bedahfkuns-elearning.combedahfkuns-elearning.com/.../1/422/full_paper_ipul.docx · web viewtrauma...
TRANSCRIPT
PAIRED ABDOMINAL FLAPS AS A
RECONSTRUCTION TECHNIQUE AOFT TISSUE
COVERAGE FOR SKIN LOSS OF 3rd AND 4th
RIGHT FINGERS DUE TO DEGLOVING TRAUMA
(CASE REPORT)
M Syaifullah Noor1, Amru Sungkar2
1 Sebelas Maret University,Resident of General Surgeon,Solo; 2 Sebelas Maret University, Plasticsurgeon,Solo
ABSTRACTIntroduction: Degloving trauma is a skin disorder slightly to wide with variations in trauma-induced tissue depth characterized by damage to the structure that connects the skin to the underlying tissue. Degloving trauma is also related to soft tissue surface, bone, nerve, or vascular. Degloving trauma mostly happens in extremity regions. The causes of degloving trauma are mechanical trauma, and also blunt trauma. An open degloving trauma case should immediately be closed to reduce the risk of infection.
A Case Report: A 36 year old male patient came to the hospital with an accident. The chief complaints were the fingers of the patient's right hand was peeled off due to accidentally got into the grinding machine since 2 hours earlier. Hand removed from the grinding machine but the skin of the right fingers 3-4 lost. Discussion: Degloving injury signifies the release of the skin and subcutaneous tissue of the fascia and muscle beneath it. Open degloving is the most common type and requires immediate closure of the degloving area to reduce the risk of infection. The managements of the degloving patient should include adequate preparation of wound bed with bandages that minimize infection and stimulate granulation of the tissue, maintain good systemic conditions by providing adequate nutrition, pay attention to albumin and electrolyte levels, prevent SIRS and sepsis. The main and best choice of surgery in case of degloving injury is by replantation and revascularization. If replantation or revascularization is not possible, sometimes it may be by using degloved skin as full thickness graft or thick split skin graft. In addition, postoperative education and subsequent rehabilitation is essential to restore the functions as well as minimize disability.
Conclusion: We report a 36 years old male with diagnosed as 3-4 right finger skin loss post open degloving with paired abdominal flap . The management taken to this patient is an paired abdominal flap that aims to restore the skin structure. The important thing should be noted while undergoing the procedure are the
1
neurovascular conditions of the skin and tissue vitality. In addition, education regarding procedures, benefits, and risks, and further management is very important to be done so that patients can be cooperative.
Keywords: Degloving injury, paired abdominal flap, refinement surgery, rehabilitation
PENDAHULUANKulit merupakan organ tubuh
yang terletak paling luar dan
membatasinya dari lingkungan hidup
manusia, juga mempunyai peranan yang sangat
penting. Fungsi utama kulit adalah proteksi,
ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh,
pembentukan pigmen, pembentukan
vitamin D dan keratinisasi. Kulit
menjaga bagian dalam tubuh terhadap
gangguan fisis atau mekanis, misalnya gesekan
atau tarikan. Trauma mekanis ini yang
menyebabkan terjadinya degloving.1
Degloving merupakan gangguan
pada kulit sedikit sampai luas dengan
variasi kedalaman jaringan yang
disebabkan trauma ditandai dengan
rusaknya struktur yang
menghubungkan kulit dengan jaringan
dibawahnya, terkadang masih ada kulit
yang melekat dan ada juga bagian yang
terpisah dari jaringan dibawahnya. Degloving
dapat juga berhubungan dengan
permukaan pada jaringan lunak,
tulang, persarafan ataupun vaskuler.
Jika trauma menyebabkan kehilangan
aliran darah pada kulit, maka dapat
terjadi nekrosis. Trauma degloving
seringkali membutuhkan debridement
untuk menghilangkan jaringan
nekrosis. Trauma degloving dalam
jumlah besar disertaidengan jaringan
yang lebih profunda menyebabkan
jaringan terkelupas atau berupa
sayatan..1
Degloving paling sering terjadi
pada daerah lengan maupun tungkai.
Hal ini biasanya disebabkan oleh
trauma mekanis, biasanya oleh karena
trauma pada kendaraan bermotor,
trauma akibat kipas angin. Namun
juga bisa akibat trauma tumpul.1
Cedera degloving terjadi akibat
gaya tangensial yang mengenai
permukaan kulit dengan permukaan
yang ireguler yang mencengkram kulit
sehingga tidak licin. Ketika gaya ini
dilawan dengan gerakan yang
berlawanan, kulit tertarik dan terlepas
dari jaringan di bawahnya. Biasanya,
luka yang terjadi bersifat terbuka.
