arms at side, mintalah

pasien untuk mengangkat kedua lengannya ke atas (arms over head ).

Gambar 4. Inspeksi Payudara arms over head

3) Tangan menekan melawan pinggul (hands pressed against hips)

Mintalah pasien menekankan tangan pada pinggulnya (hands pressed

against hips), dan amatilah kontour payudara dengan seksama.




153

Gambar 5. Inspeksi Payudara hands pressed against hips

4)

Bersandar ke depan pada kursi (leaning forward )

Merupakan posisi yang dianjurkan, bila ukuran payudara sangat besar, atau

berbentuk pendulum.

Mintalah pasien bersandar ke depan (leaning forward), dengan disangga

oleh bagian belakang kursi, sehingga payudara tergantung bebas dari

dinding dada.

Gambar 6. Inspeksi Payudara leaning forward

Palpasi payudara dilakukan secara menyeluruh, meliputi area segi empat yang

membentang mulai dari klavikula sampai lipatan inframammary (bra line), dari linea

midsternalis sampai linea aksilaris posterior, serta daerah ekor dari payudara (tail of




154

breast), dan ketiak (aksila). Pemeriksaan palpasi payudara dapat memakan waktu 5-10

menit untuk masing-masing payudara. Ketika melakukan palpasi payudara, gunakan

bagian volar distal dari jari kedua, tiga dan empat pemeriksa. Palpasi dilakukan secara

sistematik, dan menyeluruh, terutama pada daerah lateral atas dan subareola, yangmerupakan tempat tersering ditemukannya lesi. Palpasi dimulai dari payudara yang

sehat terlebih dahulu.

Gambar 7. Titik dan Garis Pedoman Palpasi dan Jari yang Digunakan Untuk

Palpasi Payudara

Terdapat 3 pola pemeriksaan palpasi payudara yaitu :

Pola vertikal (vertical strip pattern).

Pola melingkar (sirkular / konsentris).

Pola seperti jari-jari roda (radier pattern), dengan puting susu sebagai

pusatnya.

Palpasi dilakukan dengan melakukan penekanan ringan, medium, sampai

dalam, atau melakukan putaran yang kecil dan konsentris pada setiap titik pemeriksaan.

Terkadang diperlukan penekanan yang lebih kuat agar dapat mencapai jaringan yang




155

jauh lebih dalam pada payudara yang besar. Pemeriksaan palpasi haruslah meliputi

keseluruhan payudara, termasuk bagian perifer, ekor (tail), maupun aksila.

Gambar 8. Palpasi Payudara vertical strip pattern

Gambar 9. Palpasi Payudara radier pattern

Gambar 10. Palpasi Payudara circular pattern




156

Beberapa hal yang harus diperhatikan pada pemeriksaan palpasi payudara:

a) Konsistensi jaringan.

Konsistensi payudara bervariasi tergantung pada struktur jaringan kelenjar danlemak (soft fat).

Payudara normal berkonsistensi kenyal.

Payudara yang berukuran besar, konsistensi akan terasa lebih lunak, sebaliknya

pada payudara yang kecil, konsistensinya umumnya lebih kenyal.

b) Pelembekan

c) Nodul.

Palpasi secara hati-hati terhadap adanya benjolan ataupun massa yang secara

kualitatif berbeda, atau lebih besar daripada jaringan payudara, dan tidak

ditemukan pada palpasi payudara yang normal.

Adanya massa atau nodul, merupakan pertanda adanya perubahan patologik

yang memerlukan pemeriksaan lanjutan, seperti mammogram, aspirasi,

ataupun biopsi.

Bila menemukan massa atau nodul saat mempalpasi payudara, lakukanlah

penilaian, dan deskripsikan karakteristik dari nodul tersebut.

Deskripsi karakteristik nodul :

1. Lokasi : dapat dengan sistem kuadran atau arah jarum jam, atau dinyatakan

dalam satuan jarak (dalam sentimeter) dari puting susu.

2. Ukuran : dalam milimeter.

3. Bentuk : melingkar, atau kistik, seperti cakram, atau ireguler bentuknya.

4. Konsistensi : kenyal, lunak, atau keras

5. Batas : berbatas tegas, atau tidak

6. Permukaan : licin/ rata atau berbenjol-benjol.




157

7. Mobilitas : dengan hubungannya terhadap kulit, fasia pektoralis, dan dinding

dada. Gerakkan secara lembut massa, dan nilai apakah massa dapat

digerakkan (mobile) atau tidak dapat digerakkan atau terfiksir

8.

Nyeri tekan, dan permukaan kulit payudara yang teraba hangat pada palpasi,menandakan adanya proses inflamasi, atau infeksi pada payudara (mastitis).

9. Fluktuasi. Lakukan palpasi pada nodul yang dicurigai sebagai abses, dengan

menggunakan jari telunjuk dan jari tengah kanan pemeriksa. Bila terdapat

abses, akan terasa adanya fluktuasi.

Pemeriksaan area terakhir untuk palpasi payudara adalah pemeriksaan areola

dan puting susu. Palpasi daerah areola dan puting susu, dilakukan dengan menggunakan

bagian volar sebelah distal ibu jari dan jari telunjuk pemeriksa. Palpasi dilakukan pada

masing-masing daerah areola dan puting susu, dan catatlah bagaimana elastisitasnya.

Perhatikan ada tidaknya cairan (discharge) yang keluar saat puting susu sedikit ditekan,

catatlah warna, bau, dan kekentalan dari cairan tersebut. Discharge dapat berupa air

susu, nanah, atau darah. Discharge berupa darah merupakan suatu pertanda adanya

proses keganasan pada payudara. Perhatikan ada tidaknya retraksi puting susu, yang

merupakan salah satu pertanda adanya pertumbuhan massa di belakang puting susu.

Bila puting terlihat retraksi, palpasilah di sekitar jaringan, dan di belakang puting susu.

Gambar 11. Palpasi Payudara Areola dan puting susu




158

Pemeriksaan payudara biasanya juga dibarengi dengan pemeriksaan aksila

(ketiak). Pemeriksaan ketiak dilakukan dengan inspeksi dan palpasi. Daerah aksila

biasanya diperiksa dalam posisi berbaring, alternatif lain adalah posisi duduk.

a)

Inspeksi.Amatilah daerah aksilla dengan seksama, untuk melihat ada tidaknya rash, infeksi,

adanya pigmentasi yang tidak biasa, atau pembengkakan kelenjar getah bening.

b) Palpasi

Untuk mempalpasi daerah aksila (contoh sebelah kiri), mintalah pasien untuk

rileks, kemudian lengan kiri diabduksikan, dengan posisi tangan ke arah

bawah. Pemeriksa menyangga pergelangan tangan kiri pasien dengan tangan

kiri pemeriksa.

Gunakanlah jari-jari pada tangan kanan pemeriksa, untuk menekan ke dalam

dan ke atas hingga, mencapai puncak aksila setinggi yang dapat dicapai.

Jari-jari pemeriksa haruslah berada disebelah otot pektoralis. Selanjutnya,

tekanlah jari-jari ke dinding dada dan arahkan ke bawah, untuk dapat meraba

kelenjar getah bening pada dinding dada.

Catatlah ada tidaknya nodus yang dapat teraba beserta konsistensi serta

ukurannya.

Gambar 12. Pemeriksaan Aksila

Pemeriksaan Payudara Laki-Laki




159

Pemeriksaan payudara pada laki-laki jarang dilakukan, tetapi kadang menjadi

begitu penting.

Inspeksi dilakukan terutama pada daerah puting susu dan areola untuk melihat

nodul, pembengkakan, atau ulserasi. Lakukan juga palpasi pada daerah areola dan jaringan payudara, untuk

menemukan ada tidaknya nodul.

Jika payudara pria tampak membesar, harus dapat dibedakan antara

pembesaran jaringan lemak (soft fatty enlargement) pada obesitas, dengan

pembesaran kelenjar, yang disebut dengan ginekomastia.

Melatih Pemeriksaan Payudara Sendiri

SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) adalah pemeriksaan/ perabaan sendiri

untuk menemukan timbulnya benjolan abnormal pada payudara, yang dilakukan sebagai

deteksi dini kanker payudara. Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan yang sangat mudah

dilakukan oleh setiap wanita untuk mencari benjolan atau kelainan lainnya.

Tujuan dilakukannya skrining kanker payudara adalah untuk deteksi dini.

Wanita yang melakukan SADARI menunjukan tumor yang kecil dan masih pada

stadium awal, hal ini memberikan prognosis yang baik. SADARI hanya untuk

mendeteksi dini adanya ketidak normalan pada payudara, tidak untuk mencegah kanker

payudara. Sebagian wanita berfikir untuk apa melakukan SADARI, apalagi yang masih

berusia dibawah 30 tahun, kebanyakan berangapan bahwa kasus kanker payudara jarang

ditemukan pada usia dibawah 30 tahun. Dengan melakukan SADARI sejak dini akan

membantu deteksi kanker payudara pada stadium dini sehingga kesempatan untuk

sembuh lebih besar.

Mayo Fundation for Medical Education and Research (2005) mengemukakan

bahwa beberapa penelitian memang menunjukan SADARI tidak menurunkan angka

kematian akibat kanker payudara, namun kombinasi antara SADARI dan mamografi

masih dibutuhkan untuk menurunkan resiko kematian akibat kanker payudara.




160

Keunggulan SADARI adalah dapat menemukan tumor/benjolan payudara pada saat

stadium awal, penemuan awal benjolan dipakai sebagai rujukan melakukan mamografi

untuk mendeteksi interval kanker, mendeteksi benjolan yang tidak terlihat saat

melakukan mamografi dan menurunkan kematian akibat kanker payudara.SADARI dianjurkan dilakukan secara intensif pada wanita mulai usia 20

tahun, segera ketika mulai pertumbuhan payudara sebagai gejala pubertas. Pada wanita

muda, agak sedikit sulit karena payudara mereka masih berserabut ( fibrous), sehingga

dianjurkan sebaiknya mulai melakukan. SADARI pada usia 20 tahun karena pada

umumnya pada usia tersebut jaringan payudara sudah terbentuk sempurna. Wanita

sebaiknya melakukan SADARI sekali dalam satu bulan. Jika wanita menjadi familiar

terhadap payudaranya dengan melakukan SADARI secara rutin maka dia akan lebih

mudah mendeteksi keabnormalan pada payudaranya sejak awal atau mengetahui bahwa

penemuanya adalah normal atau tidak berubah selama bertahun - tahun. Wanita yang

belum menopouse sebaiknya melakukan SADARI setelah menstruasi sebab perubahan

hormonal meningkatkan kelembutan dan pembengkakan pada payudara sebelum

menstruasi. SADARI sebaiknya dilakukan sekitar satu minggu setelah menstruasi.

Satelah menopouse SADARI sebaiknya dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulan

sehingga aktifitas rutin dalam kehidupan wanita tersebut.

SADARI dilakukan dengan posisi tegak menghadap kaca dan berbaring,

dilakukan pengamatan dan perabaan payudara secara sistematis. Menurut Depkes RI

(2009), cara melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) dapat dilakukan

dengan cara:

1) Melihat perubahan payudara di hadapan cermin (Gambar 13).




161

Gambar 13. SADARI dengan Melihat Payudara

a. Lihat pada cermin, bentuk dan keseimbangan bentuk payudara (simetris

atau tidak).

b.

Melihat perubahan bentuk dan besarnya payudara, perubahan puting

susu, serta kulit payudara di depan kaca. Sambil berdiri tegak depan

cermin, posisi kedua lengan lurus ke bawah disamping badan.

Gambar 14. SADARI dengan Mengangkat Kedua Tangan

c. Periksa payudara dengan tangan diangkat di atas kepala. Dengan

maksud untuk melihat retraksi kulit atau perlekatan tumor terhadap otot

atau fascia dibawahnya (Gambar 14).




162

Gambar 15. SADARI dengan Tangan di Samping

d. Berdiri tegak di depan cermin dengan tangan disamping kanan dan kiri.

Miringkan badan ke kanan dan kiri untuk melihat perubahan pada

payudara.

Gambar 16. SADARI dengan Berkacak Pinggang

e. Menegangkan otot-otot bagian dada dengan berkacak pinggang atau

tangan menekan pinggul dimaksudkan untuk menegangkan otot di daerah

axilla (Gambar 16).

2)

Memeriksa Perubahan Bentuk Payudara Dengan Posisi Berbaring (Gambar 17).




163

Gambar 17. SADARI dengan Posisi Berbaring

a. Dimulai dari payudara kanan

b.

Baring menghadap ke kiri dengan membengkokkan kedua lutut dengan

meletakkan bantal atau handuk mandi yang telah dilipat di bawah bahu sebelah

kanan untuk menaikkan bagian yang akan diperiksa.

c. Kemudian letakkan tangan kanan di bawah kepala.

d. Gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan.

e. Gunakan telapak jari-jari untuk memeriksa sembarang benjolan atau

penebalan.

3) Periksa payudara dengan menggunakan Vertical Strip dan Pemutaran (Gambar

18).

Gambar 18. SADARI dengan Vertical Strip




164

a. Memeriksa seluruh bagian payudara secara vertical , dari tulang selangka di

bagian atas ke batas bawah payudara, dan garis tengah antara kedua payudara

ke garis tengah bagian ketiak.

b.

Gunakan tangan kiri untuk mengawali pijatan pada ketiak. Kemudian putardan tekan kuat untuk merasakan benjolan.

c. Gerakkan tangan dengan perlahan-lahan ke batas bawah payudara dengan

putaran ringan dan tekan kuat di setiap tempat. Di bagian batas bawah

payudara, bergerak kurang lebih 2 cm kekiri dan terus ke arah atas menuju

tulang selangka dengan memutar dan menekan payudara.

d. Bergeraklah ke atas dan ke bawah mengikuti pijatan dan meliputi seluruh

bagian yang ditunjuk.

4) Memeriksa payudara dengan secara Pemutaran (Gambar 19).

Gambar 19. SADARI secara Pemutaran

a. Berawal dari bagian atas payudara, buat putaran yang besar.

b. Bergeraklah sekeliling payudara dengan memperhatikan benjolan yang

luar biasa.

c. Buatlah sekurang-kurangnya tiga putaran kecil sampai ke puting

payudara.

d. Lakukan sebanyak 2 kali. Sekali dengan tekanan ringan dan sekali

dengan tekanan kuat. Jangan lupa periksa bagian bawah areola mammae.




165

5) Pemeriksaan Cairan Di Puting Payudara (Gambar 20).

Gambar 20. SADARI dengan Memeriksa Puting Susu

Menggunakan kedua tangan, kemudian tekan payudara untuk melihat adanya

cairan abnormal dari puting payudara.

6) Memeriksa Ketiak (Gambar 21).

Gambar 21. SADARI dengan Memeriksa Ketiak

Letakkan tangan kanan ke samping dan merasakan ketiak dengan teliti, apakah

teraba benjolan abnormal atau tidak.




166

Contoh Langkah SADARI lainnya




167

G.Prosedur

1. Sapalah pasien atau keluarganya dengan ramah dan persilahkan duduk.

Perkenalkan diri anda, serta tanyakan keadaannya.

2. Berikan informasi umum pada pasien atau keluarganya tentang pemeriksaanfisik yang akan dilakukan, tujuan dan manfaatnya untuk pasien. Berikan

jaminan pada pasien atau keluarganya tentang kerahasian hasil pemeriksaan

fisik yang dilakukan. Jelaskan pada pasien tentang hak pasien atau

keluarganya misalnya tentang hak untuk menolak pemeriksaan fisik.

3. Mintalah persetujuan pasien untuk pemeriksaan fisik (inform consent )

4. Cuci tangan, persiapan alat, persiapan pasien dan pemeriksa. Pemeriksaan

dilakukan di tempat ruangan yang tertutup, tenang dan cahaya yang cukup

terang serta ditemani oleh seorang perawat wanita.

5. Pemeriksaan Fisik Payudara

A. Inspeksi

1) Inspeksi dilakukan pada 4 posisi lengan di samping (arms at sides),

lengan diangkat ke atas (arms over head), tangan menekan melawan

pinggul (hands pressed againt hips), dan bersandar ke depan pada

kursi (leaning forward).

2) Inspeksilah penampakan dari kulit, meliputi warna, penebalan kulit,

atau adanya pembesaran pori-pori kulit sehingga tampak seperti kulit

jeruk ( peau d’ orange).

3) Ukuran dan kesimetrisan payudara. Perbedaan dalam ukuran

payudara, dan ukuran areola mammae, biasa ditemukan, dan normal.

4) Kontour payudara. Carilah adanya kelainan-kelainan seperti massa,

lekukan ke dalam (dimpling ), atau pendataran ( flattening ).

5) Karakteristik dari puting susu, meliputi warna (merah muda, coklat

muda, coklat kehitaman), ukuran dan bentuk (inversi, atau depresi ke




168

bawah permukaan areola), arah keluarnya puting susu, ada tidaknya

rash, ulserasi, atau ada tidaknya keluar sekret (discharge)

B. Palpasi

1)

Palpasi dilakukan dengan menggunakan bagian volar distal dari jarikedua, tiga dan empat pemeriksa.

2) Palpasi dilakukan secara menyeluruh, meliputi area segi empat yang

membentang mulai dari klavikula sampai lipatan inframammary (bra

line), dari linea midsternalis sampai linea aksilaris posterior, serta

daerah ekor dari payudara (tail of breast ), dan ketiak (aksila).

3) Lakukanlah palpasi secara sistematik, dan menyeluruh, terutama pada

daerah lateral atas dan subareola, yang merupakan tempat tersering

ditemukannya lesi.

4) Palpasi dimulai dari payudara yang sehat terlebih dahulu.

5) Palpasi dilakukan dengan 3 pola yaitu pola vertikal (vertical strip

pattern), pola melingkar (sirkular / konsentris) dan pola seperti jari-

jari roda (radier pattern) dengan puting susu sebagai pusatnya, serta

palpasi areola dan puting susu

6)

Lakukan palpasi dengan melakukan penekanan ringan, medium,

sampai dalam, atau melakukan putaran yang kecil dan konsentris pada

setiap titik pemeriksaan.

7) Terkadang diperlukan penekanan yang lebih kuat agar dapat mencapai

jaringan yang jauh lebih dalam pada payudara yang besar.

6. Pemeriksaan Aksila

a) Inspeksi

Melihat ada tidaknya rash, infeksi, adanya pigmentasi yang tidak biasa,

atau pembengkakan kelenjar getah bening

b) Palpasi




169

Untuk memeriksa aksila kiri : lengan kiri diabduksikan, dengan

posisi tangan ke arah bawah. Pemeriksa menyangga pergelangan

tangan kiri pasien dengan tangan kiri pemeriksa.

Gunakanlah jari-jari pada tangan kanan pemeriksa, untuk

menekan ke dalam dan ke atas hingga, mencapai puncak aksila

setinggi yang dapat dicapai.

Jari-jari pemeriksa haruslah berada disebelah otot pektoralis.

Selanjutnya, tekanlah jari-jari ke dinding dada dan arahkan ke

bawah, untuk dapat meraba kelenjar getah bening pada dinding

dada.

Catatlah ada tidaknya nodus yang dapat teraba beserta

konsistensi serta ukurannya.

7. Melatih Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI).

A. Melihat perubahan payudara di hadapan cermin

1) Lihat pada cermin, bentuk dan keseimbangan bentuk payudara

(simetris atau tidak).

2) Melihat perubahan bentuk dan besarnya payudara, perubahan

puting susu, serta kulit payudara di depan kaca. Sambil berdiri

tegak depan cermin, posisi kedua lengan lurus ke bawah

disamping badan.

3) Periksa payudara dengan tangan diangkat di atas kepala.

Dengan maksud untuk melihat retraksi kulit atau perlekatan

tumor terhadap otot atau fascia dibawahnya.

4)

Berdiri tegak di depan cermin dengan tangan disamping kanandan kiri. Miringkan badan ke kanan dan kiri untuk melihat

perubahan pada payudara.




170

5) Menegangkan otot-otot bagian dada dengan berkacak

pinggang atau tangan menekan pinggul dimaksudkan untuk

menegangkan otot di daerah axilla.

B.

Memeriksa Perubahan Bentuk Payudara Dengan Posisi Berbaring1) Dimulai dari payudara kanan

2) Baring menghadap ke kiri dengan membengkokkan kedua

lutut dengan meletakkan bantal atau handuk mandi yang telah

dilipat di bawah bahu sebelah kanan untuk menaikkan bagian

yang akan diperiksa.

3) Kemudian letakkan tangan kanan di bawah kepala.

4)

Gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan.

5) Gunakan telapak jari-jari untuk memeriksa sembarang

benjolan atau penebalan.

C. Periksa payudara dengan menggunakan Vertical Strip dan Pemutaran

1) Memeriksa seluruh bagian payudara secara vertical , dari

tulang selangka di bagian atas ke batas bawah payudara, dan

garis tengah antara kedua payudara ke garis tengah bagian

ketiak.

2) Gunakan tangan kiri untuk mengawali pijatan pada ketiak.

Kemudian putar dan tekan kuat untuk merasakan benjolan.

3) Gerakkan tangan dengan perlahan-lahan ke batas bawah

payudara dengan putaran ringan dan tekan kuat di setiap

tempat. Di bagian batas bawah payudara, bergerak kurang

lebih 2 cm kekiri dan terus ke arah atas menuju tulang

selangka dengan memutar dan menekan payudara.

4) Bergeraklah ke atas dan ke bawah mengikuti pijatan dan

meliputi seluruh bagian yang ditunjuk.

D. Memeriksa payudara dengan secara Pemutaran




171

1) Berawal dari bagian atas payudara, buat putaran yang besar.

2) Bergeraklah sekeliling payudara dengan memperhatikan

benjolan yang luar biasa.

3)

Buatlah sekurang-kurangnya tiga putaran kecil sampai ke puting payudara.

4) Lakukan sebanyak 2 kali. Sekali dengan tekanan ringan dan

sekali dengan tekanan kuat. Jangan lupa periksa bagian bawah

areola mammae.

E. Pemeriksaan Cairan Di Puting Payudara.

Menggunakan kedua tangan, kemudian tekan payudara untuk melihat

adanya cairan abnormal dari puting payudara.

F. Memeriksa Ketiak.

Letakkan tangan kanan ke samping dan merasakan ketiak dengan teliti,

apakah teraba benjolan abnormal atau tidak.

H.Daftar Pustaka

Depkes RI. 2009. Buku Saku Pencegahan Kanker Leher Rahim & Kanker

Payudara. Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular Direktorat Jendreal

PP & PL. Jakarta.

Google photo search. www.google.com.

G. Ceklis Latihan Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)


I INTERPERSONAL


2 Informed consent

II PROSEDURAL

3 Persiapan alat, pai\sien dan cuci tangan WHO

PEMERIKSAAN FISIK PAYUDARA

A. INSPEKSI

4 1) Inspeksi dilakukan pada 4 posisi lengan di samping (arms at




172

sides), lengan diangkat ke atas (arms over head), tangan

menekan melawan pinggul (hands pressed againt hips), dan

bersandar ke depan pada kursi (leaning forward).5 2) Inspeksilah penampakan dari kulit, meliputi warna, penebalan

kulit, atau adanya pembesaran pori-pori kulit sehingga tampak

seperti kulit jeruk ( peau d’ orange).

6 3) Ukuran dan kesimetrisan payudara. Perbedaan dalam ukuran

payudara, dan ukuran areola mammae, biasa ditemukan, dan

normal.7 4) Kontour payudara. Carilah adanya kelainan-kelainan seperti

massa, lekukan ke dalam (dimpling ), atau pendataran

( flattening ).8 Karakteristik dari puting susu, meliputi warna (merah muda, coklat

muda, coklat kehitaman), ukuran dan bentuk (inversi, atau

depresi ke bawah permukaan areola), arah keluarnya puting

susu, ada tidaknya rash, ulserasi, atau ada tidaknya keluar sekret

(discharge) B. PALPASI

Palpasi Payudara Vetical Strip Pattern

9 a. Mintalah kepada pasien untuk berbaring dalam posisi supinasi, dan

mengangkat lengan dan meletakkan tangannya pada dahi, dengan bahu

menekan tempat tidur, atau meja pemeriksaan. Posisi ini akan

membuat bagian lateral payudara menjadi datar.

10 b. Palpasi dilakukan dengan menggunakan bagian volar distal dari jarikedua, tiga dan empat pemeriksa (dapat menggunakan satu, atau duatangan).

11 c. Mulailah palpasi pada daerah aksilla, kemudian palpasi dengan arahgaris lurus ke bawah, hingga linea inframammary (bra line). Pastikandaerah ekor dari payudara (tail of breast) terpalpasi dengan baik.

12 d.Kemudian pindahkan jari sedikit ke medial, dan palpasilah secaravertikal ke arah atas, dari dada (bra line) menuju klavikula.

13 e.Lanjutkan palpasi metode vertikal dengan cara yang sama, ke arahmedial, hingga ke puting susu payudara yang diperiksa.

