behandlingsrekommendation dosering av …...ning av trimetoprim och sulfadiazin godkänd i sverige...

4

BEHANDLINGSREKOMMENDATION

• INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT: 2016

Dosering av antibiotika till hund — behandlingsrekommendation

InledningDen här rekommendationen syftar till att ge väl underbygg-da råd om hur antibiotika ska doseras till hund för att ge tillfredsställande behandlingsresultat utan onödig expone-ring när det bedömts att behandling är nödvändig. Doku-mentet är en uppdatering av den behandlingsrekommenda-tion om antibakteriella medel till hund och katt som gavs ut 2001, för de terapiområden för hund som behandlas i såväl den tidigare som den här rekommendationen. Rekommen-dationen kompletterar dessutom den antibiotikapolicy för hund som gavs ut av Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap (SVS) i reviderad upplaga år 2009. SVS:s dokument beskri-ver och ger råd om hantering av olika infektioner i bred be-märkelse där i tillägg till medicinsk behandling olika former av lämplig förebyggande och stödjande behandling anges. Läkemedelsverket har under de senaste åren gett ut motsva-rande rekommendationer för gris (2012), för nötkreatur och får (2013) och för häst (2015) som komplement till SVS:s policydokument.

I rekommendationen ges råd om val av antibiotika och dose-ring vid behandling av infektioner i urin- och könsorgan, nedre luftvägar, tarm och vid akuta livshotande infektioner (sepsis). Begränsningen till dessa terapiområden grundar sig på en bedömning att det inom dessa områden är mest ange-läget att utforma detaljerade råd. Andra terapiområden be-handlas väl i till exempel SVS:s policydokument.

All antibiotikaanvändning är förknippad med risk för utveck-ling och spridning av resistens (Faktaruta 1). Då behandling med antibiotika bedöms vara nödvändig är det därför viktigt att användningen är väl avvägd vad gäller dos, doseringsinter-vall och behandlingstidens längd, för att uppnå tillfredsställ- ande effekt utan att onödigtvis exponera individen för antibio-tika. Valet av antibiotikasubstans/-klass är också betydelsefullt för att på sikt bibehålla effektiva behandlingsalternativ för olika typer av infektionssjukdomar hos hund.

Som grundprincip ska godkända läkemedel användas när sådana finns tillgängliga för en viss indikation. Trots att det finns relativt många olika antibiotika godkända till hund för att behandla olika infektionssjukdomar uppstår ibland situationer då det är nödvändigt att använda antibiotika utanför godkänd indikation/godkänt djurslag, och i vissa fall att använda läkemedel godkända för människa (användning off-label). I denna rekommendation ges råd om dosering av godkända antibiotika och om användning off-label när sådan anses nödvändig och har tillräckligt stöd.

I produktresuméerna för veterinärmedicinska läkemedel (som publiceras på Läkemedelsverkets webbplats, www.

lv.se/lmf och i FASS vet.) anges en rekommenderad dose-ring. En del av de antibiotika till hund som för närvarande finns tillgängliga i Sverige godkändes för många år sedan. Klinisk erfarenhet och ny vetenskaplig kunskap antyder att för vissa av dessa antibiotika, och för vissa indikationer, är de doseringsanvisningar för hund som anges i produktresumén inte optimala. Mot denna bakgrund rekommenderas i vissa fall avsteg från den dosering som anges i produktresumén.

Det föreligger alltid en risk för biverkningar vid använd-ning av läkemedel vilket kan kräva omprövning av behand-lingsbeslutet. Speciell uppmärksamhet på eventuella oön-skade reaktioner behövs då den dokumenterade erfarenheten av behandlingen är begränsad.

”Som grundprincip ska god-kända läkemedel användas när sådana finns tillgängliga”

Foto: Läkemedelsverket

5


INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT: 2016 •

Förekomst av biverkningar i form av oönskade reaktioner eller bristande behandlingseffekt ska rapporteras till Läke-medelsverket. Blankett för att rapportera biverkningar hos djur finns längst bak i tidskriften samt på Läkemedelsverkets webbplats, www.lv.se/rapportera.

Rekommendationerna som ges här har utformats av en expertgrupp bestående av kliniska farmakologer, kliniska mikrobiologer, forskare och kliniker med specialistkompe-tens inom sjukdomar hos hund, vid ett expertmöte arrange-rat av Läkemedelsverket den 10–11 mars 2016. Rekommen-dationerna baseras på aktuell vetenskaplig dokumentation, och på gruppens kliniska erfarenheter. Expertgruppen kon-staterar att det för vissa indikationer finns få vetenskapliga publikationer där effekten av olika antibiotika utvärderats i kontrollerade kliniska studier av god kvalitet. Med ambitio-nen att ge så väl underbyggda rekommendationer som möj-ligt har expertgruppen utöver befintlig information från kliniska studier övervägt farmakokinetiska (blodkoncentra-tioner) och farmakodynamiska (minsta inhiberande koncen-tration; MIC) data där sådan information kunnat ge ytterli-gare stöd för lämplig dosering, samt vägt in gruppens samlade kliniska erfarenhet. På grund av att relativt begrän-sad vetenskaplig dokumentation finns tillgänglig har det inte bedömts meningsfullt att i rekommendationen klassificera evidensgraden för de olika behandlingar som anges i doku-mentet. Behandlingsrekommendationen som expertgruppen står bakom återfinns i detta dokument. Till behandlingsre-kommendationen hör bakgrundsdokument med litteratur- översikter och referenser för de olika terapiområdena, vilka utgjort det vetenskapliga underlaget för rekommendationer-na. Bakgrundsdokumenten har sammanställts av enskilda deltagare i expertgruppen vilka ansvarar för innehållet.

UrinvägsinfektionInledningDiagnostik av urinvägsinfektion (UVI) sker med hjälp av urinprovsanalys, bakterieodling och resistensbestämning, vil-ket kräver ett korrekt taget och hanterat urinprov. Eventuell växt av bakterier i urinprovet bedöms mot bakgrund av hur provet är taget då det vid odling av framför allt spontankastade prover finns en betydande risk för kontamination både av bak-

terier och av inflammatoriska celler i sedimentet. Vid återkom-mande infektioner samt när den kliniska bilden inte starkt stödjer diagnosen bör urinprovet tas med hjälp av cystocentes.

Återkommande infektioner klassificeras som antingen återfall (bakteriologisk avläkning uppnåddes inte vid tidiga-re behandling varför samma bakteriestam isoleras vid odling i samband med nytt insjuknande) eller reinfektion (bakte-riologisk avläkning uppnåddes vid tidigare behandling och individen drabbas av en ny infektion). Valet av antibiotikum och behandlingens duration påverkas av infektionens lokali-sation, eventuell förekomst av komplicerande faktorer samt, för återkommande infektioner, om det rör sig om ett återfall eller en reinfektion.

Subklinisk (även benämnd asymtomatisk) bakteriuri fö-religger när bakterieväxt noteras hos en individ utan kliniska sjukdomstecken. Det är i normalfallet mycket tveksamt om subklinisk bakteriuri ska behandlas. Hos människa avråds i många fall ifrån behandling av individer med detta tillstånd. Vid komplicerade (inklusive återkommande) infektionsfall bör remittering till specialist övervägas.

Bakteriell cystit – okompliceradOkomplicerad urinvägsinfektion avser en sporadisk infek-tion i urinblåsan (cystit) hos en i övrigt frisk individ med normal anatomi och funktion i urinvägarna.

Diagnostisering av urinvägsinfektion inkluderar urin-provsanalys och bakterieodling, som tillsammans med resi-stensundersökning vägleder antibiotikaval. Undantag från odling kan vara aktuellt när en okomplicerad urinvägsinfek-tion hos en ung tik diagnosticeras för första gången.

Den vanligaste orsaken till bakteriell urinvägsinfektion hos hund är Escherichia coli (E. coli). Exempel på andra bak-terier som isoleras i samband med cystit är Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Proteus och Klebsiella. I de allra flesta fall orsakas infektionen av endast en bakterieart, men samtidig infektion med två eller tre bakteriearter förekommer.

”Den vanligaste orsaken till bakteriell urinvägsinfektion hos hund är E. coli”

Faktaruta 1. Att förebygga resistens.

