bedahfkuns-elearning.combedahfkuns-elearning.com/.../1/422/full_paper_ipul.docx · web viewtrauma...

34
PAIRED ABDOMINAL FLAPS AS A RECONSTRUCTION TECHNIQUE AOFT TISSUE COVERAGE FOR SKIN LOSS OF 3rd AND 4th RIGHT FINGERS DUE TO DEGLOVING TRAUMA (CASE REPORT) M Syaifullah Noor 1 , Amru Sungkar 2 1 Sebelas Maret University,Resident of General Surgeon,Solo; 2 Sebelas Maret University, Plasticsurgeon,Solo ABSTRACT Introduction: Degloving trauma is a skin disorder slightly to wide with variations in trauma-induced tissue depth characterized by damage to the structure that connects the skin to the underlying tissue. Degloving trauma is also related to soft tissue surface, bone, nerve, or vascular. Degloving trauma mostly happens in extremity regions. The causes of degloving trauma are mechanical trauma, and also blunt trauma. An open degloving trauma case should immediately be closed to reduce the risk of infection. A Case Report: A 36 year old male patient came to the hospital with an accident. The chief complaints were the fingers of the patient's right hand was peeled off due to accidentally got into the grinding machine since 2 hours earlier. Hand removed from the grinding machine but the skin of the right fingers 3-4 lost. Discussion: Degloving injury signifies the release of the skin and subcutaneous tissue of the fascia and muscle beneath it. Open degloving is the most common type and requires immediate closure of the degloving area to reduce the risk of infection. The managements of the degloving patient should include adequate 1

Upload: hahanh

Post on 20-Apr-2019

220 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

PAIRED ABDOMINAL FLAPS AS A

RECONSTRUCTION TECHNIQUE AOFT TISSUE

COVERAGE FOR SKIN LOSS OF 3rd AND 4th

RIGHT FINGERS DUE TO DEGLOVING TRAUMA

(CASE REPORT)

M Syaifullah Noor1, Amru Sungkar2

1 Sebelas Maret University,Resident of General Surgeon,Solo; 2 Sebelas Maret University, Plasticsurgeon,Solo

ABSTRACTIntroduction: Degloving trauma is a skin disorder slightly to wide with variations in trauma-induced tissue depth characterized by damage to the structure that connects the skin to the underlying tissue. Degloving trauma is also related to soft tissue surface, bone, nerve, or vascular. Degloving trauma mostly happens in extremity regions. The causes of degloving trauma are mechanical trauma, and also blunt trauma. An open degloving trauma case should immediately be closed to reduce the risk of infection.

A Case Report: A 36 year old male patient came to the hospital with an accident. The chief complaints were the fingers of the patient's right hand was peeled off due to accidentally got into the grinding machine since 2 hours earlier. Hand removed from the grinding machine but the skin of the right fingers 3-4 lost. Discussion: Degloving injury signifies the release of the skin and subcutaneous tissue of the fascia and muscle beneath it. Open degloving is the most common type and requires immediate closure of the degloving area to reduce the risk of infection. The managements of the degloving patient should include adequate preparation of wound bed with bandages that minimize infection and stimulate granulation of the tissue, maintain good systemic conditions by providing adequate nutrition, pay attention to albumin and electrolyte levels, prevent SIRS and sepsis. The main and best choice of surgery in case of degloving injury is by replantation and revascularization. If replantation or revascularization is not possible, sometimes it may be by using degloved skin as full thickness graft or thick split skin graft. In addition, postoperative education and subsequent rehabilitation is essential to restore the functions as well as minimize disability.

Conclusion: We report a 36 years old male with diagnosed as 3-4 right finger skin loss post open degloving with paired abdominal flap . The management taken to this patient is an paired abdominal flap that aims to restore the skin structure. The important thing should be noted while undergoing the procedure are the

1

neurovascular conditions of the skin and tissue vitality. In addition, education regarding procedures, benefits, and risks, and further management is very important to be done so that patients can be cooperative.

Keywords: Degloving injury, paired abdominal flap, refinement surgery, rehabilitation

PENDAHULUANKulit merupakan organ tubuh

yang terletak paling luar dan

membatasinya dari lingkungan hidup

manusia, juga mempunyai peranan yang sangat

penting. Fungsi utama kulit adalah proteksi,

ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh,

pembentukan pigmen, pembentukan

vitamin D dan keratinisasi. Kulit

menjaga bagian dalam tubuh terhadap

gangguan fisis atau mekanis, misalnya gesekan

atau tarikan. Trauma mekanis ini yang

menyebabkan terjadinya degloving.1

Degloving merupakan gangguan

pada kulit sedikit sampai luas dengan

variasi kedalaman jaringan yang

disebabkan trauma ditandai dengan

rusaknya struktur yang

menghubungkan kulit dengan jaringan

dibawahnya, terkadang masih ada kulit

yang melekat dan ada juga bagian yang

terpisah dari jaringan dibawahnya. Degloving

dapat juga berhubungan dengan

permukaan pada jaringan lunak,

tulang, persarafan ataupun vaskuler.

