bases cientÍficas de la estimulaciÓn del parto
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BASES CIENTÍFICAS DE LA
ESTIMULACIÓN DEL PARTODr. Jorge Thornberry V.
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BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO
• Los mecanismos fisiológicos que participan en el
desencadenamiento del trabajo de parto no han sido
aclarados aún a pesar de las múltiples
investigaciones realizadas.
• El conocimiento de estos mecanismos desde el punto
de vista fisiológico, clínico y práctico nos permitirían
el manejo adecuado del parto pre término y quizá
evitar los embarazos prolongados.
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BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO
• En condiciones ideales el T. de parto en la mujer será
fruto de una coordinación precisa de una serie de
eventos endocrinos, bioquímicos y electrofisiológicospara el logro del mejor resultado materno fetal.
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BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO
Estructura del músculo uterino y cervix duranteel embarazo y el parto:
El útero está compuesto de musculo lisoorganizado en fibras que van en múltiples
direcciones alrededor de la cavidad central,
principalmente en el fondo y en el cuerpo uterino.
Están sostenidos por una matriz de tejidoconectivo (colágeno y proteoglicanos)
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BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO
• Estructura del músculo uterino y cervix durante elembarazo y el parto:
• En el embarazo el útero aumenta su tamaño por
hiperplasia e hipertrofia de células miometriales.
• El cervix tiene una estructura colágeno fibrosa
preponderante y músculo liso solo en el 10%.
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BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO
• Estructura del músculo uterino y cervix durante elembarazo y el parto:
• El cervix en el momento del parto se borra y se
transforma en un aro dilatable por la actividad
colagenolítica a nivel cervical, que dependerá del
balance de metaloproteinasa (MMP), tipo 2 y 9 y delas inhibidoras de metaloproteinasa (TIMP).
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CAMBIOS CERVICALES AL INICIO DELPARTO
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BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO
• Estructura del músculo uterino y cervix durante elembarazo y el parto:
• En el embarazo las TIMP están incrementadas por
acción de los estrógenos y la progesterona.
• El balance es favorable a las MMP en el momento
del parto, permitiendo que el colágeno sea blando y
soluble , lo que también ocurre en el segmento
uterino.
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BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO
• Endocrinología del parto:
• Los mecanismos endocrinos del inicio del T. de parto
han sido estudiados en algunos mamíferos.
• En la oveja el aumento del cortisol fetal actúa através de dos vias a nivel placentario :
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BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO
• Endocrinología del parto en la oveja:
• 1.-Activación del citocromo P450C17, que estimula la
conversión de esteoides C21a C18, con incrementodel estradiol y caida de la progesterona, esto lleva al
incremento de las prostaglandinas intrauterinas que
desencadena modificaciones del cervix y dinámica
uterina.
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BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO
• Endocrinología del parto en la oveja:
• 2.-Iniciación de la actividad de prostaglandinas
sintetasas tipo2 en el trofoblasto, lo que aumenta la
PgE2, que participaría en una mayor actividad de las
enzimas P450.
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BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO
• Mecanismos electrofisiológicos del miometrio:
• Está en estudio los cambios en la actividad funcionalde los canales iónicos que permiten una
sincronización exacta de la entrada de calcio a la
célula miometral y el desarrollo de la tensión en la
fibra muscular facilitando su actividad contráctil.
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• Mecanismos bioquímicos de la contracción uterina:1.-La presencia de receptores acoplados a proteínasG.
•
Hay presencia abundante de los llamados receptoresacoplados a proteinaG (CGPCR)en las celulasmiometriales, que tienen efecto en la contractilidaduterina.
•
Pertenecen a este tipo los receptores que sonestimulantes como los de oxitocina, endotelina y elreceptor de prostanoides FP.
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• Mecanismos bioquímicos de la contracción uterina:
• 2.-La cadena liviana de miosina quinasa
• La interacción entre actina y la miosina para lograr la
contracción uterina está regulada por la enzimamiosina quinasa de cadena liviana (MYCK), y que está
ligada a los niveles intracelulares del calcio.
•
La relajación se logra por acción de la enzima miosinafosfatasa.
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• La decidua en el inicio del T. de parto:
• En el inicio del T. de parto actuaría mediante laproducción de endotelina, oxitocina y
prostaglandinas F2alfa, que incrementan el calcio
intracelular , actuando a través de los receptores FP,
facilitando así la dinámica uterina.
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BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO
• El feto y su posible función en el trabajo de parto:
• Normalmente el parto solo se inicia cuando el fetoestá maduro y tiene condiciones para sobrevivir en el
ambiente extrauterino.
