brusellozda tedavİ - klimik.org.tr · tmp/smz içeren tedaviler tmp/smz:2*160/800 mg/gün 6 hafta...
TRANSCRIPT
BRUSELLOZDA TEDAVİ
Uzm.Dr. Cumhur ARTUK GATF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji AD
29 Mayıs 2013
TEDAVİNİN AMACI
2
Semptomları geçirmek
Hastalığın süresini kısaltmak
Komplikasyon ve relaps insidansını azaltmak
Yousefi-Nooraie R, Mortaz-Hejri S, Mehrani M, Sadeghipour P. Antibiotics for treating human
brucellosis. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD007179
3
TEDAVİ
Destek Tedavisi
Özgül Tedavi
Etkenin intrasellüler üreme özelliği: Antibiyotikler
makrofaj içine girebilmeli ve bakterisid olmalıdır
Kombine antibiyotik kullanımının gerekliliği: Tedavide başarısızlık ve antibiyotiğe karşı direnç gelişimi, relaps söz konusu olabilir
Monoterapi’de yüksek relaps oranları
Pappas G, Akritidis N, Basilkovski M, Tsianos E. Brucellosis. N Engl J Med. 2005; 352(22):2325-36
4
TEDAVİ
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1981 yılında;
TETRASİKLİN
2 gr/gün, PO, dört eşit dozda, 6 hafta
STREPTOMİSİN
1 gr/gün, IM, tek doz, 21 gün
5
TEDAVİ
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1986 yılında;
RİFAMPİSİN
Sabah aç olarak, 600-900 mg/gün, PO
DOKSİSİKLİN
200 mg/gün, PO, iki eşit dozda
6 HAFTA (42 GÜN) SÜREYLE
FAO-WHO expert committee on brucellosis (Sixth report). WHO technical report series,no740. Geneva
1986:56-57.
TEDAVİ
6
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1986 yılında;
DOKSİSİKLİN
200 mg/gün, PO, iki eşit dozda, 6 hafta
STREPTOMİSİN
1 gr/gün, IM, tek doz, 2-3 hafta
FAO-WHO expert committee on brucellosis (Sixth report). WHO technical report series,no740. Geneva
1986:56-57.
7
TEDAVİ
Doksisiklin + streptomisin %92, %7
Doksisiklin + rifampisin %81, %24
Oral yolla kullanım
Tedavi süresi Relaps riski
Solera J, Martinez-Alfaro E, Saez L. Meta-analysis of the efficacy of the combination of rifampicin and
doxycycline in the treatment of human brucellosis. Med Clin. 1994; 102:731.
Solera J, Rodriguez-Zapata M, Geijo P, e al. Doxycycline-rifampin versus doxycycline-streptomycin in
treatment of human brucellosis due to Brucella melitensis. Antimicrob Agents Chemother. 1995; 39:2061.
8
TEDAVİ
Tedavide başarısızlık ya da relaps sıklığı
Relaps Cerrahi tedavi gerektiren bir fokal hastalık değerlendirilmelidir
Alternatif tedavi rejimlerinden biri denenmeli
Brusella bakterilerinde invitro direnç gelişimi çok nadir
Başlangıç tedavi rejimiyle ikinci bir kür tedavi
ALTERNATİF AJANLAR
Doksisiklin + GENTAMİSİN
(5 mg/kg, IM, tek doz, 5-14 gün)
• Streptomisin’li kombinasyonla eşdeğer
• Gentamisin süresi ???
9
Hasanjani Roushan MR, Mohraz M, Hajiahmadi M, et al. Efficacy of gentamicin plus doxycycline versus
streptomycin plus doxycycline in the treatment of brucellosis in humans. Clin Infect Dis. 2006; 42:1075.
ALTERNATİF AJANLAR
Florokinolonlar;
İn vitro etkili
Yan etki sıkılığı
Maliyeti
Birinci seçenek değil
Komplike veya cevapsızlarda
10
Karabay O, Sencan I, Kayas D, Sahin I. Ofloxacin plus rifampicin versus doxycycline plus
rifampicin in the treatment of brucellosis: a randomized clinical trial. BMC Infect Dis. 2004; 4:18.
Falagas ME, Bliziotis IA. Quinolones for treatment of human brucellosis: critical review of the
evidence from microbiological and clinical studies. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50:22.
ALTERNATİF AJANLAR
Trimetoprim/Sulfametoksazol
Çocukluk çağında
Tedavi başarısızlığı ve relaps %0-30
Kombinasyonda 3.ncü ilaç
Direnç oranı ???
11
Ariza J, Bosilkovski M, Cascio A, et al. Perspectives for the treatment of brucellosis in the 21st
century: the loannina recommendations. PLoS Med. 2007; 4:317.
