bab ii tinjauan teori a. pengertian -...

7

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Sirosis adalah keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir

fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari

arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif (Perhimpunan Dokter

Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006).

Sirosis didefinisikan suatu penyakit hati kronis dan progresif yang dilalui

dengan degenerasi dan destruksi sel maupun jaringan hati (Reeves, Roux &

Lockhart, 2001).

Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan

adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul (Suzanne & Bare, 2001).

Sirosis adalah penyakit hati kronis yang dicirikan dengan distorsi

arsitektur hati yang normal oleh lembar – lembar jaringan ikat dan nodul – nodul

regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal (Price &

Wilson, 2005).

Sirosis hepatis adalah penyakit yang ditandai oleh adanya peradangan

difus dan menahun pada hati, diikuti dengan proliferasi jaringan ikat, degenerasi

8

dan regenerasi sel – sel hati sehingga timbul kekacauan dalam parenkim hati

(Mansjoer, 2001).

Berdasarkan beberapa definisi di atas dapat disimpulkan bahwa Sirosis

Hepatis adalah suatu penyakit hati kronis menahun dengan keadaan patologis

yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif

diikuti dengan proliferasi jaringan ikat yang ditandai dengan distorsi dari

arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif sel hati maupun jaringan

hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal sehingga timbul kekacauan

dalam parenkim hati.

B. Anatomi dan Fisiologi

1. Anatomi

Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1, 2 – 1, 8 kg

atau kurang lebih 25 % berat badan orang dewasa yang menempati sebagian besar

kuadran kanan atas abdomen dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan

fungsi yang sangat kompleks. Batas atas hati berada sejajar dengan ruang

interkostal V kanan dan batas bawah meyerong ke atas iga IX kanan ke iga VIII

kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekungan dan terdapat celah transversal

sepanjang 5 cm dari sistem porta hepatis. Omentum miror terdapat mulai dari

sistem porta yang mengandung arteri hepatik, vena porta dan duktus koledokus.

Sistem porta terletak di depan vena kava dan di balik kandung empedu.

9

Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya

perlekatan ligamentum falsiform yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran

kira-kira 2 kali lobus kiri. Pada daerah antara ligamentum falsiform dengan

kandungan empedu di lobus kanan kadang-kadang dapat ditemukan lobus

kuadran dan sebuah daerah yang disebut sebagai lobus kuadratus yang biasanya

tertutup oleh vena kava inferior dan ligamentum venosum pada permukaan

posterior. Hati terbagi dalam 8 segmen dengan fungsi yang berbeda. Pada

dasarnya, garis Cantlie yang terdapat mulai dari vena kava sampai kandungan

empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus fungsional dan dengan adanya

daerah dengan vaskularisasi relatif sedikit, kadang-kadang dijadikan batas

reseksi. Pembagian lebih lanjut menjadi 8 segmen didasarkan pada aliran cabang

pembuluh darah dan saluran empedu yang dimiliki oleh masing-masing segmen.

Secara mikroskopis di dalam hati manusia terdapat 50.000 - 100.000

lobuli. Setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk

kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis. Di antara lembaran sel

hati terdapat kapiler yang disebut sinusoid yang merupakan cabang vena porta

dan arteri hepatika. Sinusoid dibatasi oleh sel fagositik (sel kupffer) yang

merupakan sistem retikuloendotelial dan berfungsi menghancurkan bakteri dan

benda asing lain di dalam tubuh. Jadi hati merupakan salah satu organ utama

pertahanan tubuh terhadap serangan bakteri dan organ toksik.

10

Selain cabang - cabang vena porta dan arteri hepatika yang mengelilingi

bagian perifer lobulus hati, juga terdapat saluran empedu yang membentuk kapier

empedu yang dinamakan kanalikuli empedu yang berjalan diantara lembar sel

hati (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006).

2. Fisiologi

Hati mempunyai fungsi yang sangat beraneka ragam. Sirkulasi vena porta

yang menyuplai 75% dari suplai asinus memegang peran penting dalam fisiologi

hati, terutama dalam hal metabolisme karbohidrat, protein dan asam lemak. Telah

dibuktikan bahwa pada zona-zona hepatosit yang memperoleh oksigen yang lebih

baik (zona 1) mempunyai kemampuan glukoneogenesis dan sintesis glotation

yang lebih baik dibandingkan dengan zona 3.

Fungsi utama hati adalah pembentukan dan ekskresi empedu. Hati

mengekskresikan ampedu sebanyak satu liter per hari ke dalam usus halus. Unsur

utama empedu adalah air ( 97%), elektrolit, garam empedu. Walaupun bilirubin

(pigmen empedu) merupakan hasil akhir metabolisme dan secara fisiologis tidak

memiliki peran aktif, tapi penting sebagai indikator penyakit hati dan saluran

empedu, karena bilirubin dapat memeberi warna pada jaringan dan cairan yang

berhubungan dengannya.

Hasil metabolisme monosakarida dari usus halus diubah menjadi glikogen

dan disimpan di hati (glikogenesis). Dari depot glikogen ini disuplai glukosa

11

secara konstan ke darah (glikogenesis) untuk memenuhi kebutuhan tubuh.

Sebagian glukosa dimetabolisme dalam jaringan untuk menghasilkan tenaga dan

sisanya diubah menjadi glikogen (yang disimpan pada otot) atau lemak (yang

disimpan dalam jaringan subkutan).

Fungsi hati dalam metabolisme protein adalah menghasilkan protein

plasma berupa albumin (yang diperlukan untuk mempertahankan tekanan osmotik

koloid), protombin, fibrinogen dan faktor bekuan lainnya.

Fungsi hati dalam metabolisme lemak adalah menghasilkan lipoprotein,

kolesterol, fosfolipid dan asam asetoasetat.

