avaliacao clinica e nasolaringofibroscopia da degluticao em pacientes com doenca pulmonar

8/15/2019 Avaliacao Clinica e Nasolaringofibroscopia Da Degluticao Em Pacientes Com Doenca Pulmonar

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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

Marina Rodrigues Bueno Macri

AVALIAÇÃO CLÍNICA E NASOLARINGOFIBROSCÓPICA DA

DEGLUTIÇÃO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR

OBSTRUTIVA CRÔNICA

CURITIBA2011



UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ




OBSTRUTIVA CRÔNICA

Dissertação apresentada ao Programade Mestrado em Distúrbios daComunicação, da Universidade Tuiuti doParaná, como requisito parcial àobtenção do título de Mestre em

Distúrbios da Comunicação.

Orientador: Profº. Dr. Jair Mendes Marques

Co- Orientadora: Profª. Rosane SampaioSantos

CURITIBA

2011



Dados Internacionais de Catalogação na Fonte

Biblioteca “Sydnei Antonio Rangel Santos”

Universidade Tuiuti do Paraná

IX

M174 Macri, Marina Rodrigues BuenoAvaliação clinica e nasolaringofibroscópica da deglutição em pacientes

com doença pulmonar obstrutiva crônica/ Marina Rodrigues Bueno Macri;orientador Prof. Dr. Jair Mendes Marques; Co-orientadora Profª RosaneSampaio Santos. – 2011.

93 f.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Tuiuti do Paraná , Curitiba, 2011..

1. Doença pulmonar obstrutiva crônica. 2. Deglutição. 3. Disfagia. I.Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação, em Distúrbios daComunicação /Mestrado em Distúrbios da Comunicação. II. Título.

CDD – 616.24

M174 Macri, Marina Rodrigues Bueno

Avaliação clinica e nasolaringofibroscópica da deglutição em pacientescom doença pulmonar obstrutiva crônica/ Marina Rodrigues Bueno Macri;

orientador Prof. Dr. Jair Mendes Marques; Co-orientadora Profª Rosane

Sampaio Santos. – 2011.

93 f.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Tuiuti do Paraná , Curitiba, 2011..

1. Doença pulmonar obstrutiva crônica. 2. Deglutição. 3. Disfagia. I.Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação, em Distúrbios da

Comunicação /Mestrado em Distúrbios da Comunicação. II. Título.

CDD – 616.24



TERMO DE APROVAÇÃO




OBSTRUTIVA CRÔNICA

Essa dissertação foi julgada e aprovada para obtenção do titulo de Mestre em Distúrbios da

Comunicação no Programa de Mestrado em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti

do Paraná.

Curitiba, 18 de Abril de 2011.

________________________________________________

Programa de Mestrado em Distúrbios da Comunicação

Universidade Tuiuti do Paraná

_______________________________________________

Banca: Prof°. Dr. Jair Mendes Marques

UTP

_______________________________________________

Profª. Dra. Ana Paula Berberian

UTP

_______________________________________________

Prof°. Dr. João Carlos Domingues Repka

Faculdade UNIBRASIL



DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho ao meu marido Matheus, pelo apoio e

cumplicidade em todos os momentos, principalmente, naqueles em que estive

ausente em virtude dos estudos. Dedico também à minha mãe Lídia e ao meu

pai Milton, (in memorian) e minha irmã Fernanda, por tudo que fizeram e fazem

por mim.



AGRADECIMENTOS

Ao meu marido, Matheus pela compreensão, apoio, amor, por estar

sempre ao meu lado e em todos os momentos desta caminhada.

A minha mãe, irmã e meus sogros Maria Tereza e Antônio por

acreditarem, apoiarem, compreenderem e me incentivarem nesta nova etapa.

Em especial ao meu orientador, o Prof. Dr. Jair pela paciência e

exemplos ético e profissional, e por quem tenho grande admiração e estima.

Especial agradecimento à minha co-orientadora, Prof.ª Rosane

Sampaio, sempre disponível e com incentivos incansáveis, além do apoio

irrestrito ao meu desenvolvimento pessoal e científico. Obrigada pelo seu

desprendimento em compartilhar seu conhecimento, por sua dedicação e

competência.

Em especial à Ana Maria Furkim, pela orientação no início do

mestrado, e por ter compartilhado sua experiência e conhecimento. Obrigada

pelos ensinamentos, exemplo de profissionalismo, amizade, carinho e

confiança permanentes.

