bedahfkuns-elearning.combedahfkuns-elearning.com/learning-system/file.php/1/... · web...

of 47/47
PERBEDAAN OUTCOME KLINIS PENGGUNAAN DRAIN INTRA ABDOMEN DAN TANPA DRAIN INTRA ABDOMEN PADA OPERASI PERFORASI GASTER Proposal Penelitian untuk Karya Akhir Dalam Bidang Ilmu Bedah Disusunoleh : MARIO POHAN SILITONGA S561402004 UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2017

Post on 21-Jan-2020

22 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

PERBEDAAN OUTCOME KLINIS PENGGUNAAN DRAIN INTRA ABDOMEN DAN TANPA DRAIN INTRA ABDOMEN

PADA OPERASI PERFORASI GASTER

Proposal Penelitian untuk Karya Akhir

Dalam Bidang Ilmu Bedah

Disusunoleh :

MARIO POHAN SILITONGA

S561402004

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2017

HALAMAN PERSETUJUAN

PERBEDAAN OUTCOME KLINIS PENGGUNAAN DRAIN INTRA ABDOMEN DAN TANPA DRAININTRA ABDOMEN

PADA OPERASI PERFORASI GASTER

Proposal Penelitian untuk Karya Akhir

Dalam Bidang Ilmu Bedah

Oleh :

MARIO POHAN SILITONGA

Telah disetujui oleh :

PembimbingUtama :

AgusRahardjo, dr, Sp.B(K)BDTanggal :

NIP. 19570328 1984 101 001

PembimbingPendamping :

Dr. UntungAlfianto, dr,SpBSTanggal :

NIP. 19561223 198611 1 002

PembimbingPendamping :

Dr. HariWujoso, dr, SpF, MMTanggal :

NIP. 19621022 199503 1 001

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Sebelas Maret

Amru Sungkar, dr, SpB, SpBP-RE

NIP. 19640101 198910 1 003

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Di Indonesia tukak lambung ditemukan antara 6-15% pada usia 20-50 tahun. Terutama pada lesi yang hilang timbul dan paling sering didiagnosis pada orang dewasa usia pertengahan sampai usia lanjut, tetapi lesi ini mungkin sudah

muncul sejak usia muda. (Nasif et al, 2008)

Dalam satu dekade terakhir dilaporkan adanya peningkatan insiden perforasi ulkus peptikum yang disebabkan oleh meningkatnya penggunaan obat golongan non steroidanti inflammatory drugs ( NSAIDs ) dan jamu. Obat golongan ini menyebabkan kerusakan barier mukosa gaster serta duodenum sampai akhirnya menimbulkan komplikasi perforasi.Komplikasi perforasi pada ulkus peptikum terjadi sama dengan komplikasi perdarahan saluran cerna. Lokasi perforasi paling banyak terjadi pada sisi anterior (60%), dapat pula terjadi pada bagian anthrum (20%) dan pada bagian kurvatora minor (20%). (Lange et. al, 2011).

Penyakit ulkus peptikum terdiri dari ulkus gaster dan duodenum, dimana merupakan penyakit yang banyak dijumpai pada populasi dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada dua dekade terakhir.Perkembangan ilmu pengetahuan tentang etiopathogenesis dari penyakit yang berhubungan dengan asam lambung telah bergeser kearah penyakit infeksi dan telah menjadi perbincangan pada bermacam penelitian untuk menemukan management yang terbaik untuk penyakit tersebut. (Prabhu, Shivani, 2014)

Penatalaksanaan penyakit ulkus peptikum bervariasi mulai dari penggunaan H2 reseptor antagonist, proton pump inhibitors (PPI),beberapa regimen untuk H. Pylori sampai dengan penatalaksanaan pembedahan berupa vagotomi selektif dan supra selektif dapat dengan tehnik laparaskopi ataupun open. Hal serupa juga pada penatalaksanaan perforasi ulkus peptikum bervariasi dari terapi konservatif non operative sampai penatalaksanaan pembedahan.(Prabhu, Shivani, 2014)

Saat ini pembedahan untuk penyakit ulkus pepikum terbatas pada penanganan komplikasinya seperti perforasi, perdarahan.Pada perforasi gaster, terapi konservatif dapat dilakukan padabeberapa kasus. Jika diperlukan tindakan laparatomi atau laparaskopi, penutupan yang simple sudah cukup untuk sebagian besar kasus, dan pembedahan ulkus peptikum definitif tidak lagi dibutuhkan untuk pasien-pasien tersebut. (Prabhu, Shivani, 2014)

Mortalitas dan morbiditas yang disebabkan oleh perforasi ulkus peptikum sangatbesar, dan angka mortalitas berkisar antara 25 – 30% telah dilaporkan pada beberapa penelitan.Sejumlah faktor-faktor untuk mengetahui morbiditas dan mortalitas dari perforasi ulkus peptikum telah diketahui dan beberapa angka prediksi klinis telah diajukan. (Buck et. Al., 2012)

Di Rumah Sakit Hasan Sadikin (RSHS) Bandung , kasus perforasi gaster tahun 200526 orang, tahun 2006 sejumlah 38 orang dan tahun 2007 meningkat menjadi 57 orang. Hal ini sesuai dengan penelitian yang juga dilakukan di Rumah Sakit Immanuel Bandung dimana kasusnya pada tahun 2006 tidak lebih dari 10 orang, tetapi dalam 6 bulan terakhir mencapai 46 orang. Mayoritas kasus adalah pria (77%) dan terbanyak pada usia 50 – 70 %, termuda usia 22 tahun dan tertua usia 80 tahun. Hal yang menarik dari penelitian diatas adalah seluruh penderita perforasi gaster adalah pengkonsumsi jamu-jamuan atau obat-obatan yang dibeli sendiri tanpa resep dokter karena keluhan rematik, nyeri kepala, obat kuat, dan lain-lain. (Wahyudi, 2008)

Di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Solo ( RSDM ) selama kurun waktu 1tahun, mulai Januari – Desember 2007, didapatkan penderita peritonitis karena perforasi gaster sebanyak 27 kasus, yang dirawat di RSDM. Dari 27 kasus , laki-laki sebanyak 18 (66%), dan wanita 9 (34 %). Usia termuda 28 tahun dan tertua 85 tahun, dengan frekuensi usia < 50 tahun 4 kasus (16%), 50-70 tahun 18 kasus (66%) dan usia > 70 tahun 5 kasus (18%). Dari 27 kasus, 19 dilakukan operasi laparotomi emergensi dan 8 kasus tidak dilakukan operasi. Alasan tidak dilakukan operasi antara lain karena masalah biaya, usia yang sudah tua. Dari 19 kasus yang dilakukan operasi, 12 (63 %) kasus sembuh dengan lama perawatan post op di ruangan antara 7-10 hari, 7 (37% ) kasus meninggal paska operasi karena sepsis. (Wahyudi, 2008)

Drain intraabdomen banyak digunakan oleh ahli bedah di praktek klinis saat ini (Curran dan Muenchow 1993;Lund dan Murphy 1994; Fishman et al. 2000). Ada beberapa ahli bedah yang memilih untuk tidak memasang drain pasca bedah. Banyak ahli bedahsecara selektif menggunakan drain intraabdomen (Dandapat dan Panda 1992; Yamini et al. 1998 ;Schwartz et al. 2014).

Hasil penelitian yang pernah dilakukan sebelumnya tindakan pasca operasi peritonitis yang dipasang drain mempunyai risiko lebih rendah terjadinya komplikasi dibandingkan dengan yang tidak dipasang drain, sehingga proses penyembuhan luka pasien yang dipasang drain lebih cepat dibandingkan dengan yang tidak dipasang (Memon, et al, 2002; Beek, at al, 2015). Akan tetapi hasil penelitian yang dilakukan oleh Song (2015), mengatakan sebaliknya bahwa pemasangan drain dapat memperlama pasien dirawat di rumah sakit dan meningkatkan risiko mengalami abses dan infeksi.

Dalam penelitian ini peneliti ingin membandingkan pasien operasi perforasi gaster yang dipasang drain dengan yang tidak dipasang drain intra abdomen.

RSUD Moewardi merupakan salah satu Rumah Sakit Tipe A di Jawa Tengah, yang menerima pasien rujukan dari berbagai daerah di Jawa Tengah. Salah satu penyakit yang ditangani dan dilakukan pembedahan di RSUD Moewardi adalah perforasi gaster. Di Indonesia sebelumnya belum pernah ada penelitian penelitian tentang efektifitas terjadinya komplikasi antara pasien paska operasi perforasi gaster yang dipasang drain dengan yang tidak dipasang drain. Dimana dengan tidak adanya komplikasi akan mempercepat proses penyembuhan pasien. Sehingga perlu dilakukan penelitian untuk mmembandingkan penggunaan drain intraabdomen terhadap lama perwatan pasca operasi pada kasus perforasi gaster.