TEDAVİ DOZ KANIT DEĞERİ
DOK+SM DOK:2*100 mg/gün po 6 hafta AI
SM:15 g/kg/gün im 2-3 hafta
DOK+RİF DOK:2*100 mg/gün po 6 hafta AI
RİF:1*600-900 mg/gün po 6 hafta
DOK+GEN DOK:2*100 mg/gün po 6 hafta BI
GEN:1*5 mg/kg/gün im 7 gün
TMP/SMZ içeren tedaviler TMP/SMZ:2*160/800 mg/gün 6 hafta CII
Kinolon içeren tedaviler OFL:2*400 mg/gün 6 hafta CII
SİP:2*500 mg/gün 6 hafta
12
Ariza J, Bosilkovski M, Cascio A, et al. Perspectives for the treatment of brucellosis in the 21st
century: the loannina recommendations. PLoS Med. 2007; 4:317.
‘1. İnsan Brusellozu Tedavisi’ Toplantısı Ioannina, Yunanistan, Kasım 2006.
ÖZEL DURUMLARDA TEDAVİ
Spondilit
Nörobruselloz
Endokardit
Epididimoorşit
Respiratuvar Tutulum
13
Göz Tutulumu
Gebelik
Çocuklar
Laboratuvar Bulaş
SPONDİLİT
Doksisiklin + Streptomisin > Doksisiklin + Rifampisin
Alternatif kombinasyonlar
Tedavi süresi önemli
Meta-analiz;
6 hafta %43 başarısızlık
12 hafta %17 başarısızlık
14
Pappas G, Seitaridis S, Akritidis N, Tsianos E. Treatment of brucella spondylitis: lessons from an impossible
meta-analysis and initial report of efficacy of a fluoroquinolone-containing regimen. Int J Antimicrob Agents
2004; 24:502.
SPONDİLİT
Cerrahi girişim ???
Nörolojik araz, Lokalize abse …
En az 3 aylık tedavi
Takipte hangi yöntem ???
MRI ?
Sintigrafi ?
15
Alp E, Doganay M. Current therapeutic strategy in spinal brucellosis. Int J Infect Dis. 2008; 12:573.
SAKROİLEİT
Doksisiklin + Rifampisin + Streptomisin
En az tedavi süresi 6 ay
Başlangıçta sintigrafi
Takip ve tedavi sonlandırmada MRI
16
Bılgeturk A, Gul HC, Eyıgun CP, et al. Can imaging modalities (radiography, scintigraphy and mangetic
resonance imaging) be used as a follow up criteria after brucella sacroiliitis treatment?.
Medicina(Kaunas). 2013, waiting for publication.
NÖROBRUSELLOZ
BOS’ta yüksek konsantrasyon
Doksisiklin+Rifampisin +
Seftriakson ve ya TMP-SMZ
Tedavi süresi ???
Bireyselleştirilmeli
BOS bulguları düzelene kadar
3-12 ay
17
Gul HC, Erdem H, Gorenek L, et al. Management of neurobrucellosis: an assessment of 11 cases.
Intern Med. 2008; 47:995.
Pappas G, Akritidis N, Christou L. Treatment of neurobrucellosis: what is known and what remains
to be answered. Expert Rev Anti Infect Ther. 2007; 5:983.
18
NÖROBRUSELLOZ
Kortisteroid kullanımı??
Polinöropati, Kraniyal Paralizi …
İstanbul çalışması; Seftriakson’lu rejimler
Daha başarılı %3,6 & %14,3
Daha kısa süreli 4,4±2,4 ay & 6,5±4,1 ay
Erdem H, Ulu-Kilic A, Kilic S, et al. Efficacy and tolerability of antibiotic combinations in neurobrucellosis:
results of the Istanbul study. Antimicrob Agents Chemother. 2012; 56:1523.
19
ENDOKARDİT
Mortalitesi yüksek
Medikal tedavi yanında cerrahi
Kalp yetmezliği Kapak destrüksiyonu
Büyük vejetasyon Emboli varlığı
Kapak replasmanı yapılır
Vaka sayısı az
Hangi antibiyotik ?? Süre ??
Ariza J, Bosilkovski M, Cascio A, et al. Perspectives for the treatment of brucellosis in the 21st
century: the loannina recommendations. PLoS Med. 2007; 4:317.
ENDOKARDİT
Doksisiklin+ Rifampisin +
TMP-SMZ veya Streptomisin
Aminoglikozid’li kombinasyonlarda mortalite
Operasyon sonrası 6 ay medikal tedavi
20
Koruk ST, Erdem H, Koruk I, et al. Management of Brucella endocarditis: results of the Gulhane
study. Int J Antimicrob Agents. 2012; 40:145.
Fedakar A, Cakalagaoglu C, Konukoglu O, Yanartas M, et al. Treatment protocol and relapses of
brucella endocarditis; cotrimoxazole in combination with the treatment of brucella endocarditis.
Trop Doct. 2011; 41(4):227-9.