Às minhas amigas Maria Cristina e Rejane, pelos momentos de

aprendizagem constantes e pela amizade solidificada ao longo deste trabalho,

o qual, certamente se eternizará.

Ao Dr. Daniel Rispoli, responsável pelo departamento de

Otorrinolaringologia do Hospital Angelina Caron, que possibilitou o acesso



irrestrito às dependências do ambulatório, para as consultas que se fizeram

necessárias, pela confiança, incentivo e apoio.

Ao Dr. Irinei Melek, responsável pelo ambulatório de Pneumologia doHospital Angelina Caron, pela confiança e apoio.

Aos residentes de Otorrinolaringologia do Hospital Angelina Caron,

Lino, Gilson, Natália, Larissa, Fernanda e Neilor, pela disponibilidade em

realizar os exames.

Á amiga Amanda, fisioterapeuta que contribuiu muito neste trabalho.

Á Dra. Caroline Caron pelo apoio.

Á amiga Mariângela, pelo carinho e apoio.

Aos colegas de mestrado e de trabalho que ajudaram e incentivaram

durante a construção desta dissertação. Aos queridos pacientes que participaram desse estudo. Agradeço a

confiança.

A todos aqueles que, direta ou indiretamente, colaboraram para que

este trabalho consiga atingir aos objetivos propostos.



SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 16

1.1 OBJETIVO

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

18

19

2. 1 DPOC 19

2. 2 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DA DPOC 22

2.2.1 Estadiamento da doença

2.3 DISFAGIA NA DPOC

23

24

2.3.1 Respiração e proteção de vias aéreas inferiores 26

2.3.2 Sensibilidade 28

2.3.3 Tosse e disfagia 28

2.3.4 Aspiração e penetração 30

2.3.5 Pneumonia 32

2.4 AVALIAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO NA DPOC 33

3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO

36

36

3.2 CASUÍSTICA37

3.2.1 Critérios de inclusão 38

3.2.2 Critérios de exclusão 39

3.3 MÉTODO 39

3.3.1 Procedimento de coletas de dados

3.3.1.1 Avaliação clínica da deglutição

39

39

3.3.1.2 Avaliação funcional da deglutição 39



3.3.1.3 Avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição 41

4. RESULTADOS 45

5 DISCUSSÃO 53

6 CONCLUSÃO 62

7 REFERÊNCIAS 63

8 APÊNDICES 75

9 ANEXOS 87



LISTA DE ABREVIATURAS

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

EES Esfincter Esofágico Superior

FEES Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing

ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva

SPO2 Saturação Periférica de Oxigênio

Paco2 Pressão Parcial do Gás Carbônico no Sangue Arterial

Pao2 Pressão Parcial Arterial de Oxigênio

PAC Pneumonia Adquirida na Comunidade

VAS Via Áerea Superior

VEF1

CVF

FC

Bpm

Volume Expirado Forçado no Primeiro Segundo

Capacidade Vital Forçada

Frequência Cardíaca

Batimentos por Minuto



Irpm Incursões Respiratórias por Minuto

FR Frequência Respiratória



LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 CARACTERIZAÇÃO DOS DADOS CLÍNICOS DOS PACIENTES

GRÁFICO 2 COMPROMETIMENTOS RESPIRATÓRIOS



LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - ASSOCIAÇÃO ENTRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVACRÔNICA, FREQUÊNCIA CARDÍACA, FREQUÊNCIARESPIRATÓRIA E SATURAÇÃO

TABELA 2 - ASSOCIAÇÃO ENTRE O GRAU DE DOENÇA PULMONAROBSTRUTIVA CRÔNICA E ASPECTOS RESPIRATÓRIOS

TABELA 3 - PREVALÊNCIA DOS ACHADOS DA AVALIAÇÃONASOLARINGOFIBROSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO NOSPACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