Resistens mot antibiotika hos bakterier som kan orsaka sjukdom är ett av de stora hoten mot framtida folk- och djurhälsa. Utveckling-en går att motverka genom klok användning av antibiotika, god hygien och ett aktivt smittskyddsarbete. Grundläggande är att antibio-tika bara ska användas när det är nödvändigt och bedöms meningsfullt utifrån en helhetsbedömning av hundens sjukdomstillstånd och prognosen för tillfrisknande. Förekomsten av infektioner ska när så är möjligt motverkas genom förebyggande åtgärder. När anti-biotika ändå behövs ska risken för spridning av resistens vägas in i valet av behandling (SJVFS 2013:42). Det innebär att man bör välja ett antibiotikum som påverkar djurets normala bakterieflora så lite som möjligt (så kallade smalspektriga antibiotika).

Antibiotika som ges till djur eller människor i situationer där få eller inga andra medel finns att tillgå bör användas med återhållsamhet. Jordbruksverket har i föreskriften SJVFS 2013:42 begränsat veterinärers rätt att ordinera vissa antibiotika som enbart är godkända för humanmedicinskt bruk (kapitel 2, § 5–6). Vidare får fluorokinoloner och tredje och fjärde generationens cefalosporiner bara ordineras under de speciella förutsättningar som anges i Jordbruksverkets föreskrift (kapitel 2, § 11).

6 • INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT: 2016


Val av antibiotika och doseringI väntan på odlingssvar och resistensbestämning är amoxicil-lin ett lämpligt förstahandsval. Rekommenderad dosering är 10 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen, i enlighet med pro-duktresumén (www.lv.se/lmf) för de tablettberedningar och den suspension som för närvarande finns godkända för hund.

Amoxicillin utsöndras aktivt via njurarna vilket leder till mycket högre koncentrationer i urinen än i plasma och be-handling med ovanstående doser är därmed verksam även vid cystit orsakad av E. coli. Substansen har en god säker-hetsprofil, även hos unga djur.

När bakteriologisk diagnostik och resistensbestämning talar för att amoxicillin inte är ett lämpligt val rekommenderas behandling med trimetoprim-sulfa i dosen 15 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen. För närvarande finns inte någon beredning av trimetoprim-sulfa godkänd för använd-ning till hund och beredningsformerna som är godkända för andra djurslag passar inte för hund. Därför är användning av läkemedel godkänt för människa innehållande en kombina-tion av trimetoprim och sulfametoxazol i tablettform aktuellt. Den rekommenderade dosen har omfattande stöd i litteratu-ren och i klinisk erfarenhet. Tidigare fanns en tablettbered-ning av trimetoprim och sulfadiazin godkänd i Sverige för användning till hund i den nu rekommenderade dosen.

Det finns läkemedel godkända för behandling av urin-vägsinfektion hos människa som innehåller endast trimeto-prim. Det saknas dock evidens för behandling av cystit hos hund med enbart trimetoprim.

Nitrofurantoin kan också vara ett lämpligt behandlings-alternativ för infektioner som inte är känsliga för amoxicillin. Substansen har ett brett spektrum och resistensläget är gott. Generellt verkar risken liten för selektion av resistens mot nitrofurantoin vilket är fördelaktigt.

Substansen koncentreras snabbt i urin och är därmed lämplig för behandling av cystit. God aktivitet kan förväntas mot E. coli, stafylokocker och enterokocker utan förvärvad resistens. Rekommenderad dos som har stöd i litteratur och i klinisk erfarenhet, är 4–5 mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen. Det finns för närvarande inget läkemedel med ni-trofurantoin godkänt för djur varför användning av läkeme-del godkänt för människa är aktuellt.

Substansens toxiska egenskaper och det faktum att den snabbt elimineras från cirkulationen gör att den inte är lämplig för behandling av andra infektioner än cystit. Bi-verkningar som rapporterats inkluderar bland annat gastro-intestinala störningar, leverskador och blödningar. Kunska-pen om toxicitet vid nedsatt njurfunktion hos hund är bristfällig och substansen ska därför inte användas vid misstanke om nedsatt njurfunktion.

Behandlingstidens längdGenerellt rekommenderas att behandlingen vid okomplice-rad urinvägsinfektion fortgår till två dagar efter det att sjukdomstecknen försvunnit. Alternativt kan en femdagars behandling ordineras. Klinisk erfarenhet talar för att en kort behandlingstid är tillräcklig, och att en okomplicerad cystit normalt bör ha svarat inom tre dagar. Om patienten inte sva-rar på behandling inom några dagar bör diagnos och behand-ling utvärderas på nytt av veterinär. För människa (icke gravid kvinna) rekommenderar Läkemedelsverket en behandlingstid om 3–5 dagar, men det saknas för närvarande studier till stöd för en motsvarande generell rekommendation för hund.

Bakteriell cystit – återkommandeÅterkommande cystit kräver en utvidgad utredning. Det är av värde att tidigt försöka nå klarhet i om det rör sig om återfall eller reinfektion eftersom detta kan påverka både vi-dare utredning av möjliga bakomliggande orsaker och valet av behandlingstid. Ny odling görs vid varje enskild misstan-ke om urinvägsinfektion och behandling baseras på resultat av såväl bakteriell diagnostik som resistensbestämning.

Val av antibiotika och doseringVal av antibiotika och dosering är samma som vid okompli-cerad cystit. I Läkemedelsverkets behandlingsrekommenda-tion från år 2001 anges att såväl trimetoprim-sulfa som ni-trofurantoin kan användas för längre tids behandling i de doser som anges ovan. Risken för biverkningar ska dock uppmärksammas (se tidigare avsnitt och Faktaruta 2).

Faktaruta 2. Biverkningar av trimetoprim-sulfonamid.

De biverkningar som kan uppkomma vid behandling med trimetoprim-sulfonamid orsakas framför allt av sulfakomponenten. Tidigare fanns en tablettberedning godkänd för användning till hund innehållande trimetoprim och sulfadiazin. För närvarande är användning av läkemedel godkänt för människa aktuellt (trimetoprim och sulfametoxazol). Enligt klinisk erfarenhet och information i referenslittera-tur är biverkningsmönstret hos hund jämförbart för sulfadiazin och sulfametoxazol, men jämförande studier saknas. Många av de bi-verkningar som ses relaterar till en överkänslighetsreaktion som vanligen uppkommer efter några dagars behandling.

Följande biverkningar har noterats: keratoconjunctivitis sicca, förändringar i blodbilden (trombocytopeni, leukopeni), feber, urtika-ria, njurskador, hepatit, immunmedierade polyartriter, polymyosit och hudreaktioner.

Dobermann pinscher ska inte behandlas med trimetoprim-sulfa då risken för biverkningar är speciellt hög för denna ras, inte heller hundar med tecken på svår lever- eller njurskada. Collie och Shetland sheepdog är predisponerade för sulfonamidorsakad kerato-conjunctivitis sicca och ska inte heller behandlas med sulfa. Speciell försiktighet ska iakttas vid längre tids behandling samt be-handling av nyfödda djur och djur med nedsatt lever- och njurfunktion på grund av risk för ackumulering av substansen. Dosjuste-ring kan vara aktuell vid behandling av djur med nedsatt njurfunktion. Patienten ska vara väl hydrerad under behandlingen.

7



Behandlingstidens längdLämplig behandlingstid kan variera från några dagar upp till 4–6 veckor. Vid reinfektion räcker det ofta med en kortare behandlingstid. Vid längre behandlingstid monitoreras pa-tienten regelbundet. I normalfallet sker en första uppföljning avseende kliniskt och bakteriologiskt svar inom en vecka till tio dagar. För spontankastat urinprov är i princip endast en negativ odling eller negativt urinsediment möjliga att tolka och värdet av ett sådant prov är därmed mer begränsat. Vid cystocentes är däremot även ett positivt utfall av en under-sökning inkluderande bakterieodling och utstryk tillförlit-ligt. Se bakgrundsdokumentet Cystit och pyelonefrit för mer detaljerad information om utredning och uppföljning.

Risken för biverkningar ska särskilt beaktas vid längre behandlingstider och tecken på bristande tolerans ska över-vakas noggrant.