14 f.Untuk memeriksa bagian medial dari payudara, mintalah pasien agar berbaring dengan bahu menekan pada tempat tidur, atau meja pemeriksaan, mintalah pasien menempatkan tangannya pada leher, danmengangkat sikunya setentang dengan bahu. Posisi ini akan membuat

bagian medial payudara menjadi datar.

15 g.Palpasilah dengan arah garis lurus, dari puting susu terus ke bawah,hingga linea inframammary (bra line), kemudian palpasi kembali keatas ke arah klavikula.

16 h.Lanjutkan palpasi metode vertikal dengan cara yang sama, sampai ke

linea midsternalis.

Palpasi Payudara Circular Pattern

17 a.Mintalah kepada pasien berbaring dalam posisi supinasi, dan meletakkan

tangannya di atas kepala. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien.




173

18 b.Letakkanlah bantal untuk menyangga tubuh, pada sisi payudara yang

akan diperiksa.

19 c.Mulailah palpasi dari daerah areola secara melingkar, dari sisi sebelah

dalam ke arah luar, (atau dari daerah luar ke arah dalam) secara

sistematis, dan meliputi seluruh kuadran dari payudara.

Palpasi Payudara Radial Pattern 20 a.Mintalah kepada pasien berbaring dalam posisi supinasi, dan

meletakkan tangannya di atas kepala.

21 b.Letakkanlah bantal untuk menyangga tubuh, pada sisi payudara yang

akan diperiksa.

22 c.Mulailah palpasi dari daerah puting susu, secara radier (seperti jari-jari),

dengan arah menuju ke posisi angka-angka pada jam, kembali ke

puting susu, dan ke arah angka jam berikutnya, sehingga seluruh

kuadran payudara terpalpasi.

23 d.Lakukan penilaian yang meliputi konsistensi jaringan, ada tidaknya

pelembekan, serta ada atau tidaknya nodul. Bila terdapat nodul,

deskripsikan dimana lokasinya, ukuran, bentuk, konsistensi, batas, danmobilitasnya.

24 e.Bila menemukan adanya massa, atau nodul selama ini, tanyakan kepada

pasien, apakah pasien pernah menemukan nodul atau massa ini,

sebelum pemeriksaan payudara dilakukan.

C. PEMERIKSAAN AREOLA DAN PUTING SUSU

25 a.Palpasilah masing-masing daerah areola dan puting susu, dan catatlah bagaimana elastisitasnya.

26 b.Perhatikan ada tidaknya cairan (discharge) yang keluar saat puting sususedikit ditekan, catatlah warna, bau, dan kekentalan dari cairantersebut.

27 c.Perhatikan ada tidaknya retraksi puting susu, yang merupakan salah satu pertanda adanya pertumbuhan massa di belakang puting susu. Bila puting terlihat retraksi, palpasilah di sekitar jaringan, dan di belakang puting susu.

PEMERIKSAAN AKSILA/ KETIAK

28 a.Inspeksi.

Amatilah daerah aksilla dengan seksama, untuk melihat ada tidaknya

rash, infeksi, adanya pigmentasi yang tidak biasa, atau pembengkakan

kelenjar getah bening.

29 b.Palpasi

Palpasi aksila tangan kiri : lengan kiri diabduksikan, dengan posisi

tangan ke arah bawah. Pemeriksa menyangga pergelangan tangan kiri

pasien dengan tangan kiri pemeriksa. Gunakanlah jari-jari pada tangan

kanan pemeriksa, untuk menekan ke dalam dan ke atas hingga,mencapai puncak aksila setinggi yang dapat dicapai. Jari-jari

pemeriksa haruslah berada disebelah otot pektoralis. Selanjutnya,

tekanlah jari-jari ke dinding dada dan arahkan ke bawah, untuk dapat

meraba kelenjar getah bening pada dinding dada.

30 c. Catatlah ada tidaknya nodus yang dapat teraba beserta konsistensi

serta ukurannya.

MELATIH PEMERIKSAAN SADARI




174

Melihat perubahan payudara di hadapan cermin

31 a.Lihat pada cermin, bentuk dan keseimbangan bentuk payudara (simetris

atau tidak).

32 b.Melihat perubahan bentuk dan besarnya payudara, perubahan puting

susu, serta kulit payudara di depan kaca. Sambil berdiri tegak depan

cermin, posisi kedua lengan lurus ke bawah disamping badan.33 c.Periksa payudara dengan tangan diangkat di atas kepala. Dengan

maksud untuk melihat retraksi kulit atau perlekatan tumor terhadap otot

atau fascia dibawahnya.

34 d.Berdiri tegak di depan cermin dengan tangan disamping kanan dan kiri.


payudara.

35 e.Menegangkan otot-otot bagian dada dengan berkacak pinggang atau

tangan menekan pinggul dimaksudkan untuk menegangkan otot di daerah

axilla

Melihat perubahan payudara di hadapan cermin

36 Lihat pada cermin, bentuk dan keseimbangan bentuk payudara (simetrisatau tidak).

37 Melihat perubahan bentuk dan besarnya payudara, perubahan puting susu,

serta kulit payudara di depan kaca. Sambil berdiri tegak depan cermin,

posisi kedua lengan lurus ke bawah disamping badan.

38 Periksa payudara dengan tangan diangkat di atas kepala. Dengan maksud

untuk melihat retraksi kulit atau perlekatan tumor terhadap otot atau

fascia dibawahnya.

39 Berdiri tegak di depan cermin dengan tangan disamping kanan dan kiri.


payudara.

40 Menegangkan otot-otot bagian dada dengan berkacak pinggang atautangan menekan pinggul dimaksudkan untuk menegangkan otot di daerah

axilla.

Periksa payudara dengan menggunakan Vertical Strip dan Pemutaran

41 Memeriksa seluruh bagian payudara secara vertical, dari tulang selangka

di bagian atas ke batas bawah payudara, dan garis tengah antara kedua

payudara ke garis tengah bagian ketiak.

42 Gunakan tangan kiri untuk mengawali pijatan pada ketiak. Kemudian

putar dan tekan kuat untuk merasakan benjolan.

43 Gerakkan tangan dengan perlahan-lahan ke batas bawah payudara dengan

putaran ringan dan tekan kuat di setiap tempat. Di bagian batas bawah

payudara, bergerak kurang lebih 2 cm kekiri dan terus ke arah atasmenuju tulang selangka dengan memutar dan menekan payudara.

44 Bergeraklah ke atas dan ke bawah mengikuti pijatan dan meliputi seluruh

bagian yang ditunjuk.

Memeriksa payudara dengan secara Pemutaran

45 Berawal dari bagian atas payudara, buat putaran yang besar.

46 Bergeraklah sekeliling payudara dengan memperhatikan benjolan yang

luar biasa.




175

47 Buatlah sekurang-kurangnya tiga putaran kecil sampai ke puting

payudara.

48 Lakukan sebanyak 2 kali. Sekali dengan tekanan ringan dan sekali dengan

tekanan kuat. Jangan lupa periksa bagian bawah areola mammae.

Pemeriksaan Cairan Di Puting Payudara.

49 Menggunakan kedua tangan, kemudian tekan payudara untuk melihatadanya cairan abnormal dari puting payudara.

Memeriksa Ketiak.

50 Letakkan tangan kanan ke samping dan merasakan ketiak dengan teliti,

apakah teraba benjolan abnormal atau tidak.

III PROFESIONALISME







176

ANAMNESIS OBSTETRI

Oleh : dr. Dian Isti Angraini, M.P.H

A. TEMA

Keterampilan anamnesis obstetri

B. TUJUAN

Tujuan Instruksional Umum

Setelah melakukan pelatihan ketrampilan Anamnesis Obstetrik mahasiswa

mampu melaksanakan anamnesa pada ibu hamil .

Tujuan Instruksional Khusus :

Mahasiswa mampu menjelaskan tujuan dilakukannya anamnesis obstetri

yang merupakan bagian dari antenatal care

Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan antenatal secara umum,

terutama melakukan anamnesis obstetri dengan baik.

Mahasiswa mampu membuat kesimpulan hasil anamnesis/ diagnosis.

Mahasiswa mampu membuat prognosis dan rencana

C. ALAT DAN BAHAN

1. Medical record kebidanan dan kandungan

2. Alat tulis

D. SKENARIO

Ny. S berusia 25 tahun, G1P0A0 hamil 28 minggu datang ke klinik Andadengan tujuan ingin memeriksa kehamilan. Anda lalu merencanakan

melakukan anamnesis dan akan dilanjutkan dengan pemeriksaan antenatal

care.




177

E. DASAR TEORI

Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil

normal adalah 280 hari (40 minggu) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan

dibagi dalam 3 triwulan, yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan,triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh

sampai 9 bulan.

Kehamilan melibatkan perubahan fisik maupun emosional dari ibu serta

perubahan sosial di dalam keluarga. Jarang seorang ahli medik terlatih yang begitu

terlibat dalam kondisi yang biasanya sehat dan normal. Mereka menghadapi suatu tugas

yang tidak biasa dalam memberikan dukungan pada ibu dan keluarganya dalam rencana

menyambut anggota keluarga baru, memantau perubahan-perubahan fisik yang normal

yang dialami ibu serta tumbuh kembang janin, juga mendeteksi serta menatalaksana

setiap kondisi yang tidak normal. Pada umumnya kehamilan berkembang dengan

normal dan menghasilkan kelahiran.

Bayi sehat cukup bulan melalui jalan lahir namun kadang-kadang tidak sesuai

dengan yang diharapkan. Sulit diketahui sebelumnya bahwa kehamilan akan menjadi

masalah. Sistem penilaian risiko tidak dapat memprediksi apakah ibu hamil akan

bermasalah selama kehamilannya. Oleh karena itu, pelayanan/ asuhan antenatal

merupakan cara penting untuk memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil normal

dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal. Ibu hamil sebaiknya dianjurkan untuk

mengunjungi bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk

mendapatkan pelayanan/asuhan antenatal.

Tujuan asuhan antenatal

Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh

kembang bayi

Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu dan bayi




179

Pelayanan/asuhan antenatal ini hanya dapat diberikan oleh tenaga kesehatan

profesional dan tidak dapat diberikan oleh dukun bayi.

Kebijakan teknis

Setiap kehamilan dapat berkembang menjadi masalah atau komplikasi setiap

saat. Itu sebabnya mengapa ibu hamil memerlukan pemantauan selama kehamilannya.

Penatalaksanaan ibu hamil secara keseluruhan meliputi komponen-komponen sebagai

berikut:

Mengupayakan kehamilan yang sehat

Melakukan deteksi dini kompikasi, melakukan penatalaksanaan awal serta rujukan

bila diperlukan

Persiapan persalinan yang bersih dan aman

Perencanaan antisipatif dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika terjadi

komplikasi

Pemberian vitamin Zat Besi

Dimulai dengan memberikan satu tablet sehari sesegera mungkin setelah rasa

mual hilang. Tiap tablet mengandung FeSOa 320 mg (zat besi 60 mg) dan Asam Folat

500 pg, minimal masing-masing 90 tablet. Tablet besi sebaiknya tidak diminum

bersama teh atau kopi, karena akan mengganggu penyerapan.

Imunisasi TT

Antigen Interval

(selang waktu minimal)

Lama perlindungan % perlindungan

TT1 Pada kunjungan antenatal pertama

- -

TT2 4 minggu setelah TT1 3 tahun* 80

TT3 6 bulan setelah TT2 5 tahun 95

TT4 1 tahun setelah TT3 10 tahun 99

TT5 1 tahun setelah TT4 25 tahun/ seumur hidup 99




180

Keterangan : * artinya apabila dalam waktu 3 tahun WUS(Wanita Usia Subur) tersebut

melahirkan, maka bayi yang dilahirkan akan terlindung dari TN (Tetanus Neonatorum).

Keluhan Obstetri

Keluhan obstetri yang menyebabkan pasien datang ke pusat kesehatan berupa:a) Berkaitan dengan kehamilan

b) Komplikasi hamil muda

c) Perdarahan

d) Gestosis; pre-eklampsia/ eklampsia

e) Pecahnya ketuban

f) Inpartu : mules-mules, keluar darah lendir

g)

Penyakit infeksi yang menyertai kehamilan

PENILAIAN KLINIK

Penilaian klinik merupakan proses berkelanjutan yang dimulai pada kontak

pertama antara petugas kesehatan dengan ibu hamil dan secara optimal berakhir pada

pemeriksaan 6 minggu setelah persalinan. Pada setiap kunjungan antenatal, petugas

mengumpulkan dan menganalisis data mengenai kondisi ibu melalui anamnesis dan

pemeriksaan fisik, untuk mendapatkan diagnosis kehamilan intrauterin, serta ada

tidaknya masalah atau komplikasi.

Penentuan usia kehamilan dapat dilakukan berdasarkan perhitungan dari hari

pertama siklus haid (HPHT) dengan menggunakan rumus Naegele dengan syarat

menstruasi haruslah teratur setiap 28 hari dan tidak menggunakan kontrasepsi hormonal.

Rumus Naegele adalah cara standar perhitungan tanggal jatuh tempo untuk kehamilan.

Hal ini dinamai Franz Karl Naegele (1778-1851), dokter kandungan Jerman yang

merancang aturan ini. Aturan ini memperkirakan tanggal taksiran persalinan (TP),

berdasarkan HPHT dengan cara menambahkan tahun satu, mengurangkan tiga pada

bulan dan menambahkan tujuh pada hari untuk tanggal tersebut . Hal ini mendekati

dengan rata-rata kehamilan manusia normal yang berlangsung selama 40 minggu (280




181

hari) dari HPHT, atau 38 minggu (266 hari) dari tanggal pembuahan. Kriteria tertentu

harus diikuti untuk menerapkan aturan Naegele, yaitu:

1. Sebelumnya 12 siklus harus teratur dan siklus 28-30 hari;

2.

Ke-12 siklus sebelumnya tidak boleh dengan menggunakan pil kontrasepsi oral.3. Periode menstruasi terakhir harus normal, yaitu perdarahan haid durasi 3-5 hari

dan rata-rata jumlah pad berubah per hari adalah 3

Anamnesis yang harus diperhatikan untuk menilai kondisi kehamilan pada pasien

adalah:

Riwayat kehamilan

ini

Riwayat obstetri lalu Riwayat penyakit Riwayat sosial

ekonomi Usia ibu hamil

Hari pertama haid

terakhir, siklus haid

Perdarahan

pervaginam

Keputihan

Mual dan muntah

Masalah/kelainan

pada kehamilan

sekarang Pemakaian obat-

obat (termasuk

jamu-jamuan)

Jumlah kehamilan

Jumlah persalinan

Jumlah persalinan

cukup bulan

Jumlah persalinan

premature

Jumlah anak hidup

Jumlah keguguran

Jumlah aborsi

Perdarahan padakehamilan,

persalinan, nifas

terdahlu

Adanya hipertensi

dalam kehamilan

pada kehamilan

terdahulu

Berat bayi < 2,5 kg

atau berat abyi > 4

kg Adanya masalah-

masalah selama

kehamilan,

persalinan, nifas

terdahulu

- Jantung

- tekanan darah ting

- diabetes melitus

-TBC

-pernah operasi

- alergi obat/makan

- ginjal

- asma

- epilepsi

- penyakit hati-pernah kecelakaan

- status perkawinan

- respon ibu dan

keluarga terhadap

kehamilan

- jumlah keluarga

di rumah yang

membantu

- siapa pembuat

keputusan dalam

keluarga- kebiasaan makan

dan minum

-kebiasaan

merokok,

menggunakan

obat-obatan dan

alkohol

- kehidupan seksual

- pekerjaan dan

aktivitas sehari-

hari

- pilihan tempat

untuk melahirkan

- pendidikan

- penghasilan




182

Wanita hamil bisa melakukan kunjungan rutin untuk pemeriksaan pranatal atau

karena perdarahan per vaginam, persalinan, hipertensi atau nyeri. Hal-hal yang biasanya

ditanyakan dalam anamnesis obstetrik sama saja dengan anamnesis lain pada umumnya.

Hal-hal yang berbeda misalnya adalah adalah:1) Riwayat kehamilan sekarang

Kapan hari pertama menstruasi terakhir pasien dan berapa lama biasanya siklus

menstruasi berlangsung?

Sudah berapa bulan kehamilannya?

Pernahkah ada perdarahan, diabetes, anemia, hipertensi, infeksi saluran kemih,

atau masalah selama kehamilan?

Gejala apa yang menyertai kehamilan pasien (misalnya mual, muntah, nyeri

tekan payudara, frekuensi dalam berkemih)?

2) Riwayat obstetrik dahulu

Rincian lengkap mengenai kehamilan sebelumnya (paritas = jumlah persalinan bayi

yang potensial untuk lahir hidup; graviditas = jumlah kehamilan) di antaranya

kehamilan, cara persalinan, komplikasi pada ibu atau bayi, kesulitan saat menyusui,

berat lahir, jenis kelamin, nama, keadaan kesehatan anak sekarang, keguguran, dan

riwayat ginekologis dahulu. Tanyakan secara khusus mengenai penyakit jantung,

murmur, diabetes, hipertensi, anemia, epilepsi, dan lakukan penilaian fungsi

kardiorespiratorius.

3) Pemeriksaan obstetrik

Dibahas lebih lanjut dalam pemeriksaan ANC

F. PROSEDUR1) Identitas

a. Nama, Usia, Pendidikan, Pekerjaan, Agama, Suku, Alamat

b. Nama suami, umur, pendidikan, pekerjaan, agama, suku, alamat

2) Keluhan utama dan tambahan




183

a. Jenis dan sifat gangguan yang dirasakan ibu

b. Lamanya mengalami gangguan tersebut

3) Riwayat pasien sekarang

4)

Riwayat haida. Umur haid pertama, siklus, lamanya, banyaknya

b. Hari pertama haid terakhir (HPHT)

c. Usia kehamilan dan taksiran persalinan ( rumus naegele: tanggal

HPHT di tambah 7 dan bulan dikurangi 3)

5) Riwayat obstetrik

No Tgl/Bln/Thn

Persalinan

Jenis

Kelamin

Berat

Badan

Usia

Anak

Jenis

Persalinan

Penolong Keterangan

6) Riwayat Penyakit

a. Penyakit dahulu :

• DM, infeksi saluran kemih

• Penyakit jantung

• Tekanan darah tinggi

• Infeksi virus berbahaya

• TBC

• Ginjal

• Asma

• Epilepsi

• Penyakit hati

• Alergi obat atau makanan tertentu• Pernah mendapat transfusi darah dan indikasi tindakan tersebut

• Inkompabilitas resus

• Paparan sinar – X/ rontgen

• Pernah kecelakaan




184

b. Penyakit dalam keluarga :

Diabetes mellitus, hipertensi atau hamil kembar

Kelainan bawaan

7) Riwayat Operasi/ pembedahan

• Dilatase dan kuretase

• Reparasi vagina

• Seksio sesaria

• Serviks incompetence

• Operasi non-ginecologi

8) Riwayat KB/ kontrasepsi

9) Riwayat antenatal

a.Selama hamil diperiksa dimana dan oleh siapa

b.Keluhan dan kelainan

c.Imunisasi

G. DAFTAR PUSTAKA

Adriaansz, 2010. Asuhan Anternatal, Ilmu Kebidanan Sarwono

Prawirohardjo. P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.

Gleadle, J. 2007. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. PenerbitErlangga. Jakarta.

Manuaba, IBG. 2004. Panduan Kepaniteraan Klinik Obstetri dan

Ginekologi edisi 2. PT EGC. Jakarta.

H. TUGAS MAHASISWA

1) Masing-masing mahasiwa membuat anamnesis pasien obstetrik

CEKLIS ANAMNESIS OBSTETRINo Prosedur/ Aspek Latihan

Umpan

Balik





4 Informed consent




185

ITEM PROSEDURAL

5 Menanyakan Identitas Pasien

6 Menanyakan keluhan utama dan tambahan

7 Menanyakan riwayat pasien sekarang

8 Menanyakan riwayat haid

9 Menanyakan obstetrik10 Menanyakan riwayat penyakit dahulu

11 Menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga

12 Menanyakan riwayat operasi/ pembedahan

13 Menanyakan riwayat KB/ kontrasepsi

14 Menanyakan riwayat ANC



yang dikatakan pasien)

16Melakukan umpan balik ( menanyakan hal-hal yang kurang jelas, atau

pertanyaan yang kurang jelas).









186

ANTENATAL CARE (ANC)

Oleh : dr. Oktadoni Saputra


Keterampilan Pemeriksaan Fisik Antenatal Care (ANC)

B. Tujuan

Mahasiswa mampu menjelaskan dan melakukan informed consent ANC

Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan Timbang dan Tensi pada

ANC

Mahasiswa mampu melakukan prosedur Pemeriksaan Leopold I dengan

baik dan benar

Mahasiswa mampu melakukan prosedur Pemeriksaan Leopold II dengan

baik dan benar

Mahasiswa mampu melakukan prosedur Pemeriksaan Leopold III dengan baik dan benar

Mahasiswa mampu melakukan prosedur Pemeriksaan Leopold IV dengan

baik dan benar

Mahasiswa mampu melakukan prosedur Pemeriksaan Auskultasi Denyut

Jantung Janin (DJJ) dengan Laennec secara baik dan benar

Mahasiswa mampu mengintepretasikan hasil pemeriksaan ANC

Mahasiswa mampu melakukan konseling kehamilan, rencana terapi,

tatalaksana lanjutan pada ibu hamil

C. Level KompetensiNo Keterampilan Level of expected ability

1 Attending pregnant women -1- -2- -3- -4-

2 Inspection of abdomen of pregnant woman -1- -2- -3- -4-

3 Palpation : fundal height, Leopold‘smanoeuvre, external assessment of position

-1- -2- -3- -4-

4 Assessment of fetal heart rate -1- -2- -3- -4-

5 Pregnancy test, urine -1- -2- -3- -4-

D. Alat dan Bahan

Manekin Pregnancy

Meteran gulung Stetoskop monoaural Laenec

Timbangan

Tensimeter/ Sphygmomanometer & Stetoskop

Meja, Kursi dan Bed Periksa dan alat tulis




187

E. Skenario

Amenorheae

Pada tanggal 5 April 2010, Ny. Ame, usia 22 tahun, G1P0A0 memeriksakan

kehamilannya ke praktek dokter umum. Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 29

Juni 2009. Ny. Ame merasa kehamilannya lebih kecil dari bulan sebelumnya. Gerakan

janin dirasakan sama seperti sebelumnya. Kadang-kadang perut Ny.Ame kencangsebentar tetapi kemudian menghilang lagi. Kencang-kencang teratur belum dirasakan.

Bloody show yang dipesankan oleh dokter saat kontrol sebelumnya juga belum ada. Ny.

Ame takut terjadi apa-apa dengan bayinya. Dokter kemudian melakukan pemeriksaan

Leopold, DJJ dan menyarankan Ny.Ame untuk kontrol setiap minggu.


Definisi Antenatal Care (ANC)/Asuhan antenatal adalah suatu program yang

terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk

memperoleh suatu proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan. Istilah

lain asuhan antenatal/ pre natal.Tujuan pemeriksaan antenatal adalah agar setiap kehamilan yang diinginkan

dapat mencapai persalinan dengan bayi dan ibu yang sehat dan selamat. Secara rinci,

tujuan Asuhan Antenatal adalah sebagai berikut :

1) Menjaga agar ibu sehat selama masa kehamilan, persalinan dan nifas serta

mengusahakan bayi yang dilahirkan sehat.

2) Memantau kemungkinan adanya risiko-risiko kehamilan, dan merencanakan

penatalaksanaan yang optimal terhadap kehamilan risiko tinggi.

3) Menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal.

Untuk mendapatkan hasil yang memuaskan, pemeriksaan harus dilakukan secara

sistematis melalui 4 maneuver yang dibuat oleh Leopold dan Sporlin (1985).Pemeriksaan Obstetrik Leopold biasa dilakukan pada kunjungan antenatal wanita hamil

terutama pada kehamilan trimester 2 dan 3 ataupun mulai kehamilan 28 minggu.

Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan

a) Satu kali pada triwulan pertama.

b) Satu kali pada triwulan kedua.

c) Dua kali pada triwulan ketiga.

Jadwal pemeriksaan ANC yang baik berdasarkan usia kehamilan dari HPHT :

a) Sampai 28 minggu : 4 minggu sekali

b) 28 - 36 minggu : 2 minggu sekali

c)

Di atas 36 minggu : 1 minggu sekaliKECUALI jika ditemukan kelainan / faktor risiko yang memerlukan penatalaksanaan

medik lain, pemeriksaan harus lebih sering dan intensif.

Pelayanan/asuhan standar minimal termasuk "7T" :

a) (Timbang) berat badan.

b) Ukur (Tekanan) darah.




188

c) Ukur (Tinggi) fundus uteri.

d) Pemberian imunisasi (Tetanus Toksoid) TT lengkap

e) Pemberian Tablet zat besi, minimum 90 tablet selama kehamilan

f) Tes terhadap penyakit Menular Seksual.

g) Temu Wicara dalam rangka persiapan rujukan

Catt : Beberapa literature Cuma menyebutkan 5T (lima yang teratas a-e) tetapi jikamemungkinkan dan fasilitas memadai dilakukan sampai dengan 7T.