Namun, ada pula cedera degloving
2
yang bersifat tertutup, yang lebih
jarang ditemukan. Jika lukanya
bersifat terbuka, setelah terjadi cedera
harus segera dilakukan tindakan
menutup area yang mengalami
degloving. Tindakan ini dimaksudkan
untuk mengurangi risiko terjadinya
infeksi. 2,3,4
LAPORAN KASUS
Pada kasus ini disuguhkan
kasus degloving injury. Pasien laki-
laki 36 tahun datang ke Rumah Sakit
dengan kecelakaan kerja. Keluhan
utama yang dirasakan adalah jari-jari
tangan kanan pasien terkelupas
akibat masuk ke mesin penggiling
sejak 2 jam sebelumnya.tangan
berhasil dikeluarkan namun kulit jari
tangan 3-4 kanan hilang. Pasien
mengeluhkan nyeri yang sangat,
namun masih bisa menggerakkan
jari-jari yang terkena. Pasien
didiagnosis dengan skin loss setinggi
sendi metacarpal. Pada pemeriksaan
fisik pada regio manus kanan
didapatkan skin loss melingkar tidak
beraturan setinggi sendi metacarpal,
tampak bone exposed, tendon, arteri
dan vena interdigitalis tidak dapat
diidentifikasi. Pada pemeriksaan
rontgen regio manus (AP-Lateral)
tidak didapatkan fraktur.
Gambar 2.1 Foto klinis degloving
digiti 3-4 manus dekstra
3
Gambar 2.2 Foto rontgen manus
dekstra et sinistra AP
Pada pasien sudah dilakukan
foto rontgen manus dekstra et sinistra
AP di Rumah Sakit sebelumnya dan
menunjukkan bahwa tulang dalam
keadaan intak dan tidak didapatkan
deformitas, fraktur, maupun
gangguan persendian interossea.
Selanjutnya pasien direncanakan
untuk menjalani operasi penutupan
skin loss dengan cara abdominal flap
menggunakan beberapa organ kulit
yang diambil dari beberapa lokasi
tubuh pasien sendiri (autograft).
Gambar 2.3 Foto post operasi
abdominal flap
4
Gambar 2.4 Foto post operasi kedua
manus dekstra setelah dilakukan
pemisahan pada organ asal kulit
Gambar 2.5 Foto post operasi
abdomen setelah dilakukan
pemisahan pada organ asal kulit
Pasien didiagnosis dengan
skin loss melingkar digiti 3-4 dekstra
. Sudah dilakukan tindakan
debridement dan penutupan defek
dengan abdominal flap dan sseparasi
digiti 3-4, operasi refinement
berulang dan pelebaran web digiti 1-
2 (widening).
5
Gambar 2.6 Foto post operasi
refinement berulang dan pelebaran
web digiti 1-2 (widening)
DISKUSI
A. Kulit
Kulit adalah organ yang
terletak paling luar dan membatasinya
dari lingkungan hidup manusia. Luas
kulit orang dewasa 2 m2 dengan berat
kira-kira 16% berat badan. Kulit
merupakan organ yang esensial dan
vital serta merupakan cermin
kesehatan dan kehidupan. Kulit juga
sangat kompleks, elastis dan sensitif,
bervariasi pada keadaan iklim, umur,
jenis kelamin, ras, dan juga
bergantung pada lokasi tubuh. Kulit
mempunyai berbagai fungsi seperti
sebagai proteksi, pengatur suhu,
penyerap, indera, dan fungsi ekskresi.3
Pembagian kulit secara garis
besar tersusun atas tiga lapisan utama
yaitu lapisan epidermis, lapisan
dermis, dan lapisan subkutis. Tidak
ada garis yang tegas yang memisahkan
dermis dan subkutis, subkutis ditandai
dengan adanya jaringan ikat longgar
dan adanya sel dan jaringan lemak.3
Kulit merupakan bagian yang
sering mengalami degloving, karena
6
merupakan bagian dari organ tubuh
yang terletak paling luar dan
membatasinya dengan lingkungan hidup
manusia. Kulit juga sangat kompleks, elastis
dan sensitif , bervariasi pada keadaan
iklim, umur, seks, ras dan juga
bergantung pada lokasi tubuh.3,4
B. Definisi Degloving
Degloving injury
menandakan terlepasnya kulit dan
jaringan subkutan dari fasia dan otot
yang terletak di bawahnya. Cedera
semacam ini paling banyak melibatkan
ekstermitas bawah dan torso, dan
penyebab tersering adalah kecelakaan
industri dan lalu lintas. Cedera dapat
terjadi pada seluruh bagian ekstremitas
bawah, bahkan dapat meluas hingga
ke bagian bawah torso. Cedera
tersebut sering disertai dengan fraktur
atau cedera lain yang dapat
menyebabkan berbagai macam
komplikasi mulai dari infeksi hingga
kematian. Apalagi jika pasien berusia
lanjut, risiko terjadinya komplikasi
semakin meningkat. 5,6
Cedera degloving terjadi
akibat gaya tangensial yang mengenai
permukaan kulit dengan permukaan
yang ireguler yang mencengkram kulit
sehingga tidak licin. Ketika gaya ini
dilawan dengan gerakan yang
berlawanan, kulit tertarik danterlepas
dari jaringan di bawahnya. Biasanya,
luka yang terjadi bersifat terbuka.