Jika trauma menyebabkan kehilangan

aliran darah pada kulit, maka dapat

terjadi nekrosis. Trauma degloving

seringkali membutuhkan debridement

untuk menghilangkan jaringan

nekrosis. Trauma degloving dalam

jumlah besar disertaidengan jaringan

yang lebih profunda menyebabkan

jaringan terkelupas atau berupa

sayatan..1

Degloving paling sering terjadi

pada daerah lengan maupun tungkai.

Hal ini biasanya disebabkan oleh

trauma mekanis, biasanya oleh karena

trauma pada kendaraan bermotor,

trauma akibat kipas angin. Namun

juga bisa akibat trauma tumpul.1

Cedera degloving terjadi akibat

gaya tangensial yang mengenai

permukaan kulit dengan permukaan

yang ireguler yang mencengkram kulit

sehingga tidak licin. Ketika gaya ini

dilawan dengan gerakan yang

berlawanan, kulit tertarik dan terlepas

dari jaringan di bawahnya. Biasanya,

luka yang terjadi bersifat terbuka.

Namun, ada pula cedera degloving

2

yang bersifat tertutup, yang lebih

jarang ditemukan. Jika lukanya

bersifat terbuka, setelah terjadi cedera

harus segera dilakukan tindakan

menutup area yang mengalami

degloving. Tindakan ini dimaksudkan

untuk mengurangi risiko terjadinya

infeksi. 2,3,4

LAPORAN KASUS

Pada kasus ini disuguhkan

kasus degloving injury. Pasien laki-

laki 36 tahun datang ke Rumah Sakit

dengan kecelakaan kerja. Keluhan

utama yang dirasakan adalah jari-jari

tangan kanan pasien terkelupas

akibat masuk ke mesin penggiling

sejak 2 jam sebelumnya.tangan

berhasil dikeluarkan namun kulit jari

tangan 3-4 kanan hilang. Pasien

mengeluhkan nyeri yang sangat,

namun masih bisa menggerakkan

jari-jari yang terkena. Pasien

didiagnosis dengan skin loss setinggi

sendi metacarpal. Pada pemeriksaan

fisik pada regio manus kanan

didapatkan skin loss melingkar tidak

beraturan setinggi sendi metacarpal,

tampak bone exposed, tendon, arteri

dan vena interdigitalis tidak dapat

diidentifikasi. Pada pemeriksaan

rontgen regio manus (AP-Lateral)

tidak didapatkan fraktur.

Gambar 2.1 Foto klinis degloving

digiti 3-4 manus dekstra

3

Gambar 2.2 Foto rontgen manus

dekstra et sinistra AP

Pada pasien sudah dilakukan

foto rontgen manus dekstra et sinistra

AP di Rumah Sakit sebelumnya dan

menunjukkan bahwa tulang dalam

keadaan intak dan tidak didapatkan

deformitas, fraktur, maupun

gangguan persendian interossea.

Selanjutnya pasien direncanakan

untuk menjalani operasi penutupan

skin loss dengan cara abdominal flap

menggunakan beberapa organ kulit

yang diambil dari beberapa lokasi

tubuh pasien sendiri (autograft).

Gambar 2.3 Foto post operasi

abdominal flap

4

Gambar 2.4 Foto post operasi kedua

manus dekstra setelah dilakukan

pemisahan pada organ asal kulit

Gambar 2.5 Foto post operasi

abdomen setelah dilakukan

pemisahan pada organ asal kulit

Pasien didiagnosis dengan

skin loss melingkar digiti 3-4 dekstra

. Sudah dilakukan tindakan

debridement dan penutupan defek

dengan abdominal flap dan sseparasi

digiti 3-4, operasi refinement

berulang dan pelebaran web digiti 1-

2 (widening).

5

Gambar 2.6 Foto post operasi

refinement berulang dan pelebaran

web digiti 1-2 (widening)