PyelonefritDet är viktigt att så långt som möjligt säkerställa att diagno-sen pyelonefrit är korrekt (se bakgrundsdokumentet Cystit och pyelonefrit).

Val av antibiotika och doseringVal av behandling baseras på bakterieodling med resistens-bestämning.

Analys av den begränsade mängd kinetisk information som finns tillgänglig för trimetoprim-sulfa samt känslighet hos målbakterien E. coli (utan förvärvad resistens) talar för att en dosering om 30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen behövs för att uppnå tillräckliga koncentrationer i njuren och därmed tillfredsställande behandlingsresultat. Denna dos rekommenderas i viss referenslitteratur. Tidigare fanns trimetoprim-sulfadiazin i tablettberedning godkänt för hund i Sverige med en lägre rekommenderad dos (15 mg/kg

kroppsvikt 2 gånger dagligen). I avsaknad av godkänt alter-nativ för oral administrering till djur är för närvarande be-handling med trimetoprim-sulfametoxazol godkänt för människa aktuellt. Det saknas tillräcklig information för att bedöma riskerna vid längre tids användning av denna sub-stanskombination till hund i en högre dos (30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen). På grund av detta kan inte trimetoprim-sulfa rekommenderas för annat än inledande oral behandling i väntan på svar från resistensbestämning, samt för inledande intravenös behandling vid livshotande tillstånd (se nedan). I de fall längre tids behandling övervägs ska förekomst av biverkningar utvärderas regelbundet genom lämpliga undersökningar (se Faktaruta 2).

Cefalexin, som är en första generationens cefalosporin, är godkänd för behandling av nefrit. Den i produktresumén rekommenderade dosen är 15 eller 30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen (den högre dosen rekommenderas i pro-duktresumén vid allvarliga och akuta tillstånd). Enligt resul-taten från en populationskinetisk studie med cefalexin ger doseringen 25 mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen en plas-makoncentration över målkoncentrationen 8 mg/l (E. coli) under 50 % av doseringsintervallet, vilket innebär att denna doseringsregim är mer fördelaktig. Doseringen har stöd i ve-terinärmedicinsk referenslitteratur. Expertgruppen saknar dock erfarenhet av att behandla pyelonefrit med cefalexin.

I de fall resistensundersökning visar att andra substanser inte kan förväntas vara verksamma alternativ är oral behand-ling med fluorokinolon försvarbar. Lämplig dos är den som anges i produktresumén för godkänt läkemedel (5 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen).

Doxycyklin nämns i viss litteratur som behandlingsalter-nativ vid pyelonefrit. För att nå tillräckliga koncentrationer för effektiv behandling av E. coli (MIC för isolat utan förvär-vad resistens 0,5–4 mg/l) krävs dock betydligt högre doser än de som för närvarande är godkända och det saknas infor-mation för att bedöma säkerheten vid ökad dos. Substansen kan möjligen vara ett behandlingsalternativ i den dos som anges i godkänd produktresumé (10 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen) vid konstaterad förekomst av mycket känsliga bakteriearter (MIC ≤ 0,125 mg/l).

Till patienter med livshotande tillstånd (till exempel vid svår sepsis/septisk chock) rekommenderas inledande intra-venös behandling med fluorokinolon eller trimetoprim-sulfa i väntan på förbättrat allmäntillstånd och svar från bakterio-logisk odling med resistensbestämning. När allmäntillstån-det tillåter byts antibiotika till lämpligt alternativ i enlighet med svar från resistensbestämningen. Fluorokinoloner (en-rofloxacin) doseras enligt den rekommendation som anges i produktresumén för det injektionsläkemedel som finns godkänt för hund (5 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen). Vid behov av intravenös administrering, se råd om spädning i Tabell I (sepsis). Justering av dosering vid nedsatt njurfunk-tion kan vara aktuell (se bakgrundsdokumentet Cystit och pyelonefrit). Intravenös behandling med trimetoprim-sulfa sker i dosen 30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen.

Amoxicillin peroralt i godkänd dosering kan inte förvän-tas vara effektivt för behandling av infektion med E. coli, med undantag för cystit då höga koncentrationer uppnås i urinen. Vid pyelonefrit kan varken amoxicillin, ampicillin

Foto: Läkemedelsverket



eller amoxicillin-klavulansyra anses vara förstahandsval för behandling peroralt eftersom tillräckliga vävnadskoncentra-tioner sannolikt inte uppnås.

Behandlingstidens längdRekommenderad behandlingstid enligt nyligen publicerat konsensusuttalande är 3–6 veckor. Betydligt kortare be-handlingstid rekommenderas vid behandling av akut pyelo-nefrit hos människa (vuxna icke gravida kvinnor). Diagnostik och möjligheten till utvärdering av behandlingssvar skiljer sig dock mellan människa och hund vilket kan förklara att kortare behandling är möjlig för människa i vissa fall. Det saknas evidens för att rekommendera motsvarande korta behandlingstid för hund. Det är lämpligt att utvärdera be-handlingsresultatet i samband med att behandlingen avslu-tas och en tid därefter.

Bakteriell prostatitAkut bakteriell prostatitAntibiotikabehandlingen ska så långt som möjligt grundas på verifierad diagnos (se bakgrundsdokumentet Prostatit).

Vid antibiotikabehandling av prostatit ska hänsyn alltid tas till blod-prostatabarriären. Både Grampositiva och Gramnega-tiva bakterier kan orsaka prostatit. I det mycket begränsade material som publicerats har till exempel E. coli och strepto-kocker påvisats vid odling. Samtidig antiandrogen behandling är aktuell i de fall benign prostatahyperplasi verifieras i samband med en akut bakteriell prostatit.

Val av antibiotika och doseringFör effektiv behandling med trimetoprim-sulfa krävs, lik-som vid pyelonefrit, en dosering om 30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen. I avsaknad av tillräcklig information om säkerheten vid längre tids behandling med denna dos kan trimetoprim-sulfa bara rekommenderas för kortare tids oral behandling i väntan på svar från resistensbestämning samt inledande intravenös behandling vid akuta livshotande till-stånd (se nedan). I de fall längre tids behandling övervägs ska förekomst av biverkningar utvärderas regelbundet genom lämpliga undersökningar (se Faktaruta 2).

Fluorokinolon alternativt klindamycin är tänkbara be-handlingsalternativ vid akut prostatit. Behandling med klindamycin är dock endast aktuell vid påvisande av Gram-positiva kocker men ska då väljas i första hand. Rekommen-derad dos enligt produktresumén är 5,5 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen. Vid beaktande av tillgängliga kinetikdata och lämpligt PK/PD-index för fluorokinoloner bedöms samtliga idag godkända fluorokinoloner för oralt bruk (givna i rekommenderad dos) kunna ge gott behandlingsre-

sultat vid infektion med E. coli (enrofloxacin 5 mg/kg dag-ligen, marbofloxacin 2 mg/kg dagligen och pradofloxacin 3 mg/kg dagligen). PK/PD-data anger att pradofloxacin är ett lämpligt val vid infektion med stafylokocker.

Vid akuta livshotande tillstånd (till exempel vid svår sepsis eller septisk chock) rekommenderas inledande intravenös behandling med fluorokinolon (enrofloxacin) eller trimeto-prim-sulfa i väntan på förbättrat allmäntillstånd och svar från bakteriologisk odling och resistensbestämning. Dosering sker enligt vad som anges under avsnittet om pyelonefrit. När allmäntillståndet så tillåter byts antibiotika till lämpligt alter-nativ i enlighet med svaret från resistensbestämningen.Doxycyklin nämns i viss litteratur som behandlingsalterna-tiv vid akut prostatit. För att nå tillräckliga koncentrationer för effektiv behandling av E. coli (MIC för isolat utan förvär-vad resistens 0,5–4 mg/l) krävs dock betydligt högre doser än de som för närvarande är godkända och det saknas infor-mation för att bedöma säkerheten vid ökad dos.

Behandlingstidens längdEn behandlingstid om 3–4 veckor rekommenderas i refe-renslitteraturen. Det är möjligt att kortare behandling ibland kan vara tillräcklig, men detta har inte utvärderats systematiskt.

