BAKENT NVERSTES

TIP FAKLTES

Genel Cerrahi Anabilim Dal

KRONK BBREK YETMEZLKL OLGULARDA YAPILAN

RENAL TRANSPLANTASYONUN HPERPARATRODZM

ZERNE ETKLER VE TERSYER HPERPARATRODZME

YAKLAIM

UZMANLIK TEZ

Dr. Mehmet Aka

Ankara, 2012

BAKENT NVERSTES

TIP FAKLTES

Genel Cerrahi Anabilim Dal

KRONK BBREK YETMEZLKL OLGULARDA YAPILAN

RENAL TRANSPLANTASYONUN HPERPARATRODZM

ZERNE ETKLER VE TERSYER HPERPARATRODZME

YAKLAIM

UZMANLIK TEZ

Dr. Mehmet Aka

Tez Danman: Do. Dr. Feza Karakayal

Ankara, 2012

i

TEEKKR

Cerrahi asistanlk eitimim boyunca tecrbe ve bilgi birikimi ile bana k tutan, bata

saygdeer hocam Prof. Dr. Mehmet HABERAL olmak zere, hocalarm; Prof. Dr. Esat

HERSEK, Prof. Dr. Hamdi KARAKAYALI, Prof. Dr. Sedat YILDIRIM, Do. Dr. Yahya

EKC ye

Bilimsel dnme ve almay bizlere reten, bak as ve duruuyla bize her zaman

rnek olan hocam Prof. Dr. Gkhan MORAY a

Sadece bilgi ve tecrbesini deil ayn zamanda iyi ve zor gnlerimizde manevi desteini de

bizlerden esirgemeyen ve bu almann hayata geirilmesinde, bana yol gsteren Do. Dr.

Feza KARAKAYALI ya,

Genel cerrahi konusundaki engin bilgi ve tecrbelerini bana aktaran Bakent niversitesi

Genel Cerrahi Anabilim Dalnn tm retim yelerine,

Destek ve dostluklarn esirgemeyen asistan arkadalarma,

Gveniyle, inancyla, anlayyla, sabryla ve her zaman sevgisiyle yanmda olan canm

eime,

ve umut kaynam biricik oluma,

Teekkr ederim.

ii

ZET

Kronik Bbrek Yetmezlikli Olgularda Yaplan Renal Transplantasyonun

Hiperparatiroidizm zerine Etkileri ve Tersiyer Hiperparatiroidizme

Yaklam

Sekonder hiperparatiroidizm (sHPT) kronik bbrek yetmezlii (KBY) olan

hastalarda sk grlen, tedavi edilmedii takdirde ciddi komplikasyonlar olan bir

hastalktr. Tersiyer hiperparatiroidizm (tHPT) nadir grlen, uzam sHPT sonras otonom

hiperplazik paratiroid bezlerinin ortaya kmas sonucu veya sklkla uzun sreli bbrek

fonksiyon bozukluu bulunan hastalarda, baarl renal transplantasyon (RT) sonrasnda

paratiroid bezlerinin otonomi kazanmas sonucu HPTnin devam etmesidir.

almamzda, KBY olan hastalarda yaplan RTnin sHPT zerine etkilerini

aratrmak ve tHPT insidansn belirlemek ve bu vakalara cerrahi yaklam

deerlendirmeyi amaladk.

Bu almada Ocak 1996- Mays 2011 tarihleri arasnda Bakent niversitesi Tp

Fakltesi Genel Cerrahi Kliniinde, RT yaplan 840 hasta geriye dnk olarak

deerlendirildi. Bunlardan ameliyat ncesi ve sonras tm takip parametreleri olan ve greft

sakalm 12 aydan uzun olan 322 hasta almaya alnd. Hastalarn demografik

zellikleri, RT ncesi ve sonras, serum parathormon (PTH), kalsiyum, fosfor, alkalen

fosfataz, kreatinin deeri, paratiroid ultrasonografisi ve MIBI sintigrafisi, kemik mineral

dansitometrisi (KMD), bbrek yetmezliinin etyolojisi ve sresi, diyaliz tipi, greft

sakalm, RT ncesi paratiroidektomi yaplan hastalar, tHPT tans alan hastalar, tHPT

tans alan hastalarn RT sonras tan ald aylar, tHPT nedeniyle paratiroidektomi yaplan

hastalar, birden fazla RT yaplan hastalar ve izlem sreleri kaydedildi.

RT ncesi hastalarn PTH ortalama deeri 376 492,490 (27-2669) pg/ml iken RT

sonras 3. ayda baklan PTH ortalama 50 51,649 (13-452) pg/ml olarak saptand. RT

sonras KMD skorlarnda belirgin art olduu grld. RT ncesi KMD sonularna gre

osteopeni ve osteoporoz varl %53 ve %22 iken RT sonras %35 ve %14a geriledii

grld. RT den ortalama 15,5 ay sonra greft fonksiyonlar iyi olan 4 hastada (%1,2)

serum PTH deerleri normal snrlarn stnde bulundu[362 63,707 (304-452) pg/ml ]

tHPT tans konulan, kemik ve eklem arlar olan 1 (%0,3) hastaya ameliyat ncesi

paratiroid USG si ve MIBI sintigrafisi yaplarak minimal invaziv paratiroidektomi yapld.

Ameliyatta patolojik paratiroid bezi, lokalizasyon almalaryla uyumlu olarak, tiroid bezi

iii

sol lobu inferior komuluunda bulundu. Paratiroidektomi sonras serum PTH ve kalsiyum

deerleri normal aralkta seyretti. Patoloji sonucu paratiroid adenomu olarak raporland.

RT nin, hasta yarar ve maliyet gz nne alndnda KBY ve sHPT iin en etkili

tedavi seenei olduu sylenebilir.

RT sonras gelien tHPT nin tedavisinde, medikal tedaviye direnli hastalarda

paratiroidektomi gerekmektedir. tHPT iin genel kabul gren yaklam bilateral boyun

eksplorasyonunu ieren ameliyatlar olsa da seilmi ve lokalizasyon almalar yaplm

hastalarda minimal invaziv paratiroidektomi baaryla uygulanabilir.

Anahtar kelimeler: Sekonder hiperparatiroidi, tersiyer hiperparatiroidi, renal

transplantasyon ve paratiroidektomi.

iv

ABSTRACT

Effects of Renal Transplantation on Hyperparathyroidism in Chronic

Renal Failure Patients and Management Of Tertiary

Hyperparathyroidism

Secondary hyperparathyroidism (SHPT) is common in chronic renal failure patients

and if not treated can cause serious complications. Tertiary hyperparathyroidism (THPT) is

a rare condition, resulting from autonomous hyperplasic parathryoid glands secondary to

prolonged sHPT or long term renal malfunction, leading to autonomous parathyroid

glands after successful renal transplantation (RT).

In our study we aim to determine, effects of renal transplantation on sHPT in

chronic renal failure patients, incidence of tertiary hyperparathyroidism and surgical

approach in these cases.

In our study 840 chronic renal failure (CRF) cases performed RT at Baskent

University General Surgery Department were evaluated retrospectively between January

1996- May 2011. 322 of the 840 cases had over 12 months graft survival and with

complete pre- and post- surgery follow up parameters were selected for study. Patients

demographic characteristics, pre- and post-RT serum PTH levels, calcium, alkaline

phosphatase, creatinine level, parathyroid ultrasonography and MIBI sintigraphy, Bone

Mineral Density (BMD), etiology of the renal failure and the duration of failure, type of

dialysis, graft survival, pre-RT parathyroidectomy cases, tHPT diagnoses, the month of

diagnoses after the RT, parathyroidectomy cases due to tHPT, cases with more than one

RT and follow up durations were recorded.

The average PTH levels in pre-RT patients was 376 492,490 (27-2669)pg/ml

while average PTH levels during the 3rd month after the RT were 50 52,649 (13-

452)pg/ml. There was significant increase in BMD scores after the RT. While osteopenia

and osteoporosis was seen in 53% and 22% of cases before the RT, therefore decrease was

found as 35% and 14% after the RT. Serum PTH levels were elevated [362 63.707 (304-

452) pg/ml] in 4 (1.2%) patients with still properly functioning graft approximately 15.5

months after the RT. 1 (0.3%) patient diagnosed with tHPT, had bone and joint aches,

underwent parathyroid USG and MIBI sintigraphy prior to minimally invasive

parathyroidectomy. Intraoperatively, pathological parathyroid gland was found inferior to

v

the left lobe of thyroid gland, consequent with localization studies. Serum PTH and

calcium levels were normal after parathyroidectomy. Permanent pathology report was as

parathyroid adenoma. RT, can be the most effective treatment modality in chronic renal

failure and sHPT patients considering cost effectivity and advantages for patients.

Medical treatment and parathyroidectomy in resistant cases is necessary in post-RT

tHPT. Though bilateral neck exploration surgery is the standard approach in tHPT cases

minimally invasive parathyroidectomy can be successfully done on selected localized

cases.

Key words: Secondary hyperparathyrodism, tertiary hyperparathyroidism, renal

transplantation and parathyroidectomy.

vi

NDEKLER

Sayfa

Teekkr..i

zet....ii

ngilizce zet....iv

indekiler Dizini...vi

Ksaltmalar ve Simgeler Dizini.......viii

Tablolar ve Grafikler Dizini...x

ekiller Dizini...xi

1. Giri ve Ama.1

2. Genel Bilgiler.2

2.1. Kronik Bbrek Yetmezlii Tanm......2

2.2. Kronik Bbrek Yetmezliinde Tedavi Yaklamlar...3

2.2.1. Hemodiyaliz.....3

2.2.2. Periton Diyalizi.3

2.2.3. Renal Transplantasyon.....4

2.2.3.1. Renal Transplantasyonda mmnoloji...4

2.2.3.2. Renal Transplantasyonda mmnsupresif Tedavi..5

2.2.3.3. Akut Rejeksiyon.5

2.2.3.4. Kronik Rejeksiyon.5

2.3. Paratiroid Hastalklar.6

2.3.1. Tarihe.....6

2.3.2. Embriyoloji..6

2.3.3. Anatomi ve Histoloji...7

2.3.4. Paratiroid Bezlerinin Fizyolojisi ve Kalsiyum Homeostazisi.8

2.3.4.1. Kalsiyum...9

vii

2.3.4.2. Parathormon.........................9

2.3.4.3. Kalsitonin........................................................10

2.3.4.4. Fosfat...10

2.3.4.5. Vitamin D...10

2.4. Paratiroid Bezlerinin Fizyopatolojisi11

2.4.1. Hiperparatiroidizm.............................................................................11

2.4.1.1. Primer Hiperparatiroidizm..11

2.4.1.2. Sekonder Hiperparatiroidizm..14

2.4.1.3. Tersiyer Hiperparatiroidizm...19

2.4.2. Grntleme ve Lokalizasyon Teknikleri.20

2.4.3. Hiperparatiroidizmin Cerrahi Tedavisi..22

2.4.4. Paratiroid Cerrahisi Komplikasyonlar..24

3. Materyal ve Metod......26

4. Bulgular...28

5. Tartma39

6. Sonu ve neriler.47

7. Kaynaklar.48

viii

KISALTMALAR ve SMGELER DZN

AAA...Ailevi Akdeniz Atei

AHH..Ailevi Hipokalsirik Hiperkalsemi

ALP...........Alkalen Fosfataz

BT....Bilgisayarl Tomografi

BYKT.Bbrek Yerine Koyma Tedavileri

Ca......Kalsiyum

CAPD..Srekli Ayaktan Periton Diyalizi

CaSR.....Kalsiyum Alglayc Reseptr

CCPD.. Srekli Alet Destekli Periton Diyalizi

CNI.Kalsinrin nhibitrleri

CREDT....Trkiyede Kronik Bbrek Hastal Prevalans Aratrmas

DM..Diabetes Mellitus

FSGS...Fokal Segmental Glomeruloskleroz

GFR....Glomerler Filtrasyon Oran

GN. Glomerulonefrit

HCO3......Bikarbonat

HD...Hemodiyaliz

HPT.Hiperparatiroidi

HSP.Henoch Schnlein Purpuras

HT..Hipertansiyon

ioPTHAmeliyat Srasndaki Parathormon

iPTH......ntakt Parathormon

YE.drar Yolu Enfeksiyonu

KBY...Kronik Bbrek Yetmezlii

KDIGO...Bbrek Hastalklar Kresel Sonularn yiletirilmesi

KGN.Kresentrik Glomerulonefrit

KMD...... Kemik Mineral Dansitometresi

MHC Major Histokompatibilite Kompleksleri

MIBI...Metoksiizobtilizonitril

MMF.. Mikofenolat Mofetil

ix

MPGN..Mezengioproliferatif Glomerulonefrit

MRI....Manyetik Rezonans Grntleme

P.....Fosfor

pHPT...Primer Hiperparatiroidi

PKBHPolikistik Bbrek Hastal

PTH......Parathormon

PTH1R....Parathormon Reseptr

PTHrPParathormon likili Peptid

RTRenal Transplantasyon

sHPT...Sekonder Hiperparatiroidi

SLESistemik Lupus Eritematozus

SPECT.....Tek Foton Emisyon Tomografisi

TBCTberkloz

tHPT.... Tersiyer Hiperparatiroidi

TNDTrk Nefroloji Dernei

TPOT...Total Paratiroidektomi ve Ototransplantasyon

USG...Ultrasonografi

VEGF...Vaskler Endotelyal Byme Faktr

VURVezikoreteral Refl

x

TABLOLAR ve GRAFKLER DZN

Tablo 2.1. K/DOQI klavuzuna gre KBY evrelemesi

Tablo 2.2. 2002 National Institutes of Health (Ulusal Salk Enstits) klavuzuna gre

asemptomatik hastalarda paratiroidektomi endikasyonlar.