Namun, ada pula cedera degloving
yang bersifat tertutup, yang lebih
jarang ditemukan. Jika lukanya
bersifat terbuka, setelah terjadi cedera
harus segera dilakukan tindakan
menutup area yang mengalami
degloving. Tindakan ini dimaksudkan
untuk mengurangi risiko terjadinya
infeksi. 7
Mengapa disebut dengan
degloving karena beranalogi dengan
proses melepas glove (sarung tangan).
Terminalogi degloving terutama
digunakan untuk trauma pada
extremitas atau anggota gerak atau
yang berbentuk tabung.4
C. Mekanisme Trauma
Pada degloving, jaringan
dan jaringan subcutis terlepas secara
paksa dari dasar oleh kekuatan yang
keras dan mendadak, bisa karena
tungkai terlindas antara ban dan
permukaan jalan, saat roda berputar di
atas tungkai akan menyebabkan
7
tarikan kulit, kulit terputus
konstitusinya sebagian kulit melekat
seperti flap. Bisa terjadi karena kipas
angin, trauma tumpul.8
D. Klasifikasi Degloving
Degloving Tertutup
Permukaan kulit intak
(phsyological degloving) jaringan
subkutan terlepas dari jaringan di
bawahnya, sedang permukaan luar
tanpa luka. Terjadi jika ada kekuatan
shear dengan energi yang besar dalam
waktu singkat. Di tandai dengan
mobilitas kulit dan fluktuasi di
subcutis disertai dengan jejas seperti
ban mobil luka abrasi. Bila tidak
diatasi terjadi necrosis dan
penanganannya dengan insisi untuk
decompresi dan mengeluarkan
hematom.9
Degloving Terbuka
Anatomical degloving
akibat trauma jaringan kulit terpisah
dari dasarnya disertai terputusnya
permukaan kulit, sebagian besar
disertai fraktur. Ditandai dengan
terangkatnya kulit dari jaringan sekitar
dan disertai dengan luka terbuka.
Macam-macam degloving terbuka
adalah avulsi biasa, avulsi tidak khas,
avulsi area khusus.7,9
E. Manajemen Penanganan
Trauma degloving pada
pelvis, torso dan ekstremitas
merupakan tantangan penanganan
luka. Tata laksana saat ini ditujukan
untuk menutup luka dengan split
thickness skin graft (STSG). Masalah
muncul dalam preparasi bed luka
karena pasien tidak mobile,
kontaminasi urine atau feses, dan
permasalahan sistemik seperti anemia,
hipoalbuminemia dan sepsis. Selama
perawatan pasca penutupan defek
dengan STSG, muncul kesulitan
mempertahankan imobilisasi graft
karena lokasi luka tersebut.
Tata laksana pasien
degloving harus mencakup preparasi
bed luka yang adekuat dengan balutan
yang meminimalisasi infeksi dan
merangsang jaringan granulasi,
mempertahankan kondisi sistemik
yang baik dengan memberikan nutrisi
adekuat, memperhatikan kadar
albumin dan elektrolit, mencegah
SIRS dan sepsis. Setelah penutupan
luka dengan STSG, harus diperhatikan
cara imobilisasi graft dan
8
mempertahankan lingkungan ideal
demi keberhasilan graft.5
Prinsip-prinsip yang harus
diterapkan:2
1. Pertahankan struktur
sebanyak mingkin
2. Penutupan kulit definitive
sesegera mungkin
3. Penutup kulit berkualitas baik
4. Pengembalian fungsi segera
5. Kemungkinan pengerjaan
prosedur sekunder
Pada pasien lanjut usia,
perlu diperhatikan pula risiko
terjadinya hematoma yang dapat
menyebabkan komplikasi pada
infeksi, bahkan berpotensi menjadi
massa jaringan lunak. Pri, oses aging
mempengaruhi turgor dan
menurunkan resistensi terhadap
cedera. Penting untuk
menginvestigasi penyebab cedera
dan mencari kondisi medis yang
menyertai, seperti neuropati diabetik
dan penyakit vaskular pada
ekstremitas bawah.11
Penanganan degloving tertutup12,13
1. Primary survey (ABCDE)
2. Penilaian vitalitas jaringan
(kulit yang degloving)
3. Jaringan non vital di eksisi
4. Bila jaringan vital :
a. Insisi kecil diatas
daerah degloving
b. Evakuasi hematom
dan jar.lemak nekrotik
c. Irigasi luka
d. Pasang drain
e. Balut tekan
5. Bila terdapat devormitor
kontur, luka dibuka lebar dan
jar.lemak yang nekrotik di
eksisi
Penanganan degloving tertutup12,13
1. Survey Primer (ABCDE)
2. Debridement dan irigasi
3. Penilaian vitalitas kulit
degloving
4. Vitalitas otot : warna, tugor,
perdarahan, kontraktilitas,
bila tidak vital eksisi
5. Bila terjadi compartement
syndrome : fasciotomi
6. Otot yang viabel dirotasi atau
transposisi untuk menutup
tulang yang ekspose
7. Raw surface ditutup dengan
STSG atau FTSG
8. Penutupan luka tanpa
tegangan
9
Pilihan Operasi2,14
1. Replantasi-Revaskularisasi
Pilihan utama dan
terbaik pada kasus degloving
adalah dengan replantasi dan
revaskularisasi. Ketika kulit
yang cedera sudah terangkat
secara total dari tubuh, kulit
dapat dikembalikan dengan
prosedur bedah yang
dinamakan replantasi2,14
Saat kulit secara
fisiologis mengalami
degloving tetapi masih
menempel pada tubuh, kulit
dapat divaskularisasi dengan
anastomosis arteri-arteri,
arteri-vena, maupun vena-
vena. Prosedur ini disebut
revaskularisasi. Jadi,
menggantikan kulit yang
mengalami degloving dan
memvaskularisasinya dengan
anastomosis mikrovaskuler
mengembalikan kulit dan
jaringan lunak dalam kualitas
dan kuantitas yang baik.
