b ö l üm hematolojik aciller p derman a t i k cemil kavalcı · pdf fileİdiopatik...

Derman Tıbbi Yayıncılık 962

Hemostatik bozukluklarAcil serviste görülen kanamaların çoğu hemostazı nor-mal hastalarda travmaya sekonder gelişen lokal yara-lar, laserasyonlar ve diğer yapısal lezyonlar sonucudur. Çoklu bölgeden kanama, travmatize olmayan bölgeler-den kanama, travmadan saatler sonra gecikmiş kana-ma olası bir kanama bouzkluğunu düşündürür. Konjeni-tal anormallikler, karaciğer hastalığı veya etanol, asp-rin, steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar, warfarin ve antibiyotikler gibi ilaç kullanımı kanama bozukluğu-na neden olabilir. Fizik muayenede tespit edilen anormal peteşi, purpu-ra, ekimoz kanama bozukluklarını işeret edebilir. Uza-mış kanamalar genellikle trombositopeniyle ilişkilidir. Retroperiton, fasiya, eklem içine kanama ise sıklıkla koagülasyon faktör eksikleriyle ilişkilidir. Hem muko-kutanöz hemde derin boşluklara knamanın olduğu dis-semine intravasküler bozukluğu (DIC) gibi durumlarda hem trombosit anormallikleri hemde koagülasyon fak-tör anormallikleri beraber bulunabilir.

1. TrombositopeniTrombositopeni temel olarak trombosit üretiminin

Cemil Kavalcı

Hematolojik Aciller

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI: 10.4328/DERMAN.4384Received: 09.02.2016 Accepted: 17.02.2016 Published Online: 19.02.2016Corresponding Author: Cemil Kavalcı, Acil Tıp AD, Başkent ÜTF, Ankara, Türkiye.T.: +90 3122036868 E-Mail: [email protected]

Derman Tıbbi Yayıncılık 963Derman Tıbbi Yayıncılık 2

azalması, yıkımının artması, trombosit kaybı ve dalak-ta sekastrasyon veya bunların birarada görülmesiyle gelişir.

Fizik muayenede sıklıkla peteşi ve purpuralar görülür. Hemoptizi, hemotokezya gibi kanama bulguları nadir-dir. Trombosit sayısı 10.000-20. 000/mm3’e düştüğü zaman özellikle intrakranial kanama gibi spontan ka-nama riski endişe vericidir. Bu nedenden dolayı trom-bosit sayısı bu kritik seviyeye ulaştığında trombosit replasmanı düşünülmelidir. Bazı kişilerde trombositlerin kümelenmesi sebebiyle tam kan sayımında yanlış düşük trombosit sayısı tespit edilebilir. Trombosit kümelenmesinin sebebi soğuk-bağımlı veya etilendiamintetraasetik asit bağımlı ola-bilir. Bu durum periferik yaymada kümelenmiş tromba-sitlerin görülmesiyle tanınabilir. Doğru trombosit sayı-sını saptamak için sitratlı veya heparinli tüpler kullanı-larak tekrar sayım yapılabilir.

Mekanizma İlişkili klinik durumlar

Trombositüretimininazalması

Kemik iliğinin inflitrasyonu(tümör veya enf.)

Viral enfeksiyon (rubella,HIV)

İlaçlar

Radyasyon

Vitamin B12 ve/veya folat eksikliği

Trombosityıkımının artması

İdiopatik trombositopenik purpura

Trombotik trombositopenik purpura

Hemolitik üremik sendrom

Dissemine intravasküler koagülasyon

Viral enfeksiyonlar (HIV, kabakulak, varisella, EBV)

İlaçlar (Heparin, protamin)

Trombosit kaybı

Aşırı Kanama

Hemodiyaliz, Ekstrakorporial dolaşım

Dalakta sekastrasyon Orak hücreli anemi, siroz

Derman Tıbbi Yayıncılık 964 Derman Tıbbi Yayıncılık 3

1.1. Trombosit üretimindeki azalmaya bağlı trom-bositopeni Bebeklerde sitomegalovirus veya rubella gibi yenido-ğan enfeksiyonları trombositopeniye neden olabilir. Daha büyük çocuklarda veya erişkinlerde, eğer birden çok hücre serisi etkilenmiş ise, ayırıcı tanıda aplastik anemi, lenfoma veya lösemiye bağlı kemik iliği infilt-rasyonu veya miyelofibrozis düşünülmelidir. İlaç kulla-nım öyküsü de önemlidir, birçok ilacın trombosit üreti-minin bozulması ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Tablo 1). İlaçların indüklediği trombositopeninin mekanizma-sı, azalmış trombosit üretimi veya immün-aracılı me-kanizmalar ile artmış trombosit yıkımı olabilir. Kronik alkol kullanımı da trombositopeninin sık görülen baş-ka bir sebebidir ve hasta 7 gün alkolden uzak durur-sa trombositopeni genellikle düzelir. Radyasyon ve vi-tamin B12 ve folat eksikliği de trombosit üretiminin

Tablo 1. Trombosit fonksiyonunu bozan ilaçlar

Trombositopeni yapan ilaçlar Trombosit fonksiyonunu bozan ilaç-lar

Heparin Aspirin

Altın tuzları NSAİ ilaçlar

Sulfa-içeren antibiyotikler Glikoprotein llb-llla ajanları: tiklopi-din ve klopidogrel

Kinin ve kinidin Penisilinler ve sefalosporinler

Aspirin Kalsiyum kanal blokerleri

Indometazin Beta-adrenerjik blokerler: Propra-nalol

Rifampin Nitrogliserin

Absiximab ve eptifibatit Antihistaminikler

Tiazidler ve furosemide Fenotiazinler

Asiklovir Siklikantidepresanlar

Prokainamid

Digoksin

Simetidin ve ranitidin

Fenitoin ve valproate

Penisilinler/sefalosporinler


azalmasının diğer bir nedeni olabilir. Sıklıkla, öykü ve fizik muayene trombositopeninin en olası sebebini be-lirler; ancak bir sebep bulunamaz ise kemik iliği biyop-sisi gerekebilir.