Sebelum melakukan pemeriksaan, sebaiknya dijelaskan prosedur pemeriksaan,

tujuan atau hasil yang diharapkan, serta menjelaskan bahwa pemeriksaan ini kadang-

kadang menimbulkan perasaan khawatir atau tidak anak tetapi tidak akan

membahayakan bayi yang ada dalam kandungan.

Dalam rangkaian pemerikisaan antenatal ini, terutama dilakukan Pemeriksaan

Obstetrik Leopold yaitu Pemeriksaan yang dilakukan dengan palpasi abdominal kedua

tangan pada uterus gravidus yang dilanjutkan dengan Pemeriksaan Auskultasi Denyut

Jantung Janin (DJJ) dengan stetoskop monoaural laenec

Pada pemeriksaan Leopold, wanita hamil yang diperiksa diminta berbaringtelentang dengan bahu dan kepala sedikit lebih tinggi (memakai bantal) dan pemeriksa

berada di sebelah kanan yang diperiksa. Kemudian ibu diminta menekuk tungkai pada

pangkal paha dan lutut sehingga bagian abdomen dalam posisi yang rileks. Pastikan saat

pemeriksaan uterus tidak sedang berkontraksi. Suhu tangan pemeriksa hendaknya

disesuaikan dengan suhu tubuh wanita hamil yang diperiksa, dengan maksud supaya

dinding perut wanita tersebut tidak tiba-tiba menjadi kontraktil.

Posisi bayi di dalam rahim diperkirakan melalui inspeksi dan palpasi pad

abdomen ibu hamil, dengan beberapa pertanyaan penuntun yang kita pikirkan :

1. Apakah letak janin memanjang, melintang atau oblique?

2.

Apakah presentasi janin?3. Dimana bagian punggung janin?

4. Dimana bagian kecil/ekstrimitas janin?

5. Bagian janin apa yang berada di fundus?

6. Apakah janin sudah masuk panggul?

7. Berapa tinggi fundus uteri pada abdomen ibu?

8. Berapa perkiraan berat janin?

Cara Pemeriksaan menurut Leopold dibagi dalam 4 tahap. Pada pemeriksaan

menurut Leeopold I, II dan III, pemeriksa menghadap ke arah muka wanita yang

diperiksa sedangkan pada pemeriksaan Leopold IV pemeriksa menghadap ke arah kaki

wanita tersebut. Adapun sistematika pemeriksaan ANC sebagai berikut.

G. Prosedur

1) Senyum, Salam, Sapa

2) Anamnesis

Hal yang ditanyakan sama dengan prosedur anamnesis yang lain (identitas, dst)

kemudian ditambah dengan menanyakan :




189

Riw. Kehamilan sekarang (Tanda/gejala kehamilan, HPHT, taksiran

hari persalinan dengan rumus Naegele (H +7, Bln -3, Thn +1),

Riw ANC sebelumnya dan keluhan apakah terkait dengan kehamilan

atau tidak

Riw khusus Obs-Gyn; status obstetric/hamil,melahirkan,aborsi

(GxPxAx),

Ada/tidaknya masalah2 pada kehamilan / persalinan sebelumnya

seperti prematuritas, cacat bawaan, kematian janin, perdarahan dan

sebagainya.

Penolong persalinan terdahulu, cara persalinan, penyembuhan luka persalinan, keadaan bayi saat baru lahir, berat badan lahir jika masih

ingat.

Riwayat menarche, siklus haid, ada/tidak nyeri haid atau gangguan

haid lainnya, riwayat penyakit kandungan lainnya.

Riwayat kontrasepsi, lama pemakaian, ada masalah/tidak.3) Informed Consent

Per lu dii nformasikan tentang ANC, tujuan dan berapa kali kun jungan yang

dianjurkan, pemer iksaan yang dil akukan saat kunj ungan termasuk tentang

pemeriksaan Leopold (tujuan pemeriksaan Leopold, menjelaskan

pemeriksaan tidak berbahaya bagi ibu dan janin) kemudian meminta izin

secara li san kepada sang ibu.

Note : informed consent, dilakukan pada awal melakukan ANC, dan setiap

memasuki pemeriksaan Leopold

4) Cuci tangan, persiapan alat, persiapan pasien dan pemeriksa

5) Pemeriksaan Tensi

Sama dengan CSL Vital Sign

6) Pemeriksaan Timbang Berat Badan

Sama dengan penimbangan pada CSL Antropometri/ General survey

7) Pemeriksaan Obstetrik Leopold

Pemeriksaan Obstetrik Leopold ada 4; Leopold I, II, III dan IV dengan rincian

sebagai berikut:

a) Pemeriksaan Leopold I

Maksud pemeriksaan Leopold I adalah untuk menentukan tinggi fundus uteri

(untuk memperkirakan usia kehamilan) serta menentukan bagian janin yang terletak

pada fundus uteri. Adapun cara pemeriksaan Leopold 1 sebagai berikut:1. Memposisikan ibu dengan lutut fleksi (kaki ditekuk 450 atau lutut bagian

dalam diganjal bantal) dan pemeriksa menghadap ke arah ibu

2. Inspeksi. Perhatikan kontur rahim pada kulit abdomen

3. Kemudian letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk

menentukan tinggi fundus. Perhatikan agar jari tersebut tidak mendorong




190

uterus ke bawah (jika diperlukan, fiksasi uterus bawah dengan meletakkan ibu

jari dan telunjuk tangan kanan di bagian lateral depan kanan dan kiri, setinggi

tepi atas simfisis)

4. Kemudian dengan meteran gulung ukur jarak dari symphisis pubis ke fundus

uteri (tinggi fundus uteri/ TFU)

5.

Rasakan bagian bayi yang ada pada bagian tersebut dengan jalan menekansecara lembut dan menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara bergantian.

Bokong bayi akan memberikan sensasi besar, tidak begitu bulat dan lunak

sedangkan jika kepala akan teraba keras, bulat lebih mudah digerakkan dan ada

ballotemen.

b) Pemeriksaan Leopold II

Leopold II untuk menentukan bagian janin yang terletak pada bagian lateral

kanan dan kiri (untuk menentukan letak punggung janin sebagai patokan lokasi menilai

DJJ) dan menentukan situs bayi (memanjang, melintang atau oblik). Adapun langkah-

langkah pemeriksaan Leopold II adalah sebagai berikut :1. Posisi ibu masih dengan lutut fleksi (kaki ditekuk) dan pemeriksa menghadap

ibu

2. Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak

tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada

ketinggian yang sama.

3. Tekan secara bergantian atau bersamaan (simultan) telapak tangan kiri dan

kanan mulai dari bagian atas. Kemudian geser ke arah bawah dan rasakan

adanya bagian-bagian janin.

4. Bagian yang rata dan memanjang adalah punggung janin sedangkan bagian-

bagian yang kecil adalah ekstremitas janin.

c) Pemeriksaan Leopold III

Tujuan dari pemeriksaan leopold III adalah untuk menentukan bagian

janin yang terletak di bagian terbawah atau dekat simfisis pubis.

1. Posisi ibu masih dengan lutut fleksi (kaki ditekuk) dan pemeriksa menghadap

ibu

2. Letakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding lateral kiri bawah, telapak

tangan kanan pada dinding lateral kanan bawah perut ibu.

3. Tekan secara lembut secara bersamaan/bergantian untuk menentukan bagian

terbawah janin.4. Bagian yang keras, bulat dan hampir homogen adalah kepala, sedangkan

tonjolan yang lunak kurang simetris adalah bokong.

d) Pemeriksaan Leopold IV

Pemeriksaan leopold IV merupakan pemeriksaan lanjutan untuk memastikan

hasil dari pemeriksaan leopold III. Tujuannya adalah apakah bagian terbawah




191

janin sudah memasuki pintu atas panggul atau belum, dan bila sudah masuk PAP,

berapa bagian yang telah masuk atau melewati PAP.

1. Pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu, dengan posisi kaki ibu lurus

2. Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan

uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas

simfisis.3. Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan kemudian rapatkan semua jari-jari

tangan yang meraba dinding bawah uterus. Perhatikan sudut yang dibentuk.

(Konvergen = V kepala belum masuk PAP, Divergen = >< kepala sudah

masuk PAP)

4. Pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah janin (bila

presentasi kepala, upayakan memegang bagian kepala didekat leher dan bila

presentasi bokong upayakan untuk memegang pinggang bayi)

5. Fiksasi bagian terbawah janin, kearah pintu atas panggul kemudian letakkan

jari-jari tangan kanan di antara tangan kiri dan simfisis sehingga bisa

diperkirakan seberapa jauh bagian terbawah janin masuk ke dalam pintu atas panggul. Bila belum masuk, teraba balotemen kepala.

Gambar 1. Pemeriksaan Obstetrik Leopold I, II, III dan IV

Pada Pemeriksaan tersebut di atas mungkin terdapat keganjilan, misalnya

terdapat penonjolan kepala di atas simfisis. Mungkin pula terdapat kepala janin lain

pada gemelli. Hendaknya ditentukan pula letak janin dalam uterus. Letak yang ideal

adalah memanjang dengan kepala di bawah (presentasi kepala) dan dengan sikap badan

fleksi (dagu dekat dengan dada sedangkan badan membongkok). Kemudian setelahdiagnosis ditegakkan, pengobatan dan nasehat dapat diberikan.

8) Pemeriksaan Auskultasi Denyut Jantung Janin

Pemeriksaan Denyut Jantung Janin (DJJ) dilakukan dengan menggunakan

stetoskop monoaural laenec. Pemeriksaan dilakukan setelah Pemeriksaan Obstetrik




192

Leopold saat relaksasi uterus (setelah HIS). Normalnya 120-160 kali per menit.

Prosedur pemeriksaan sebagai berikut :

a) Setelah pemeriksaan Leopold, angkat kedua tangan dari dinding perut ibu

kemudian ambil stetoskop monoaural laenec dengan tangan kiri, kemudian

tempelkan ujungnya pada dinding perut ibu yang sesuai dengan posisi punggung

bayi (bagian yang memanjang dan merata) b) Tempelkan telinga kiri pemeriksa dan dengarkan bunyi jantung bayi

c) Pindahkan titik dengar apabila pada titik pertama bunyi jantung kurang jelas

(upayakan untuk mendapatkan puntum maksimum). Apabila dinding perut cukup

tebal sehingga sulit untuk mendengarkan bunyi jantung bayi, pindahkan ujung

stetoskop pada dinding perut yang relatif tipis yaitu sekitar 3 cm dibawah

umbilikus (sub-umbilikus)

d) Dengarkan dan hitung bunyi jantung bayi selama 5 detik, sebanyak 3 kali

pemeriksaan, dengan interval 5 detik di antara masing-masing perhitungan

e) Jumlahkan hasil pemeriksaan 1,2 dan 3 kemudian dikalikan dengan 4 untuk

mendapatkan frekuensi denyut jantung bayi per menit. (perhatikan perbedaan jumlah masing-masing perhitungan untuk menilai irama atau keteraturan bunyi

jantung)

9) Penutup Akhiri kunjungan antenatal dengan memberikan konseling kehamilan berupa

hasil pemeriksaan (keadaan ibu, janin dan kehamilannya), rencana tindak lanjut (apa

yang harus dilakukan ibu hamil) dan terapi jika ada. Jangan lupa mengingatkan kapan

bumil harus control kembali, mencatat semua data pada rekam medik dan mengakhiri

dan menutup pemeriksaan dengan baik.

H. Daftar Pustaka

Berek, Jonathan. S, 2002. Novak‘s Gynecology. 13 th edition. Lippincott

Williams & Wilkins

Cunningham, F. Gary. Et al. 2001. Williams‘ Obstetric 21st edition. The

McGraw Hill Companies.

Anonim. Catatan Kuliah (CAKUL) Obgyn FKUI - Pemeriksaan Obstetri dan

Asuhan Antenatal

Anonim, 2002. Buku Panduan Asuhan kesehatan Maternal . JNPKKR/POGI,


Pustaka Sarwono Prawirohardjo-Bagian Obstetri Ginekologi FKUI. Jakarta




193

Check List Latihan Antenatal Care (ANC)


I. Item Interaksi Dokter Pasien


2 Anamnesis singkat

3 Jelaskan prosedur,tujuan dan hasil yang diharapkan ( Informed ) ketikaakan memulai ANC, setiap pemeriksaan Leopold

4 Meminta persetujuan lisan (Consent )

II. Item Prosedural

5 Memposisikan model (Persilahkan ibu berbaring, sisihkan pakaian,

menekuk kaki serta menutup paha dan kaki ibu dengan selimut)

6 Cuci tangan dengan sabun, bilas dengan air mengalir kemudian keringkan

dengan handuk pribadi (Simulasi)

7 Pemeriksa berada di sisi kanan ibu

8Leopold 1 Memposisikan ibu dengan lutut fleksi dan menghadap ke kepala ibu

9Rasakan bagian bayi yang ada pada bagian fundus uteri, menyebutkan

bagian janin apa yang dipalpasi serta mengukur tinggi fundus uteri

10 Leopold 2:

Menghadap bagian kepala ibu. Letakkan telapak tangan kiri pada dinding

perut lateral kanan dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri

ibu secara sejajar dan pada ketinggian yang sama.

11

Tekan secara bergantian atau bersamaan (simultan) dari atas ke arah bawah,

rasakan serta sebutkan bagian janin yang dipalpasi. {Bagian yang rata dan

memanjang (punggung) atau bagian-bagian yang kecil (ekstrimitas)}.

12Leopold 3:Melakukan pemeriksaan leopold 3 dengan benar, menentukan dan

menyebutkan bagian terbawah janin (Bagian yang keras, bulat dan hampir

homogen adalah kepala, sedangkan tonjolan yang lunak kurang simetris

adalah bokong)

13 Leopold 4:Menghadap ke bagian kaki ibu

14 Melakukan pemeriksaan leopold 4 secara benar, temukan kedua ibu jari kiri

dan kanan kemudian rapatkan semua jari-jari tangan yang meraba dinding

bawah uterus.

(Perhatikan dan sebut hasilnya sudut yang dibentuk oleh jari-jari kiri dan

kanan, konvergen atau divergen)15 Pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah janin (bila

presentasi kepala, upayakan memegang bagian kepala didekat leher dan bila

presentasi bokong upayakan untuk memegang pinggang bayi)

16 Fiksasi bagian terbawah janin kearah pintu atas panggul kemudian letakkan

jari-jari tangan kanan di antara tangan kiri dan simfisis untuk menilai

seberapa jauh bagian terbawah janin telah memasuki pintu atas panggul.

(Sebutkan seberapa jauh bagian terbawah janin telah masuk panggul.)




194

Pemeriksaan Auskultasi DJJ dengan Stetoskop monoaural Laennec

17 Setelah pemeriksaan Leopold, angkat kedua tangan dari dinding perut ibu

kemudian ambil stetoskop monoaural laenec dengan tangan kiri, kemudian

tempelkan ujungnya pada dinding perut ibu yang sesuai dengan posisi

punggung bayi (bagian yang memanjang dan merata)

18 Tempelkan telinga kiri pemeriksa dan dengarkan bunyi jantung bayi19 Pindahkan titik dengar apabila pada titik pertama bunyi jantung kurang jelas

(upayakan untuk mendapatkan puntum maksimum). Apabila dinding perut

cukup tebal sehingga sulit untuk mendengarkan bunyi jantung bayi,

pindahkan ujung stetoskop pada dinding perut yang relatif tipis yaitu sekitar

3 cm dibawah umbilikus (sub-umbilikus)

20 Dengarkan dan hitung bunyi jantung bayi selama 5 detik, sebanyak 3 kali

pemeriksaan, dengan interval 5 detik di antara masing-masing perhitungan

21 Jumlahkan hasil pemeriksaan 1,2 dan 3 kemudian dikalikan dengan 4 untuk

mendapatkan frekuensi denyut jantung bayi per menit.

III. Item Penalaran Klinis

22 Simpulkan hasil pemeriksaan secara keseluruhan, posisi,letak dan presentasi janin, janin sudah masuk panggul belum serta seberapa jauh bagian

terbawah janin masuk panggul, artinya secara klinis, memberikan saran dan

rencana selanjutnya sesuai dengan keadaan klinis pasien

23 Simpulkan hasil pemeriksaan DJJ (frekuensi, irama, arti secara klinis serta

rencana tindak lanjut)








195

Asuhan Persalinan Normal (APN) I : Kala I & Kala II

Oleh : dr. Oktadoni Saputra, dr. Dian Isti Angraini, MPH


Keterampilan Prosedural Asuhan Persalinan Normal (APN) : Kala I dan II

B. Tujuan

1. Mahasiswa mampu melakukan persiapan APN

Memilih dan memeriksa alat dan bahan yang diperlukan termasuk

menyalakan lampu

Simulasi memberikan salam dan melakukan anamnesis seperlunya

Mempersiapkan klien (model) dalam posisi litotomi

Simulasi mencuci kedua tangan dengan desinfektan, termasuk melepas

cincin, jam, dsb.

Memakai sarung tangan secara aseptik2. Mampu Melakukan prosedur APN Kala I dan II

Melakukan manajemen kala 1 meliputi pemeriksaan abdomen (leopold) dan

pemeriksaan dalam

Melakukan manajemen kala 2 meliputi memimpin meneran, melahirkan

kepala, bahu dan tubuh bayi

C. Level Kompetensi

Keterampilan : Normal Delivery Level Kompetensi

Attending woman in labour -1- -2- -3- -4-

Obstetric examination (assessment of cervix,dilatation, membranes, presentation of fetus, descent) -1- -2- -3- -4-

D. Alat dan Bahan

1. Manekin Persalinan

2. Partus Set steril berisi :

Sarung tangan steril : 2 pasang

Gunting Siebold (tali pusat) : 1

Gunting episiotomi : 1

Klem arteri (klem Kelly) : 2

Klem Tali Pusat : 2 Kocher setengah : 1

Benang DTT/ Klem tali pusat : 1

Kassa steril secukupnya

Kain duk steril : 4

Spuit 5 cc berisi lidokain 1 %, spuit 3 cc, 1 cc masing-masing : 1

Benang jahit luka episiotomy

Gambar 2. Partus Set




196

Medikamentosa : oksitosin, ergometrin, Vit K

Mahasiswa wajib hapal dan tahu PARTUS SET

3. Peralatan lain :

Lampu sorot

Stetoskop dan Tensimeter Stetoskop Monoaural (Laenec/ Pinard)

Oksigen dalam regulator

Bahan antiseptik (khlorheksidn, povidon iodine 10%,klorin 5%)

Kateter (nelaton, foley)

Bengkok, baskom besar

Tempat sampah (medis, non-medis, sampah tajam)

Alat Pelindung Diri (APD) ; Hat, Google, Masker, Celemek plastik, Sepatu

Boots

4. Perlengkapan pribadi ibu & bayi

5.

Set resusitasi bayi Penghisap lendir, spatula lidah, ambu bag 1 set

Meja bersih, popok & selimut bayi, kain bersih: 2

Medikamentosa

E. Skenario

MP (Melahirkan Pertama)

Tanggal 1 april 2009, Ny. Ame, 25 tahun, G1P0A0, HPHT 1 juli 2008 datang ke

rumah sakit dengan his yang teratur dan makin sering. Bloody show (+). Dari PLdidapatkan: KU baik, Vital sign( TD 130/80mmhg, nadi 88x/menit, RR 20x/m,T 37

oC),

janin tunggal, denyut jantung janin masih baik. Dilakukan evaluasi servik , didapatkan

pembukaan 4 cm, letak kepala, presentasi belakang kepala. Setelah sekitar 6 jam, sang

ibu terlihat mulai mengejan, perineum terlihat menonjol dan anus terbuka. Dilakukan

PD dengan hasil pembukaan sudah lengkap. Pimpin persalinan dengan prosedur Asuhan

Persalinan Normal.


A. Definisi

Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yangviable melalui jalan lahir biasa.

Delivery adalah momentum kelahiran janin sejak kala II

5 benang merah dalam APN : 1) Pengambilan Keputusan Klinik

2) Sayang ibu dan sayang bayi

3) Pencegahan Infeksi

4) Dokumentasi




197

5) Rujukan

B. Kala persalinan

Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu;

1) Kala I : waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap

10cm (Dilatasi servik)

2)

Kala II : kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambahkekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir (Pengeluaran janin)

3) Kala III: waktu uintuk pelepasan dan pengeluaran plasenta

4) Kala IV: mulai dari lahirnya plasenta selama 1-2 jam

Kala I

In partu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lender bercampur darah

(bloody shows), karena serviks mulai dilatasi dan mendatar. Darah berasal dari

pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis sevikalis karena pergeseran ketika

serviks mendatar dan terbuka. Selainitu juga terjadi His (kontraksi rahim) yang makin

teratur. His yang adekuat saat in partu antara lain : Lama kontraksi 30-50 menit

Simetri

Dominasi fundus

Relaksasi optimal

Interval 2-4 menit

Intensitas cukup

Kala I dibagi 2 fase;

1. Fase laten, dimana dilatasi serviks berlangsung lambat; sampai pembukaan 3cm.

2. Fase aktif, mulai dari pembukaan 4 cm sampai 10 cm (lengkap).

Kala II Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira-

kira 2-3menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadi

tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa

meneran. Karena tekanan pada rectum, ibu merasa seperti mau BAB, dengan tanda

anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan

perineum meregang. Dengan his meneran yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti

oleh seluruh badan janin.

Kala III dan IVKala ini akan dibicarakan khusus pada keterampilan CSL selanjutnya.

G. Prosedur

1. Anamnesis

Identifikasi pasien

Keluhan utama pasien datang




198

Tanda-tanda in partu (bloody show, HIS teratur dan makin sering)

Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi :

Usia : < 16 tahun/ > 35 tahun

Interval terlalu dekat/jauh : < 2 athun/ > 10 tahun

Paritas > P4 Grande Multi

Riw. Obstetri buruk ; Sectio Caesaria (SC), Premture 2x, Abortus 3x,

Forcep, Ekstraksi vakum, Perdarahan Post Partum, dll

Tinggi Badan (TB) < 145 cm

Penyakit obstetri : penyakit yang timbul secara langsung karena

kehamilannya

Penyulit Medis : Paru (TBC,Asma), SLE, Kelainan hematologi, CVD,

SSP (Epilepsi), Ginjal (SN,GNA), Diabetes Mellitus, dll

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT/ Last Menstrual Period )

Taksiran Persalinan

Riwayat Penyakit (sebelum dan selama kehamilan) termasuk alergi

Riwayat Persalinan (Paritas)

2. Persiapan ibu

Periksa umum; vital sigan

Kosongkan kandung kemih

Ganti pakaian yang longgar

3. Menolong/ Memimpin persalinan normal

a. Kala I

Periksa Luar:

Tentukan tinggi fundus uteri dan letak janin dengan leopold

Menentukan penurunan bagian terbawah janin dengan bidang Hodge

Memantau denyut jantung janin, normal 120-180x/menit

Menilai kontraksi uterus, frekuensi his dan lamanya

Periksa Dalam

Tentukan konsistensi dan pendataran serviks (termasuk kondisi jalan lahir) dgn

bishop score

Mengukur besarnya pembukaan, 1-10cm atau jari

Menilai selaput ketuban, apakah masih intake atau tidak

Menentukan presentasi janin dan seberapa jauh bagian terbawah telah melalui

jalan lahir Menentukan denominator

b. Kala II

Apabila pembukaan telah lengkap maka akan terlihat perineum menonjol,

vulva dan sfingter ani membuka, tampak bagian kepala janin di bukaan

introitus vagina




199

Setelah pembukaan lengkap, pimpin untuk meneran apabila timbul dorongan

spontan untuk melakukan hal itu

Tiap his kepala lebih maju, anus terbuka, perineum meregang. Tahan perineum

dgn tangan kanan beralaskan kain kassa atau doek steril agar tidak terjadi

ruptur perinea

Lahirkan kepala dengan perasat Rietgen: bila perineum meregang dan menipis,tangan kiri menekan bagian belakang kepala janin ke arah anus, tangan kanan

menahan perineum. Dengan ujung-ujung jari tangan kanan yang melalui kulit

perineum dicoba mengait dagu janin dan ditekan kearah simfisis pelan-pelan.

Secara berturut-turut lahirlah ubun-ubun kecil di bawah simfisis sebagai

hipomochlion, ubun-ubun besar, dahi, muka dan dagu.

(Gambar 2. Crowning Kepala Janin pada Kala II)

Usap muka janin dan periksa kalau ada lilitan tali pusat, kepala kemudian akan

melakukan putaran paksi luar (restitusi) kearah dimana

punggung janin berada.