Namun, pilihan ini mungkin
tidak bias dilakukan pada
pasien-pasien tertentu dengan
alasan:2,14
1. Kulit yang mengalami
degloving hancur, atau
vaskularisasi kulit sulit
diselamatkan
2. Ada kegawatan lain yang
lebih mengancam jiwa,
yang membutuhkan
tindakan pembedahan
mayor segera
3. Ada penyakit komorbid
yang menyertai, seperti
usia lanjut, penyakit
jantung, ataupun diabetes
mellitus yang tidak
terkontrol, sehingga
anestesi yang terlalu lama
dapat merugikan.
Jika replantasi atau
revaskularisasi tidak
memungkinkan, terkadang
bisa dengan menggunakan
kulit yang mengalami
degloving sebagai full
thickness graft atau thick split
skin graft. Kulit dipisahkan
dari jaringan lemak dan
dipasangkan di daerah
degloving. Cara ini mungkin
10
memiliki kelemahan, yaitu
strukturnya yang rapuh,
sehingga mempertahankan
kontak tetap baik menjadi
penting agar proses
penyambungan berjalan baik.
Untuk mencapai hal ini,
tekanan negative dalam
bentuk suction digunakan di
bawah graft dan tekanan
positif diberikan bersama
dengan dressing dan
kompresi. Cara ini dapat
digunakan jika tidak terdapat
kerusakan struktur kulit yang
mengalami degloving. Jika
cara ini tidak memungkinkan,
pilihan selanjutnya adalah
amputasi. Berdasarkan
penelitian Pagan dkk tahun
2011, outcome pada 2 tahun
yang didapat pada pasien
yang menjalani rekonstruksi
dengan pasien yang
mengalami amputasi adalah
sama.2,14
Tujuan Rekonstruksi:
1. Membuat kulit yang tipis,
lentur, dan sensitif untuk
mencegah kekakuan dan
pengerutan
2. Membuat jaringan yang
direkonstruksi cepat sembuh,
agar segera dapat dilakukan
mobilisasi
3. Membuta kulit cukup
bertahan lama untuk
menghadapi prosedur bedah
sekunder
4. Membuat hasil yang secara
kosmetik dapat diterima
F. Skin Graft
Definisi
Tindakan memindahkan sebagian atau
seluruhnya tebal kulit dari satu tempat
ke tempat yang lain supaya hidup
ditempat baru tersebut dan dibutuhkan
suplai darah baru (revaskularisasi)
untuk menjamin kelangsungan hidup
kulit yang dipindahkan tersebut.15
Menurut Asal Jaringan
Autograft : berasal dari individu
yang sama
Homograft : berasal dari individu
yang lain yang sama spesiesnya
Heterograft : berasal dari spesies
yang berbeda15
Prosedur Skin Graft
11
Teknik operasi yang hati-hati
adalah syarat penting agar graft dapat
hidup. Setelah melakukan prosedur
anestesi dengan tepat baik
menggunakan lokal,
regional atau general anestesi,
tindakan selanjutnya adalah
mempersiapkan luka untuk
pemindahan kulit. Ini termasuk
membersihkan luka dengan larutan
garam atau betadine yang diencerkan,
kemudian membersihkan luka dengan
pengeluaran benda asing dan
membuang jaringan yang rusak atau
yang terinfeksi atau biasa disebut
debridement serta mencapai
hemostasis dengan cermat. Kontrol
hemostatik yang baik dapat diperoleh
dengan pengikatan, tekanan yang
lembut, pemberian substansi topikal
sebagai vasokonstriksi, misalnya
epinefrin atau alat bedah pembakar
dengan tenaga listrik (electrocautery).
Penggunaan alat ini harus
diminimalkan karena dapat
mengganggu kehidupan jaringan.