1.2. Trombosit yıkımının artmasına bağlı trombosi-topeniTrombosit Yıkımının İmmün Sebepleri: Antikor-aracılı trombosit yıkımı ilaçlar, enfeksiyonlar veya otoimmün hastalıklar ile ilişkili olabilir. En sık görülen iki antikor-aracılı trombositopenik bozukluk İdiyopatik Trombosi-topenik Purpura (İTP) ve ilaçla indüklenen immün trom-bositopenidir.İTP, trombositlerin hızlı yıkımıyla sonuçlanan edinsel otoimmün bir hastalıktır. Purpura veya peteşi varlığı, normal kemik iliği ve trombositopeni ile karakterize-dir. Trombositlerin yıkım sebebi otoantikorlardır. Oto-antikorlar dolaşımdaki trombositlere saldırır ve anti-kor kaplı trombositler retiküloendotelyal sistem tara-fından yıkılır. Dolaşımdaki trombositler antikor kaplı olmasına rağmen normal fonksiyon gösterirler, bu yüz-den İTP hastalarının çoğunda trombosit düşüklüğüne ragmen kanama bulgusu olmayabilir. İTP tüm yaş gruplarında görülebilir ve akut ya da kro-nik olmak üzere ikiye ayrılır. Akut İTP gençlerde ve ço-cuklarda daha sık görülmektedir. Kadın ve erkek sıklığı eşittir ve 1-2 ay içerisinde düzelir. Kronik İTP ise eriş-kinlerde ve kadınlarda daha sık görülür. Tipik olarak 3 aydan uzun sürer ve nadiren spontan olarak hafifler. Kronik İTP’li hastalarda HIV, SLE, Graves, Hashimoto troiditi, antifosfolipid antikor hastalığı gibi altta yatan kronik hastalık görülme olasılığı daha fazladır. İTP’nin en sık bulgusu peteşi gelişimidir. Hafif epistaksis,ekimoz, diş eti kanaması ve doğurganlık ça-ğındaki kadınlarda menoraji görülebilir. Bunun dışın-da hastalar genellikle normal fizik muayene bulguları-na sahiptir. Tam kan sayımı trombositopeni varlığı dışında nor-maldir. İTP tanısı sekonder trombositopeni nedenle-


rinin dışlaması ile konulur. Eğer fizik muayene, öykü, tam kan sayımı ve periferik yayma bulguları İTP tanısı-nı destekliyorsa acil serviste ileri tetkike gerek yoktur.İTP’nin tedavisi şiddetine, yaşa ve kanama varlığı-na bağlıdır. Genel olarak, trombosit sayısı >50.000/mm3 olan ve başka bir sorunu olmayan asemptomatik hastaları tedavi etmeye gerek yoktur. Trombosit sa-yısı <20.000-30.000/mm3 olan veya trombosit sayısı <50.000/mm3 ile beraber kanaması olan ya da kana-ma için belirgin risk faktörü olan hastalar genellikle te-davi gerektirir. İTP için ilk tedavi seçeneği genellikle kortikosteroidler-dir, tipik olarak günde 60-100 miligram perioral (PO) prednizon kullanılır, trombosit sayısı normale döndük-ten sonra yavaş yavaş doz azaltılarak, ilaç kesilir. İV immünoglobulin, 2 gün boyunca günde 1 gram/kg, veya anti-D (Win- Rho®) tedavisi, çok düşük trombosit sayısı ve kanaması olan hastalar için saklanmalıdır. İlaca Bağlı Trombositopeni Nedenleri: Kesin meka-nizma net olmamasına rağmen, bazı ilaçlar trombosit membranına bağlanırlar, yapısal değişikliğe neden olu-rak immün cevaba yol açarlar. Klinik görünüm İTP ile benzerdir. Heparin ile indüklenen trombositopenide, trombosit-lerde anlamlı bir düşüş vardır, fakat hastalar trombo-sit aktivasyonundan dolayı paradoksal olarak artmış koagülasyona eğilimlidir.

1.3. Trombosit Sekestrasyonu Splenomegali trombositlerin önemli bir kısmına el ko-yarak trombositopeniye yol açar. Splenomegalinin en sık nedeni portal hipertansiyonla beraber görülen si-roz olmakla beraber orak hücreli anemili çocuklar-da hipersplenizm gelişebilir. Splenomegali hastalarda 40.000/mm3’e kadar düşen trombosit sayısı sık olma-sına rağmen nadiren önemli kanamaya neden olur.

1.4. Kalitatif Trombosit Bozuklukları Bazı hastalıklarda, trombositler azalmaz ama fonksi-


yon bozukluklarına neden olabilir. Örneğin miyeloproli-feratif hastalıklarda trombosit sayısı artmış olmasına rağmen işlevsizdir. Makroglobulinemi ve ilişkili rahat-sızlıklarda ise, yüksek visköz protein seviyeleri, trom-bosit fonksiyonları ile etkileşerek ciddi kanamalara ne-den olabilir. Bu tip hastalarda, protein seviyesini azalt-mak ve hemostatik fonksiyonları düzeltmek için plaz-maferez yapılabilir. Aspirin (trombosit agregasyonunda geri dönüşümsüz olarak bozukluğa neden olur) ve NSAİ ilaçlar, klopidog-rel, ve tiklopidin (trombosit adezyon ve agregasyonun-da geçici bozukluğa neden olurlar) gibi sık kullanılan ilaçların bazılarında, inflamatuar reaksiyonlarda, ma-lignitelerde, polistemi ve postsplenektomi gibi birçok rahatsızlıkta trambosit fonkisyonları olumsuz yönde etkilenebilir.

2. Edinsel Koagülasyon Bozuklukları2.1. Hemofili Hemofililer pıhtılaşma kaskatında bulunan plazma pro-teinlerinden birisinin eksikliğine bağlı olan kanama bo-zukluklarıdır. Faktör VIII (hemofili A) ve Faktör IX (he-mofili B) en sık görülen faktör anormallikleridir. Bu tip kanama bozuklukları kalıtsaldır ve genellikle yaşa-mın erken evresinde belirti verirler, fakat hastalığın hafif formlarında belirgin travmayla karşılaşmadıkça asemptomatik olabilir. Nadir olmakla beraber hemofililerin edinsel formları da vardır. Edinsel hemofilinin en sık görülen formu ön-ceden hemostaz sistemi normal olan bireylerde faktör VIII’ e karşı otoantikorların gelişmesi ile görülen edin-sel hemofili A hastalığıdır. Diğer faktörlere karşı oto-antikor (inhibitör) gelişmesi nadirdir. Edinsel hemofi-li nadir görülen bir olgu olmasına ragmen basit bir yu-muşak doku kanamasından, uzuv kayıplarına ve ölüme kadar değişen morbidite ve mortalite yüksekliği gös-teren bir tablodur. Mortalitesi %22’lere yaklaştığı için önemli bir antitedir. Sıklıkla yaşılarda görülür. İnhibitör (otoantikor) oluşumuna yol açan neden, hastaların yak-


laşık yarısında saptanamaz (idiyopatik) (Tablo 2).