Fungsi hati selain itu adalah sebagai endokrin yang mensintesis 25 –

hidroksilase vitamin D. Sedangkan fungsi immunologinya adalah untuk

perkembangan limfosit B fetus, pembuangan kompleks imun sirkulasi,

pembuangan limfosit T CD 8 teraktifasi, fagositosis dan presentasi antigen,

produksi lipopolysaccaride – binding protein, pelepasan sitokin (TNFα dan

interferon), transport immunoglobnulin A. Fungsi lain yaitu kemampuan untuk

regenerasi sel – sel hati dan pengaturan angiogenesis (Perhimpunan Dokter

Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006).

12

Gambar 1. 1

Gambar 1. 2

13

C. Etiologi

1. Virus hepatitis VHB dan VHC (komplikasi akhir dari penyakit ini adalah

Sirosis Hepatis).

2. Alkohol (zat toksik yang paling sering dikonsumsi dan merusak hepar).

3. Hemokromatosis (akumulasi zat besi yang berlebihan di hepar).

4. Penyakit auto imun hepar (hepatitis ‘lupoid’ dan sirosis biliaris primer).

5. Obstruksi biliaris rekuren (misalnya batu empedu).

6. Penyakit Wilson (akumulasi tembaga yang berlebihan di hepar).

(Underwood, 1999)

D. Patofisiologi

Konsumsi minuman beralkohol dianggap sebagai faktor penyebab yang

utama. Sirosis terjadi paling tinggi pada peminum minuman keras. Meskipun

defisiensi gizi dengan penurunan asupan protein turut menimbulkan kerusakan

hati pada sirosis, namun asupan alkohol yang berlebihan merupakan faktor

penyebab utama pada perlemakan hati dan konsekuensi yang ditimbulkannya.

Namun demikian, sirosis juga pernah terjadi pada individu yang tidak memiliki

kebiasan minum dan pada individu yang dietnya normal tapi dengan konsumsi

alkohol yang tinggi.

Faktor lain diantaranya termasuk pajanan dengan zat kimia tertentu

(karbon tetraklorida, naftalen, terklorinasi, arsen atau fosfor) atau infeksi

14

skistosomiastis dua kali lebih banyak daripada wanita dan mayoritas pasien

sirosis berusia 40 – 60 tahun.

Sirosis laennec merupakan penyakit yang ditandai oleh nekrosis yang

melibatkan sel-sel hati dan kadang-kadang berulang selama perjalanan penyakit

sel-sel hati yang dihancurkan itu secara berangsur-angsur digantikan oleh

jaringan parut yang melampaui jumlah jaringan hati yang masih berfungsi. Pulau-

pulau jaringan normal yang masih tersisa dan jaringan hati hasil regenerasi dapat

menonjal dari bagian-bagian yang berkonstriksi sehingga hati yang sirotik

memperlihatkan gambaran mirip paku sol sepatu berkepala besar (hobnail

appearance) yang khas.

Sirosis hepatis biasanya memiliki awitan yang insidus dan perjalanan

penyakit yang sangat panjang sehingga kadang-kadang melewati rentang waktu

30 tahun/ lebih (teguhsubianto.wordpress.com).

E. Manifestasi Klinis

Penyakit ini mencakup gejala ikterus dan febris yang intermiten.

Pembesaran hati. Pada awal perjalanan sirosis, hati cenderung membesar

dan sel-selnya dipenuhi oleh lemak. Hati tersebut menjadi keras dan memiliki tepi

tajam yang dapat diketahui melalui palpasi. Nyeri abdomen dapat terjadi sebagai

akibat dari pembesaran hati yang cepat dan baru saja terjadi sehingga

mengakibatkan regangan pada selubung fibrosa hati (kapsula Glissoni). Pada

15

perjalanan penyakit yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan

parut menyebabkan pengerutan jaringan hati. Apabila dapat dipalpasi, permukaan

hati akan teraba benjol-benjol (noduler).

Obstruksi Portal dan Asites. Manifestasi lanjut sebagian disebabkan oleh

kegagalan fungsi hati yang kronis dan sebagian lagi oleh obstruksi sirkulasi

portal. Semua darah dari organ-organ digestif praktis akan berkumpul dalam vena

portal dan dibawa ke hati. Karena hati yang sirotik tidak memungkinkan

pelintasan darah yang bebas, maka aliran darah tersebut akan kembali ke dalam

limpa dan traktus gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini

menjadi tempat kongesti pasif yang kronis; dengan kata lain, kedua organ tersebut

akan dipenuhi oleh darah dan dengan demikian tidak dapat bekerja dengan baik.

Pasien dengan keadaan semacam ini cenderung menderita dispepsia kronis atau

diare. Berat badan pasien secara berangsur-angsur mengalami penurunan.

Cairan yang kaya protein dan menumpuk di rongga peritoneal akan

menyebabkan asites. Hal ini ditunjukkan melalui perfusi akan adanya shifting

dullness atau gelombang cairan. Splenomegali juga terjadi. Jaring-jaring

telangiektasis, atau dilatasi arteri superfisial menyebabkan jaring berwarna biru

kemerahan, yang sering dapat dilihat melalui inspeksi terhadap wajah dan

keseluruhan tubuh.

16

Varises Gastrointestinal. Obstruksi aliran darah lewat hati yang terjadi

akibat perubahan fibrofik juga mengakibatkan pembentukan pembuluh darah

kolateral sistem gastrointestinal dan pemintasan (shunting) darah dari pembuluh

portal ke dalam pernbuluh darah dengan tekanan yang lebih rendah. Sebagai

akibatnya, penderita sirosis sering memperlihatkan distensi pembuluh darah

abdomen yang mencolok serta terlihat pada inspeksi abdomen (kaput medusae),

dan distensi pembuluh darah di seluruh traktus gastrointestinal. Esofagus,

lambung dan rektum bagian bawah merupakan daerah yang sering mengalami

pembentukan pembuluh darah kolateral. Distensi pembuluh darah ini akan

membentuk varises atau hemoroid tergantung pada lokasinya.

Karena fungsinya bukan untuk menanggung volume darah dan tekanan

yang tinggi akibat sirosis, maka pembuluh darah ini dapat mengalami ruptur dan

menimbulkan perdarahan. Karena itu, pengkajian harus mencakup observasi

untuk mengetahui perdarahan yang nyata dan tersembunyi dari traktus

gastrointestinal. Kurang lebih 25% pasien akan mengalami hematemesis ringan;

sisanya akan mengalami hemoragi masif dari ruptur varises pada lambung dan

esofagus.