Tablo 2.3. sHPT li hastalarda paratiroidektomi endikasyonlar.

Tablo 4.1. Olgularn demografik ve klinik zellikler ynnden dalm.

Tablo 4.2. Olgularn KBY etyolojileri ynnden frekans dalm.

Tablo 4.3. Olgularn RT ncesinde ve RT sonras 3. aydaki laboratuar lmleri.

Tablo 4.4. Olgularn RT ncesi ve sonras paratiroid USG bulgular ynnden dalm.

Tablo 4.5. Olgularn RT ncesi ve sonras MIBI sintigrafisi bulgular ynnden dalm.

Tablo 4.6. tHPT tans alan hastalarn RT ncesi, RT sonras 3. ay ve RT den 1 yl sonraki

parametreleri.

Tablo 4.7. RT ncesi ve RT sonras KMDsi olan 49 hastann KMD skorlar.

Tablo 4.8. RT ncesi ve RT sonras KMDsi olan 49 hastann, KMD bulgular ynnden

dalm.

Grafik 4.1. Olgularn RT ncesi ve RT sonras 3. ayda kreatinin ortalama dzeyleri

Grafik 4.2. Olgularn RT ncesi ve RT sonras 3. ayda kalsiyum ortalama dzeyleri. Grafik 4.3. Olgularn RT ncesi ve RT sonras 3. ayda fosfor ortalama dzeyleri. Grafik 4.4. Olgularn RT ncesi ve RT sonras 3. ayda ortalama ALP ortalama dzeyleri Grafik 4.5. Olgularn RT ncesi ve RT sonras 3. ayda PTH ortalama dzeyleri. Grafik 4.6. tHPT tans alan 4 hastann RT ncesi ve RT sonras PTH dzey seyri Grafik 4.7. Olgularn RT ncesi ve sonras ortalama osteoporoz ve osteopeni bulgular.

xi

EKLLER DZN

ekil 2.1. Tiroid, paratiroid ve timusun embriyolojik geliimi.

ekil 2.2. Normal ve hiperplastik paratiroid histolojisi.

ekil 2.3. (A) Brown tmr, (B) Osteoitis fibroza sistika, (C) Zmba delii eklinde litik

lezyonlar.

ekil 2.4. (A) Kalsifilaksis lezyonu, (B) Doku biyopsisi, dermiste kalsifikasyon alanlar.

ekil 2.5. (A) pHPTli hastada paratiroid adenomunu gsteren boyun USG grnts, (B)

pHPTli hastada Tc-99m sestamibi sintigrafisi.

1

1. GR ve AMA

Hiperparatiroidi (HPT), paratiroid bezlerinin en sk grlen fonksiyon

bozukluudur ve paratiroid bezlerinden ar parathormon (PTH) salnm sonucu ortaya

kan klinik bir tablodur. nceleri seyrek grlen bir hastalk olduu dnlrken,

gnmzde poliklinikte tespit edilen hiperkalsemilerin en sk sebebi olduu

bilinmektedir (1). Hastalk kendini; bbrek ta, bbrek yetmezlii, osteoporoz ve

patolojik krklar gibi ciddi renal ve iskelet sistemi belirtileri ile gsterir.

HPT, paratiroid bezlerinin ar hormon salglamas sonucu primer

hiperparatiroidi (pHPT), hipokalsemiye neden olan dier hastalklar nedeniyle sekonder

hiperparatiroidi (sHPT) veya paratiroid bezlerinin otonomi kazanmas sonucu tersiyer

hiperparatiroidi (tHPT) eklinde ortaya kar.

sHPT, PTHnn metabolik etkilerine ksmi diren gelimesi sonucu PTHnin

ar salnm ile ortaya kan bir hastalk tablosudur. sHPT nin en sk nedenleri; kronik

bbrek yetmezlii (KBY) ve D vitamini eksikliidir. sHPTde en iyi tedavi yntemi;

fosfor kontrol, yeterli D vitamini destei gibi nleyici tedavidir ancak tbbi tedavinin

baarl olmad durumlarda cerrahi tedavi dnlmektedir. Cerrahi yaklamlar,

subtotal paratiroidektomi ya da total paratiroidektomi ve normal gzken bir bezin

sternokleidomastoid kas ya da nkol brakioradyal kas ierisine ototransplantasyonudur.

KBYye bal sHPTde tbbi ve cerrahi tedavi etyolojiye ynelik olmadndan

sonular da her zaman yz gldrmemektedir. Kronik bbrek yetmezliine bal

hiperparatiroidizmin gerek ve kalc tedavisi renal transplantasyondur.

Bizim almamzda, kliniimizde KBYli olgularda yaplan RTnin HPT

zerine etkilerini aratrmak ve RT sonras gelien tHPT insidansn ortaya koymak

amalanmtr.

Beklentimiz, RT planlanan HPTli hastalara gereksiz paratiroid cerrahisini

nlemek ve ncelikle RTyi gerekletirmektir. Ayrca RT sonras gelien tHPT

insidansn belirlemek ve bu vakalara cerrahi yaklam deerlendirmektir.

2

2. GENEL BLGLER

2.1. Kronik Bbrek Yetmezlii Tanm

KBY aydan uzun sren objektif bbrek hasar ve/veya glomerler filtrasyon

hznn (GFR) 60 ml/dk/1,73m2nin altna inmesi durumu olarak tanmlanmaktadr.

2002 ylnda National Kidney Foundation tarafndan KBY tanm ve evrelemesine

ilikin K/DOQ1 (Kidney Disease Outcomes Quality nitiative) klavuzu yaynlanmtr.

Bu klavuz 2004 ylnda Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) tartma

konferansnda yeniden dzenlenmitir. K/DOQ1 klavuzlarna gre KBYnin evreleri ve

bu evrelerdeki klinik yaklam Tablo 2.1 de zetlenmitir.

Tablo 2.1. K/DOQI klavuzuna gre KBY evrelemesi

Kronik bbrek hastal ve buna bal gelien KBY lkemizde ve dnyada

giderek artmaktadr. Trk Nefroloji Dernei (TND)nin Trkiyede erikin ya

grubunda Kronik Bbrek hastal prevalansn belirlemek iin yapt CREDT

almasnn 2009 ylnda yaynlanan raporunda KBY prevalans; %17.6 olarak

bildirilmitir. Yine TNDnin 2009 yl kayt sistemi raporunda; Trkiyede KBY

etiyolojisinde; birinci srada diabetes mellitus (%27,9), ikinci srada hipertansiyon

(%26,4) ve nc srada glomerler hastalklar (%8,7) yer almaktadr (2).

KBY EVRES

KBY TANIM GFR (ml/dak)

SINIFLANDIRMA KLNK YAKLAIM

1 Yksek/normal GFRli bbrek hasar

90 Albuminri / proteinri hematri

Tarama, KBY riskinin azaltlmas

2 Hafif dzeyde azalm GFR li bbrek hasar

6089 Albuminri / proteinri / hematri

lerleme hznn tahmin edilmesi

3 Orta dzeyde azalm GFR li bbrek hasar

3059 Kronik bbrek yetmezlii

Komplikasyonlarn tanm ve tedavisi

4 iddetli dzeyde azalm GFR

1529 Kronik-ge bbrek yetmezlii

Bbrek yerine koyma tedavisi hazrlk

5 Bbrek yetmezlii

3

Akut bbrek hasar sonras, bbrek ilevleri tekrar kazanlabilir, ancak bbrein

kronik hastalklarnn %90ndan fazlas KBY ile sonulanr. Son dneme gidii

etkileyen birok faktr vardr. Bunlar ya, altta yatan bbrek hastalnn nedeni, aile

yks, etnik kken ve rk, proteinri, cinsiyet, alkol ve uyuturucu bamll,

analjezik kullanm, dk sosyo ekonomik dzey, sigara, hiperlipidemi, hipertansiyon,

aneminin varl ve iddeti gibi faktrlerdir. KBY bbrek fonksiyonlarnn geriye

dnmsz kayb ile karakterize ve hayat tehdit eden remiden korunmak iin hastaya

devaml olarak bbrek yerine koyma (renal replasman) tedavilerinin uyguland klinik

bir tablodur (3).

Hayati risk oluturan remiden korunmak iin bbrek yerine koyma

tedavilerinden (BYKT) birini uygulamak gerekmektedir. Gnmzde uygulanan

BYKT leri hemodiyaliz, periton diyalizi veya RTdir. RT, KBYli hastalar iin en iyi

tedavi yntemidir. nk yeterli diyaliz alan hastalarda bile ilerleyici kardiovaskler

hastalk, periferik ve otonom nropati, kemik hastal, seksel ilev bozukluu

yaygndr.

Trk Nefroloji Derneinin 2009 yl kayt raporuna gre, 52827 hasta KBY

nedeniyle BYKT almaktadr. Bunlarn %74,9una (40264 hasta) hemodiyaliz, %9,6sna

(5774 hastada) periton diyalizi uyguland, %14,4nede RT yapld bildirilmektedir

(2).

2.2. Kronik Bbrek Yetmezliinde Tedavi Yaklamlar

2.2.1. Hemodiyaliz

Tm dnyada KBYnin tedavisi iin nde gelen teknik, hemodiyaliz (HD) dir.

HD uygulama sresi 2.5-5 saat arasnda deimektedir. HD srasnda soltler,

ekstrakorporeal bir devre iinde dolaan kandan, diyalizr veya yapay bbrek iindeki

yar geirgen bir membran vastasyla difzyonla artlrlar.

2.2.2. Periton Diyalizi

Peritonun, sv ve solt geirgenlik zelliklerinin endojen bir diyaliz membran

olarak kullanld diyaliz yntemidir. Srekli ayaktan periton diyalizi (CAPD) ya da

srekli alet destekli periton diyalizi (CCPD) olarak yaplr. 1500-3000 ml arasnda zel

bir periton diyaliz svs, yerekimi etkisinde akm ile belirli sre kalmak zere karn

boluuna verilir. Periton yar geirgen diyaliz membran ilevi grr ve solt ykn

hcre d svdan difzyonla periton boluuna gemesine izin verir. Periton diyalizi

4

(PD), hemodiyalizle karlatrldnda dk molekl arlkl soltlerin geiinde

daha az etkiliyken, yksek molekl arlkl soltler iin daha etkili bir yntemdir .

2.2.3. Renal Transplantasyon

RT ilk kez 23 Aralk 1954te Amerika Birleik Devletlerinin Boston ehrinde

Peter Bent Brigham Hastanesinde Dr. Joseph Murray ve ekibi tarafndan

gerekletirilmitir. Bu ameliyatta kronik bbrek yetmezlii olan bir hastaya ikiz kz

kardeinden alnan bbrek nakledilmi olup, bu ameliyat Dr Murraya Nobel dl

kazandrmtr (4).

Trkiyede baarl ilk RT, 3 Kasm 1975 ylnda Dr. Mehmet Haberal ve ekibi

tarafndan Hacettepe niversitesi Hastanelerinde bir anneden oluna yaplan RTdir.

Bunu 1978 ylnda ayn ekip tarafndan kadavradan yaplan RT izlemitir (5).

RT, KBYnin en baarl tedavi yntemi olarak kabul edilmektedir. RT

hastalarda hem yaam sresini, hem de yaam kalitesini artrmaktadr. RT ile bir yllk

hasta sa kalm oran % 90-98, be yllk hasta sa kalm oran ise % 80-90 dur. HD

hastalarnda birinci ve beinci yl sonunda hasta sa kalm oranlar %84 ve %55

bulunmutur. PD hastalarnda ise, birinci ve beinci yl sonunda sa kalm oranlar %93

ve %81 olarak bulunmutur (6). Ayrca yaplan aratrmalar gsterilmitir ki, lkemizde

ilk 1 yl iinde RT maliyeti diyaliz maliyetine yaknken, ancak daha sonraki yllarda bu

maliyet giderek azalmaktadr ve % 50 daha ucuz olmaktadr (7)

RTde giderek artan baarda en nemli etken yeni gelitirilen immunosupresif

ilalardr. mmunosupresif ilalar dnda baary etkileyen faktrler arasnda alcnn

ya, vericinin ya, donrn kadavra veya canl oluu, HLA uyumu, kan grubu uyumu,

souk iskemi zaman, altta yatan hastalk saylabilir.

2.2.3.1. Renal Transplantasyonda mmnoloji

Baklk sisteminin grevi kendinden olmayan fark etmek ve patojen olarak

alglamak, kendine ait olan hcre ve proteinleri ise tanmaktr. Yabanc antijenler,

immun cevaba neden olurlar. RTde en nemli immunolojik engeller unlardr; major

histokompatibilite kompleksleri (MHC), minr histokompatibilite kompleksleri, ABO

kan grubu antijenleri, monosit endotelyal hcre antijenleridir.