Kronisk bakteriell prostatitKronisk bakteriell prostatit är ett svårdiagnosticerat till-stånd. Biopsering är den metod som är förknippad med minst risk för såväl falskt negativt som falskt positivt resultat och anges därmed som gold standard i litteraturen. Biopse-ring är dock ett relativt invasivt ingrepp. Då det föreligger varierande grad av risk för falskt positiva svar vid bakteriolo-gisk odling beroende på provtagningsteknik, måste alltid betydelsen av en positiv odling av urin eller prostatavätska relateras till kliniska fynd.

Antibiotikabehandling bör som regel kompletteras med kirurgisk kastration eller medicinsk antiandrogen behand-ling. Behandling med antibiotika ska endast övervägas då bakteriell infektion fastställts genom lämplig diagnostik och med stöd av bakteriologisk odling och resistensundersök-ning (se bakgrundsdokumentet Prostatit).

Val av antibiotika och doseringSe avsnittet om akut bakteriell prostatit. Inledande empirisk behandling är sällan nödvändig. Det är därmed möjligt att avvakta svar från odling och resistensbestämning och grun-da valet av substans på dessa resultat.

Behandlingstidens längdTraditionellt har en behandlingstid om 4–6 veckor rekom-menderats. Möjligheten att uppnå tillfredsställande effekt vid kortare behandlingstid har inte utvärderats systematiskt. Expertgruppens erfarenhet av medicinsk behandling av kronisk bakteriell prostatit är begränsad.

”Vid antibiotikabehandling av prostatit ska hänsyn alltid tas till blod-prostatabarriären”

9



Infektioner i livmodern hos tikPyometraKirurgisk behandlingPyometra behandlas normalt med ovariehysterektomi. Antibiotikabehandling i samband med eller efter operation rekommenderas inte om allmäntillståndet endast är lindrigt till måttligt påverkat. Vid kraftigt påverkat allmäntillstånd kan perioperativ behandling övervägas och ampicillin är då ett lämpligt val med hänsyn till aktuell bakterieflora och behovet av att administrera läkemedlet intravenöst. För närvarande finns inte någon beredning av ampicillin god-känd för användning till djur varför användning av läkeme-del godkänt för människa är aktuell. För att uppnå tillräck-liga plasmakoncentrationer för effekt mot E. coli (MIC 4 mg/l) anger PK/PD-simulering att en dos om 40 mg/kg kroppsvikt är nödvändig (se bakgrundsdokumentet Infek-tioner i livmodern hos tik). Eftersom det infekterade organet avlägsnas kirurgiskt är dock, enligt referenslitteratur och klinisk erfarenhet, en dos om 20 mg/kg kroppsvikt som vid behov kan upprepas efter 4–6 timmar, tillräcklig vid pe-rioperativ terapi. Normalt behövs ingen ytterligare behand-ling postoperativt.

Vid akuta kritiska tillstånd/svår sepsis, se separat avsnitt.

Medicinsk behandlingBehandling med målsättning att avläka en pyometra är en-dast i undantagsfall aktuell, och då bara för patienter med gott allmäntillstånd. Medicinsk terapi grundar sig i huvud-sak på hormonell behandling. Den medicinska behandling-en är förknippad med risker och det föreligger risk för recidiv. Patienter som genomgår medicinsk behandling måste därför stå under noggrann kontroll och uppföljning.

Det saknas evidens för att behandling med antibiotika i tillägg till hormonbehandling har någon positiv effekt, och därmed ges inte några rekommendationer avseende sub-stansval, dosering och behandlingstid. Behandling med amoxicillin med eller utan klavulansyra rekommenderas ofta i litteraturen. De doseringar som då rekommenderas ger sannolikt otillräckliga koncentrationer på infektionsplatsen och på teoretisk grund kan därför nyttan med denna be-handling ifrågasättas.

Subklinisk endometritSubklinisk endometrit är svårdiagnosticerad och antibioti-kabehandling ska bara övervägas då bakteriell infektion ve-rifierats genom lämplig diagnostik. Observera att vaginalt taget bakterieprov inte är diagnostiskt. Specialist bör kon-taktas för utredning och bedömning av behandlingsbehov. För ytterligare information, se bakgrundsdokumentet In-fektioner i livmodern hos tik.

Puerperal endometrit (akut metrit)Det föreligger mycket begränsad information avseende sjukdomsframkallande bakterier och lämplig behandling vid puerperal endometrit (akut metrit).

Vid valet av antibiotika behöver risken för biverkningar hos de diande valparna beaktas. Inledningsvis är dock till-

ståndet för tiken ibland kritiskt, vilket innebär att valet av antibiotika då primärt behöver utgå ifrån vad som kan för-väntas ge snabbast och bäst behandlingssvar. För tikar i kri-tiskt tillstånd behöver dessutom valparna ofta stödmatas, vilket minskar risken för negativ påverkan genom expone-ring via mjölken. Då ett kritiskt tillstånd hävts kan valet av behandling behöva omprövas mot bakgrund av risken för de diande valparna.

I tillägg till antibiotika bör alltid behovet av kastration övervägas vid behandling av akut metrit.

Val av antibiotika och doseringMed hänsyn till aktuell bakterieflora och behovet av att in-ledningsvis kunna administrera antibiotika intravenöst re-kommenderas i första hand ampicillin. Ampicillin är dessut-om att föredra om valparna diar då substansen generellt tolereras mycket väl av såväl valpar som vuxna. För närva-rande finns ingen beredning av ampicillin godkänd för an-vändning till djur varför användning av läkemedel godkänt för människa är aktuellt. Lämplig intravenös dosering ut-ifrån PK/PD-simulering är 20–40 mg/kg kroppsvikt var 6:e timme. Vid en dosering om 40 mg/kg kroppsvikt kom-mer målkoncentrationen 4 mg/l för E. coli överstigas under tre timmar hos de flesta hundar. Den rekommenderade dose-ringen överensstämmer med vad som anges i referenslitteratur. Vid behov av uppföljande oral behandling baseras valet av substans på odlingssvar och resistensbestämning. Lämpliga alternativ kan vara amoxicillin eller fenoximetylpenicillin.

Vid akut livshotande tillstånd kan behandling med fluoro-kinoloner vara aktuellt (se Tabell I, organfokus livmoder).

Behandlingstidens längdEn behandlingstid om 5–7 dagar är i de flesta fall tillräckligt. Om tiken inte snabbt svarar tillfredsställande på antibiotika-behandlingen bör kastration övervägas när allmäntillståndet så medger.

Nedre luftvägsinfektion hos hundInledningI detta avsnitt ges rekommendationer avseende antibiotika-behandling vid bakteriellt orsakad infektion i de nedre luft-vägarna (pneumoni). Inflammation i de övre luftvägarna som näshåla, farynx, larynx och trakea, är sällan bakteriellt orsakad och antibiotikabehandling är därmed i de allra flesta fall inte aktuell. Även kronisk bronkit är sällan bakte-riellt orsakad och det är ovanligt att tonsillit är primärt orsa-kad av bakterier. Patienter med tecken på kronisk rinit bör utredas med exempelvis bilddiagnostik och vävnadsprover för att fastställa grundorsak.

”Vid valet av antibiotika behöver risken för biverkningar hos diande valpar beaktas”



Infektioner i de nedre luftvägarna initieras vanligen genom spridning av virusinfektioner från de övre luftvägarna. Ca-nine infectious respiratory disease (CIRD) som tidigare be-nämndes kennelhosta är ett samlingsnamn för olika virus- och bakterieorsakade luftvägsinfektioner hos hund. I äldre studier har framför allt förekomst av parainfluensavirus och adenovirus rapporterats i samband med CIRD, medan nya studier även anger förekomst av herpesvirus, coronavirus, influensavirus och pneumovirus. Bordetella bronchiseptica anses vara en primär patogen för respirationsorganen. En bakteriell pneumoni orsakas oftast av opportunistiska bak-terier sekundärt till virusinfektioner, i samspel med ett antal predisponerande tillstånd som kan vara medfödda eller för-värvade. Sekundära bakteriella infektioner utgörs vanligen av Escherichia coli, Pasteurella, Staphylococcus, Klebsiella, beta-hemolyserande streptokocker och eventuellt Mycoplasma cynos (det är ifrågasatt om M. cynos har förmåga att orsaka luftvägssjukdom hos hund).