TABELA 4 - ASSOCIAÇÃO ENTRE O GRAU DA DOENÇA PULMONAROBSTRUTIVA CRÔNICA NA NASOLARINGOFIBROSCOPIA DADEGLUTIÇÃO

TABELA 5 - RELAÇÃO ENTRE FREQUÊNCIA CARDÍACA E ESCAPEPOSTERIOR

TABELA 6 - RELAÇÃO ENTRE FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA E ESCAPEPOSTERIOR

TABELA 7 - RELAÇÃO ENTRE SATURAÇÃO E ESCAPE POSTERIOR

TABELA 8 - ASSOCIAÇÃO ENTRE FUMANTES/ NÃO FUMANTES E ESCAPEPOSTERIOR

TABELA 9 - PACIENTES COM SENSIBILIDADE LARINGO-FARÍNGEA DIREITA

E ESQUERDA



RESUMO

INTRODUÇÃO: Embora o foco principal do tratamento da doença pulmonarobstrutiva crônica (DPOC) seja a função pulmonar, com a progressão dadoença e a debilidade do paciente, outras complicações podem surgir como adisfagia orofaríngea. A DPOC na maioria dos casos é diagnosticada por voltada quinta ou sexta décadas de vida e sua evolução pode trazer inúmerascomplicações, como a desnutrição, que ocorre devido à diminuição noconsumo de alimentos e ao gasto energético aumentado. OBJETIVO:Caracterizar os distúrbios da deglutição em pacientes com DPOC e acorrelação destes distúrbios com: o grau de DPOC, as frequências cardíaca erespiratória, a saturação e tabagistas. MÉTODO: Estudo transversal com 19

indivíduos com diagnóstico médico confirmado de DPOC pela expirometria,sendo 7 do sexo feminino e 12 do sexo masculino, entre 50 anos a 85 anos. Ospacientes foram encaminhados do ambulatório de pneumologia comdiagnóstico clínico de DPOC para o ambulatório de otorrinolaringologia domesmo hospital, onde os exames foram realizados. Esse trabalho foi realizadoem duas etapas: avaliação clínica funcional da deglutição e avaliaçãoinstrumental da deglutição. Utilizou-se a nasolaringofibroscopia (FEES®) naavaliação instrumental realizada pelo médico otorrinolaringologista. Foi utilizadopara a análise estatística o Teste de Fisher ao nível de significância de 0,05. Aprovado pelo comitê de ética n° OF. CEP HAC 42/09 do Hospital AngelinaCaron. RESULTADOS: Sobre a dinâmica da deglutição nos pacientes comDPOC observou-se que na avaliação clínica todos os pacientes apresentaramtosse. Nos achados da FEES® o que mais se destacou foi o escape posteriorem 5 (26,5%) pacientes, não houve penetração laríngea e aspiração traqueal. Associando grau de DPOC com aspectos respiratórios observou-se que 5(26,5%) pacientes apresentaram dispnéia no grau IV. Na associação do grauda DPOC com escape posterior nas frequências cardíaca e respiratória, nasaturação e nos grupos de tabagistas e não tabagistas não apresentoualteração. CONCLUSÃO: No presente estudo avaliou-se a deglutição depacientes com DPOC e concluiu-se que a incidência de distúrbios dadeglutição não foi preditiva.

Palavras-chave: doença pulmonar obstrutiva crônica; deglutição; disfagia



ABSTRACT

Introduction: Although the aim of the treatment of chronic obstructivepulmonary disease (COPD) is lung function, with the progression of diseaseand debility of the patient, other complications may arise, such as

oropharyngeal dysphagia. COPD in most cases is diagnosed around the fifth orsixth decades of life and its evolution may bring numerous complications suchas malnutrition, which occurs due to decreased food intake and increasedenergy expenditure. Objective: Characterize swallowing disorders in patientswith chronic obstructive pulmonary disease and the correlation withdisturbances: degree of COPD, heart rate, respiratory rate, saturation andsmokers. Method: It was conducted a cross-sectional study which included atotal of 19 individuals with confirmed clinical diagnosis of COPD, both sexes, 7females and 12 males aged between 50 years to 85 years. The patients were

referred from the outpatient pulmonology department with clinical diagnosis ofCOPD, to the otorhinolaryngology at the same hospital, where tests wereperformed. This work was done in two stages, clinical and instrumentalevaluation of swallowing. For the instrumental evaluation it was used a nasalendoscopy evaluation operated by an otorhinolaryngologist. Approved by theEthics Committee No. OF. HAC 42/09 CEP Hospital Angelina Caron. Results: Regarding the dynamics of swallowing in patients with COPD it was observed inthe clinical evaluation of swallowing that all patients showed clinical signs ofcoughing. In the findings of the nasal endoscopy evaluation, what stood out

were the posterior escape in 5 (26.5%) patients and the absence of trachealpenetration and laryngeal aspiration. In the association between degree ofCOPD and respiratory aspects it was observed that 5 (26.5%) patients haddyspnea in grade IV, and between the degree of COPD with posterior escape inheart rate, respiratory rate, saturation did not show change as did the group ofsmokers and nonsmokers associated with the posterior escape. Conclusion: The present study which accessed the swallowing of patients with COPD, it canbe concluded that the incidence of swallowing disorders were not predictive.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease; swallowing; disphagia



16

1. INTRODUÇÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como uma

condição na qual há limitação ao fluxo aéreo e que não é totalmente reversível.

