Laporan Kasus

Reconstruction of Urethral Defect Post Urethroplasty :

Re-Urethroplasty and Wound Closure Using Advancement Flap

(A Case Report)

Oleh :

dr. Bagus Aris M

NIM

Pembimbing :

dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE

1

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

rsdm

2018

DAFTAR ISI

Daftar

Isi……………………………………………………………………………………

.2

BAB I

Pendahuluan……………………………………………………………………….

..3

BAB II Laporan

Kasus……………………………………………………………………..4

BAB III

Diskusi……………………………………………………………………….

…….8

BAB IV

Simpulan…………………………………………………………………….

…….16

2

Daftar

Pustaka…………………………………………………………………………..…

17

3

4

BAB I

PENDAHULUAN

Urethroplasty adalah tindakan pembedahan untuk melakukan perbaikan

pada defek atau luka pada dinding uretra. Tujuan tindakan ini adalah membuat

saluran urethra baru dengan ukuran yang adekuat sesuai umur pasien, sehingga

didapatkan hasil yang optimal dalam fungsi berkemih, reproduksi dan kosmetik.1

Penyakit striktur uretra laki-laki terjadi pada lebih dari 5.000 rawat inap di

Amerika Serikat setiap tahun dengan perkiraan biaya perawatan kesehatan pada

tahun 2000 melebihi 200 juta dolar. Meskipun banyak penelitian telah

diselesaikan pada pengobatan striktur uretra dengan perbaikan endoskopi dan

terbuka, lebih sedikit penelitian yang telah membahas pengobatan striktur pada

pria dengan penyakit striktur berulang setelah gagal urethroplasty sebelumnya.2

Pasien dengan kegagalan urethroplasty biasanya memiliki jaringan yang

kurang sehat untuk direkonstruksi dan mungkin memiliki jaringan parut yang

lebih padat dan luas. Jaringan sekitar yang digunakan untuk flap mungkin telah

digunakan dan suplai darah penis telah berubah1,3. Selain itu, pasien dengan

penyakit striktur berulang mungkin memiliki etiologi dengan predisposisi

kegagalan, seperti perbaikan hipospadia sebelumnya, riwayat radiasi pelvis dan

sklerosis liken. Sebuah analisis multivariat terbaru dari faktor risiko untuk hasil

urethroplasty jangka panjang menunjukkan bahwa urethroplasty sebelumnya

adalah prediksi kegagalan terapi2,4.

5

BAB II

LAPORAN KASUS

Pada kasus ini disajikan defek uretra post urethroplasty. Pasien anak laki-

laki, usia 12 tahun, datang bersama keluarganya dengan keluhan buang air kecil

tidak dari ujung kemaluan. Riwayat operasi urethroplasty di RS Swasta di

Surakarta pada usia 6 tahun. Pada pemeriksaan fisik regio penis sudah

disirkumsisi. Pada sisi ventral didapatkan defek ±4 mm dari distal sulkus

koronarius datar ukuran 1x0,5 cm. Pada pasien ini didiagnosis defek uretra post

urethroplasty. Pasien kemudian direncanakan untuk dilakukan urethroplasty dan

penutupan OUE dengan local advancement flap.

Pasien kemudian dilakukan urethroplasty pada tanggal 6 April 2018.

Gambar 1.Foto klinis Preop.

6

(a) (b) (c)

Gambar 2. (a) Desain insisi (b) dan (c) insisi di sekitar defek membentuk flap

sesuai desain

7

(a) (b)

Gambar 3. Rekonstruksi uretra dengan local advancement flap (a) dan (b)

8

(a) (b) (c)

Gambar 4. Pasca operasi hari pertama (a) Defek telah tertutup ; (b)

dan (c) fiksasi penis.

9

Gambar 5. Pasca operasi hari ke 6

10

Gambar 6. Kontrol poli hari ke 10 post operasi

11

BAB III

DISKUSI

3.1 Local Flap Urethroplasty

Dua kategori besar transfer jaringan adalah flap dan graft. Sebuah flap

mengacu pada jaringan yang ditransfer dengan suplai darah asli utuh, sementara

graft mengacu pada jaringan yang dikeluarkan dari situs donornya tanpa suplai

darah asli dan bergantung pada pembentukan sirkulasi baru melalui proses yang

disebut “take.”5,6

Pengetahuan mendetail tentang suplai darah ke kulit penis dan corpus

spongiosum adalah wajib untuk keberhasilan transfer jaringan. Uretra sehat dalam

korpus spongiosum memiliki suplai darah ganda: aliran antegrade langsung dari

arteri bulbar dan aliran retrograd dari cabang terminal dari arteri dorsal.