B. Perumusan Masalah

Apakah terdapat Perbedaan outcome klinis penggunaan drain intra abdomen dan tanpa drain intra abdomen pada operasi perforasi gaster

C. Tujuan Penelitian

Mengetahui perbedaan outcome klinis penggunaan drain intra abdomen dan tanpa drain intra abdomen pada operasi perforasi gaster.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoritis

Penelitian ini diharapkan memberikan tambahan informasi mengenai perbedaanoutcome klinis penggunaan drain intra abdomen dan tanpa drain intra abdomen pada operasi perforasi gaster

2. Manfaat Praktis

Penelitian ini diharapkan memberikan pertimbangan dalam menggunakan drain intra abdomen dan tanpa penggunaan drain intra abdomen pada operasiperforasi gaster.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KAJIAN TEORI

1. Anatomi dan fisiologi Gaster

Lambung organ pertama saluran pencernaan dalam cavitas abdominalis.Ia berbentuk buah pir dan dibatasi di superior oleh sphincter esophagus bawah kompeten secara fisiologis dan di inferior oleh sphincter pylorus yang mudah diperlihatkan. Walaupun ia terfixasi pada ujung atas dan bawahnya, namun bagian tengahnya mobile. Dinding lambung mempunyai empat lapisan :tunica serosa diluar, serabut otot polos (tunica muscularis propia), tunica submocosa dan membrana mucosa di dalam. Permukaan luar organ ini dibagi kedalam regio anatomi berdasarkan kira-kira jenis sel yang ditemukan dalam mukosa yang berdekatan.Lambung proksimal (corpus) mengandung banyak komplemen lambung sel parietalis, sumber asam klorida (HCl) dan faktor intrinsik serta sel principalis sumber utama pepsinogen.Jenis sel tambahan mencakup sel epitel permukaan, yang mensekresi mukus dan bikarbonat kedalam lumenlambung, sel mukosa cervix juga mensekresi mukus dan merupakan prekursor kedua sel epitel permukaan dan sel parietalis serta sel mast yang mengandung histamin.Corpusdibatasi di superior oleh cardia (bagian lambung yang tepat dibawah sambungan gastroesophagus)dan fundus (bagian lambung yang terletak di kiri superior terhadap sambungan gastrooesophagus).Cardia dan fundus berbeda dari corpus hanya karena jumlah sel parietalis dan principalis lebih sedikit.Bagian terdistal lambung merupakan anthrum, yang mengandung kelenjar persekresi mukus maupun sel G, sumber hormon gastrin.Lambung mempunyai dua kurvatura, major dan minor serta dua permukaan anterior dan posterior.Lambung anterior dibatasi di superior oleh diafragma, di anterior oleh musculus rectus abdominis dan kanan oleh lobus hepatis sisnistra. Dinding posterior lambung berhubungan dengan pancreas, adrenal sinistra, ginjal dan diafragma.Curvatura gastrica mayor dekat dengan colon transversum, curvatura minor berbatasan dengan hepar.(Mercer, Robinson, 2004)

Gambar 2.1.Anatomi dari gaster.Fundus dan corpus dari gaster mengandung sel

parietal.Mukosa dari kardia berisi terutama sel mucous dan chief sel, mukosa antrum tempat sel yang mensekresi gastrindan sel parietal. Zona transisional antara corpus dan antrum tempat dimana sering terjadi ulkus.(Debas, 2003)

Gambar 2.2.Anatomi topografi dari gaster.Esophagus masuk melalui hiatus, dimanampada abdomen esophagus dan kardia sisi anteriornya dilindungi oleh lobus sinistra hepar.Lien berhubungan dengan fundus gaster melalui arteria gastrica. Colon transversum dibawah gaster dan dilindungi oleh omentum mayor.(Debas, 2003)

Lambung dan duodenum merupakan organ yang divaskularisasi sangat baik, yang penyedian darahnya berasal dari jalinan interkoneksi anastomosis yang kaya.Arteriamesenterica superior dan truncus coeliacus terlibat.Setelah muncul dari parasuperioraorta abdominalis, truncus coeliacus segera bercabang menjadi arteriagastrica,hepatica dan splenica.Arteria gastrica sinistra melayani curvatura minor dan oesophagus bawah.Ia beranastomosis dengan arteria gastrica dextra, yang merupakan salah satu cabang arteria hepatica. Curvatura major menerima pelayanan darahnya dari arteri gastro-epiploica dextra, suatu cabang arteri gastroduodenalis, dari arteria gastroepiploica sisnistra serta dari arteria gastrica breves, keduanya berasal dari arteria splenica. (Mercer, Robinson, 2004)

Arteria gastroduodenalis juga melayani duodenum. Dekatnya ia dengan dinding posterior duodenum tepat distal terhadap pylorus membuat ia rentan terhadap pencernaan peptik asam dengan akibat perdarahan gastrointestinalis atas yang masif. Cabang terminal arteri gastroduodenalis adalah arteria pancreaticoduodenalis superior yang beranastomosis dengan arteria pancreaticoduodenalis inferior (cabang pertama arteria mesenterica superior). (Mercer, Robinson, 2004)

Gambar 2.3.Supplai perdarahan dari gaster.Arteri Coeliacus (CA), arteri gastrica

sinistra (LGA), arteri gastrica dextra (RGA), arteri gastroduodenale (GDA), arteri hepatica communis (CHA), arteri gastroepiploica dextra (RGE), arteri gastroepiploica sinistra (LGE), arteri spleenica (SPA).(Debas, 2003)

Saluran limfe dari lambung juga cukup rumit. Semuanya akan berakhir di kelenjar paraaorta dan preaorta di pangkal mesenterium embrional. Antara lambung dan pangkal embrional itu terdapat kelenjar limfe yang letaknya tersebar kemana-mana akibat putaran embrional.Oleh karena itu, anak sebar karsinoma lambung mungkin menyebar ke kelenjar limfe di kurvatora mayor, kurvatura minor dan hilus limpa, ligamentum hepatoduodenale, pinggir atas pankreas, dan berbagai tempat lain di retroperitoneal.Ini sangat mempersulit pengobatan kuratif kanker lambung. (Riwanto, 2005)

Gambar 2.4. Aliran limfe dari gaster (Debas, 2003)

Persarafan parasimpatis ke lambung dan duodenum juga mempunyai sejumlah kepentingan.Nervus vagus melewati cavitas thoracica sebagai dua cabang dekat esophagus.Setelah membentuk suatu plexus dalam daerah hiatus esophagus, maka

nervus vagus anterior dan posterior (juga dikenal sebagai nervus Latarjet) muncul. Truncus anterior kiri mensarafi tidak hanya lambung, tetapi juga duodenum, pancreas, hepar, vesica felea dan ductus bilier melalui rami hepaticinya.Truncusposterior kanan melayani lambung dan melalui rami coelicanya bergabung dengan

untuk mensarafi usus halus dan colon lainnya sampai tingkat flexura coli sinistra. Dari kepentingan klinik, nervus vagus kedua mengirimkan cabang melalui otot esophagus yang memberikan persarafan parasimpatis tambahan ke bagian lambung pensekresi peptik asam proksimal.Pada gilirannya antrum dipersarafi oleh cabang kedua saraf ini, tempat distribusinya menyerupai keriput sisi luar mata. (Mercer, Robinson, 2004)

Gambar 2.5. Persarafan dari gaster (Debas, 2003)

Lambung tersusun atas empat lapisan.Tunika serosa atau lapisan luar merupakan bagian dari peritoneum visceralis.Dua lapisan peritoneum viseralis menyatu pada kurvatura minor lambung dan duodenum kemudian terus memanjang sampai hepar, membentuk omentum minor. Lipatan peritoneum yang keluar dari satu organ menuju organ yang lain disebut sebagai ligamentum. Jadi omentum minus (disebut juga ligamentum hepatogastricus atau hepatoduodenalis) menyokong lambung sepanjang kurvatura minor sampai ke hepar. Pada kurvatura mayor, peritoneum terus ke bawah membentuk omentum mayor, yang menutupi usus halus dari depan seperti sebuah apron besar. Sakus omentum minus adalah tempat yang sering terjadi penimbunan cairan (pseudokista pankreatikum) akibat penyulit pankreatitis akut. (Glenda, 2003)

Tidak seperti daerah saluran cerna lain, bagian muskularis tersusun atas tiga lapis dan bukan dua lapis otot polos: lapisan longitudinal di bagian luar, lapisan sirkular di tengah, dan lapisan oblik di bagian dalam. Susunan serabut otot yang unik ini memungkinkan berbgai kombinasi kontraksi yang diperlukan untuk memecah makanan menjadi partikel-partikel yang kecil, mengaduk dan mencampur makanan tersebut dengan cairan lambung, dan mendorongnya kearah duodenum.(Glenda, 2003)

Submukosa tersusun atas jaringan areolar yang menghubungkan lapisan mukosa dan lapisan muskularis.Jaringan ini memungkinkan mukosa bergerak dengan peristaltik.Lapisan ini juga mengandung pleksus saraf, pembuluh darah, dan saluran limfe. (Mercer, Robinson, 2004)