5

2.2.3.2. Renal Transplantasyonda mmnsupresif Tedavi

Organ transplantasyonunda kullanlan ok sayda immnosupresif ajan vardr.

lalarn tek bana kullanmlar toksik etkilere neden olmaktadr. Farkl grup ilalarn

birlikte kullanmlar hem immnosupresif etkilerini arttrmakta, hem de doz azaltmn

kolaylatrarak toksik etkileri azaltmaktadr. Bylece translant bbrek sa kalm ve

hasta yaam kalitesinde art olmaktadr.

mmnosupresif ilalar kullanm amalarna gre gruba ayrlr. Bunlar;

1)indksiyon tedavisi, 2)idame tedavisi ve 3)akut rejeksiyon tedavisidir.

Bu amalarla kullanlan ilalar unlardr;

1- Kortikosteroidler; prednizolon, metilprednizolon

2- Kalsinrin inhibitrleri; siklosporin, takrolimus

3- Antiproliferatif ajanlar; azatiyoprin, mikofenolat mofetil, mikofenalat sodyum

4- mTOR (mammalian target of rapamycin) inhibitrleri; sirolimus, everolimus

5-Antikorlar; poliklonal antikorlar (anti timosit globulini, anti lenfosit globulin),

monoklonal antikorlar (muromonab-CD3, daklizumab, basiliksimab) (8).

2.2.3.3. Akut Rejeksiyon

Akut rejeksiyon, seller (lenfosit) veya humral (dolaan antikorlar)

mekanizmalar ile oluan greft hasarlanmasdr. Selller hasarda T-Lenfositleri primer

rol alrken humral antikor araclkl rejeksiyonda, anti-HLA ve damar-spesifik

antikorlar yer almaktadr. Akut seller hasar sreci steroid tedavisi ile

basklanabilmektedir. Tekrarlayan veya tedaviye yant vermeyen vakalarda ise anti-

Tcell antikorlar, intravenz immnglobin, plazma-exchange tedavileri yer almakta

olup, akut rejeksiyon srecinde nemli yol katedilmesini salamlardr (9).

2.2.3.4. Kronik Rejeksiyon

Kronik rejeksiyon sreci renal intimal proliferasyon, intimal fibrozis ve damar

lmeninde daralmann oluturduu renal iskemi, hipertansif tbler atrofi, interstisyel

fibrozis sonucunda oluan renal yetmezlik tablosunu kapsamaktadr. Etiyolojisinde HT,

kalsinrin inhibitrleri (CNI), kronik antikor aracl ile oluan rejeksiyon,

enfeksiyonlar ve primer veya de novo bbrek hastalnn tekrarlamas bulunmaktadr

(10). Patofizyolojik zellikleri bilinmekle birlikte, tedavisi netlik kazanmamtr. Yava

6

seyirli greft yetersizlii gerekletirmekte ve RT hastalarndaki lmlerin %50sine

neden olmaktadr.

2.3. Paratiroid Hastalklar

2.3.1. Tarihe

Paratiroid bezlerinin tannmas ve fonksiyonlar ile ilgili bilgilerin toplanmas

19. yzyla kadar uzanr. nl ngiliz anatomist Sr Richard Owen, 1852 ylnda

paratiroid bezlerinin varln kantlayan ilk bilim adamdr (10, 11).

1891 ylna kadar, Fransz fizyolog Eugene Gley tarafndan paratiroid bezleri

korunduunda tiroidektomili deney hayvanlarnda tetaninin olmad gsterilene kadar

paratiroid bezlerinin muhtemel rol bilinmemekteydi (10). 20 yl sonra MacCallum ve

Voegtlin paratiroidektomi sonras gelien hipokalsemiyi ve kalsiyum infzyonunun

tetaniyi nlediini gstermilerdir (12). lk baarl paratiroidektomi, 1925 ylnda Felix

Mandl tarafndan ilerlemi kemik hastal olan 38 yanda bir kadn hastada

gerekletirildi ve bu modern paratiroid cerrahisinin balangc olarak kabul edildi (13).

1927 ylnda "Massachusetts General Hospital" Cerahi Blm Bakan Dr.

Edward Richardson, ileri derecede paratiroid kemik hastal gelimi ngiliz gemi

kaptan olan Charles Martell ameliyat etti, ancak patolojik paratiroid bezi saptamad,

1932 ylnda yine ayn hastanede Martelln yedinci ameliyatn Dr. Edward Churcill ve

Dr. Cope, sternotomi ile yapt ve mediastenden paratiroid adenomunu baarl bir

ekilde kartt (13). Bu yllarda nce Hanson, daha sonra Collip sr paratiroid

bezinden saf PTH ekstresi elde etti ve Collip bir hastaya uygulayarak tetani geliimini

nledi (14,15). 1970li yllarda otomatik analiz cihazlarnn devreye girmesi ile kan

kalsiyum dzeyinin belirlenmesi kolaylat. Hastaneye yatan birok hastada kalsiyum

dzeyleri aratrlmaya balannca pHPT insidansnn sanlandan ok daha yksek

olduu anlald ve otomatik cihazlardan nce 1015/100.000 olan pHPT oran ksa bir

sre iinde 100/100.000 e kt. (16). 1980li yllarda intakt parathormon dzeyinin

saptanabilmesi ile pHPT nin ayrc tans kolaylat. Ameliyat srasnda hzl PTH

lm ynteminin kullanlmas ile tek tarafl eksplorasyon ve minimal invaziv

yntemler kullanlmaya baland.

2.3.2. Embriyoloji

nsanlarda superior paratiroid bezleri, tiroid bezinin de kken ald drdnc

brankiyal keseden geliir. nc brankiyal keselerden ise inferior paratiroid bezler ve

7

timus oluur (ekil 2.1). Superior paratiroid bezlerinin pozisyonu daha stabildir ve bu

bezlerin %74 krikoid kkrdak dzeyinde, st ve orta tiroid loblarnn posterior

yznn kenarnda bulunur ve rekrren laringeal sinirin dorsalinde yer alr (17). Alt

paratiroidler normal yerlerine g ederken daha fazla yol aldndan, daha geni bir alan

ierisinde yerleebilmektedirler. ou kez tiroid alt kutbu civarnda veya tirotimik

ligaman iinde bulunurlar. Alt paratiroidlerde ektopik yerleim st paratiroidlere gre

daha sk grlebilmektedir (18). nmemi inferior bezler; kafatas tabannn kenarnda,

mandibula asnda ya da inmemi timusla beraber superior paratiroid bezlerin daha

stnde bulunabilir.

ntratiroidal bez grlme skl ise literatrde %0,5 - %3 arasnda deiir.

Embriyolojik ilikinin yaknl nedeniyle, superior paratiroid bezlerin intratiroidal olma

olasl daha fazladr (19).

ekil 2.1. Tiroid, paratiroid ve timusun embriyolojik geliimi.

2.3.3. Anatomi ve Histoloji

nsanlarn ounda drt adet paratiroid bezi bulunur. Normal paratiroid bezleri

gridir ve yenidoanlarda yar saydamdr, erikinlerde altn sars ile kahverengi grnr.

Byklkleri 5-7 mm ve her biri 40-50 mg arlndadr. Paratiroid bezleri

kanlanmalarnn ounu inferior tiroid arterin dallarndan salamakla birlikte, superior

tiroid arterden, a.tiroidea ima, trakea, farenks, zefagus ve mediasten arterlerinden veya

8

bunlar arasndaki kollaterallerden de kanlanabilir. Paratiroid bezleri ayn taraftaki

superior, orta ve inferior tiroid venlere drene olurlar.

Paratiroidin parankimal elemanlar esas hcreler, onkositik (oksifil) hcreler ve

transizyonel onkositik hcrelerdir (20) (ekil 2.2 A). Bebek ve ocuklarn paratiroid

bezleri asl olarak esas hcrelerden kken alr ve bunlar PTH retir. Asidofilik,

mitokondriden zengin oksifil hcreler, esas hcrelerden kken alr ve erikinlerde

saylar artar. nc hcre grubu "water-clear" hcrelerdir, bunlar da esas hcrelerden

kken alr, glikojenden zengindirler.

Hiperparatiroidizmde, stromal ya byk oranda azalr veya tamamen kaybolur,

buna karn normal bezde artar (ekil 2.2 B).

ekil 2.2. (A) Normal paratiroid histolojisi, ya hcreleri ile birlikte esas hcreler. (B) Hiperplastik

paratiroid histolojisi, stromal ya hcreleri azalm.

2.3.4. Paratiroid Bezlerinin Fizyolojisi ve Kalsiyum Homeostazisi

Serum kalsiyum deerlerindeki de tm kompansatuar mekanizmalarn yant

vermesi nedeniyle, hiperkalsemi bulgusu olan hastalklar, hipokalsemi bulgusu olan

hastalklara gre daha sk grlr. Belirgin klinik belirtileri veya semptomlar olmayan

paratiroid bez hastalklarna daha iyi tan koyabilmek ve bu hastalklar daha iyi tedavi

edebilmek iin parathormon salgs ve dzenlenmesinde rol alan faktrlerin net olarak

bilinmesi nem tar.

9

2.3.4.1. Kalsiyum

nsanlarda en fazla bulunan katyon kalsiyumdur. Ekstraseller kalsiyum

dzeyleri, intraseller kalsiyum dzeylerinden 10 000 kat daha yksektir ve her ikisi de

ok sk kontrol altndadr. Ekstraseller kalsiyum; kas dokularnda eksitasyon-

kontraksiyon ilikisi, sinir sisteminde sinaptik transmisyon, koaglasyon ve dier

hormonlarn salglanmas asndan nemlidir. ntraseller kalsiyum ise; hcre

blnmesi, motilitesi, membran geii ve salglamann dzenlenmesinde nemli ikincil

habercidir.

Ekstraseller kalsiyum, yaklak 900 mgdr ve byk ounluu iskelet

sisteminde tutulan kalsiyum deposunun yaklak %1ini oluturur. Serum kalsiyumunun

%50si iyonize biimdedir ve bu aktif bileendir, geriye kalanlar albumine (%40) ve

organik anyonlara (%10) balanr. Total serum kalsiyum dzeyleri 8,5 10,5 mg/dL

(2,1 2,6 mmol/L) ve iyonize kalsiyum dzeyleri 4,4 5,2 mg/dL (1,1 1,3 mmol/L)

arasnda deiir. Total serum kalsiyum dzeyleri deerlendirilirken plazma protein

dzeyleri, zellikle de serum albumin dzeyi dikkate alnmaldr.

2.3.4.2. Parathormon

Paratiroid bezleri, serum kalsiyum dzeyini alglayarak (CaSR aracl ile) PTH

salglanmasn dzenler. Ayrca 1,25-dihidroksi vitamin D dzeyinin azalmas,

katekolaminlerde azalma ve hipomagnezemi PTH salglanmasn uyarr. PTH geni 11.

kromozom zerinde yer alr. PTH, esas hcrelerin endoplazmik retikulumunda ncelikle

preprohormon (115 aminoasitli) olarak, daha sonra golgi cisimciinde nihayi ekli olan

84 aminoasitli PTH olarak sentez edilir. PTH, karacierde aktif N-terminal bileenine

(1-34 amino paras) ve grece inaktif C-terminal bileenine (35-84 karboksi-terminal

krklar) metabolize edilir. C-terminal bileeni bbreklerden atlr ancak kronik bbrek

yetmezlii varlnda C-terminal bileeni vcutta birikir. PTH etkisini, G proteini ile

ilikili yedi blml transmembran reseptr (PTH1R) aracl ile N-terminal bileeni

ile gsterir (21). PTH; bbrek proksimal tblnde, fosfat (P) ve bikarbonat (HCO3)

geri emilimini azaltr, distal tblde kalsiyum geri emilimini arttrr ve proksimal tbl

mitokondrisinde 25-hidroksi vitamin Dnin hidroksilasyonunu salayan 1-hidroksilaz

enzim aktivitesini arttrr (22).

PTH, osteoklastik aktiviteyi stimle ederek kemik rezorbsiyonunu arttrr ve

kalsiyum ile fosfatn dolama salnmasn salar. Dier yandan PTH, osteoblast

10

apopitozunu azaltarak osteoblastlarn saysn ve inslin benzeri byme faktr-1 gibi

byme faktrlerinin retimini arttrr (23,24).

2.3.4.3. Kalsitonin

Kalsitonin, 32 aminoasitten yaplm peptid yapda bir hormon olup, balca

tiroid bezinin parafolikler C hcrelerinde retilir. Osteoklastik aktiviteyi engelleyerek

serum kalsiyum dzeyini drr. Kalsitonin salnm, hiperkalsemi varlnda artar.

Serum kalsitonin dzeyleri hiperkalsemiye neden olan hastalklarn pek ounda

artmtr. Ancak nedeni bilinmemekle birlikte primer hiperparatiroidiye bal

hiperkalsemide normal snrlar ierisindedir.

2.3.4.4. Fosfat

Fosfat, kemiklerin ana yapsal elemanlarndan birisidir. Fosfatn ekstraseller

dzeyi, sirkadyan ritme, byme ana ve yemeklere bal olarak deimektedir.

Serum fosfat dzeyi balca bbrekler tarafndan ayarlanmaktadr. Glomerllerden

szlen fosfatn %80-95i proksimal tubuluslarda geri emilir. Bu geri emilim ilevini

parathormon ve "parathormon related peptid" (PTHrP), ortak bir PTH/PTHrP reseptr

aracl ile dzenler. Hipofosfatemi durumunda, 1,25-dihidroksi vitamin D sentezi

arttrlarak, gastrointestinal sistemden kalsiyum ve fosfat emilimi, kemik dokusundan

kalsiyum ve fosfat salnm salanr. Hiperfosfatemi durumunda, PTH salnm, iyonize

kalsiyum dzeyindeki ve renal 1-hidroksilaz enzim aktivitesindeki azalma sonucu

artar. PTH art, serum fosfat dzeyini normale getirecek ekilde renal fosfat klirensini

artrr (22).