Vanliga kliniska tecken vid pneumoni är hosta, exspiratorisk dyspné, förstärkta eller förändrade lungljud samt i vissa fall feber. Diagnostik av bakteriellt orsakade nedre luftvägssjuk-domar inkluderar thoraxröntgen, datortomografi, ultraljud, endoskopi samt bronkialsköljning med cytologi och bakte-riologisk odling. Vanligen ses ett inflammatoriskt leukogram och en förhöjd serumkoncentration av C-reaktivt protein

vid pneumoni. Antibiotikabehandling kompletteras vid behov med understödjande behandling som exempelvis in-travenös vätsketerapi och syrgas.

Val av antibiotika och doseringAntibiotikabehandling av bakteriell pneumoni hos hund syftar till att eliminera sjukdomsframkallande agens från de nedre luftvägarna. Val av antibiotikabehandling sker som regel på empirisk grund. Därför är det viktigt att behand-lingseffekten följs noggrant så att omprövning kan ske snabbt vid otillfredsställande svar eller terapisvikt. Beroende på sjukdomens allvarlighetsgrad kan antibiotika administre-ras intravenöst eller peroralt.

I mindre allvarliga sjukdomsfall då oral behandling är möjlig redan initialt är amoxicillin i dosen 20 mg/kg kroppsvikt 3–4 gånger per dygn ett alternativ. Orala bered-ningar av amoxicillin finns idag godkända för hund med en rekommenderad dos om 10 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen, vilket är otillräckligt med undantag för om pneu-monin är orsakad av streptokocker. För att nå tillräcklig vävnadskoncentration för effektiv behandling även av infek-tion orsakad av bakterier som Pasteurella och anaerober (andra än Bacteroides fragilis-gruppen), anger en av expert-gruppen genomförd PK/PD-simulering att ovan nämnda högre dosering och tätare doseringsintervall är nödvändig. Denna dos överensstämmer med uppgifter i referenslittera-tur. Ett från resistenssynpunkt bättre alternativ är fenoxime-tylpenicillin, som liksom amoxicillin har aktivitet mot streptokocker, Pasteurella och anaerober (andra än Bacte-roides fragilis-gruppen), förutsatt att förvärvad resistens inte föreligger. Lämplig dos är 30 mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen. Substansen fanns tidigare godkänd för hund i motsvarande dos. För närvarande är användning av fenoxi-metylpenicillin godkänt för människa aktuellt. Ett alternativ med bredare spektrum än amoxicillin och penicillin är doxycyklin. Denna substans har god aktivitet, förutom mot ovan nämnda bakterier, även mot Bordetella, penicillinasbildande stafylokocker och Bacteroides fragilis-gruppen, förutsatt att förvärvad resistens inte föreligger.

Faktaruta 3. Metronidazol.

Metronidazol är godkänt i tablettberedningar om 250 mg och 500 mg för behandling av mag-tarminfektion hos hund orsakad av Giardia spp., Clostridium perfringens och C. dif-ficile. Det godkända läkemedlet marknadsförs dock inte för närvarande i Sverige (september 2016). Den i produktresu-mén rekommenderade dosen är 50 mg/kg kroppsvikt per dag i 5–7 dagar. I detta dokument rekommenderas dock en lägre dos (se avsnitten om tarminfektion och sepsis). Bi-verkningar som kan noteras hos hund är kräkningar, lever-toxicitet, neutropeni och neurologiska sjukdomstecken. Risken för neurologiska biverkningar ökar vid ökande dos och längre behandlingstid. Metronidazol har genotoxiska och mutagena egenskaper och ogenomträngliga handskar ska därför användas vid hantering av metronidazol. På grund av dessa egenskaper och eventuell teratogen/em-bryotoxisk effekt rekommenderas i produktresumén att dräktiga och lakterande djur inte ska behandlas.

”Beslut om behandlingstidens längd bör inte enbart baseras på röntgenundersökning”

Foto: Sara Käll, Stockholm

11



Den dos som anges i produktresumén för godkänt läke-medel (10 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen) är till-räcklig för framgångsrik behandling av de agens som nämns i inledningsavsnittet. Doxycyklin är förstahandsval om Bordetella misstänks.

Om inledande intravenös behandling är nödvändig trots att de kliniska tecknen endast är lindriga till måttliga är ampi-cillin ett alternativ. Lämplig dos är 20 mg/kg kroppsvikt in-travenöst 3 eller eventuellt 4 gånger per dygn. Ett från resistenssynpunkt bättre alternativ är bensylpenicillin i doseringen 12 mg/kg kroppsvikt 4 gånger per dygn. Expertgruppen har dock begränsad erfarenhet av det senare alternativet. Dessa substanser finns inte godkända till hund för intravenös admi-nistrering varför användning av humanläkemedel är aktuellt. När allmäntillståndet tillåter övergår behandlingen till oral beredning med någon av substanserna ovan.

Vid måttliga till grava sjukdomstecken eller terapisvikt (då infektion med E. coli, Bordetella, penicillinasbildande stafylo-kocker eller B. fragilis-gruppen kan misstänkas) är följande substanser lämpliga för inledande intravenös administrering: trimetoprim-sulfa i dosen 30 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen, alternativt enrofloxacin 5 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen. För att hämma även anaeroba bakterier kom-bineras lämpligen enrofloxacin eller trimetoprim-sulfa med metronidazol eller bensylpenicillin i de doser som anges i Tabell I (sepsis). Metronidazol är den enda av ovan nämnda substanser som har aktivitet mot B. fragilis-gruppen. Se även avsnittet om sepsis. Vid övergång från intravenös till peroral administrering bör inte dosintervallet för den intra-venösa behandlingen överskridas vid första givan. På grund av risken för biverkningar bör trimetoprim-sulfa väljas för uppföljande behandling endast då kortare behandlingstid är tillräcklig (se Faktaruta 2). Metronidazol finns inte godkänt för intravenös behandling av djur och den för hund godkän-da tablettberedningen marknadsförs för närvarande inte (september 2016) (se Faktaruta 3 avseende metronidazol). Det finns inte längre någon tablettberedning av fenoxime-tylpenicillin godkänd för djur varför användning av läkeme-del godkänt för människa är aktuellt.

Vid recidiverande infektioner bör en utförlig utredning utföras för att påvisa primär orsak.

Behandlingstidens längdHur länge behandlingen behöver fortgå avgörs av den initiala sjukdomsbilden och effekten av insatt behandling. Kontrolle-rade studier till stöd för specifika rekommendationer saknas. En i litteraturen vanligt förekommande rekommendation är att medicineringen bör fortgå till cirka en vecka efter kliniskt tillfrisknande. Röntgenologiska förändringar kvarstår ofta i lungan en tid efter det att bakteriologisk avläkning skett. Beslut om behandlingstidens längd bör därför inte enbart baseras på röntgenundersökning.

TarminfektionInledningSjukdomar i mag-tarmkanalen är en av de vanligaste orsa-kerna till att söka veterinärvård. I de flesta fall av enterit hos hund är inte antibiotikabehandling indicerat (se Faktaru-ta 4) och generellt överbehandlas både akuta och kroniska enteriter med antibiotika. I den här rekommendationen ges råd om behandling av infektiösa enteriter.

De bakterier som tidigare ofta förknippats med akuta ente-riter (Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Clostridium per-fringens, Clostridium difficile och Escherichia coli av enteropa-togen/enteroinvasiv art) är opportunistiska patogener som kan påvisas i avföringen hos såväl friska hundar som hos hundar med diarré. Aktuell forskning visar att den största skillnaden i avföringen mellan friska hundar och hundar med akut enterit är att bakterier som har en gynnsam effekt på miljön i tarmen (”goda bakterier”) minskar signifikant i antal. Infektioner med salmonella och C. difficile ska inte antibiotikabehandlas (med undantag för misstanke om sepsis vid salmonellos), se bak-grundsdokumentet Infektioner i mag-tarmkanalen.

