bihevioralno-kognitivni tretman poremećaja ličnosti

Definicija (DSM-V)

– značajno odstupa od očekivanoga

– pervazivan je inefleksibilan

– ima početak u adolescenciji ili ranojodrasloj dobi

– tijekom vremena je stabilan

– dovodi do patnje ilioštećenja

trajni obrazac unutarnjegdoživljavanja i ponašanjakoji:

2

• paranoidni (sumnjičavost i nepovjerenjezbog kojeg se motivi drugihinterpretiraju kao zlonamjerni)

• shizoidni (udaljavanje iz socijalnihodnosa i ograničen opseg emocionalnogizražavanja)

• shizotipni (akutna nelagoda u bliskimvezama, kognitivna ili perceptivnaiskrivljenja, ekscentričnost u ponašanju)

A ekscentrični

3

• antisocijalni (nepoštivanje i kršenje pravadrugih)

• granični (nestabilnost u interpersonalnimvezama, slici o sebi i afektu, uz značajnuimpulzivnost)

• histrionični (prekomjerna emocionalnost itraženje pažnje)

• narcistični (grandioznost, potreba zadivljenjem i nedostatak empatije)

B dramatični

4

• izbjegavajući (socijalna inhibicija, osjećaj manjkavosti, pretjeranaosjetljivost na negativnu kritiku)

• ovisni (submisivno i vežuće ponašanjezbog prekomjerne potrebe da se o njoj/njemu brine)

• opsesivno-kompulzivni (zaokupljenostredom, perfekcionizmom i kontrolom)

Canksiozni

5

• oko 15% odraslih osobaima barem jedan PL

• često preklapanje s drugimporemećajima ličnosti

• čest komorbiditet s drugimporemećajima (depresija, anksiozni poremećaji, poremećaji hranjenja itd.)

6

Razlog dolaska naterapiju

• pritom:– probleme u odnosima često shvaćaju

kao neovisne o njihovom ponašanju– često se doživljavaju kao žrtve drugih

ili sustava– često nemaju ideju kako su postali

takvi kakvi jesu, kako pridonosesvojim problemima i kako ih moguriješiti

• obično se javljaju zbogdepresije, anksioznosti, partnerskih problema, teškoća vezanih za vanjskesituacije

7

Znakovikoji moguupućivati

na PL

klijent hvali terapijskezadatke i iskazujeinteres za promjenu, aline slijedi dogovoreneaktivnosti

klijent ustrajno ne surađuje

terapija iznenada stajebez pravog razloga

klijent navodi: “Ja samoduvijek takav. Ne mogu zamisliti da budem drugačiji.”

klijent se čini potpunonesvjesnim učinakavlastitog ponašanja nadruge

8

Korijeni BKT-a za PL

• potkraj 1980-ih pojava prvih BK pristupa• mnoge ideje preuzete od psihoanalitičara

• sličnosti: u radu s PL produktivnije je prepoznavati i mijenjati “bazične” probleme

• razlike: BK pristupi smatraju da subazične strukture velikim dijelom svjesne ida uz posebne tehnike mnogu postati jošdostupnije

• Beck, Ellis i sur. naglašavali mogućnostutjecaja bihevioralnih i kognitivnihtehnika na dublje razine vjerovanja, a ne samo na površne simptome

10

Podrijetlodisfunkcionalnihvjerovanja kodPL

evolucijska perspektiva: ponašajne strategije koje su u primitivnijim okružjima bile

korisne za preživljavanje (npr. grabežljivost, natjecateljstvo,

druželjubivost) u promijenjenomokružju današnjice mogu biti

problematične

genetskapredispozicija

+negativna iskustva

= pojačanoizražavanjenaslijeđenihtendencija

11

Specifični setovi vjerovanja

kod svakog PL uočava se specifičan set vjerovanja,

čije razumijevanje pomažeterapeutu u

konceptualizacijiproblema i odabiru

najučinkovitijeintervencije

• tipične sheme kod PL slične su onima koddrugih poremećaja, ali suaktivirane većinuvremena i dio sunormalne, svakodnevneobrade informacija