Mukosa, lapisan dalam lambung, tersusun atas lipatan-lipatan longitudinal

disebut rugae, yang memungkinkan terjadinya distensi lambung sewaktu diisi makanan.Terdapat beberapatipe kelenjar pada lapisan ini dan dikategorikan menurut bagian anatomilambung yang ditempatinya.Kelenjar kardia berada di dekat orifisium kardia dan mensekresikan mukus.Kelenjar fundus atau gastrik terletak di fundus dan pada hampir seluruh korpus lambung.Kelenjar gastrik memiliki tiga tipe utama sel. Selsel zimogenik (chief cell) mensekresikan pepsinogen.Pepsinogen diubah menjadi pepsin dalam suasana asam.Sel-sel parietal menyekresikan asam hidroklorida (HCl) dan faktor intrinsik.Faktor intrinsik diperlukan untuk absorbsi vitamin B12 didalam usus halus. Kekurangan faktor intrinsik akan mengakibatkan terjadinya anemia pernisiosa. Sel-sel mukus (leher) ditemukan di leher kelenjar fundus dan menyekresikan mukus.Hormon gastrin diproduksi oleh sel G yang terletak pada daerah pylorus lambung.Gastrin merangsang kelenjar gastrik untuk menghasilkan asam hidroklorida dan pepsinogen. Substansi lain yang disekresi dalam lambung adalah enzym dan berbagai elektrolit, terutama ion natrium,kalium dan klorida. (Glenda, 2003)

Persarafan lambung sepenuhnya berasal dari sistem saraf otonom.Suplai saraf parasimpatis untuk lambung dan duodenum dihantarkan ke dan dari abdomen melalui saraf vagus.Trunkus vagus mencabangkan ramus gastrika, pilorika, hepatika, dan seliaka.(Mercer, Robinson, 2004)

Persarafan simpatis melalui saraf splanchnicus mayor dan ganglia

seliaka.Serabut-serabut aferen menghantarkan impuls nyeri yang dirangsang oleh

peregangan, kontaksi otot, serta peradangan dan dirasakan di daerah epigastrium

abdomen.Serabut-serabut eferen simpatis menghambat motilitas dan sekresi lambung.

Pleksus saraf mienterikus (Auerbach) dan submukosa (Meissner) membentuk persarafan intrinsik dinding lambung dan mengoordinasi aktivitas motorik dan sekresi mukosa lambung. (Mercer, Robinson, 2004).

Seluruh suplai darah di lambung dan pankreas (serta hati, empedu, dan lien)terutama berasal dari arteri seliaka atau trunkus seliakus, yang mempercabangkan cabang-cabang yang menyuplai kurvatura minor dan mayor.Dua cabang arteri yangpenting dalam klinis adalah arteria gastroduodenalis dan arteria pankreatikoduodenalis (retroduodenalis) yang berjalan sepanjang bulbus posterior duodenum. (Mercer, Robinson, 2004)

Ulkus pada dinding posterior duodenum dapat mengerosi arteri ini danmenyebabkan terjadinya perdarahan. Darah vena dari lambung dan duodenum, serta yang berasal dari pankreas, limpa, dan bagian lain saluran gastrointestinal, berjalan ke hepar melalui vena porta.(Glenda, 2003)

Getah lambung asam murni mampu mencerna semua jaringan hidup tetapi lambungtidak dicerna sendiri. Terdapat dua faktor yang tampaknya melindungi lambung dari autodigesti : mukus lambung dan sawar epitel.(Glenda, 2003)

Menurut teori dua komponen sawarmukus dari hollander, lapisan mukus lambungyang tebal dan liat merupakangaris depan pertahanan terhadap autodigesti. Lapisan ini memberikan perlindungan terhadap trauma mekanis dan agen kimia.Obat anti inflamasi nos steroid (NSAIDs), termasuk aspirin, menyebabkan perubahan kualitatif mukosa lambung yang dapat mempermudah terjadinya degradasi mukus olehpepsin.Prostaglandin terdapat dalam mukus gastrik dan tampaknya berperan pentingdalam pertahanan mukosa lambung. (Glenda, 2003)

Sawar mukosa lambung penting untuk perlindungan lambung danduodenum.Walaupun sifat sebenarnya dari sawar ini tidak diketahui, namun agaknya melibatkan peran lapisan mukus, lumen epitel thorax dan persambungan yang erat pada apeks sel-sel ini. Dalam keadaan normal, sawar mukosa ini memungkinkan sedikit difusi balik ion hidrogen (H+) dari lumen kedalam darah, walaupun terdapat selisih konsentrasi yang besar (pH asam lambung 1,0 versus pH darah 7,4).(Glenda, 2003)

Aspirin, alkohol, garam empedu, dan zat-zat lain yang merusak mukosa lambung mengubah permeabilitas sawar epitel, sehungga memungkinkan difusi balik asam klorida yang mengakibatkan kerusakan jaringan, terutama pembuluh darah.Histamin dikeluarkan, merangsang sekresi asam dan pepsin lebih lanjut dan meningkatkan permeabilitas kapiler terhadap protein.Mukosa menjadi edema, dan sejumlah besar protein plasma dapat hilang. Mukosa kapiler dapat rusak, mengakibatkan terjadinya hemoragi interstisial oleh penghambatan vagus atau atropin, tetapi difusi balik dihambat oleh gastrin.(Glenda, 2003)

Destruksi sawar mukosa lambung diduga merupakan faktor penting dalam

patogenesis ulkus peptikum.Telah diketahui bahwa mukosa anthrum lebih rentan terhadap difusi balik dibandingkan dengan fundus, yang menjelaskan mengapa ulkus peptikum sering terletak di antrum. Selain itu, kadar asam yang rendah dalam analisis lambung pada penderita ulkus peptikum diduga disebabkan oleh meningkatnya difusi balik, dan bukan disebabkan oleh produksi yang berkurang. Mekanisme patogenesis mungkin juga penting pada penderita gastritis hemoragik akut yang disebabkan oleh alkohol, aspirin dan stres berat.(Glenda, 2003)

Daya tahan duodenum yang kuat terhadap ulkus peptikum diduga akibat fungsi kelenjar brunner (kelenjar duodenum submukosa dalam dinding usus) yang

memproduksi sekret mukoid yang sangat alkali (pH 8) dan kental, untuk menetralkan kimus asam. Penderita ulkus duodenum sering mengalami sekresi asam berlebihan, yang tampaknya merupakan faktor patogenetik terpenting.Agaknya mekanisme pertahanan mukosa normal menjadi terkalahkan.Faktor penurunan daya tahan jaringan juga terlibat dalam ulkus peptikum maupun duodenum, walaupun tampaknya lebih penting pada ulkus peptikum. Selain untuk sawar mukosa dan epitel, daya tahan jaringan juga bergantung pada banyaknya suplai darah dan cepatnya regenerasi sel epitel (dalam keadaan normal diganti setiap 3 hari).Kegagalan mekanisme ini juga berperan dalam patogenesis ulkus peptikum. (Glenda, 2003)

Cairan lambung jumlahnya bervariasi antara 500 – 1500 ml/hari mengandung lendir, pepsinogen, faktor intrinsik dan elektrolit, terutama cairan HCl. Sekresi basal cairan ini selalu ada dalam jumlah sedikit. Produksi asam merupakan hal yang kompleks, tetapi untuk memudahkan proses ini dibagi atas tiga fase perangsangan, yaitu fase sepalik, fase gastrik, dan fase intestinal ini saling mempengaruhi dan berhubungan. (Riwanto, 2003)

Fase sefalik

Rangsang yang timbul akibat melihat, menghirup, mersakan, bahkan berfikir tentang makanan akan meningkatkan produksi asam melalui aktivasi n. Vagus.

Fase gastrik

Distensi lambung akibat adanya makanan atau zat kimia, seperti kalsium, asam amino, dan peptida dalam makanan akan merangsang produksi gastrin, refleks vagus, dan refleks kolinergik intramural. Semua itu akan merangsang sel parietal untuk memproduksi asam lambung.

Fase intestinal

Hormon enteroksitin merangsang produksi asam lambung setelah makanan sampai

di usus halus. Seperti halnya proses sekresi dalam tubuh, cairan lambung bertindak

sebagai penghambat sekresinya sendiri berdasarkan prinsip umpan balik. Keasaman yang tinggi di daerah antrum akan menghambat produksi gastrin oleh sel G sehingga sekresi fase gastrik akan berkurang. Pada pH dibawah 2,5 produksi gastrin mulai dihambat. (Riwanto, 2005)

2. Perforasi Gaster

Penyakit ulkus peptikum mencakup ulkus gaster dan duodenum, dimana merupakan penyakit yang banyak dijumpai pada populasi dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada dua dekade terakhir.Perkembangan ilmu pengetahuan tentang etiopathogesesis dari penyakit yang berhubungan dengan asam lambung telah bergeser kearah penyakit infeksi dan telah menjadi perbincangan pada bermacam penelitian untuk menemukan management yang terbaik untuk penyakit tersebut. (Prabhu, Shivani, 2014)

Klasifikasi dari ulkus gaster :

1.Tipe I : paling sering, terjadi sepanjang kurvatura minor, biasanya terjadi di sekitar incisura angularis.