2.3.4.5. Vitamin D

Vitamin Dnin balca grevi barsaklardan kalsiyum ve fosforun emilimini

salamaktr. Vitamin D, vcuda iki kaynaktan salanr. Bunlardan biri bitkilerde

bulunan ergosteroldr, dieri de kolesteroln deride ultraviyole nlarn etkisiyle

vitamin Dye dnmesiyle oluur. Vitamin Dnin inaktif ekli olan 25-hidroksi vitamin

Dnin, aktif ekli olan 1,25-dihidroksi vitamin Dye hidroksilasyonu, proksimal renal

tubuluslarda yer alan 1-hidroksilaz enzimi tarafndan yaplmaktadr. Bu enzimin

aktivitesini, hipokalsemiye yant olarak artan parathormon uyarmaktadr. Artm 1,25-

dihidroksi vitamin D, negatif geri besleme etki ile 1-hidroksilaz enzim aktivitesini

engeller. Renal 1-hidroksilaz enziminin aktivitesi, ekstraseller kalsiyum ve fosfat

11

dzeyindeki azalma ile dorudan da uyarlmaktadr, bu iyonlarn dzeyinin art ile de

enzim aktivitesi dorudan engellenir.

2.4. Paratiroid Bezlerinin Fizyopatolojisi

Paratiroid bezleri, PTH salglayan ve kalsiyum homeostazisini salayan

endokrin bir organdr. Bu bezlerin fonksiyonlar basit gzkse de, paratiroid bezlerinin

fonksiyon bozukluu olan hastalar doru tehis etmek ve yeterli tedavi uygulayabilmek

iin altta yatan fizyopatolojiyi kapsaml olarak aratrmak gerekmektedir.

2.4.1. Hiperparatiroidizm

Paratiroid bezlerinin en sk grlen fonksiyon bozukluu HPT ad verilen ar

parathormon retimidir. Hastalk kendini, bbrek ta, bbrek yetmezlii, osteoporoz ve

patolojik krklar gibi ciddi renal ve iskelet sistem belirtileri ile gsterir. HPT, etyoloji

ve elik eden belirtilere gre; primer, sekonder veya tersiyer olarak e ayrlr. pHPT,

anormal paratiroid bezlerinden PTH retiminin artmasndan kaynaklanr ve serum

kalsiyumunun normal geri besleme kontrolnn bozulmas sonucu ortaya kar. sHPT,

vitamin D eksiklii veya kronik bbrek yetmezlii gibi baka nedenlere bal olarak

gelien PTH dzeyi yksekliidir. sHPT den etkilenerek otonomi kazanan ve feedback

mekanizmalaryla kontrol edilemeyen durumlar ise tHPT olarak adlandrlr.

2.4.1.1. Primer Hiperparatiroidizm

pHPT, disfonksiyonel bir bez ya da bezlerden ar PTH retimine sekonder

olarak gelien hiperkalsemi olup ayaktan takip edilen hastalarda grlen

hiperkalseminin en sk sebebidir. pHPT erikin nfusun yaklak %1ini etkiler ve

insidans yala birlikte artar. Kadnlarda erkeklerden 2-3 kat daha fazla grlr (25,26).

pHPT, tek bir adenom (olgularn %80-88i), drt bez hiperplazisi (%8-10), ift adenom

(%4-6) ve nadiren paratiroid karsinomu (%1) kkenli olabilir (27,28).

pHPT geliimindeki gerek faktr bilinmemektedir, ancak dk dozda iyonize

radyasyona maruz kalma, ailesel yatknlk, beslenme biimleri, aralkl olarak gnee

maruz kalma, bbreklerden kalsiyum atlmnn artmas, yala bbrek ilevlerinin

zayflamas nedenler arasnda saylabilir.

Klinik olarak pHPT, oklu organ sistemlerini kapsar. Hastalar nceden, bbrek

ta, kemik ars, abdominal ikayetler, psiik yaknmalar ve ar bitkinlik gibi klasik

ikayetlerle bavururken, 1970li yllarn balarndan itibaren otomatik kan

12

analizrlerinin ortaya kmas ve yaygn olarak kullanmyla, daha ok asemptomatik

evrede saptanmaya balandlar. Halen hastalar, halsizlik, poliri, polidipsi, kemik ve

eklem ars, kanma, depresyon gibi nonspesifik ikayetlerle bavurmaktadrlar.

Biyokimyasal ncelemeler

Yksek serum kalsiyum ve yksek intakt PTH (intact PTH: iPTH) ya da iki

yanl PTH (two-site immunochemiluminometric assay) dzeylerinin varl, pHPT iin

kesin tan koydurucudur. Tm hiperkalsemi olgularnn %90dan fazlasndan pHPT ve

maligniteler sorumludur. Toplumdaki hiperkalsemilerin ana nedeni HPT iken, hastanede

yatan hastalarda hiperkalseminin ana nedeni malignitelerdir. Tiazid grubu diretik

kullanm da bbrek kalsiyum klerensini azaltarak hiperkalsemiye neden olabilir

24 saatlik idrarda kalsiyum ve kreatinin dzeylerinin lm de nemlidir,

nk hiperkalsemi ile PTH ysekliinin de bulunduu ailesel hipokalsirik

hiperkalsemi (AHH), hem paratiroid bezlerinde hem de renal tbllerde bulunan

CaSRlerde defekte neden olan otozomal dominant geili bir hastalktr (29,30). 24

saatlik idrarda, AHHli hastalarda, kalsiyum atlm miktar 100 mgn altnda iken,

pHPTli hastalarda 200 mgn zerindedir. Kalsiyum/kreatinin klirens oran AHHli

hastalarda 0,01in altndadr (31,32). PHPTli hastalarda bu oran 0,02nin zerindedir.

AHHli hastalar paratiroidektomiden fayda grmemektedir.

Radyolojik ncelemeler

Vitamin D yetersizlii ile ilikili pHPT ya da ar hiperkalsemisi bulunan ve

yksek alkalen fosfataz dzeyleri olan hastalarda tibia ve kafatas direk grafileri

osteoitis fibroza sistikay (ekil 2.3 B,C) ve Brown tmrlerini (ekil 2.3 A) ortaya

koyabilir. Kemik mineral younluu incelemeleri, HPTnin kemikler zerindeki

etkilerini deerlendirmede faydaldr. Abdominal USG, bbrek talarnn tespitinde

kullanlabilir. Paratiroid bezlerine ynelik yaplan radyolojik incelemeler, tany

dorulamaktan ziyade, bezlerin lokalizasyonunu belirlemede faydaldr.

13

ekil 2.3. (A) Brown tmr ile uyumlu radyolsen alan, (B) Osteoitis fibroza sistika iin karaktertistik

olan subperiostal kemik rezorbsiyonu, (C) HPTli hastada kafatasnda karakteristik olarak gzlenen zmba

delii eklinde litik lezyonlar

Tedavi

Semptomatik hastalarn tedavi edilmesi gereklilii, kabul grmektedir ancak

hangi asemptomatik hastann tedavi edilecei ikilem yaratmaktadr. Yaplan

almalarda asemptomatik hastalarda, kardiyovaskler hastalk sklnn artt ve

hastalarn %2362sinin 10 yl iinde semptomatik hale geldii gsterilmitir (25).

Bunlardan dolay, 1990 ylnda Ulusal Salk Enstits (National Institutes of Health)

tarafndan dzenlenen toplantda, asemptomatik HPTli hastalara yaklam tartld ve

bu toplantda ne srlen fikirler 2002 ylndaki toplantda tekrar gzden geirildi,

gnmze uyarlanarak konsensus klavuzu yaynland. Bu toplant sonunda yaynlanan

konsensus klavuzundaki kriterlerden herhangi birisinin bulunmas durumunda,

asemptomatik hastalarn tedavi edilmesi nerildi (33). Bu kriterler; serum kalsiyumunun

normal snrn 1.0 mg/dLnin zerinde olmas, 24 saatlik idrarda 400 mgdan fazla

kalsiyum bulunmas, 50 yandan gen hastalar, normal yaa gre kreatinin klerensinde

%30 azalma olmas, hastann takiplere gelmemesi, ciddi nropsikiyatrik bozukluk

olmas, nefrokalsinoz ya da osteoporoz saptanmasdr (Tablo 2.2).

14

Tablo 2.2. 2002 National Institutes of Health (Ulusal Salk Enstits) klavuzuna

gre asemptomatik hastalarda paratiroidektomi endikasyonlar.

Bu kriterler, cerrahi mdahaleye karar verme aamasnda bir bak as

olutursalar da kesin ve genel kan deildirler, ancak asemptomatik ya da nonspesifik

semptomlar olan hastalara uygulanan medikal tedavi ya da uzun sreli izlemin

etkinliini gsteren de bir alma yoktur ve bu hastalara uygulanan ilalar altta yatan

problemi tedavi etmeden, hiperparatiroidinin etkilerini hedefler. Bu amala; kemik

mineral younluunu arttrmak iin Bifosfonatlar (34), postmenopozal kadnlarda

kemik kaybn stabilize etmek iin strojen replasman (35), akut olarak hiperkalsemiyi

dzeltmek amacyla Furosemid, CaSR zerinde negatif geri besleme ile etki ederek,

PTH seviyesini dren ve serum kalsiyum dzeyini normalletiren Kalsimimetik

ilalar (Cinacalcet) kullanlabilir (36). pHPTli hastalarn birka yllk medikal tedavi ve

takip maliyetlerinin, baarl bir cerrahi tedavi maliyetinden daha fazla olduu

gsterilmitir (37). Tm bu nedenlerden tr yukardaki kriterlere uyan hastalarda,

cerrahi mdahale nerilmektedir.

2.4.1.2. Sekonder Hiperparatiroidizm

sHPT, paratiroid bez ya da bezlerinin eksternal bir faktr tarafndan uyarlmas

sonucu fazla PTH salglamas olarak tanmlanr (38). Bu uyar sonucu genellikle tm

bezleri etkileyen glandler hiperplazi ortaya kmasna karn bazen bu bezlerin ikisi

Parametre Endikasyon

Serum Ca

24 saatlik idrarda Ca

Ya

Kreatinin klirensi

Osteoporoz

Kompliyans

Nropsikiyatrik bulgular

Renal komplikasyonlar

Normal snrn >1.0 mg/dL olmas

>400 mg/24 saat

15

hatta etkilenmeyebilir. Bu asimetrik tutulumun nedeni bilinmemektedir. sHPTye

yol aan eitli nedenler olmasna karn en sk karlalan KBY srasnda gelien

HPTdir. Bu nedenle sHPT renal HPT olarak da adlandrlr.

sHPT ilk kez KBY hastalarnda Albright ve ark. tarafndan tanmlanmtr (39).

Renal tbllerdeki fosfat absorbsiyonundaki anormallie bal olarak vcuttan fosfor

atlm azalr ve hiperfosfatemi geliir. KBY hastalarnda renal 1-alfa hidroksilaz

aktivitesindeki azalma sonucu bbrekte 25-hidrokolekalsiferoln 1,25-

dihidroksikolekalsiferole (aktif D vitamini) dnmndeki bozukluk da hem

nefronlarda fonksiyonel azalmaya yol aar hem de kalsiyumun barsaktan emilimini

azaltr. Yksek serum fosfat dzeyi ve azalm D vitamini retimi hipokalsemiye,

hipokalsemi de paratiroid bezlerde stimulasyona yol aar. Sonu olarak PTH sentezi

artar ve sHPT geliir. Bu geliimde fosfatoninin (Fibroblast byme faktr-FGF23)

nemli rol olabilir (40). Yksek serum FGF23 dzeyleri hem hastalk prognozunu hem

de sa kalm olumsuz etkilemekte; dahas D vitamini veya D vitamini analoglar ile

yaplan tedaviye PTH cevabn da azaltmaktadr. Sonuta hiperfosfatemi, dk 1,25

(OH)2D ve intermittan hipokalsemi sonucu srekli olarak uyarlan paratiroid bezlerinde

diffz hiperplazi geliir. Zamanla kalsiyum ve D vitamini reseptrlerinin

ekspresyonundaki deiiklikle nodler hiperplazi ve adenomatz deiiklikler ortaya

kabilir. Hatta nadiren gerek paratiroid adenomu da geliebilir (41). Bu ekilde

otonomi kazanan paratiroid bezleri artm serum kalsiyum dzeyi ya da kalsitriol

tedavisine yant vermezler. KBY hastalarnn son dnem diyaliz tedavisine girenlerinin

%90nda sHPT gelimektedir (41).