Klinik tablo FVIII ve inhibitör titresi ile bir korelasyon göstermez. Faktör VIII inhibitörü geliştiren geçmişte kanama öyküsü olmayan hastalar kendiliğinden olan masif çürükler, ekimozlar ve hematomlar ile başvura-bilirler.Hikayede daha önceden bilinen hemostaz bozuklu-ğu olmayan hastalarda klasik olarak normal PT, nor-mal trombin pıhtılaşma zamanı görülür. Aktive parsi-yel tromboblastin zamanı çok uzamıştır. Havuzlanmış normal plazma ile hasta plazmasının bire bir oranın-da karıştırarak tekrar edilen aPTZ’de %50’ den fazla düzelme olmaması inhibitör varlığını düşündürür. Şüp-he varlığında faktör VIII aktivitesinin ölçümüne bakı-lır. Çok az veya olmayan bir Faktör VIII aktivitesi edin-sel hemofili A lehinedir. Bu hastalarda ayırıcı tanı için mutlaka lupus antikoagülanına bakılmadır, çünkü lu-pus antikoagülanı varlığında da aPTZ uzaması ve fak-tör VIII düzeyinde düşüklük görülmektedir. Hemofili hastasında hayatı tehdit eden kanamanın yö-netimi, tüm kanamalı hastalarda olduğu gibi resüsita-tifdir. Sonrasında faktör replasmanı yapılmalıdır. Edin-sel hemofili A, hastalarında boyun, dil, retrofarink-ste veya farinkste havayolu açıklığını riske atabilecek

Tablo 2. İnhibitör (otoantikor) oluşumuna yol açan nedenler

-Kolajen-vasküler hastalıklar (RA, SLE) ve diğer otoimmun hastalıklar

-Malign kan hastalıkları (KLL, HDL, MM, Waldenström makroglobulinemisi, MDS, miyelofibroz, eritrolösemi)

-Solid tümörler (prostat, akciğer, kolon, mide, baş-boyun, serviks, meme, böbrek tümörleri, melanom,)

-Gebelik, özellikle doğum sonrası dönem

-İlaç reaksiyonları (penisilin ve türevleri, sülfon grubu antimikrobikler, fe-nitoin, metil dopa, kloramfenikol interferon alfa, fludarabin, levodopa, klo-pidogrel)

-Deri hastalıkları (psoriazis, pemfigus)

-İnfeksiyon ve aşılama (M. pneumoniae, hepatit B, hepatit C, influenza aşı-laması)

-Solunum sistemi hastalıkları (astım, KOAH)


spontan veta travmatik kanamalar olabilir. Bu yüzden tüm hemofili hastalarının hava yolu güvenliği sağlan-malıdır. Hemofilisi olan hastada yeni gelişen baş ağrısı, loka-lize nörolojik semptomların olması, bilinç değişikliği santral sisnir siteminde gelişebilecek olan nontravma-tik veya travmatik kanamanın belirtileridir ve hızlıca BT incelemeyi gerektirir. Eğer nörolojik defisit spinal korda lokalize ise, MR görüntülemesi uygun olur. Hemofilisi olan hastayı başka nedenlerden dolayı te-davi ederken bazı kurallar unutulmamalıdır. Hemofi-lisi olan hastalara faktör replasman tedavisi yapma-dan santral katater takılmamalıdır, arter kan gazı alın-mamalıdır, lomber ponksiyon, intramusküler enjeksi-yon yapılmamalıdır. Genel kural olarak hemofili hasta-larında ağrı kontrolü için NSAİ ve aspirin verilmemeli-dir. Eğer hastanın başka bir merkeze sevki gerekiyor-sa faktör replasman tedavisi mutlaka öncesinde yapıl-mış olmaldır ve hiç bir nedenle faktör replasman teda-visi geciktirilmemelidir.Tedavi kanamanın durdurulması, inhibitörün yok edil-mesi ve altta yatan hastalığın tedavisi olmak üzere 3 ana hedeften oluşur. Kanama durdurucu önlemler-le inhibitörlerin yok edilmesi için gerekli önlemler eş zamanlı başlatılmalıdır. Antikor üretimini baskılamak için steroidler, İV immünglobulinler, sitotoksik ajanlar, veya rituksimab kullanılır.

2.2. von Willebrand Hastalığıvon Willebrand Hastalığı, von Willebrand faktörün anormalliğinden kaynaklanan bir dizi rahatsızlığı içe-rir ve en sık görülen doğumsal kanama bozukluğudur. vWF biri faktör VIII’in taşınması bu sayede proteoli-tik ezminler tarafından yılkılmasının önlenmesi diğeri ise trombosit azhezyonu için kofaktör olması nedeniy-le hemostaz için iki anahtar rol oynar. von Willebrand hastalığı klinik olarak hemofili A ile benzerlik taşır. Özellikle çocuklarda ve adölesanlarda olan mukozal kanamalar, tekrarlıyan epistaksis, eki-


mozlar, gastrointestinal kanamalar ve kadınlarda me-noraji sıktır. Hemofili A’dan farklı olarak hemartroz ti-pik değildir. von Willebrand hastalığı tanısı için yapılan laboratu-var tetkiklerinde en sık görülen anormallikler uzamış kanama zamanı, hafif uzamış parsiyel tromboplastin zamanı, azalmış vWF antijeni, azalmış vWF aktivitesi-dir. Bazı tetkikler normal olabilir. Protrombin zamanı normal olmalıdır. von Willebrand hastalığında da, hemofili A da olduğu gibi aspirin, NSAİ ilaçlar, anti trombositler, heparin ve bazı antibiyotiklerin kullanımından kaçınılmalıdır. Desmopressin özellikle tip 1 von Willebrand hastalı-ğında başlıca tedavidir. Dozu 0.3 mikrogram/kg (mak-simum 20 mikrogram), her 12-24 saatte toplam 3-4 doz iv veya sc verilir. Desmopressin tedavisi alan has-talarda ilk 24 saatte hiponatreminin gelişmesinden ka-çınmak amacıyla su kısıtlaması önerilir. Desmopressi-ne yanıt vermeyen vakalarda vWF içeren plazma ürün-leri verilebilir. Replasman için önerilen ürün kriyopres-pitattır. 12-24 saatte 10 torba kriyoprespitat genellik-le kanama kontrolünün sağlanması için yeterlidir. Yük-sek vWF konsantrasyonuna sahip kriyoprespitat, viral enfeksiyonlar için büyük risk teşkil eder. Viral enfek-siyon riskinden kaçınmak amacıyla viral inaktivasyon yapılmış olan düşük konsantrasyonlarda vWF içeren, insandan elde edilen orta derecede saflaştırılmış Fak-tör VIII konsantreleri tercih edilir. von Willebrand has-talığı olan bayanlarda sık bir yakınma olan menorajiyi azaltmak amacıyla oral kontraseptiflerin vWF düzeyle-rini arttırma etkisinden yararlanılabilir.