DISKUSI

A. Kulit

Kulit adalah organ yang

terletak paling luar dan membatasinya

dari lingkungan hidup manusia. Luas

kulit orang dewasa 2 m2 dengan berat

kira-kira 16% berat badan. Kulit

merupakan organ yang esensial dan

vital serta merupakan cermin

kesehatan dan kehidupan. Kulit juga

sangat kompleks, elastis dan sensitif,

bervariasi pada keadaan iklim, umur,

jenis kelamin, ras, dan juga

bergantung pada lokasi tubuh. Kulit

mempunyai berbagai fungsi seperti

sebagai proteksi, pengatur suhu,

penyerap, indera, dan fungsi ekskresi.3

Pembagian kulit secara garis

besar tersusun atas tiga lapisan utama

yaitu lapisan epidermis, lapisan

dermis, dan lapisan subkutis. Tidak

ada garis yang tegas yang memisahkan

dermis dan subkutis, subkutis ditandai

dengan adanya jaringan ikat longgar

dan adanya sel dan jaringan lemak.3

Kulit merupakan bagian yang

sering mengalami degloving, karena

6

merupakan bagian dari organ tubuh

yang terletak paling luar dan

membatasinya dengan lingkungan hidup

manusia. Kulit juga sangat kompleks, elastis

dan sensitif , bervariasi pada keadaan

iklim, umur, seks, ras dan juga

bergantung pada lokasi tubuh.3,4

B. Definisi Degloving

Degloving injury

menandakan terlepasnya kulit dan

jaringan subkutan dari fasia dan otot

yang terletak di bawahnya. Cedera

semacam ini paling banyak melibatkan

ekstermitas bawah dan torso, dan

penyebab tersering adalah kecelakaan

industri dan lalu lintas. Cedera dapat

terjadi pada seluruh bagian ekstremitas

bawah, bahkan dapat meluas hingga

ke bagian bawah torso. Cedera

tersebut sering disertai dengan fraktur

atau cedera lain yang dapat

menyebabkan berbagai macam

komplikasi mulai dari infeksi hingga

kematian. Apalagi jika pasien berusia

lanjut, risiko terjadinya komplikasi

semakin meningkat. 5,6

Cedera degloving terjadi

akibat gaya tangensial yang mengenai

permukaan kulit dengan permukaan

yang ireguler yang mencengkram kulit

sehingga tidak licin. Ketika gaya ini

dilawan dengan gerakan yang

berlawanan, kulit tertarik danterlepas

dari jaringan di bawahnya. Biasanya,

luka yang terjadi bersifat terbuka.

Namun, ada pula cedera degloving

yang bersifat tertutup, yang lebih

jarang ditemukan. Jika lukanya

bersifat terbuka, setelah terjadi cedera

harus segera dilakukan tindakan

menutup area yang mengalami

degloving. Tindakan ini dimaksudkan

untuk mengurangi risiko terjadinya

infeksi. 7

Mengapa disebut dengan

degloving karena beranalogi dengan

proses melepas glove (sarung tangan).

Terminalogi degloving terutama

digunakan untuk trauma pada

extremitas atau anggota gerak atau

yang berbentuk tabung.4

C. Mekanisme Trauma

Pada degloving, jaringan

dan jaringan subcutis terlepas secara

paksa dari dasar oleh kekuatan yang

keras dan mendadak, bisa karena

tungkai terlindas antara ban dan

permukaan jalan, saat roda berputar di

atas tungkai akan menyebabkan

7

tarikan kulit, kulit terputus

konstitusinya sebagian kulit melekat

seperti flap. Bisa terjadi karena kipas

angin, trauma tumpul.8

D. Klasifikasi Degloving

Degloving Tertutup

Permukaan kulit intak

(phsyological degloving) jaringan

subkutan terlepas dari jaringan di

bawahnya, sedang permukaan luar

tanpa luka. Terjadi jika ada kekuatan

shear dengan energi yang besar dalam

waktu singkat. Di tandai dengan

mobilitas kulit dan fluktuasi di

subcutis disertai dengan jejas seperti

ban mobil luka abrasi. Bila tidak

diatasi terjadi necrosis dan

penanganannya dengan insisi untuk

decompresi dan mengeluarkan

hematom.9

Degloving Terbuka

Anatomical degloving

akibat trauma jaringan kulit terpisah

dari dasarnya disertai terputusnya

permukaan kulit, sebagian besar

disertai fraktur. Ditandai dengan

terangkatnya kulit dari jaringan sekitar

dan disertai dengan luka terbuka.

Macam-macam degloving terbuka

adalah avulsi biasa, avulsi tidak khas,

avulsi area khusus.7,9

E. Manajemen Penanganan

Trauma degloving pada

pelvis, torso dan ekstremitas

merupakan tantangan penanganan

luka. Tata laksana saat ini ditujukan

untuk menutup luka dengan split

thickness skin graft (STSG). Masalah

muncul dalam preparasi bed luka

karena pasien tidak mobile,

kontaminasi urine atau feses, dan

permasalahan sistemik seperti anemia,

hipoalbuminemia dan sepsis. Selama

perawatan pasca penutupan defek

dengan STSG, muncul kesulitan

mempertahankan imobilisasi graft

karena lokasi luka tersebut.

Tata laksana pasien

degloving harus mencakup preparasi

bed luka yang adekuat dengan balutan

yang meminimalisasi infeksi dan

merangsang jaringan granulasi,

mempertahankan kondisi sistemik

yang baik dengan memberikan nutrisi

adekuat, memperhatikan kadar

albumin dan elektrolit, mencegah

SIRS dan sepsis. Setelah penutupan

luka dengan STSG, harus diperhatikan

cara imobilisasi graft dan

8

mempertahankan lingkungan ideal

demi keberhasilan graft.5

Prinsip-prinsip yang harus

diterapkan:2

1. Pertahankan struktur

sebanyak mingkin

2. Penutupan kulit definitive

sesegera mungkin

3. Penutup kulit berkualitas baik

4. Pengembalian fungsi segera

5. Kemungkinan pengerjaan

prosedur sekunder

Pada pasien lanjut usia,

perlu diperhatikan pula risiko

terjadinya hematoma yang dapat

menyebabkan komplikasi pada

infeksi, bahkan berpotensi menjadi

massa jaringan lunak. Pri, oses aging

mempengaruhi turgor dan

menurunkan resistensi terhadap

cedera. Penting untuk

menginvestigasi penyebab cedera

dan mencari kondisi medis yang

menyertai, seperti neuropati diabetik

dan penyakit vaskular pada

ekstremitas bawah.11

Penanganan degloving tertutup12,13

1. Primary survey (ABCDE)

2. Penilaian vitalitas jaringan

(kulit yang degloving)