Pegang kepala janin dengan kedua tangan secara biparietal,

Lahirkan bahu depan dengan menarik kepala kearah anus (bawah)

Lahirkan bahu belakang dengan menarik pelan-pelan kearah simfisis (atas)

Lahirkan badan , bokong dan kaki dengan melakukan Sangga-Susur

Letakkan bayi dengan kepala lebih rendah, hisap lender dengan penghisap

lender

Klem tali pusat pada 2 tempat 5 dan 10 cm dari umbilicus, gunting di

antaranya.

Ujung talipusat bayi di ikat kuat dengan tali atau klem plastic sehingga tidak

ada perdarahan. Metode mengikat = ―buku ketemu buku‖

Hangatkan bayi, keringkan, buang popok basah, selimuti dengan popok kering, pasang topi dan letakkan diantara kedua payudara ibu untuk IMD jika APGAR

baik

Awasi lagi uterus untuk memastikan tidak ada bayi lagi/kembar

Beritahu ibu dan lakukan Injeksi oksitosin 1 ampul , siapkan klem untuk Kala

III




200

H. Daftar Pustaka

Anonim. 2008 : Buku Panduan Peserta Pelatihan Klinik : Asuhan Persalinan

Normal; Asuhan Esensial, Pencegahan dan Penanggulangan Segera

Komplikasi Persalinan dan Bayi Baru lahir. Jaringan Nasional Pelatihan

Klinik-Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR). Depkes RI. Indonesia

Anonim, 2002. Buku Panduan Asuhan kesehatan Maternal . JNPKKR/POGI,BKKBN, DEPKES dan JHPIEGO/STARH PROGRAM. Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo-Bagian Obstetri Ginekologi FKUI. Jakarta.

I. Evaluasi

Cek list Penilaian Prosedur Asuhan Persalinan Normal

K E G I A T A N Umpan Balik

I. MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA DUA

1.

Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.

Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau

vaginanya.

Perineum menonjol.

Vulva-vagina dan sfingter anal membuka.

II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk

menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru

lahir. Untuk resusitasi tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3

handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt

dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi Menggelar kain diatas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal

bahu bayi

Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di

dalam partus set.

3.

Pakai apron plastik.

4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan

dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan

tissue atau handuk yang bersih dan kering.

5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan dipergunakan untuk

periksa dalam.

6.

Masukkan oksitosin kedalam tabung suntik (gunakan tangan yangmemakai sarung tangan DTT dan steril) (pastikan tidak terjadi kontaminasi

pada alat suntik).

III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN

BAIK

7.

Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari

depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kassa yang dibasahi

air DTT.




201

Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja,

bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang.

Buang kapas atau kassa pemberih (terkontaminasi) dalam wadah yang

tersedia.

Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan

rendam dalam larutN KLORIN 0,5% langkah #98.

Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap,

Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap

maka lakukan amniotomi.

9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang

masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian

lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5%

selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.

10. Pastikan Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus

untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/menit).

Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal

Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semuahasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada Partograf

IV. MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES

BIMBINGAN MENERAN

11.

Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan

bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan

keinginannya.

a. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan

kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman

penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang

ada.

b.

Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran merekauntuk mendukung dan member semangat pada ibu untuk meneran

secara benar

12.

Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran ( bila ada rasa ingin

meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah

duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman)

13.

Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan yang

kuat untuk meneran :

1.

Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif

2. Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara

meneran apabila caranya tidak sesuai

3.

Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam jangka waktu yang lama)

4. Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi

5.

Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu

6. Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)

7.

Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai

8. Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120

menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran




202

(multigravida)

14.

Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang

nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam waktu

60 menit

V. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI

15.

Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jikakepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm

16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu

17.

Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

18.

Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

VI. MENOLONG KELAHIRAN BAYI

Lahirnya Kepala

19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka

lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan

kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi

defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran

perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.20.

Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang

sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.

Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas

kepala bayi

21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

Lahiran Bahu

22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal.

Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi, dengan lembut gerakkan

kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus

pubis dan kemudian gerakkan kearah atas dan distal untuk melahirkan

bahu belakang.Lahirnya Badan dan Tungkai

23.

Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk kepala dan bahu.

Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku ke

sebelah atas.

24.

Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke

punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan

telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu

jari dan jari-jari lainnya).

VII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR

25. Lakukan penilaian (selintas) APGAR Score

Apakah bayi cukup bulan? Apakah air ketuban jernih, tidak tercampur mekoneum

Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernafas tanpa kesulitan

Apakah bayi bergerak dengan aktif

Bila salah satu jawaban adalah ―TIDAK‖ lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir (melihat penuntun berikutnya). Bila semua jawaban adalah ―YA‖lanjut ke 26

26. Keringkan tubuh bayi




203

Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali

bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan

handuk/kain yang kering

Biarkan bayi diatas perut ibunya

27.

Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus

(hamil tunggal)28.

Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar terus berkontraksi baik

29.

Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit I.M

(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi

sebelum menyuntikkan oksitosin)

30.

Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3

cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit

kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.

31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat

Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi

perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara dua klem

tersebut Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian

melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan

simpul kunci pada sisi lainnya

Lepaskan klem dan masukkam dalam wadah yang telah disediakan

32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi

tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di

dada/ perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu

dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.

33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala

bayi




204

Manajemen Aktif Kala III, Kala IV, Manual Plasenta dan Kompresi Bimanual

Oleh : dr. Oktadoni Saputra, dr. Exsa Hadibrata

A. Tema

Keterampilan Prosedural Manajemen Aktif Kala III, Manual Plasenta, KompresiBimanual dan Kala IV

B. Tujuan

Mahasiswa mampu menjelaskan tentang Manajemen Aktif Kala III, Manual

Plasenta, Kompresi Bimanual dan Kala IV (tujuan/ kegunaan, manfaat, indikasi

dan komplikasi)

Mahasiswa mampu melakukan procedural Manajemen Aktif Kala III

Mahasiswa mampu melakukan procedural Manual Plasenta

Mahasiswa mampu melakukan procedural Kompresi Bimanual Mahasiswa mampu melakukan procedural Kala IV

C. Level Kompetensi

Keterampilan/ SkillsLevel Of Expected

Ability

Delivery of placenta -1- -2- -3- -4-

Examination of placenta and umbilical cord -1- -2- -3- -4-

Postpartum : examination fundal height, placenta: loose/

retained-1- -2- -3- -4-

Manual removal of placenta -1- -2- -3- -4-Episiotomy -1- -2- -3- -4-

Clamp cord/separation of placenta -1- -2- -3- -4-

Record APGAR -1- -2- -3- -4-

Measure/estimate loss of blood, after delivery -1- -2- -3- -4-

D.Alat dan Bahan

Sama dengan peralatan pada APN, ditambah :

Sarung Tangan Panjang

Peralatan Infus

Analgetik-sedatif

E. Skenario

Saat sedang bertugas jaga di sebuah RS, anda mendapat konsul dari kamar

bersalin seorang Grandemultigravida umur 38 tahun hamil anak ke 6. Saat anda datang

pasien sedang dalam kala III dan plasenta belum lahir sudah lebih dari 15 menit. Anda




205

melakukan Manajemen aktif kala III, Peregangan Tali PUsar Terkendali dan dorongan

dorso-kranial uterus setelah diberi dosis ulangan oksitosin 10 unit IM, kateterisasi uretra

dan stimulasi papilla mammae. Karena jaringan yang rapuh, tali pusar putus anda

melakukan manual plasenta. Setelah plasenta lahir, anda melakukan kompresi bimanual

eksternal dan internal karena adanya indikasi atonia uterus.

F.Dasar Teori

Kala IIISetelah bayi lahir, kontraksi uterus istirahat sebentar. Uterus teraba keras

dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2x

sebelumnya. Kemudian timbul his pelepasan dan pengeluaran plasenta. Dalam waktu 5-

10menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan

atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Pengeluaran palsenta

disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 200cc.

Terjadinya pelepasan plasenta diakibatkan kontraksi rahim. Kontraksi rahimakan mengurangi area plasenta, karena uterus bertambah kecil dan dindingnya

bertambah tebal beberapa cm. kontraksi akan menyebabkan bagian yang lemah dan

longgar dari plasenta pada dinding uterus terlepas, mula-mula sebagian kemudian

seluruhnya dan tinggal bebas dalam kavum uteri. Pengumpulan darah di belakang

plasenta juga membantu pelepasan plasenta yang dikenal dengan retroplasental

hematoma.

Cara lepasnya plasenta:

1. Menurut schultze: lepasnya seperti kita menutup payung (paling sering sekitar

80%). Yang lepas duluan adalah bagian tengah, lalu terjadi retroplasental

hematoma yang mendorong plasenta mula-mula bagian tengah, kemudianseluruhnya.

2. Menurut Duncan: lepasnya plasenta mulai dari pinggir. Darah akan mengalir

keluar antara selaput ketuban.

Perasat-perasat untuk mengetahui lepasanya plasenta:

1. Perasat Kustner: letakkan tangan disertai tekanan di atas simfisis; tali pusat

ditegangkan, maka bila tali pusat masuk=belum lepas, diam atau maju+sudah

lepas

2. Perasat Klein: sewaktu ada his, fundus uteri kita dorong sedikit, bila tali pusat

kembali+ belum lepas, diam atau turun+ sudah lepas

3.

Perasat Strassman: tegangkan tali pusat an ketok pada fundus uteri, bila tali pusat bergetar = belum lepas.

Proses persalinan Kala III bisa berjalan secara sendiri/fisiologis, mengingat

kematian akibat perdarahan pasca persalinan akibat atonia uteri dan retensio plasenta

masih cukup tinggi sehingga disarankan dengan Manajemen Aktif Kala III :

Manajemen Aktif Kala III meliputi :

Pemberian uterotonika sebelum plasenta lahir; oksitosin 10 Unit i.m




206

Penegangan Talipusat Terkendali ( Controlled Cord Traction )

Masase uterus setelah placenta lahir

Kala IV

Adalah kala pengawasan selama 1-2 jam setelah bayi dan plasenta lahir untukmengamati keadaan ibu terutama terhadap perdarahan postpartum

Manual Plasenta

Suatu tindakan procedural untuk mengeluarkan plasenta secara manual dengan

memasukkan tangan secara manual ke dalam cavum uteri.

Indikasi manual plasenta adalah retensio plasenta yaitu tertahannya atau belum

lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. (Wiknjosastro,

1999 & Abdul Bari S, 2001:178)

Plasenta normal biasanya menanamkan diri sampai batas atas lapisanmiometrium. Menurut tingkat perlekatannya retensio plasenta dibedakan menjadi :

Plasenta adhesive, yang melekat pada desidua

endometrium lebih dalam.

Kontraksi uterus kurang kuat

untuk melepaskan plasenta.

Plasenta akreta parsial : vili khorialis tumbuh

menembus desidua

endometrium sebagian

sampai ke miometrium. Plasenta akreta, implantasi vili khorialis tumbuh lebih

dalam dan menembus

desidua endometrium sampai ke miometrium.

(Gambar 3. Lokasi Implantasi Plasenta dan

manifestasi klinisnya)

Plasenta inkreta, implantasi menembus hingga miometriun

Plasenta perkreta, menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim

Penyebab Retensio Plasenta antara lain :

His kurang kuat

Plasenta sukar terlepas karena : plasenta adhesive

Kriteria Diagnosis Retensio Plasenta :

Plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir

Uterus tdk berkontraksi dengan baik




207

Kadang disertai putusnya tali pusat akibat traksi yang berlebihan

Perdarahan segera dari jalan lahir, tetapi kadang ada yang tanpa disertai

perdarahan

Tatalaksana untuk retensio plasenta adalah dengan manual plasenta, adapun

prosedur dapat dilihat pada bagian prosedur :

Kompresi Bimanual

Adalah tindakan procedural dengan melakukan kompresi (tekanan) dengan

kedua tangan baik dari dalam maupun luar untuk penanganan perdarahan post partum

biasanya akibat Atonia uteri, yaitu keadaan dimana tonus/kontraksi uterus lemah/tidak

ada.

Perdarahan Post Partum adalah Perdarahan 500 ml atau lebih setelah selesainya

kala III persalinan. PPP bukanlah diagnosis melainkan gejala yang harus dicari

etiologinya. Penyebab perdarahan post partum ada 4T :

Tonus ; atonia uteri

Tissue ; retensio plasenta/ jaringan sisa plasenta

Trauma ; robekan jalan lahir

Thrombin ; gangguan perdarahan

Perdarahan Post partum dibagi 2 :

PPP Dini/awal (early); atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta,

gangguan perdarahan

PPP Lanjut (late); 6-10 hari PP; Retensi sisa plasenta, infeksi, involusi

abnormal, episiotomy, perdarahan dari kanalis servikalis

Penanganan atonia uteri :

a)

Umum : Kenali faktor resiko

Polihidramnion; Kehamilan kembar; Makrosomia; Persalinan lama; Persalinan

terlalu cepat; Persalinan dengan induksi; Infeksi intrapartum‘ Paritas tinggi Tegakkan Diagnosis Kerja

Pasang Infus, berikan uterotonika

Pastikan plasenta lahir lengkap

Bila perlu trnasfusi darah

Uji pembekuan darah

b)

Spesifik : Kompresi Bimanual Interna

Kompresi Bimanual Eksterna

Kompresi Aorta abdominalis

c) Di Rumah Sakit :

Pemasangan tampon katether




208

Ligasi arteri uterina dan ovarika

Histerektomi

Prosedur pelaksanaan kompresi bimanual pada atonia uteri dapat dilihat pada bagian

prosedur

Membedakan beberapa diagnosis kerja penyebab perdarahan post partum :

Gejala dan Tanda PenyulitDiagnosis

Kerja

Darah Segar setelah bayi lahir.

Kontraksi uterus baik

Plasenta keluar lengkap

Pucat

Lemah

Menggigil

Robekan

Jalan Lahir

Kontraksi uterus (-)/ lembek

Perdarahan segera setelah anak

lahir

Syok

Bekuan darah di

serviks

Atonia Uteri

Plasenta belum lahir ≥ 30menit

Perdarahan segera

Tali pusat putus oleh

karena traksi

berlebihan

Retensio

plasenta

Subinvolusi uterus

Nyeri tekan perut bawah dan

uterus

Perdarahan lokhia

mukopurulen dan berbau

Anemia

Demam Metritis

Uterus tak teraba

Lumen vagina terisi massa

Tampak tali pusat

Syok neurogenik

Pucat dan limbungInversio uteri

Plasenta/ sebagian kulit

ketuban tidak lengkap

Perdarahan segera

Sisa Plasenta

G.Prosedur

Kala III

Suntikkan oksitosin pada paha ibu

Lahirkan plasenta dengan cara PTT (Peregangan Tali Pusar Terkendali)

Berdiri disamping ibu

Letakkan telapak tangan (alas dengan kain) yang lain, pada segmen bawah

rahim atau dinding uterus di suprasimfisis




209

Pada saat terjadi kontraksi, tegangkan tali pusat sambil tekan uterus ke

dorsokranial

Pindahkan jepitan semula tali pusat ke titik 5-20 cm dari vulva dan pegang

klem penjepit tsb

Ulangi kembali perasat ini bila plasenta belum dapat dilahirkan (jangan lakukan

pemaksaan) Lahirkan plasenta mengikuti jalan lahir seperti melahirkan bayi

Saat plasenta mulai terlihat di introitus vagina, putar plasenta searah jarum jam

secara perlahan supaya tidak ada bagian plasenta yang terputus

Periksa/cek kelengkapan plasenta sambil tangan kiri melakukan masase uterus

Kala IV

Kontraksi uterus; baik atau tidak dengan palpasi, lakukan massage

Perdarahan: ada atau tidak, banyaknya

Kosongkan kandung kemih Luka-luka; kalau ada, jahitannya baik atau tidak, ada perdarahan

Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban

Keadaan Umum ibu , vital sign tiap 15 menit dalam 1 jam pertama kemudian

tiap 30 menit untuk 1jam berikutnya

Keadaan Umum bayi ( Apgar Score)

Manual Plasenta

Jelaskan kepada ibu tindakan yang akan dilakukan ( Informed Consent )

Lakukan persiapan alat, persiapan pasien dan penolong

Posisikan pasien pada bed ginekologi dengan posisi litotomi Pasang Infus pada pasien

Lakukan cuci tangan secara aseptic

Pakai sarung tangan dengan prosedur aseptic

Berikan anestesi pada pasien (analgesia per rectal propenid 1 tube)

Lakukan kateterisasi

Kenakan sarung tangan panjang sampai siku yang steril pada tangan kanan

Jepit tali pusar 5-10 cm dari vulva, tegangkan sejajar lantai (PTT) dengan satu

tangan (kiri). Tidak diperbolehkan menarik tali pusar karena dapat putus.

Masukkan tangan kanan ke dalam vagina secara obstetric menyusuri tepi

bawah tali pusar (lihat gambar diatas) sampai ke pangkal perlekatan tali pusar.(Jika implantasi plasenta di korpus sebelah kanan/sulit dijangkau dengan

tangan kanan, keluarkann dan ulangi lagi prosedur seperti diatas dengan tangan

yang berkebalikan. Sekali masuk cavum uteri sebisa mungkin harus

mendapatkan plasenta tidak dengan berkali-kali).




210

1. PTT 2. Menyusuri tali [pusar) 3.

Menemukan tempat implantasi

(Gambar 4. Manual Plasenta)

Pindahkan tangan kiri ke abdomen untuk memegangfundus uteri.

Tentukan tempat implantasi plasenta. Bentangkan tangan

secara obstetric menjadi datar seperti memberi salam,

jari-jari tangan merapat, temukan tepi plasenta bagian

bawah.

Perluas perlepasan plasenta. Geser tangan kekanan dan

kiri, sambil digeserkan keatas (kranial ibu) hingga semua

perlekatan terlepas dari dinding uterus, curigai adanya

plasenta akreta jika plasenta sulit dilepaskan.

Jika plasenta sudah terlepas semua, pegang secarakeseluruhan plasenta kemudian tarik plasenta secara hati-

hati dengan tangan kanan pada waktu uterus berkontraksi.

Pindahkan tangan kiri ke supra simpisis untuk menahan

uterus pada saat plasenta dikeluarkan. Dorong uterus ke

arah dorso-kranial

Sambil tangan kiri melakukan masase uterus, periksa

kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pastikan tidak

ada robekan pada plasenta dan selaput plasenta.

Berikan uterotonika. Methergin (Methyl Ergometrin) 0,2

mg IM untuk membantu kontraksi uterus. Perhatikankeadaan umum ibu saat diberikan suntikan

Periksa ibu dan lakukan penjahitan jika robekan jalan lahir

Dekontaminasi sarung tangan dan cuci tangan

Periksa kembali tanda vital ibu, pastikan uterus berkontraksi baik (bulat dank

eras)




211

Berikan antibiotic profilaksis (Ampisilin 2 gr (IV), Sefazolin 1 gr (IV),

Metronidazol 500 mg per oral

Observasi perdarahan pervaginam dan periksa vital signs setiap 15 menit pada

ja m pertama, setiap 30 menit pada jam kedua dan Cek kontraksi uterus

Kompresi Bimanual Interna

Membina sambung rasa dan mulai menanyakan identitas pasien. Menjelaskan

tujuan tindakan Kompresi Bimanual Interna. Meminta persetujuan tindakan.

Sebelum melakukan tindakan cuci tangan terlebih dahulu dengan sabun dan air

yang mengalir untuk mencegah infeksi. Mengeringkan tangan dengan handuk

bersih lalu pasang sarung tangan.

Dengan lembut memasukan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung

jari) ke introitus dan ke dalam vagina ibu.

Periksa vagina dan serviks untuk mengetahui ada tidaknya selaput ketuban

atau bekuan darah pada kavum uteri yang memungkinkan uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.

Letakkan kepalan tangan menekan dinding anterior uterus (korpus anterior),

sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding

belakang uterus (korpus posterior) ke arah kepalan tangan dalam.

Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Hal ini dimaksudkan untuk

memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus

dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi.

Evaluasi hasil kompresi bimanual internal:

o Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan

KBI selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan daridalam vagina, pantau kondisi ibu secara melekat selama kala IV

o Jika uterus berkontraksi tetapi perdarahan terus berlangsung, periksa

perineum, vagina dan serviks apakah terjadi laserasi di bagian tersebut,

segera lakukan penjahitan bila ditemukan laserasi.

o kontraksi uterus tidak terjadi dalam 5 menit, ajarkan pada keluarga untuk

melakukan kompresi bimanual eksternal, kemudian teruskan dengan

langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta keluarga

untuk mulai menyiapkan rujukan.

Gambar 5. Kompresi Bimanual




212

H. Daftar Pustaka

Varney, Helen. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Edisi 4 vol 2. Jakarta. EGC,

2008; 1170-1171

JNPK-KR. Asuhan Pesalinan Normal – Asuhan Esensial Persalinan. Edisi

Revisi. Cetakan ke-3. Jakarta. JNPK-KR, 2007; 128-130 Cunningham, Gary. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta. EGC, 2006; 707-708

Santoso, Budi Iman. Slide Kuliah : Perdarahan Post Partum. Diupload 20 april

2009. Didownload pada 15 maret 2011 pukul 11.08 dari :

http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/11/b2077c4740ec9d1e8066b09eaab0

9990e2e98506.pdf

Anonim, Materi pelatihan : Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar. Di

download pada 15 maret 2011 pukul 11.11 dari :

http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/11/963c07503f3b5a28b95eabe77806

959c7cf0282a.pdf

I. Evaluasi

Cek List Latihan Kala III, Kala IV

VIII. PENATALAKSANAAN AKTIF PERSALINAN KALA TIGAUmpan

Balik

34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.

35.

Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis untuk

mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.

36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan

yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40

detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi

berikutnya dan ulangi prosedur di atas.

Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota

keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.

Mengeluarkan plasenta

37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas,

minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar

lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan

tekanan dorso-kranial)

Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 10-15cm dari vulva dan lahirkan plasenta

Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:

1

Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM

2 Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh

3

Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan

4 Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya

5

Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila

http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/11/b2077c4740ec9d1e8066b09eaab09990e2e98506.pdf


http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/11/963c07503f3b5a28b95eabe77806959c7cf0282a.pdf









213

terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual

38.

Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua

tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian

lahirkan dan tempatkan pada wadah yang telah disediakan.

Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk

melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atauklem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.

Rangsangan taktil (masase) uterus

39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus,

letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan

melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).

Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah

15 detik masase.

IX. MENILAI PERDARAHAN

40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput

ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastic atau

tempat khusus41.

Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan

penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan

Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan

penjahitan

X. MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN

42.

Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan

pervaginam

43.

Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit didada ibu paling sedikit 1

jam

Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam

waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara

Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah

berhasil menyusu

44.

Setelah satu jam lakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, beri antibiotika

salep mata pencegahan dan vitamin K 1 1 mg intramuskular dipaha kiri

anterolateral

45.

Setelah satu jam pemberian Vit K 1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B

dipaha kanan anterolateral

Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bias disusukan

Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu

didalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusuEvaluasi

46. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam

2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan

Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan

Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan

Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai

untuk mentalaksana atonia uteri




214

47. Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi

48.

Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah

49.

Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1

jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua

pascapersalinan

50.

Periksa kembali bayi dan pantau setiap 15 menit untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali / menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5

ºC)

Jika bayi sulit bernafas, merintih atau retraksi diresusitasi dan segera

merujuk ke rumah sakit

Jika bayi bernafas terlalu cepat, segera rujuk

Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat. Kembalikan kulit ke

kulit dengan ibunya dan selimuti ibu dan bayi dengan selimut

Kebersihan dan Keamanan

51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk

dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas perlatan setelah didekontaminasi

52.

Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban,

lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering

54.

Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga

untuk member ibu minuman dan makanan yang diinginkannya

55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%

56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian

dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit

57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir

Dokumentasi

58.

Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan

asuhan kala IV

Cek List Latihan Manual Plasenta

MANUAL PLASENTAUmpan

Balik

1. Jelaskan kepada ibu tindakan yang akan dilakukan ( Informed Consent )

2. Lakukan persiapan alat, persiapan pasien dan penolong.

3. Posisikan pasien pada bed ginekologi dengan posisi litotomi.

4. Pasang infus pada pasien.

5. Lakukan cuci tangan dan pakai sarung tangan dengan prosedur aseptik.

6.

Berikan anestesi pada pasien (analgesia per rectal propenid 1 tube)

7. Lakukan kateterisasi.

8. Kenakan sarung tangan panjang sampai siku yang steril pada tangan

kanan.

9. Jepit tali pusar 5-10 cm dari vulva, tegangkan sejajar lantai (PTT)

dengan satu tangan (kiri). Tidak diperbolehkan menarik tali pusarkarena dapat putus.




215

10. Masukkan tangan kanan ke dalam vagina secara obstetric menyusuri

tepi bawah tali pusar

11. Pindahkan tangan kiri ke abdomen untuk memegang fundus uteri

12. Tentukan tempat implantasi plasenta. Bentangkan tangan secara

obstetric menjadi datar seperti memberi salam, jari-jari tangan merapat,

temukan tepi plasenta bagian bawah

13. Perluas perlepasan plasenta.

14. Jika plasenta sudah terlepas semua, pegang secara keseluruhan

plasenta kemudian tarik plasenta secara hati-hati dengan tangan kanan

pada waktu uterus berkontraksi.