2.3. Karaciğer HastalığıHepatositler, faktör VIII hariç tüm koagülasyon faktör-lerini ve koagülasyon kaskatını düzenleyen proteinleri sentezler. Bu nedenle karaciğerin akut ve kronik hasta-lıklarında hemostaz bozuklukları olabilir. Aynı zaman-da ciddi karaciğer rahatsızlarında hipersplenizm, por-tal hipertansiyon ve bunun bir sonucu olarak dalakta


sekestrasiyon olabilir. Bu da trombositopeniye neden olabilir. Bu trombositopeni aslında klinik olarak tek ba-şına anlamlı değildir, fakat karaciğer hastalığında bu-nunan hemostatik bozukluğa aditif etki yaratabilir. Buna ek olarak ciddi karaciğer hastalığı olan hasta-larda plazmin inhibitör sentezi artar ve buna bağlı ola-rak fibrinoliz artar, fibrinojen düzeyleri düşer, fibrin yı-kım ürünleri ve d-dimer artar, anormal fibrinojen mo-lekülleri sentezlenir, hemostaz bozulur. Vitamin K yağ-da çözünen bir vitamindir ve primer biliyer siroz gibi bozulmuş safra asidi metabolizmasında, intrahepatik veya ekstrahepatik kolestaz, ve safra asit bağlayıcıla-rı ile tedavi gibi durumlarda emilim bozulabilir ve he-mostaz negatif yönde etkilenebilir. Bütün bu mekaniz-malara bağlı olaraka PT ve aktive parsiyel tromboplas-tin zamanı uzar, trombosit sayısı azalır, fibrinojen dü-zeyi düşer. Hastalar klinik olarak asemptomatikse, cidddi kana-ma bulgusu yoksa sadece yakın takip yeterlidir. Hasta-da klinik olarak anlamlı kanama bulgusu varsa, cerra-hi veya girişimsel işlem yapılacaksa yeterli hemoglo-bin düzeyini sağlamak ve hemodinamik stabiliteyi sağ-lamak amacıyla tedavi başlanmalıdır. Karaciğer hasta-lığı ve aktif kanaması olan tüm hastalara vitamin K ve-rilmelidir. Taze donmuş plazma eksik hemostatik fak-törlerin replasmanı için kullanılabilir. Aktif kanama-sı olan ve fibrinojen düzeyi 100 miligram/dL’nin altın-da olan vakalarda kanama kontrolü için kriyopresipitat kullanılabilir. Trombositopeni ile seyreden vakalarda trombosit replasmanı yapılabilir. Bazı vakalarda des-mopresssin yararlı olabilir.

2.4. Böbrek HastalığıBöbrek hastalığı olan hastalarda üremik toksinlerin bi-rikimi nedeniyle trombosit agregasyonunun inhibisyo-nu olabilir. Aynı zamanda bu hastalarda faktör anor-mallikleri ve fonksiyon bozuklukları görülür. Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle diyaliz alan hastalarda trombositopeni görülür.


Böbrek hastalığında görülen hemostatik bozuklukla-rın yönetiminde, akut kanamanın önlenmesini ve teda-visini amaçlanır. Önleyici tedbirler dengeli beslenme; folat, vitamin B12, ve demir replasmanı; en uygun di-yaliz; ve eritopoetin ile aneminin düzeltilmesini içerir. Akut kanama diyaliz, eritrosit transfüzyonu, desmop-ressin, konjuge östrojenler, ve nadiren, kriyopresipitat ve trombosit transfüzyonu ile tedavi edilebilir. Kriyop-resipitat ve trombosit transfüzyonu sadece hayatı teh-dit eden kanamalarda eritrosit süspansiyonu, desmop-ressin, ve konjuge östrojenlerle kombine edilerek kulla-nılır. Diyaliz trombosit fonksiyonlarını geçici olarak 1-2 gün için iyileştirir.

2.5. Dissemine İntravasküler Koagülasyon (DIC)İntravasküler fibrin oluşumu ve hemostatik faktörle-rin tüketimi ile sonuçlanan koagülasyon sisteminin uy-gunsuz ve yaygın aktivasyonu ile karakterize edinsel bir sendromdur. Fibrinolitik sistemde eş zamanlı ola-rak aktive olur, fibrin pıhtılarının yıkımı, koagülasyon faktörleri tüketimi, ve kanama ile sonuçlanır. DIC en-feksiyon, malignensi, travma, karaciğer hastalığı gibi çok çeşitli rahatsızlık ile ilişkilidir; akut ve hayatı tehdit edici olabileceği gibi kronik ve kompanse de olabilir. DİC’in klinik bulguları, altta yatan tetikleyici hastalı-ğa göre farklılık gösterir. DİC’in klinik komplikasyon-ları kanama, tromboz, purpura fulminans, ve çoklu or-gan yetmezliğidir. Tek bir hastada, kanama ve tromboz aynı anda olabilmesine rağmen, bunlardan biri baskın-dır, ve en sık görülen durum kanamadır. Kanama pete-şi ve ekimozdan, Gİ veya GÜ yollardan, cerrahi yaralar-dan, veya mukokutanöz ve damar girişimi bölgelerin-den olan yaygın kanamalara kadar değişkenlik göste-rir. İntravaskiüler koagülasyon ve fibrin birikimi çok-lu organ yetmezliğine neden olabilir. Bunun klinik bul-guları bilinç değişiklikleri, bölgesel iskemi veya gang-ren, oligüri, renal kortikal nekroz, ve akut akciğer ha-sarını (ARDS-erişkin solunum sıkıntısı sendromu) içerir. Purpura fulminans yaygın arteriyel ve venöz tromboz


varlığında oluşur ve en sık bakteriyemi ile birlikte gö-rülür. Kronik DİC’te, hastalığın patofizyolojisi temelde aynıdır, fakat koagülasyon faktörlerinin ve trombosit-lerin tüketimi karaciğer ve kemik iliği üretimi ile den-gede tutulur.

AnemiAnemi sık görülen hemotolojik acillerden biridir ve dün-ya nüfüsunun üçte birini etkiler bununla beraber yaşla birlikte prevalansı artmaktadır. En sık görülen neden-leri; demir eksikliği anemisi, talasemi, hemoglobinopa-tiler ve folat eksiklikleridir. Anemi bireyin kırmızı kan hücresi konsantrasyonunda-ki azalma olarak tanımlanabilir. Eritrositlerin ortalama yaşam ömürü 120 gündür. Üretimin bozulması, yıkımın hızlanması, kaybın artması ve vücudun kayıbı karşıla-yamaması anemi ile sonuçlanır. Anemi akut geliştiyse periferik vazokonstrüksiyon, merkezi vazodilatasyon ile yaşamsal organlara kan akımı sağlanır. Bu kompan-zasyon mekanizması sayesinde kardiyak output artar, taşikardi gelişir. Kronik anemide ise plazma hacmi top-lam kan hacmini sabit tutucak şekilde artar, eritropoe-tin üretimi uyarılır. Genellikle nedenden bağımsız olarak aneminin klinik özellikleri benzerdir. Belirti ve bulguların farklılığı ane-minin gelişme hızına, hastanın yaşına, mevcut fiziksel durumuna ve komorbit hastalıklarına bağlıdır. Kronik gelişen anemide 5-6 gr/dl gibi derin bir anemi mevcut-sa bile klinik bulgu vermeyebilir, fakat tipik olarak has-talarda yorgunluk, halsizlik, güçsüzlük, letarji, çarpın-tı ve ortostatik belirtiler görülebilir. Bu hastalarda fi-zik muayenede ise taşikardi, cilt, tırnak yatağı, muko-zalarda solgunluk, sistolik ejeksiyon üfürümü, geniş na-bız basıncı ve sıçrayıcı nabız görülebilir. Fizik muayene-de sarılık ve splenomegali bulgusu olması, hemolizi dü-şündürmelidir. Akut gelişen anemide ise hipotansiyon, çarpıntı, letarji, bilinç değişikliği, solunum sıkıntısı, su-suzluk hissi olabilir. Rutin tam kan sayımında RBC, hemoglobin ve hemo-