• npr. “Meni treba pomoć” – kod ovisnog PL se aktivira u svakojproblematičnoj situaciji, a kod depresivne osobepostaje aktivna samotijekom depresijepotrebno puno viševremena i napora zapostizanje strukturalnihpromjena u terapiji

12

Specifični setovi ponašajnihstrategija

• kod svakog PL također prisutan manji broj pretjeranorazvijenih ponašajnih strategija koje su odgovor na određenarazvojna iskustva i kompenziraju određenu vrstu shvaćanjasebe

• kada su prvi put razvijene, mogle su i nisu morale bitiadekvatne, a postaju problematične kada ih osoba počinjekoristiti na nefleksibilan, kompulzivan i nedovoljnokontroliran način

13

Poremećajličnosti

Bazičnavjerovanja

Posredujućavjerovanja

Pretjeranorazvijenestrategije

Nedovoljnorazvijenestrategije

PA

RA

NO

IDN

I

Slab sam i ranjiv.

Moram biti naoprezu.

Motivi drugih susumnjivi.

Drugi će me povrijediti.

Ako budem naoprezu, zamijetitću znakoveopasnosti.

Ako drugima ne vjerujem, moći ćuse zaštititi.

Biti pojačanoosjetljiv napovrjeđivanje.

Ne vjerovatinikome.

Očekivatimanipulaciju, iskorištavanje iliponižavanje.

Povjerenje u druge.

Opraštanje.

Surađivanje.

Pretpostavljanjedobrih namjera.

SH

IZO

IDN

I

Drugačiji sam, manjkav.

Ne uklapam se.

Drugi me ne vole.

Drugi sunametljivi.

Veze su loše inepoželjne.

Ako izbjegavamodnose s drugima, bit ću u redu.

Izbjegavanjekontakata.

Izbjegavanjeintimnosti.

Forsiranjeusamljeničkognačina života.

Povjerenje u druge.

Posjedovanjeuobičajenihsocijalnih vještina.

Vjerovanja i ponašajne strategije kod pojedinih PL (1)

Poremećajličnosti

Bazičnavjerovanja




SH

IZO

TIP

NI

Ja sam drugačiji.

Imam posebnemoći.

Ranjiv sam.

Drugi će me povrijediti iodbaciti.

Ako imam neobičneinterese, bit ćudrugačiji naposeban način.

Bolje je biti izoliranod drugih.

Bavljenjeneobičniminteresima.

Oprez zbognadnaravnih silaili događaja.

Sumnjičenjedrugih.

Povjerenje u druge.

Traženjeinterakcije s drugima.

Traženjeracionalnogobjašnjenja zaneobična iskustva.

AN

TIS

OC

IJA

LN

I Pravila se ne odnose na mene.

Ja sampotencijalna žrtva.

Drugi će me iskoristiti.

Ako prvinapadnem, bit ću u prednosti.

Ako se ponašamneprijateljski, mogučiniti što hoću.

Laganje.

Zastrašivanje inapadanje drugih.

Pružanje otporatuđoj kontroli.

Suradnja.

Poštovanjepravila.

Razmišljanje o posljedicama.


Poremećajličnosti

Bazičnavjerovanja




GR

AN

IČN

I

Loš sam, bezvrijedan, slab, ranjiv, nemamkontrolu, ne možeme se voljeti.

Drugi su jaki, nadmoćni, mogume ozlijediti, odbacit će me inapustiti.

Ne mogu se sa svimtim nositi sam.

Ako se na nekogaoslonim, ostavit ćeme.

Ako kaznim druge, možda ću moćikontrolirati njihovoponašanje.

Nepovjerenje.

Ovisnost o drugima.

Izbjegavanjenegativnihemocija.