Penggunaan obat topikal atau
epinefrin yang disuntikkan pada
daerah donor atau resipien tidak akan
membahayakan kelangsungan hidup
graft. Teknik operasi yang dilakukan
pada tiap jenis skin graft tentunya
akan berbeda-beda, tergantung pada
jenis yang akan digunakan. Teknik
operasi yang dilakukan antara lain
sebagai berikut:6,16
Full Thickness Skin Graft (FTSG)
FTSG dipotong menggunakan pisau
bedah. Pada awalnya dilakukan
pengukuran pada luka, pembuatan
pola serta pola garis yang dibuat lebih
besar pada daerah donor. Pola
sebaiknya diperluas atau diperbesar
kurang lebih 3-5 % untuk mengganti
kerusakan dengan segera terutama
terjadinya penyusutan atau pengerutan
akibat kandungan serat elastik yang
terdapat pada graft dermis. Kemudian
daerah donor mungkin akan diinfiltrasi
menggunakan anestesi lokal dengan
atau tanpa epinefrin. Infiltrasi
sebaiknya dilakukan setelah sketsa
graft dilukis pada kulit untuk
mencegah terjadinya penyimpangan.
Setelah pola di insisi, kulit diangkat
pada sisi epidermis dengan tangan
yang tidak dominan menggunakan
penjepit kulit. Tindakan ini akan
memberikan ketegangan dan rasa pada
ketebalan graft ketika tangan
memotong graft hingga ke dasar lemak
subcutan (Rives, 2006:7). Beberapa
12
sisa jaringan lemak harus dipotong
dari sisi bawah graft, karena lemak ini
tidak mengandung pembuluh darah
dan akan mencegah hubungan
langsung antara dermis graft dan dasar
luka. Pemotongan sisa lemak subcutan
secara profesional menggunakan alat
yang runcing, gunting bengkok, dan
sisa-sisa dermis yang berkilau pada
bagian dalam.6,16
b.Split Thickness Skin Graft (STSG)
Ada beberapa tahap pelaksanaan
prosedur skin graft dengan jenis
STSG, antara lain: proses
pemotongan, pemasukan graft, dan
proses pembalutan. 6,16
a) Pemotongan
Untuk memperoleh hasil
pemotongan terbaik pada graft
tentunya harus ditunjang dengan
teknik pemotongan yang benar.
Pemotongan pada STSG dapat
ditempuh dengan beberapa cara yaitu:
1)Mata pisau dermatom
Biasanya teknik ini menggunakan
mata pisau dermatom, yang mampu
memotong pada graft yang luas
dengan ketebalan yang sama.
Dermatom dapat dioperasikan dengan
tenaga udara atau manual. Dermatom
yang biasa digunakan termasuk
Castroviejo, Reese, Padgett-Hood,
Brown, Davol-Simon, dan Zimmer.
Tanpa memperhatikan alat yang
digunakan, anestesi yang cukup harus
segera ditentukan karena pemotongan
pada skin graft merupakan prosedur
yang dapat menyebabkan nyeri.
Lidocain dengan epinefrin disuntikkan
ke daerah donor untuk mengurangi
hilangnya darah dan memberikan
turgor kulit yang bagus sehingga dapat
membantu dalam pemotongan. 6,16
2)Drum Dermatom
Drum dermatom (Reese, Padgett-
Hood) akhir-akhir ini jarang
digunakan tetapi masih tersedia untuk
keperluan pemindahan kulit tertentu.
Alat ini memiliki mata pisau yang
bergerak dengan tenaga manual seperti
drum yang berputar diatas permukaan
kulit. Alat ini dapat digunakan
lembaran kulit yang luas dengan
ketebalan yang tidak teratur. Ini sangat
berguna pada daerah donor dengan
kecembungan, kecekungan atau
keadaan tulang yang menonjol (leher,
panggul, pantat), karena potongan
kulit yang pertama menempel pada
drum dengan menggunakan lem
13
khusus atau plester pelekat. Alat ini
juga dapat mengikuti pola yang tidak
teratur dengan tepat untuk dipotong
dengan perubahan pola yang
diinginkan dengan direkatkan pada
kulit dan drum. Kerugian dari
penggunaan alat ini adalah
kemungkinan terjadinya cedera pada
operator sendiri akibat ayunan mata
pisau, penggunaan agen yang mudah
terbakar seperti eter atau aseton untuk
membersihkan daerah donor dan
memindahkan permukaan minyak
untuk memastikan terjaminnya
perlekatan yang kuat antara kulit dan
drum dermatom serta diperlukannya
teknik keahlian yang tinggi agar dapat
menggunakan peralatan operasi
dengan aman dan efektif. 6,16
3)Free-Hand
Metode pemotongan lain untuk jenis
STSG adalah free hand dengan pisau.
Meskipun ini metode ini dapat
dilakukan dengan pisau bedah, alat
yang lain seperti pisau Humby, mata
pisau Weck dan pisau Blair.