tokritte düşüklük olması tanı kuydurucudur. Acil servis-te nadir olarak spesifik anemi nedeni belirlenir fakat transfüzyon öncesi acil serviste spesifik tetkiklerin ya-pılarak etiyolojinin belirlenmesi bazı vakalarda fayda-lı olabilir. Temel olarak acil serviste anemi tanısını yeni almış hastada, kanama odağı araştırılmalıdır. Eğer hastada herhangi bir kanama bulgusu yoksa retikülosit sayımı, RBC indeksine bakılmalı ve periferik yayma in-celenmelidir. Ortalama eritrosit hacim (MCV) bir ane-minin olası etiyolojisine yönelik en yararlı kılavuzdur. Retikülosit sayımı kemik iliği aktivitesini yansıtmakta-dır ve MCV ile birlikte, aneminin hızlıca sınıflandırılma-sına yardımcı olabilir. Serum ferritin düzeyi testi, demir eksikliği anemisi tanısı için en kullanışlı testtir.MCV yüksekliği makrositoz olarak tanımlanır. En yay-gın nedenleri ise alkol kötüye kullanımı, karaciğer has-talığı, B12 vitamini ve/veya folat eksikliğidir. Fenitoin, valproat, trimetoprim, sülfametoksazol, ve metformin gibi çeşitli ilaçlar folat emilimini veya metabolizmasını etkileyebilir ve makrositoza yol açabilir. İnsan immün-yetmezlik virüsü hastalığını tedavi etmek amacıyla kul-lanılan reverse transkriptaz inhibitörleri, anemiye ne-den olmadan makrositoza neden olabilir. Aneminin tedavisi etiyolojiye, hastanın klinik durumu-na ve belirti vermesine göre değişir. Acil serviste en çok dikkat edilmesi gereken durum, akut kan kaybına bağlı olarak gelişen anemidir. Bu hastalarda kan gru-bu tespiti ve çapraz karşılaştırma yapılmalıdır. Trans-füzyon kararı vermede RBC, hastanın yaşı, komorbit hastalıkları, göz önünde bulundurulmalıdır. Genel ola-rak semptomatik olan, hemodinamik olarak unstabil olan, doku hiposisi kanıtı olan, düşük kardiyopulmoner rezerv kanıtı olan hastalara kan transfüzyonu yapılır. Akut kan kaybından kaynaklanmayan, etiyolojisi belirli olmayan yeni tanı konulmuş anemisi veya kronik ane-misi olan acil servis hastaları hemen transfüzyona ihti-yaç duymayabilirler. Etiyolojisi belirsiz anemilerin veya kronik anemilerin bulunduğu bazı hastaların değerlen-dirmesi transfüzyon sonrasında daha zor yapılabildi-


ğinden transfüzyon yapılmamalıdır.

Hemolitik AnemiHemolitik anemi kırmızı kan hücrelerinin dolaşımda, dalak ve karaciğerin ekstravasküler boşluklarında he-molize uğraması sonuçu oluşur ve hafif semptomatik hastalıktan kritik hastalıklara kadar geniş bir sektrum-da hastalığa neden olabilir. Edinsel hemolitik anemi, hemoglobin sentezi veya eritrosit membranının kon-jenital veya kalıtımsal anormalliklerine bağlı olmayan hemoliz olgularında gelişir. Klinik bulgu ve belirtileri genel olarak anemi ile ben-zerdir. Eritrosit yıkımı bilirubine parçalanan hemoglo-binin açığa çıkmasına neden olur. Bilirubin üretimi ka-raciğerin konjuge etme yetisini aşarsa anemiden farklı olarak sarılık, karın ağrısı, koyulaşmış idrar gibi semp-tomlar ortaya çıkar.

İmmün Aracılı Edinsel Hemolitik Anemi: Otoimmün, alloimmün ve ilaca bağlı olmak üzere üç katogoride in-celenir.Otoimmün hemolitik anemide (OİHA) ana mekanizma kişinin kendi eritrositlerine karşı antikor üretmesidir. OİHA tanısınde direct coombs testi uygulanır. Bu test-te eritrosit yüzeyindeki IgG ve/veya kompleman varlı-ğını gösterebilmek için, hastanın yıkanmış ve antikoa-güle edilmiş eritrositlerinin anti- immünglobulin G ve anti C3d (kompleman) antikorları ile kombine edilir. İn-direkt Coombs testinde ise, hastanın serumunda spesi-fik yüzey antijenleri taşıyan normal eritrositlere karşı otoantikorlarının varlığına bakılır. Otoantikorların var-lığı, hemolitik aneminin klinik ve diğer laboratuar tet-kikleri ile beraber OİHA tanısını koydurur.Otoimmün hemolitik anemi birincil (idiopatik) ve ikin-cil (altta yatan hastalıkla ilişkili) olmak üzere iki grup-ta incelenir. Birincil OİHA; kadınlarda daha sıktır, en sık 4.-5. dekatlarda görülür, çocuklarda nadir görülür ama akut, fulminant hemolize neden olabilir.


Gebelik otoantikor oluşumu riskini beş kat artırabilir, ancak belirgin eritrosit yıkımı sık değildir. OİHA otoan-tikor tipine göre tiplere ayrılır: sıcak tip, soğuk tip ve mikst (karışık) tip.Alloimmün hemolitik anemi gelişmesi için, allojenik eritrositlerin sonradan oluşan alloantikorlarla karşılaş-masını gerektirir. Rh(D) negatif bir annenin immün sis-teminin Rh(D) pozitif fetus eritrositleri ile karşılaştı-ğında ürettiği IgG alloantikorlarda olduğu gibi kişi allo-jenik eritrositlere reaksiyon verir ve alloantikorlar üre-tir, asla kendi eritrositlerine reaksiyon vermez. Bu du-rumun en iyi örneği yeni doğanın hemolitik hastalığı-dır. Rh(D) negatif annedeki alloantikorlar daha sonra plasentayı geçerek Rh(D) pozitif fetal eritrosit yıkımı-na yol açarlar. Anemi hafif bir formdan, intrauterin fe-tal ölüme yol açan öldürücü forma kadar geniş bir sekt-rumda hastalık oluşabilir. Ciddi olgularda görülen ana-zarka tarsi ödem için ise hidrops fatalist tanımı kulla-nılır. Herhangi bir fetomaternal kanama (amniyosen-tez vb.) durumunda ve doğumdan hemen sonra anti D IgG verilmesi, maternal alloantikor oluşumunu baskıla-yarak yeni doğanın hemolitik hastalığını önler. Tedavi-de intrauterin ve intravasküler fetal transfüzyon, plaz-ma değişimi ve/veya İV immünglobulin tedavisi dene-nebilir. Yetişkinlerde gelişen alloimmün hemolitik anemide ge-nellikle kişiyi allojenik eritrositlere karşı duyarlı hale getiren transfüzyon öyküsü mevcuttur. Bunu izleyen yeni transfüzyonda hızla alloantikorlar gelişir. Ateş, göğüs ve yan ağrısı, takipne, taşikardi, hipotansiyon, hemoglobinüri ve oligurinin görüldüğü hemolitik trans-füzyon reaksiyonuna yol açar. Alloantikor titresi olan kişilerde, hemolitik reaksiyon hemen olabilir ama allo-antikor titresi düşük kişilerde reaksiyon belirtilerin çık-ması 3-7 güne kadar uzayabilir. İlaca bağli otoimmün hemolitik anemide ise hasta-nın eritrositlerine karşı otoantikor gelişimine sebep olan bir ilaç kullanımı öyküsü vardır. Hemolizden so-rumlu ilacın bulunması ve hastalığın tedavisi için kul-