Edema. Gejala lanjut lainnya pada sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal

hati yang kronis. Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga menjadi

predisposisi untuk terjadinya edema. Produksi aldosteron yang berlebihan akan

menyebabkan retensi natrium serta air dan ekskresi kalium.

17

Defisiensi Vitamin dan Anemia. Karena pembentukan, penggunaan dan

penyimpanan vitamin tertentu yan tidak memadai (terutama vitamin A, C dan K),

maka tanda-tanda defisiensi vitamin tersebut sering dijumpai, khususnya sebagai

fenomena hemoragik yang berkaitan dengan defisiensi vitamin K. Gastritis kronis

dan gangguan fungsi gastrointestinal bersama-sama asupan diet yang tidak

adekuat dan gangguan fungsi hati turut menimbulkan anemia yang sering

menyertai sirosis hepatis. Gejala anemia dan status nutrisi serta kesehatan pasien

yang buruk akan mengakibatkan kelelahan hebat yang mengganggu kemampuan

untuk melakukan aktivitas rutin sehari-hari.

Kemunduran Mental. Manifestasi klinik lainnya adalah kemunduran

fungsi mental dengan ensefalopati dan koma hepatik yang membakat. Karena itu,

pemeriksaan neurologi perlu dilakukan pada sirosis hepatis dan mencakup

perilaku umum pasien, kemampuan kognitif, orientasi terhadap waktu serta

tempat, dan pola bicara (Suzanne & Bare, 2001).

F. Komplikasi

1. Gagal hepar

a. Akibat dari sintesis albumin serta faktor pembekuan yang tidak adekuat.

b. Kegagalan mengeliminasi produk endogen seperti hormon, sampah

nitrogen dan sebagainya.

18

Berdasarkan fungsinya, sirosis dapat dikompensasi atau

didekompensasi. Apabila proses penyakit yang melanjut ke sirosis pada saat

itu tidak aktif, abnormalitas fungsi hepar mungkin tidak terdeteksi. Gagal

hepar merupakan manifestasi dekompensasi.

2. Hipertensi portal

Pada sirosis, peningkatan tekanan darah (> 7 mmHg) dalam vena

portal hepatika kemungkinan akibat kombinasi dari berbagai hal berikut :

a. Meningkatnya aliran darah portal.

b. Meningkatnya resistensi vaskuler hepatik.

c. Shunt arterio – venous intra hepatik.

3. Karsinoma sel hepar

Sirosis merupakan kondisi pre maligna, kondisi ini berhubungan

dengan meningkatnya resiko timbulnya karsinoma sel hepar. tumor hepar

sering multifokal, yang timbul pada banyak tempat dalam hepar. Resiko

terjadinya karsinoma ini lebih besar pada sirosis makronoduler dan semua tipe

etiologi (Undewood, 1999).

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien sirosis hanya didasarkan pada gejala yang ada.

Sebagai contoh antacid diberikan untuk mengurangi distress lambung dan

meminimalkan kemungkinan perdarahan gastrointestinal. Vitamin dan suplemen

19

nutrisi akan meningkatkan proses kesembuhan pada sel – sel hati yang rusak dan

memperbaiki status gizi pasien. Pemberian preparat diuretik yang

mempertahankan kalium (spironolakton) mungkin diperlukan untuk mengurangi

asites jika gejala ini terdapat, dan meminimalkan perubahan cairan serta elektrolit

yang akan terjadi pada penggunaan jenis diuretik lainnya. Asupan protein dan

kalori yang adekuat merupakan bagian esensial dalam penanganan sirosis

bersama – sama upaya untuk menghindari penggunaan alkohol yang selanjutnya.

Meskipun proses fibrosis pada hati sirotiktidak dapat diputar balik, perkembangan

keadaan ini masih dapat dihentikan/ diperlambat dengan tindakan tersebut.

Beberapa penelitian pendahuluan menunjukan bahwa cholchicine yang

merupakan preparat anti inflamasi untuk mengobati gejala gout, dapat

memperpanjang kelangsungan hidup penderita sirosis ringan hingga sedang

(Suzanne & Bare, 2001).

H. Pengkajian Fokus

Aktifitas/ Istirahat

Gejala : Kelemahan, kelelahan, terlalu lemah.

Tanda : Letargi, Penurunan massa otot/ tonus.

Sirkulasi

Gejala : Riwayat GJK koronis, perikarditis, penyakit jantung, reumatik,

kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), disritmia, bunyi

jantung ekstra (S3, S4), DVJ; vena abdomen distensi.

20

Eliminasi

Gejala : Flatus.

Tanda : Distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali, asites), penurunan/

tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urine gelap,

pekat.

Makanan/ Cairan

Gejala : Anoreksia, tidak toleran terhadap makanan/ tak dapat mencerna,

mual/ muntah.

Tanda : Penurunan berat badan atau peningkatan (cairan), penggunaan

jaringan, edema umum pada jaringan, kulit kering, turgor buruk,

ikterik, angioma spider, napas berbau/ fetor hepatikum, perdarahan

gusi.

Neurosensori

Gejala : Orang terdekat dapat melaporkan perubahan kepribadian,

penurunan mental.

Tanda : perubahan mental, halusinasi, koma, bicara lambat atau tidak jelas,

asterik (ensefalofati hepatik).

Nyeri/ Kenyamanan

Gejala : Nyeri tekan abdomen/nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritis

perifer.

Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi, fokus pada diri sendiri.

Pernafasan

21

Gejala : Dispnea

Tanda : Takipnea, pernafasan dangkal, bunyi napas tambahan, ekspansi

paru terbatas (asites), hipoksia.

Keamanan

Gejala : Pruritus.

Tanda : Demam (lebih pada sirosis alkoholik), ikterik, ekimosis, petekie,

angioma spider/ teleangiektasis, eritema palmar.

Seksualitas

Gejala : Gangguan menstrusi, impoten.