A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a resposta

inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos

podendo estar associada a sintomas respiratórios crônicos como tosse,

dispnéia aos esforços, expectoração e chiado no peito e acomete entre cinco a

15% da população adulta (GOLD, 2001; MENEZES et al., 2005; GOLD, 2005;

MANNINO & HOLGUIN, 2006).

A DPOC é uma das principais causas de morte em todo o mundo,

sendo o tabagismo responsável por mais de 90% dos casos (CAMPOS, 2003),

e a prevalência, bem como, a mortalidade são maiores entre as pessoas do

sexo masculino.

Em 75% dos pacientes com DPOC, a tosse precede ou aparece

simultaneamente com a dispnéia e os sibilos foram relatados em 83% dos

pacientes com DPOC, moderada a grave e constatado ao exame em 66%

destes. A dispnéia é geralmente progressiva com a evolução da doença e

muitas vezes é percebida pela primeira vez na crise de exacerbação da doença

(AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1995; AMERICAN THORACIC SOCIETY,

2000).

A DPOC, na maioria dos casos, é diagnosticada por volta da quinta ou

sexta décadas de vida e sua evolução pode trazer inúmeras complicações,

como a desnutrição, que ocorre devido à diminuição no consumo de alimentos

e ao gasto energético aumentado.



17

São vários os fatores que podem levar a ingestão inadequada de

alimentos em pacientes com DPOC, entre eles a disfagia, possivelmente

decorrente da dificuldade na mastigação, dispnéia, tosse, secreção e fadiga

(RABE et al ., 2007; WEDZICHA & SEEMUNGAL, 2007).

A disfagia orofaríngea é distúrbio de deglutição com sintomas

específicos que se caracterizam por alterações em qualquer etapa e/ou entre

as etapas da dinâmica da deglutição, podendo ser congênita ou adquirida.

O quadro disfágico pode trazer importantes complicações ao quadro

clínico do DPOC tais como: desnutrição, complicações pulmonares,

desidratação e desconforto ao se alimentar (FURKIM, 2006; ASHA, 2007;

LOGEMANN, 2007).

Um dos exames mais utilizados para avaliar funcionalmente a deglutição

e disfagia orofaríngea é a nasolaringofibroscopia, proposta por Langmore no

ano de 1988, utilizou um aparelho de endoscopia de fibra óptica denominado

nasolaringofibroscópio, descrito em seu protocolo como FEES® (Fiberoptic

endoscopic evaluation of swallowing safety).

A FEES ® aliada à avaliação clínica da deglutição tem sido aceita como

um eficaz instrumento de investigação da dinâmica da deglutição em pacientes

de risco para disfagia (LOGEMANN, 2007). O paciente com DPOC tem

potencial risco de evoluir com sintomas disfágicos, pode-se beneficiar com este

procedimento, que auxilia em condutas preventivas.



18

1.1 OBJETIVO

Caracterizar os distúrbios da deglutição em pacientes com doença

pulmonar obstrutiva crônica e a correlação destes distúrbios com:

- Grau de DPOC

- Freqüência cardíaca, respiratória e saturação

- Grupo de fumantes e não fumantes



19

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 DPOC

Rabe et al. (2007) define a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

(DPOC) como uma doença de desenvolvimento progressivo e limitação

irreversível do fluxo aéreo.

A DPOC inclui a bronquite crônica e o enfisema, sendo a bronquite

crônica definida pelo aumento na produção de muco no trato respiratório

inferior e presença de tosse produtiva persistente por mais de três meses. Já o

enfisema é caracterizado pela dilatação dos espaços aéreos e destruição do

pulmão, do parênquima distal ao bronquíolo terminal, perda de elasticidade e

encerramento de pequenas aéreas pulmonares (FLENLEY, 1990). Estas duas

doenças quase sempre coexistem, no entanto a sua extensão relativa pode

variar para cada paciente.

A DPOC é uma das principais causas de morbidade crônica e de

mortalidade no mundo (quarta causa de morte) e essa situação tende a piorar,

pois, é a única, dentre as principais doenças do mundo, que vem crescendo em

prevalência e em mortalidade (GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC

OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE, 2005; SIN et al ., 2003).