Campylobacter spp.Det är endast C. jejuni som potentiellt kan orsaka sjukdom. Förekomst av C. jejuni i avföringen ger dock oftast inte upp-hov till kliniska sjukdomstecken. Hos hundar under ett år kan övergående sjukdomstecken ses, varierande från lös avföring till vattnig, hemorragisk eller slemmig diarré. Riklig före-komst av ”måsvingeformade” små stavar vid cytologisk un-dersökning av prov från rektalslemhinnan kan ge motiv för vidare provtagning avseende förekomst av C. jejuni. Definitiv diagnos ställs genom odling efter specifik frågeställning till

Faktaruta 4. Antibiotikabehandling vid tarminfektion.

Antibiotikabehandling är inte indicerad vid:• Akut icke-hemorragisk gastroenterit utan tecken på

sepsis• Hemorragisk enterit utan tecken på sepsis• Salmonellos utan tecken på sepsis• Fynd av Campylobacter jejuni utan feber och endast

lindrigt påverkat allmäntillstånd• Fynd av Clostridium difficile (om antibiotikabehand-

ling pågår ska den avbrytas)• Fynd av Clostridium perfringens utan tecken på sepsis• Akut hemorragisk gastroenterit/akut hemorragiskt

diarrésyndrom (AHDS) utan tecken på sepsis• Giardia-infektion ska i första hand behandlas med

fenbendazol

Antibiotikabehandling är indicerad vid:• Akut hemorragisk gastroenterit/akut hemorragiskt

diarrésyndrom (AHDS) med tecken på sepsis• Granulomatös/histiocytär kolit• Fynd av Campylobacter jejuni med feber och måttligt

till kraftigt påverkat allmäntillstånd• Fynd av enterotoxinogen Clostridium perfringens

med hemorragisk enterit och om ingen förbättring noterats efter fem dagars understödjande behandling

• Parvovirusinfektion



laboratoriet eller genom PCR. Vid odling ska artbestämning begäras eftersom andra Campylobacter-arter hos hund inte är patogena. Eftersom enterit orsakad av C. jejuni ofta är själveliminerande hos hundar är det sällan motiverat att ge-nomföra de specifika diagnostiska undersökningar som krävs för identifiering.

Val av antibiotika och doseringCampylobacterios är oftast självläkande med understödjan-de behandling och kräver därmed sällan behandling med antibiotika. Vid verifierad förekomst av C. jejuni hos en pa-tient med feber och måttligt till kraftigt påverkat allmäntill-stånd där understödjande behandling (se bakgrundsdoku-mentet Infektioner i mag-tarmkanalen) inte förbättrar tillståndet, är antibiotikabehandling motiverad. Första-handsval är en makrolid.

Det saknas tablettberedning av makrolid som är godkänd för djur och därmed är användning av läkemedel godkänt för människa aktuellt. Lämplig makrolid är erytromycin. Enligt veterinär referenslitteratur rekommenderas en dose-ring om 20 mg/kg kroppsvikt peroralt 2 gånger dagligen, alternativt 10–15 mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen. Kliniska studier avseende lämplig behandlingstid saknas men expertgruppens bedömning är att 5–10 dagars behand-ling är tillräcklig vid akut infektion. Erfarenheten av be-handling av campylobacterios är begränsad i expertgruppen.

Biverkningar såsom inappetens, kräkningar och diarré kan förekomma.

Clostridium perfringensClostridium perfringens är en opportunistisk patogen som påvisas i mikrobiotan lika ofta hos friska hundar som hos hundar med diarré (> 80 %), men mängden bakterier ökar vid akut diarré och akut hemorragisk diarré. Likaså påvisas C. perfringens enterotoxin (CPE) oftare hos hundar med diarré än hos friska hundar. Starkast association mellan CPE och diarré ses vid akut hemorragisk enterit. Vid CPE-orsa-kad diarré kan tecken på både tunntarms- och grovtarms- påverkan förekomma. Allt från mild övergående diarré till akut, kraftig hemorragisk diarré med dödlig utgång finns beskrivet.

Rekommenderad diagnostik är påvisande av CPE i avfö-ringen med hjälp av ELISA kombinerat med PCR för att detektera genen för enterotoxin typ A.

Val av antibiotika och doseringI första hand ska understödjande behandling ges, se bak-grundsdokumentet Infektioner i mag-tarmkanalen. Anti-biotikabehandling kan övervägas vid verifierad hemorragisk C. perfringens-diarré utan tecken på sepsis, som inte för-bättrats efter fem dagars understödjande behandling.

Förstahandsval enligt referenslitteratur är amoxicillin som vid dosering enligt produktresumén för godkända läkemedel till hund (10 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen) bör ge till-räckliga koncentrationer för effekt mot C. perfringens utan förvärvad resistens (MIC 0,03–0,25 mg/l), alternativt metronidazol som vid en dosering om 10–15 mg/kg kropps-vikt 2 gånger dagligen ger tillräckliga koncentrationer (MIC för C. perfringens utan förvärvad resistens är 0,25–2 mg/l). Lämplig behandlingstid oavsett val av substans är 5–7 dagar. C. perfringens är också mycket känslig för penicillin (MIC 0,015–0,12 mg/l för isolat utan förvärvad resistens) men klinisk erfarenhet när det gäller behandling av hund saknas. Penicillinresistens har inte rapporterats för C. perfringens.

För närvarande finns metronidazol i tablettberedning godkänd för hund i Sverige men den marknadsförs inte (sep-tember 2016). Användning av läkemedel godkänt för männ-iska är därför aktuellt. Den rekommenderade dosen enligt produktresumén för det läkemedel som är godkänt för hund är högre än ovan angivna dos, men det kan förklaras av att godkännandet även gäller behandling av Giardia som kräver högre dosering (se även Faktaruta 3 om metronidazol).

Akut hemorragisk gastroenterit/akut hemorragiskt diarrésyndrom (AHDS)Akut hemorragiskt diarrésyndrom (AHDS) är ett specifikt sjukdomssyndrom med nekrotiserande enterit och mycket kraftigt blodtillblandad avföring. De flesta hundar med akut gastroenterit och inslag av blod i avföringen lider dock inte av AHDS. Vid AHDS, tidigare kallat akut hemorragisk gastroenterit (HGE), finns ett starkt samband med C. per-fringens men bakterien har dock inte kunnat isoleras hos alla patienter med typiska sjukdomstecken. Den kliniska bilden karaktäriseras av akut insättande kräkningar som övergår i blodiga kräkningar följt av kraftig, illaluktande hemorragisk diarré, anorexi och nedsatt allmäntillstånd. Snabbt insättan-de kraftig uttorkning ses ofta. AHDS är en potentiellt dödlig sjukdom, varför patienten måste övervakas noga.

Avseende provtagning för påvisande av enterotoxinogen C. perfringens, se tidigare avsnitt. I praktiken hinner patien-ten ofta tillfriskna genom adekvat behandling innan prov-svar erhålls, varför värdet av analysen är begränsat.

Val av antibiotika och doseringUnderstödjande behandling med adekvat vätsketerapi (med beaktande av att vätskeförlusten ofta är mycket stor) är av yttersta vikt. En markant förbättring ses då vanligen inom 48 timmar. Behandling med antibiotika förbättrar varken överlevnad eller förkortar sjukhusvistelsen hos hundar med AHDS utan sepsis (se bakgrundsdokumentet Infektioner i mag-tarmkanalen). Behandling med antibiotika är endast aktuellt vid misstänkt sepsis. Intravenös administrering

”Rekommenderad diagnostik är påvisande av C. perfringens enterotoxin i avföringen”

”AHDS är en potentiellt dödlig sjukdom – patienten måste övervakas noga”

13



rekommenderas då. Det finns inga uppgifter om vilka bakte-rier som förekommer vid sepsis i samband med AHDS. För val av lämplig behandlingsstrategi, se avsnitt om behandling av sepsis med organfokus tarm.

Granulomatös/histiocytär kolit Escherichia coli är en del av den normala mikrobiotan. Ente-rit kan uppstå vid ökad virulens hos denna bakterie eller vid nedsatt lokalt eller systemiskt immunförsvar. Ett klart sam-band mellan förekomst av potentiellt patogen E. coli och diarré har noterats hos unga boxrar och franska bulldoggar med granulomatös/histiocytär kolit och adherent/invasiv E. coli. Sjukdomen, som är mycket ovanlig i Sverige, tros uppstå hos individer med en genetisk defekt i det lokala im-munförsvaret som möjliggör djupgående invasion av E. coli i tarmslemhinnan. Den kliniska bilden domineras av tecken på allvarlig kolit med trängningar, ökad avföringsfrekvens, slem-mig och ofta mycket blodig avföring och ibland avmagring.