Tanda : Atrofi testis, ginelomastia, kehilangan rambut (dada, bawah lengan,

pubis)

Penyuluhan/ Pembelajaran

Gejala : Riwayat penggunaan alkohol jangka panjang/ penyalahgunaan,

penyakit hati alkoholik (Doengoes, 1999).

I. Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium

a. Pemeriksaan pigmen

1) bilirubin serum direk nilai normal 0 – 0, 3 mg/ dl

2) bilirubun serum total nilai normal 0 – 0, 9 mg/ dl

3) bilirubin urine nilai normal 0

4) urobilinogen urine normal 0, 05 – 2, 5 mg/ 24 jam

22

5) eurobilinogen feses normal 40 - 200 mg/ 24 jam

b. Pemeriksaan protein

1) protein total serum nilai normal 7, 0 – 7, 5 g/ dl

2) albumin serum nilai normal 3, 5 – 5, 5 g/ dl

3) globulin serum nilai normal 1, 5 – 3, 0 g/ dl

4) HbsAG menunjukan hepatitis yang akut atau kronis atau status carier,

menunjukan keadaan yang menular

c. Waktu protombin

1) respon waktu protombin terhadap vitamin K nilai normal 100 %

kembali ke normal

d. Pemeriksaan serum transferase dan transaminase

1) AST atau SGOT nilai normal 4,8 – 19 U/ L

2) ALT atau SGPT nilai normal 2, 4 – 17 U/ L

3) LDH nilai normal 165 – 400 U/ L

4) Amonia serum nilai normal 20 – 120 µg/ dl

2. Radiologi

a. Foto rontgen abdomen untuk menentukan ukuran makroskopis hati.

b. Pemindaian hati dengan preparat technetium, emas, atau rose bengal yang

berlabel radioaktif untuk memperlihatkan ukuran dan bentuk hati; untuk

memperlihatkan penggantian jaringan hati oleh jaringan parut atau tumor.

c. Kolestogram dan kalangiogram untuk melihat kandung empedu dan

salurannya.

23

d. Arteriografi pembuluh darah seliaka untuk melihat hati dan pankreas

3. Pemeriksaan tambahan

a. Endoskopi untuk mencari varises dan abnormalitas esofagus

b. Biopsi hati untuk menentukan perubahan anatomis pada jaringan hati

c. Ultrasonografi untuk memperlihatkan ukuran organ dan keberadaan

massa

d. Laparoskopi untuk visualisasi langsung permukaan anterior hati, kandung

empedu dari mesentrium lewat alat trokar

(Suzanne & Bare, 2001)

24

J. Pathways

25

K. Fokus Intervensi dan Rasional

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diet yang

tidak adekuat, ketidakmampuan untuk memproses/ mencerna makanan,

anoreksia, mual/ muntah, tidak mau makan, mudah kenyang (asites), fungsi

usus abnormal.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam diharapkan

kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Kriteria Hasil :

a. Menunjukkan peningkatan berat badan progresif mencapai tujuan dengan

nilai laboratorium normal.

b. Tak mengalami tanda malnutrisi lebih lanjut.

Intervensi :

a. Ukur masukan diet harian dengan jumlah kalori.

Rasional : Memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan/

defisiensi.

b. Timbang sesuai indikasi. Bandingkan perubahan status cairan, riwayat

berat badan, ukuran kulit trisep.

Rasional : Mungkin sulit untuk menggunakan berat badan sebagai

indicator langsung status nutrisi karena ada gambaran edema/

asites. Lipatan kulit trisep berguna dalam mengkaji perubahan

massa otot dan simpanan lemak subkutan.

26

c. Bantu dan dorong pasien untuk makan; jelaskan alasan tipe diet. Beri

pasien makan bila pasien mudah lelah, atau biarkan orang terdekat

membantu pasien. Pertimbangakn pilihan makanan yang disukai.

Rasional : Diet yang tepat penting untuk penyembuhan. Pasien mungkin

makan lebih baik bila keluarga terlibat dan makanan yang

disukai sebanyak mungkin.

d. Dorong pasien untuk makan semua makanan/ makanan tambahan.

Rasional : Pasien mungkin mencungkil atau hanya makan sedikit gigitan

karena kehilangan minat pada makanan dan mengalami mual,

kelemahan umum, malaise

e. Beri makan sedikit dan sering.

Rasional: Buruknya toleransi terhadap makanan banyak mungkin

berhubungan dengan peningkatan tekanan intra abdomen/ asites

f. Beri tambahan garam jika diijinkan hindari yang mengandung ammonium.

Rasional: Tambahan garam meningkatkan rasa makan dan membantu

meningkatkan selera makan; ammonia potensial meningkatkan

resiko ensefalopati.

g. Batasi masukan kafein, makanan yang menghasilkan gas atau berbumbu,

dan terlalu panas atau terlalu dingin.

Rasional: membantu dalam menurunkan iritasi gaster/ diare dan

ketidaknyamanan abdomen yang dapat mengganggu pemasukan

oral/ pencernaan.

27

h. Berikan makanan halus, hindari makanan kasar sesuai indikasi

Rasional: perdarahan dari varises esofagus dapat terjadi pada sirosis berat.

i. Berikan perawatan mulut sering dan sebelum makan.

Rasional: pasien cenderung mengalami luka dan/ atau perdarahan gusi dan

rasa tak enak pada mulut dimana menambah anoreksia.

j. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan khususnya sebelum makan

Rasional: penyimpanan energi menurunkan kebutuhan metabolik pada

hati dan meningkatkan regenerasi seluler.

k. Anjurkan menghentikan rokok

Rasional: menurunkan rangsangan gaster berlebihan dan resiko iritasi atau

perdarahan.

l. Awasi pemeriksaan laboratorium, cotoh glukosa serum, albumin, total

proteinamonia

Rasional: Glukosa menurun karena gangguan gliogenesis, penurunan

simpanan glikogen,atau masukan takade kuat.. Protein menurun

karena gangguan metabolisme, penurunan sistesis hepatik, atau

kehilangan ke rongga peritoneal (asites). Peningkatan kadar

ammonia perlu pembatasan masukan protein untuk mencegah

komplikasi serius.

m. Pertahankan status puasa jika diindikasikan.