Essa tendência foi demonstrada em cinco cidades da américa latina, e

no Brasil, a cidade de São Paulo foi o alvo do estudo, na qual ficou

demonstrada a grande incidência da doença (MENEZES et al ., 2005) e em

2004, aproximadamente, 191 mil pacientes com o diagnóstico de DPOC (CID-

10: bronquite crônica, enfisema e outras doenças pulmonares obstrutivas



21

Ratificando o grande impacto econômico da DPOC para a sociedade,

demonstrou-se que a média anual dos custos diretos de um paciente com

DPOC na Espanha, ficou entre 910 e 2.061 euros, variando de acordo com a

população estudada e mais de 10.812 dólares em cada paciente grave nos

Estados Unidos (MIRAVITLLES et al ., 2003; MASA et al ., 2004).

Essa doença ocorre na fase adulta, tipicamente em indivíduos com

longa história de tabagismo, ou que são expostos a outros agentes nocivos

cujos efeitos ocorrerão vagarosamente e somente serão percebidos após a

instalação da doença (CROXTON et al ., 2003).

A evolução natural e a progressão da DPOC podem estar

correlacionando especialmente naqueles que continuam expostos aos fatores

de risco, mas, se a exposição termina, a doença pode continuar a evoluir,

marcada pela taxa de declínio da função pulmonar, devido ao processo

inflamatório que progride. Em outros casos, porém, a cessação da exposição

pode resultar em alguma melhora na função pulmonar e na redução de sua

taxa de declínio (PAUWELS et al ., 2001). Portanto, o impacto da doença terá

grande variação de acordo com a predisposição individual.

Para Standards (1995), após iniciar a exposição aos fatores de risco,

os sintomas da DPOC começam lentamente, geralmente com tosse e produção

de expectoração que são de caráter progressivo.

A tosse é o sintoma mais encontrado, podendo ser diária ou

intermitente, preceder a dispnéia ou aparecer de forma simultânea e ocorre

freqüentemente durante o dia e raramente à noite. A produção de secreção

está presente na maioria dos dias, de aspecto mucóide e claro, inicialmente na

parte da manhã, obrigando o indivíduo a fazer higiene brônquica matinal.



22

Porém, a tosse crônica e a expectoração apresentam relação muito variável

com a obstrução do fluxo aéreo, situação que define o diagnóstico de DPOC

(RABE et al ., 2007).

2.2 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DA DPOC

Os dados de história e exame físico podem distinguir entre doença

compensada (estável) e doença exacerbada (agudizada), algumas vezes é

difícil distingui-las.

Na forma agudizada, a dispnéia é geralmente acentuada, com início

bem definido, associada à tosse produtiva, com aumento do volume da

expectoração e mudança recente no seu aspecto, passando de mucóide à

purulenta. Estes dados indicam uma provável infecção brônquica, que é a

causa mais freqüente de exacerbação da DPOC.

O paciente com suspeita clínica de DPOC deverá ser submetido aradiografia de tórax, avaliação espirométrica e oximetria de pulso. Esta

avaliação funcional confirma a suspeita clínica da doença, quantifica o grau de

comprometimento, avalia o prognóstico e auxilia no acompanhamento evolutivo

da mesma.

A avaliação funcional pode ser separada em avaliação espirométrica e

gasométrica de acordo com os estudos da American Thoracic Society, 1995 e

da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2006.

Através da espirometria, obtêm-se curvas fluxo-volume e volume-

tempo, que são obrigatórias frente a suspeita clínica de DPOC. Devem ser

realizadas antes e após administração de bronco-dilatador, de preferência

quando o paciente estiver em fase estável.



23

A avaliação da oxigenação, no entanto, precisa ser feita inicialmente de

maneira não-invasiva pela oximetria de pulso e se for identificada uma

saturação periférica de oxigênio (SpO2), igual ou inferior a 90%, está indicada,

então, a realização de gasometria arterial para avaliação da Pressão Parcial

Arterial de Oxigênio (PaO2) e Pressão Parcial do Gás Carbônico no Sangue

Arterial (PaCO2). Quando a oximetria for normal, deverá ser repetida

periodicamente nos pacientes a partir do estádio II, e sempre que houver

exacerbação (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1995; SOCIEDADE

BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).

A realização de outros testes da avaliação respiratória no paciente com

DPOC não é rotineira.

2.2.1 Estadiamento da doença

Estadiar uma doença consiste em classificá-la em níveis de acordo

com a sua gravidade, com a finalidade de propor orientação terapêutica, definir

prognóstico e comparar resultados de tratamentos.