Definitiv diagnos kan endast ställas med kolonbiopsier som undersöks histopatologiskt med PAS-färgning. Vid klinisk misstanke om granulomatös kolit ska kolonbiopsier även skickas för odling och resistensbestämning avseende E. coli. Att endast påvisa växt av E. coli i biopsimaterial är inte diagnostiskt.

Val av antibiotika och doseringFör närvarande är det enda dokumenterat effektiva behand-lingsalternativet, som också är godkänt för behandling av hundar i Sverige, fluorokinoloner. Enrofloxacin ges i den i produktresumén godkända dosen 5 mg/kg kroppsvikt peroralt en gång dagligen i 6–8 veckor. Vetenskapliga stu-dier stödjer både val av substans och behandlingstidens längd. Behandling med enrofloxacin ska aldrig inledas innan diagnosen har verifierats genom korrekt utförd diagnostik. Om resistens mot fluorokinoloner påvisas är behandling troligen utsiktslös. I rapporterade fall där fluorokinolonre-sistens påvisats, har bakterierna även varit resistenta mot flera andra substanser.

ParvovirusInfektion med hundens parvovirus ses sällan hos hundar födda i Sverige eftersom de flesta vaccineras. Sjukdomen ger hög feber, kräkningar och diarré. Hos sjuka hundar före-kommer ofta grav panleukopeni, vilket medför risk för sepsis på grund av bakteriell translokation från tarmen.

Diagnosen ställs genom påvisande av virus i avföring med hjälp av ELISA eller PCR.

Val av antibiotika och doseringUnderstödjande behandling med adekvat vätsketerapi (med beaktande av att vätskeförlusten ofta är mycket stor) och ti-digt insättande av enteral nutrition är av yttersta vikt. Anti-biotikabehandling är motiverad vid verifierad infektion med parvovirus eftersom risken för sepsis är mycket stor. Klinisk erfarenhet visar att behandling med ampicillin kan vara tillräckligt för patienter med mild leukopeni utan övriga tecken på sepsis, vilket också nyligen publicerad veterinär-medicinsk litteratur föreslår. Veterinärmedicinsk referenslit-teratur anger en dos om 20 mg/kg kroppsvikt intravenöst 3–4 gånger dagligen i 3–5 dagar, och klinisk erfarenhet tyder på att denna dosering är tillräcklig. En PK/PD-simu-lering som utförts av expertgruppen anger att en högre dos i vissa fall kan behövas. Ampicillin för intravenöst bruk finns inte godkänt för behandling av djur varför behandling med läkemedel godkänt för människa är aktuellt.

Biverkningar är ovanliga vid behandling med aminope-nicilliner och de är ofta milda, men allvarliga, icke dosbero-ende överkänslighetsreaktioner kan förekomma.

Hundar med måttlig till kraftig leukopeni och/eller tecken på sepsis behandlas enligt avsnittet om sepsis med tarmfokus i Tabell I.

Akuta och potentiellt livshotande infektioner – sepsisInledningFör akuta kliniska tillstånd som är kritiska och ibland livsho-tande och som orsakas av en infektion, används begreppet sepsis. Sepsis är inte en enskild sjukdom utan ett systemiskt inflammationssvar på en infektion. Sepsis definieras som en infektion som gett upphov till SIRS (systemic inflammatory response syndrome). SIRS kännetecknas av att minst två av följande kriterier föreligger: feber eller hypotermi, takypné, takykardi, leukogram med leukocytos, leukopeni och/eller ökat antal stavkärniga neutrofiler. Notera att flera kriterier på SIRS uppfylls även vid många andra tillstånd vilket kan innebära en risk för överdiagnosticering av sepsis. För att undvika att antibiotikabehandling sker på felaktig grund behöver därför möjliga andra orsaker till de kliniska tecken som noteras prövas noga.

”Infektion med hundens parvovirus ses sällan hos hundar födda i Sverige”

Foto: Jonas Gramsby, Helsingborg



Samtliga behandlingsrekommendationer finns publicerade på www.lakemedelsverket.se

Observera att infektion utan SIRS eller SIRS utan infektion inte är sepsis.

Sepsis kan utvecklas vidare till svår sepsis och septisk chock. Svår sepsis är sepsis med tecken på hypoperfusion, hypotension och/eller organsvikt. Septisk chock är sepsis med hypotension trots adekvat vätskebehandling.

Det pågår för närvarande en översikt av definitionen av sepsistillstånd hos människa och det är möjligt att detta kommer att påverka de definitioner som idag tillämpas på djur enligt beskrivningen ovan.

Om bakteriell sepsis konstaterats eller stark klinisk misstanke föreligger och djuret uppvisar måttligt till kraftigt påverkat allmäntillstånd, rekommenderas snabbt insatt intravenös antibiotikabehandling och understödjande behandling. Svår sepsis och septisk chock kräver intensivvård. Mortaliteten vid dessa tillstånd är hög trots adekvat behandling och därför behöver djurägaren involveras i beslutet huruvida behandling ska inledas eller inte. Avlivning är ett alternativ som bör övervägas om prognosen för grundlidandet är dåligt.

Val av antibiotika och doseringRekommenderad behandling är anpassad efter infektionens primära lokalisation då denna kan ge vägledning avseende sannolika infektionsagens och därmed lämpliga behand-lingsval.

Rekommendationer avseende val av antibiotika och be-handlingsregim vid sepsis med olika bakgrund framgår av Tabell I.

Observera att dosrekommendationer i Tabell I kan behö-va justeras vid njur- eller leversvikt. Dosrekommendationer-na utgår från tillgänglig veterinär referenslitteratur. De an-givna dosrekommendationerna och valet av substanser är enligt expertgruppen lämpliga med hänsyn till känd infor-mation om bakteriernas resistensmönster under svenska förhållanden.

Behandling med enrofloxacin rekommenderas vid svår sepsis och septisk chock för att erhålla god täckning avseende

Gramnegativa bakterier. Enligt Jordbruksverkets föreskrift om läkemedelsbehandling (SJVFS 2013:42, D9) är det under vissa omständigheter acceptabelt att inleda kinolon-behandling utan stöd av odling och resistensbestämning. Dock ska enligt D9 sådan undersökning alltid genomföras, i detta fall genom provtagning i första hand från infektions-platsen, alternativt från blodet. Eftersom svår sepsis och septisk chock är livshotande tillstånd är det försvarbart att behandla även en växande individ med fluorokinoloner trots de biverkningar som finns beskrivna.

Rekommendationen om kort doseringsintervall för am-picillin och bensylpenicillin motiveras av att substanserna är tidsberoende. Ett kort doseringsintervall syftar till att erhål-la tillräcklig tid över MIC över dygnet för att ha effekt mot Gramnegativa bakterier i blodet.

”Sepsis i sig motiverar inte en långvarig antibiotika-behandling”

Behandlingstidens längdPatienten behöver monitoreras noggrant och behandlingen anpassas efter den kliniska utvecklingen. Utvärdering av in-satt antibiotikabehandling ska ske dagligen. När patientens tillstånd är stabilt anpassas behandlingen efter konstaterat grundlidande och eventuellt odlingssvar med resistensbe-stämning. Om behandlingen inletts med flera antibiotika avslutas så snart som möjligt administreringen av de antibiotika som inte bedöms vara nödvändiga för fortsatt infektions- behandling. Det är inte acceptabelt med längre tids kombina-tionsbehandling och sepsis i sig motiverar inte en långvarig antibiotikabehandling.

Om resistensmönstret är känt ska alltid det antibiotikum som är mest smalspektrigt användas om inte speciella om-ständigheter motiverar avsteg från denna princip.


15INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT: 2016 •

Tabell I. R

ekom

mend

ationer avseend

e val av antibio

tika och b

ehandling

sregim

vid sep

sis med

olika b

akgrund

.