Rasional: pada awalnya pengistirahatan GI diperlukan untuk menurunkan

kebutuhan pada hati dan produksi ammonia atau urea GI.

28

n. Konsul dengan ahli diet untuk memberikan diet tinggi dalam kalori dan

karbohidrat sederhana,rendah lemak dan tinggi protein sedang;batasi

natrium dan cairan bila perlu, Berika tambahan cairan sesuai indikasi.

Rasional: makanan tinggi kalori dibutuhkan pada kebanyakan pasien yang

pemasukannya dibatasi, karbohidrat memberikan energi yang

siap pakai. Lemak diserap dengan buruk karena disfungsi hati

dan mungkin memperberat ketidaknyamanan abdomen. Protein

dipelukan pada perbaikan kadar protein serum untuk

menurunkan edema dan untuk meningkatkan regenerasi sel hati.

Catatan: Protein dan makanan tinggi ammonia (contoh gelatin)

dibatasi bila kadar ammonia tinggi atau pasien mempunyai

tanda klinis ensefalopati hepatik. Selama itu individu ini dapat

mentolerir protein nabati lebih baik dari protein hewani.

o. Berikan makanan dengan selang, hiperlimentasi, lipid sesuai indikasi

Rasional: mungkin diperlukan untuk diet tambahan untuk memberikan

nutrient bila pasien terlalu mual atau anoreksia untuk makan

atau varises esophagus mempengaruhi masukan oral.

p. Berikan obat sesuai indikasi, contoh:

Tambahan vitamin, tiamin, besi, asam folat

Rasional: pasien biasanya kurang vitamin karena diet yang buruk

sebelumya. Juga hati yang rusak tidak dapat menyimpan

29

vitamin A, B komplek, D, K. Juga dapat kekurangan besi dan

asam folat yang menimbulkan anemia.

Sink

Rasional: meningkatkan rasa kecap atau bau yang dapat merangsang nafsu

makan.

Enzim pencernaan contoh pankreatin (Viokase)

Rasional: meningkatkan pencernaan lemak dapatmenurunkan

steatorea/diare

Antiemetik contoh trimetobenzamid (Tigan)

Rasional: digunakan dengan hati-hati untuk menurunkan

mual/muntah dan meningkatkan masukan oral.

(Doengoes, 1999)

2. Volume cairan perubahan kelebihan berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi (contoh SIADH penuruna protein plasma, malnutrisi).

Kelebihan natrium atau masukan cair.


volume cairan dalam tubuh seimbang.

Kriteria Hasil :

a. Menurunkan volume cairan stabil, dengan keseimbangan pemasukan dan

pengeluaran, berat badan stabil, tanda vital dalam rentang normal, dan tak

ada edema.

30

Intervensi:

a. Ukur masukan dan keluaran, catat keseimbangan positif (pemasukan

melebihi pengeluaran). Timbang berat badan tiap hari, dan catat

peningkatan lebih dari 0,5 kg/ hari

Rasional: menunjukan status volume sirkulasi, terjadinya atau perbaikan

perpindahan cairan, dan respons terhadap terapi. Keseimbangan

positif/ peningkatan berat badan sering menunjukan retensi

cairan lanjut. Catatan: penurunan volume sirkulasi (perpindahan

cairan) dapat mempengaruhi secara langsung fungsi/ haluaran

urine, mengakibatkan sindrom hepatorenal.

b. Awasi TD dan CVP, Catat JVD/distensi vena

Rasional: Peningkatan TD biasanya berhubungan dengan kelebihan

volume cairan tetapi mingkin tidak terjadi karena perpindahan

cairan keluar area vaskuler. Distensi jugular eksternal dan vena

abdominal sehubungan dengan kongesti vaskuler.

c. Auskultasi paru, catat penurunan/tak adanya bunyi napas dan terjadinya

bunyi tambahan (contoh, krekels)

Rasional: peningkatan kongensi pulmonal dapat mengakibatkan

konsolidasi, gangguan pertukaran gas, dan komplikasi contoh

edema paru.

d. Awasi disritmia jantung. Auskultasi bunyi jantung, catat terjadinya irama

gallop S3/ S4.

31

Rasional: mungkin disebabkan oleh GJK. Penurunan perfusi arteri

koroner, dan ketidak seimbangan elektrolit.

e. Kaji derajat ferifer/ edema dependen.

Rasional: perpindahan cairan pada jaringan sebagai akibat retensi natrium

dan air, penurunan albumin, dan penurunan ADH.

f. Ukuran lingkar abdomen.

Rasional: menunjukan akumulasi cairan (asites) diakibatkan oleh

kehilangan protein plasma/cairan kedalam area peritoneal.

Catatan : akumulasi kelebihan cairan dapat menurunkan

volume sirkulasi menyebabkan defensit (tanda dehidrasi)

g. Dorongan untuk tirah baring bila ada asites

Rasional: dapat meningkatkan posisi rekumben untuk diuresis.

h. Berikan perawatan mulut sering; kadang-kadang beri es batu (bila puasa)

Rasional: menurunkan rasa haus.

i. Awasi albumin serum dan elektrolit (khususnya kalium dan natriun)

Rasional: penurunan albumin serum mempengaruhi tekanan osmotik

koloid plasma, mengakibatkan pembentukan edema dan kadar

aldosteron dan penggunaan diuretik (untuk menurunkan air total

tubuh) dapat menyebabkan berbagai

perpindahan/ketidakseimbangan elektrolit.

j. Awasi seri foto dada

Rasional: kongesti vaskuler, edema paru, dan efusi pleural sering terjadi.

32

k. Batasi natrium dan cairan sesuai indikasi.

Rasional: natrium mungkin dibatasi untuk meminimalkan retemsi cairan

dalam area ekstravaskuler. Pembatasan cairan perlu untuk

memperbaiki/ mencegah pengenceran hiponatremia.