lanımının durdurulması için hastanın güncel kullandığı ilaç listesiyle beraber önceki 1-2 hafta içinde kullandı-ğı ilaçlar da dikkatle gözden geçirilmelidir. Acil servis için, ilaç sınıflanması ikincil hedeftir ve sadece labora-tuar otoantikoru tanımakta sorun yaşıyorsa ya da po-zitif DAT sonucu almamıyorsa dikkate alınması gere-kir. Laboratuar çalışanı immün-aracılı hemolizi doğru-lamak için şüphelenilen ilacı eklemeye ihtiyaç duyabi-lir. İlaca bağlı ciddi hemoliz olgularında tedavide stero-idler kullanılabilir. Eritrosit transfüzyonu, eğer alıcının serumunda verilen kandaki antijenlere karşı antikorlar bulunuyorsa hemolizi daha da artırabilir.

Orak Hücreli AnemiOrak hücreli anemide patoloji Hb yapısındaki bozukluk-tur. Dalak normal fizyolojide hasarlı, anormal üretilmiş ve yaşlanmış eritrositleri kandan temizlemekle görev-lidir. Orak hücreli anemide de Hb yapısındaki bozukluk sebebiyle dalakta eritrosit yıkımı artar ve anemi bulgu-ları ortaya çıkar. Orak hücre bozuklukları tüm dünyada görülen doğum-sal Hb bozukluklarının yaklaşık %70’ini oluşturur. Bu nedenle ciddi bir halk sağlığı sorunudur. OHA bir veya birden fazla anormal Hb türünün bulunması sonucu ortaya çıkan kalıtsal hastalıktır. β globin zincirinin 6. pozisyonunda glutamik asitin valinle yer değiştirir ve anormal bir hemoglobin olan Hb S oluşur. Bu mutasyon sonucunda, eritrosit oksijensiz ortamdayken valin ami-noasidi komşu zincirdeki hidrofobik paket tarafından örtülür. Globin zincirlerinin birleşmesinin sonucu ola-rak, HbS polimerleşir ve eritrositlerin şekli bozulur ve karakteristik oraklaşma görünümü ortaya çıkar. Hüc-relerde meydana gelen oraklaşma sonucu eritrosit yı-kımı artar, kan viskositesi artar böylece mikrovaskü-ler alanda oklüzyonlar meydana gelir buda kronik sü-reçte pek çok organ sistemini etkileyen doku iskemisi-ne neden olur. Orak hücre taşıyıcıları genellikle asemptomatiktir ve ortalama yaşam süresi nispeten daha uzundur. Kesin


ilişki durumlar renal medüller karsinom, hematüri ve renal papiller nekroz, hipositenüri, dalak enfarktı, eg-zersize bağlı ölümdür. Muhtemel ilişkili durumlar ve-nöz tromboemboli, gebeliğe bağlı komplikasyonlar ve komplike hifemadır. Olası durumlar retinopati, akut göğüs sendromu, asemptomatik bakteriyemiyi içerir. İlişkilendirilmiş durumların çoğu sadece ciddi doku hi-poksisi, asidoz, dehidratasyon veya hipotermi durum-larında ortaya çıkar. OHA hastalığının klinik görüntüsü çok geniş spektruma sahip olmasına rağmen, genellikle acil servis başvuru-larının nedeni vazooklüzif krizlerdir. Oraklaşmış eritro-sitler çeşitli organlara kan akımı kısıtlayarak iskemik ağrılar ve organ hasarına neden olur. Bunun dışında inme, aplastik kriz, akut göğüs sendromu ve sepsis gibi hayatı tehdit eden durumlarda acil servis başvuruları-nın nedeni olabilir. da hastalar başvurabilir. Vazooklüzif kriz sık görülen ve ciddi ağrıya neden olan bir durumdur. Genellik tetkileyen enfeksiyon, soğuk, dehidratasyon gibi bir nedeni vardır fakat nedeni bul-mak zor olabilir. Hastalarda kemik, iç organ ve yumu-şak dokuda gelişen enfarktlar vardır ve belirtiler buna bağlı ortaya çıkar. Tadevi agresif ağrı kontrolü, hidras-yon ve mevcut krizin nendeninin tedavisini içermelidir. OHA hastalarında ağrılı krizler sırasında beyaz küre sayısınında artış ve eşlik eden subfebril ateşe sık rast-lanır. Bu nedenle eşlik eden enfeksiyonun olup olmadı-ğını belirlemek zordur. Artan sayıda bant ile birlikte lö-kosit sayısının 20,000/mm3un üzerine çıkması, tek ba-şına orak hücre krizi için tipik değildir, olası bir enfek-siyonu düşündürür. Oksijen desteğinin sistemik hipoksi olmadıkça rutin olarak verilmesinin yararı kanıtlanma-mıştır. Akut orta şiddetli ağrının tedavisi sıklıkla mor-fin ve hidromorfon gibi güçlü opiyat kullanımı gerekti-rir. Klinikte sıklıkla parenteral opiyatlar kullanılmasına rağmen, kısıtlı klinik deneyimler uzun salmımlı oral opi-yatların en az parenteral tedavi kadar etkili olduğunu göstermektedir. Additif etkilerinden yaralanmak ama-cıyla ağrı kontrolünde NSAİİ’ların tedaviye eklenmesi