15. Pindahkan tangan kiri ke supra simpisis untuk menahan uterus pada

saat plasenta dikeluarkan. Dorong uterus ke arah dorso-kranial.

16. Sambil tangan kiri melakukan masase uterus, periksa kelengkapan

plasenta setelah dilahirkan.

17. Berikan uterotonika Methergin (Methyl Ergometrin) 0,2 mg IM untuk

membantu kontraksi uterus. Perhatikan keadaan umum ibu saat

diberikan suntikan.

18. Periksa ibu dan lakukan penjahitan jika robekan jalan lahir

19. Dekontaminasi sarung tangan dan cuci tangan

20. Periksa kembali tanda vital ibu, pastikan uterus berkontraksi baik

(bulat dan keras)

21. Berikan antibiotic profilaksis (Ampisilin 2 gr (IV), Sefazolin 1 gr (IV),

Metronidazol 500 mg per oral

22. Observasi perdarahan pervaginam dan periksa vital signs setiap 15

menit pada jam pertama, setiap 30 menit pada jam kedua dan Cekkontraksi uterus

Cek List Latihan Kompresi Bimanual

KOMPRESI BIMANUALUmpan

Balik

1. Membina sambung rasa dan mulai menanyakan identitas pasien.

1. Jelaskan tujuan tindakan Kompresi Bimanual.

3. Mintalah persetujuan tindakan.

4. Sebelum melakukan tindakan cuci tangan terlebih dahulu

dengan sabun dan air yang mengalir untuk mencegah infeksi.5. Keringkan tangan dengan handuk bersih pribadi.

6. Pasang sarung tangan secara aseptik.

7. Dengan lembut memasukan tangan (dengan cara menyatukan

kelima ujung jari) ke introitus dan ke dalam vagina ibu.

8. Periksa vagina dan serviks untuk mengetahui ada tidaknya

selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri yang




216

memungkinkan uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.

9. Letakkan kepalan tangan pada forniks anterior, menekan

dinding anterior uterus

10. Telapak tangan lain (kiri) pada abdomen, menekan dengan kuat

dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam.

11.

Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Hal ini

dimaksudkan untuk memberikan tekanan langsung pada

pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merangsang

miometrium untuk berkontraksi.

12. Evaluasi hasil kompresi bimanual internal:

o Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan

melakukan KBI selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan

keluarkan tangan dari dalam vagina, pantau kondisi ibu

secara melekat selama kala IV

o Jika uterus berkontraksi tetapi perdarahan terus berlangsung,

periksa perineum, vagina dan serviks apakah terjadi laserasi

di bagian tersebut, segera lakukan penjahitan bila ditemukan

laserasi

o Kontraksi uterus tidak terjadi dalam 5 menit, ajarkan pada

keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal,

kemudian teruskan dengan langkah-langkah penatalaksanaan

atonia uteri selanjutnya. Minta keluarga untuk mulai

menyiapkan rujukan




217

PARTOGRAF

dr. Dian Isti Angraini, M.P.H.

A. Tema

Keterampilan mengisi partograf.

B. Tujuan

Mahasiswa mampu mendokumentasikan keadaan persalinan pasien dalam

lembar partograf

C. Level Kompetensi

Keterampilan/ Skills Level Of Expected Ability

Partograf -1- -2- -3- -4-

D. Alat dan Bahan

Lembar/ form partograf

Alat tulis

E. Skenario

Pada saat Anda sedang jaga klinik, datanglah pasien, Ny. W, 27 tahun, G1P0A0

hamil 40 minggu datang dengan keluhan keluar darah lendir sejak 4 jam yang lalu.

Ketika Anda melakukan VT, didapatkan pembukaan 2 jari. 4 jam kemudian ternyata

pembukaan sudah 3 cm. 10 jam kemudian pasien melahirkan bayi laki-laki.

Catatlah keadaan persalinan ibu dalam lembar partograf.

F. Dasar Teori

Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan

informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama dari penggunaan partograf

adalah:




218

Mencatat hasil obeservasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan

serviks melalui pemeriksaan dalam.

Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian

juga dapat mendeteksi secara dini kenmungkinan terjadinya partus lama.

Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi,

grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan,

pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau

tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status

atau rekam medis ibu bersalin dan bayi baru lahir.

Penggunaan partograf merupakan Indikasi untuk semua ibu dalam fase aktif

kala satu persalinan sebagai elemen penting asuhan persalinan. Secara rutin oleh semua

tenaga penolong persalinan yang memberikan asuhan kepada ibu selama persalinan dan

kelahiran. Kontraindikasi dari partograf tidak boleh digunakan untuk memantau

persalinan yang tidak mungkin berlangsung secara normal seperti; plasenta previa,

panggul sempit, letak lintang dan lain-lain. Untuk mencegah terjadinya partus lama,

APN mengandalkan penggunaan partograf sebagai salah satu praktek pencegahan dan

deteksi dini.

Menurut WHO (1994) pengenalan partograf sebagai protokol dalam manjemen

persalinan terbukti dapat mengurangi persalinan lama dari (6,4%) menjadi (3,4%).

Kegawatan bedah sesaria turun dari (9,9%) menjadi (8,3%), dan lahir mati intrapartum

dari (0,5%) menjadi (0,3%). Kehamilan tunggal tanpa komplikasi mengalami perbaikan,

kejadian bedah sesaria turun dari (6,2%) menjadi (4,5%).

Penggunaan partograf secara rutin dapat memastikan bahwa ibu dan bayinya

mendapatkan asuhan persalinan yang aman, adekuat dan tepat waktu serta membantu

mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.

Partograf APN dapat digunakan:

a) Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan merupakan elemen

penting dari asuhan persalinan.




219

b) Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah, puskesmas, klinik

bidan swasta, rumah sakit, dan lain-lain).

c) Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan

kepada ibu dan proses kelahiran bayinya (dokter spesialis obstetrik, bidan, dokterumum, PPDS obgin dan mahasiswa kedokteran).

Menurut WHO (2000) dan Depkes (2004) cara pengisian partograf modifikasi

WHO atau yang dikenal dengan partograf APN meliputi :

A.Informasi tentang ibu

Identitas pasien; nama pasien, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, nomor register

pasien, tanggal dan waktu kedatangan dalam "jam" mulai dirawat, waktu pecahnya

selaput ketuban. Selain itu juga mencatat waktu terjadinya pecah ketuban, pada

bagian atas partograf secara teliti.

B. Kondisi janin

(1) DJJ.

Hasil pemeriksaan DJJ setiap 30 menit atau lebih sering jika ada tanda-tanda

gawat janin. Setiap kotak menunjukkan waktu 30 menit. Skala angka di

sebelah kolom paling kiri menunjukkan DJJ. DJJ dicatat dengan memberi

tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukkan DJJ.

Kemudian hubungkan titik yang satu dengan titik lainnya dengan garis tidak

terputus;

(2) Warna dan adanya air ketuban,

Penilaian air ketuban setiap kali melakukan pemeriksaan dalam, dan nilai

warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Mencatat temuan-temuan ke

dalam kotak yang sesuai di bawah lajur DJJ, menggunakan lambang-lambang

seperti berikut:

(a) U jika ketuban utuh atau belum pecah;

(b) J jika ketuban sudah pecah dan air ketuban jemih;




220

(c) M jika ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium;

(d) D jika ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah;

(e) K jika ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban atau "kering";

(3) Molase atau penyusupan tulang-tulang kepala janin, menggunakan lambang-lambang berikut ini:

(a) 0 jika tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat

dipalpasi;

(b) 1 jika tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan;

(c) 2 jika tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat

dipisahkan;

(d) 3 jika tulang-tulang kepala janin tumpang tindih dan tidak dapat

dipisahkan. Hasil pemeriksaan dicatat pada kotak yang sesuai di bawah lajur

air ketuban.

C. Kemajuan persalinan

Kolom dan lajur kedua pada partograf adalah untuk pencatatan kemajuan persalinan.

Angka 0-10 yang tertera di tepi kolom paling kiri adalah besarnya dilatasi serviks.

Setiap angka/kotak menunjukkan besarnya pembukaan serviks. Kotak yang satu

dengan kotak yang lain pada lajur di atasnya, menunjukkan penambahan dilatasi

sebesar 1 cm. Skala angka 1-5 menunjukkan seberapa jauh penurunan kepala janin.

Masing-masing kotak di bagian ini menyatakan waktu 30 menit. Kemajuan

persalinan meliputi:

(1) Pembukaan serviks, penilaian dan pencatatan pembukaan serviks dilakukan

setiap 4 jam atau lebih sering dilakukan jika ada tanda-tanda penyulit. Saat ibu

berada dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf hasil temuan dari setiap

pemeriksaan dengan simbol "X". Simbol ini harus ditulis di garis waktu yang

sesuai dengan lajur besarnya pembukaan serviks di garis waspada. Hubungkan

tanda "X" dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh atau tidak terputus.




221

(2) Pencatatan penurunan bagian terbawah atau presentasi janin, setiap kali

melakukan pemeriksaan dalam atau setiap 4 jam, atau lebih sering jika ada

tanda-tanda penyulit. Kata-kata "turunnya kepala" dan garis tidak terputus dari 0-

5, tertera di sisi yang sama dengan angka pembukaan serviks. Berikan tanda "--" pada garis waktu yang sesuai. Hubungkan tanda " " dari setiap pemeriksaan

dengan garis tidak terputus.

(3) Garis waspada dan garis bertindak, garis waspada dimulai pada pembukaan

serviks 4 cm dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap, diharapkan

terjadi laju pembukaan 1 cm per jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan

harus dimulai di garis waspada.

D. Pencatatan jam dan waktu, meliputi:

(1) Waktu mulainya fase aktif persalinan, di bagian bawah pembukaan serviks dan

penurunan, tertera kotak-kotak yang diberi angka 1-16. Setiap kotak menyatakan

waktu satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan;

(2) Waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan, dibawah lajur kotak untuk waktu

mulainya fase aktif, tertera kctak-kotak untuk mencatat waktu aktual saat

pemeriksaan dilakukan. Setiap kotak menyatakan satu jam penuh dan berkaitan

dengan dua kotak waktu tiga puluh menit pada lajur kotak di atasnya atau lajur

kontraksi di bawahnya. Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan, catat

pembukaan serviks di garis waspada. Kemudian catat waktu aktual pemeriksaan

ini di kotak waktu yang sesuai.

E. Kontraksi uterus

(1) Frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit

Kontraksi uterus dicatat pada bawah lajur waktu yaitu ada lima lajur kotak

dengan tulisan "kontraksi per 10 menit" di sebelah luar kolom paling kiri. Setiap

kotak menyatakan satu kontraksi. Setiap 30 menit, raba dan catat jumlah

kontraksi daiam 10 menit dan lamanya kontraksi dalam satuan detik.

(2) lama kontraksi (dalam detik)




222

Nyatakan jumlah kontraksi yang terjadi dalam waktu 10 menit menggunakan

simbol:

░ bila kontraksi lamanya kurang dari 20 detik;

bila kontraksi lamanya 20 menit sampai dengan 40 detik;

▓ bila kontraksi lamanya lebih dari 40 detik.

E. Mencatat obat-obatan dan cairan yang diberikan

Mencatat obat-obatan dan cairan intravena (IV) yang diberikan dalam kotak yang

sesuai dengan kolom waktu.

a. Oksitosin

Untuk setiap pemberian oksitosin drip, bidan harus mendokumentasikan setiap30 menit jumlah unit oksitoksin yang diberikan per volume cairan (IV) dan

dalam satuan tetesan per menit (atas kolaborasi dokter),

b. Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan

Catat semua pemberian obat-obatan tambahan dan/atau cairan IV.

F. Kondisi ibu

Ditulis dibagian terakhir pada lembar depan partograf berkaitan dengan kesehatan

dan kenyamanan ibu, meliputi:

(1) Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh, angka di sebelah kiri bagian partograf

berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu. Nilai dan catat nadi ibu setiap 30

menit selama fase aktif persalinan atau lebih sering jika dicurigai adanya

penyulit menggunakan simbol titik (•). Pencatatan tekanan darah ibu dilakukan

setiap 4 jam selama fase aktif persalinan atau lebih sering jika dianggap akan

adanya penyulit menggunakan simbol pencatatan temperatur tubuh ibu setiap 2

jam atau lebih sering jika suhu tubuh meningkat ataupun dianggap adanya

infeksi dalam kotak yang sesuai.

(2) Volume urin, protein atau aseton, ukur dan catat jumlah produksi urin ibu

sedikitnya setiap 2 jam atau setiap kali ibu berkemih spontan atau dengan




223

kateter. Jika memungkinkan setiap kali ibu berkemih, lakukan pemeriksaan

adanya aseton atau protein dalam urin.

G. Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya

Catat semua asuhan lain, hasil pengamatan dan keputusan klinik di sisi luar kolom partograf, atau buat catatan terpisah tentang kemajuan persalinan. Cantumkan juga

tanggal dan waktu saat membuat catatan persalinan. Asuhan, pengamatan dan

keputusan klinik mencakup:

1) jumlah cairan per oral yang diberikan;

2) keluhan sakit kepala atau pengelihatan kabur;

3) konsultasi dengan penolong persalinan lainnya (spesialis obgin)

4) persiapan sebelum melakukan rujukan;

5) upaya rujukan.

G. Prosedur

i. Persiapan alat yang dibutuhkan

ii. Mencatat data tentang ibu : nama, umur, gravida, para, abortus, no catatan

medik, tanggal dan waktu mulai dirawat, waktu pecahnya selaput ketuban

iii.

Mencatat kondisi janin : DJJ, warna dan air ketuban, serta molase kepala janin

iv. Mencatat kemajuan persalinan : pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah

atau presentasi janin, serta garis waspada dan garis bertindak

v. Mencatat jam dan waktu : waktu mulainya fase aktif persalinan, serta waktu

aktual saat pemeriksaan atau penilaian

vi. Mencatat Kontraksi uterus : frekuensi kontraksi dalam 10 menit, serta lamanya

kontraksi (dalam detik)

vii. Mencatat Obat-obatan dan cairan yang digunakan : oksitosin, serta obat-obatan

lainnya dan cairan IV yang diberikan

viii. Mencatat Kondisi ibu : nadi, tekanan darah dan suhu tubuh, serta urin (volume,

aseton atau protein)




224

ix. Mencatat asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya (rujukan, dll)

H.Daftar Pustaka

JNPK-KR Depkes RI. 2008. Buku Acuan Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan

Normal. Revisi 5. Depkes RI. Jakarta.

I.TUGAS MAHASISWA

Masing-masing mahasiswa mengerjakan atau membuat partograf sesuai

dengan skenario yang diberikan

J.Ceklis Dokumentasi PARTOGRAF


I INTERPERSONAL

1 Informed consent

II PROSEDURAL

2 Persiapan alat

PENGISIAN LEMBAR PARTOGRAF

3 Mencatat informasi tentang ibu

4 Mencatat kondisi janin

5 Mencatat kemajuan persalinan

6 Mencatat jam dan waktu

7 Mencatat kontraksi uterus

8 Mencatat obat dan cairan yang diberikan

9 Mencatat kondisi ibu

10 Mencatat asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya

III PROFESIONALISME





225

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK NIFAS


A. TEMA :

Keterampilan Komunikasi Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Nifas


Mahasiswa mampu melakukan anamnesis nifas dengan baik dan benar

Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan nifas dengan benar

C. ALAT DAN BAHAN

Pasien simulasi


Alat tulis

D. SKENARIO

Seorang pasien perempuan P1A0 berumur 25 tahun, datang ke praktek Anda untuk

kontrol paska melahirkan seminggu yang lalu.

E. Dasar Teori

Masa nifas atau yang juga dikenal sebagai masa puerperium adalah masa

sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang

lamanya 6 minggu. Periode 6 minggu pasca persalinan, disebut juga masa involusi

(periode di mana sistem reproduksi wanita postpartum kembali kepada keadaannya

seperti sebelum hamil). Di masyarakat Indonesia, masa nifas (puerperium) berlangsungkurang lebih selama 40 hari.

Pada masa nifas (peurperium) akan terjadi perubahan pada tubuh, dia

antaranya adalah :




226

1. Involusi Uterus

Kontraksi uterus meningkat setelah bayi keluar.

Hal ini menyebabkan iskemia pada lokasi perlekatan plasenta (placental site)

sehingga jaringan perlekatan antara plasenta dan dinding uterus nekrosis dan lepas.Setelah placenta lahir, uterus merupakan alat keras karena kontraksi dan retraksi

otot-ototnya.

Pada awal setelah placenta keluar, ukuran uterus sekitar 1 jari di bawah pusat.

Selama 2 hari berikutnya, besarnya tidak seberapa berkurang, tetapi sesudah 2 hari,

uterus mengecil dengan cepat sehingga pada hari ke-10 tidak teraba lagi dari luar.

Setelah 6 minggu tercapai lagi ukurannya yang normal. Involusi terjadi karena

masing-masing sel menjadi lebih kecil yang diakibatkan oleh pengeluaran

sitoplasma yang berlebihan.

2. Involusi Tempat Placenta

Setelah persalinan, tempat placenta merupakan tempat dengan permukaan

kasar, tidak rata, dan kira-kira sebesar telapak tangan. Dengan cepat luka ini

mengecil, pada akhir minggu ke-2 hanya sebesar 3-4 cm dan pada akhir nifas 1-2

cm.

3.

Perubahan Pembuluh Darah Rahim

Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh-pembuluh darah yang

besar, tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang

banyak, maka arteri harus mengecil lagi dalam nifas. Orang menduga bahwa

pembuluh-pembuluh yang besar tersumbat karena perubahan-perubahan pada

dindingnya dan diganti oleh pembuluh-pembuluh yang lebih kecil.

4. Perubahan Pada Cervix dan Vagina

Beberapa hari setelah persalinan, ostium externum dapat dilalui oleh 2 jari,

pinggir-pinggirnya tidak rata tetapi retak-retak karena robekan dalam persalinan.

Pada akhir minggu pertama hanya dapat dilalui oleh 1 jari saja, dan lingkaran

retraksi berhubungan dengan bagian atas dari canalis cervicalis.




227

5. Saluran Kencing

Dinding kandung kencing memperlihatkan edema dan hiperemia. Kadang-

kadang edema dari trigonum menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga terjadi

retensio urine. Kandung kencing dalam puerperium kurang sensitif dan kapasitasnya bertambah, sehingga kandung kencing penuh atau sesudahnya masih tinggal urine

residual. Sisa urine ini dan trauma pada dinding kandung kencing waktu persalinan

memudahkan terjadinya infeksi. Dilatasi ureter dan pyelum, normal kembali dalam

waktu 2 minggu.

6. Laktasi

Masing-masing buah dada terdiri dari 15-24 lobi yang terletak radial dan

terpisah satu sama lain oleh jaringan lemak. Tiap lobus terdiri dari lobuli yang terdiri

pula dari acini. Acini ini menghasilkan air susu. Tiap lobulus mempunyai saluran

halus untuk mengalirkan air susu. Saluran-saluran halus ini bersatu menjadi satu

saluran untuk tiap lobus. Saluran ini disebut ductus lactiferosus yang memusat

menuju ke puting susu di mana masing-masing bermuara.

Keadaan buah dada pada 2 hari pertama nifas sama dengan keadaan dalam

kehamilan. Pada waktu ini buah dada belum mengandung susu, melainkan

colostrum yang dapat dikeluarkan dengan memijat areola mammae.

Masalah yang dapat timbul pada masa nifas anatar lain demam lebih dari 38oC

pada 2 hari berturut-turut pada 10 hari yang pertama postpartum. Demam ini biasanya

disebabkan infeksi nifas. Nadi yang cepat terdapat pada ibu yang nerveus, yang banyak

kehilangan darah, atau mengalami persalinan yang sulit.

His pengiring (royan) terutama terasa oleh multipara, karena rahimnya

berkontraksi dan berelaksasi, yang menimbulkan perasaan nyeri. His pengiring terutama

terasa waktu menyusukan anaknya. Biasanya setelah 48 jam postpartum tidak seberapa

mengganggu lagi. Primipara kurang diganggu oleh his pengiring, karena uterusnya

dalam kontraksi dan retraksi yang tonis.




228

Gangguan psikologis pasca melahirkan perlu diwaspadai, yang disebut dengan

baby blue syndrome maupun depresi. Gejala yang dapat terlihat seperti kehilangan

minta, lemas, murung, nafsu makan hilang, sering merasa cemas berlebihan terutama

untuk bayinya, keinginan menyakiti diri sendiri.Pada bagian pertama masa nifas biasanya keluar cairan dari vagina yang

dinamakan lochia. Lochia tidak lain dari pada sekret luka yang berasal dari luka dalam

rahim terutama luka placenta. Maka sifat lochia berubah seperti sekret luka menurut

tingkat penyembuhan luka. Pada 2 hari pertama lochia berupa darah dan disebut lochia

rubra, setelah 3-4 hari merupakan darah encer, yang disebut lochia serosa, dan pada hari

ke-10 menjadi cairan putih atau kekuning-kuningan yang disebut lochia alba. Warna ini

disebabkan karena banyak leukosit terdapat di dalamnya. Lochia berbau amis dan lochia

yang berbau busuk menandakan infeksi. Kalau lochia tetap berwarna merah setelah 2

minggu ada kemungkinan tertinggalnya sisa placenta atau karena involusi yang kurang

sempurna yang sering disebabkan retrofleksio uteri.

Pada proses miksi harus diperhatikan karena ditakutkan terjadi retensio urin

postpartum yang disebabkan karena tekanan intra abdominal berkurang, otot-otot perut

masih lemah, edema dari uretra, dinding kandung kencing kurang sensitif.

Pada defekasi juga diperhatikan harus diberi tindakan bila penderita hari ketiga

belum juga buang air besar.

Puting susu harus diperhatikan kebersihannya dan rhagade (luka pecah) harus

segera diobati, karena kerusakan puting susu merupakan port d‘entree dan dapat

menimbulkan mastitis. Air susu yang menjadi kering merupakan kerak dan dapat

merangsang kulit sehingga timbul eczema, maka sebaiknya puting susu dibersihkan

dengan air yang telah dimasak, tiap kali sebelum dan sesudah menyusukan bayi.

Masa postpartum merupakan saat yang paling baik untuk menawarkan

kontrasepsi, oleh karena pada saat ini motivasi paling tinggi. Oleh karena pil dapat

mempengaruhi sekresi air susu biasanya ditawarkan IUD, injeksi, atau sterilisasi.




229

F. PROSEDURAL

Senyum, salam, sapa dan melakukan informed consent

Anamnesis Nifas

1)

Menanyakan identitas pasien : Nama, Umur, jenis kelamin, alamat lengkap,

pekerjaan, agama, dan suku bangsa

2) Menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang

Menanyakan keluhan utama

3) Menanyakan mengenai riwayat persalinan, waktu, tempat, jenis persalinan,

penolong persalinan, tindakan dalam persalinan, episitomy, paritas

4) Menanyakan keluhan lain/penyerta : demam, pusing, sakit kepala hebat,

penglihatan kabur, kesedihan/depresi, ada gangguan tidur atau tidak

5) Menanyakan frekuensi BAB dan BAK

6) Menanyakan pengeluaran pervaginam (lochia), jenismya, warnanya, baunya,

jumlahnya

7) Menanyakan cara menyusui bayi dan laktasi (apakah bayi mau menyusu,

bagaimana pengeluaran ASI, apakah ada kesulitan menyusui, apakah ada

keluhan pada payudara, apakah puting susu lecet)

8)

Bagaimana gizi ibu, makan teratur atau tidak, cukup gizi atau tidak

9) Menanyakan masalah kontrasepsi untuk mengatur jarak kelahiran

Pemeriksaan Nifas

1) Pemeriksaan tanda-tanda vital

2) Pemeriksaan kepala : anemis atau tidak

3) Pemeriksaan payudara : puting (bentuknya, pengeluaran colostrum/ASI),

pembengkakan, luka/lecet, tanda radang atau benjolan.

4) Pemeriksaan abdominal secara umum dan memeriksa tinggi fundus uteri,

kontraksi uterus dan memeriksa apakah kandung kemih kosong/penuh

5) Pemeriksaan genitalia :

Perineum ( apakah ada edema dan hematoma)

Memeriksa luka jahitan episiotomy




230

Kebersihan daerah perineum

Pengeluaran lochia (jenismya, warnanya, baunya, jumlahnya)

6) Pemeriksaan ekstremitas bawah : apakah ada edema, atau varises.