(Doengoes, 1999)

3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan

sirkulasi/ status metabolik, akumulasi garam empedu pada kulit, turgor kulit

buruk, penonjolan tulang, adanya edema, asites.


integritas kulit dapat dipertahankan.

Kriteria hasil :

a. Mengidentifikasi faktor risiko dan menunjukkan perilaku/ teknik untuk

mencegah kerusakan kulit.

Intervensi :

a. Lihat permukaan kulit/ titik tekanan secara rutin. Pijat penonjolan tulang

atau area yang tertekan terus menerus. Gunakan losion minyak; batasi

penggunaan sabun untuk mandi.

Rasional : Edema jaringan lebih cenderung untuk mengalami kerusakan

dan terbentuk dekubitus. Asites dapat meregangkan kulit sampai

pada titik robekan pada sirosis berat.

33

b. Ubah posisi pada jadwal teratur, saat di kursi tempat tidur; bantu dengan

latihan rentang gerak aktif/ pasif.

Rasional : Pengubahan posisi permukaan tekanan pada jaringan edema

untuk memperbaiki sirkulasi. Latihan meningkatkan sirkulasi

dan perbaikan/ mempertahankan mobilitas sendi.

c. Tinggikan ekstremitas bawah.

Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan edema pada

ekstremitas.

d. Pertahankan sprei kering dan bebas lipatan.

Rasional : Kelembaban meningkatkan pruritus dan meningkatkan resiko

kerusakan kulit.

e. Gunting kuku jari hingga pendek; berikan sarung tangan bila

diindikasikan.

Rasional : Mencegah pasien dari cedera tanbahan pada kulit khususnya

bila tidur.

f. Berikan perawatan perineal setelah berkemih dan defekasi.

Rasional : Mencegah eksoriasi kulit dari garam empedu.

g. Gunakan kasur bertekanan tertentu, kasur, karton telur, kasur air, kulit

domba, sesuai indikasi.

Rasional : Menurunkan tekanan kulit, meningkatkan sirkulasi, dan

menurunkan resiko iskemia/ kerusakan jaringan.

34

h. Berikan lotion kalamin, berikan mandi soda kue. Berikan kolestiramin

(Questran) bila diindikasikan.

Rasional : Mungkin menghentikan gatal sehubungan dengan ikterik,

garam empedu pada kulit.

(Doengoes, 1999)

4. Pola pernafasan tak efektif, resiko tinggi terhadap pengumpulan cairan paru

intraabdomen (asites), penurunan ekspansi paru, akumulasi sekret, penurunan

energi/ kelemahan.


pola nafas klien efektif.

Kriteria Hasil :

a. Mempertahankan pola pernafasan efektif, bebas dispnea dan sianosis

dengan nilai GDA dan kapasitas vital dalam rentang normal

Intervensi :

a. Awasi frekuensi,kedalaman dan upaya pernafasan.

Rasional : pernafasan dangkal cepat/dispnea, mungkin ada sehubungan

hipoksia dan/atau akumulasi cairan dalam abdomen.

b. Auskultasi bunyi nafas, catat krekels, mengi,ronki

Rasional : menunjukan terjadinya komplikasi (contoh adanya bunyi

tambahan menunjukan akumulasi cairan/ sekresi; tak ada/

menurunkan bunyi atelektatis) meningkatkan resiko infeksi.

35

c. Selidiki perubahan tingkat kesadaran

Rasional : perubahan mental dapat menunjukan hipoksemia dan gagal

pernafasan yang sering disertai koma hepatik.

d. Pertahankan kepala tempat tidur tinggi. Posisi miring.

Rasional : memudahkan pernafasan dengan menurunkan tekanan pada

diafragma dan meminimalkan ukuran aspirasi sekret.

e. Ubah posisi dengan sering; dorong nafas dalam, latihan dan batuk.

Rasional : membantu ekspansi paru dan memobilisasi sekret.

f. Awasi suhu. Catat adanya menggigil, meningkatnya batuk, perubahan

warna/ karakter sputum.

Rasional: menunjukan timbulnya infeksi, contoh pneumonia.

g. Awasi seri GDA, nadi oksimetri, ukur kapasitas vital, foto dada.

Rasional : menyatakan perubahan status pernafasan, terjadinya komplikasi

paru.

h. Berikan tambahan O2 sesuai indikasi.

Rasional : mungkin perlu untuk mengobati/mencegah hipoksia. Bila

pernafasan/oksigen tidak adekuat, ventilasi mekanik sesuai

kebutuham.

i. Bantu dengan alat pernafasan contohnya spirometri insentif, tiupan botol.

Rasional : menurunkan insiden atelektasis, meningkatkan monilitas sekret.

j. Siapkan untuk/ bantu untuk prosedur, contoh:

36

Parasintesis

Rasional : kadang-kadang dilakukan untuk membuang cairan asites bila

keadaan pernafasan tidak membaik dengan tindakan lain.

Pirau peritoneovena

Rasional : bedah penanaman kateter untuk mengembalikan akumulasi

cairan dalam abdomen ke sistem sirkulasi melalui vena kava,

memberikan penghilang asites jangka panjang dan memperbaiki

fungsi pernafasan.

(Doengoes, 1999)

5. Resiko tinggi hemoragi berhubungan dengan profil darah yang abnormal,

gangguan factor pembekuan (penurunan produksi protrombin, fibrinogen, dari

faktor VIII, IX, dan X gangguan absorbs vitamin K, dan pengeluaran

tromboplastin).


tidak terjadi perdarahan.

Kriteria Hasil :

a. Menunjukan perilaku penurunan resiko perdarahan.

Intervensi ;

a. Kaji adanya tanda-tanda dan gejala perdarahan GI. Contoh periksa semua

sekresi untuk adanya darah warna coklat atau samar. Observasi warna dan

konsistensi feses, drainase NG atau muntah.

37

Rasional : traktus GI (esofagus dan rektum) paling biasa untuk sumber

perdarahan sehubungan dengan mukrosa yang mudah rusak dan

gangguan dalam hemostasis kerena sirosis.

b. Observasi adanya petekie,ekimosis, perdarahan dari satu atau lebih

sumber.