3. Jaringan non vital di eksisi

4. Bila jaringan vital :

a. Insisi kecil diatas

daerah degloving

b. Evakuasi hematom

dan jar.lemak nekrotik

c. Irigasi luka

d. Pasang drain

e. Balut tekan

5. Bila terdapat devormitor

kontur, luka dibuka lebar dan

jar.lemak yang nekrotik di

eksisi

Penanganan degloving tertutup12,13

1. Survey Primer (ABCDE)

2. Debridement dan irigasi

3. Penilaian vitalitas kulit

degloving

4. Vitalitas otot : warna, tugor,

perdarahan, kontraktilitas,

bila tidak vital eksisi

5. Bila terjadi compartement

syndrome : fasciotomi

6. Otot yang viabel dirotasi atau

transposisi untuk menutup

tulang yang ekspose

7. Raw surface ditutup dengan

STSG atau FTSG

8. Penutupan luka tanpa

tegangan

9

Pilihan Operasi2,14

1. Replantasi-Revaskularisasi

Pilihan utama dan

terbaik pada kasus degloving

adalah dengan replantasi dan

revaskularisasi. Ketika kulit

yang cedera sudah terangkat

secara total dari tubuh, kulit

dapat dikembalikan dengan

prosedur bedah yang

dinamakan replantasi2,14

Saat kulit secara

fisiologis mengalami

degloving tetapi masih

menempel pada tubuh, kulit

dapat divaskularisasi dengan

anastomosis arteri-arteri,

arteri-vena, maupun vena-

vena. Prosedur ini disebut

revaskularisasi. Jadi,

menggantikan kulit yang

mengalami degloving dan

memvaskularisasinya dengan

anastomosis mikrovaskuler

mengembalikan kulit dan

jaringan lunak dalam kualitas

dan kuantitas yang baik.

Namun, pilihan ini mungkin

tidak bias dilakukan pada

pasien-pasien tertentu dengan

alasan:2,14

1. Kulit yang mengalami

degloving hancur, atau

vaskularisasi kulit sulit

diselamatkan

2. Ada kegawatan lain yang

lebih mengancam jiwa,

yang membutuhkan

tindakan pembedahan

mayor segera

3. Ada penyakit komorbid

yang menyertai, seperti

usia lanjut, penyakit

jantung, ataupun diabetes

mellitus yang tidak

terkontrol, sehingga

anestesi yang terlalu lama

dapat merugikan.

Jika replantasi atau

revaskularisasi tidak

memungkinkan, terkadang

bisa dengan menggunakan

kulit yang mengalami

degloving sebagai full

thickness graft atau thick split

skin graft. Kulit dipisahkan

dari jaringan lemak dan

dipasangkan di daerah

degloving. Cara ini mungkin

10

memiliki kelemahan, yaitu

strukturnya yang rapuh,

sehingga mempertahankan

kontak tetap baik menjadi

penting agar proses

penyambungan berjalan baik.

Untuk mencapai hal ini,

tekanan negative dalam

bentuk suction digunakan di

bawah graft dan tekanan

positif diberikan bersama

dengan dressing dan

kompresi. Cara ini dapat

digunakan jika tidak terdapat

kerusakan struktur kulit yang

mengalami degloving. Jika

cara ini tidak memungkinkan,

pilihan selanjutnya adalah

amputasi. Berdasarkan

penelitian Pagan dkk tahun

2011, outcome pada 2 tahun

yang didapat pada pasien

yang menjalani rekonstruksi

dengan pasien yang

mengalami amputasi adalah

sama.2,14

Tujuan Rekonstruksi:

1. Membuat kulit yang tipis,

lentur, dan sensitif untuk

mencegah kekakuan dan

pengerutan

2. Membuat jaringan yang

direkonstruksi cepat sembuh,

agar segera dapat dilakukan

mobilisasi

3. Membuta kulit cukup

bertahan lama untuk

menghadapi prosedur bedah

sekunder

4. Membuat hasil yang secara

kosmetik dapat diterima

F. Skin Graft

Definisi

Tindakan memindahkan sebagian atau

seluruhnya tebal kulit dari satu tempat

ke tempat yang lain supaya hidup

ditempat baru tersebut dan dibutuhkan

suplai darah baru (revaskularisasi)

untuk menjamin kelangsungan hidup

kulit yang dipindahkan tersebut.15

Menurut Asal Jaringan

Autograft : berasal dari individu

yang sama

Homograft : berasal dari individu

yang lain yang sama spesiesnya

Heterograft : berasal dari spesies

yang berbeda15

Prosedur Skin Graft

11

Teknik operasi yang hati-hati

adalah syarat penting agar graft dapat

hidup. Setelah melakukan prosedur

anestesi dengan tepat baik

menggunakan lokal,

regional atau general anestesi,

tindakan selanjutnya adalah

mempersiapkan luka untuk

pemindahan kulit. Ini termasuk

membersihkan luka dengan larutan

garam atau betadine yang diencerkan,

kemudian membersihkan luka dengan

pengeluaran benda asing dan

membuang jaringan yang rusak atau

yang terinfeksi atau biasa disebut

debridement serta mencapai

hemostasis dengan cermat. Kontrol

hemostatik yang baik dapat diperoleh

dengan pengikatan, tekanan yang

lembut, pemberian substansi topikal

sebagai vasokonstriksi, misalnya

epinefrin atau alat bedah pembakar

dengan tenaga listrik (electrocautery).