Samoozljeđivanjekada su emocijeintenzivne.

Povjerenje.

Samoumirivanje.

Rješavanjeinterpersonalnihproblema.

Traženjenormalnihobjašnjenja zatuđa ponašanja.

HIS

TR

ION

IČN

I Ja sam nitko iništa (kada mi se ne dive).

Predivan sam iposeban (kadadrugi pozitivnoreagiraju)

Ako drugezabavljam, voljet ćeme.

Ako nisamdramatičan, nećudobiti što trebam.

Pretjeranadramatičnost.

Zavodljivooblačenje, govorenje, djelovanje.

Biti tih, submisivan.

Biti s drugima, a ne u centru pažnje.


Poremećajličnosti

Bazičnavjerovanja




NA

RC

IST

IČN

I

Loš sam, ništavan(kad drugikritiziraju).

Nadmoćan sam (kadse drugi ponašajuposebno dobro).

Drugi su ništavni / nadmoćniji.

Ja sam iznadpravila.

Akoomalovažavamdruge, moguosjetiti nadmoć.

Inzistiranje naposebnom odnosuod strane drugih.

Natjecateljstvo.

Pokušajiimpresioniranjamaterijalnimstvarima ilipostignućima.

Suradnja radipostizanjazajedničkog cilja.

Marljiv i postupanrad kako bi se postigli osobniciljevi.

IZB

JE

GA

VA

JU

ĆI

Nevoljen sam, neprihvaćen, loš.

Osjetljiv sam nanegativne emocije.

Drugi su superiorni ikritizirajući.

Ako se pretvaramda je sve u redu, možda me prihvate.

Ako si dopustimnegativneemocije, raspastću se.

Izbjegavanjeskretanja pažnjena sebe isamootkrivanja.

Izbjegavanjeneugodnihemocija.

Nepovjerenje.

Pristupanjedrugima.

Traženjeintimnosti.

Razmišljanje o uznemirujućimsituacijama.


Poremećajličnosti

Bazičnavjerovanja




OV

ISN

I

Slab sam.

Trebam druge da bih preživio.

Drugi su snažni, sposobni, podupirući.

Ako ovisim samo o sebi, neću uspjeti.

Ako se podčinimdrugima, brinut ćese za mene.

Oslanjanje nadruge.

Izbjegavanjedonošenja odluka.

Pokušajusrećivanjadrugih.

Donošenje odluka.

Samostalnorješavanjeproblema.

Asertivnost.

OP

SE

SIV

NO

–K

OM

PU

LZ

IVN

I Odgovoran sam zasprječavanje štete.

Savjestan sam isposoban.

Ljudi su slabi, neodgovorni, nepažljivi.

Ja znam što je najbolje.

Detalji su bitni.

Ljudi bi se trebaliviše truditi.

Ako stvorim iodržim red i svenapravim savršeno, svijet će biti u redu.

Krutokontroliranje sebei drugih.

Preuzimanjeprevišeodgovornosti.

Perfekcionizam.

Toleriranjenesigurnosti.

Prepuštanjekontrole drugima.

Spontano iimpulzivnoponašanje.

Interes za zabavnei ugodneaktivnosti.


• potrebne provjereefikasnosti pojedinihterapijskih tehnika tespecifičnije preporukeza tretman pojedinih PL

• iako su nužna dodatnakontrolirana istraživanja, KBT se pokazujeučinkovitom u tretmanurazličitih PL (npr. Matusiewicz, Hopwood, Banducci i Lejuez, 2010)

19

kategorijalni ilidimenzionalni pristup?

• samoocjenskiupitnici (npr. Personality Belief Questionnaire; Beck iBeck, 1991)

• strukturiraniklinički intervjui(npr. Structured Clinical Interview for DSM-IV, SCID-II; First, Spitzer, Gibbon i Williams, 1995)

• nestrukturiraniklinički intervjui

• podaci od drugihosoba

terapeut, posebicepočetnik, mora:

• dobro poznavati opće ispecifične kriterije zapojedine PL

• pažljivo procijenitipervazivnost i perzistentnostsmetnji te njima izazvanstupanj oštećenja

• izbjegavati pretjeranopatologiziranje!