Kelemahan dari metode ini adalah tepi
graft menjadi tidak rata dan perubahan
ketebalan. Sama seperti drum
dermatom, keahlian teknik sangat
diperlukan dan perawatan kualitas
graft lebih bergantung pada operator
daripada menggunakan dermatom
yang menggunakan tenaga listrik atau
udara. 6,16,17
4)Dermatom dengan tenaga
udara dan listrik
Bila menggunakan dermatom
jenis ini, ahli bedah harus terbiasa
dengan pemasangan mata pisau dan
bagaimana mengatur ketebalan graft
serta memeriksa peralatan sebelum
operasi dimulai. Terdapat dua
pemahaman yang tepat dan kurang
tepat mengenai mata pisau. Hal ini
akan membingungkan bagi anggota
ruang operasi yang kurang
berpengalaman. Penempatan mata
pisau bedah nomor 15 digunakan pada
ketebalan 0,015 inci dan dapat
digunakan untuk memeriksa
penempatan ketebalan yang sama dan
tepat.17
Langkah awal pada proses
pemotongan adalah dengan
mensterilisasi daerah donor
menggunakan betadine atau larutan
garam yang lain. Kemudian daerah
donor diberi minyak mineral untuk
melicinkan kulit dan dermatom
sehingga dermatom akan mudah
14
bergerak diatas kulit. Dermatom
dipegang dengan tangan dominan
dengan membentuk sudut 30-45º dari
permukaan daerah donor. Tangan yang
tidak dominan berfungsi sebagai
penahan dan diletakkan di belakang
dermatom. Asisten operasi bertugas
sebagai penahan pada bagian depan
dermatom, memajukan dan
mengaktifkan dermatom dengan
lembut serta melanjutkan gerakan
pada seluruh permukaan kulit dengan
tekanan yang menurun dengan lembut.
Setelah ukuran yang sesuai dipotong,
dermatom dimiringkan menjauhi kulit
dan diangkat dari kulit untuk
memotong tepi distal graft dan tahap
pemotongan selesai. Bila pada proses
pemotongan terjadi pembukaan pada
lapisan lemak, ini mengindikasikan
bahwa insisi yang dilakukan terlalu ke
dalam atau mungkin karena teknik
yang salah dalam pemasangan
dermatom.17
b) Pelubangan
Teknik ini berguna untuk
memperluas permukaan area graft
hingga 9 kali permukaan area donor.
Teknik ini juga sangat berguna jika
kulit donor tida cukup untuk menutup
area luka yang luas, misalnya pada
luka bakar mayor atau ketika daerah
resipien memiliki garis yang tidak
teratur. Bagian graft dilubangi agar
cairan pada luka dapat keluar melalui
graft daripada berakumulasi dibawah
graft. Perluasan bagian graft ini tidak
akan dapat mengatasi adanya
hematom pada dasar graft. Bila telah
mengalami proses penyembuhan, graft
akan tampak seperti kulit buaya.
Karena teknik ini kurang baik dari segi
estetika dan terjadinya pengerutan
yang lebih lanjut, maka penggunaan
teknik ini harus dihindari pada daerah
pergerakan dan wajah, tangan dan area
lain yang terlihat.17
c)Penanaman graft
Setelah graft dipotong,
tindakan selanjutnya adalah
mengamati hemostasis. Setelah
semuanya sempurna, kemudian graft
ditempatkan pada dasar luka. Pada
tahap ini perhatian harus difokuskan
pada sisi bawah kulit. Meskipun
terlihat sederhana dan nyata, dermis
dan epidermis kadang tampak serupa
bila tidak dilakukan inspeksi dengan
sangat dekat dan teliti pada kulit
individu yang berwarna terang.
15
Perawatan juga harus dilakukan untuk
mencegah pengkerutan atau
peregangan yang berlebihan pada
graft. Graft harus benar-benar
diletakkan dengan benar pada daerah
resipien untuk menjamin perlekatan
dasar serta proses penyembuhan.
Tahap ini diakhiri dengan penjahitan
atau penggunaan staples untuk
menjaga agar graft menempel kuat
pada kulit disekitar dasar luka. Staples
sangat berguna untuk luka yang lebih
dalam daripada permukaan kulit
sekitarnya. Efek dari penggunaan
staples adalah rasa nyeri yang hebat
dan dapat mengganggu perlekatan
graft pada luka ketika dilakukan
pengambilan kira-kira 7 – 10 hari
setelah operasi.Kemampuan
penyerapan benang juga perlu
diperhatikan. Biasanya benang dengan
empat sudut digunakan untuk
menahan graft dengan beberapa
pertimbangan, kemudian penjahitan
dilakukan disekitar perifer. Ini
membantu sebagai jalan keluar
pertama jarum melewati graft
kemudian melalui margin disekitar
luka untuk mencegah pengangkatan
graft dari dasar luka.17
d)Pembalutan
Pembalutan dilakukan untuk
memberikan tekanan yang sama pada
seluruh area graft tanpa adanya
perlekatan. Pembalutan juga bertujuan
untuk mengimobilisasikan area graft
dan mencegah pembentukan hematom
pada bagian bawah graft. Menurut
Blanchard (2006), pembalutan awal
dilakukan pada daerah resipien segera
setelah pemindahan kulit dilakukan
dan baru diganti setelah 3 hingga 7
hari berikutnya. Pembalutan yang baru
dapat dilakukan pada seluruh daerah
graft hingga skin graft benar-benar
sembuh. Biasanya pada lokasi donor
ditempatkan langsung lembaran kasa
yang halus dan tidak melekat.