G.DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, T Gary, Williams Obstetrics 22nd

Edition.2005.USA.McGraw-

Hill Companies,Inc

Sastrawinata, et all. editor. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi

Edisi 2.2003.Jakarta EGC

Anonim.2001. Buku Panduan skill Lab FK UGM. Yogyakarta

Anonim.2006. Buku Panduan Skill Lab FK Unpad .Bandung

Cek List Anamnesis dan Pemeriksaan Nifas

No Prosedur/Aspek Penilaian Umpan Balik

ITEM INTERAKSI DOKTER PASIEN




4 Informed

Menjelaskan kepentingan penggalian informasi yang benar tentang sakit

pasien

5 Consent

Meminta waktu dan izin untuk melakukan alloanamnesis jika diperlukan

ITEM PROSEDURAL

ANAMNESIS NIFAS

6 Menanyakan identitas pasien : Nama, Umur, jenis kelamin, alamat lengkap,

pekerjaan, agama, dan suku bangsa7 Menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang

Menanyakan keluhan utama

8 Menanyakan mengenai riwayat persalinan, waktu, tempat, jenis persalinan,

penolong persalinan, tindakan dalam persalinan, episitomy, paritas

9 Menanyakan keluhan lain/penyerta : demam, pusing, sakit kepala hebat,

penglihatan kabur, kesedihan/depresi, ada gangguan tidur atau tidak




231

10 Menanyakan frekuensi BAB dan BAK

11 Menanyakan pengeluaran pervaginam (lochia), jenismya, warnanya, baunya,

jumlahnya

12 Menanyakan cara menyusui bayi dan laktasi (apakah bayi mau menyusu,

bagaimana pengeluaran ASI, apakah ada kesulitan menyusui, apakah ada

keluhan pada payudara, apakah puting susu lecet)

13 Bagaimana gizi ibu, makan teratur atau tidak, cukup gizi atau tidak

14 Menanyakan masalah kontrasepsi untuk mengatur jarak kelahiran

PEMERIKSAAN NIFAS

15 Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (Tensi, Nadi, Respirasi, Suhu)

16 Pemeriksaan Kepala :

Konjungtiva apakah anemis atau tidak

17 Pemeriksaan payudara : puting (bentuknya, pengeluaran colostrum/ASI),

pembengkakan, luka/lecet, tanda radang atau benjolan.

18 Pemeriksaan abdominal secara umum dan memeriksa tinggi fundus uteri,kontraksi uterus dan memeriksa apakah kandung kemih kosong/penuh.

19 Pemeriksaan genitalia :

a.

Perineum ( apakah ada edema dan hematoma)

b. Memeriksa luka jahitan episiotomy

c.

Kebersihan daerah perineum

d.

Pengeluaran lochia (jenismya, warnanya, baunya, jumlahnya)

20 Pemeriksaan ekstremitas bawah : apakah ada edema, atau varises.

21 Pemeriksaan fisik telah selesai persilakan kembali pasien duduk di meja

konsultasi


22 Melakukan umpan balik (menanyakan hal-hal yang kurang jelas, atau

pertanyaan yang kurang jelas)


24 Menyimpulkan dan menginterpretasi hasil anamnesis




27 Mengakhiri anamnesis dengan sikap baik

28 Cuci tangan sebelum dan sesudah prosedural




232

R R EESSUUSSIITTAASSII NNEEOONNAATTUUSS ((BBAAYYII BBAAR R UU LLAAHHIIR R ))

OOlleehh :: ddr r .. OOk k ttaaddoonnii SSaa p puuttr r aa,, DDR R ..ddr r .. PPr r aamm b buuddii R R uuk k mmoonnoo,, SS p pAA((K K ))


Keterampilan Prosedur Resusitasi pada Bayi Baru Lahir (Neonatus)

B. Tujuan

a. Tujuan Instruksional Umum

Mahasiswa mampu melakukan prosedur Resusitasi Bayi Baru Lahir

pada model

b. Tujuan Instruksional Khusus

Mahasiswa mampu melakukan penilaian awal (initial assessment ) pada

bayi baru lahir yang memerlukan tindakan resusitasi

Mahasiswa mampu melakukan persiapan resusitasi bayi baru lahir

meliputi persiapan keluarga pasien (informed consent ), persiapan alat

dan tempat resusitasi, persiapan diri penolong Mahasiswa mampu melakukan prosedur langkah awal resusitasi dengan

runtut dan benar.

Mahasiswa mampu melakukan prosedur ventilasi tekanan positif (VTP)

dengan benar

Mahasiswa mampu melakukan prosedur pijat jantung bayi dengan benar

Mahasiswa mampu melakukan prosedur evaluasi serta mengambil

keputusan klinik dengan baik dan benar

Mahasiswa mampu melakukan prosedur pasca resusitasi

C. Level Kompetensi Keterampi lan Level of expected Abi l ity

Therapeuti c ski ll s, examinations and operation of the chil d

Intubation -1- -2- -3- -4-

Resuscitation -1- -2- -3- -4-

Accident and emergency in Surgery : Skil ls List

Mouth-to-mouth/ nose resuscitation -1- -2- -3- -4-

Mask ventilation -1- -2- -3- -4-

D. Alat dan Bahan

Manekin infant crisis manekin

Set resusitasi (Ambu bag/ balon-sungkup dengan atau tanpa reservoir)

Kain kering dan bersih 3

Meja resusitasi

Lampu penghangat

Alat penghisap lender bayi (Suction De Lee)

Sarung tangan steril




233

Set Dekontaminasi; larutan klorin 0,5%, larutan DTT

Lembar rekam medis

Spuit injeksi 3 cc

Adrenaline injeksi 1 Ampul (1:10.000-konsentrasi 0,1mg/ml)

Volume ekspander ; NaCl 0,9% Tabung oksigen, regulator dan selang penghubungnya

E. Skenario

Ny. Risti G1P0A0 melahirkan anak pertama, ketuban sudah pecah sejak 12

jam SMRS. Bayi lahir di bidan per vaginam, bayi tidak menangis, nafas megap-megap.

Anda dokter jaga yang bertugas di rumah sakit tersebut dimintai bantuan oleh Bidan

tersebut untuk resusitasi bayi baru lahir.

F. Dasar Teori

1. Latar Belakang

Secara global di dunia, penyebab kematian bayi baru lahir antara lain Infeksi

(32%), Asfiksia (29%), Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)/prematuritas (24%),

Cacat Bawaan (10%) serta lain-lain (5%). Asfiksia menjadi penyebab kematian

terbanyak ke 2 didunia. Diperkirakan 3% (3,6 juta) dari 120 juta BBL mengalami

asfiksia dan sekitar 1 juta diantaranya meninggal dunia.

Di Indonesia asfiksia juga menjadi penyebab kematian bayi terbanyak keduasetelah BBLR. Asfiksia seyogyanya bisa ditekan jika tenaga kesehatan yang membantu

persalinan dapat menatalaksananya dengan tepat dan benar. Resusitasi pada bayi baru

lahir seharusnya sudah harus diketahui oleh tenaga kesehatan yang membantu

persalinan termasuk dokter umum. Bahkan di luar negeri Resusitasi kardiopulmonal

tidak hanya diwajibkan bagi tenaga kesehatan bahkan tenaga non-kesehatanpun yang

bertugas di pelayanan publik harus mengetahuinya.

Asfiksia pada bayi baru lahir merupakan suatu kegawatdaruratan medis.

Kadang kala dapat diprediksi sebelum kelahiran namun tidak jarang ditemukan setelah

kelahiran bayi. Kegagalan sirkulasi dalam waktu 3-4 menit dapat menyebabkan

kerusakan permanen pada otak yang akhirnya berujung pada kematian. ―Time saving is

life saving ‖, Waktu adalah nyawa. Oleh karena itu, resusitasi yang cepat dan tepat

sangat diperlukan untuk menyelamatkan nyawa sang bayi.

2. Pengertian

Resusitasi merupakan suatu prosedur kegawatdaruratan medis yang dilakukan

untuk mencegah suatu episode henti nafas (respiratory arrest ) dan/atau henti jantung(cardiac arrest ) yang dapat menyebabkan kematian biologis untuk mengembalikan

fungsi pernafasan dan/atau sirkulasi tersebut sehingga memungkinkan untuk hidup

normal selanjutnya bila kedua fungsi tersebut bekerja kembali. Istilah lain resusitasi

antara lain : reanimasi, Resusitasi Jantung Paru (RJP), Resusitasi Jantung Paru Otak

(RJPO), Resusitasi kardiopulmonal (RKP).




234

Bayi Baru Lahir (newborn) adalah bayi yang baru dilahirkan sampai dengan

beberapa jam setelah kelahiran, Neonatus (periode neonatal) adalah bayi yang berumur

1-28 hari dan Bayi ( Infant ) adalah Bayi dari umur 1 bulan (28 hari) sampai dengan 1

tahun.

Resusitasi Bayi Baru Lahir adalah Resusitasi yang dilakukan pada bayi baru

lahir yang mengalami kesulitan/kegagalan bernafas (asfiksia). Istilah lain juga dikenaalsebagai resusitasi neonatus.

3. Indikasi

A. Ventilasi Tekanan Positif (VTP)

1. Apnea ; Grasping Respiration

Pada bayi baru lahir, indikasi tersering resusitasi adalah akibat asfiksia.

Asfiksia merupakan kegagalan untuk memulai & melanjutkan pernafasan pada BBL

sehingga Bayi tidak bernafas secara spontan & teratur. Bayi biasanya tidak menangis,

tidak bergerak aktif dan kulit bayi terlihat kebiruan (sianosis). Pada awal kelahiran

sirkulasi bayi masih mengandung O2 dari sirkulasi maternal, namun dalam beberapamenit jika bayi tidak bernafas atau bernafas tidak adekuat (megap-megap) maka akan

terjadi terjadi kegagalan sirkulasi. Dalam 3-4 menit kegagalan sirkulasi dapat

menyebabkan kerusakan otak permanen dan akhirnya menyebabkan kematian.

Jika bayi tidak bernafas (apnea)/bernafas megap-megap ( grasping respiration)

kenali sebagai suatu gejala asfiksia sehingga memerlukan resusitasi dengan segera.

2. Denyut Jantung < 100 kali per menit

Pada bayi dengan denyut jantung (DJ) < 100 kali per menit juga langsung

dilakukan ventilasi. Yang digunakan adalah Ambu bag/balon-sungkup dengan atau

tanpa reservoir.

3. Sianosis yang menetap setelah pemberian oksigen aliran bebasJika bayi bernafas, DJ>100 tetapi sianosis dianjurkan memberikan oksigen aliran bebas.

Tetapi jika masih menetap setelah diobservasi ±90 detik maka lakukan VTP.

(Selengkapnya lihat prosedur/tabel skema resusitasi BBL)

B. Kompresi Dada

Kompresi dada tidak selalu dilakukan dalam prosedur resusitasi jika ventilasi

dapat dilakukan dengan baik. Kompresi dada dilakukan jika :

• Denyut Jantung Bayi < 60 kali permenit (setelah minimal 30 detik (1 siklus)

ventilasi yang adekuat)

•

Denyut Jantung Bayi 60-80 kali per menit tetapi tidak ada peningkatan

4. Tujuan Resusitasi

Tujuan dilakukan resusitasi adalah untuk mencapai ventilasi adekuat, O 2 dan

Curah Jantung yang cukup untuk menyalurkan O2 ke otak, jantung, dan alat vital

lainnya sehingga mencegah kegagalan respirasi dan atau sirkulasi, serta kematian

biologis.




235

5. Fase-fase Resusitasi

Resusitasi jantung paru otak dibagi menjadi 3 fase diantaranya :

1.FASE I : Bantuan/Tunjangan Hidup Dasar (Basic Life Support)

Yaitu prosedur pertolongan darurat mengatasi obstruksi jalan nafas, henti nafasdan henti jantung, dan bagaimana melakukan RJP secara benar. Terdiri dari :

• A (Airway) : menjaga jalan nafas tetap terbuka.

• B (Breathing) : ventilasi paru dan oksigenisasi yang adekuat.

• C (Circulation) : mengadakan sirkulasi buatan dengan kompresi jantung paru.

2.FASE II : Tunjangan hidup lanjutan (Advance Life Support) Yaitu tunjangan hidup dasar ditambah dengan :

• D (Drugs) : pemberian obat-obatan termasuk cairan.

• E (EKG) : diagnosis elektrokardiografis secepat mungkin setelah dimulai KJL,

untuk mengetahui apakah ada fibrilasi ventrikel, asistole atau agonalventricular complexes.

• F (Fibrillation treatment) : tindakan untuk mengatasi fibrilasi ventrikel.

3.FASE III : Tunjangan hidup terus-menerus (Prolonged Life Support).

• G (Gauge) : Pengukuran dan pemeriksaan untuk monitoring penderita secara

terus menerus, dinilai, dicari penyebabnya dan kemudian mengobatinya.

• H (Head) : Tindakan resusitasi untuk menyelamatkan otak dan sistim saraf dari

kerusakan lebih lanjut akibat terjadinya henti jantung, sehingga dapat dicegah

terjadinya kelainan neurologic yang permanen. H (Hipotermi) : Segera

dilakukan bila tidak ada perbaikan fungsi susunan saraf pusat yaitu pada suhuantara 30° — 32°C. H (Humanization) : Harus diingat bahwa korban yang

ditolong adalah manusia yang mempunyai perasaan, karena itu semua tindakan

hendaknya berdasarkan perikemanusiaan.

• I (Intensive care) : perawatan intensif di ICU, yaitu : tunjangan ventilasi :

trakheostomi, pernafasan dikontrol terus menerus, sonde lambung, pengukuran

pH, pCO2 bila diperlukan, dan tunjangan sirkulasi, mengendalikankejang

G. PROSEDUR

Prosedur resusitasi meliputi Persiapan, Resusitasi dan Post Resusitasi.Ventilasi efektif merupakan kunci keberhasilan tindakan resusitasi.




236

Gambar 22. Diagram Alur Resusitasi Neonatal

(Sumber : Resusitasi Neonatus, UKK Neonatologi IDAI, 2015)




237

Adapun rincian prosedur dalam resusitasi BBL sebagai berikut:

1) Antisipasi kemungkinan bayi yang memerlukan Resusitasi

Hal-hal yang memungkinkan terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir harus

dapat kita kenali dan kita antisipasi. Adapun asfiksia dapat tejadi akibat faktor-faktor

berikut :

1. Faktor Ibu :

• Preeklampsia/Eklampsia, hipertensi kronik

• Perdarahan pada trimester 2-3

• Pemakaian obat-obatan ; Lithium, Mg, α-blocker, Narkotik

• Diabetes Mellitus

• Penyakit kronis

• Anemia

• Partus lama/macet

• Demam & infeksi maternal

• Pembiusan yang lama

•

Riw. Kematian janin/ bayi sebelumnya2. Faktor Janin

• Kurang bulan

• Janin Kembar

• Kurang Bulan (<35 minggu)

• Post matur (>42 minggu)

• Inkompatibilitas golongan darah rhesus/ABO

• Poli-/Oligohydramnion

• Infeksi intaruterine

• Kelainan bawaan (Anomali congenital)

•

Berkurangnya gerakan janin3. Faktor selama atau sesudah persalinan

• Persalinan Sulit

• Air Ketuban bercampur mekoneum

• Vakum, forsep ekstraksi

• Lilitan Tali Pusat

• Prolaps tali pusat

• Perdarahan antepartum; Plasenta previa, vasa previa, abruptio plasenta

• Pemakaian narkotika atau pembiusan umum misal pada operasi sesar

2) Persiapan a. Persiapan keluarga

Sebelum melakukan pertolongan persalinan sebaiknya dibicarakan dengan

keluarga mengenai kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada ibu dan bayi

dan persiapan persalinan. Serta penolong persalinan harus jeli mengantisipasikemungkinan bayi yang memerlukan resusitasi seperti yang sudah dijelaskan




238

sebelumnya. Untuk itu diperlukan suatu komunikasi yang baik penolong dengan pasien

sangat diperlukan untuk menggali anamnesis riwayat obstetric pasien.

Lakukan Informed-consent pada ibu dan pihak keluarga, Beritahu dan jelaskan

pada ibu dan keluarga bahwa kemungkinan bayi mengalami masalah sehingga perlu

dilakukan tindakan resusitasi, Minta ibu dan keluarga memahami upaya ini dan minta

mereka ikut membantu serta meminta persetujuan lisan.b. Persiapan tempat resusitasi :

• Ruangan yang terang, hangat dan dilengkapi dengan jam dinding

• Meja resusitasi yang datar rata dan keras

• Pemancar panas atau lampu 60 watt yang berjarak 60 cm dari bayi

• Kain bersih, kering, hangat 3 buah :o 1 untuk mengeringkan bayi kemudian dibuang

o 1 alasnya kemudian untuk menyelimuti bayi

o 1 yang terakhir untuk ganjal bahu saat memposisikan kepala sedikit

ekstensi

Gambar 23. Jenis-jenis sungkup ;

anatomis dan bulat

(Sumber : Textbook of Neonatal

Resuscitation 5th ed. 2006)

Gambar 24. Meja Resusitasi


Resuscitation 5th

ed. 2006)

Gambar 25. Balon sungkup mengembang

sendiri (self in fl ating bag)


Resuscitation 5th

ed. 2006)

c. Persiapan Peralatan ResusitasiPastikan semua peralatan sudah tersedia dan siap pakai sebelum membantu

persalinan.

• Balon-Sungkup (dengan pengatur tekanan)

o Mengembang sendirio Tidak mengembang sendiri




239

• Sungkup yang efektif disesuaikan dengan ukuran bayi. Jenis sungkup ada 2 ;

sungkup bundar dan anatomis (lihat gambar sebelumnya. Sungkup harus

menutupi mulut, hidung dan dagu serta tidak boleh bocor. Ukuran sungkup

bayi :

o Ukuran 1 = untuk bayi dengan berat normal

o

Ukuran 0 = untuk bayi dengan berat < 2500 gram

• Alat penghisap lendir bayi; kateter De Lee atau suction kecil

d. Persiapan Penolong

Persiapan diri dimaksudkan untuk melindungi diri dari kemungkinan infeksi

dengan cara : Memakai alat pelindung diri pada persalinan (celemek plastic, sepatu

tertutup); Lepaskan perhiasan, cincin, jam tangan sebelum cuci tangan; Cuci tangan

menurut WHO dengan air mengalir dan sabun atau dengan campuran alcohol dan

gliserin; Keringkan dengan lap bersih; Selanjutnya gunakan sarung tangan DTT/ Steril

sebelum menolong persalinan secara aseptic.

3) Penilaian Sepintas Bayi baru Lahir (I ni tial Assessment ):Pastikan :

Apakah bayi bernafas?

Apakah bayi menangis?

Apakah tonus baik (bayi bergerak aktif)?

Jika jawaban “YA” lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir

Perawatan Rutin :

Pastikan bayi tetap hangat

Keringkan bayi

Lanjutkan observasi pernafasan, laju denyut jantung, dan tonus otot

Jika jawaban “TIDAK” lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir

Langkah Awal

4) Langkah Awal Resusitasi (I ni tial Steps )

Langkah awal resusitasi yang kesemuanya harus dilakukan dengan runtut

dalam waktu 30 detik, meliputi :

1. Jaga Kehangatan bayi. Selimuti bayi dengan handuk/selimut kering yang

diletakkan diatas perut ibu, bagian muka dan dada bayi tetap terbuka. Potongtali pusat dan Pindahkan ke meja resusitasi dengan pemancar panas yang telah

ditentukan

2. Atur Posisi bayi. Letakkan bayi di tempat resusitasi. Posisi penolong di bagian

kepala bayi. Posisikan kepala bayi kepala sedikit ekstensi dengan

memasang dan mengatur kain ganjal bahu bayi yang telah disiapkan

(Membuka airway=A)




240

Gambar 26. Memposisikan Kepala

bayi yang benar



3. Bersihkan Jalan Nafas Hisap Lendir Bayi. Bersihkan jalan nafas dengan

menghisap lendir bayi menggunakan penghisap lender De Lee. Mulai dari

mulut dulu baru hidung, pada mulut sedalam < 5 cm dan hidung bayi sedalam

< 3 cm. Jika terdapat mekoneum, lihat bagan air ketuban bercampur

mekoneum. Gunakan kateter penghisap 12 F atau 14 F.

Catt :

Ingat Mulut (Mouth) dulu baru Hidung (Nose)

M dulu baru N

Gambar 27. Cara

menghisap lendir bayi

4. Keringkan dan Stimulasi (rangsang taktil). Keringkan bayi (dengan sedikit

tekanan) dan gosok-gosok dada, perut, punggung bayi sebagai rangsangan

taktil untuk merangsang pernafasan. Ganti kain basah dengan kain yang bersihdan kering. Biarkan muka dan dada terbuka. Melakukan stimulasi/ rangsang

taktil dengan cara Menepuk atau menyentil telapak kaki bayi atau Menggosok

punggung, perut, dada atau ekstremitas bayi

Tabel 4. Hal yang tidak dianjurkan untuk stimulasi bayi :

No Tindakan Berbahaya Akibat Yang Bisa Terjadi

1 Menepuk punggung Perlukaan

2 Menekan rongga dadaPatahtulang, pneumotoraks, distress napas,

kematian

3 Menekankan paha keperut Pecahnya hati, limpa

4 Dilatasi sfingter ani Robeknya sfingter ani

5 Kompres dingin,panas Hipotermi, Hipertermi

6Menggoyang – goyang

tubuhKerusakan Otak




241

Gambar 28. Langkah Awal (in iti al step ) & Stimulasi pada BBL

(Sumber : Textbook of Neonatal Resuscitation 5th ed. 2006)

5. Mereposisikan kepala bayi

6. Nilai bayi : Usaha Nafas, Laju Denyut Jantung (LDJ) dan Tonus Otot

HASIL

Bila bayi ―BERNAFAS SPONTAN” Nilai apakah ada distres pernafasan atau tidak

Bila bayi : - “TIDAK BERNAFAS/ MEGAP-MEGAP

DAN ATAU

- LDJ < 100X/menit

VENTILASI TEKANAN POSITIF (VTP)

Pemantauan SpO2




242

5) Ventilasi

Jika setelah penilaian langkah awal bayi memerlukan ventilasi (lihat Indikasi

VTP diatas) maka Ventilasi Tekanan Positif (VTP) dilakukan dengan Ambu-bag jika

bayi tidak bernafas atau Denyut Jantung < 100x/menit, Ventilasi dengan oksigen aliran

bebas jika DJ > 100x/menit tetapi bayi sianosis.

Gambar 29. Cara memberikan oksigen aliran bebas

(Sumber : Textbook of Neonatal Resuscitation 5th ed. 2006)

Frekuensi VTP Frekuensi Ventilasi 40-60 kali permenit. Atau 20 kali dalam 30 detik. Tekanan awal 30-

40 cm H2O. Irama memberikan pompaan pada VTP adalah 2 pompaan dalam 3 detik,

sebagai berikut :

Gambar 30. Frekuensi & Koordinasi (Irama) VTP dan Kompresi dada

(Sumber : Resusitasi Bayi Baru Lahir untuk Bidan. 2009)

Cara memegang dan posisi sungkup pada wajah adalah sebagai berikut :

Gambar 31. Cara Memegang

Sungkup dan posisi pemasangan

sungkup pada wajah bayi

(Sumber : Textbook of Neonatal Resuscitation 5th

ed. 2006)

O2 delivered by tubing held in cupped hand

over baby’s face

O2 mask held close to the baby’s

face to give close to 100% O2




243

Hal-hal yang harus diperhatikan saat ventilasi:

Pilih sungkup dengan ukuran yang sesuai dan Pasang sungkup karet dengan

benar (menutupi hidung, mulut dan dagu bayi dengan rapat/tak ada kebocoran)

Memastikan posisi kepala bayi tetap sedikit ekstensi

Lakukan ventilasi percobaan dengan memperhatikan gerakan dinding dada.

Lakukan 2 kali ventilasi dengan pompaan pada balon atau tiupan dengan

tekanan 30-40 cmH2O

o Tekan balon ambu-bag atau tiup pangkal tabung sungkup

o Sisihkan pakaian/ kain yang menutupi dinding dada bayi

o Naiknya dinding dada mencerminkan mengembangnya paru dan

udara masuk dengan baik

o Bila tidak mengembang koreksi kemungkinan kebocoran pada

perlekatan sungkup, posisi kepala dan jalan nafas ataupun sumbatan

jalan nafas oleh lender

Ventilasi definitif lanjutan dilakukan dengan frekuensi 20 kali/ 30 detik

Posisi penolong harus melihat ke dada bayi. Ventilasi yang efektif ditunjukkan dengan

naiknya dinding dada bayi bilateral, bayi bernafas dan DJ adekuat >100x/menit dan

warna kulit bayi merah muda.

Gambar 32. posisi penolong

dan Evaluasi pengembangan

paru

(Sumber : Textbook of Neonatal Resuscitation 5

th ed. 2006)

6) Evaluasi

Evaluasi yang dilihat pada resusitasi bayi meliputi : Usaha Nafas, Denyut

Jantung dan Warna Kulit. Setelah ventilasi 30 detik maka dilakukan evaluasi terhadap

ketiga hal di atas.