Rasional : KID subakut dapat terjadi sekunder terhadap gangguan faktor

pembekuan.

c. Awasi nadi,TD,dan CVP bila ada.

Rasional : peningkatan nadi dengan penurunan TD dan CVP dapat

menunjukan kehilangan volume darah sirkulasi,memerlukan

evaluasi lanjut.

d. Catatan perubahan mental/ tingkat kesadaran.

Rasional : perubahan dapat menunjukan penurunan perfusi jaringan

serebral sekunder terhadap hipovolemia,hipoksemia.

e. Hindari pengukuran suhu rektal hati-hati memasukan selang GI.

Rasional : rektal dan vena esofageal paling rentan untuk sobek.

f. Dorong menggunakan sikat gigi halus, pencukur elektrik, hindari

mengejan saat defekasi, meniupkan hidung dengan kuat dan sebagainya.

Rasional : Pada adanya gangguan faktor pembekuan, trauma minimal

dapat menyebabkan perdarahan mukosa.

g. Gunakan jarum kecil untuk injeksi. Tekan lebih lama pada bekas suntikan.

38

Rasional : Meminimalkan kerusakan jaringan, menurunkan risiko

perdarahan/ hematoma.

h. Hindarkan penggunaan produk yang mengandung aspirin.

Rasional : Koagulasi memanjang, berpotensi untuk risiko perdarahan.

i. Awasi Hb/ Ht dan faktor pembekuan.

Rasional : Indikator anemia, perdarahan aktif atau terjadinya komplikasi

(contoh KID).

j. Berikan obat sesuai indikasi :

Vitamin tambahan (contoh K, D, dan C).

Rasional : Meningkatkan sintesis protrrombin dan koagulasi bila hati

berfungsi. Kekurangan vitamin C meningkatkan kerentanan

terhadap fungsi GI untukterjadi iritasi/ perdarahan.

Pelunak feses.

Rasional : Mencegah mengejan yang akhirnya meningkatkan tekanan

intraabdomen dan risiko robekan vaskuler/ perdarahan.

k. Berikan lavase gaster dengan cairan garam faal bersuhu kamar/ dingin

atau air sesuai indikasi.

Rasional : Evakuasi darah dari traktus GI menurunkan produksi ammonia

dan resiko ensefalopati hepatic.

l. Bantu dalam memasukan/ mempertahankan selang GI/ esophageal (contoh

selang Sengstaken – Blakemore).

39

Rasional : Sementara mengontrol perdarahan varises esophagus bila

control yang lain tak mampu (contoh, lavase) dan stabilitas

hemodinamik tak dapat ditingkatkan

m. Siapkan prosedur bedah contoh ligasi langsung (pengikatan) varises,

reseksi esofagogastrik, anastomosis splenorenalportakaval.

Rasional : Mungkin diperlukan umtuk mengontrol perdarahan aktif atau

untuk menurunkan tekanan portal dan kolateral pembuluh darah

untuk meminimalkan risiko berulangnya perdarahan.

(Doengoes, 1999)

6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang terpajan/ mengingat; kesalahan interpretasi,

ketidakbiasaan terhadap sumber informasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 60 menit diharapkan

klien dan keluarga memahami proses penyakit/ prognosis.

Kriteria hasil :

a. Menghubungkan gejala dengan faktor penyebab.

b. Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam perawatan.

Intervensi :

a. Kaji ulang proses penyakit/ prognosis dan harapan yang akan datang.

40

Rasional : Memberikan dasar pengetahuan pada pasien yang dapat

membuat pilihan informasi.

b. Tekankan pentingnya menghindari alkohol. Berikan informasi tentang

pelayanan masyarakat yang ada untuk membantu dalam rehabilitasi

alcohol sesuai indikasi.

Rasional : Alkohol menyebabkan sirosis.

c. Informasikan pasien tentang efek gangguan karena obat pada sirosis dan

pentingnya penggunaan obat hanya yang diresepkan atau dijelaskan oleh

dokter yang mengenal riwayat pasien.

Rasional : Beberapa obat bersifat hepatotoksik (khususnya narkotik,

sedative, dan hipnotik). Selain itu kerusakan hati telah

menurunkan kemampuan metabolism semua obat, potensial

efek akumulasi dan atau meningkatnnya kecenderungan

perdarahan.

d. Kaji ulang prosedur untuk mempertahankan fungsi pirau peritoneovena

bila ada.

Rasional : Pemasangan pirau Denver memerlukan pemompaan bilik

untuk mempertahankan patensi alat. Pasien dengan pirau Le –

Veen dapat menggunakan pengikat abdomen dan atau

melakukan gerakan Valsalva untuk mempertahankan fungsi

pirau.

41

e. Tekankan pentingnya nutrisi yang baik. Anjurkan menghindari bawang

dan keju padat. Berikan instruksi diet tertulis.

Rasional : Pemeliharaan diet yang tepat dan menghindari makanan tinggi

ammonia membantu perbaikan gejala dan membantu mencegah

kerusakan hati. Instruksi tertulis akan membantu pasien sebagai

rujukan di rumah.

f. Tekankan perlunya mengevaluasi kesehatan dan mentaati program

terapeutik.

Rasional : Sifat penyakit kronis mempunyai potensial untuk komplikasi

mengancam hidup. Memberikan kesempatan untuk evaluasi

keefektifan program termasuk patensi pirau yang digunakan.

g. Diskusikan pembatasan natrium dan garam serta perlunya membaca label

makanan/ obat yang dijual bebas.

Rasional : Meminimalkan asites dan pembentukan edema. Penggunaan

berlebihan bahan tambahan mengakibatkan ketidakseimbangan

elektrolit lain. Makanan, produk yang dijual bebas/ pribadi

(contoh antasida, beberapa pembersih mulut) dapat

mengandung natrium tinggi atau alcohol.

h. Dorong menjadwalkan aktifitas dengan periode istirahat adekuat.

Rasional : Istirahat adekuat menurunkan kebutuhan metabolic tubuh dan

meningkatkan simpanan energy untuk regenerasi jaringan.

i. Tingkatkan aktifitas hiburan yang dapat dinikmati pasien.