önemlidir. Ağrılı krizi olan OHA hastalarında, görece-li ya da mutlak hipovolemi görülebilir, böylece kriz oral ya da iv hidrasyon sıklıkla yapılır. Bugüne kadar, OHA hastalarında ağrılı kriz sıklığını ve şiddetini azaltmak için en başarılı ilaç tedavisi hidroksiüredir. Hidroksiü-re DNA sentezini durdurur ve hücre bölünmesini bozar. Eritroid hücrelerin gelişmesi ile HbF üretimini de arttı-rır; artmış HbF düzeyleri eritrosit oraklaşmasının koru-yucusu ve önleyicisidir. Akut göğüs sendromu, ateş > 38.5°C, öksürük, hırıltı-lı solunum, takipne veya göğüs ağrısı ile beraber gö-ğüs radyografisinde yeni bir infiltrasyon olarak tanım-lanır. Ağrılı vazooklüzif krizden sonra başlıca ölüm se-bebi ve ikinci en sık yatış nedenidir. En sık neden, send-rom akciğer enfeksiyonları, yağ embolisi ve kostaların enfraktına bağlı olarak başlar. En sık izole edilen orga-nizmalar atipik pnönmoni patojenleri olan Chlamydia pneumoniae ve Mycoplasma pneumoniae’dır. Akut gö-ğüs sendromu ile ilişkili diğer organizmalar Staphylo-coccus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pne-umoniae, adenovirüsler, influenza virüsleri, parainflu-enza virüsleri, respiratuar sinsityal virüsler, sitomega-lovirüs ve parvovirus B19’u içerir. Streptococcus pne-umoniae en sık görülen patojen olarak düşünülmekte-dir; bu nedenle pnömokok aşısının ve profilaktik peni-silin tedavisinin kullanılmasına bağlı olarak akut gö-ğüs sendromu olgularında artık daha nadirdir. Tedavi-de destek bakım, antibiyotikler, bronkodilatatörler, in-hale nitrik oksit ve exchange transfüzyon kullanılabilir.Abdominal kriz, yaygın ve değişmeyen karın ağrısı ile seyreden akut orak hücre krizi sırasında sık görülen bir yakınmadır. Sıklıkla, ağrı önceki ataklara benzer. Şüp-he varlığında, tekrarlayan muayeneler yapılmalıdır. Te-karlayan muayenelerde peritonit bulgularının saptan-ması abdominal kriz tanısından uzaklaştırır, diğer akut karın nedenlerini akla getirmelidir çünkü abdominal kriz sırasında genellikle peritonit bulgusu yoktur


TalasemilerTalasemiler, globin zincirinin bozuk sentezi nedeniyle normal erişkin Hb üretilememesi ile sonuçlanan çeşit-li grup herediter bozukluklardır. Karakteristik olarana mikrositer, hipokrom, inefektif eritropoez ve hemolize bağlı anemi ile seyreder. Talasemiler etkilenen globin zincirine veya anormal Hb’e göre sınıflandırılır. Normal bir bireylerde fonksiyonel 4 α-globin geni var-dır. Sessiz α-talasemi’de normal fonksiyon göste-ren üç α-globin geni ve bir adet fonksiyonel olmayan gen mevcuttur. α-talasemi trait hastada normal fonk-siyon gösteren iki α-globin geni ve iki adet fonksiyo-nel olmayan gen vardır. α-talasemi taşıyıcılarında ve α-talasemi trait olanlarda klinik belirtiler ve fiziki bul-gular yoktur. α-talasemi trait olan hastalarda, normal Hb düzeylerine karşı mikrositer eritrositler görülür. HbH hastalığında ise normal fonksiyon gösteren bir α-globin geni ve üç adet fonksiyonel olmayan gen mev-cuttur. Sıklıkla yenidoğan döneminde ciddi hipokromik anemi ile görülür. Yaşamın ileri dönemlerinde ise, sarı-lıkla beraber hipokrom, mikrositer anemi ve hepatosp-lenomegaliyi içeren klinik tablo oluşur. Bu hastalarda rutin kan transfüzyonu önerilmez; fakat artmış oksida-tif stres veya enfeksiyon durumlarında kan transfüzyo-nu gerekebilir. Bu hastalarda hemolizi tetikleyebilecek ilaçlardan kaçınılmalıdır.Hb Bart olarak isimlendirilen, dört α-globin geninin hepsinde de bozukluk mevcuttur ve yaşamla bağdaş-maz, ölü doğum ya da ciddi sıkıntılı bebeklerin görül-düğü klinik tablodur. β-talasemi minor (β-talasemi trait) hastaları, β-globin mutasyonu için heterozigotturlar ve sadece mikrositer hafif anemi vardır. Splenomegali sık olmamakla bera-ber olabilir. Periferik yaymada, bu hastalarda bazofilik noktalanma, mikrositoz ve hipokromi vardır. Tipik ola-rak %4 ile %6 arasındaki civarında yükselmiş Hb A2 düzeyi tanı koydurur. Bu hastalar genellikle klinik ola-rak asemptomatiktir ve hafif aneminin etiyolojisi araş-tırılırken fark edilir.


β-talasemi major (cooley anemisi) tablosunda, her iki β-globin geni de bozuktur ve β-globin zincir sente-zi ciddi şekilde azalmıştır. Yenidoğan döneminde ge-nellikle bulgu vermez çünkü hayatın ilk birkaç aynın-da HbF mevcuttur ve β-globin üretimi gerekmez. Ha-yatın 2. Altı ayında HbF üretimi azalır, HbA üretilme-ye başlar. HbA üretimi için β-globin’e ihtiyaç duyuldu-ğundan belirtiler ortaya çıkmaya başlar. Bu çocuklar-da hepatosplenomegali, sarılık, kemik değişkikleri ve osteoproza neden olan eritroid kemik iliği genişleme-si ve enfeksiyonlara artmış eğilim görülür. Anemi ciddi düzeydedir ve hayat boyu düzenli kan transfüzyonu ih-tiyacı vardır. Düzenli kan transfüzyonu ve anemi nede-niyle artmış demir emilimi sonucu olarak vücutta aşı-rı demir birikimi olur. Demirin aşırı birikimi talasemi ile ilişkili morbidite ve mortalitelerin önemli bir nedenidir ve eğer tedavi edilmezse kardiyak, hepatik ve endok-rin fonksiyon bozukluğu ile birlikte olan hemokromato-zise yol açar. Bu çocuklardaki eritrositler, mikrositer ve hipokromik hücrelerle birlikte düşük ortalama eritrosit hacmi gösterirler. Orak hücreli β-talasemi hastalığında, bir ebeveynden orak hücre geni ile diğer ebeveynden β-talasemi geni mevcuttur. Hastalığın şiddeti kalıtılan β-talasemi ge-ninin tipine bağlıdır. Etkilenen bireylerin %80-90’ında, bir miktar normal β-zincir üretimine neden olan β-talasemi geni vardır; bu hastalarda normale yakın Hb düzeyi, seyrek olan krizler ve minimal organ hasarı ile birlikte hafif bir hemolitik anemi vardır. Hiç β-zincir üretemeyen dolayısı ile hiç normal Hb olmayan has-talarda ise ciddi hemolitik anemi ve OHA hastaları ile karşılaştırılacak düzeyde vazo-oklüzif krizler görülür.