Hastalar genellikle, spontan fraktrler, kemik arlar, radyografik kemik

lezyonlar, iskelet d kalsifikasyonlar gibi belirtilerle saptanrlar. pHPTde olduu gibi

sHPTli hastalarn da gnmzde ciddi semptomlar yoktur. Kalsifilaksis, koroner arter

kalsifikasyonu, psikonrolojik bozukluklar, bu hastaln ciddi semptomlar arasnda

saylabilir (42).

sHPTnin tedavisi primer olarak medikaldir. Ama paratiroid bezlerin

stimulasyonunu nlemek ya da tedavi etmektir. Serum kalsiyum ve fosfor dzeylerini

kontrol etmek, serum PTH dzeylerini normal snrlara ekmek ve dolays ile kemik

resorbsiyonunu engellemek hedeflenir (43). Son hali 2009 ylnda yaynlanan ve

Trkeye Kronik bbrek hastal-mineral ve kemik bozukluklar tan, deerlendirme,

nleme ve tedavi uygulama klavuzu olarak evrilen Bbrek Hastalklar: Kresel

16

Sonularn yiletirilmesi (Kidney Disease Improving Global Outcomes-KDIGO)

alma grubunun ynergesinde medikal tedavi ilkeleri kanta dayal olarak ayrntl

ekilde sunulmaktadr (44). Ksaca zetlemek gerekirse medikal tedavide kullanlan

ajanlar u balklar altnda toplanabilir:

1- Hiperfosfatemi kontrol (oral fosfat almnda kstlama, fosfat balayclar)

2- Vitamin D ya da Vitamin D analou replasman

3- Kalsimimetik ajanlar (Cinacalcet) ve kalsiyum destei

Kalsiyum-fosfat arpm, 55in altnda ise kalsiyum ieren fosfor balayclar

kullanlabilir, arpm 55in zerine karsa ve serum kalsiyum dzeyi 10,2 mg/dLnin

zerindeyse, kalsiyum ieren balayclar yerine sevelamer (sevelamer HCl: non-

aluminium, non-calcium containing hydrogel, RenaGel) kullanlmaldr (45). Buradaki

ama kalsiyum-fosfat arpmn 70in altnda tutmaktr. Vitamin D analoglar

(kalsitriol), paratiroid bezleri zerine etki ederek PTH dzeyini drebilir ancak fosfat

ve kalsiyum dzeylerinin artmas gibi yan etkileri bulunduu iin serum fosfat dzeyi 6

mg/mLnin altnda olduunda nerilmektedir. Son yllarda PTH dzeylerini hzl

dren ve hiperkalsemi yan etkisi daha az olan vitamin D analoglar retilmitir (22-

oxacalcitriol, parikalsitol ve doxercalciferol) (46). Cinacalset tedavisi serum

kalsiyumunu, PTHy ve kalsiyum x fosfat sonucunu drmede son derece etkili

bulunmutur (47). Cinacalcet paratiroid hcrelerinin ekstraselller kalsiyuma

sensitivitesini artrmak iin direkt olarak kalsiyuma duyarl reseptrlerle etkileir.

Bylece PTH salnmn azaltr. Fosfor balayclar ve D vitamini tedavisini ieren

standart tedavi ile cinacalceti karlatran bir dizi randomize kontroll almada;

standart tedavi alanlarn %5-6sna karlk cinacalcet alanlarn %41-43 PTH ve Ca x

P iin hedef deerlere ulamtr (47,48).

sHPT hastalarnn byk bir blm RT olana dek diyaliz, kalsiyum ve D

vitamini destei ile tedavi edilmektelerse de 10 yldan sonra hastalarn %15i; 20 yldan

sonra da %38i medikal tedaviye diren dolays ile paratiroidektomiye

ihtiya duymakta idiler (49). Cinacalcet kullanm ile bu hasta grubunda

paratiroidektomiye ihtiya azalmtr (50). Gnmzde her yl sHPT hastalarnn % 1-

2si paratiroidektomiye ihtiya duymaktadr (51).

sHPTde cerrahi endikasyonlar, pHPTdeki kadar net deildir. sHPTde,

ameliyat endikasyonu iin nemli kriter bulunmaktadr; birincisi, belirgin lde

17

PTH ykseklii ya da PTH dzeylerinin hzl ykselmesi, ikincisi, bym paratiroid

bezlerinin grntleme yntemleri ile saptanmas, ncs ise, direk grafilerle osteitis

fibroza sistikann saptanmas ya da yksek kemik yapm-ykmnn (yksek dnm

hzl kemik hastal) laboratuar bulgularyla saptanmas. Bu kriter hastalarda

gsterildiyse, uygulanan medikal tedavinin sonular iyi deerlendirilmelidir.

Hastalarda bulunan; hiperkalsemi, kontrol edilemeyen hiperfosfatemi, ciddi

semptomlarn varl (kemik-eklem ars, kant, kas gszl gibi), osteitis fibroza

sistikaya bal ciddi kemik deformiteleri, yumuak doku kalsifikasyonlarnda art,

kemik younluunda azalma ve eritropoetine direnli anemi varl tedaviye

yantszln gstergeleridir. majr kriterin varl ve medikal tedaviye ramen

yukardaki semptom ve bulgulardan birinin gelimesi paratiroidektomi iin endikasyon

oluturur (52). (Tablo 2.3). sHPTnin cerrahi endikasyonlar ile ilgili eitli klavuzlar

mevcuttur ve kk farkllklar dnda benzer ltler tamaktadrlar. ABD'inde

KDIGO alma grubunun klavuzunda cerrahi endikasyon iin evre 3-5 kronik bbrek

hastalarnda ciddi sHPT (PTH>800 pg/mL) varl ve medikal tedaviye ramen inat

hiperkalsemi ve/veya hiperfosfatemi olmas bildirilmiti (44). Avrupada ise cerrahi

endikasyon iin yksek PTH dzeyi (>500 pg/mL) olmas ve iki aylk tbbi tedaviye

ramen bunun %50den fazla d gstermemesi; direnli hiperkalsemi ve

hiperfosfatemi olmas; direnli klinik semptomlar bulunmas ya da grntleme

yntemleri ile 1 cm veya stnde paratiroid bezi saptanm olmas lt aranr (53).

Japonyada (The Japanese Society of Dialyis Therapy) ise cerrahi tedavi SHPTnin

erken evresinde nerilmektedir: Hiperparatiroidi (PTH>500 pg/mL) ve elik eden

hiperfosfatemi (serum P>6.0 mg/dL) ve/veya hiperkalsemi (serum Ca>10.0 mg/dL) ve

bunlarn medikal tedaviye direnli olmas gibi (54).

18

Tablo 2.3. sHPT li hastalarda paratiroidektomi endikasyonlar.

Majr Kriterler

1. Belirgin PTH ykseklii ya da PTH dzeylerinin hzl ykselmesi

2. Paratiroid bezlerinin normalden byk saptanmas

3. Direk grafilerde osteitis fibroza sistika saptanmas ya da yksek dnm hzl kemik hastal varl

Medikal Tedaviye Yantszlk Kriterleri

1. Hiperkalsemi

2. Kontrol edilemeyen hiperfosfatemi

3. Ciddi semptomlar (kemik-eklem ars, kant, kas gszl vb.)

4. Ciddi iskelet deformiteleri

5. Progresif kemik younluu kayb

6. Progresif yumuak doku kalsifikasyonu

7. Eritropoetine direnli anemi

sHPTde en akut hayat tehdit edici durum ve ncelikli operasyon endikasyonu

kalsifilaksidir (ekil 2.4 A). Kalsiflaksi, dokuda patolojik kalsifikasyon ve iskemik

doku nekrozu sonucu oluan kantl, arl, iyilemeyen lezyonlardr; tedavi

edilmezlerse lser ya da kuru gangren ekline dnebilirler. Doku biyopsisi ile

arteriollerde, medial kalsifikasyon ve intimal hiperplazi grldnde tan kesinleir

(ekil 2.4 B). En ok el, parmak, alt ekstremite ve alt abdomende grlrler (38).

zerine eklenen sepsis nemli bir mortalite ve amputasyona dek giden morbidite

kaynadr (55). Acil paratiroidektomi ile nne geilebilir ve yara iyilemesi

hzlandrlabilir (56).

Genellikle KBYli hastalarda ortaya kan sHPT, ou hastada, baarl RTden

sonra serum kalsiyum konsantrasyonun normale dnmesi ve hiperplazik paratiroid

bezlerinin gerilemesi ile sonulanr.

19

ekil 2.4. (A) Kalsifilaksis lezyonu, (B) Doku biyopsisi, dermiste kalsifikasyon alanlar.

2.4.1.3. Tersiyer Hiperparatiroidizm

tHPT nadir grlen, uzam sHPT sonras otonom hiperplazik paratiroid

bezlerinin ortaya kmas sonucu veya sklkla uzun sreli bbrek fonksiyon bozukluu

bulunan hastalarda, baarl RT sonrasnda paratiroid bezlerinin otonomi kazanmas

sonucu HPTnin devam etmesidir. Paratiroid dokusu zerinde bulunan kalsiyumu

tanyan reseptrlerin kaybnn meydana getirdii uzam sHPT, zaman zaman nispeten

otonom hiperplazik paratiroid bezlerinin ortaya kmasna neden olur. Sonuta,

ykselmi kalsiyum dzeyleriyle birlikte otonom olarak ykselmi PTH

konsantrasyonlar grlr.

nat hafif hiperkalsemi iin paratiroidektomiyi gze almadan nce RT sonras

en azndan 6 ay beklenmelidir. Bununla beraber baz hastalarda kronik olarak stimle

edilmi olan paratiroid bezleri serum kalsiyumundan bamsz olarak hareket ettii

zaman otonom paratiroid bez fonksiyonu ve belirgin hiperkalsemi geliir. Buna tHPT

denir (57,58).

tHPT; patolojik krklar, kemik ars, bbrek talar, peptik lser hastal,

pankreatit ve mental durum deiiklii gibi problemlere neden olabilir. Semptomatik

hastalk iin veya asemptomatik hastalarda, baarl bir RTden sonra 1 yldan fazla

otonom PTH sekresyonu devam ederse operatif giriim endikedir (59).

sHPT srasnda zellikle kalsiyum ve 1,25-D3 kesildikten sonra nemli derecede

(10.5mg/dLden yksek) hiperkalsemi oluursa bu durum tHPT gelitiini gsterir.

Tan, yalnz bana cerrahi iin bir endikasyondur. Osteomalazi ve renal osteodistrofi ki

hastaln uzun dnemli doasnn bir iareti olarak her zaman mevcutturlar (58).

20

2.4.2. Grntleme ve Lokalizasyon Teknikleri

nceleri pHPTnin konvansiyonel tedavisi, bilateral boyun eksplorasyonu, tm

paratiroid bezlerinin eksplorasyonu ve normal grnen paratiroid bezinden biyopsi

yaplarak veya yaplmadan, patolojik bym bezlerin karlmas eklinde idi (60).

pHPTnin nedeninin, %85-90 orannda soliter paratiroid adenomu, %10-15 hiperplazi

ve %1-2 orannda karsinom olduu anlaldndan beri, adenoma bal pHPTde

etkilenmi olan bezin karlmas yeterli olarak grlmektedir (60,61). Normal

paratiroid bezlerinin gereksiz eksplorasyonundan, komplikasyon orann arttrmas

nedeniyle kanlmas gerektii dnlmekte, lokalizasyon almalar yardm ile

unilateral cerrahi yaklam kabul edilmektedir (62,63). Lokalizasyon almalar iin

kullanlan grntleme yntemleri arasnda; yksek rezolsyonlu USG, SPECT (single

pozitron emisyon tomografi) ile beraber veya tek bana sestamibi sintigrafisi, BT ve

MRI saylabilir. Sestamibi sintigrafisi ve USG ameliyattan nce yaplmas tavsiye

edilen lokalizasyon almalardr (64).

Yksek rezolsyonlu USG, 1 cmden byk adenomlarda %95 spesifite ve %75-

80 sensitiviteye sahiptir (60). pHPTli hastada paratiroid adenomunun USG grnts,

ekil 2.5 A da gsterilmitir. USG, intratiroidal adenomlarn tespit edilmesinde

olduka baarl olmasna ramen, zellikle retrotrakeal, retrozofageal veya

mediastinal yerleimli adenomlarn varlnda baarsz olmaktadr (60,61). Tiroid bezi

hastalklarnda zellikle multinodler guatrda sensitivitesi ve spesifitesi azalmaktadr

(60).

ekil 2.5. (A) pHPTli hastada paratiroid adenomunu gsteren boyun USG grnts, (B) pHPTli

hastada sol altta hiperseller paratiroid bezinde aktivite retansiyonunu gsteren Tc-99m sestamibi

sintigrafisi.

A B

21

Sestamibi sintigrafisinin, ameliyat ncesi paratiroid lokalizasyonu asndan altn

standart olarak kabul edilmesine ve sensitivitesi %75 ve spesifitesi %90 olmasna

ramen, e zamanl tiroid bezi patolojilerinde sensitivite ve spesifitesinin dt,

multinodler guatr varlnda yanl negatif veya yanl pozitif sonulara neden olduu

bilinmektedir (64). Doru uygulanan sestamibinin nemli bir tiroid hastal yokken

baarsz olmas, sporadik diffz hiperplazinin gl bir gstergesidir (65). Bununla

birlikte ektopik lokalizasyonlu adenomlar tespit etmekte olduka baarldr (60,65).

pHPTli hastada, paratiroid bezinde aktivite retansiyonu izlenen Tc-99m sestamibi

sintigrafi grnts ekil 2.5 B de gsterilmitir.

pHPTde, BTnin sensitivitesi %75tir ve retrozofageal, retrotrakeal ve

mediasten lokalizasyonlu adenomlar tespit edebilme asndan olduka baarldr (63).