EPİDİDİMOORŞİT
Doksisiklin + Rifampisin
6 haftalık tedavi %65-90 başarı
Relaps veya cevapsızlarda
Tedavi süresi 4-6 ay
Aminoglikozid veya TMP-SMZ eklenmesi
Oorşiektomi oranı %10
21
Najafi N, Ghassemian R, Davoody AR, Tayebi A. An unusual complication of a common endemic
disease: clinicaland laboratory aspects of patients wtih brucella epididymoorchitis in the north of Iran.
BMC Research Notes. 2011; 4:286.
Gul HC, Akyol I, Sen B, Adayener C, Haholu A. Epididymoorchitis due to Brucella melitensis: Review
of 19 patients. Urol Int. 2009;82(2):158-61.
RESPİRATUVAR TUTULUM
2’li veya 3’lü kombinasyonlar
Doksisiklin, Rifampisin, Streptomisin, TMP-SMZ
6 haftalık tedavi yeterli
Diğer komplikasyon varlığında tedavi uzatılır
22
Pappas G, Bosilkovski M, Akritidis N, Mastora M, Krteva L, Tsianos E. Brucellosis and the respiratory
system. Clin Infect Dis. 2003;37(7):e95.
GÖZ TUTULUMU
Doksisiklin + Rifampisin veya Streptomisin
Topikal steroid
6 haftalık tedavi
Oküler inflamasyonun devamı halinde
Tedavi 2-4 hafta uzatılır
23
Rolando I, Olarte L, Vilchez G, Lluncor M, Otero L, Paris M, Carrillo C, Gotuzzo E. Ocular manifestations
associated with brucellosis: a 26-year experience in Peru. Clin Infect Dis. 2008;46(9):1338.
24
GEBELİK
Sepsis nedeniyle prematüre eylem ve fetüs atılımına neden olabilir
Rifampisin, TMP-SMZ, Gentamisin
Monoterapi
Relaps riski Kombinasyon
Gebeliğin son 3 haftasında Kotrimoksazol önerilmez Kernikterus
Khan MY, Mah MW, Memish ZA. Brucellosis in pregnant woman. Clin Infect Dis. 2001; 32(8):1172-7.
ÇOCUKLARDA TEDAVİ
8 yaş altında Tetrasiklin & Kinolon !!!
Monoterapi, Rifampisin veya Kotrimoksazol
Kombinasyon Rejimler
Relaps oranı
Komplike vakalarda
25
American Academy of Pediatrics. Brucellosis. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on
Infectious Diseases, 29th ed, Pickering LK (ed), Elk Grove Village, IL 2012.
26
8 Yaşından Küçük Çocuklarda
KOTRİMOKSAZOL 10-12 mg/kg/gün trimetoprim
50-60 mg/kg/gün sulfametoksazol
İki eşit dozda, PO
RİFAMPİSİN 15-20 mg/kg/gün, PO, iki eşit dozda
600 mg/gün’ü aşmayacak şekilde
4-6 Hafta Süreyle
Komplike Vakalarda
KOTRİMOKSAZOL, 6 hafta, PO + 14 gün
GENTAMİSİN 5 mg/kg/gün, İM/İV, tek doz veya
STREPTOMİSİN 20-40 mg/kg/gün, İM/İV, iki eşit dozda
27
8 Yaşından Büyük Çocuklarda
DOKSİSİKLİN 2-4 mg/kg/gün,PO,iki eşit dozda
veya
TETRASİKLİN 30-40 mg/kg/gün,PO,dört dozda
+
RİFAMPİSİN 15-20 mg/kg/gün,PO,iki eşit dozda
900 mg/gün’ü aşmayacak şekilde
( 6 Hafta Süreyle )
8 Yaşından Büyük Çocuklarda
Komplike Vakalarda;
Doksisiklin veya Tetrasiklin, En az 6 Hafta
+
Gentamisin veya Streptomisin, İlk 14 gün
Relaps riskini için Rifampisin
28
American Academy of Pediatrics. Brucellosis. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on
Infectious Diseases, 29th ed, Pickering LK (ed), Elk Grove Village, IL 2012.
29
TEDAVİ
Hayvan Aşılarıyla veya Laboratuvarda Bakteri ile Temas Edenlere Tedavi;
Bulaşma potansiyeli
Profilaksi Hastalık oluşma riskini
Rifampisin + Doksisiklin kombinasyonunun Cilt temasında 21 gün
Konjonktival temasta 4-6 hafta süreyle
Yagupsky P, Baron EJ. Laboratory exposures to brucella and implications for bioterrorism. Emerg
Infect Dis. 2005; 11(8):1180-5.
30
TEDAVİNİN YAN ETKİLERİ
GIS yan etkileri,
Hipersensitivite reaksiyonları,
Ototoksisite,
Aminotransferaz yüksekliği,
Trombositopeni,
Kreatinin yüksekliği