2. Tipe II : biasanya dua ulkus, pada corpus gaster dan di duodenum

3. Tipe III : prepyloric

4.Tipe IV : jarang terjadi, terjadi pada kurvatura minor dekat dengan gatroesophageal junction

Tipe I dan IV tidak berhubungan dengan produksi asam.Tipe II dan III berhubungandengan hipersekresi asam. (Tsai, Muholland, 2011)

Perforasi ulkus pada ulkus peptikum paling banyak terjadi pada gaster dan

duodenum. Ulkus pada usus halus yang lain sebagai defek pada mukosa gastrointestinal yang meluas ke lapisan muskularis mukosa dapat terjadi pada semua traktus gastrointestinal. Organ lain jarang mengalaminya dan harus dibedakan dengan ulkus peptikum, sebagai contoh ulkus pada proksimal usus halus akibat paparan obat, seperti setelah meminum potassium oral, NSAIDs atau aspirin, atau pada gangguan aliran darah dan pasien post operasi. Penyakit keganasan jarang menunjukkan adanya perforasi dari tumor. Beberapa penyebab dari ulkus peptikum tertera pada tabel berikut :

Tabel 2.1. Penyebab Ulkus Peptikum

Beberapa bukti juga menunjukkan bahwa merokok sebagai resiko tambahan dari ulkus duodenum dan gaster.Merokok dapat memperlemah kemampuan penyembuhan ulkus dan meningkatkan angka rekurensi dari ulkus.Merokok yang terus menerus dapat mempengaruhi efektifitas dari terapi ulkus yang aktif. Merokok dapat meningkatkan resiko kebutuhan untuk pembedahan dan resiko post operasinya. Berhenti merokok merupakan salah satu kunci penting dari terapi ulkus peptikum. (Mulholland et. al., 2006)

Perforasi dari gaster dan duodenum terjadi pada 60% dan 40% dari penyakit ulkus peptikum. Sepertiganya berhubungan dengan penggunaan NSAIDs dan terjadi pada pasien usia tua. Aspirin dosis rendah meningkatkan resiko komplikasi gastrointestinal oleh NSAIDs dan Cox-2 inhibitor selektif. Hubungan antara perforasi ulkus dan infeksi H-pylori masih kontroversial dimana beberapa penelitian mndapatkan korelasi positif sedangkan yang lain tidak terdapat korelasi. (Schaible, Kienle, 2009)

Penatalaksanaan penyakit ulkus peptikum dan komplikasinya masih menjadi tantangan.NSAIDs, aspirin, merokok, alkohol, stress emosional, dan faktor-faktor psychososial meningkatkan resiko terkena ulkus peptikum dan komplikasinya meskipun pada orang dengan H.Pylori yang negatif. (Prabhu, Shivani, 2014) Penatalaksanaan penyakit ulkus peptikum bervariasi mulai dari penggunaan H2 reseptor antagonist, proton pump inhibitors (PPI) sampai dengan kemoterapi dan beberapa regimen untuk H. Pylori.Hal serupa juga pada penatalaksanaan perforasi ulkus peptikum bervariasi dari terapi konservatif non operative sampai penatalaksanaan pembedahan. (Prabhu, Shivani, 2014)

Sekitar 2 hingga 3 % dari semua ulkus mengalami perforasi, dan penyulit ini menyebabkan sekitar 65% kematian akibat penyakit ulkus peptikum. Ulkus biasanya terjadi di dinding anterior duodenum atau lambung. Penyebab utama perforasi diperkirakan disebabkan oleh berlebihnya sekresi asam dan seringkali terjadi akibat menelan obat anti inflamasi nonsteroid, yang mengurangi jumlah sel adenosintrifosfat(ATP), menyebabkan rentan terhadap stress oksidan. Perbaikan sel yang tertunda ini menyebabkan terjadinya perforasi.(Glenda, 2003)

Mortalitas pada peritonitis generalisata karena perforasi gaster sangat tinggi, dari 19 kasus, 7 penderita meninggal post op (37%).Sedangkan di Bandung dilaporkan 57 % sembuh dan 22% meninggal. Mortalitas pasien akan semakin meningkat bila disertai penyakit kronis (DM, jantung, hipertensi, dan lain-lain) atau datang terlambat sehingga penderita sudah dalam kondisi multiple organ failure atau bahkan sepsis. (Wahyudi, 2008)

Perforasi gastrointestinal adalah penyebab tersering dari akut abdomen.Tumpahannya dapat berupa udara, cairan dari gaster dan sekresi duodenum, makanan dan bakteria.Udara bebas atau pneumoperitoneum terbentuk ketika udara keluar dari sistem gastrointestinal ke rongga peritoneum.Hal ini dapat terjadi setelah perforasi gaster, duodenum dan usus besar.Pada kasus perforasi dari usus halus, tidak terdapat udara bebas atau sedikit sekali udara bebas yang keluar.Udara bebas dapat terlihat di rongga peritoneum setelah 20menit dari timbulnya perforasi. (Sofic et.al, 2006)

Perforasi lambung dan duodenum bagian depan menyebabkan peritonitis akut. Penderita yang mengalami perforasi ini tampak kesakitan hebat, seperti ditikam di perut. Nyeri ini timbul mendadak terutama dirasakan di epigastrium karena rangsang peritoneum oleh asam lambung, empedu dan enzim pankreas. Cairan lambung dan duodenum akan mengalir ke parakolika kanan, menimbulkan nyeri perut kanan bawah, kemudian menyebar ke seluruh perut. Pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, fase ini disebut fase peritonitis kimia.Adanya nyeri di bahu meunjukkan adanya rangsang peritoneum di permukaan bawah diafragma. Rekasi peritoneum berupa pengenceran zat asam yang merangsang itu akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis bakteria.(Riwanto, 2005)

Rangsang peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defans muskuler. Pekak hati bisa hilang akibat adanya udara bebas di bawah diafragma.Peristaltik usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus. Bila telah terjadi peritonitis bakteria, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi, dan penderita tampak letargik karena syok toksis. (Riwanto, 2005)

Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritoneum dengan peritoneum. Nyeri subjektif dirasakan waktu penderita bergerak, seperti jalan, bernafas, menggerakan badan, batuk, dan mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri ketika digerakkan seperti palpasi, tekanan dilepaskan, colok dubur, tes psoas dan tes obturator.(Riwanto, 2005)

Sebagian besar pasien yang mengalami perforasi berobat dalam keadaan dramatis.Timbul nyeri mendadak pada abdomen bagian atasyang menyiksa.Dalam

beberapa menit timbul peritonitis kimia akibat keluarnya asam lambung, pepsin, dan makanan yang menyebabkan nyeri hebat.Pasien takut untuk bergerak atau bernafas.Abdomen pada pemeriksaan auskultasi senyap dan pada palpasi mengeras

seperti papan.Perforasi akut biasanya dapat didiagnosis hanya berdasarkan pada gejala yang timbul.Diagnosis dipastikan melalui adanya udara bebas dalam rongga peritoneal, dinyatakan sebagai gambaran seperti bulan sabit translusen antara bayangan hati dan diafragma.Udara tentu saja masuk rongga peritoneal melalui ulkus yang mengalami perforasi.Pengobatan adalah pembedahan segera disertai dengan reseksi lambung atau penjahitan pada tempat perforasi, bergantung pada keadaan penderita.(Glenda, 2003)

Pemeriksaan penunjang dari perforasi gastrointestinal yang cepat dan dapat

diandalkan sangat penting, karena seringkali dibutuhkan tindakan pembedahan yang segera. Radiologist memainkan peranan penting dalam hal membantu ahli bedah untuk memilih prosedur diagnosis dan memutuskan pasien dioperasi atau tidak. Deteksi dari pneumoperitoneum yang minimal pada pasien akut abdomen yang disebabkan oleh perforasi gastrointestinal merupakan tugas utama yang sangat penting. Seorang radiologist yang berpengalaman dengan menggunakan tehnik radiologis dapat mendeteksi udara bebas minimal 1 ml. Tehnik yang paling sering digunakan adalah foto rongent abdomen posisi tegak dan left lateral decubitus (LLD).(Sofic et.al, 2006)

Meskipun pada saat ini penggunaan tehnik diagnostik yang modern meningkat,pemeriksaan rongent masih merupakan pemeriksaan pertama yang penting dan masih merupakan tantangan bagi radiologist.Rongent masih merupakan pemeriksaan yang mudah, murah dan tersedia serta cepat dalam melihat adanya udara bebas. Kualitas film dan posisi pasien sangat penting. Setiap pasien memerlukan posisi yang adekuat sekitar 10 menit sebelum dilakukan rongent, sehingga udara dapat mencapai posisi tertinggi dari abdomen. (Sofic et.al, 2006)

Secara umum, nyeri abdomen yang disebabkan oleh perforasi ulkus peptikum terjadisangat mendadak pada abdomen bagian atas.Sebagian besar pasien menunjukkan gejala yang jelas. Secara umum episode dari perforsi ulkus peptikum dibagi menjadi tiga fase :

a. Peritonitis kimia. Pada saat awal perforasi menimbulkan peritonitis kimia,

dengan atau tanpa kontaminasi mikroorganisme. Bocornya isi gastroduodenumbiasanya terjadi difuse tetapi dapat pula terlokalisir pada abdomen bagian atas dengan adanya adhesi dari omentum.