Jika setelah 30 detik pertama ventilasi bayi menangis kuat, tidak sianosis DJ>

100x/menit dan bergerak aktif maka hentikan VTP, selimuti bayi dan serahkan

kepada ibunya untuk IMD dan perawatan observasi. Jika setelah 30 detik pertama bayi belum bernafas spontan atau megap-megap,

DJ >100x/menit dan sianosis maka lanjutkan tindakan ventilasi

JIKA SETELAH 30 DETIK LDJ TETAP < 100X/MENIT NILAI

PENGEMBANGAN DADA

Bila dada tidak mengembang adekuat evaluasi :

Posisi kepala bayi




244

Obstruksi jalan nafas

Kebocoran sungkup

Tekanan puncak inpirasi cukup atau tidak

Bila dada mengembang adekuat namun LDJ < 60x/menit:

VTP + kompresi dada (3 kompresi tiap 1 nafas)

Pertimbangkan intubasi

Evaluasi : LDJ dan usaha nafas tiap 60 detik

7) Kompresi dada/jantung

Kompresi Jantung dan VTP dilakukan dengan 2 orang penolong. Kompresi

dilakukan jika setelah penilaian terhadap ventilasi setelah 30 detik, Denyut Jantung (DJ)

Bayi < 60x/menit, dan atau 60-80 kali per menit tetapi tidak ada perbaikan/peningkatan

maka selain VTP berikan Kompresi dada (Pijat Jantung Luar) pada bayi.

Ada 2 cara teknik melakukan kompresi jantung pada bayi :

1. Teknik 2 jari, dengan menggunakan telunjuk dan jari tengah penolong

2.

Teknik ibu jari. Dengan menggunakan kedua ibu jari tangan penolongsedangkan jari-jari lainnya melingkari dada menjadi alas penyangga resusitasi

sebagaimana gambar berikut.

Gambar 33. Teknik Melakukan

VTP&Kompresi Dada BBL



Teknik pertama dapat dilakukan oleh satu penolong dengan posisi jari

diletakkan dan tidak boleh diangkat dari lokasi kompresi dada, ventilasi diberikan

dengan tiupan ke sungkup. Sedangkan pada anak yang lebih besar teknik kompresi

dapat menggunakan satu tangan dengan menggunakan tumit salah satu telapak tangan

atau dengan dua tangan seperti pada dewasa.

Lokasi 1/3 bawah tulang sternum. Berbeda pada dewasa, posisi ventrikel bayi lebihtinggi.

Frekuensi dan Irama Kompresi dada harus terkoordinasi dengan VTP sebagai

berikut : Satu siklus terdiri dari 3 kompresi dada dan 1 VTP dilakukan selama 2 detik

(Rasio 3:1). Sehingga dalam satu menit ada 30 kali ventilasi dan 90 kali pijat jantung




245

Irama :

Satu-Dua-Tiga-Pompa-Satu-Dua-Tiga- Pompa…dst.

Satu Siklus (2 detik)… Satu Siklus (2 detik)…

Evaluasi kembali setelah 30 detik Kompresi dan VTP efektif :

Jika belum terjadi perbaikan ; bayi belum bernafas/megap-megap, Denyut

Jantung (LDJ) < 60 kali permenit dan masih sianosis pertimbangkan

pemberian obat dan cairan intravena berikan Epinefrin/Adrenalin

konsentrasi 1:10.000 dengan dosis 0,01-0,03 mg/kgBB atau setara dengan 0,1-

0,3mL/kgBB secara intra vena (i.v) atau endotrakeal. Kemudian lanjutkan VTP

dan kompresi dada. Catatan :

o Dosis Via endotracheal tube (ETT) lebih tinggi = 1 mL/kgBB

dengan spuit 3 cc (Diberikan lebih awal sementara dosis iv

dipersiapkan)o Dosis i.v = 0,1 mL/kg lewat Catheterisasi Vena Umbilicalis (spuit 1

ml diikuti 5 ml saline NaCl 0,9% bolus)

(The New NRP Algorithm-canadian NRP-2006 Addendum)

Pertimbangkan pemberian Volume ekspander jika BBL yang di resusitasi

mengalami hipovolemia dan tidak ada respon dengan resusitasi. Hipovolemia

kemungkinan akibat adanya perdarahan atau syok. Klinis : pucat, perfusi

buruk, nadi kecil dan lemah Capillary Refill Time > 2detik dan tidak ada

respon dengan resusitasi. Cairan yang dipakai NaCl 0,9% dengan dosis

10ml/kgBB i.v 5-10 menit.

Jika bayi belum bernafas spontan dan sianosis tetapi DJ > 60x/menit lakukan ventilasi saja dan selanjutnya lakukan penilaian seperti poin

sebelumnya

Jika bayi tidak bernafas dan telah di ventilasi lebih dari 2 menit siapkan

rujukan sambil tetap melakukan VTP + kompresi dada, dan diselingi dengan

pemberian adrenalin setiap 3-5 menit.

Hentikan resusitasi sesudah 10 menit bayi tidak bernafas dan tidak ada denyut

jantung (Resusitasi tidak berhasil).

8) Tindakan Pasca Resusitasi

Bila Resusitasi berhasil (jika bayi sudah bernafas efektif, warna kulit merahmuda, DJ>100x/menit Lakukan perawatan pasca resusitasi

Bila perlu rujukan ; konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan keluarga,

lanjutkan resusitasi, memantau tanda bahaya, mencegah hipotermi,

memberikan Vitamin K, mencegah infeksi, membuat surat rujukan serta

melakukan pencatatan dan pelaporan kasus




246

Bila resusitasi tidak berhasil : melakukan konseling pada ibu dan keluarga,

member petunjuk perawatan payudara serta melakukan pencatatan dan

pelaporan kasus

Dekontaminasi seluruh peralatan

H. DAFTAR PUSTAKA

Anonim (Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program ), 2009.

Neonatal resuscitation, Queensland Government. URL

http://www.health.qld.gov.au/cpic/documents/mguide_NeonatResv4.pdf

Anonim. 2006. The New NRP Algorithm. NRP 2006 – Western Canada Launch.

Vancouver, BC. Didownload dari :

http://www.rcpals.com/downloads/2007files/march/march18/Neonatal_Resus

citation_update.ppt



Persalinan dan Bayi Baru lahir. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik-Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR). Depkes RI. Indonesia

Kattwinkel, J. 2006. Textbook of Neonatal Resuscitation 5th

ed. The American Academy

of Paediatrics. Didownload dari :

http://dc161.4shared.com/download/gB6K5IST/AAP_Neonatal_Resuscitaion

_Text.pdf?tsid=20100817-072042-243637b9

Kosim, M. Sholeh. 2005. Buku Panduan : Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir untuk

Dokter, Perawat, Bidan di Rumah Sakit Rujukan Dasar. MNH-JHPIEGO-

IDAI UKK Perinatologi-Depkes RI.

Kukreja, Sudeep, M.D. 2005. Neonatal Resuscitation. Associate Director, NICU

Children‘s Hospital of Orange County Orange, CA 92868 Lily Rundjan. 2006. Resusitasi Jantung Paru pada Neonatus. Divisi Neonatologi.

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Jakarta. Indonesia

Lutfia Haksari, Ekawaty. 2009. Resusitasi Bayi Baru Lahir untuk Bidan. Bagian

Perinatologi FK-UGM-RSUP Dr. Sardjito. Yogyakarta.

Murphy, Patti MD. FRCPC. 2007. NRP_2006_presentation : Department of

Anesthesiology University of Ottawa. February 14th

, 2007. Didownload dari :

http://www.ottawa-anesthesia.org/rounds/.ppt

Pusponegoro, Hardiono D. et.al. 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.

Edisi I 2004. : Asfiksia Neonatorum. Badan Penerbit IDAI. Jakarta.

Saugstad, Ola Didrik. 2007. New guidelines for newborn resuscitation. Acta Pædiatrica2007 96, pp. 333 – 337 . Didownload dari :

http://www.nacerlatinoamericano.org/_Archivos/_Menu-

principal/08_Guias/reanimaci%F3n%20neonatal.pdf

Siahaan, Oloan SM. 1992. Resusitasi Jantung, Paru, dan Otak. Cermin Dunia

Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992 hal 129-137



http://www.rcpals.com/downloads/2007files/march/march18/Neonatal_Resuscitation_update.ppt



http://dc161.4shared.com/download/gB6K5IST/AAP_Neonatal_Resuscitaion_Text.pdf?tsid=20100817-072042-243637b9





http://www.nacerlatinoamericano.org/_Archivos/_Menu-principal/08_Guias/reanimaci%F3n%20neonatal.pdf














247

I. Evaluasi

Cek List OSCE CSL Resusitasi Neonatus

No Aspek yang dinilaiUmpan Balik

1 Melakukan komunikasi interpersonal & informed-consent

2 Melakukan persiapan alat, tempat resusitasi dan persiapan diri penolong dengan baik

3 Melakukan penilaian sepintas (ini tial assessment ) dengan benar

4 Melakukan prosedur langkah awal dengan runtut, benar dan tepatwaktu

5 Menghisap Lendir Bayi dengan alat dan cara yang benar

6 Mengeringkan dan Stimulasi (rangsang taktil ) pada bayi dengan benar

serta mereposisikan kembali bayi dilanjutkan penilaian terhadapassesmen awal : nilai usaha nafas, warna kulit dan denyut jantung bayi

7 Memberikan ventilasi tekanan positif dengan benar

8 Melakukan evaluasi terhadap usaha nafas, denyut jantung dan warna

kulit

9 Melakukan VTP dan Kompresi dada secara terkoordinasi denganfrekuensi dan irama yang benar

10 Melakukan evaluasi kembali dan memberikan injeksi epinefrin per

tracheal atau iv

11 Melakukan tindakan pasca resusitasi secara dengan baik dan benar

12 Melakukan prosedur resusitasi dengan professional

Cek List Latihan Resusitasi Neonatus

No Aspek yang dinilaiUmpan Balik

Interaksi Dokter Pasien

1 Melakukan Komunikasi interpersonal dengan keluarga pasien secara baik (senyum

salam sapa)2 Beritahu dan jelaskan pada ibu dan keluarga bahwa bayi mengalami masalah

sehingga perlu dilakukan tindakan resusitasi (informed )

3 Minta ibu dan keluarga memahami upaya ini serta mintalah persetujuan lisan

(consent)

PERSIAPAN

4 Melakukan persiapan dan pengecekan alat Ambubag set, sumber oksigen dan

penghubung

5 Mempersiapkan tempat resusitasi

Meja resusitasi yang datar rata dan keras

Menghidupkan lampu pemancar/ penghangat bayi

Kain alas (2) dan ganjal bahu

6 Persiapan penolong; memakai APD sudah dilakukan sebelum membantu persalinan

Initial assessment

7 Melakukan penilaian sepintas (initial assessment) dengan benar(Menyebutkan hal apa saja yang dinilai)

LANGKAH AWAL

8 Menjaga kehangatan bayi/termoregulasi

9 Mengatur posisi bayi dengan kepala sedikit ekstensi untuk membuka jalan nafas

(Airway)




248

10 Menghisap Lendir Bayi dengan alat dan cara yang benar (Mulai dari mulut dulu

baru hidung dengan kedalaman yang benar)

11 Mengeringkan dan Stimulasi (rangsang taktil ) pada bayi dengan benar

11 Mereposisikan kembali bayi

12 Nnilai usaha nafas, warna kulit dan denyut jantung bayi

Ventilasi Tekanan Positif (VTP)

13 Memberikan ventilasi tekanan positif percobaan (2x pompaan, memakai balon

sungkup (Ambu bag) ukuran sesuai, cara memegang benar, posisi kepala

bayi/model sedikit ekstensi, dada model mengembang saat dipompa)

14 Mengevaluasi jika terjadi kebocoran pada pompa percobaan

15 Meneruskan VTP dengan frekuensi 40-60 kali permenit selama 30 detik.

EVALUASI

16 Melakukan Evaluasi terhadap Usaha nafas, denyut Jantung dan warna kulit

VTP + Kompresi Dada

17 Bila bayi belum bernafas dan Denyut Jantung < 60x/menit, melanjutkan VTP danKompresi dada secara terkoordinasi dengan frekuensi dan irama yang benar

atau Meneruskan ventilasi dada saja jika DJ>60x/menit

18 Menilai lagi bayi : usaha nafas, denyut jantung warna kulit & Mengambil

keputusan klinis dengan benar

Epinephrine

19 Bila DJ masih < 60x/menit berikan epinefrin dan lanjutkan VTP dankompresi dada

bila DJ>60x/menit kompresi dada dihentikan VTP diteruskan

Bayi tidak bernafas dan telah di ventilasi lebih dari 2 menit siapkan

rujukan sambil tetap lakukan VTP dan kompresi dada, diselingi pemberianepinefrin setiap 3-5 menit.

Hentikan resusitasi sesudah 10 menit bayi tidak bernafas dan tidak ada

denyut jantung

Tindakan Pasca Resusitasi

20 Melakukan tindakan pasca resusitasi secara dengan baik dan benar

Bila Resusitasi berhasil (jika bayi sudah bernafas efektif, warna kulit merah

muda, DJ>100x/menit Lakukan perawatan pasca resusitasi

Bila perlu rujukan ; konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan keluarga,lanjutkan resusitasi, memantau tanda bahaya, mencegah hipotermi,

memberikan Vitamin K, mencegah infeksi, membuat surat rujukan sertamelakukan pencatatan dan pelaporan kasus

Bila resusitasi tidak berhasil : melakukan konseling pada ibu dan keluarga,member petunjuk perawatan payudara serta melakukan pencatatan dan

pelaporan kasus

21 Dekontaminasi seluruh peralatan

22 Melepas handskoon dan cuci tangan menurut WHO

Profesionalisme

23 Melakukan prosedur resusitasi dengan professional




249

INSISI ABSES BARTOLINI

dr. Dian Isti Angraini, MPH

A. TEMA

Keterampilan prosedural insisi abses bartolini (marsupialisasi)

B. TUJUAN

- Mahasiswa mengetahui indikasi, tujuan dan mampu melakukan prosedur insisi

abses bartolini

C. ALAT DAN BAHAN

1) Sarung tangan steril

2) Larutan yodium

3) Jarum 26G

4)

Spuit 5ml5) Lidocain ampul

6) Scalpel

7) 2 Hemostat kecil untuk memegang dinding kista

8) Kassa steril

9) 1 hemostat untuk memecah lokulasi

10) Jarum dan benang absorbable 2-0

11) Needle holder

12) Gunting

D. SKENARIO

Seorang wanita, berusia 40 tahun datang dengan keluhan nyeri di daerah

kemaluan. Nyeri dirasakan sangat berat dan mengganggu ketika berjalan dan

duduk. Wanita tersebut mengatakan terdapat benjolan bernanah di bibir kiri alat

kelaminnya. Setelah selesai anamnesis, Anda melakukan pemeriksaan fisik dan

Anda mendiagnosa wanita tersebut menderita abses bartolini. Kemudian Anda

merencanakan untuk melakukan tindakan marsupialisasi.

E. DASAR TEORI

Kista adalah kantung yang berisi cairan atau bahan semisolid yang terbentuk di

bawah kulit atau di suatu tempat di dalam tubuh. Kista kelenjar Bartholin terjadi ketika

kelenjar ini menjadi tersumbat. Kelenjar Bartolini bisa tersumbat karena berbagai

alasan, seperti infeksi, peradangan atau iritasi jangka panjang. Apabila saluran kelenjar

ini mengalami infeksi maka saluran kelenjar ini akan melekat satu sama lain dan




250

menyebabkan timbulnya sumbatan. Cairan yang dihasilkan oleh kelenjar ini kemudian

terakumulasi, menyebabkan kelenjar membengkak dan membentuk suatu kista. Suatu

abses terjadi bila kista menjadi terinfeksi. Kelenjar ini mengeluarkan lendir untuk

memberikan pelumasan vagina. kelenjar Bartolini mengeluarkan jumlah lendir yang

relatif sedikit sekitar satu atau dua tetes cairan tepat sebelum seorang wanita orgasme.

Tetesan cairan pernah dipercaya menjadi begitu penting untuk pelumas vagina, tetapi penelitian dari Masters dan Johnson menunjukkan bahwa pelumas vagina berasal dari

bagian vagina lebih dalam. Cairan mungkin sedikit membasahi permukaan labia vagina,

sehingga kontak dengan daerah sensitif menjadi lebih nyaman bagi wanita.

Kista Bartolini berkembang ketika saluran keluar dari kelenjar Bartolini

tersumbat. Cairan yang dihasilkan oleh kelenjar kemudian terakumulasi, menyebabkan

kelenjar membengkak dan membentuk suatu kista. Suatu abses terjadi bila kista menjadi

terinfeksi. Abses Bartolini dapat disebabkan oleh sejumlah bakteri. Ini termasuk

organisme yang menyebabkan penyakit menular seksual seperti Klamidia dan Gonore

serta bakteri yang biasanya ditemukan di saluran pencernaan, seperti Escherichia coli.

Umumnya abses ini melibatkan lebih dari satu jenis organisme. Obstruksi distal saluranBartolini bisa mengakibatkan retensi cairan, dengan dihasilkannya dilatasi dari duktus

dan pembentukan kista. Kista dapat terinfeksi, dan abses dapat berkembang dalam

kelenjar. Kista Bartolini tidak selalu harus terjadi sebelum abses kelenjar. Kelenjar

Bartolini adalah abses polimikrobial. Meskipun Neisseria gonorrhoeae adalah

mikroorganisme aerobik yang dominan mengisolasi, bakteri anaerob adalah patogen

yang paling umum. Chlamydia trachomatis juga mungkin menjadi organisme kausatif.

Namun, kista saluran Bartolini dan abses kelenjar tidak lagi dianggap sebagai bagian

eksklusif dari infeksi menular seksual. Selain itu operasi vulvovaginal adalah penyebab

umum kista dan abses tersebut.

Gambar 1. Kista Bartolini

Tersumbatnya bagian distal dari duktus Bartholin dapat menyebabkan retensi

dari sekresi, dengan akibat berupa pelebaran duktus dan pembentukan kista. Kista

tersebut dapat menjadi terinfeksi, dan abses bisa berkembang dalam kelenjar. Kelenjar




251

Bartholin sangat sering terinfeksi dan dapat membentuk kista atau abses pada wanita

usia reproduksi. Kista dan abses bartholin seringkali dibedakan secara klinis.

Kista Bartholin terbentuk ketika ostium dari duktus tersumbat, sehingga

menyebabkan distensi dari kelenjar dan tuba yang berisi cairan.Sumbatan ini biasanya

merupakan akibat sekunder dari peradangan nonspesifik atau trauma. Kista bartholin

dengan diameter 1-3 cms eringkali asimptomatik. Sedangkan kistayang berukuran lebih besar, kadang menyebabkan nyeri dan dispareunia. Abses Bartholin merupakan akibat

dari infeksi primer dari kelenjar, atau kista yang terinfeksi. Pasien dengan abses

Bartholin umumnya mengeluhkan nyeri vulva yang akut dan bertambah secara cepat

dan progresif. Abses kelenjar Bartholin disebakan oleh polymicrobial.

Pasien dengan kista dapat memberi gejala berupa pembengkakan labial tanpa

disertai nyeri. Pasien dengan abses dapat memberikan gejala sebagai berikut:

Nyeri yang akut disertai pembengkakan labial unilateral.

Dispareunia

Nyeri pada waktu berjalan dan duduk

Nyeri yang mendadak mereda, diikuti dengan timbulnya discharge ( sangat

mungkin menandakan adanya ruptur spontan dari abses)

Tindakan penatalaksanaan abses bartolini salah satunya dengan melakukan

insisi abses bartolini (marsupialisasi). Marsupialisasi merupakan suatu insisi vertikal

pada bagian tengah kista. Setelah dilakukan persiapan yang steril dan pemberian

anestesi lokal, dinding kista dijepit dengan dua hemostat kecil. Lalu dibuat insisi

vertikal pada vestibular melewati bagian tengah kista dan bagian luar dari hymenal

ring. Insisi dapat dibuat sepanjang 1.5 hingga 3cm, bergantung pada besarnya kista.

Setelah kista diinsisi, isi rongga akan keluar. Rongga ini dapat diirigasi dengan larutan

saline, dan lokulasi dapat dirusak dengan hemostat. Dinding kista ini lalu dieversikan

dan ditempelkan pada dindung vestibular mukosa dengan jahitan interruptedmenggunakan benang absorbable 2 -0.18 Sitz bath dianjurkan pada hari pertama setelah

prosedur dilakukan. Kekambuhan kista Bartholin setelah prosedur marsupialisasi

adalah sekitar 5-10 %.

F. PROSEDUR

1) Tindakan sepsis-asepsis pada daerah yang akan dilakukan tindakan.

2) Pemberian anestesi lokal.

3)

Dinding kista dijepit dengan menggunakan hemostat kecil4) Dilakukan insisi vertikal pada vestibular, melewati bagian tengah kista dan bagian

luar cincin hymenal

5) Insisi dibuat sepanjang 1,5cm-3cm, bergantung pada besarnya kista.

6) Setelah dibuka, isi rongga akan keluar.

7) Irigasi rongga denga larutan saline.

8) Rusak lokulasi menggunakan hemostat.




252

9) Dinding kista dieversikan dan ditempelkan pada dinding mukosa vestibuler dengan

jahitan interrupted menggunakan benang absorbable 2-0

Gambar 2. Teknik Insisi Kista bartolini

G. DAFTAR PUSTAKA




253

RUPTUR PERINEUM, EPISIOTOMI DAN PENJAHITANNYA

dr. Dian Isti Angraini, MPH

A. TEMA

Keterampilan prosedural episiotomi, ruptur perineum dan penjahitan luka

B. TUJUAN

- Mahasiswa mengetahui indikasi, tujuan dan mampu melakukan prosedur ruptur

perineum dan penjahitannya

- Mahasiswa mengetahui indikasi, tujuan dan mampu melakukan prosedur

episiotomi dan penjahitannya

C. ALAT DAN BAHAN

D. SKENARIOSeorang wanita, berusia 38 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu datang ke klinik Unila

dengan keluhan mules-mules dan keluar darah lendir. Dokter melakukan anamnesa

dan pemeriksaan fisik serta segera mempersiapkan proses persalinan. Karena janin

besar dan ibu adalah primigravida, maka Anda merencanakan melakukan

episiotomi.

E. DASAR TEORI

RUPTUR PERINEUM

Perineum adalah wilayah pelvic outlet diujung diafragma pelvic (levator ani).

Batasannya dibentuk oleh pubic rami di depan ligament sacro tuberos di belakang.

Pelvic outletnya dibagi oleh garis melintang yang menghubungkan bagian depan ischial

tuberosities ke dalam segitiga urogenital dan sebuah segitiga belakang anal.

Segitiga urogenital

Otot-otot diwilayah ini dikelompokkan ke dalam kelompok superfisial

(dangkal) dan dalam bergantung pada membran perineal. Bagian bulbospongiosus,

perineal melintang dangkal dan otot ischiocavernosus terletak dalam bagian terpisahyang superfisial. Otot bulbospongiosus melingkari vagina dan masuk melalui bagian

depan corpora cavernosa clitoridis. Di bagian belakang, sebagian serabutnya mungkin

menyatu dengan otot contralateral superfisial transverse perineal (otot yang melintang

contralateral dipermukaan perineal) juga dengan cincin otot anus (sfingter). Kelenjar

bartholini merupakan struktur berbentuk kacang polong dan bagian duktusnya




254

membuka ke arah introitus vagina di permukaan selaput dara pada persimpangan

duapertiga bagian atas dan sepertiga bagian bawah labia minora.

Pada wanita, otot perineal profunda melintang antara bagian depan dan

belakang fasia membran perineal yang membentuk diafragma urogenital berbentuk tipis

dan sukar untuk digambarkan, karena itu kehadirannya tidak diakui oleh sebagian ahli.

Dibagian yang sama terletak juga otot cincin external uretra.

Segitiga anal

Wilayah ini mencakup otot luar anus dan lubang ischiorectal.4

Badan perineal

Bagian perineal merupakan wilayah fibromuskular (berotot serabut) antara

vagina dan kanal anus. Pada dataran saggita berbentuk segitiga. Pada sudut segitiganya

terdapat ruang rectovaginal dan dasarnya dibentuk oleh kulit perineal antara bagian

belakang fouchette vulva dan anus. Dalam bagian perineal terdapat lapisan otot fiber

bulbospongiosus, dataran perineal melintang dan otot cincin anus bagian luar.Diatas bagian ini terdapat otot dubur membujur dan serat tengah otot pubo

rectalis, karena itu sandaran panggul dan juga sebagian hiatus urogenitalis antara otot

levator ani bergantung pada keseluruhan badan perineal. Bagi ahli kesehatan ibu dan

anak, istilah perineum merujuk sebagian besar pada wilayah fibromuskular antara

vagina dan kanal anus.