Kemudian diatasnya dipasang kasa
absorben untuk menyerap darah atau
serum dari luka. Kasa selaput (seperti
Op-Side) dapat digunakan untuk
memberikan manfaat tertentu, yaitu
kasa ini bersifat transparan dan
memungkinkan pemeriksa untuk
melihat luka tanpa menggangu kasa
pembalutnya semantara pasien tidak
perlu khawatir ketika mandi karena
kasa pembalut tersebut tidak menyerap
air (Smeltzer & Bare, 2002:1899).
Setelah skin graft dilakukan, proses
16
yang terjadi selanjutnya adalah
regenerasi termasuk pertumbuhan
kembali rambut, kelenjar keringat dan
kelenjar sebasea. Pada prosedur
STSG, kelenjar keringat tidak akan
dapat sembuh secara total sehingga
akan berdampak pada masalah
pengaturan panas. Tidak adanya
kelenjar sebasea pada kulit dapat
menyebabkan kulit menjadi kering,
gatal dan bersisik. Untuk mengatasi
masalah ini, biasanya dilakukan
pemberian lotion dengan frekuensi
sering.8,18
G. Konseling Pra-Pembedahan
Komunikasikan hal-hal dibawah
ini kepada pasien:2
1. Prosedur yang telah
direncanakan
2. Deksripsi detil mengenai
darimana kulit yang akan
diambil dan bagaimana
daerah tersebut akan ditutupi.
Komplikasi yang mungkin
timbul dan bagaiman
mengatasinya juga harus
didiskusikan
3. Bekas luka yang mungkin
akan terlihat
4. Anestesi yang digunakan
beserta komplikasinya
5. Lama perawatan post-operasi
di rumah sakit
6. Perkiraan waktu rekonstruksi
total dan kapan bisa kembali
ke rumah, kapan bias kembali
bekerja
7. Pentingnya terapi dan
kebutuhan splints, mobilisasi,
masase bekas luka, dan
kompresi
8. Kebutuhan prosedur sekunder
multiple untuk melengkapi
proses rekonstruksi
H. Perawatan Post Operasi
Defek jaringan lunak pada
regio kaki biasanya memerlukan
pembedahan local atau free flap
surgery jika prosedur skin graft
tidak dapat dilakukan akibat
pembentukan jaringan granulasi
yang minim. STSG tidak
direkomendasikan pada luka
dengan ekspos struktur tulang
maupun neurovaskuler, atau luka
yang melibatkan daerah yang
menahan beban. Pada sebuah studi
komparatif antara dressing
tradisional dengan negative
17
pressure weight therapy (NPWT),
NPWT terbukti menurunkan
angka kebutuhan free flap surgery
sebesar 30%. NPWT juga
membantu mengevakuasi
hematoma, eksudat, dan pathogen
dengan digunakannya tekanan
negatif pada luka. NPWT juga
mempercepat penyembuhan
dengan memperbaiki
angiogenesis, proliferasi endotel,
integritas membrane basalis
kapiler, aliran darah kapiler, dan
mengurangi edema interstisial.5,15
18
KESIMPULAN DAN SARAN
Degloving merupakan gangguan
pada kulit sebagian sampai luas
dengan variasi kedalaman jaringan
yang disebabkan trauma ditandai
dengan rusaknya struktur yang
menghubungkan kulit dengan jaringan
dibawahnya, terkadang masih ada kulit
yang melekat dan ada juga bagian
yang terpisah dari jaringan
dibawahnya. Cedera degloving terjadi
akibat gaya tangensial yang mengenai
permukaan kulit dengan permukaan
yang ireguler yang mencengkram kulit
sehingga tidak licin. Jika lukanya
bersifat terbuka, setelah terjadi cedera
harus segera dilakukan tindakan
menutup area yang mengalami
degloving. Tindakan ini dimaksudkan
untuk mengurangi risiko terjadinya
infeksi.
Pasien ini mengalami vulnus
degloving yang terjadi akibat mesin
penggiling sehingga digiti 3-4 manus
dekstra mengalami skin loss. Karena
segera dirujuk dan datang ke Rumah
Sakit maka penemuan diagnosis dan
tatalaksana awal dapat dilakukan
dengan seksama. Pada pemeriksaan
tidak didapatkan adanya gangguan
vaskular, innervasi, serta struktur
gerak dari digiti itu sendiri sehingga
pasien masih bisa bergerak. Tentu saja
pasien membutuhkan antiinflamasi
anti nyeri untuk meredakan sakit dan
kecemasan. Dari pemeriksaan
penunjang didapatkan struktur tulang
manus normal sehingga pasien
terdiagnosis dengan degloving injury.