BT-MIBI gibi sintigrafik metodlar ile BT gibi yksek rezolsyonlu grntleme

yntemlerinin kombinasyonu doruluk orann arttrabilmektedir (63). BT-MIBInin,

zellikle ektopik lokalizasyonlu adenomlar ile daha nceden geirilmi boyun cerrahisi

nedeniyle anatominin bozulduu hastalarda yksek doruluk oranna sahip olduu

gsterilmitir (62,63).

Bu lokalizasyon almalar ile baar salanamaz ise MRI yaplabilir. MRI ile

0.8 cmlik kitleler saptanabilir, kas ve damar yaplarndan, tmr ve lenfoid doku

kolayca ayrlabilir, ancak doruluk orannn %65 olmas aklda tutulmaldr (64). Eer

tm bu lokalizasyon almalarnn kombinasyonu ile anormal paratiroid bezi

saptanamyorsa selektif venz kateterizasyon yaplabilir, ancak bu invaziv yntemin

komplikasyonlar olabilir ve olduka pahal bir yntemdir (63).

Son on ylda salanan dier bir gelime ise, ameliyat srasnda PTH (ioPTH)

lmnn yaplabilmesi olmutur (66). Bu test ile, ameliyat srasnda serum PTH

dzeyi 15 dakika iinde belirlenebilmektedir. Literatrde, pHPTli hastalarda ameliyat

ncesi paratiroid lokalizasyon almalar yannda, ameliyat srasnda ioPTH lm

kullanarak yaplan tek tarafl boyun eksplorasyonunun yksek baar oranlarn bildiren

almalar yaynlanmtr (67,68). ioPTH lm, insizyondan hemen nce ve adenom

karldktan sonra yaplr. Eksizyon sonras iPTH dzeyinde %50den daha fazla bir

d varsa, cerrahi baarl olarak kabul edilir, %50den daha az dn saptand

durumda ise, bilateral boyun eksplorasyonu ile anormal paratiroid bezinin

tanmlanmaya allmas nerilmektedir (69). ioPTH kullanm ile, minimal invaziv

paratiroidektomi tekniinde %95100 orannda baar bildirilmektedir (69,70). Bununla

22

birlikte, literatrde bu testin gereklilii de sorgulanmaktadr. Literatrde, ioPTH lm

kullanlmadan yaplan minimal invaziv paratiroidektomi ameliyatlarnda %95-98

orannda baar bildirilmitir (71,72).

Sonu olarak, paratiroid adenomlarnda, her ne kadar elik eden tiroid hastal

varlnda USGnin ve Tc 99m sestamibi sintigrafisinin sensitivitesi dk olsa da, eer

USG ve sestamibi sintigrafisi ayn lokalizasyonu gsteriyorsa, baka lokalizasyon

almasna gerek olmadan tek tarafl cerrahi yaklam ve fokal eksplorasyon ile

patolojik bezin karlmas uygundur. Ancak persistan veya rekrren HPT olgularnda

SPECT ile beraber sestamibi sintigrafisi, BT ve MRI gibi ilave grntleme yntemleri

yaplmaldr.

Sekonder ve tersiyer hiperparatiroidide, kronik uyarma bal tm paratiroid

bezlerinde hiperplazi sz konusu olduundan drt bezin de eksplore edilmesi gerekir, bu

yzden ameliyat ncesi lokalizasyon almalar yaplmasna gerek yoktur.

2.4.3. Hiperparatiroidizmin Cerrahi Tedavisi

Cerrahi Strateji

Hiperparatiroidili hastalara cerrahi giriim gerektiren endikasyonlar, pHPTli

hastalar ile bbrek kaynakl hiperparatiroidi hastalar iin farkllk gsterir. Ameliyat

ncesi dnlmesi gereken en nemli faktrler, ameliyatn uzun dnem faydalar ve

tedavi etkinliidir. pHPTli hastalarda hiperparatiroidi, byk olaslkla tek bir adenoma

bal olduu iin bu hastalara uygulanan adenom eksizyonu %95in zerinde baar

salamaktadr. Hiperparatiroidi hastalarnn yaklak %10-12sinde primer sporadik

hiperplazi grlmektedir. Hiperplazi nedeniyle ameliyat edilecek hastalara subtotal

paratiroidektomi ya da total paratiroidektomi ve ototransplantasyon uygulanabilir.

Subtotal paratiroidektomi uygulanan hastalarda remnant dokunun aktivite potansiyeli,

total paratiroidektomi ve ototransplantasyon yaplan hastalarda transplante edilen

dokunun aktivite potansiyeli bu ameliyatlarn uzun dnem sonucunu belirler, bu nedenle

adenomlu hastalara gre baar oran daha dktr (73).

Bbrek yetmezliine bal hiperparatiroidide cerrahi tedavi, drt bezin bilateral

eksplorasyonu, drt bez bulunduktan sonra ya morfolojik olarak normale en yakn ve

kanlanmas en iyi olan bezin 1/2 1/3 ve dier bezin karlmasyla subtotal

paratiroidektomi ya da drt bez de karldktan sonra normale en yakn bezin otogreft

olarak seildii total paratiroidektomi ve ototransplantasyondur. Subtotal tiroidektomi

23

sonras remnant doku, metal cerrahi klip ile iaretlenir. Subtotal paratiroidektominin

baars, remnant dokunun canllna ve byklne baldr. Total paratiroidektomi

yaplrsa, ototransplantasyon iin seilen bez; ncelikle +4C souk serum fizyolojik

iinde bekletilir, daha sonra 1 1,5 mm3lk paralar halinde 15 20 dilim paratiroid

dokusu baskn olmayan kolun brakiyoradial kas ierisine, hemostaz salandktan sonra

yerletirilir. Bu blge, her iki kol antekbital veninden alnan venz rneklerde PTH

lm yaplarak greft fonksiyonunu deerlendirmeye olanak salar.

Ototransplantasyonlu total paratiroidektominin etkinlii, greft olarak kullanlan bezin

nodlaritesine, implante edilen paralarn byklk ve saysna ve greft dokusunun

revasklarizasyonuna baldr. Anjiogenezisi, paratiroid dokusunun uyard vaskler

endotelyal byme faktr (VEGF) salar (74). Subtotal paratiroidektominin avantaj,

postoperatif hipokalsemi gelime riskinin daha az olmasdr, asl dezavantaj ise

remnant dokunun hiperfonksiyonel hale gelmesi ve reoperasyon gerekliliidir, bu

durumda komplikasyon oran artmaktadr. Ototransplantasyonlu total

paratiroidektominin avantaj ise, nks olgularda brakiyoradial kas iine implante edilmi

dokunun, lokal anestezi ile minimal komplikasyonla parsiyel karlabilmesidir (75),

bylece servikal eksplorasyonun potansiyel komplikasyonlar nlemi olur. Ameliyat

sonras remnant ya da greft dokusunun fonksiyonunun belirsiz olduu durumlarda

(subtotal paratiroidektomi sonrasnda ioPTH dzeyinin 10 pg/mLnin altnda olduu ya

da ototransplantasyonlu total paratiroidektomi sonras normokalsemi gelimemi

olgularda) paratiroid dokusunun kriyoprezervasyonu yardmc bir yntemdir.

Kriyoprezervasyon ynteminde, 1 mm3lk paratiroid paralar, glutamin ve penisilin-

streptomisin eklenmi %80lik RPMI 1640 (Moore ve arkadalarnn Roswell Park

Memorial Instituteda gelitirdii, aminoasit ve vitamin ieren solsyon), %10luk

otolog serum ve %10luk dimetilslfoksitten oluan kriyoprotektif bir solsyona

yerletirilir. Bu solsyon dakikada 1C olmak zere 80Cye kadar soutularak sv

nitrojen ierisinde saklanr. Saklanan doku ototransplantasyondan nce su kvetinde

37Cye stlr ve transplantasyondan nce %4lk Waymouth ortamnda ykanr.

levsel olarak, saklanarak ototransplante edilen dokunun %50 60nda PTH salnm

azalsa da kalsiyum homeostazn salad bildirilmitir (76). Ototransplante edilmi

paratiroid dokusunun ilev kazanmas birka hafta ile birka ay srebilir, hastalara bu

dnmede oral kalsiyum ve vitamin D replasmanlar yaplmaldr, bu destek fizyolojik

paratiroid ve kalsiyum homeostaz salandktan sonra kademeli olarak kesilebilir.

24

tHPTnin tedavisi cerrahidir. Kabul edilmi olan iki ameliyat tipi vardr. 1.

Subtotal paratiroidektomi 2. Heterotopik ototransplantasyonlu (dominant olmayan

nkola) total paratiroidektomi. Klinik bulgularda (kant ve kas yorgunluu), radyolojik

parametrelerde dzelme olmasndan dolay ve subtotal rezeksiyon sonrasnda %20

reoperasyon gerekmesine karn ototransplantasyon ile birlikte total paratiroidektomi

ileminde hi reoperasyon gerekmemesi nedeniyle bu ileminin sekin bir ilem olduu

kanaati olumutur. Fonksiyone renal allograftl hastada remnant kk bir para

paratiroid bezi kalmas, parsiyel hipoparatiroidizm nedeni olabilir. Byle bir hasta iin

kalacak paratiroid bez hacmi, 4 normal paratiroid bezinin hacimlerinin toplam kadar

olmaldr. Bu, genellikle bir hiperplazik paratiroid bezinin yarsna karlk gelir.

Literatrde uygulama konusunda ve ioPTHya gre baarl paratiroidektomi

tanmlamasnda elikili sonular olsa da rezeksiyon sonras 10. dakikada ioPTHnn

baz deerinin %50sinden aa dmesi hastalarn %94nde postoperatif kr iin

prediktif deer tar (77). Bir grup hastada bu dn grlmesinin KBY ve bozulmu

PTH klirensi nedeni ile eksizyon sonras 30. dakikaya dek uzayabilecei

unutulmamaldr (41,58,77,78).

Paratiroidektomiyi takiben inat veya nks HPTnin %4 -15 arasnda deitii

bildirilmektedir. Bu oranlarn teknik ile deimedii tespit edilmitir. Teknii gze

almakszn bir boyun hematomu veya rekrren sinir hasar komplikasyonlar %1 veya

daha az olmaldr. Semptomatik dzelme genellikle mkemmeldir. Osteodistrofi

%90dan fazla, puriritis %80den fazla ve ektopik kalsifikasyonlar %60-80 orannda

gerilemektedir.

2.4.4. Paratiroid Cerrahisi Komplikasyonlar

Paratiroid cerrahisi, deneyimli cerrahlar tarafndan yapldnda baar oran

%95in zerinde, mortalite ve morbiditesi ise ok dktr. Komplikasyon oranlar %1

kadardr. Genel komplikasyonlar; kanama, seroma, enfeksiyondur. Spesifik

komplikasyonlar ise; geici veya kalc vokal kord paralizisi ve hipoparatiroidizmdir.

Hipoparatiroidizm daha ok, bilateral boyun eksplorasyonu yaplan hastalarda, subtotal

paratiroidektomi yaplp yetersiz remnant doku braklan hastalarda,

ototransplantasyonlu total paratiroidektomi yaplan ve greft disfonksiyonu gelien

hastalarda grlr. Ameliyat ncesi yksek dnm hzl kemik hastal bulunan

hastalarda ameliyat sonras hipokalsemi grlme olasl fazladr. sHPT hastalarnda

25

paratiroidektomi kemik mineral dansitometresini (KMD) arttrr (79). Rekrren

laryngeal sinir hasarna bal vokal kord paralizisi grlebilir, bu durum 6 aydan fazla

srerse kalc olarak nitelendirilir. Bir grup sHPT hastada paratiroidektomi sonras

kantda nemli oranda azalma grlr (51).

26

3. MATERYAL ve METOD

Bu almada Ocak 1996- Mays 2011 tarihleri arasnda Bakent niversitesi

Tp Fakltesi Genel Cerrahi Kliniinde, RT yaplan 840 hasta geriye dnk olarak

deerlendirildi. Bunlardan ameliyat ncesi ve sonras tm takip parametreleri olan ve

greft sakalm 12 aydan uzun olan 322 hasta almaya alnd. Hastalarn demografik

zellikleri, RT ncesi ve sonras, serum PTH, kalsiyum (Ca), fosfor (P), alkalen fosfataz

(ALP), kreatinin deeri, paratiroid ultrasonografisi ve MIBI sintigrafisi, kemik mineral

dansitometrisi (KMD), bbrek yetmezliinin etyolojisi ve sresi, diyaliz tipi, greft

sakalm, RT ncesi paratiroidektomi yaplan hastalar, tHPT tans alan hastalar, tHPT

tans alan hastalarn RT sonras tan ald aylar, tHPT nedeniyle paratiroidektomi

yaplan hastalar, birden fazla RT yaplan hastalar ve izlem sreleri kaydedildi.

RT ncesinde ve RT sonras dnemde 3., 6. ve 12. aylarda kontrol amal

baklan serum Ca, P, PTH ve ALP dzeyleri bilgisayar kaytlarndan elde edildi. PTH

dzeyleri iki ynl kemilminesan immnometrik yntemle (Immulite 2000 Intact

PTH, Siemens), Ca ve ALP dzeyleri kalorimetrik yntemle (Roche/Hitachi

Modular), P dzeyleri endpoint method with sample blanking yntemiyle

(Roche/Hitachi Modular) lld. Serum PTH dzeyleri 1265 pg/mL (1,36,8

pmol/L), serum Ca dzeyleri 8,510,2 mg/dL, serum P dzeyleri 2,74,5 mg/dL, serum

ALP dzeyleri 15270 U/L arasnda normal olarak kabul edildi.