b. Fase intermediate. Setelah 6 – 12 jam pasien dapat menunjukkan penurunan gejala nyerinya. Hal ini mungkin disebabkan oleh dilusi dari cairan gastroduodenum dengan adanya eksudat peritoneal.

c. Fase infeksi abdomen. Jika pasien belum dilakukan operasi, setelah 12 –

24 jamakan terjadi infeksi intraabdomen. (Schein, 2005)

Berbagai faktor prognosis untuk memprediksi mortalitas dan morbiditas untuk menilai pasien-pasien tersebut telah digunakan dimana sistem skoring Boey’s sampai saat ini masih digunakan. Beberapa sistem skoring hanya berdasarkan pada kriteria preoperatif sedangkan yang lain menilai juga preoperatif, intraoperatif dan temuan laboratorium untuk menilai pasien.(Prabhu, Shivani, 2014)

Faktor-faktor seperti penyakit penyerta, syok, penundaan operasi (>24 jam), infeksi luka post operasi berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas dari pasien-pasien dengan perforasi ulkus peptikum. Penundaan operasi masih merupakan faktor utama yang penting dari morbiditas, dan mortalitas pasien dengan perforasi ulkus peptikum. Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa kultur jamur yang positif sering terjadi dan merupakan faktor resiko yang signifikan berhubungan dengan outcome pasien perforasi ulkus peptikum. Kultur jamur yang positif berhubungan dengan tingginya insidensi infeksi luka operasi, lamanya perawatan RS, dan tingginya angka mortalitas penyakit. (Zinner, Ashley, 2007)

Ide awal untuk penatalaksanaan konservatif berawal dari Crisp 1843 dimana dia menyatakan bahwa perforasi gaster akan menutup sendiri dengan adanya adhesi dengan jaringan sekitar untuk mencegah kebocoran dari gaster ke rongga peritoneum. (Prabhu, Shivani, 2014)

Alasan-alasan dilakukannya terapi konservativ pada pasien dengan perforasi gaster

adalah :

a. Peritonitis tidak menyebabkan kematian. Hal ini disebabkan kemampuan peritoneum untuk melokalisir dan menyerap kontaminan.

b. Pada perforasi gastroduodenal, kavum peritoneum masih steril sampai dengan 12 jam karena jumlah bakteri yang minimal pada traktus gastrointestinal bagian atas

c. Seringkali, setelah membuka cavum peritoneum untuk pembedahan pada perforasi ulkus peptikum, ternyata didapatkan bahwa perforasi telah ditutupi oleh plug omentum dibawah hepar. (Hanumanthappa et. al, 2012)

3. Operasi Perforasi Gaster

Johan Mikulicz-Radecki (1850-1905) adalah ahli bedah pertama yang melakukan operasi penutupan perforasi ulkus peptikum dengan prosedur penutupan perforasi yang simple. Dikatakan bahwa setiap dokter yang menghadapi perforasi gaster harus melakukan operasi laparatomi, mencari perforasi, dan mencegah inflamasi dengan cara membersihkan rongga abdomen dengan hati-hati.(Prabhu, Shivani, 2014)

Metode Taylor untuk penatalaksanaan konservatif diperkenalkan pertama kali tahun 1946, hal ini berdasarkan teori dekompressi gaster yang efektif dan drainase kontinyu akan meningkatkan kemampuan penyembuhan. Hal ini memungkinkan terapi dengan cara aspirasi nasogastrik, antibiotik, pemberian terapi cairan dan triple terapi H. Pylori.(Prabhu, Shivani, 2014)

Manajemen konservatif pada perforasi ulkus peptikum adalah pemberian cairan intravena, antibiotik intravena (Cefotaxim dan Metronidazole) dan omeprazole intravena.Pemasangan NGT no 18 dengan suction berkala.Penempatan tube pada distal kurvatura mayor sangat penting. Pencatatan input dan output setiap 2 jam, dicatat denyut nadi, tekanan darah, dan temperatur. Abdomen dievaluasi untuk distensi, nyeri, dan peristaltik.Selama 2 -3 hari pertama pasien dipuasakan. Terapi konservatif dihentikan bila pasien tidak menunjukkan perbaikan dengan peningkatan denyut nadi, demam, distensi abdomen atau nyeri setelah 12 jam terapi. Pemberian cairan melalui NGT dilakukan pada hari ke 4 -5.Pasien secara hati-hati diamati adanya tanda-tanda peritonitis.Jika dapat ditoleransi dengan baik maka NGT dilepas dan mulai diberikan makanan cair. (Hanumanthappa et. al, 2012)

Saat ini, pembedahan untuk penyakit ulkus pepikum terbatas pada penanganan komplikasinya seperti perforasi, perdarahan dll.Pada perforasi gaster, terapi konservatif dapat dilakukan pada beberapa kasus. Jika diperlukan tindakan laparatomi, penutupan yang simple sudah cukup untuk kebanyakan kasus, dan pembedahan ulkus peptikum definitif tidak lagi dibutuhkan untuk pasien-pasien tersebut.(Prabhu, Shivani, 2014)

Operasi untuk perforasi gaster dapat dilakukan secara laparaskopi dan pembedahan terbuka dengan hasil yang sama, dilaporkan sedikit komplikasi dari tehnik laparaskopi berupa infeksi luka operasi. Saat ini metode laparaskopi lebih sering dilakukan padakasus perforasi gaster.

Beberapa metode pembedahan untuk terapi perforasi ulkus

peptikum diantaranya :

a. Omentoplasty simple (Mikulitz 1887)

b. Penjahitan perforasi dengan vagotomy, biasanya vagotomy gaster proksimal (PGV)

c. Trunkal vagotomy dengan gastroenteric anastomosis jika terjadi stenosis.

d. Eksisi tepi perforasi tanpa vagotomy (pada pasien dengan resiko tinggi)

e. Gastektomi parsial pada pasien dengan resiko operasi yang rendah

Tehnik-tehnik tersebut dapat dilakukan pada perforasi gaster dan duodenum denganatau tanpa stenosis. (Dordevic et. Al., 2011).

Penjahitan perforasi dengan atau tanpa omentum plug sudah menjadi pilihan utama untuk perforasi ulkus peptikum sejak ditemukannya obat-obatan yang efektif mensupresi produksi asam. Sebelumnya, sering dilakukan pembedahan untuk mensupresi produksi asam seperti truncal vagotomy dan pyloroplasty pada ulkus duodenum dan gastrektomi Billroth untuk ulkus gaster.Komplikasi dari pembedahan tergantung dari efektifitas penyembuhan dari penutupan perforasi dan penyakitpenyerta.Re-perforasi jarang terjadi dan semakin jarang dengan digunakannya obatobatanuntuk supresi produksi asam lambung.Peritoneal sepsis jarang terjadi dan berhubungan dengan lama waktu terjadinya perforasi sebelum terdiagnosa dan dilakukan tindakan operasi. Sepsis sistemik dan penyakit penyerta lain sangat menentukan morbiditas dan mortalitas. Pada akhir-akhir ini terdapat kemajuan dalam tatalaksana perforasi ulkus peptikum secara laparaskopi, tetapi belum dibuktikan adanya pengurangan komplikasi dengan menggunakan tehnik tersebut. (Brendon, 2014)

Banyak sistem skoring yang digunakan untuk menilai prognosis mortalitas danmorbiditas pada perforasi ulkus peptikum. Semua sistem skoring seperti Boeys skor, mannheim peritonitis index (MPI), American society of Anesthesiologist score, AcutePhysiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) telah digunakan untuk memprediksi angka mortalitas perforasi gaster pre-operatif. (Prabhu, Shivani, 2014)

Gastrektomi distal biasanya dilakukan sebagai manajemen operasi pada pasiendengan perforasi gaster.Meskipun demikian, ulkus gaster saat ini sudah dapat ditangani dengan obat-obatan, sehingga omental patch dan eksisi ulkus saat ini digunakan sebagai prosedur tindakan alternatif selain gastrektomi. Angka komplikasi lebih rendah pada pasien yang dilakukan omental patch dibandingkan dengan eksisi ulkus.