Penggunaan alat ini harus

diminimalkan karena dapat

mengganggu kehidupan jaringan.

Penggunaan obat topikal atau

epinefrin yang disuntikkan pada

daerah donor atau resipien tidak akan

membahayakan kelangsungan hidup

graft. Teknik operasi yang dilakukan

pada tiap jenis skin graft tentunya

akan berbeda-beda, tergantung pada

jenis yang akan digunakan. Teknik

operasi yang dilakukan antara lain

sebagai berikut:6,16

Full Thickness Skin Graft (FTSG)

FTSG dipotong menggunakan pisau

bedah. Pada awalnya dilakukan

pengukuran pada luka, pembuatan

pola serta pola garis yang dibuat lebih

besar pada daerah donor. Pola

sebaiknya diperluas atau diperbesar

kurang lebih 3-5 % untuk mengganti

kerusakan dengan segera terutama

terjadinya penyusutan atau pengerutan

akibat kandungan serat elastik yang

terdapat pada graft dermis. Kemudian

daerah donor mungkin akan diinfiltrasi

menggunakan anestesi lokal dengan

atau tanpa epinefrin. Infiltrasi

sebaiknya dilakukan setelah sketsa

graft dilukis pada kulit untuk

mencegah terjadinya penyimpangan.

Setelah pola di insisi, kulit diangkat

pada sisi epidermis dengan tangan

yang tidak dominan menggunakan

penjepit kulit. Tindakan ini akan

memberikan ketegangan dan rasa pada

ketebalan graft ketika tangan

memotong graft hingga ke dasar lemak

subcutan (Rives, 2006:7). Beberapa

12

sisa jaringan lemak harus dipotong

dari sisi bawah graft, karena lemak ini

tidak mengandung pembuluh darah

dan akan mencegah hubungan

langsung antara dermis graft dan dasar

luka. Pemotongan sisa lemak subcutan

secara profesional menggunakan alat

yang runcing, gunting bengkok, dan

sisa-sisa dermis yang berkilau pada

bagian dalam.6,16

b.Split Thickness Skin Graft (STSG)

Ada beberapa tahap pelaksanaan

prosedur skin graft dengan jenis

STSG, antara lain: proses

pemotongan, pemasukan graft, dan

proses pembalutan. 6,16

a) Pemotongan

Untuk memperoleh hasil

pemotongan terbaik pada graft

tentunya harus ditunjang dengan

teknik pemotongan yang benar.

Pemotongan pada STSG dapat

ditempuh dengan beberapa cara yaitu:

1)Mata pisau dermatom

Biasanya teknik ini menggunakan

mata pisau dermatom, yang mampu

memotong pada graft yang luas

dengan ketebalan yang sama.

Dermatom dapat dioperasikan dengan

tenaga udara atau manual. Dermatom

yang biasa digunakan termasuk

Castroviejo, Reese, Padgett-Hood,

Brown, Davol-Simon, dan Zimmer.

Tanpa memperhatikan alat yang

digunakan, anestesi yang cukup harus

segera ditentukan karena pemotongan

pada skin graft merupakan prosedur

yang dapat menyebabkan nyeri.

Lidocain dengan epinefrin disuntikkan

ke daerah donor untuk mengurangi

hilangnya darah dan memberikan

turgor kulit yang bagus sehingga dapat

membantu dalam pemotongan. 6,16

2)Drum Dermatom

Drum dermatom (Reese, Padgett-

Hood) akhir-akhir ini jarang

digunakan tetapi masih tersedia untuk

keperluan pemindahan kulit tertentu.

Alat ini memiliki mata pisau yang

bergerak dengan tenaga manual seperti

drum yang berputar diatas permukaan

kulit. Alat ini dapat digunakan

lembaran kulit yang luas dengan

ketebalan yang tidak teratur. Ini sangat

berguna pada daerah donor dengan

kecembungan, kecekungan atau

keadaan tulang yang menonjol (leher,

panggul, pantat), karena potongan

kulit yang pertama menempel pada

drum dengan menggunakan lem

13

khusus atau plester pelekat. Alat ini

juga dapat mengikuti pola yang tidak

teratur dengan tepat untuk dipotong

dengan perubahan pola yang

diinginkan dengan direkatkan pada

kulit dan drum. Kerugian dari

penggunaan alat ini adalah

kemungkinan terjadinya cedera pada

operator sendiri akibat ayunan mata

pisau, penggunaan agen yang mudah

terbakar seperti eter atau aseton untuk

membersihkan daerah donor dan

memindahkan permukaan minyak

untuk memastikan terjaminnya

perlekatan yang kuat antara kulit dan

drum dermatom serta diperlukannya

teknik keahlian yang tinggi agar dapat

menggunakan peralatan operasi

dengan aman dan efektif. 6,16

3)Free-Hand

Metode pemotongan lain untuk jenis

STSG adalah free hand dengan pisau.