Rekonstruksi flap dapat digunakan dalam kombinasi dengan teknik

transfer jaringan lain, seperti graft, sesuai kebutuhan. Island flap penis dan

preputial adalah yang paling sering digunakan dalam rekonstruksi flap dari uretra

anterior. Ini adalah flap fasciokutan yang bergantung pada tunika dartos untuk

menyediakan suplai vaskular. Kulit preputial cocok untuk rekonstruksi uretra

karena tipis dan tidak berbulu. Kulit pada batang penis distal biasanya tidak

berbulu dan sangat cocok untuk rekonstruksi uretra sedangkan kulit pada

12

pertengahan hingga batang penis proksimal mungkin bantalan rambut dengan

berbagai derajat7,8.

Flap kulit penil, bila digunakan dengan benar, adalah teknik yang dapat

diandalkan dan teruji untuk rekonstruksi uretra. Berbagai flap telah dijelaskan,

yang dapat diangkat dari kulit ventral atau dorsal dan diambil dalam arah

longitudinal atau transversal. Orandi pertama menggambarkan ventralnya, flap

longitudinal untuk striktur uretra penis menggunakan pedikel lateral pada tahun

1968 dengan hasil yang baik. Salah satu kelemahan dari jenis flap ini adalah

bahwa jika striktur melibatkan bagian proksimal dari bagian manapun dari uretra

bulbar, kulit rambut terlibat dalam rekonstruksi yang dapat menyebabkan infeksi

berulang dan pembentukan batu. Untuk striktur yang diisolasi ke fossa, Jordan

melaporkan penggunaan flap kulit penis ventral yang lebih kecil, yang dapat

diputar ke pembukaan uretra.

3.2 Pembahasan Kasus

Laporan kasus ini menyajikan kasus defek uretra yang ditangani dengan

uretroplasti. Pada pasien ini, dijumpai lesi ±4 mm dari distal sulkus koronarius

datar ukuran 1x0,5 cm dengan riwayat uretroplasti 6 tahun yang lalu. Dari

penelitian Sarah et al. (2012) penyakit striktur uretra laki-laki diderita oleh lebih

dari 5.000 pasien rawat inap di Amerika Serikat setiap tahun dengan perkiraan

biaya perawatan kesehatan pada tahun 2000 melebihi 200 juta dolar. Meskipun

banyak penelitian telah diselesaikan pada pengobatan striktur uretra dengan

perbaikan endoskopi dan terbuka, lebih sedikit penelitian yang telah membahas

pengobatan untuk striktur pada pria dengan penyakit striktur berulang setelah

gagal urethroplasty sebelumnya1,10.

Hasil urethroplasty yang tidak berhasil dapat dideteksi segera atau baru

dapat dideteksi selama beberapa bulan atau tahun setelah operasi. Berdasarkan

waktunya hasil uretroplasti yang buruk didefinisikan sebagai 'awal' (<1 bulan) dan

13

'terlambat' (> 1 bulan)11. Para pasien dengan kegagalan awal biasanya

mengeluhkan tidak mampu buang air kecil, sedangkan kelompok akhir sering

mengeluhkan adanya aliran kencing yang tidak kuat. Penyebab kegagalan pada

kelompok awal termasuk obstruksi di tempat perbaikan, retraksi uretra bulbar, dan

anastomosis ke saluran yang salah. Penyebab kegagalan pada kelompok akhir

disebabkan karena penyempitan anastomosis. Pada pasien ini, pasien baru

menyadari adanya kelainan pada saat buang air kecil 6 tahun setelah uretroplasti

sehingga pasien ini masuk ke kategori terlambat untuk didiagnosis. Kemungkinan

pasien ini mengalami anastomosis ke tempat yang salah yang diketahui dari

keluarnya kencing tidak dari ujung penis10,11,12.

Tingkat keberhasilan setelah urethroplasty anterior sangat baik, pada 85-

99% berdasarkan teknik. Perbandingan awal tingkat keberhasilan urethroplasty

posterior vs anterior untuk trauma melaporkan tingkat kegagalan yang lebih tinggi

untuk urethroplasty posterior (tingkat kekambuhan hingga 29%). Namun, analisis

yang lebih baru dan menyeluruh dari tingkat stenosis setelah uretra uretra

posterior melaporkan 17,5%, berdasarkan tinjauan sistematis oleh Meeks et al.

pada tahun 200913. Ahli urologi rekonstruktif volume tinggi lainnya seperti

Koraitim melaporkan hasil yang serupa, dengan tingkat stenosis <10%. Dalam

review retrospektif Koraitim melaporkan bahwa dari 20 kegagalan dari 1979

hingga 2010, 55% berada dalam 3 hari penghapusan kateter, dan sembilan dari

kegagalan tersebut disebabkan oleh obstruksi berulang di situs anastomotic.

Kelompok yang tertunda mengalami kegagalan karena re-stenosis setiap saat

antara 1 bulan dan 12 tahun setelah uretra uretra, dan ini disebabkan kegagalan

untuk membuat anastomosis mukosa-ke-mukosa, atau eksisi bekas luka yang

tidak lengkap. Pada pasien ini dilakukan uretroplasti posterior11.