Fokus dariterapi bedah adalah untuk mengatasi komplikasi secara efektif dan tidak untuk menyembuhkan ulkus peptik nya.Hal ini membuat operasi lebih simpel seperti omentopeksi eksisi ulkus memungkinkan dilakukan pada semua pasien.Biopsi dari perforasi gaster sangat penting dilakukan karena telah dilaporkan insidensi malignancy antara 3 – 14%.Kandida juga kadang ditemukan.(Madiba, 2005)

Pada pasien dengan perdarahan atau perforasi ulkus gaster tipe II dan IIIditatalaksana dengan antrectomy ditambah truncal vagotomy dan rekontruksi Billroth I atau II.Antrectomy dengan Billroth I atau II dan terapi medis dengan proton pumpinhibitor juga dapat dilakukan.Perdarahan pada perforasi ulkus gaster tipe I ditatalaksana dengan gastrektomi distal dan rekontruksi Billroth I atau II.Tidakdibutuhkan vagotomy.Pada perdarahan atau perforasi ulkus gaster tipe IV ditatalaksana dengan gastrostomy ditambah penjahitan dari ulkus.Jika terjadi rekurensi perlu dipertimbangkan untuk dilakukan reseksi antrum gaster dan rekontruksi dengan Rouxen-Y. (Tsai, Muholland, 2011)

Tujuan dari truncal vagotomy adalah memisahkan trunkus anterior dan posteriordari nervus vagus (X) untuk menghilangkan tonus pylorus, dengan demikian dapat memperbaiki pengosongan lambung.Cabang anterior nervus vagus biasanya melintasi tranversal dinding anterior dari esophagus. Cabang posterior terletak di belakang dan sisi kanan dari esophagus dan biasanya besar. Pada kedua cabang berjalan vasa-vasa kecil yang seringkali terjadi perdarahan saat dilakukan pemisahan kedua trunkus dan perlu untuk di ligasi atau didiathermi.Pyloroplasty dilakukan untuk drainase, dengan mengincisi secara longitudinal sepanjang dinding gaster sekitar 3 cm proksimal pylorus, sepanjang pylorus dan sampai 3 cm distal dari pylorus kearah duodenum. Incisi longitudinal ini kemudian ditutup secara transversal dengan jahitan terputus atau kontinyu. (Brendon, 2014)

Sejak tahun 1970, supra selective vagotomyatau proksimal vagotomy tanpa prosedurpyloroplasty merupakan operasi yang paling populer untuk ulkus gaster. Tujuannnya adalah memisahkan anterior nervus dari laterjet dan posterior nervus dari latarjet menjauhi esophagus dan kurvatura minor dari gaster. Dengan demikian dapat menjaga inervasi dari antrum dan pylorus gaster sehingga dapat mempreservasi pengosongan lambung yang normal.Sebagian besar ahli bedah memulai diseksi pada daerah “crow’s foot” dari nervus vagus dekat dengan incisura dan secara bertahap mendorong trunkus dari nervus kearah kanan dan superior dari kurvatura minor.Kemudian diangkat sampai trunkus dapat dipisahkan dari proksimal gaster dan distal esophagus dengan panjang kira-kira 5 cm diatas gastro-esophageal junction. (Brendon, 2014)

4. Drain Intra Abdomen

Angka mortalitas pasca drainase sangat jarang sekali ditemukan apalagi sejak

ditemukan antibiotik paten.Pasca drainase pasien dirawat diruangan selama 1-2

hari, balans cairan dan pemberian antibiotic, posisi setengah duduk. Apabilaklinis membaik dan cairan yang keluar melalui drain berkurang atau tidak keluar lagi maka drain dapat dicabut (Hong JJ, 2002).

Pemasangan drain adalah salah satu cara untuk menghindari terjadinya peningkatan tekanan intra-abdomen. Ini sesuai dengan laporan dari Offner P.J. (2001) dkk. dengan menghindari primary facial clossure pada initial laparotomy dapat meminimalisasi risiko terjadinya ACS(Abdominal Compartment Syndrome).Sindrom kompartemen merupakan masalah medis akut setelah cedera pembedahan,di mana peningkatan tekanan (biasanya disebabkan oleh peradangan) di dalam ruang tertutup (kompartemen fasia) di dalam tubuh mengganggu suplai darah atau lebih dikenal dengan sebutan kenaikan tekanan intra-abdomen. Tanpa pembedahan yang cepat dan tepat, hal ini dapat menyebabkan kerusakan saraf dan otot kematian.

Pada beberapa kasus Laparotomi untuk mengeluarkan sekresi dilakukan pemasangan drainase. Dengan dipasangnya drainase kadang memberikan masalah baru seperti timbulnya komplikasi sehingga menghambat penyembuhan luka. Penumpukan sekresi dapat membantu proses penyembuhan luka. Untuk mengatasi masalah ini dengan memantau sistem drainase portable atau tertutup lainnya terhadap ketepatan fungsi. Cara lain dengan melakukan tindakan pembuangan sekresi yang menumpuk (InEtna, 2004).

5. Lama perawatan dan Penyembuhan Luka

Lama hari rawat pasien post operasi Laparotomi perforasi gaster antara 7-10 hari,Proses mengangkat jahitan pada luka post operasi bersih 5-7 hari atau sesuai dengan penyembuhan luka yang terjadi (Kusyati, 2010).

Terjadinya komplikasi paska bedah, berkontribusi terhadap lamanya pasien paska bedah untuk tinggal di rumah sakit.Perubahan dalam tingkat mobilisasi fisik dapat mengakibatkan keterbatasan gerak, dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama penggunaan alat bantu eksternal, pembatasan gerakan volunter dan kehilangan fungsi motorik (Potter & Perry, 2010).

Smeltzer dan Bare (2008) menyebutkan tujuan mobilisasi untuk mencegah terjadinya bronkopneumonia, kekakuan sendi, mencegah tromboplebitis, atrofi otot, penumpukan sekret, memperlancar sirkulasi darah, mencegah kontraktur, dekubitus serta memelihara faal kandung kemih agar tetap berfugsi secara baik dan pasien dapat beraktivitas. Salah satu faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka akibat operasi laparotomi adalah kurangnya/ tidak melakukan mobilisasi dini. Mobilisasi merupakan faktor yang utama dalam mempercepat pemulihan dan mencegah terjadinya komplikasi pasca bedah. Mobilisasi sangat penting dalam percepatan hari rawat dan mengurangi resiko karena tirah baring lama seperti terjadinya dekubitus, kekakuan atau penegangan otot-otot di seluruh tubuh, gangguan sirkulasi darah, gangguan pernapasan dan gangguan peristaltik maupun berkemih.

1. Penyembuhan Luka

Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma benda tajam dan tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (Sjamsuhidayat, 2010).

a. Tipe Penyembuhan Luka

1) Primary Intention

Jika terdapat kehilangan jaringan minimal dan kedua tepi luka di rapatkan baik dengan suture (jahitan), clips atau tape (plester). Jaringan parut yang dihasilkan minimal.

2) Delayed Primary Intention

Jika luka terinfeksi atau mengandung benda asing dan membutuhkan pembersihan intensif, selanjutnya ditutup secara primer pada 3-5 hari kemudian.

3) Secondary Intention

Penyembuhan luka terlambat dan terjadi melalui proses granulasi, kontraksi dan epithelisasi. Jaringan parut cukup luas.

4) Skin Graft

Skin graft tipis dan tebal digunakan untuk mempercepat proses penyembuhan dan mengurangi risiko infeksi.

5) Flap

Pembedahan relokasi kulit dan jaringan subcutan pada luka yang berasal dari jaringan terdekat.

b. Ukuran Luka

Dimensi ukuran meliputi ukuran panjang, lebar, kedalaman atau diameter (lingkaran). Pengkajian dan evaluasi kecepatan penyembuhan luka dan modalitas terapi adalah komponen penting dari perawatan luka. Semua luka memerlukan pengkajian 2 dimensi pada luka terbuka dan pengkajian 3 dimensi pada luka berongga atau berterowongan.

1) Pengkajianduadimensi

Pengukuran superficial dapat dilakukan dengan alat seperti penggaris untuk mengukur panjang dan lebar luka. Jiplakan lingkaran (tracing of circumference) luka di rekomendasikan dalam bentuk plastic transparan atau asetat sheet dan memakai spidol.

2) Pengkajian tiga dimensi (lihat gambar 2.2)

Pengkajian kedalaman berbagai sinus tract internal memerlukan pendekatan tiga dimensi. Metode paling mudah adalah menggunakan instrument berupa aplikator kapas lembab steril atau kateter/baby feeding tube. Pegang aplikator dengan ibu jari dan telunjuk pada titik yang berhubungan dengan batas tepiluka. Hati-hati saat menarik aplikator sambil mempertahankan posisi ibu jari dan telunjuk yang memegangnya.Ukur dari ujung aplikator pada posisi sejajar dengan penggaris sentimeter (cm).

Melihat luka ibarat berhadapan dengan jam. Bagian atas luka (jam 12) adalah titik kearah kepala pasien, sedangkan bagian bawah luka (jam 6) adalah titik kearah kaki pasien. Panjang dapat diukur dari ”jam 12 – jam 6”. Lebar dapat diukur dari sisi kesisi atau dari ” jam 3 – jam 9”.

Gambar 2.2 Pengkajian Luka 3 Dimensi

Contoh pada gambar 2.2 merupakan contoh pengukuran tiga dimensi (ada rongga) yaitu luas luka 15 cm(P) x 12 cm(L) x 2 cm (T), dengan goa/undermining.

c. Jenis Luka.

1) Luka Akut

Jenis luka bedah yang sembuh melalui intensi primer atau luka traumatik atau luka bedah yang sembuh melalui intensi sekunder dan melalui proses perbaikan yang tepat pada waktu dan mencapai hasil pemulihan integritas anatomis sesuai dengan proses penyembuhan secara fisiologis.