Meskipun ini metode ini dapat

dilakukan dengan pisau bedah, alat

yang lain seperti pisau Humby, mata

pisau Weck dan pisau Blair.

Kelemahan dari metode ini adalah tepi

graft menjadi tidak rata dan perubahan

ketebalan. Sama seperti drum

dermatom, keahlian teknik sangat

diperlukan dan perawatan kualitas

graft lebih bergantung pada operator

daripada menggunakan dermatom

yang menggunakan tenaga listrik atau

udara. 6,16,17

4)Dermatom dengan tenaga

udara dan listrik

Bila menggunakan dermatom

jenis ini, ahli bedah harus terbiasa

dengan pemasangan mata pisau dan

bagaimana mengatur ketebalan graft

serta memeriksa peralatan sebelum

operasi dimulai. Terdapat dua

pemahaman yang tepat dan kurang

tepat mengenai mata pisau. Hal ini

akan membingungkan bagi anggota

ruang operasi yang kurang

berpengalaman. Penempatan mata

pisau bedah nomor 15 digunakan pada

ketebalan 0,015 inci dan dapat

digunakan untuk memeriksa

penempatan ketebalan yang sama dan

tepat.17

Langkah awal pada proses

pemotongan adalah dengan

mensterilisasi daerah donor

menggunakan betadine atau larutan

garam yang lain. Kemudian daerah

donor diberi minyak mineral untuk

melicinkan kulit dan dermatom

sehingga dermatom akan mudah

14

bergerak diatas kulit. Dermatom

dipegang dengan tangan dominan

dengan membentuk sudut 30-45º dari

permukaan daerah donor. Tangan yang

tidak dominan berfungsi sebagai

penahan dan diletakkan di belakang

dermatom. Asisten operasi bertugas

sebagai penahan pada bagian depan

dermatom, memajukan dan

mengaktifkan dermatom dengan

lembut serta melanjutkan gerakan

pada seluruh permukaan kulit dengan

tekanan yang menurun dengan lembut.

Setelah ukuran yang sesuai dipotong,

dermatom dimiringkan menjauhi kulit

dan diangkat dari kulit untuk

memotong tepi distal graft dan tahap

pemotongan selesai. Bila pada proses

pemotongan terjadi pembukaan pada

lapisan lemak, ini mengindikasikan

bahwa insisi yang dilakukan terlalu ke

dalam atau mungkin karena teknik

yang salah dalam pemasangan

dermatom.17

b) Pelubangan

Teknik ini berguna untuk

memperluas permukaan area graft

hingga 9 kali permukaan area donor.

Teknik ini juga sangat berguna jika

kulit donor tida cukup untuk menutup

area luka yang luas, misalnya pada

luka bakar mayor atau ketika daerah

resipien memiliki garis yang tidak

teratur. Bagian graft dilubangi agar

cairan pada luka dapat keluar melalui

graft daripada berakumulasi dibawah

graft. Perluasan bagian graft ini tidak

akan dapat mengatasi adanya

hematom pada dasar graft. Bila telah

mengalami proses penyembuhan, graft

akan tampak seperti kulit buaya.

Karena teknik ini kurang baik dari segi

estetika dan terjadinya pengerutan

yang lebih lanjut, maka penggunaan

teknik ini harus dihindari pada daerah

pergerakan dan wajah, tangan dan area

lain yang terlihat.17

c)Penanaman graft

Setelah graft dipotong,

tindakan selanjutnya adalah

mengamati hemostasis. Setelah

semuanya sempurna, kemudian graft

ditempatkan pada dasar luka. Pada

tahap ini perhatian harus difokuskan

pada sisi bawah kulit. Meskipun

terlihat sederhana dan nyata, dermis

dan epidermis kadang tampak serupa

bila tidak dilakukan inspeksi dengan

sangat dekat dan teliti pada kulit

individu yang berwarna terang.

15

Perawatan juga harus dilakukan untuk

mencegah pengkerutan atau

peregangan yang berlebihan pada

graft. Graft harus benar-benar

diletakkan dengan benar pada daerah

resipien untuk menjamin perlekatan

dasar serta proses penyembuhan.