Anatomi anorektum

Anorektum merupakan bagian yang paling jauh dari traktus gastrointestinalis

dan terdiri dari dua bagian yaitu kanal anus dan rektum. Kanal anus berukuran 3,5 cm

dan terletak dibawah persambungan anorektal yang dibentuk oleh otot puborectalis.Otot cincin anus terdiri dari tiga bagian (subcutaneus / bawah kulit), superfisial

(permukaan) dan bagian profunda (dalam) dan tidak bisa dipisahkan dari permukaan

puborectalis. Cincin otot anus bagian dalam merupakan lanjutan menebalnya otot halus

yang melingkar. Bagian ini dipisahkan dari bagian luar cincin otot anus oleh otot

penyambung yang membujur rektum.




255

Gambar 1. Struktur Perineum Wanita

Etiologi Ruptur Perineum

Robekan pada perineum umumnya terjadi pada persalinan dimana :

ingan parut

Persalinan seringkali menyebabkan perlukaan pada jalan lahir. Perlukaan pada

jalan lahir tersebut terjadi pada : Dasar panggul/perineum, vulva dan vagina, servikuteri, uterus sedangkan ruptur pada perineum spontan disebabkan oleh : Perineum kaku,

kepala janin terlalu cepat melewati dasar panggul, bayi besar, lebar perineum, paritas.

Klasifikasi Ruptur Perineum

1) Ruptur Perineum Spontan

Yaitu luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan

tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan

biasanya tidak teratur.

2) Ruptur perineum yang disengaja (Episiotomi)

Yaitu luka perineum yang terjadi karena dilakukan pengguntingan atau perobekan pada perineum: Episiotomi adalah torehan yang dibuat pada perineum untuk

memperbesar saluran keluar vagina.




256

RUPTUR PERINEUM SPONTAN

Luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan

tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya

tidak teratur. Tingkat robekan perineum dapat dibagi atas 4 tingkatan:

a) Tingkat I : Robekan hanya terjadi pada selaput lender vagina dengan atau tanpa

mengenai kulit perineum sedikit. b) Tingkat II : Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selama mengenai selaput lendir

vagina juga mengenai muskulus perinei transversalis, tapi tidak mengenai sfingter

ani.

c) Tingkat III : Robekan yang terjadi mengenai seluruh perineum sampai mengenai

otot-otot sfingter ani. Ruptura perinei totalis di beberapa kepustakaan yang berbeda

disebut sebagai termasuk dalam robekan derajat III atau IV. Beberapa kepustakaan

juga membagi tingkat III menjadi beberapa bagian seperti :

d) Tingkat IV :Robekan hingga epitel anus.

Robekan mukosa rectum tanpa robekan sfingter ani sangat jarang dan tidak termasuk

dalam klasifikasi diatas.

Gambar 2. Klasifikasi Ruptur Perineum




257

EPISIOTOMI (RUPTUR PERINEUM YANG DISENGAJA)

Episiotomi adalah suatu tindakan operatif berupa sayatan pada perineum

meliputi selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal,

otot-otot dan fascia perineum dan kulit depan perineum.

Indikasi episiotomi dapat berasal dari faktor ibu maupun faktor janin.Indikasi ibu antara lain adalah:

a. Primigravida umumnya

b. Perineum kaku dan riwayat robekan perineum pada persalinan yang lalu

c. Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan misalnya pada persalinan

sungsang, persalinan dengan cunam, ekstraksi vakum dan anak besar

d. Arkus pubis yang sempit

Indikasi janin antara lain adalah:

a. Sewaktu melahirkan janin prematur. Tujuannya untuk mencegah terjadinya

trauma yang berlebihan pada kepala janin.

b. Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, letak defleksi, janin besar.c. Pada keadaan dimana ada indikasi untuk mempersingkat kala II seperti pada

gawat janin, tali pusat menumbung.

Kontra indikasi episiotomi antara lain adalah:

a. Bila persalinan tidak berlangsung pervaginam

b. Bila terdapat kondisi untuk terjadinya perdarahan yang banyak seperti penyakit

kelainan darah maupun terdapatnya varises yang luas pada vulva dan vagina.

Jenis Episiotomi

Sayatan episiotomi umumnya menggunakan gunting khusus, tetapi dapat juga sayatandilakukan dengan pisau. Berdasarkan lokasi sayatan maka dikenal 4 jenis episiotomi

yaitu:

a. Episiotomi medialis.

Sayatan dimulai pada garis tengah komissura posterior lurus ke bawah tetapi tidak

sampai mengenai serabut sfingter ani.

Keuntungan dari episiotomi medialis ini adalah:

perdarahan yang timbul dari luka episiotomi lebih sedikit oleh karena merupakan

daerah yang relatif sedikit mengandung pembuluh darah.

sayatan bersifat simetris dan anatomis sehingga penjahitan kembali lebih mudah

dan penyembuhan lebih memuaskan.Kerugiannya adalah dapat terjadi ruptur perinei tingkat III inkomplet (laserasi

m.sfingter ani) atau komplet (laserasi dinding rektum).

b. Episiotomi mediolateralis

Sayatan disini dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju ke arah

belakang dan samping. Arah sayatan dapat dilakukan ke arah kanan ataupun kiri,

tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya. Panjang sayatan kira-kira 4




258

cm. Sayatan disini sengaja dilakukan menjauhi otot sfingter ani untuk mencegah

ruptura perinei tingkat III. Perdarahan luka lebih banyak oleh karena melibatkan

daerah yang banyak pembuluh darahnya. Otot-otot perineum terpotong sehingga

penjahitan luka lebih sukar. Penjahitan dilakukan sedemikian rupa sehingga

setelah penjahitan selesai hasilnya harus simetris.

c. Episiotomi lateralisSayatan disini dilakukan ke arah lateral mulai dari kira-kira jam 3 atau 9 menurut

arah jarum jam. Jenis episiotomi ini sekarang tidak dilakukan lagi, oleh karena

banyak menimbulkan komplikasi. Luka sayatan dapat melebar ke arah dimana

terdapat pembuluh darah pudendal interna, sehingga dapat menimbulkan perdarahan

yang banyak. Selain itu parut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri yang

mengganggu penderita.

d. Insisi Schuchardt.

Jenis ini merupakan variasi dari episiotomi mediolateralis, tetapi sayatannya

melengkung ke arah bawah lateral, melingkari rektum, serta sayatannya lebih lebar.

Gambar 1. Jenis Episiotomi

Saat Melakukan Episiotomi

Bila episiotomi dilakukan terlalu cepat, maka perdarahan yang timbul dari luka

episiotomi bisa terlalu banyak, sedangkan bila episiotomi dilakukan terlalu lambat maka

otot-otot dasar panggul sudah sangat teregang sehingga salah satu tujuan episiotomi itu

sendiri tidak akan tercapai. Berdasarkan hal-hal tersebut diatas banyak penulis

menganjurkan episiotomi dilakukan pada saat kepala janin sudah terlihat dengan

diameter 3 - 4 cm pada waktu his.

Pada penggunaan cunam beberapa penulis melakukan episiotomi setelah

cunam terpasang tetapi sebelum traksi dilakukan, dengan alasan bahwa bila dilakukan

sebelum pemasangan, akan memperbanyak perdarahan serta memperbesar resiko




259

perluasan luka episiotomi yang tidak terkontrol selama pemasangan cunam. Pada

persalinan letak sungsang, episiotomi sebaiknya dilakukan sebelum bokong lahir,

dengan demikian luasnya episiotomi dapat disesuaikan dengan kebutuhan.

PENJAHITAN (REPAIR) RUPTUR PERINEUM DAN EPISIOTOMI

Tujuan penjahitan/ repair :

• Mendekatkan/merapatkan jaringan.

• Menghentikan perdarahan (Hemostasis)

Teknik menjahit robekan perineum

1) Tingkat I : Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan hanya dengan

memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur (continuous suture) atau dengan cara

angka delapan ( figure of eight ).

2) Tingkat II : Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat II maupun

tingkat III, jika dijumpai pinggir yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu. pinggir robekan sebelah kiri dan

kanan masing-masing diklem terlebih dahulu, kemudian digunting. Setelah pinggir

robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan. Mula-mula otot-otot dijahit

dengan catgut. Kemudian selaput lendir vagina dijahit dengan catgut secara

terputus-putus atau jelujur. Penjahitan selaput lendir vagina dimulai dari puncak

robekan, terakhir kulit perineum dijahit dengan benang sutera secara terputus-putus.

3) Tingkat III : Mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit. Kemudian fasia

perektal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan kromik catgut, sehingga

bertemu kembali. Ujung- ujung otot sfingter ani yang terpisah oleh karena robekan

diklem dingan klem pean lurus. Kemudian dijahit dengan 2-3 jahitan kromik catgutsehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti

menjahit robekan perineum tingkat II.

4) Tingkat IV : Pasien dirujuk ke fasilitas dan tenaga kesehatan yang memadai

Tehnik penjahitan luka episiotomi sangat menentukan hasil penyembuhan luka

episiotomi, bahkan lebih penting dari jenis episiotomi itu sendiri. Penjahitan biasanya

dilakukan setelah plasenta lahir, kecuali bila timbul perdarahan yang banyak dari luka

episiotomi maka dilakukan dahulu hemostasis dengan mengklem atau mengikat

pembuluh darah yang terbuka.

Beberapa prinsip dalam penjahitan luka episiotomi yang harus diperhatikanadalah sebgai berikut:

1. Penyingkapan luka episiotomi yang adekwat dengan penerangan yang baik, sehingga

restorasi anatomi luka dapat dilakukan dengan baik.

2. Hemostasis yang baik dan mencegah dead space.

3. Penggunaan benang jahitan yang mudah diabsorbsi.

4.Pencegahan penembusan kulit oleh jahitan dan mencegah tegangan yang berlebihan.




260

5. Jumlah jahitan dan simpul jahitan diusahakan seminimal mungkin.

6. Hati-hati agar jahitan tidak menembus rektum.

7. Untuk mencegah kerusakan jaringan, sebaiknya dipakai jarum atraumatik.

Gambar 2. Teknik Penjahitan Metode Konvensional

Gambar 3. Teknik Penjahitan Kontinyu Non Locking

F.PROSEDUR

1) Persiapan

• Bantu ibu mengambil posisi litotomi.

• Tempatkan handuk atau kain bersih di bawah bokong ibu.

• Hidupkan lampu sorot.




261

• Gunakan teknik aseptik pada saat memeriksa robekan atau

episiotomi,kemudian memberikan anestesi lokal dan menjahit luka.

• Cuci tangan WHO

• Pakai sarung tangan steril.

• Dengan menggunakan teknik aseptik, persiapkan peralatan dan bahan-bahan

desinfeksi tingkat tinggi untuk penjahitan.

• Duduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bisa dengan mudah

dilihat dan penjahitan bisa dilakukan tanpa kesulitan.

• Gunakan kain/kasa disinfeksi tingkat tinggi atau bersih untuk menyeka vulva,

vagina dan perineum ibu.

• Periksa vagina, serviks dan perineum secara lengkap. Pastikan bahwa

laserasi/sayatan perineum hanya merupakan derajat satu atau dua.

• Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril yang baru setelah melakukan

pemeriksaan rektum.

• Berikan anastesi lokal

Anestesi Lokal Masukkan cairan lidokain ke dalam spuit

Tusukkan seluruh jarum dari tepi luka pada perbatasan antara mukosa dan kulit

perineum ke arah perineum. Lakukan aspirasi untuk memeriksa adanya darah

dari pembuluh darah yang tertusuk.

Ulangi seluruh langkah 3 pada sisi lain dari luka. Masing-masing sisi luka akan

memerlukan kira-kira 5 ml lidokain 1%.

Tunggu selama 2 menit dan biarkan anastesia tersebut bekerja dan kemudian uji

daerah yang di anastesia dengan cara dicubit dengan forceps atau disentuh

dengan jarum yang tajam.

Penjahitan laserasi

Buat jahitan pertama kurang lebih 1 cm di atas ujung laserasi di bagian

dalam vagina.

Tutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur, jahit ke bawah ke arah cincin

himen

Tepat sebelum cincin himen, masukkan jarum ke dalam mukosa vagina lalu

ke bawah cincin himen sampai jarum ada di bawah laserasi.

Teruskan ke arah bawah tapi tetap pada luka, menggunakan jahitan jelujur,

hingga mencapai bagian bawah laserasi.

Setelah mencapai ujung laserasi, arahkan jarum ke atas da teruskan

penjahitan menggunakan jahitan jelujur untuk menutup lapisan

subkutikuler

Tusukan jarum dari robekan perineum ke dalam vagina. Jarum harus keluar

dari belakang cincin himen.

Ikat benang dengan membuat simpul di dalam vagina. Potong ujung

benang dan sisakan sekitar 1,5 cm.




262

Ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan bahwa tidak

ada kasa atau peralatan yang tertinggal di dalam.

Dengan lembut masukkan jari paling kecil ke dalam anus. Raba apakah ada

jahitan pada rectum.

Cuci daerah genital dengan lembut dengan sabun dan air disinfeksi tingkat

tinggi, kemudian keringkan. Bantu ibu mencari posisi yang lebih aman.




263

ULTRASONOGRAFI DALAM OBSTETRI


Ultrasonografi (USG) merupakan suatu metoda diagnostik dengan

menggunakan gelombang ultrasonik, untuk mempelajaristruktrur jaringan berdasarkan

gambaran ekho dari gelombang ultrasonik yang dipantulakan oleh jaringan.Pemeriksaan USG saat ini dipandang sebagai metoda pemeriksaan yang noninovasif,

aman, praktis, dan hasilnya cukup akurat. Alat USG yang sekarang populer dan banyak

beredar dipasaran umumnya dari jenis real time yang mempunyai kualitas resolusi yang

cukup baik, bentuknya lebih kompak dan ringan, serta cara pengoperasiaannya lebih

praktis.

Fisika dasar gelombang Ultrasonik Pemahaman mengenai sifat fisik gelombang ultrasonik sangat diperlukan di dalam

pemeriksaan USG, antara lain:

1) Untuk mengetahui prinsip kerja, cara pemakaian, dan cara pemeriksaan alat USG2) Untuk membuat interpretasi gambaran USG, dan mengenal berbagai gambaran

artefak yang ditmbulkan

3) Untuk memahami efek biologik dan segi keamanan dalam penggunaan alat

diagnostik USG yang dewasa ini masih perlu dipantau.

Gelombang ultrasonik sebetulnya merupakan gelombang suara, yang berbeda

dalam hal frekuensinya, oleh karena itu sifat-sifat fisik gelombang suara akan berlaku

juga bagi gelombang ultrasonik. Alat diagnostik USG menggunakan gelombang

ultrasonik yang mempunyai frekuensi antara 1-10 MHz; sedangkan alat yang digunakan

dalam bidang obstetri biasanya mempunyai frekuensi antara 3-5 MHz. Akhir-akhir inidikenal pemeriksaan USG dengan menggunakan probe intravaginal yang mempunyai

frekuensi 7.5 Mhz. Kecepatan gelombang suara di dalam suatu medium akan

berbedadari medium lainnya. Perbedaan itu ditentukan oleh sifat akustik medium, yaitu

densitas dan kekakuan dari medium. Kecepatan gelombang suara paling rendah di

dalam udara(330m/det), dan paling tinggi di dalam tulang (4800m/det).

Perangkat USG terdiri dari transducer , monitor, dan mesin

USG.Transducer adalah komponen USG yang ditempelkan pada bagian tubuh yang

akan diperiksa, seperti dinding perut atau dinding poros usus besar pada pemeriksaan

prostat. Di dalam transducer terdapat kristal yang digunakan untuk menangkap pantulan

gelombang yang disalurkan oleh transducer . Monitor merupakan perangkat yangdigunakan untuk menampilkan display hasil USG dan mengetahui arah dan gerakan

jarum menuju sasaran. Mesin USG merupakan bagian dari USG dimana fungsinya

untuk mengolah data yang diterima dalam bentuk gelombang. Mesin USG merupakan

CPU dalam teknologi USG sehingga di dalamnya terdapat komponen-komponen yang

sama seperti pada CPU pada PC termasuk untuk mengubah gelombang hasil USG

menjadi gambar.




264

Refleksi adalah mekanisme pemantulan intensitas gelombang suara oleh

permukaan medium. Makin besar intensitasnya yang dipantulkan, akan semakin sedikit

intensitasyang ditransmisikan ke dalam medium. Udara dan tulang merupakan medium

yang memiliki daya reflektor sangat kuat, sehingga sulit dilalui gelombang suara.

Cairan darah, dan berbagai jaringan lunakj tubuh memiliki daya reflektor yang lemah,

sehingga mudah dilaui gelombang suara.Absorpsi merupakan mekanisme perubahan intensitas gelombang suara (energi

mekanis) menjadi energi panas. Jaringan tulang memiliki daya absorpsi yang sangat

kuat, sedangkan cairan /darah dan jaringan lunak tubuh mempunyai daya absorpsi yang

lemah.

Pemeriksaan ultrasonografi dalam obstetri

JENIS PEMERIKSAAN USG

a. USG 2 Dimensi

Menampilkan gambar dua bidang (memanjang dan melintang). Kualitas gambar yang

baik sebagian besar keadaan janin dapat ditampilkan. USG 2D hanya menggunakandimensi panjang dan lebar. Janin akan tampak samar-samar seperti bayangan tapi

gerakannya terpantau pada layar monitor. Untuk pemeriksaan awal biasanya dokter

menggunakan USG 2D. Jika ditemukan kelainan janin barulah digunakan USG 3D atau

4D.

USG 2D saja sebetulnya sudah sangat memadai untuk melakukan pemeriksaan

kehamilan. Kecuali dalam keadaan kelainan tertentu yang harus dilakukan pemeriksaan

4D, seperti dicurigai adanya kelainan bawaan kecil-kecil. Kalau yang besar2 seperti

hidrosefalus (besar kepala), anensefali (nggak ada batok kepala), amelia (tidak ada

anggota gerak) dll masih bisa 'dilihat' dengan USG 2 D.

b. USG 3 Dimensi

Dengan alat USG ini maka ada tambahan 1 bidang gambar lagi yang disebut koronal.

Gambar yang tampil mirip seperti aslinya. Permukaan suatu benda (dalam hal ini tubuh




265

janin) dapat dilihat dengan jelas. Begitupun keadaan janin dari posisi yang berbeda. Ini

dimungkinkan karena gambarnya dapat diputar (bukan janinnya yang diputar).

c. USG 4 Dimensi

Sebetulnya USG 4 Dimensi ini hanya istilah untuk USG 3 dimensi yang dapat bergerak

(live 3D). Kalau gambar yang diambil dari USG 3 Dimensi statis, sementara pada USG

4 Dimensi, gambar janinnya dapat ―bergerak‖. Jadi pasien dapat melihat lebih jelas danmembayangkan keadaan janin di dalam rahim. USG 4D adalah hasil penyempurnaan

dari USG 3D. Menggunakan empat dimensi yakni lebar, panjang, kedalaman plus gerak

(dimensi waktu). Sehingga hasilnya lebih detail dan akurat, karena bisa melihat bentuk

janin secara yang nyata. Bahkan mancung atau peseknya hidung janin pun bisa

diketahui. Alat ini dikembangkan pada tahun 1992 oleh seorang peneliti, Kazunori

Baba dari Institute of Medical Electronics, Universitas Tokyo.

d. USG Doppler

Pemeriksaan USG yang mengutamakan pengukuran aliran darah terutama aliran tali pusat. Alat ini digunakan untuk menilai keadaan/kesejahteraan janin. Penilaian

kesejahteraan janin ini meliputi:1) Gerak napas janin (minimal 2x/10 menit).

2) Tonus (gerak janin).

3) Indeks cairan ketuban (normalnya 10-20 cm).

4) Doppler arteri umbilikalis.




266

5) Reaktivitas denyut jantung janin.

Teknik pemeriksaan USG (transabdominal) 1. Posisi pasien dan pemeriksa,

Pemeriksaan umumnya dilakukan pada pasien dalam posisi telentang. Alat USG

ditempatkan di sebelah kanan pasien. Pemeriksaan berada di sebelah kanan pasien,duduk menghadap ke arah muka pasien dan layar monitor USG.

2. Persiapan,

Pada keadaan tidak hamil atau trimester I, organ genetalia interna masih berada di

dalam rongga pelvis, tertutup masa usus dan dilindungi oleh tulang pelvis. Setiap

pemeriksaan USG pada kehamilan terimester I harus dilakukan dalam keadaan

kandung kencing yang penuh. Pada kehamilan terimester II dan III uterus sudah

cukup besar, sehingga keluar dari rongga pelvis dan mendesak masa usus ke arah

kranial dan lateral, sehingga tidak menutupi uterus lagi.

3. Penggunaan bahan perangkai (coup[ling agent),

Udara dapat menghalangi pemeriksaan USG, dapat dihilangkan dengan memberikan bahan perangkai, yaitu medium yang mudah dilalui gelombang ultrasonik.

Indikasi pemeriksaan USG obstetri Indikasi tersebut antara lain:

1) Usia kehamilan yang tidak jelas

2) Tersangka kehamilan multipel

3) Perdarahan dalam kehamilan

4) Tersangka kematian mudigah/janin

5) Tersangka kehamilan ektopik

6) Tersangka kehamilan mola7) Terdapat perbedaan tinggi fundus uteri dan dan lamanya amenorea

8) Presentasi janin yang tidak jelas

9) Tersangka pertumbuhan janin yang terlambat

10) Tersangka janin besar

11) Tersangka oligohidramnion/polihidramnion

12) Penentuan profil biofisik janin

13) Evaluasi letak dan keadaan plasenta

14) Adanya resiko atau tersangka cacat bawaan

15) Sebagai alat bantu dalam tindakan obstetrik

16) Tersangka kehamilan dengan IUD17) Tersangka kehamilan dengan kelainan bentuk uterus

18) Tersangka kehamilan dengan tumor pelvik

19) Sebagai alat bantu dalam tindakan intervensi dalam kehamilan

Kontraindikasi hingga saat ini tidak dikenal adanya kontraindikasi pemeriksaan USG dalam kehamilan.




267

Pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I Kehamilan intrauterin

Pada kehamilan 5 minggu terlihat struktur kantong gestasi berdiameter 5-10 mm,

struktur mudigah belum dapat dideteksi dengan USG. Pada kehamilan 6 minggu terlihat

struktur kantong gestasi berdiameter 15 mm, mudigah kadang-kadang dapat dideteksi,terutama dengan USG transvaginal. Pada kehamilan 7 minggu terlihat struktur kantong

gestasi berdiameter 25 mm, panjang mudigah mencapai 10 mm, struktur kepala dapat

dibedakan dari badan. Pada kehamilan 8 minggu terlihat struktur kantong gestasi

berdiameter 30 mm, strutur mudigah dapat dilihat lebih jelas, panjangnya mencapai 15-

20 mm. Mulai kehamilan 9 minggu struktur mudigah makin bertambah jelas. Periode

mudigah (embrio) berlangsung dari usia 5-10 minggu, dan setelah 10 minggu disebut

janin (fetus). Pada kehamilan 12 minggu rongga korion dan kantong kuning telur tidak

terlihat lagi.

Kehamilan multipel

Adanya kehamilan multipel secara dini dapat diketahui bila dijumpai lebih dari satukantong gestasi. Dapat diketahui jelas mulai kehamila 6 minggu. Diagnosis passti

kehamilan multipel hanya bisa ditegakkan dengan USG bila dijumpai lebih dari satu

mudigah yang menunjukkan tanda-tanda kehidupan, yaitu mulai kehamilan 7 minggu.

Penentuan usia kehamilan 1. Diameter Kantong Gestasi (KG)

Umumya terlihat setelah diameter mencapai 5 mm/lebih. Pengukuran diameter KG

sebaiknya dilakukan dalam 3 dimensi, yaitu kraniokaudal(KK), jarak

anteroposterior(AP), dan jarak transversal(T).

Diameter rata-rata KG adalah:(KK+AP+T)/3

Salah satu cara penentuan usia kehamilan berdasarkan pengukuran diameter KG

adalah:

Usia kehamilan=diameter KG(cm)+2,543

Sebelum diameter KG mencapai 25 mm, usia kehamilan secara kasar dapat pula

dihitung:

Usia kehamilan(bari)= Diamater KG + 30

Penentuan usia ini cukup baik untuk usia samapai kehamilan 7 minggu. Setelah 7

minggu penentuan Usia Kehamilan sebaiknya didasarkan atas pengukuran

biometri mudigah.2. Jarak kepala bokong (crown-rump length;CRL)

Ukuran jarakkepala- bokong (JKB) paling baik digunakan untuk menentukan usia

kehamilan pada trimester I. Diusahakan agar mudigah/janin berada dalam sikap

ekstensi, bila perlu mudigah/janin dirangsang dulu agar bergerak dengan cara

perkusi dinding abdomen ibu. Pengukuran JKB untuk menentukan usia kehamilan

sebaiknya tidak dilakukan lagi setelah kehamilan 12 minggu.




3. Diameter biparietal dan femur

Penentuan usia kehamilan pada trimester I dapat juga didasarkan pada pengukuran

diameter biparietal dan femur yaitu setelah usia kehamilan 9 minggu, dimana proses

osifikasi telah mencangkup daerah kepala dan femur.

buku panduan csl 4 2016 secured

Documents