21

Općiprincipi

konceptualizacija slučaja

– pažljiva formulacija svakogpojedinog klijenta pomaže u razumijevanju njegovihneprilagođenih vjerovanja iponašanja

– terapeut je počinje izgrađivati većtijekom procjene i reformulira je tijekom terapije na temelju novihpodataka

– često ju je korisno podijeliti s klijentom (pomaže u prikupljanjunovih podataka, daje mu smjernicena koja iskustva se valja usmjeriti, koja vjerovanja prepoznavati, kako se u nju uklapaju nova iskustva, pomažeu prepoznavanju veza između NAM ivjerovanja u podlozi)

23

Opći principi

• odnos terapeut-klijent

– izgradnja prijateljskog, povjerljivog i suradničkog odnosa zahtijeva višepažnje nego kod drugih poremećaja

– posvetiti više vremena upoznavanju klijentovog cjelokupnog života (djece, partnera, posla, interesa...)

– nakon povlačenja akutnih smetnji radi kojih se javlja na terapiju, motivacija klijenta obično opada i tada se pojavljuju “otpori” (npr. problemi s obavljanjem DZ)

– nužnost terapeutovog prihvaćanja, empatiziranja, neosuđivanja istrpljivosti, kao i kreativnosti u odgonetavanju klijentovih vjerovanja, istraživanju značenja, educiranju itd. (metafore, anegdote, humor, samootkrivanje, korištenje različitih izraza, mijenjanje načina pružanjahipoteza itd.)

– klijentove emocionalne reakcije na terapeuta i terapiju od središnjeg suznačenja – obavezno ih istražiti jer inače ometaju suradnju!

24

Glavnekognitivnestrategije

opći slijed

pomoći klijentu da prepozna disfunkcionalnavjerovanja koja dominiraju

njegovim životom

pomoći mu da napravimodifikacije potrebne za

prilagođenijefunkcioniranje

– prepoznavanjedisfunkcionalnih načinarazmišljanja

– traganje za idiosinkratičnimznačenjima koja pridajudogađajima

– imenovanje kognitivnihdistorzija

– traženje alternativnihobjašnjenja

– dekatastrofiziranje– analiza prednosti i

nedostataka održavanja ilipromjenevjerovanja/ponašanja

– suočavanje sa shemama(restrukturiranje, modificiranje, reinterpretacija)

– predočavanje– bihevioralni eksperimenti– donošenje odluka

25

Glavne bihevioralnestrategije

• samomotrenje iplaniranje aktivnosti

• trening asertivnosti

• igranje uloga

• tehnike relaksacije

• distrakcije irefokusiranje pažnje

• izlaganje

26

Problemi u suradnji moguproizlaziti iz...

...OKOLINE

važne osobe kočepromjenu ili potiču

disfunkcionalnaponašanja

...KLIJENTA

nerazumijevanje modela ipristupa, vjerovanje da je terapija pasivan proces, manjak vještina potrebnih zasuradnju, misli o mogućemterapijskom neuspjehu, vjerovanja da će promjeneimati pogubne posljedice zadruge, uništiti njegovidentitet, sekundarna dobitod održavanja poremećaja, nerealni ciljevi, nemotiviranost za terapiju, slaba kontrola poriva, frustracija zbog izostankabrzog napretka

...TERAPEUTA nedovoljno iskustvo,

loše odabrano vrijemeza intervenciju,

nerealni ili nejasnoizrečeni ciljevi,

neslaganje ciljevaterapeuta i klijenta

VAŽNO! nesuradnja je

prilika zaprepoznavanjei istraživanjevjerovanja!

28

bihevioralno-kognitivni tretman poremećaja ličnosti

Documents