Tahap ini diakhiri dengan penjahitan

atau penggunaan staples untuk

menjaga agar graft menempel kuat

pada kulit disekitar dasar luka. Staples

sangat berguna untuk luka yang lebih

dalam daripada permukaan kulit

sekitarnya. Efek dari penggunaan

staples adalah rasa nyeri yang hebat

dan dapat mengganggu perlekatan

graft pada luka ketika dilakukan

pengambilan kira-kira 7 – 10 hari

setelah operasi.Kemampuan

penyerapan benang juga perlu

diperhatikan. Biasanya benang dengan

empat sudut digunakan untuk

menahan graft dengan beberapa

pertimbangan, kemudian penjahitan

dilakukan disekitar perifer. Ini

membantu sebagai jalan keluar

pertama jarum melewati graft

kemudian melalui margin disekitar

luka untuk mencegah pengangkatan

graft dari dasar luka.17

d)Pembalutan

Pembalutan dilakukan untuk

memberikan tekanan yang sama pada

seluruh area graft tanpa adanya

perlekatan. Pembalutan juga bertujuan

untuk mengimobilisasikan area graft

dan mencegah pembentukan hematom

pada bagian bawah graft. Menurut

Blanchard (2006), pembalutan awal

dilakukan pada daerah resipien segera

setelah pemindahan kulit dilakukan

dan baru diganti setelah 3 hingga 7

hari berikutnya. Pembalutan yang baru

dapat dilakukan pada seluruh daerah

graft hingga skin graft benar-benar

sembuh. Biasanya pada lokasi donor

ditempatkan langsung lembaran kasa

yang halus dan tidak melekat.

Kemudian diatasnya dipasang kasa

absorben untuk menyerap darah atau

serum dari luka. Kasa selaput (seperti

Op-Side) dapat digunakan untuk

memberikan manfaat tertentu, yaitu

kasa ini bersifat transparan dan

memungkinkan pemeriksa untuk

melihat luka tanpa menggangu kasa

pembalutnya semantara pasien tidak

perlu khawatir ketika mandi karena

kasa pembalut tersebut tidak menyerap

air (Smeltzer & Bare, 2002:1899).

Setelah skin graft dilakukan, proses

16

yang terjadi selanjutnya adalah

regenerasi termasuk pertumbuhan

kembali rambut, kelenjar keringat dan

kelenjar sebasea. Pada prosedur

STSG, kelenjar keringat tidak akan

dapat sembuh secara total sehingga

akan berdampak pada masalah

pengaturan panas. Tidak adanya

kelenjar sebasea pada kulit dapat

menyebabkan kulit menjadi kering,

gatal dan bersisik. Untuk mengatasi

masalah ini, biasanya dilakukan

pemberian lotion dengan frekuensi

sering.8,18

G. Konseling Pra-Pembedahan

Komunikasikan hal-hal dibawah

ini kepada pasien:2

1. Prosedur yang telah

direncanakan

2. Deksripsi detil mengenai

darimana kulit yang akan

diambil dan bagaimana

daerah tersebut akan ditutupi.

Komplikasi yang mungkin

timbul dan bagaiman

mengatasinya juga harus

didiskusikan

3. Bekas luka yang mungkin

akan terlihat

4. Anestesi yang digunakan

beserta komplikasinya

5. Lama perawatan post-operasi

di rumah sakit

6. Perkiraan waktu rekonstruksi

total dan kapan bisa kembali

ke rumah, kapan bias kembali

bekerja

7. Pentingnya terapi dan

kebutuhan splints, mobilisasi,

masase bekas luka, dan

kompresi

8. Kebutuhan prosedur sekunder

multiple untuk melengkapi

proses rekonstruksi

H. Perawatan Post Operasi

Defek jaringan lunak pada

regio kaki biasanya memerlukan

pembedahan local atau free flap

surgery jika prosedur skin graft

tidak dapat dilakukan akibat

pembentukan jaringan granulasi

yang minim. STSG tidak

direkomendasikan pada luka

dengan ekspos struktur tulang

maupun neurovaskuler, atau luka

yang melibatkan daerah yang

menahan beban. Pada sebuah studi

komparatif antara dressing

tradisional dengan negative

17

pressure weight therapy (NPWT),

NPWT terbukti menurunkan

angka kebutuhan free flap surgery

sebesar 30%. NPWT juga

membantu mengevakuasi

hematoma, eksudat, dan pathogen

dengan digunakannya tekanan

negatif pada luka. NPWT juga

mempercepat penyembuhan

dengan memperbaiki

angiogenesis, proliferasi endotel,

integritas membrane basalis

kapiler, aliran darah kapiler, dan

mengurangi edema interstisial.5,15

18

KESIMPULAN DAN SARAN

Degloving merupakan gangguan

pada kulit sebagian sampai luas

dengan variasi kedalaman jaringan

yang disebabkan trauma ditandai

dengan rusaknya struktur yang

menghubungkan kulit dengan jaringan

dibawahnya, terkadang masih ada kulit

yang melekat dan ada juga bagian

yang terpisah dari jaringan

dibawahnya. Cedera degloving terjadi

akibat gaya tangensial yang mengenai

permukaan kulit dengan permukaan

yang ireguler yang mencengkram kulit

sehingga tidak licin. Jika lukanya

bersifat terbuka, setelah terjadi cedera

harus segera dilakukan tindakan

menutup area yang mengalami

degloving. Tindakan ini dimaksudkan

untuk mengurangi risiko terjadinya

infeksi.