Penanganan degloving saat ini
sangat umum menggunakan flap
abdomen untuk mengembalikan
struktur kulit kembali. Ketika
mempersiapkan dan menyambung
harus dilakukan dengan seksama dan
memperhatikan kondisi neurovaskular
kulit tersebut. Tidak lupa operator
harus memperhatikan vitalitas jaringan
tersebut.
Edukasi sangat penting untuk
menjelaskan prosedur, manfaat, dan
risiko dari prosedur ini. Bahwa apabila
kondisi ini tidak segera ditangani
maka akan meningkatkan morbiditas
yang berkepanjangan. Edukasi
mengenai langkah-langkah bahwa
prosedur ini tidak hanya satu kali
perlakuan sangat penting sehingga
pasien dapat berkooperasi dengan
operator sehingga tercapai kondisi
yang diinginkan.
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Bosse MJ, Mackenzie EJ,
Kellam JF, et.al. An analysis
of outcomes of reconstruction
or amputation of leg-
threatening injuries. N Eng J
Med 2002; 347(24): 1924-
1931
2. Krishnamoorty R,
Karthikeyan G. Degloving
injuries of the hand. Ind J
Plast Surg 2011; 44(2):227-
236
3. Wojcicki P, Wojtkiewicz W,
Drozdowski P. Severe lower
extremities degloving
injuries-medical problems
and treatment results. Polski
Przeglad Chirurgiczny
2011;83(5): 276-282
4. Nazerani S, Motamedi MHK,
Nazerani T, Bidarmaghz
B.Treatment of Traumatic
Degloving Injuries of the
Fingers and Hand:
Introducing the
“Compartemented
Abdominal Flap”. Tech Hand
Surg 2011;15: 151-5
5. Cipolla J, Baillie DR,
Steinberg SM, Martin ND,
Jaik NP, Lukaszczyk JJ,
Stawicki SP. Negative
pressure wound therapy:
Unusual and innovative
application . OPUS 12
Scientist 2008; 2(3): 15-29
6. Yamada N, Ui K,
Uchinuma,\. The use of a thin
abdominal flap in degloving
finger injury. Bri Jou Plas
Surg 2011; 54: 434-8
7. Fujiwara M, Fukamizu H.
Delayed wrap around
abdominal flap reconstruction
for a totally degloved hand. J
Hand Surg 2008; 13:115-119
8. Sabapathy SR, Venkatramani
H, Playa PM. The use of
pedicle abdominal flaps for
coverage of acute bilateral
curcumferential degloving
injuries of the hand. Trauma
Case Report I 2015; 25-31
9. Yorganci, K, Atli M, Kayikci,
A, Kaynaroglu V. Closed
degloving injury complicated
with paraplegia. Turkish J
Trauma Em Surg 2002;8:118-
119
10. Coban YK, Ocuk O, Bekircan
K. Wrapping degloved
20
fingers with a distal-based
radial forearm perforator flap:
A repair method for multiple
digital degloving injury. Ulus
Travma Acil Cerrahi Derg
2017; 23(6): 525-7
11. Kudsk KA, Sheldon GF,
Walton RL. Degloving
injuries of the extremities and
torso. The J Trauma
1981;21(10): 835-839
12. Aszmann o, Vujajklija I,
Roche AD, Salminger S,
Herceg M, Sturma A, Hruby
LA, et al. Elective
amputation and bionic
substitution restore functional
hand use after critical soft
tissue injuries. Scientific
Reports 2016 (6): 1-9
13. Leatherwood, DF.
Emergency room treatment of
the hand. U P Onl J
1997;10:40-48
14. Ahmed SK, Saeed S, Chinoy
MA, Khan MA. Paired
abdominal flap a reliable
hand sandwich for hand
injuries. Jou Pakis Orth
Assoc 2009; 21(2);19-25
15. Lee HJ, Kim JW, Chang WO,
et al. Negative pressure
wound therapy for soft tissue
injuries around the foot and
ankle. J Ortho Surg Research
2009;4:1:14
16. Han FS, Wang GN, Li GS,
Ping J, Mao Z. Treatment of
degloving injury involving
multiple fingers with
combined abdominal
superficial fascial flap,
dorsalis pedis flap, dorsal toe
flap, and toe-web flap. Ther
Clin Ris Man 2015 (11);
1081-7
17. Pagan M, Hunter J. Lower
leg haematomas: Potential for
complications in older
people. J Wound Practice
Research 2011;19: 21-28
18. Rao AL, Gnany J.
Management of degloving
injuries of the hand using
abdominal flaps- a reliable
and durable reconstructive
option. J Evol Med Dens Sci
2018; 7(9): 1096-100
21