• Se postula que el feto maduro es el que da las
señales necesarias para el inicio del T. de parto.
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• El feto y su posible función en el trabajo de parto:
• Se ha demostrado que el surfactante cuya presenciase incrementa en el líquido amniótico conforme
avanza el embarazo y que refleja madurez fetal, es
una fuente importante de ácido araquidónico que
aumenta la síntesis de prostaglandinas en la deciduay en las membranas.
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• El feto y su posible función en el trabajo de parto:
• El factor activador de plaquetas, compuestoperteneciente al surfactante pulmonar fetal, al
interaccionar con los receptores Toll-Like tendría un
importante papel en la contractilidad miometrial en los
embarazos a término.
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• El feto y su posible función en el trabajo de parto:
• Las proteinas asociadas al surfactante A Y B (SP-A y SP-B) , se
incrementan en forma pronunciada en las membranas y enla decidua al final del embarazo.
• Tendrian una función importante activando macrófagos ,
incrementando así la producción de interleukinas 1B y NF-KB, lo que incrementaría la secreción de prostaglandinas y la
consecuente dinamica del T. de parto.
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BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO
• INDUCCION DEL TRABAJODE PARTO
• Es el procedimientorealizado paradesencadenarcontracciones uterinas pormedios mecánicos, médicoso ambos con el fin de lograrque el parto sea por via
vaginal cuando lapermanencia del fetointraútero signifique unriesgo para él.
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BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO
• Axioma:
• La inducción del T. de parto se indica cuando los
beneficios para la madre y el feto sobrepasan a los
de continuar el embarazo.
• No olvidar que la inducción del T. de parto se asocia
a un incremento de llas complicaciones compsradacon un parto expontáneo.
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BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO
• La maduración cervical con prostaglandinas y
posterior inducción propiamente dicha con oxitocina,constituye la metodología mas eficaz para provocar
el parto.
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• En la obstetricia moderna las indicaciones comunes
para la inducción del parto son las siguientes:
• -RPM sin comienzo expontáneo del parto.
• -EHE.
•
-Estado fetal no satisfactorio.• -Embarazo prolongado.
• -Test de Bishop igual o mayor de 7.
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• Contraindicaciones de la inducción:
• 1-Uterinas:
Cicatrices previas por cesáreas,miomectomias,histerotomias.
• 2.-Placentarias:
PP, DPP.
• 3.-Fetales:Macrosomía, situaciones anómalas, presentaciónpodálica, SFA, embarazos múltiples.
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• Contraindicaciones de la inducción:
• 4.-Canal del parto :• - Anatomía pélvica anómala: Tabiques vaginales,
pelvis estrecha.
– -Infecciones del canal vaginal: Herpes genital,
condilomatosis severa.
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TEST DE BISHOP Puntuación 0 1 2 3
ESTADO DEL CUELLO UTERINO Dilatación (cm.) 0 1-2 3-4 >5 Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80-100 Consistencia Firme Inter -
media Blanda Posición Posterior Media Anterior
ALTURA DE LA CABEZA Altura -3 -2 -1, -0 +1, +2
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BASES CIENTIFICAS PARA LA ESTIMULACIONDEL PARTO
• Inducción del parto: La maduración cervical previa.
• Se utilizan las prostaglandinas o sus análogos.
• Aplicación local vaginal o intracervical.
• En nuestro medio se utiliza el misoprostol, 25
microgramos.
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BASES CIENTIFICAS PARA LAESTIMULACION DEL PARTO
•
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTOCON OXITOCINA
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• Sólo el médico indicará oxitocina.
• Sólo él resolverá las complicaciones
• Restringir su uso al área de partos
• Usar bomba de infusión.
•Monitorizar FCF y dinámica uterina
• Tener un protocolo escrito.
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• Monitorizar DU y FCF por 15 min.
• SF 500 cc + oxitocina 5 UI – Preferible con bomba de infusión.
• Empezar con 1 - 2 mU/min. – 2 - 4 gotas/min.
•
Aumentar 2 mU/min. c/15 min., hasta tener3 contracc./10 min. – 4 gotas/min.
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• En el 90% casos se consigue la induccióncon 16 mU/min. –
32 gotas/minuto.
• Si hay hipertonía/hiperdinamia:
disminuir o interrumpir goteo.
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• Si aparecen signos deSFA:
–
Colocarla endecúbito lateral.
– Dar oxígeno conmascarilla.
–
Dar drogastocolíticas.
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• La paciente debe estar bien hidratada.
• Es útil la aplicación combinadaanalgesia y anestesia.
• Si después de 12 h. no se ha alcanzadouna dilatación de 2-3 cm., practicar una
cesárea.