2) Luka kronik

Terjadi apabila proses perbaikan jaringan tidak sesuai dengan waktu yang telah diperkirakan dan penyembuhannya mengalami komplikasi, terhambat baik oleh faktor intrinsik maupun ekstrinsik yang berpengaruh kuat pada individu, luka atau lingkungan. Atau dapat dikatakan bahwa luka kronis merupakan kegagalan penyembuhan pada luka akut.

d. Fisiologi Penyembuhan Luka

Respon jaringan terhadap cedera melalui beberapa fase yang meliputi fase inflamatif, proliferatif dan maturasi. Seperti yang terlihat dalam tabel berikut ini:

Tabel 2.1 Fisiologi Penyembuhan Luka

Fase

Waktu

Peristiwa

Inflamatori (Fase Lag atau eksudatif)

1-4 hari

1. Terbentuknya bekuan darah

2. Luka menjadi edema

3. Debris dari jaringan yang rusak dan bekuan darah difagositas

Proliferatif (Fase fibroblastik atau jaringan ikat)

5-20 hari

1. Terbentuknya kolagen

2. Terbentuknya jaringan granulasi

3. Kekuatan tegangan meningkat

Maturasi (Diferensiasi, resorptif, remodeling atau plateau)

21 hari sampai 1 bulan bahkan tahunan

1. Fibroblast meninggalkan luka

2. Kekuatan tegangan luka meningkat

3. Serat-serat kolagen disusun kembali dan dikuatkan untuk mengurangi ukuran jaringan parut

Sumber: Mansjoer (2010)

e. Faktor-faktor yang memengaruhi proses penyembuhan luka perforasi gaster:

Tekhnik penutupan luka operasi saat ini telah mengalami perkembangan dimana pada penutupan akhir dinding abdomen yaitu pada penutupan kulit dengan tekhnik subtikuler dan menggunakan benang yang dapat di absorbsi. Hal ini tentu akan meningkatkan kenyamanan pasien pasca bedah.

Faktor-faktor yang dapat menghambat penyembuhan luka pasca operasi ada 2 faktor yaitu faktor intrinsik : umur, penyakit penyerta, status nutrisi, oksigenasi dan perfusi jaringan, serta merokok. Kemudian faktor ekstrinsik : teknik pembedahan buruk, mobilisasi, pengobatan, manajemen luka yang tidak tepat, psikososial dan infeksi (Potter and Perry, 2010).

1) Faktor Intrinsik

a) Usia

Usia merupakan salah satu faktor menentukan proses penyembuhan luka. Penuaan dapat mengganggu semua tahap penyembuhan luka karena terjadi perubahan vaskuler yang mengganggu ke daerah luka, penurunan fungsi hati mengganggu sintesis faktor pembekuan, respon inflamasi lambat, pembentukan antibodi dan limfosit menurun, jaringan kolagen kurang lunak dan jaringan parut kurang elastis (Potter & Perry, 2010).

Pada proses penyembuhan luka, semakin tua usia seseorang akan semakin lama dalam proses penyembuhan luka. Hal ini dipengaruhi oleh adanya penurunan elastin dalam kulit dan perbedaan penggantian kolagen mempengaruhi penyembuhan luka. Usia lanjut dapat mengganggu semua tahap penyembuhan luka. Pada usia lanjut terjadi perubahan sistem vaskuler yang akan mengganggu sirkulasi ke daerah luka. Respon inflamasi pada luka akan berjalan lambat. Terjadi penurunan pembentukan antibodi dan limfosit.

b) Nutrisi

Penyembuhan luka secara normal memerlukan nutrisi yang tepat. Pada dasarnya nutrien yang berguna ialah protein, karbohidrat, lemak, vitamin, dan mineral. Penyembuhan luka secara normal memerlukan nutrisi yang tepat, karena proses fisiologi penyembuhan luka bergantung pada tersedianya protein, vitamin (terutama vitamin A dan C) dan mineral. Kolagen adalah protein yang terbentuk dari asam amino yang diperoleh fibroblas dari protein yang dimakan. Vitamin C dibutuhkan untuk mensintesis kolagen. Vitamin A dapat mengurangi efek negatif steroid pada penyembuhan luka. Elemen renik zink diperlukan untuk pembentukan epitel, sintesis kolagen (zink) dan menyatukan serat-serat kolagen (Potter & Perry, 2010).

Proses zat gizi dalam penyembuhan luka : protein berfungsi sebagai pertumbuhan dan pemeliharaan, pembentukan ikatan-ikatan esensial tubuh, mengatur keseimbangan air, pembentukan antibodi, mengangkat zat-zat gizi dan sumber energi. Karbohidrat berfungsi sebagai penyedia energi bagi tubuh. Vitamin A berfungsi sebagai kekebalan pertumbuhan dan vitamin C berfungsi sebagai sistem kolagen, mencegah infeksi. Dan air (mineral) berfungsi sebagai bagian penting dari struktur sel dan jaringan. Zat-zat makanan tersebut dapat mempercepat pembentukan jaringan baru dalam proses penyembuhan luka (Potter dan Perry, 2010). Hal ini juga sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Hidajat (2009) bahwa, kepercayaan untuk tidak boleh memakan jenis makanan tertentu, seperti ikan atau udang adalah kurang benar karena jenis makanan ini banyak mengandung protein, apabila asupan dalam tubuh kurang akan menyebabkan kegagalan atau lambatnya pembentukan jaringan baru sehingga luka akan lama menutup dan yang paling buruk kemungkinan akan terjadi infeksi. Demikian juga dengan kekurangan asupan nutrisi lain seperti karbohidrat danberbagai jenis vitamin yang telah banyak diuraikan diatas, akan mempengaruhi penyembuhan luka.

c) Penumpukan Drainase

Ada beberapa kasus perforasi gaster untuk mengeluarkan sekresi dilakukan pemasangan drainase. Dengan dipasangnya drainase kadang memberikan masalah baru seperti timbulnya komplikasi sehingga menghambat penyembuhan luka. Penumpukan sekresi dapat membantu proses penyembuhan luka. Untuk mengatasi masalah ini dengan memantau sistem drainase portable atau tertutup lainnya terhadap ketepatan fungsi. Cara lain dengan melakukan tindakan pembuangan sekresi yang menumpuk (Gitarja, 2008).

d) Sirkulasi (hipovolemia) dan oksigenasi

Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanya sejumlah besar lemak subktan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit pembuluh darah). Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa dan pada orang yang endrita gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi atau diabetes mellitus. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan pernapasan kronik pada perokok.

e) Obesitas

Sejumlah kondisi fisik yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Misalnya adanya sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit pembuluh darah). Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama untuk sembuh. Jaringan lemak kekurangan persediaan darah yang adekuat untuk menahan infeksi bakteri dan mengirimkan nutrisi dan elemen-elemen selular untuk penyembuhan. Apabila jaringan yang rusak tersebut tidak segera mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan maka proses penyembuhan luka juga akan terhambat. Pada pasien yang mengalami obesitas, jaringan lemak sangat rentan terhadap terjadinya infeksi. Selain itu pasien obesitas sering sulit dirawat karena tambahan berat badan, pasien bernafas tidak optimal saat berbaring miring sehingga mudah mengalami hipoventilasi dan komplikasi pulmonal pasca operasi (Gitarja, 2008).

f) Iskemia

Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.

g) Benda asing

Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan leukosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (“pus”).

h) Penyakit kronis

Pada pasien yang menderita penyakit kardiovaskuler, diabetes mellitus, penyakit paru obstruksi menahun dan insufisiensi ginjal akan berpengaruh pada proses penyembuhan luka. Hal ini terkait dengan pemakaian energi kalori untuk penyembuhan primer.

i) Merokok

Pasien dengan riwayat rokok sering mengalami gangguan vaskuler, terutama terjadi arterosklerosis pembuluh darah. Hal ini mempengaruhi pada suplai darah ke daerah luka. Merokok akan mengakibatkan oksigenasi jaringan yang buruk pada jaringan normal. Pada jaringan yang mengalami perlukaan, misalnya jaringan yang mengalami sayatan operasi, kebutuhan oksigen justru menjadi lebih tinggi daripada kebutuhan normal. Karena itu sel-sel jaringan pada luka operasi orang yang merokok akan „tersengal-sengal‟ relatif lebih berat karena kekurangan oksigen yang diharapkan justru mendapat sediaan kadar oksigen yang rendah di dalam aliran darah. Oleh karena itu, risiko kematian sel-sel kulit dan/atau jaringan bawah kulit menjadi lebih serius. Adanya jaringan yang non-vital akan memudahkan tumbuhnya infeksi kuman kulit, dan kedua kondisi tersebut akan sangat mengancam hasil akhir penyembuhan luka operasi. Kulit perokok yang biasanya lebih kering dibandingkan kulit normal akan lebih memperburuk penyembuhan. Kulit yang kering relatif lebih mudah terpecah-pecah, sehingga masa penyembuhan luka menjadi sangat memanjang (Potter and Perry, 2010).

2) Faktor Ekstrinsik

a) Obat-obatan

Penggunaan obat-obatan steroid dapat menyamarkan adanya infeksi dengan mengganggu respon inflamasi normal dan penggunaan antikoagulan dapat menyebabkan perdarahan pada luka. Antibiotik, efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskuler.

b) Mobilisasi

Dengan mobilisasi dini masa pemulihan untuk mencapai level kondisi seperti pra pembedahan dapat dipersingkat. Hal ini tentu akan mengurangi waktu rawat inap di rumah sakit, menekan biaya perawatan dan mengurangi stres psikis (Majid, 2011).