42

Rasional : Mencegah kebosanan dan meminimalkan ansietas dan depresi.

j. Anjurkan menghindari infeksi, khususnya ISK.

Rasional : Penurunan pertahanan, gannguan nutrisi dan respons imun

(contoh leucopenia, dapat terjadi pada splenomegali) potensial

resiko infeksi.

k. Identifikasi bahaya lingkungan contoh karbon tetraklorida tipe pembersih,

terpajan pada hepatitis.

Rasional : Dapat mencetuskan kekambuhan.

l. Anjurkan pasien/ orang terdekat melihat tanda/ gejala yang perlu

pemberitahuan pada pemberi perawatan, contoh peningkatan lingkar

abdomen; penurunan/ peningkatan berat badan cepat; peningkatan edema

perifer; peningkatan dispnea, demam; darah pada feses atau urine;

perdarahan berlebihan dalam bentuk apapun, ikterik.

Rasional : Pelaporan segera tentang gejala menurunkan risiko kerusakan

hati lebih lanjut dan memberikan kesempatan untuk mengatasi

komplikasi sebelum mengancam hidup.

m. Instrusikan orang terdekat untuk memberitahu pemberi perawatan akan

adanya bingung, tidak rapi, tidur berjalan, tremor, atau perubahan

kepribadian.

Rasional : Perubahan (menunjukan penyimpangan) dapat lebih tampak

oleh orang terdekat, meskipun adanya perubahan dapat dilihat

oleh orang lain yang jarang kontak dengan pasien.

43

(Doengoes, 1999)

7. Nyeri dan gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hati yang membesar

serta nyeri tekan dan asites.

Tujuan : Setelah dilakuklan tindakan selama 1 x 30 menit diharapkan

terjadi peningkatan rasa nyaman.

Kriteria Hasil :

c. Mempertahanjan tirah baring dan mengurangi aktifitas ketika nyeri terasa.

d. Menggunakan anti spasmodic dan sedative sesuai indikasi dan resep yang

diberuikan.

e. Melaporkan pengurangan rasa nyeri dan gangguan rasa nyaman pada

abdomen.

f. Melaporkan rasa nyeri dan gangguan rasa nyaman jika terasa.

g. Mengurangi asupan natrium dan cairan sesuai kebutuhan hingga tingkat

yang diinstruksikan untuk mengurangi asites.

h. Merasakan pengurangan nyeri.

i. Memperlihatkan pengurangan lingkar perut dan perubahan BB yang

sesuai.

Intervensi

44

a. Pertahankan tirah baring ketika pasien mengalami gangguan rasa nyaman

pada abdomen.

Rasional : Mengurangi kebutuhan metabolik dan melindungi hati.

b. Berikan antispasmodik dan sedatif seperti yang diresepkan.

Rasional : Mengurangi iritabilitas traktus gastrointestinal dan nyeri serta

gangguan rasa nyaman pada abdomen.

c. Amati, catat dan laporkan keberadaan serta sifat rasa nyeri dan gangguan

rasa nyaman.

Rasional : Memberikan dasar untuk mendeteksilebih lanjut kemunduran

keadaan pasien dan untuk mengevaluasi intervensi.

d. Kurangi asupan natrium dan cairan jika diinstruksikan.

Rasional : Meminimalkan pembentukan asites lebih lanjut.


8. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan berat

badan.


terjadi peningkatan energi dan partisipasi dalam aktifitas.

Kriteria Hasil :

45

a. Melaporkan peningkatan kekuatan dan kegiatan pasien.

b. Merencanakan aktifitas untuk memberikan kesempatan beristirahat yang

cukup.

c. Meningkatkan aktifitas dan latihan bersama dengan bertambahnya

kekuatan.

d. Bertambah berat tanpa peningkatan edema/ pembentukan asites.

e. Memperlihatkan asupan nutrisi yang adekuat dan menghilangkan alkohol

dari diet.

Intervensi

a. Tawarkan diet TKTP

Rasional : Memberikan kalori bagi tenaga dan protein bagi proses

penyembuhan.

b. Berikan suplemen vitamin (A, B kompleks, C, dan K).

Rasional : Memberikan nutrient tambahan.

c. Motivasi pasien untuk melakukan latihan yang diselingi istirahat.

Rasional : Menghemat tenaga pasien untuk melakukan latihan dalam batas

toleransi pasien.

d. Motivasi dan bantu pasien untuk melakukan latihan dengan periode waktu

yang ditingkatkan secara bertahap.

46

Rasional : Memperbaiki perasaan sehat secara umum dan percaya diri.


9. Perubahan suhu tubuh ; hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi

pada sirosis.


menunjukan pemeliharaan suhu tubuh yang normal.

Kriteria Hasil :

a. Melaporkan suhu tubuh yang normal dan tidak terdapatnya gejala

mengginggil/ perspirasi.

b. Memperlihatkan asupan cairan yang adekuat.

Intervensi

a. Catat suhu tubuh secara teratur.

Rasional : Memberikan dasar untuk deteksi hati dan evaluasi intervensi.

b. Motivasi asupan cairan.

Rasional : Memperbaiki kehilangan cairan akibat perspirasi serta febris

dan meningkatkan tingkat kenyamanan pasien.

c. Lakukan kompres dingin/ kantong es untuk menurunkan kenaikan suhu

tubuh.

47

Rasional : Menurunkan panas melalui proses konduksi serta evaporasi dan

meningkatkan tingkat kenyamanan pasien.

d. Berikan antibiotik seperti yang diresepkan.

Rasional : Meningkatkan konsentrasi antiobiotik serum yang tepat untuk

mengatasi infeksi.

e. Hindari kontak dengan infeksi.

Rasional : Meminimalkan risiko peningkatan infeksi, suhu tubuh serta laju

metabolik.

f. Jaga agar pasien dapat beristirahat sementara suhu tubuhnya tinggi.

Rasional ; Mengurangi laju metabolik.


bab ii tinjauan teori a. pengertian -...

Documents