Atualmente, a gravidade da DPOC é classificada por GOLD, 2006 em

quatro níveis, os quais são:

Estadio 0: Em risco – Tosse crônica e produção de expectoração., a função

pulmonar é ainda normal.

Estadio I: DPOC leve – Leve limitação do fluxo aéreo, Volume Expirado

Forçado no Primeiro Segundo / Capacidade Vital Forçada (VEF1 / CVF < 70%,

mas VEF1 = 80% do previsto) e, geralmente, mas nem sempre, tosse crônica e

produção de expectoração.



24

Estadio II: DPOC moderada – Agravamento da limitação do fluxo aéreo (30%

= VEF1 < 80% do previsto) e, geralmente, progressão dos sintomas, com falta

de ar tipicamente desenvolvida ao esforço.

Estadio III: DPOC grave – Grave limitação do fluxo aéreo (VEF1 < 30% do

previsto) ou presença de insuficiência respiratória ou sinais clínicos de falência

ventricular direita. Os pacientes podem ter a DPOC grave (Estádio III) mesmo

se for VEF1 > 30% do previsto, sempre que estas complicações se façam

presentes.

Estadio IV: DPOC muito grave – (VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% do previsto),

mais insuficiência respiratória ou sinais clínicos de falência ventricular direita

(FABBRI & HURD, 2003) e com a progressão da obstrução pulmonar, os

volumes pulmonares também se alteram.

2.3 DISFAGIA NA DPOC

Os estudos de Good-Fraturelli, Curlee e Halle (2000); Logemann

(1983); Mokhelesi et al.( 2002), o indivíduo com DPOC apresenta uma série de

características de disfagia na fase oral da deglutição tais como: redução do

tônus da musculatura bucal, fadiga e estase salivar.

Martin et al. ( 1994) e Nishino, Yonezawa e Honda (1985), também

descreveram diminuição funcional durante a fase faríngea da deglutição em

pacientes com DPOC e citaram o tempo de trânsito oral lentificado e a redução

da coordenação da musculatura da faringe. Esses sintomas se manifestam

com estase faríngea valecular e periforme levando a penetração da substância

no vestíbulo laríngeo e aspiração, quando passado o nível das pregas vocais.



26

manobras de proteção de via aérea, sendo que a posição de repouso da

laringe se encontrava mais baixa.

Shaker et al. (1992), estudaram os efeitos do envelhecimento,

taquipnéia e doença pulmonar obstrutiva crônica, relativa à coordenação da

deglutição com as fases da respiração. Os resultados do estudo mostraram

que, em jovens voluntários saudáveis, durante o repouso, não há ligação da

deglutição com a fase expiratória da respiração contínua. Concluiu-se, que em

repouso, para os jovens voluntários na maioria das deglutições são acopladas

com a fase expiratória da deglutição e este acoplamento é devido ao aumento

na freqüência e pela presença de um bolo alimentar e taquipnéia. E,

finalmente, concluíram que a idade e a doença pulmonar obstrutiva crônica

alteram significativamente essa coordenação.

Assim, serão descritos abaixo sinais relacionados à DPOC e seu

impacto na avaliação e condução da disfagia ou deglutição, a saber: respiração

e proteção de vias aéreas inferiores; sensibilidade; tosse e disfagia; aspiração

e penetração; pneumonia.

2.3.1 Respiração e proteção de vias aéreas inferiores

A laringe apresenta três funções específicas: a proteção das viasaéreas da aspiração, a coordenação e promoção da respiração e o

fornecimento e controle da fonação para a comunicação vocal. Ao contrário da

respiração e fonação, a função de proteção da laringe é totalmente reflexiva e

involuntária.

A participação da epiglote na proteção das vias aéreas não se faz por

sua extremidade livre e não se limita ao tempo de deglutição. Essa



27

participação se deve, durante a deglutição e a regurgitação, ao ajustamento

passivo da porção intra-laríngea de sua face posterior (tubérculo da epiglote)

às pregas vestibulares (GRAY, 1983).

Nos tempos que antecedem e sucedem a deglutição, quando existem

escapes de resíduos e pequenos volumes da cavidade oral, a epiglote, por

meio de sua participação na formação das valéculas e como inserção das

pregas ariepiglóticas, protege a via respiratória (COSTA,1998; DANTAS,1990).

Muito mais do que elementos que possam interferir mecanicamente na

proteção das vias aéreas, essa função se dá por um jogo pressórico no qual a

dinâmica faríngea tem grande importância. