bab ii cts ayu
DESCRIPTION
CTSTRANSCRIPT
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Sindroma Terowongan Karpal (STK) merupakan neuropati tekanan terhadap nervus
medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah tleksor
retinaculum. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana
tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon
dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang
keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament
dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut.
Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur
yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.
B. EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan .Wanita lebih banyak menderita
penyakit ini daripada pria . Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa
juga bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan . Pada beberapa keadaan tertentu,
misalnya pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah. Tahun 1988, Wibowo melakukan
studi prospektif pasien STK di Jakarta dan mendapatkan 58 pasien, yang teridri dari 8 laki-laki
dan 50 wanita dengan usia terbanyak 46-59 tahun. Wanita yang menderita STK 2-5 kali lebih
banyak daripada laki-laki.
C. ETIOLOGI
Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh
beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini
dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus medianus sehingga timbullah STK Pada
sebagian kasus etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia. Beberapa penulis
menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya
resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk STK.
Beberapa kondisi medis yang mempunyai hubungan dengan kejadian STK (sindroma
terowongan karpal), seperti:
1. Diabetes, dicurigai keadaan ini menyebabkan hipoperfusi dan hipoksia jaringan
sehingga mempercepat progresifitas pembengkakan dan pembentukan jaringan.
2. Penyakit autoimun atau keadaan sistem imun yang abnormal seperti SLE, rheumatoid
arthritis, dan hipotoroid juga menimbulkan inflamasi di terowongan kapal.
3. Gangguan pada otot, jaringan ikat dan tulang seperti gout, arthritis, amyloidosis, juga
meningkatkan resiko sindroma terowongan karpal.
4. Trauma dan riwayat operasi pada tangan walaupun sudah lama meningkatkan resiko
terkena sindroma terowongan karpal.
5. Struktur yang abnormal baik pada tangan, pergelangan, maupun lengan meningkatkan
resiko terkena sindroma terowongan karpal.
D. GAMBARAN KLINIS
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja .Gangguan motorik
hanya terjadi pada keadaan yang berat . Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa
(numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari
4 walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya
lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih
berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini
umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau
dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila
penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut rasa nyeri dapat
bertambah berat dengan frekuensi semakin sering dan bertambah berat. Kadang-kadang rasa
nyeri dapat terasa sampai lengan dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah
distal pergelangan tangan. Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari,
tangan dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita
mulai mempergunakan tangannya . Hipesetesia dapat dijumpai pada daerah yang impuls
sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus.Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh
jari-jarinya menjadi kurang trampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil.
Kelemahan pada tangan juga dapat dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan
yang dialami penderita sewaktu mencoba memutar tutup botol atau menggenggam . Pada
penderita STK pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang
diinnervasi oleh nervus medianus.
E. PATOFISIOLOGI
Ada beberapa teori yang diajukan tentang terjadinya sindroma terowongan karpal,
umumnya para ahli berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskuler sangat berperan dalam
terjadinya sindroma terowongan karpal.Sebagian besar penyakit ini terjadi perlahan-lahan
(kronis). Pada jaringan pelindung tendon yaitu tenosynovium membengkak, dicurigai karena
cairan synovial yang berfungsi melindungi dan melumasi tendon tertimbun, terjadi juga
penebalan fleksor retinakulum. Kedua keadaan ini akan menekan n. Medianus. Tekanan yang
berulang-ulang dan lama pada n. Medianus akan menyebabkan tekanan intravasikuler meninggi.
Keadaan ini menyebabkan perlambatan aliran vena. Kongesti ini lama-lama akan mengganggu
nutrisi intravasikuler, selanjutnya terjadi anoksia yang akan merusak endotel, menimbulkan
kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini dapat menerangkan keluhan
yang sering terjadi pada sindroma terowongan karpal yaitu berupa rasa nyeri dan sembab
terutama malam atau pagi hari, yang akan berkurang setelah tangan yang bersangkutan digerak-
gerakkan atau diurut, mungkin karena terjadi perbaikan dari gangguan vaskuler ini.
Bila keadaan berlanjut terjadi fibrosis epineural dan merusak serabut saraf. Selanjutnya saraf
menjadi atrofi dan diganti jaringan ikat sehingga fungsi n. Medianus akan terganggu. Pada
sindroma terowongan karpal yang akut, biasa terjadi kompresi yang melebihi tekanan perfusi
kapiler, sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi saraf. Saraf menjadi iskemik terjadi peninggian
tekanan fasikuler yang juga akan memperberat keadaan iskemik ini.
Selanjutnya terjadi pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan edema yang menimbulkan
terganggunya sawar darah saraf dan selanjutnya merusak saraf tersebut. Pengaruh
mekanik/tekanan langsung pada saraf tepi dapat pula menimbulkan invaginasi nodus ranvier dan
demielinasi setempat sehingga konduksi daraf terganggu.
F. DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis sindroma terowongan karpal kita harus mengetahui tanda
dan gejalanya. Keluhan timbul berangsur-angsur dan yang spesifik adalah:
1. Rasa nyeri di tangan pada malam hari atau pagi hari. Penderita sering terbangun karena
nyeri ini. Penderita biasanya berusaha sendiri mengatasi keluhannya misalnya dengan
meninggikan letak tangannya, mengerak-gerakan tangannya ataupun mengurutnya
dengan geraka itu keluhan dapat mereda atau menghilang.
Keluhan juga berkurang jika pergelangan tangan banyak diistirahatkan dan sebaliknya
keluahn menghebat pada pergerakan yang menyebabkan tekanan intrakanal meningkat.
Lama- kelamaan keluhan ini makin sering dan makin berat bahkan dapat menetap pada
siang dan malam hari.
2. Rasa kebas, kesemutan, baal atau seperti terkena aliran listrik pada jari-jari. Biasanya
pada jari jempol, telunjuk, tengah dan manis. Kadang tidak dapat dirasakan dengan pasti
jari mana yang terkena atau dirasakan gangguan pada semua jari. Dapat pula terasa
gangguan pada beberapa jari saja, misalnya jari ke 3 dan 4, tetapi tidak pernah keluhan
timbul hanya pada jari kelingking saja. Hal ini sesuai dengan distribusi dari n.medianus.
3. Rasa nyeri kadang dapat terasa sampai ke lengan atas bahkan leher, tetapi rasa kebas,
kesemutan dan baal hanya terbatas pada daerah distal pergelangan tangan saja.
4. Bengkak, sembab dan kaku pada jari-jari, tangan dan pergelangan terutama pada pagi
hari dan terdapat perbaikan setelah beraktifitas, walau kadang tidak terlihat jelas tetapi
dirasakan penderita.
5. Gerakan jari - jemari kurang trampil misalnya waktu menyulam, menulis atau
memungut benda kecil. Kadang pasien sering tidak sadar menjatuhkan benda yang
dipegangnya. Bila terjadi pada anak - anak maka akan terlihat bahwa anak tersebut
bermain hanya dengan mengunakan jari 4 dan ke 5 saja
6. otot telapak tangan yang makin lama semakin menciut juga sering dikeluhkan.
Awalnya keluhan hanya timbul saat pasien bekerja yaitu menjahit atau melakukan
pekerjaan rumah tangga, tetapi lama–kelamaan menetap. Keluhan ini juga dirasakan menjalar
sampai ke bahu walau rasa baal dan bengkak hanya pada telapak tangan. Hampir setiap malam
pasien mengeluh tangannya yang semakin sakit jika tidak sengaja tertindih atau tertekuk,
keluhan ini awalnya mudah hilang jika tangan dikibaskan atau diurut Untuk menegakkan
diagnosis Sindroma Terowongan Karpal pada keluhan -keluhan tersebut, maka diperlukan
pemeriksaan fungsi motorik, sensorik dan otonom pada tangan. Untuk itu dapat dilakukan
beberapa pemeriksaan dan tes provokasi untuk mempertajam diagnosis.
1. Tes Phalen (Phalen’s test)
Penderita diminta untuk fleksi palmar secara maksimal. Bila sebelum 60 detik timbul rasa
kebas, kesemutan atau seperti kena listrik pada daerah distribusi n.Medianus, tes dinyatakan
positif.
2. Tanda dari Tinel (Tinel’s sign)
Dengan mengetok n.Medianus melalui fleksor retinakulum di lipat pergelangan tangan,
tepat lateral tendo palmaris longus, dalam posisi sedikit dorsofleksi, timbul rasa seperti kena
listrik atau nyeri pada daerah distribusi n.Medianus, distal pergelangan, tes dinyatakan positif.
Ketokan sebaiknya dengan perkusi yang cukup besar sehingga dapat mengetok seluruh fleksor
retinakulum. Ketokan dengan jari biasanya kurang memadai. Bila rasa nyeri yang timbul
menjalar ke arah proksimal, mungkin jebakan terletak proksimal dari terowongan karpal. Dan
bila rasa nyeri menjalar ke distal dan proksimal, mungkin ada suatu “double crush” yaitu jebakan
terjadi di terowongan karpal dan juga di proksimal terowongan karpal.
3. Tanda mengibaskan tangan (Flick sign)
Penderita diminta mengibaskan tangannya atau menggerak-gerakan jarinya. Bila dengan
cara ini keluhannya berkurang atau menghilang maka akan mendukung diagnosis Sindroma
Terowongan Karpal.
4. Atrofi otot thenar (Thenar wasting)
Terlihat dan dapat diraba atrofi dari otot thenar.
5. Paresis otot (kekuatan, ketrampilan, ketepatan)
Dapat dinilai dengan manual atau alat khusus (dinamometer). Penderita diminta
melakukan abduksi palmar secara maksimal, lalu mempertautkan ujung jari ke 1 dan ke 2,
kemudian jari 1, 2 dan 3 serta jar1 dan 5. Begitu juga kekuatan jepitan antara jari 1 dan 2.
Dengan cara-cara ini kekuatan otot yang dipersarafi n.Medianus dapat dinilai satu persatu. Untuk
ketrampilan/ketepatan, dilihat cara penderita melakukan gerakan rumit, misalnya menyulam,
menulis dan lain-lain
6. Tes ekstensi pergelangan (Wrist extension test)
Penderita diminta ekstensi dorsal pergelangan secara maksimal. Bila sebelum 60 detik
timbul rasa kebas, semutan atau seperti kena listrik pada daerah distribusi n.Medianus,
dinyatakan tes positif hal ini dapat menyokong diagnosis Sindroma Terowongan Karpal.
(sebaiknya pemeriksaan dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan).
Bila ada gangguan pergerakan sendi (arthritis, ankylose dll) tes ini tak dapat dinilai.
7. Tes bendungan (Tourniquet test)
Dengan melakukan bendungan memakai alat pemeriksa tekanan darah (tensimeter)
proksimal siku sedikit diatas tekanan sistolik. Bila dalam 60 detik timbul rasa kesemutan, kebas
atau seperti kena listrik pada derah distribusi n.Medianus, tes dinyatakan positif hal ini
menyokong untuk diagnosis Sindroma Terowongan Karpal. (Tes ini akan positif pula pada
beberapa penyakit lain misalnya penyakit Raynaud).
8. Tes Tekanan (Pressure test)
Dengan memakai ibu jari, n.Medianus di pergelangan (tempat memeriksa tanda dari
Tinel) ditekan dengan lembut. Bila dalam waktu < 1menit timbul rasa kesemutan, kebas, seperti
kena listrik ataupun nyeri di daerah distribusi n.Medianus dinyatakan tes positif, menyokong
untuk diagnosis Sindroma Terowongan Karpal. (Pemeriksaan dilakukan serentak pada kedua
tangan).
9. Tanda dari Luthy (Lüthy’s sign) / tanda Botol (Bottle’s sign)
Penderita diminta menggenggam dengan melingkarkan ibu jari dan telunjuknya pada
benda yang berbentuk tabung misalnya botol atau gelas. Bila lipatan kulit penderita tidak dapat
menyentuh dinding tabung dengan rapat dinyatakan tanda Luthy positif, hal ini menyokong
dignosis Sindroma Terowongan Karpal.
10. Pemeriksaan sensibilitas
Diperiksa kemampuan penderita untuk diskriminasi dua titik. Bila dibutuhkan jarak > 6
mm untuk membedakan tekanan pada dua titik di daerah n.Medianus maka dianggap positif.
Diperiksa dengan benang khusus dari yang besar lalu diganti berturut – turut dengan benang
yang makin kecil dengan tekanan kecil pula, setelah itu dibandingkan kepekaannya dengan
daerah di luar distribusi n.Medianus. Untuk pemeriksaan hiperpati sama dengan yang diatas
(sentuhan halus/jarum). Bila untuk hiperpati di daerah distribusi n.Medianus, tes dinyatakan
positif. Semua pemeriksaan sensibilitas ini dapat menyokong diagnosis Sindroma Terowongan
Karpal.
12. Suntikkan steroid ke dalam terowongan karpal
Bila keluhan berkurang/menghilang, dianggap tes positif dan dapat menyokong diagnosis
Sindroma Terowongan Karpal.
13. Pemeriksaan rongent, USG resolusi tinggi, CT scan dan MRI
Dapat membantu mengetahui kondisi dalam terowongan karpal. Tapi karena biaya
pemeriksaan canggih ini cukup mahal, pemeriksaan ini hanya dilakukan pada kasus-kasus
tertentu saja sebelum tindakan operasi.
14. Pemeriksaan neurofisiologi
Dengan melakukan pemeriksaan elektromiografi (EMG) dapat dinilai fungsi motoris dan
sensoris suatu saraf. Bila terdapat gangguan setempat pada satu saraf, dapat ditentukan dimana
lokasi gangguan (lesi) tersebut. Banyak teknik pemeriksaan EMG yang diajukan untuk
pemeriksaan Sindroma Terowongan Karpal. Antara lain dengan membandingkan pemeriksaan
EMG konvensional, kecepatan hantar saraf (KHS) dan masa laten distal (MLD) motoris dan
sensoris n.Medianus dengan n.Ulnaris, atau dengan n.Medianus sisi yang lainnya. Hanya bila
dibandingkan dengan n.Medianus sisi lainnya kadang-kadang sukar dinilai, karena Sindroma
Terowongan Karpal cenderung bilateral. Saat ini pemeriksaan EMG yang dianggap paling
sensitif adalah dengan membandingkan KHS dan MLD sensoris n.Medianus yang melewati
terowongan karpal dengan cabang kutaneus palmaris (cabang n.Medianus yang tidak melewati
terowongan karpal). Pada keadaan normal perbedaan KHS dan MLD sensoris kedua saraf ini
kecil. Pada Sindroma Terowongan Karpal terlihat perbedaan yang meningkat. (perbedaan MLD
sensoris > 0,5 mili detik, perbedaan MLD motoris > 1,5 mili detik). Pemeriksaan dengan cara ini
sensitifitasnya sangat tinggi.
G. Diagnosa Banding
1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang hila leher diistirahatkan dan
bertambah hila leher bergerak. Oistribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.
2. lnoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar.
Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.
3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan
daripada STK karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan
karpal.
4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan
ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa
nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test :
palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah.
H. PENATALAKSANAAN
Berhubung Sindroma Terowongan Karpal ini sering didasari oleh penyakit atau keadaan
lain (10-50%), maka terapi ditujukan untuk Sindroma Terowongan karpal sendiri atau untuk
penyakit serta keadaan lain yang mendasarinya.
Terapi Sindroma Terowongan Karpal
Konservatif
1. Pemasangan Bidai
Pemasangan bidai di pergelangan tangan pada posisi netral, diharapkan pergelangan
dapat istirahat secara fisiologis dan tekanan dalam terowongan karpal menjadi lebih minimal.
Tergantung dari beratnya keluhan, bidai dipasang terus menerus atau malam hari saja selama 2 -
6 minggu. Pemasangan bidai malam hari sangat berarti bagi penderita yang sering tidur dengan
fleksi pergelangan tangan. Pemakaian bidai ini efektif jika dilakukan dalam jangka tiga bulan
sejak timbul keluhan.
2. Penyuntikan steroid ke dalam terowongan karpal
Selain untuk terapi Sindroma Terowongan Karpal, penyuntikan steroid yang dapat
menghilangkan atau mengurangi keluhan Sindroma Terowongan Karpal ini merupakan salah
satu tes untuk menegakkan diagnosis Sindroma Terowongan Karpal. Penyuntikan steroid ke
dalam terowongan karpal, diharapkan dapat mengatasi edema dalam terowongan karpal.
Caranya:Deksametason sebanyak 1 mg atau steroid lain disuntikkan dengan jarum no. 25
langsung ke dalam terowongan karpal lebih kurang 1 cm proksimal dari lipat pergelangan medial
tendo otot palmaris longus dan medial n.Medianus yang terletak tepat di bawah tendo ini dengan
arah 60◦. Jaga suntikan steroid ini jangan langsung mengenai n. Medianus. Bila penusukan jarum
terasa nyeri, jarum ditarik sedikit, lalu tusukan lebih medial lagi (ada juga yang memilih suntikan
lateral otot palmaris longus). Sebaiknya suntikan steroid jangan dicampur bahan anestesi, sebab
akan menambah jumlah isi terowongan karpal yang telah sempit, walaupun rasa nyeri cepat
sekali menghilang bila ditambah bahan anestesi. Setelah disuntik, bekas tusukan jarum ditekan
dan penderita diminta menggerak-gerakan jari tangannya untuk menyebarkan steroid tersebut.
Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah dua minggu atau lebih. Maksimal dapat
diberikan sampai 3 kali suntikan, bila belum memberi hasil yang memuaskan dipertimbangkan
tindakan operasi, karena dapat timbul efek samping dari penyuntikan steroid ini.
Efek samping penyuntikan steroid:
a) obat masuk ke saraf (nyeri)
b) atrofi, hipopigmentasi, perdarahan
c) robeknya tendon secara spontan
d) radang lokal
3. Pengontrolan cairan misalnya diuretika
Dengan berkurangnya cairan tubuh secara sistemik, maka diharapkan cairan di daerah
terowongan karpal akan berkurang, hal ini akan mengurangi tekanan dalam terowongan karpal.
4. Anti inflamasi non steroid atau steroid
Obat - obatan anti inflamasi baik steroid maupun non steroid akan mengurangi edema di
dalam terowongan karpal.
5. Vitamin B6 (piridoksin).
Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab STK adalah defisiensi
piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan
6. Fisioterapi untuk memperbaiki vaskularisasi pergelangan tangan
7. Ultrasound
Ultrasound frekuensi tinggi diarahkan ke area inflamasi, gelombang suara itu dikonversikan
menjadi panas di dalam jaringan, diharapkan akan melancarkan vaskularisasi.
Terapi Pembedahan
Tindakan operatif dilakukan bila :
1. keluhan – keluhan yang berat sehingga sangat mengganggu penderita.
2. atrofi otot-otot thenar.
3. pemeriksaan EMG yang jelek (Sindroma Terowongan Karpal berat).
4. terapi konservatif tanpa ada perbaikan.Sindroma Terowongan Karpal akut dengan
5. gejala yang hebat/berat.
Adapun teknik operasi yaitu dengan memotong fleksor retinakulum dengan kompresi
yang adekuat nervus medianus sepanjang terowongan.
Terapi keadaan yang mendasari Sindroma Terowongan Karpal
Walaupun terapi yang ditujukan langsung pada Sindroma Terowongan Karpal sendiri berhasil,
tapi bila keadaan/penyakit yang mendasarinya tak ditanggulangi, suatu saat Sindroma
Terowongan Karpal yang disebabkan aktifitas tangan tertentu yang berulang seperti pekerjaan
rumah tangga (memasak, memotong, mencuci dan memeras pakaian, menyapu dan mengepel,
memeras kelapa, mengulek bumbu-bumbu) memutar baut dengan obeng, menggerakkan kursi
roda pada penderita paralegi, mengetik dan menggunakan alat yang bergetar atau bekerja pada
suhu dingin (tukang daging dan ikan, pengemas makanan beku) dan ban berjalan (asembling,
pengepakan) harus diusahakan merubah kebiasaan atau menukar pekerjaan dan memodifikasi
alat yang dipakai.
Bila Sindroma Terowongan Karpal yang didasari oleh penyakit lain, misalnya Akromegali atau
Arthritis, penyebab Akromegali atau Arthritis yang perlu ditanggulangi. Sindroma Terowongan
Karpal pada kehamilan biasanya akan sembuh setelah melahirkan, tapi mungkin akan kambuh
lagi pada kehamilan berikutnya.
I. Prognosis
Secara keseluruhan prognosis bervariasi, 79% pasien tanpa pengobatan terjadi perbaikan
ataupun tanpa perbaikan pada keluahn pasien, sementara yang lainnya menemukan bahwa
kebanyakan pasien membutuhkan operasi dalam jangka waktu lama. Keluhan yang lebih 6 bulan,
meningkatnya usia, alkoholisme, atrofi otot, respon yang jelek terhadap kortikosteroid
berhubungan dengan prognosis yang jelek.