RT ncesi ve RT sonras, laboratuar deerleri ve klinik olarak HPT olan

hastalara lokalizasyon almalar; Ultrasonografi (USG) (Antares, Siemens, Erlangen,

9,4 Mhz) ve Tc99m Sestamibi Sintigrafisi ile yapld.

almamzda tHPT tans, RT sonras 1 yldan uzun sredir serum kreatinin

deeri 2,5 mg/dlnin altnda olan ve diyaliz ihtiyac olmayan hastalara baklan

laboratuar deerleri ve klinik bulgular ile konuldu (80). Laboratuar deerlerinde serum

PTH dzeyleri 300 pg/mLnin, zerindeki deerler tHPT iin tansal kabul edildi.

(81,82).

27

statistiksel Analiz

Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 paket programnda yapld. Srekli

deikenlerin dalmnn normale yakn olup olmad Shapiro Wilk testi ile aratrld.

Tanmlayc istatistikler srekli deikenler iin ortalama standart sapma veya ortanca

(en kk en byk) olarak kategorik deikenler ise vaka says ve (%) eklinde

gsterildi. Gruplar arasnda ortanca deerler ynnden farkn nemlilii bamsz grup

says iki olduunda Mann Whitney U testi ile ikiden fazla grup arasndaki farkn

nemlilii ise Kruskal Wallis testiyle aratrld. Kruskal Wallis test istatistiinin

anlaml bulunmas halinde Conoverin oklu karlatrma testi kullanlarak farka neden

olan durumlar tespit edildi. RT ncesi ile RT sonras KMD Z ve T skorlar ynnden

istatistiksel olarak anlaml deiimin olup olmad Baml t-testi ile laboratuar

lmleri ynnden istatistiksel olarak anlaml deiimin olup olmad ise Wilcoxon

aret testi kullanlarak deerlendirildi. Srekli deikenler arasnda anlaml ilikinin

olup olmad Spearmann Korelasyon testi kullanlarak aratrld. p

28

4. BULGULAR

almaya alnan 322 hastann demografik ve klinik zellikler ynnden

dalmna bakldnda; yalar 27,711,6 (3-63) yl ve kadn says 109 (%33,9), erkek

says 213 (%66,1) idi. RT ncesi KBY sresi 24 41,703 (3-300) ayd. Hastalarn

diyaliz tipleri deerlendirildiinde, CAPD uygulayan 40 (%12,4) hasta, HDye giren

245 (%76,1) hasta, CAPD ve HDyi birlikte kullanan 22 (%6,8) hasta olarak belirlendi.

Greft sakalm ve izlem sresi 60 39,783 (12-168) ayd. Birden fazla RT yaplan

hasta says 17 (%5,3) idi. RT den 1 yl sonra 4 (%1,2) hastaya tHPT tans konuldu.

tHPT tans konulan 1 (%0,3) hastaya paratiroidektomi yapld dier 3 hasta medikal

tedavi verilerek takip edildi. RT ncesi ise sHPT nedeniyle 4 (%1,2) hastaya

paratiroidektomi yapld (Ortalama SD) (Tablo 4.1).

Tablo 4.1. Olgularn demografik ve klinik zellikler ynnden dalm.

Deikenler n=322 Ya (yl) 27,711,6 (363) Cinsiyet Kadn 109 (%33,9) Erkek 213 (%66,1) KBY Sresi (ay) 24 41,703 (3300) Diyaliz Tipi CAPD 40 (%12,4) HD 245 (%76,1) CAPD+HD 22 (%6,8) Greft Sakalm (ay) 60 39,783 (12168) zlem Sresi (ay) 60 39,783 (12168) RT Says >1 17 (%5,3) tHPT Tans Alanlar 4 (%1,2) tHPT Tans ile Paratiroidektomi Yaplanlar

1 (%0,3)

RT Sonras tHPT Gelime Sresi (ay)

15,5 2,380 (1318)

RT ncesi Paratiroidektomi Yaplanlar

4(%1,2)

almaya alnan 322 hastann KBY etyolojileri ynnden frekans dalmna

bakldnda, vezikoreteral refl (VUR) 39(%12,1), glomerulonefrit (GN) 33(%10,2),

nefrolitiazis 27(%8,4), Alport sendromu 13(%4), pyelonefrit 12(%3,7),

hipertansiyon(HT) 10(%3,1), Ailevi Akdeniz Atei (AAA) 9(%2,8), fokal segmental

glomeruloskleroz (FSGS) 9(%2,8), mezengioproliferatif glomerulonefrit (MPGN)

7(%2,2), Nefrotik Sendrom 7(%2,2), polikistik bbrek hastal (PKBH) 7(2,2),

29

Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) 6(%1,9), Diabetes Mellitus (DM) 5(%1,6),

Kresentrik Glomerulonefrit (KGN) 4 (%1,2), Berger hastal 3(%0,9), postpartum

KBY 3(%0,9), tberkloz(TBC) 3(%0,9), retral darlk 3(%0,9), amiloid nefropatisi

2(%0,6), bbrek agenezisi 1(%0,3) Fabry hastal(%3), Henoch Schnlein Purpuras

(HSP) 1(%3), hipoplazik bbrek 1(%3), idrar yolu enfeksiyonu (YE) 1(%0,3),

postpartum hipertansiyon 1(%3), sistinozis 1 (%3) ve etyolojisi bilinmeyen 113(%35,1)

hasta kaydedildi (Tablo 4.2).

Tablo 4.2. Olgularn KBY etyolojileri ynnden frekans dalm.

Etyoloji Olgu Says Yzde

VUR 39 12,1

GN 33 10,2

Nefrolitiazis 27 8,4

Alport Sendromu 13 4,0

Pyelonefrit 12 3,7

HT 10 3,1

AAA 9 2,8

FSGS 9 2,8

MPGN 7 2,2

Nefrotik Sendrom 7 2,2

PKBH 7 2,2

SLE 6 1,9

DM 5 1,6

KGN 4 1,2

Berger Hastal 3 0,9

Postpartum KBY 3 0,9

TBC 3 0,9

retral Darlk 3 0,9

Amiloid Nefropatisi 2 0,6

Bbrek Agenezisi 1 0,3

FABRY Hastal 1 0,3

HSP 1 0,3

Hipoplazik Bbrek 1 0,3

YE 1 0,3

Postpartum HT 1 0,3

Sistinozis 1 0,3

Bilinmiyen 113 35,1

Toplam 322 100,0

30

almaya alnan 322 hastann RT ncesinde ve RT sonras 3. ayda baklan

laboratuar deerlerinde, kreatinin deerinin 10 2,762 (0,7-12) mg/dl den 1 0,413

(0,3-2,0) mg/dl ye dmesi, kalsiyum deerinin 10 0,920 (7,9-10,7) mg/dl den 8,8

0,840 (7,5-10,8) mg/dl ye dmesi, fosfor deerinin 7,3 1,545 (3,3-9,5) mg/dl den

2,4 0,596 (1,7-4,4) mg/dlye dmesi, ALP deerinin 192,5 406,698 (35-3309) U/L

den 92 105,492 (15-693) U/L ye dmesi, PTH deerinin 376 492,490 (27-2669)

pg/ml den 50 51,649 (13-452) pg/ml ye dmesi, istatistiksel olarak anlaml bulundu

(p

31

Grafik 4.2. Olgularn RT ncesi ve RT sonras 3. ayda kalsiyum ortalama dzeyleri.

0

5

10

15

RT ncesi RT Sonras

Kals

iyum

(mg/

dl)

Grafik 4.3. Olgularn RT ncesi ve RT sonras 3. ayda fosfor ortalama dzeyleri.

0

2

4

6

8

10

12

RT ncesi RT Sonras

Fosf

or(m

g/dl

)

32

Grafik 4.4. Olgularn RT ncesi ve RT sonras 3. ayda ortalama ALP ortalama dzeyleri

0

100

200

300

RT ncesi RT Sonras

ALP(

U/L

)

Grafik 4.5. Olgularn RT ncesi ve RT sonras 3. ayda PTH ortalama dzeyleri.

0

100

200

300

400

500

RT ncesi RT Sonras

PTH(

pg/m

l)

almaya alnan 322 hastann RT ncesi ve RT sonras laboratuar ve klinik

bulgular nedeniyle HPT phesi olan hastalara paratiroid USG si yapld. Paratiroid

USG si RT ncesi 25(%7,7) hastaya, RT sonras 80(%24,8) hastaya yapld. RT

ncesi paratiroid USG si yaplan 25 hastann 23 nde(%92) hipoekoik, hipervaskler,

bir veya birden ok patolojik paratiroid bezi ile uyumlu solid lezyon saptanrken, 2 (%8)

33

hastada normal bulgular mevcuttu. RT sonras paratiroid USGsi yaplan 80 hastann

20sinde(%25) hipoekoik, hipervaskler, bir veya birden ok patolojik paratiroid bezi

ile uyumlu solid lezyon saptanrken, 60 (%75) hastada normal bulgular mevcuttu.

(Tablo 4.4).

Tablo 4.4. Olgularn RT ncesi ve sonras paratiroid USG bulgular ynnden dalm.

Paratiroid USG RT ncesi (n=25) RT Sonras (n=80)

Normal 2 (%8) 60 (%75) Patolojik Paratiroid Bezi ile Uyumlu Solid Lezyon Varl

23 (%92) 20 (%25)

almaya alnan 322 hastann RT ncesi ve RT sonras laboratuar deerleri,

klinik bulgular nedeniyle HPT phesi olan ve paratiroid USGsinde hipoekoik,

hipervaskler, bir veya birden ok patolojik paratiroid bezi ile uyumlu solid lezyon olan

hastalar dikkate alnarak MIBI sintigrafisi yapld. RT ncesi paratiroid USG sinde

patolojik paratiroid bezi ile uyumlu solid lezyon saptanan 23 hastann 14 ne (%60,8)

ve RT sonras paratiroid USG sinde patolojik paratiroid bezi ile uyumlu solid lezyon

olan 20 hastann tamamna MIBI sintigrafisi, yapld. RT ncesi 4(%28,6) hastada, RT

sonras 2(%10) hastada normal bulgular saptand. RT ncesi MIBI sintigrafisinde

paratiroid patolojisi ile uyumlu fokal aktivite art 10(%71,4) hastada, RT sonras

18(%90) hastada saptand. 322 hastann RT sonras MIBI sintigrafisinde 18(%5,5)

hastada paratiroid patolojisi ile uyumlu fokal aktivite art gzlendi. 18 hastann

14nde PTH deerleri normalin zerinde olmasna ramen laboratuar deerleri ve

klinik olarak HPT bulgular olmadndan bu hastalar takip edildi. Takiplerinde PTH

nn geriledii grld. PTH s 300 pg/ml nin zerinde olan, laboratuar deerleri ve

klinik olarak HPT ile uyumlu olan 4 hastaya ise tHPT tans konuldu (Tablo 4.5).

Tablo 4.5. Olgularn RT ncesi ve sonras MIBI sintigrafisi bulgular ynnden dalm

MIBI Sintigrafisi RT ncesi (n=14) RT Sonras (n=20)

Normal 4 (%28,6) 2 (%10)

Fokal Aktivite Art 10 (%71,4) 18 (%90)

34

almaya alnan 322 hastadan RT ncesi laboratuar deerleri ve klinik bulgular

sHPT ile uyumlu olan 4 hasta, aktif ikayetleri olmas ve RT alc aday olarak kadavra

listesinde uzun sredir beklemesinden dolay paratiroidektomi karar alnd. Ameliyat

ncesi paratiroid USGsi ve MIBI sintigrafisi yaplarak, hastalarn ikisine subtotal

paratiroidektomi dier ikisine ise total paratiroidektomi ve n kola ototransplantasyon

teknii uyguland. 3 hastann paratiroidektomi sonras PTH deerleri normale dnd ve

bu hastalar RT ncesi normokalsemikti. Total paratiroidektomi ve n kola

ototransplantasyon uygulanan hastalardan birinin PTH dzeyleri dk seviyelerde

seyretti ve paratiroidektomi sonras erken dnemde hipokalsemi iin medikal tedavi

uyguland. Bu hastann RT ncesi kalsiyum deeri normal aralktayd. Subtotal

paratiroidektomi yaplan hastalarda nks saptanmad.

RT sonras laboratuar deerleri ve klinik bulgularla 4 (%1,2) hastaya tHPT tans

konuldu. tHPT tans, RTden 1 yl sonra konuldu. tHPT tans konulan, medikal

tedaviye direnli, aktif kemik ve eklem arlar olan 1 (%0,3) hastaya ameliyat ncesi

paratiroid USG ve MIBI sintigrafisi yapld. Paratiroid USG de tiroid bezi sol lobu

inferior komuluunda hipoekoik, hipervaskler, bir veya birden ok patolojik

paratiroid bezi ile uyumlu solid lezyon grld. MIBI sintigrafisinde sol alt paratiroid

lojunda fokal aktivite art grld. Bu sonular gz nne alnarak hastaya

intraoperatif gama prob kullanlarak minimal invaziv paratiroidektomi uyguland.