Org

an

foku

sE

xemp

el på tro

liga ag

en

sS

ep

sisS

vår se

psis, se

ptisk c

ho

ckK

om

me

nta

rer

Livmo

der

E. co

li (pyo

metra)

Strep

toko

ckerO

m b

ehov:A

mp

icillin 22 mg

/kg × 3

(eventuellt × 4

) i.v.

Bensylp

enicillin 12 mg

/kg × 4 i.v.

och

enrofloxacina 5 m

g/kg ×

1 i.v.

Klinisk erfarenhet visar att d

e flesta hundar m

ed p

yom

etra och sep

-sis inte b

ehöver antibiotikab

ehandlas fö

rutsatt att kirurgi sker utan

dröjsm

ål när tikens tillstånd stab

iliserats geno

m läm

plig stö

djand

e b

ehandling.

Om

behand

ling med

amp

icillin inletts på en p

atient med

sepsis kan

man, o

m tillstånd

et övergår i svår sep

sis eller septisk cho

ck, övervä-g

a att enbart ko

mp

lettera med

enrofloxacin och inte b

yta amp

icillin m

ot bensylp

enicillin. Motivet fö

r att kom

plettera enrofloxacin m

ed

bensylp

enicillin vid svår sep

sis/septisk cho

ck är att säkerställa ef-fekt m

ot flertalet anaerob

a bakterier o

ch strepto

kocker.

Brö

sthålaE

nterob

acteriaceaeS

trepto

kocker

Stafylo

kocker

Pasteurella

Eventuellt anaero

ba b

akterier

Am

picillin 22 m

g/kg ×

3 (eventuellt ×

4) i.v.

ellertrim

etop

rim-sulfa 30 m

g/kg ×

2 i.v.

Enrofloxacin

a 5 mg

/kg × 1 i.v.

och

cefalotinb 20

–30 mg

/kg × 3 i.v.

och

metronid

azol 10–15 m

g/kg ×

2 i.v.

Vid

svår sepsis eller sep

tisk chock reko

mm

enderas ko

mp

letterande

behand

ling med

metro

nidazo

l för att säkerställa effekt m

ot multire-

sistenta anaerob

er.

Cefalotin reko

mm

enderas fö

r att upp

nå effekt mot eventuell stafylo

-ko

ckinfektion. E

ventuell tidig

are insatt behand

ling med

amp

icillin avslutas. O

m cefalotin inte finns att tillg

å kan en andra g

eneratio-

nens cefalosp

orin

c användas, m

en cefalotin är att föred

ra eftersom

d

et har bättre effekt p

å stafyloko

cker.

TarmE

nterob

acteriaceaeS

trepto

kocker

Anaero

ba b

akterier

Am

picillin 22 m

g/kg ×

4 i.v.E

nrofloxacina 5 m

g/kg ×

1 i.v.o

chb

ensylpenicillin 12 m

g/kg ×

4 i.v.o

chm

etronidazol 10

–15 mg

/kg × 2 i.v.

Om

behand

ling med

amp

icillin inletts på en p

atient med

sepsis kan

man, o

m tillstånd

et övergår till svår sep

sis eller septisk cho

ck, över-väg

a att enbart ko

mp

lettera med

enrofloxacin och m

etronid

azol o

ch inte b

yta amp

icillin mot b

ensylpenicillin.

Övrig

a org

anS

e komm

entarer S

e komm

entarer Fö

r behand

ling av org

anfokus njurar o

ch pro

stata, se respektive av-

snitt i detta d

okum

ent. Sep

sis bö

r behand

las baserat p

å misstanke

om

agens, vilket varierar m

ed o

rganfo

kus. Vid

svår sepsis eller sep

-tisk cho

ck där fo

kusom

rådet är o

känt rekom

mend

eras intravenös

behand

ling med

enrofloxacin och cefalotin enlig

t den d

osering so

m

anges fö

r brö

sthåla. Då anaero

ber m

isstänks kom

pletteras b

ehand-

lingen m

ed m

etronid

azol tills d

iagno

s kan ställas. Antib

iotikabe-

handlingen vid svår sepsis eller septisk chock ska alltid vara intravenös.

a Späds med fysiologisk koksaltlösning och ges långsam

t. b C

efalotin som är en första generationens cefalosporin är inte godkänt i Sverige varför ansökan om

licens är aktuellt. c A

ndra generationens cefalosporiner är inte godkända för djur varför användning av läkemedel godkänt för m

änniska är aktuellt.



Professor, Dipl. ECAR Eva Axnér SLU Box 7054750 07 Uppsala

Leg. vet, VMD Helena BackLäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar, specialist dermatologi hund och katt Kerstin BergvallSLUBox 7054750 07 UppsalaochDjurAkutenKungstensgatan 58113 29 Stockholm

Leg. vet, VMD, specialist i hundens och kattens sjukdomar Alke EnderleEvidensia specialistdjursjukhuset StrömsholmDjursjukhusvägen 11734 94 Strömsholm

Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar Jonas ErikssonAleveterinären Ledetvägen 3449 51 Alafors

Leg. vet, VMD, laborator Christina GrekoSVA751 89 Uppsala

Leg. vet, VMD, specialist i hundens och kattens sjukdomar Lotta GunnarssonSVA751 89 Uppsala

Leg. vet, VMD, Dipl. ECUIM-CA, (internal medicine), specialist internmedicin, specialist hundens och kattens sjukdomar Jeanette HansonSLUBox 7054750 07 Uppsala

Leg. vet, docent, Dipl. ECAR Fredrik HulténLäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Leg. vet, docent, Dipl. ECVPT, universitetslektor Carina Ingvast LarssonSLUBox 7028750 07 Uppsala

Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar Maria KarlssonDjursjukhuset SundsvallSödra Allén 5852 39 Sundsvall

Assistent Helén Liljeqvist LäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Leg. vet, klinikveterinär Linda LindqvistAniCura Läckeby Djursjukhus Örntorp 201395 98 Läckeby

Leg. vet, klinikveterinär Ditte LjungquistEvidensia djursjukhuset HelsingborgBergavägen 3254 66 Helsingborg

Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar, överveterinär smådjur Anna NorlinDistriktsveterinärerna MoraGruvvägen 6792 33 Mora

Forskare, docent i veterinärmedicinsk farmakologi, leg. djursjukskötare Lena OlsénSLUBox 7028 750 07 Uppsala

Leg. vet, adjunkt, Dipl. ECUIM (internal medicine) steg 2, specialist i hund och katt (internmedicin) Lena PelanderSLUBox 7028 750 07 Uppsala

Leg. apotekare Sophia Persson KällLäkemedelsverketBox 26751 03 Uppsala

Leg. vet, docent, laboratorieveterinär Märit PringleSVA751 89 Uppsala

Deltagarlista

Expertmötesdeltagarnas jävsdeklarationer har före mötet gåtts igenom och godkänts av Läkemedelsverket. Jävsdeklarationerna finns tillgängliga på förfrågan till Läkemedelsverket ([email protected]).


17INFORMATION FR ÅN L ÄKEMEDELSVERKET SUPPLEMENT: 2016 •

Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar Nathalie SjögrenAniCura Regiondjursjukhuset BagarmossenLjusnevägen 17128 48 Bagarmossen

Leg. vet, VMD, docent, specialist steg I & II, Dipl. ECUIM Anna TidholmAniCura Djursjukhuset AlbanoRinkebyvägen 21A182 36 Danderyd

Leg. vet, specialist steg I & II (internmedicin)Linda ToressonEvidensia djursjukhuset HelsingborgBergavägen 3254 66 Helsingborg

Leg vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar Margareta WellanderAnicura Djursjukhuset AlbanoRinkebyvägen 21A182 36 Danderyd

Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar Alexandra VilénEvidensia specialistdjursjukhuset HelsingborgBergavägen 3254 66 Helsingborg

Leg. vet, VMD, bitr. statsveterinär, specialistkompetens i hundens och kattens sjukdomar Ulrika WindahlSVA751 89 Uppsala

Leg. vet, specialist i hundens och kattens sjukdomar, steg I Björn ÅbladBlå Stjärnans Djursjukhus ABGjutjärnsgatan 4417 07 Göteborg

Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001–2015 finns på www.lakemedelsverket.se

behandlingsrekommendation dosering av …...ning av trimetoprim och sulfadiazin godkänd i sverige...

Documents