B. Kerangka Teori

Produksi Asam ↑↑

Hipersekresi asam

Penyembuhan Luka

Jenis Komplikasi:

Perforasi

Infeksi

Peritonitis

Abses

Outcome

Lama Rawat Inap <<

Laparotomi Omental patch procedure

Infeksi

Obat-Obatan

Hormonal

Terapi radiasi

Penyakit infiltratif

Ulkus e.c Sistemik

Perforasi Gaster

Akut Abdomen

Bakteri

Udara

Cairan gaster

Makanan

Peritonitis Generalisata

Pasang Drainase

Tanpa Drainase

Observasi Pasca Operasi

Observasi Pasca Operasi

Penyembuhan Luka

Outcome

Lama Rawat Inap >>

Ulkus Peptikum

( Ulkus Gaster)

Gambar 2.3 Kerangka Teori

Keterangan Skema:

Johan Mikulicz-Radecki (1850-1905) dikatakan bahwa setiap dokter yang menghadapi perforasi gaster harus melakukan operasi laparatomi, mencari perforasi, dan mencegah inflamasi dengan cara membersihkan rongga abdomen dengan hati-hati.(Prabhu, Shivani, 2014)

Operasi untuk perforasi gaster dapat dilakukan secara laparaskopi dan pembedahan. Beberapa metode pembedahan untuk terapi perforasi ulkus peptikum diantaranya Omental Patch Procedureyaitu tindakan menutupkan dan menjahitkan omentum pada lokasi perforasin (Omentoplasty simple, Mikulitz 1887), Penjahitan perforasi dengan vagotomy, biasanya vagotomy gaster proksimal (PGV), Trunkal vagotomy dengan gastroenteric anastomosis jika terjadi stenosis, Eksisi tepi perforasi tanpa vagotomy (pada pasien dengan resiko tinggi), Gastektomi parsial pada pasien dengan resiko operasi yang rendah, tehnik-tehnik tersebut dapat dilakukan pada perforasi gaster dan duodenum dengan atau tanpa stenosis. (Dordevic et. Al., 2011).

Pasca operasi laparotomy, biasanya dilakukan tindakan pemasangan drainase untuk mencegah terjadinya komplikasi. Drain/selang ini fungsinya adalah untuk mengeluarkan atau mengalirkan sisa bekuan darah atau nanah yang berasal dari rongga perut (Jeo, 2003). Akan tetapi tindakan ini belum sepenuhnya disetujui oleh ahli bedah di dunia (Narci et al. 2007; Akoyun, 2012). Ada beberapa ahli bedah yang memilih untuk tidak memasang drain pasca bedah. Banyak ahli bedah secara selektif menggunakan drainase peritoneal (Dandapat dan Panda 1992; Schwartz et al. 1983; Yamini et al. 1998). Obeservasi paska bedah dilakukan untuk menilai terjadinya komplikasi secara objektif. Terjadinya komplikasi akan memengaruhi penyembuhan luka pasien paska operasi bedah, hal itu tentunya juga akan berdampak pada lama rawat inap di rumah sakit.

C. Hipotesis

Tanpa penggunaan drain intra abdomen akan memberikan hasil lebih baik dibandingkan dengan penggunaan drain intra abdomen pada operasi perforasi gaster.

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Penelitian ini menggunakandesain eksperimen semu (quasy experiment) dengan metode Posstest-Only Control Design. Dalam rancangan ini sampel dibagi menjadi duakelompok yaitu, kelompok I dilakukan pemasangan drain intra abdomen dan kelompok II tidak dilakukan pemasangan drain kemudian dilakukan follow up untuk menilai terjadinya komplikasi pasca operasi pada perforasi gaster.

B. Lokasi dan Waktu Penelitian

Lokasi penelitian akan dilakukan di RSUD dr. Moewardi Surakarta Jawa Tengahdi beberaparumahsakitsatelityang ditunjuk. Waktu penelitian dilakukan pada bulan Agustus 2017 sampai dengan jumlah sampel terpenuhi.

C. Sumber Data dan Metode Pengumpulan Data

`Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar observasi.

D. Populasi dan Sampel Penelitian

1. Populasi

Populasi dalam penelitian ini adalah pasien perforasi gaster yang dilakukan laparotomyOmental Patch Procedure.

2. Teknik Sampling

Teknik pengambilan sampel dengan random sampling, dengan kriteria sebagai berikut:

a) Kriteria inklusi

(1) Pasien/ keluarga yang menyetujui untuk ikut penelitian dan menandatangani surat persetujuan.

(2) Pasien dengan perforasi gaster yang dilakukan tindakan laparotomy omental patch procedure

(3) Usia 28-85 tahun

b) Kriteria eksklusi:

(1) Penderita dengan perforasi gaster disertai penyakit jantung dan diabetes melitus.

(2) Pasien dengan kelainan imunologi dan gizi buruk.

(3) Mengundurkan diri sebagai responden penelitian

3. Estimasi Besar Sampling

Besar Besar sampling yang digunakan dihitung berdasarkan rumus slovin. Jenis penelitian eksperimen semu sehingga dapat menggunakan rumus slovin dengan standar eror 10%.

Rumus Slovin:

n = sampel

N = Populasi

e = Eror (10%)

Berdasarkan perhitungan dengan rumus slovin sehingga dapat diketahuan jumlah sampel yang akan digunakan sebanyak 20 sampel. Sehingga besar sampel di masing-masing kelompok dengan rincian sebagai berikut:

a. Kelompok yang dipasang drain intra abdominal sebanyak 10 sampel.

b. Kelompok yang tanpa dipasang drain intra abdominal sebanyak 10 sampel.

E. Identifikasi Variabel

Variabel dalam penelitian ini terdiri dari 2 variabelyaitu pemasangan drain sebagai variabel bebas dan lama perawatan pasca operasi Perforasi gaster sebagai variabel terikat.

F. Definisi Operasional

1. Variabelterikat:OutcomeKlinis

Definisi: Lama waktu perawatan pasca operasi laparotomi perforasi gaster dengan melihat penyembuhan luka ,dengan melihat tanda-tanda luka sembuh sebagai berikut :tidak ada warna kemerahan,lebih rata dan menipis,bila ditekan terasa lunak.

Alat ukur: Lembar Observasi

Satuan : Hari lama rawat inap

Skala pengukuran: Rasio

2. Variabel Bebas: Penggunaan Drain

Definisi: tindakan paska operasi laparotomi perforasi gaster dengan memasangkan selang/drainase pada intra abdomen melalui sayatan laparotomy.diantara 1/3 SIAS dan umbilikus dengan mengunakan drain NGT no 18 dan ujung drain diletakkan dipelvic floor.

Alat ukur: Lembar Observasi

Skala Pengukuran: Nominal

Kategori:1. Tidak dipasang drain intra abdomen.

2. Dipasang drain intra abdomen

G. Alur Penelitian

Gambar 3.1 Skema Penelitian

Pasien perforasi

gaster

Operasi Laparotomy Omental patch procedure

Tindakan Pasca Operasi Laparotomy Laparotomy Omental patch procedure

Pasang Drain Intra Abdominal

Tanpa Pasang Drain Intra Abdominal

Observasi Pasca Operasi

penyembuhan luka dan komplikasi

Observasi Pasca Operasi

penyembuhan luka dan komplikasi

Kelompok 1:

Outcome : Lama perawatan

Kelompok 1:

Outcome: Lama perawatan

PerbandinganantaraKelompok I danKelompok II

Berdasarkanhasilobservasi berdasarkan

Lama perawatan pasca operasi

Uji Mann Whitney

Keterangan:

Pasien dengan perforasi gaster yang dilakukan operasi laparotomy omental patch procedure, kemudian secara random dilakan tindakan paska bedah dengan dua cara, 1 kelompok dilakukan pemasangan drainase intra abdomen dan kelompok yang kedua tanpa dipasang drainase intra abdomen. Kemudian keduanya diobservasiLama perawatan di rumah sakit dilihat komplikasi dan penyembuhan luka, kemudian hasilnya ditulis dalam lembar observasi. Dari hasil observasi lama perawatantersebut kemudian dibedakan antara kelompok yang dipasang drain intra abdomen dengan kelompok yang tidak dipasang drain. Dari hasil tersebut akan tampak metode mana yang menunjukkan terjadinyalama perawatan pasca operasi laparotomi perforasi gaster.

H. Analisis Data

Uji statistik yang digunakan uji Mann Whitney, untuk membandingkan atau komparasi 2 kelompok sampel. Teknik ini digunakan untuk membandingkan dua variabel terukur berskala kategorikan (nominal atau ordinal) (Dahlan, 2013).

I. Jadwal Penelitian

Tabel 3.1 Jadwal Penelitian

No.

Kegiatan

Bulan/Tahun 2017/2018

Sept

Okt

Nov

Des

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

1

Penyusunan proposal

2

Konsultasi dan penyusunan

3

Seminar proposal

4

Revisi proposal

6

Pengumpulan data

7

Analisis data

8

Penyusunan laporan dan konsultasi

9

Ujian tesis

10

Revisi tesis