Penatalaksanaan re-stenosis setelah urethroplasty sangat tergantung pada

waktu rekurensi dan temuan uretrogafi dan uretroskopi. Dalam kasus-kasus gagal

akhir dengan anastomosis uretra sempit yang terkait dengan fibrosis minimal atau

tidak ada, direct visual internal urethrotomy (DVIU) dianjurkan. Studi stenosis

ulang setelah urethroplasty untuk PFUI menunjukkan bahwa kemungkinan 14

keberhasilan setelah satu urethrotomy tinggi, karena jaringan parut telah dipotong

selama urethroplasty. Ketika kekambuhan dikaitkan dengan fibrosis, dan pada

kasus-kasus awal yang gagal dengan obstruksi lengkap, DVIU tidak disarankan.

Solusi terbaik adalah ulangi urethroplasty yang melibatkan reseksi lengkap

jaringan parut dan ulangi anastomosis uretra. Kasus penarikan distal uretra

anterior, yang biasanya disebabkan oleh anastomosis yang dibuat di bawah

tekanan, dan kasus-kasus yang rumit oleh fistula pasis kandung kemih para-uretra,

mungkin memerlukan prosedur perineum atau perineo-abdomen yang rumit.

Akhirnya, nekrosis uretra bulbar, meskipun jarang, dapat memerlukan reparasi

ulang yang rumit9.

Flap memberikan keuntungan dari vaskularitas yang kaya, kelenturan, dan

dapat dicapai. Ini adalah pilihan ideal untuk striktur panjang di uretra distal [11-

13]. Ini menjadi pilihan untuk perbaikan striktur uretra penis. Flap

mempertahankan kelenturan pasca operasi dengan sedikit kecenderungan untuk

penyusutan dan re-striktur. Keterbatasan utama penggunaannya adalah

ketersediaan kulit penis non-hirsut yang memadai. Sehingga pada pasien ini lebih

memilih penggunaan flap daripada skin graft.9,14

15

BAB IV

SIMPULAN

We reported a boy 12 years old was diagnosed urethral defect post

urethroplasty. We performed urethroplasty and closed the wound using local

advancement flap. Post operation follow up the wound healed without presence

any fistula anymore.

16

Daftar Pustaka

1. Garaffa G, Sansalone S, Ralph DJ. Penile reconstruction. Asian J Androl.

2013;15:16–19.

2. L.L. Yeung, S.B. Brandes. Urethroplasty practice and surveillance

patterns: a survey of reconstructive urologists. Urology, 82 (2013), pp.

471-475

3. Harshjeet S. Bal, Jujju J. Kurian, and Sudipta Sen, “The use of pedicled

prepucial skin flap urethroplasty for proximal bulbomembraneous urethral

stricture in children,” Annals of Pediatric Surgery, vol. 13, no. 1, pp. 38–

42, 2017. 

4. G. Barbagli, G. Morgia, M. Lazzeri. Retrospective outcome analysis of

one-stage penile urethroplasty using a flap or graft in a homogeneous

series of patients. BJU Int, 102 (2008), pp. 853-860

17

5. Thakar HJ, Dugi DD., 3rd Skin grafting of the penis. Urol Clin North Am.

2013;40:439–448.

6. J.D. Xue, H. Xie, Q. Fu, C. Feng, H. Guo, Y.M. Xu. Single-staged

improved tubularized preputial/penile skin flap urethroplasty for

obliterated anterior urethral stricture: long-term results. Urol Int, 96

(2016), pp. 231-237

7. Srivastava A, Vashishtha S, Singh UP, Srivastava A, Ansari MS, Kapoor

R, et al. Preputial/penile skin flap, as a dorsal onlay or tubularized flap: a

versatile substitute for complex anterior urethral stricture. BJU Int.

2012;110(11 Pt C):E1101–E1108.

8. Santucci RA, Joyce GF, Wise M. Male urethral stricture disease. J Urol.

2007;177:1667. [PubMed]

9. Lee YJ, Kim SW. Current management of urethral stricture. Korean J

Urol. 2013;54:561–569.

10. Grossgold E, Tisdale B, Bayne C, et al. Outcome of dorsal buccal graft

augmented anastomosis for urethral strictures after a failed reconstruction.

J Urol, suppl. 2011;185:e2.

11. M.M. Koraitim. Unsuccessful outcomes after posterior urethroplasty.

Definition, diagnosis and treatment. Urology, 79 (2012), pp. 1168-1173

12. E.A. Eltahawy, R. Virasoro, S.M. Schlossberg, K.A. McCammon, G.H.

Jordan. Long-term followup for excision and primary anastomosis for

anterior urethral strictures. J Urol, 177 (2007), p. 1803.

13. J.J. Meeks, B.A. Erickson, M.A. Granieri, C.M. Gonzalez. Stricture

recurrence after urethroplasty: a systematic review. J Urol, 182 (2009), pp.

1266-1270

14. Hussein MM, Moursy E, Gamal W, Zaki M, Rashed A, Abozaid A. The

use of penile skin graft versus penile skin flap in the repair of long bulbo-

18

penile urethral stricture: a prospective randomized study. Urology.

2011;77:1232–1237.

19