Pasien ini mengalami vulnus

degloving yang terjadi akibat mesin

penggiling sehingga digiti 3-4 manus

dekstra mengalami skin loss. Karena

segera dirujuk dan datang ke Rumah

Sakit maka penemuan diagnosis dan

tatalaksana awal dapat dilakukan

dengan seksama. Pada pemeriksaan

tidak didapatkan adanya gangguan

vaskular, innervasi, serta struktur

gerak dari digiti itu sendiri sehingga

pasien masih bisa bergerak. Tentu saja

pasien membutuhkan antiinflamasi

anti nyeri untuk meredakan sakit dan

kecemasan. Dari pemeriksaan

penunjang didapatkan struktur tulang

manus normal sehingga pasien

terdiagnosis dengan degloving injury.

Penanganan degloving saat ini

sangat umum menggunakan flap

abdomen untuk mengembalikan

struktur kulit kembali. Ketika

mempersiapkan dan menyambung

harus dilakukan dengan seksama dan

memperhatikan kondisi neurovaskular

kulit tersebut. Tidak lupa operator

harus memperhatikan vitalitas jaringan

tersebut.

Edukasi sangat penting untuk

menjelaskan prosedur, manfaat, dan

risiko dari prosedur ini. Bahwa apabila

kondisi ini tidak segera ditangani

maka akan meningkatkan morbiditas

yang berkepanjangan. Edukasi

mengenai langkah-langkah bahwa

prosedur ini tidak hanya satu kali

perlakuan sangat penting sehingga

pasien dapat berkooperasi dengan

operator sehingga tercapai kondisi

yang diinginkan.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Bosse MJ, Mackenzie EJ,

Kellam JF, et.al. An analysis

of outcomes of reconstruction

or amputation of leg-

threatening injuries. N Eng J

Med 2002; 347(24): 1924-

1931

2. Krishnamoorty R,

Karthikeyan G. Degloving

injuries of the hand. Ind J

Plast Surg 2011; 44(2):227-

236

3. Wojcicki P, Wojtkiewicz W,

Drozdowski P. Severe lower

extremities degloving

injuries-medical problems

and treatment results. Polski

Przeglad Chirurgiczny

2011;83(5): 276-282

4. Nazerani S, Motamedi MHK,

Nazerani T, Bidarmaghz

B.Treatment of Traumatic

Degloving Injuries of the

Fingers and Hand:

Introducing the

“Compartemented

Abdominal Flap”. Tech Hand

Surg 2011;15: 151-5

5. Cipolla J, Baillie DR,

Steinberg SM, Martin ND,

Jaik NP, Lukaszczyk JJ,

Stawicki SP. Negative

pressure wound therapy:

Unusual and innovative

application . OPUS 12

Scientist 2008; 2(3): 15-29

6. Yamada N, Ui K,

Uchinuma,\. The use of a thin

abdominal flap in degloving

finger injury. Bri Jou Plas

Surg 2011; 54: 434-8

7. Fujiwara M, Fukamizu H.

Delayed wrap around

abdominal flap reconstruction

for a totally degloved hand. J

Hand Surg 2008; 13:115-119

8. Sabapathy SR, Venkatramani

H, Playa PM. The use of

pedicle abdominal flaps for

coverage of acute bilateral

curcumferential degloving

injuries of the hand. Trauma

Case Report I 2015; 25-31

9. Yorganci, K, Atli M, Kayikci,

A, Kaynaroglu V. Closed

degloving injury complicated

with paraplegia. Turkish J

Trauma Em Surg 2002;8:118-

119

10. Coban YK, Ocuk O, Bekircan

K. Wrapping degloved

20

fingers with a distal-based

radial forearm perforator flap:

A repair method for multiple

digital degloving injury. Ulus

Travma Acil Cerrahi Derg

2017; 23(6): 525-7

11. Kudsk KA, Sheldon GF,

Walton RL. Degloving

injuries of the extremities and

torso. The J Trauma

1981;21(10): 835-839

12. Aszmann o, Vujajklija I,

Roche AD, Salminger S,

Herceg M, Sturma A, Hruby

LA, et al. Elective

amputation and bionic

substitution restore functional

hand use after critical soft

tissue injuries. Scientific

Reports 2016 (6): 1-9

13. Leatherwood, DF.

Emergency room treatment of

the hand. U P Onl J

1997;10:40-48

14. Ahmed SK, Saeed S, Chinoy

MA, Khan MA. Paired

abdominal flap a reliable

hand sandwich for hand

injuries. Jou Pakis Orth

Assoc 2009; 21(2);19-25

15. Lee HJ, Kim JW, Chang WO,

et al. Negative pressure

wound therapy for soft tissue

injuries around the foot and

ankle. J Ortho Surg Research

2009;4:1:14

16. Han FS, Wang GN, Li GS,

Ping J, Mao Z. Treatment of

degloving injury involving

multiple fingers with

combined abdominal

superficial fascial flap,

dorsalis pedis flap, dorsal toe

flap, and toe-web flap. Ther

Clin Ris Man 2015 (11);

1081-7

17. Pagan M, Hunter J. Lower

leg haematomas: Potential for

complications in older

people. J Wound Practice

Research 2011;19: 21-28

18. Rao AL, Gnany J.

Management of degloving

injuries of the hand using

abdominal flaps- a reliable

and durable reconstructive

option. J Evol Med Dens Sci

2018; 7(9): 1096-100

21