Febril Nötropeni ve EnfeksiyonFebril nötropeni; ateşin 38,3°C’nin üstünde olması, mutlak nötrofil sayısının 500/mm3’ ün altında olma-sı olarak tanımlanabilir ve modern kemoterapinin en sık rastlanan ve en önemli komplikasyonlarından bi-ridir. Tipik olarak son kemoterapi dozundan 5-10 gün


sonra görülür. Nötrofillerin eksikliği, inflamatuar yanı-tı bozarak beklenen bulguların oluşumunu azalttığın-dan hastaların büyük çoğunluğunda ateş dışında fizik muayene bulgusu yoktur. Ateş yüksekliğinin en sık ne-deni enfeksiyondur. Enfeksiyon dışındaki ateş nedenle-ri; ilaç, transfüzyon ve primer hastalığa bağlı olabilir. Enfeksiyonların %80’den fazlası endojen floradan kay-naklanır fakat hastaneye yatırılan hastaların yarısın-da endojen flora kolonizasyonu ile değişmektedir. Nor-mal aerob gram (+) flora azalmakta, orofarinks ve dış-kıları gram (-) bakterilerle kolonize olmaktadır. En sık rastlanan mikroorganizmalar, gram (-) basiller, gram (+) koklar ve candida albicans’tır. Bakteriyemi, en sık gram pozitif koklar (Staphylococcus aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, Viridarıs streptokoklar veya En-terococcus faecalis/faecium) veya aerobik gram nega-tif basillerden (Escherichia coli, Klebsiella türleri veya Pseudomonas aeruginosa) kaynaklanır. Febril nötropenik hastalar değerlendirilirken mutlaka minimum 2 kan kültürü, akciğer grafisi, idrar tahlili, id-rar kültürü ve semptomatik vakalarda boğaz ve dışkı kültürü şüpheli lezyonlarda cilt biyopsisi-aspirasyonu, peritoneal ve spinal sıvıların incelenmesini içermeli-dir. Dijital rektal muayene, nötropenik hastada rölatif kontrendikedir ve ilk antibiyotik uygulaması sonrasına bırakılmalıdır. Hemen hiç beklemeden ampirik antibi-yotik tedavisi başlanmalıdır. Toksik görünmeyen, akci-ğer grefisi normal olan ve 10 gün içinde nötropenide düzelme beklenen hastalar ciddi enfeksiyon için düşük risklidir ve ayaktan tedavi edilebilir. Febril nötropenik hastanın ciddi komplikasyonlar açısından düşük risk al-tında olup olmadığının öngörüsünde, bir klinik tahmin kuralları kullanılabilir (Tablo 3). Toplam skor 21 ve üstü ise hastalar düşük risktedir ve ayaktan takip edilebilir. Ampirik tedaviye mutlaka bir beta-laktam antibiyotik ile başlanmalı, gerekli durumlarda tedaviye glikopeptit antibiyotik ve amphoterisin-B eklenmelidir (Tablo 4). Şiddetli mukozit varlığı, kateter enfeksiyonu belirtile-rinin varlığı, gram negatif bakteriyemi için yakın dö-


nemde florokinolon profilaksisi kullanımı, hipotansiyon varlığı, hastane ilişkili metisilin dirençli S. aureus veya hastanın dirençli gram pozitif organizmalarla bilinen kolonizasyonu gibi ciddi gram pozitif enfeksiyon için artmış risk işareti olan bulguların varlığında vankomi-sin eklenmelidir.

Tablo 3. Nötropenik Ateşli Hastalarda Kanser Skorlama Sisteminde Destek-leyici Tedavi İçin Çok Uluslu Birliktelik

Özellik Bulgu Skor

Hastalığın yükü Yok veya hafif belirtiler 5

Orta düzeyde belirtiler 3

Kan Basıncı Hipotansiyon yok 5

Akciğerlerin durumu Kronik obstrüktif akciğer hastalığı yok 4

Tümör tipi Solid organ 4

Hacim durumu Dehidratasyon yok 3

Şimdiki durum Ayaktan hasta 3

Yaş <60 yaş 2

Tablo 4. Febril nörtopenide başlangıç ampirik antibiyotik tedavisi için öne-riler

Durum İlaç ve yetişkin dozları Yorumlar

Ayaktanhasta

Siprofloksasin, 500 mg po, 8 saatte bir ve Amoksisilin/klavulanat, 500 mg po, 8 saatte bir

İlk 3 gün boyunca, tıbbi bakımı veren kişiler tara-fından yapılan günlük de-ğerlendirmeler ile düşük risk hastalarda yararlıdır.

Tekli ilaç tedavisi

Sefepim, 2 gr iv, 8 saatte bir veyaSeftazidim, 2 gr iv, 8 saatte bir veyaİmipenem/silastatin,1 gr iv, 8 saate birveyaMeropenem, 1gr iv, 8 saatte bir veyaPiperasilin/tazobaktam, 4.5 gr iv, 6 saatte bir

Bu geniş spektrumlu ajan-larla tekli tedavi, birçok durumda ikili tedavi kadar etkindir.


Kaynaklar1.Zojer N, Ludwig H. Hematological emergencies. Annals of Oncology 2007; 18 (Supplement 1): i45–i48.2. Paydaş S. Anemili Hastaya Yaklaşım. In: Zeynep Kekeç, editör. Tüm Yönleriy-le Acil Tıp. 3. baskı. Ankara: Akademisyen kitabevi; 2013. s. 327-334.3.Hemphill RR. Anemia. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, Cydul-ka RK, Meckler GD, editors. Tintinalli’s Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide. 7th ed. NewYork: McGraw Hill; 2011.p.1457-60.4.Manson W, Hemphill RR, Kempton CL. Hemophilias and von Willebrand Dise-ase. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, editors. Tintinalli’s Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide. 7th ed. NewYork: McGraw Hill; 2011.p.1475-14795.Williams-Johnson J, Williams E. Sickle Cell Disease and Other Hereditary He-molyticAnemias. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, editors. Tintinalli’s Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide. 7th ed. NewYork: McGraw Hill; 2011.p.1480-1487.

İkilitedavi

Tekli tedavi ajanlarından birisi ek olarak

Gentamisin, 1.7 mg/kg iv, 8 saatte bir veya Tobramisin, 1,7mg/kg iv, 8 saatte bir veya Amikasin, 5 mg/kg iv, 8 saatte bir

Olası avantajları, bazı gram negatif bakterilere karşı sinerjistik etkileri ve ilaç direncinin ortaya çık-masını azaltmalarıdır. Nefrotoksisite, ototoksisi-te ve hipokaleml dahil yan etkiler için artmış risk.

Ciddigramnegatif enfeksiyon içinrisk faktörleri

Vankomisin, 1gr iv,12 saatte bir ve Sefepim , 2 gr iv, 8 saatte bir veya Seftazidim, 2 gr iv, 8 saatte bir veya İmipenem/Silastatin,1 gr iv , 8 saate bir veya Meropenem, 1gr iv, 8 saatte bir

Daha sonraki tedavi de-ğişiklikleri için uygun ise, vankomisin başlangıç am-pirik antibiyotik tedavisi için genellikle gerekli de-ğildir. Artmış Gram pozitif en-feksiyon oranı olan ku-rumlarda, yüksek riskte-ki hastaların başlangıçte-davisine vankomisin ekle-nebilir.

b ö l üm hematolojik aciller p derman a t i k cemil kavalcı · pdf fileİdiopatik...

Documents