Ameliyatta patolojik paratiroid bezi, lokalizasyon almalaryla uyumlu olarak, tiroid

bezi sol lobu inferior komuluunda bulundu. Paratiroidektomi ncesi, sonrasndaki 1.

gn, 3. ay ve 6.ay baklan PTH deerleri srasyla 304, 6, 27 ve 69 pg/ml idi.

Paratiroidektomi ncesi, sonrasndaki 1. ay, 3. ay ve 6.ay baklan serum kalsiyum

deerleri srasyla 12,1- 9,1- 10- 10,4 idi Patoloji sonucu paratiroid adenomu olarak

raporland. Dier 3 hasta medikal tedaviye iyi cevap vermesi ve PTH nn takiplerinde

dmesi ve aktif ikayetlerinin olmamas nedeniyle takip edilmektedir.

tHPT tans alan 4 hastada RT ncesi, RT sonras 3. ayda ve RT den 1 yl

sonraki serum PTH dzeyleri deerlendirildiinde, RT ncesi serum PTH deeri 1173

721,864 (5202205) pg/ml, RT sonras 3. ayda serum PTH deeri 130 80,727 (13

196) pg/ml ve tHPT tans konulduundaki serum PTH deeri 362 63,707 (304452)

pg/ml olarak bulundu. RT sonras 3. aydaki serum PTH deerindeki azalmann ve tHPT

tans konulduundaki serum PTH deerindeki artn istatiksel olarak anlaml olduu

grld. (p

35

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

R T nc es i R T S onras 3. Ay R T den 1 Y ls onra

PTH

(pg/

ml)

Grafik 4.6. tHPT tans alan 4 hastann RT ncesi ve RT sonras PTH dzey seyri.

(p

36

Tablo 4.6. tHPT tans alan hastalarn RT ncesi, RT sonras 3. ay ve RT den 1 yl

sonraki parametreleri.

Deikenler 1. Hasta 2. Hasta 3. Hasta 4. Hasta

KBY Sresi (Ay) 120 96 24 168

Semptom Varl Yok Var Yok Yok

RT ncesi Serum PTH(pg/ml)

2205 520 998 970

RT ncesi Serum Kalsiyum(mg/dl)

10,7 10,1 10,3 10,5

RT ncesi Serum Fosfor(mg/dl)

6,5 7,1 6,2 7,2

RT Sonras 3. ay Serum PTH(pg/ml)

196 13 162 152

RT Sonras 3. ay Serum Kalsiyum(mg/dl)

10,7 10 10,1 9,5

RT Sonras 3. ay Serum Fosfor(mg/dl)

3,7 3 3,6 4,7

RT Sonras tHPT Tans Aldklar Ay

14 18 13 17

tHPT Tans Konulduundaki Serum PTH(pg/ml)

356 304 336 452

tHPT Tans Konulduundaki Serum Kalsiyum(mg/dl)

11,2 12,1 10,8 11,7

tHPT Tans Konulduundaki Serum Fosfor(mg/dl)

3,7 4,9 3,6 4,7

Paratiroid USG Sa st Sol Alt Sa ve Sol st

Sa st

MIBI Sintigrafi Sa ve Sol st

Sol Alt Sol st Sa st ve Alt

almaya alnan 322 hastadan, RT ncesi ve RT sonras, laboratuar deerleri,

klinik bulgular eliinde KMD yapld. KMD, RT ncesi 52(%16,1) hastaya, RT

sonras ise 226(%70,1) hastaya yapld. 322 hastadan RT ncesi ve RT sonras KMD si

37

olan 49 hasta deerlendirildi. 49 hastann 35i (%71,4) erkek, 14 (%28,6) kadnd. RT

ncesi ve RT sonras KMDsi olan 49 hastann RT ncesi Z skoru -1,791,56 iken RT

sonras -0,941,72 ye ykseldi (p

38

Grafik 4.7. Olgularn RT ncesi ve sonras ortalama osteoporoz ve osteopeni bulgular.

0

20

40

60

80

100

RT ncesi RT Sonras

Yzd

e (%

)

Normal Osteopeni Osteoporoz

RT yaplan hastalarn hepsi l immmspresif ila protokol ile tedavi edildi.

Bu ilalar prednizolon, siklosporin A veya takrolimus, azatiyopirin veya mikofenolat

mofetil (MMF) idi. Siklosporin A, 8-10 mg/kg/gn p.o. ikiye blnm dozla baland

ve kan seviyesi 100-200 ng/mL olacak ekilde idame dozu ayarland. Takrolimus 0,10-

0,15 mg/kg/gn p.o. ikiye blnm dozla baland ve kan seviyesi ilk alt ayda 7-12

ng/mL, 6 aydan sonra 5-7 ng/mL olacak ekilde doz ayarlamas yapld. Azatiopirin 2-

3mg/kg/gn p.o dozunda baland ve lkosit saysna gre dozu ayarland. MMF 1

gr/gn p.o ikiye blnm doz eklinde verildi. Prednizolon, 1-2 mg/kg/gn p.o. dozu

ile baland, alt ay sonunda idame dozu 10mg/gn olarak dzenlendi. RT ncesi ve RT

sonras KMDsi yaplan 49 hastann 43 siklosporin A, 6 s ise takrolimus

kullanmaktayd.

39

5. TARTIMA

Ar PTH retimi ile sonulanan HPT, paratiroid bezlerinin en sk grlen

fonksiyon bozukluudur ve ilk olarak 1920li yllarda tanmlanmtr. sHPTnin KBY

ile ilikili olduu ise ilk olarak 1934 ylnda Albright tarafndan fark edilmitir (83).

Gnmze kadar geen zaman iinde sHPTnin patofizyolojisi daha iyi anlalmtr ve

KBY olan hastalarda, bbrek yetmezliinin doal seyri nedeniyle sHPTnin progresyon

gsterdii ve mortalite ve morbiditeye neden olduu gsterilmitir.

Hipokalsemi ve D vitamini eksikliine yol aan herhangi bir bozukluk, PTH

dzeylerini ykseltecek ve sHPTye neden olacaktr. KBYye bal sHPTde, bbrek

fonksiyonunun azalmasyla, 25-hidroksivitamin Dnin hidroksilasyonu azalr, aktif D

vitamini seviyeleri der. Glomerler filtrasyon oran 20 mL/dakikann altna

dtnde ciddi hiperfosfatemi geliir. Hiperfosfatemi ve aktif D vitamini dzeyindeki

dmeye bal gelien hipokalsemi, PTH dzeylerinin artmasna neden olur. Kronik

uyarm, zamanla paratiroid bezlerinde hiperplaziye yol aar. sHPT nedeniyle

paratiroidektomi yaplan hastalarn paratiroid bezlerinin histolojik incelemesi, nodler

ya da diffz hiperplaziyi gsterir (84).

sHPTin klasik belirtileri arasnda; kemik younluunda azalma, spontan

fraktrler, kemik ars, radyolojik olarak gsterilebilen kemik lezyonlar (subperiostal

kemik rezorbsiyonlar ve eklem erozyonlar), iskelet d kalsifikasyonlar ve

psikonrolojik bozukluklar saylabilir. Hiperparatiroidiye bal fosfor retansiyonu ve

dk aktif D vitamini dzeyleri, hemodiyaliz hastalarnn osteoporoz patogenezinde rol

oynamaktadr (22)

tHPT nadir grlen, uzam sHPT sonras otonom hiperplazik paratiroid

bezlerinin ortaya kmas sonucu veya sklkla uzun sreli bbrek fonksiyon bozukluu

bulunan hastalarda, baarl RT sonrasnda paratiroid bezlerinin otonomi kazanmas

sonucu HPTnin devam etmesidir. Paratiroid dokusu zerinde bulunan kalsiyumu

tanyan reseptrlerin kaybnn meydana getirdii uzam sHPT, zaman zaman nispeten

otonom hiperplazik paratiroid bezlerinin ortaya kmasna neden olur. Sonuta,

ykselmi kalsiyum dzeyleriyle birlikte otonom olarak ykselmi PTH

konsantrasyonlar grlr.

40

sHPT, KBYnin en sk grlen komplikasyonudur ve hastaln progresyonunu

azaltmaya ynelik uygulanan medikal tedaviye ramen, diyaliz programnda olan KBY

hastalarnda, kant, kemik-eklem ars, patolojik krklar ve metabolik

komplikasyonlarn gelimesi nedeniyle, yllk paratiroidektomi insidans yaklak %2.5

tir (52,85). Uchida ve arkadalarnn sHPT ve RT ile ilgili almasnda transplant

bbrei hiperkalsemi ve hiperfosfateminin etkilerinden korumak iin RT ncesi

paratiroid cerrahisi uygulanmas nerilmektedir (86). Yaplan dier almalarda RT

planlanan alc adaylarndaki sHPTnin RT sonrasnda gecikmi greft fonksiyonu iin

risk faktr olduu belirtilmi (87,88). Bunun iin RT ncesi sHPT iin tedavi plan

yaplmas nerilmi, bu amala kalsimimetik ajanlarn artan bir ekilde kullanld

kaydedilmi (89). Evenepoel ve arkadalar ise RTnin sHPT iin ideal tedavi olduu

grne katlmamlar, mmknse RTden sonra paratiroid cerrahisi yaplmasn

nermiler (90). Bizim almamzda canldan RT ans olan hastalarn ncelikle ve

mutlaka RTsi gerekletirildi. Bu hastalarn RTden sonra hem klinik hem de

laboratuar bulgularnda dzelme gzlendi. Kliniimizde RT planlanan hastalarda RT

ncesi bozulmu kalsiyum-fosfor dengesini dzeltmek ve kemik ykmn nlemek iin

medikal tedavi plan uygulanmaktadr. Kadavra listesinde uzun sredir bekleyen sHPT

li hastalar iin, laboratuar ve klinik endikasyonlar var ise paratiroidektomi

planlanmaktadr. almamzda RT ncesi sHPT tans ile takipli sadece 4 hastaya,

klinik, laboratuar deerleri ve KMD sonularyla birlikte deerlendirilerek

paratiroidektomi yapld. Hastalarn ikisine subtotal paratiroidektomi dier ikisine ise

total paratiroidektomi ve n kola ototransplantasyon teknii uyguland Paratiroidektomi

sonras PTH takipleri normal aralkta seyretti.

Literatrde KBY etyolojilerine bakldnda, Trk Nefroloji Dernei 2000 yl

iinde KBY saptanan 7643 olgunun etyolojik dalmn deerlendirdii almada

glomerlonefrit oran %22,8, DM %15,8, hipertansiyon %15,2, rolojik nedenler %9,6,

kronik interstisiyel nefrit %4,8, polikistik bbrek hastal %4,4, dierleri nedenler %

9,5, nedeni belli olmayanlar % 17,8 olarak bulunmu. Yaplan dier almalarda 7000

pediatrik olguda veri taban sonular; konjenital anomaliler %57, bunlardan %21i

obstruktif ropati, %18i renal aplazi-hipoplazi, % 8i VUR, %4 polikistik bbrek

hastal olarak bulunmu. FSGS oran %9, dier nedenler %16 ve etyolojisi bilinmeyen

%18 olarak bulunmu (91,92,). Bizim almamzdaki oranlar, yetikin ve pediatrik

41

hastalar birlikte deerlendirilerek verildi. Pediatrik vakalardaki, konjenital anomaliler

literatrdeki kadar yksek oranda saptanmad. Buna karn almamzda VUR

oranlar(%12) literatre gre yksek bulundu. Dikkat eken dier bir durum,

glomerulonefrit orannn bizim almamzda(%10,2) ve Trk Nefroloji Dernei

almasnda(%22,8) yksek olmasdr. KBY srecinde, nlenebilir hastalklara ynelik

tedavinin planlanmas, KBY oranlarnda dme salayarak ve KBYye bal mortalite

ve morbidite oranlarn azaltarak fayda salamaktadr.

Bryan ve arkadalarnn hiperparatiroidizm nedeniyle cerrahi uygulanan 226

olguluk almasnda ameliyat ncesi paratiroid USG ve MIBI sintigrafisi bulgular

deerlendirilmi. USGnin duyarll %67, zgll %33, MIBI sintigrafisinin

duyarll %67, zgll %55 olarak bulunmu (93). Anari ve arkadalarnn sHPT

tanl 91 hastada USG bulgular ile PTH dzeyleri arasndaki iliki aratrlm.

USGnin duyarll %62,5, zgll %85,7 olarak bulunmu (94). Saengsuda ve

arkadalarnn 18 pHPT li ve 53 sHPTli hastada ameliyat ncesi MIBI sintigrafisi

deerlendirilmi. pHPTli hastalarda sintigrafinin duyarll % 90, zgll % 100

olarak bulunmu. sHPTli hastalarda sintigrafinin duyarll %67, zgll %92,3

olarak bulunmu (95). Gotthardt ve arkadalarnn, sHPTde hiperplazik paratiroid

bezlerinin lokalizasyonuna ynelik yapt almasnda, MIBI sintigrafisinin

sensitivitesini %39, spesifitesini ise %40 olarak bildirmilerdir (96). sHPT de paratiroid

USG ve MIBI sintigrafisinin tan aamasnda veya ameliyat ncesi lokalizasyonu

belirlemede yeri yoktur. Ancak literatrde ektopik yerleimli paratiroid bezi veya

spernumara bez iin lokalizasyon almalar yaplabilecei belirtilmi (41). Bizim

almamzda tHPT nedeniyl