benzodiazepinas: riesgos y estrategias para su retirada
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Presentación sobre Benzodiazepinas: riesgos y estrategias para su retiradaTRANSCRIPT
Benzodiazepinas: riesgos y
estrategias para su retirada
BTA 2.0 2014; (2)
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Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
AEMPS. Utilización de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España durante el período 2000-2012.
Justificación: Elevado número de pacientes expuestos a riesgos importantes: retardo psicomotor, caídas y fracturas, deterioro cognitivo, demencia (enfermedad de Alzheimer), cáncer, mortalidad, interacciones.
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Objetivo:
Facilitar la retirada de tratamientos inadecuados con benzodiazepinas
(BZD),
por el médico de AP, aportando información actualizada.B
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Evaluación del paciente expuesto a las BZD
•
Nueva prescripción de BZD: alternativas disponibles.•
Para los pacientes que ya están tomando BZD:–
comprobar el motivo inicial de la prescripción,
–
evaluar los problemas relacionados con el consumo de BZD, y –
revisar las razones y riesgos de continuar el tratamiento en curso.
•
Discutir los riesgos con el paciente.•
Si es pertinente, iniciar un programa de retirada gestionando los problemas asociados.
•
Ayudar al paciente a construir los mecanismos necesarios para afrontar los problemas asociados a la retirada de BZD.
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¿Cuándo prescribir BZD?
BZD
Espasticidad
Ansiedad
Abstinenciaalcohólica
Anestesia, Diagnóstico
Insomnio
Epilepsia
Tratamientoagudo
(2-4 sem)
Tratamientoagudo
(4 sem)
Tratamientoagudo Tratamiento
crónico(refractaria)
Atenciónespecializada
Atenciónespecializada
Atenciónespecializada
Tratamientocrónico
Tratamientocrónico
Atención especializada
Uso Adecuado
Uso Inadecuado
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Paciente en tratamiento diario previo
con BZD > 4 semanas (30 días)
Mantener el tratamiento con BZD o hipnóticos-Z si la indicación sigue siendo válida incluso en términos de duración
Evaluación
de la posible retirada de BZD
Decisión compartida de retirada de las BZD:Descripción individualizada de riesgos
Considerar derivar a nivel especializado:•Dependencia alcohólica•Otra dependencia•Antecedentes de convulsiones por abstinencia•Concomitancia de trastornos médicos graves, trastornos psiquiátricos o de la personalidad
Retirada progresiva adaptada(↓10-25% dosis cada 1-2 semanas usualmente durante 4-10 semanas)
Retirada más gradual y mayor vigilancia en caso de:•Depresión•Insomnio a largo plazo•Problemas de ansiedad (pánico, obsesivo-compulsivo, ansiedad generalizada)•Alteraciones cognitivas, demencia•Intento previo de retirada•Consumo regular de alcohol (sin dependencia)
Cambio a diazepam
Asesoramiento y SeguimientoVisitas médicas frecuentes para reforzar el
control del paciente y detectar y tratar precozmente los síntomas de abstinencia
y seguimiento hasta 6 meses tras la retirada
•Usuarios de BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam) que se asocian más con dependencia y abstinencia.•Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis (alprazolam, flurazepam, loprazolam y lormetazepam).•Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-Z con elevado grado de dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de trastornos de la ansiedad.
¿En quién? ¿A qué
dosis?
Adaptado de: HAS. 2008 y NICE-CKS. 2009.
Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-Z
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Dependencia a BZD
Preguntar al paciente:
•
¿Para qué
utiliza la BZD?•
¿Le resulta eficaz para el fin previsto?
•
¿Toma BZD todos los días?•
¿Cuándo fue la última vez que estuvo 3-4 días sin tomar BZD?
•
¿Notó
síntomas de abstinencia?
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Plantear la retirada de BZD en pacientes:
Dispuestos y cumplidores
Con apoyo social adecuado
Con capacidad de acudir a revisiones regulares
Sin antecedentes de complicaciones a la retirada de BZD
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Principales Riesgos de las BZD
•
Tolerancia •
Dependencia
•
Interacciones•
Demencia (Alzheimer), cáncer y mortalidad
•
Retardo psicomotor
• Accidentes de tráfico• Caídas y fracturas
Directos Indirectos
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Dosis orales equivalentes y vida media de las principales BZD
Adaptado
de:
Ashton CH. Benzodiazepine Equivalency Table. 2007.
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Síndrome de abstinencia a BZD
•
Más frecuente en: –
pacientes en tratamiento con BZD de vida media corta.
–
tratamientos >4 meses.–
dosis elevadas de BZD.
–
suspensión abrupta. •
Inicio de los síntomas: 3-7 días tras la interrupción.
•
Síntomas más frecuentes:–
palpitaciones, cefalea, temblor, dolores y espasmos musculares, o náuseas.
–
a corto plazo (días): insomnio o ansiedad de rebote.–
a medio plazo (semanas): ataques de pánico, depresión, irritabilidad, poca concentración e insomnio.
–
RAM graves: convulsiones, delirio, alucinaciones y paranoia.
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Tratamiento de la abstinencia
Abstinencia (≈
ansiedad)
Ralentizar o suspender la retirada de BZD
Otros tratamientos(cognitivo-conductual;
relajación; ejercicio, etc.)
NO se recomienda el uso rutinario de medicamentos:• antipsicóticos: pueden agravar la abstinencia.•
betabloqueantes: sólo para síntomas graves de la ansiedad si fallan otras
medidas.• antidepresivos: sólo si coexiste depresión o trastorno de pánico.
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Alternativas a BZD (en insomnio)
SI
•
Educación para la salud y Guías de autoayuda.
•
Medidas de higiene del sueño.
•
Terapias cognitivo- conductuales:
–
Control de estímulos.–
Restricción de tiempo en la cama.
–
Relajación y respiración.–
Reestructuración cognitiva.
NO
•
Hipnóticos-Z.•
Antidepresivos.
•
Antipsicóticos atípicos / Anticonvulsivantes.
•
Antihistamínicos.•
Melatonina.
•
Plantas medicinales (valeriana).
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Puntos clave•
Prescribir BZD sólo para problemas agudos, durante el menor tiempo posible (máximo 4 semanas) y a la dosis efectiva más baja, definiendo claramente el objetivo del tratamiento.
•
Informar siempre al paciente sobre los efectos negativos de las BZD.
•
Cuando se decida comenzar la retirada:–
Realizarla mediante reducción gradual de dosis.
–
Establecer objetivos con el paciente desarrollando medidas realistas.
–
Tener en cuenta que la duración del proceso es variable, para alcanzar resultados con éxito
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Bibliografía recomendada:•
PAI. Ansiedad, depresión, somatizaciones. 2ª
ed. 2011.
•
Junta Andalucía. Guías de Autoayuda para la Depresión y los Trastornos de Ansiedad. 2013.
•
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. GPC SNS: UETS Nº
2007/5-1.
2009. •
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. GPC SNS: UETS Nº
2006/10. 2008.
•
NICE. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. CG113. 2011.
•
NICE. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem
and zopiclone for the short-term management of insomnia. TA77. 2004.
•
NPS. Management options to maximise sleep. PPR 49. 2010. •
HAS. Modalités d’arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le patient
âgé
. 2008.
•
NSW of Australia. Drug and Alcohol Withdrawal
Clinical Practice Guidelines. GL2008_011. 2008.
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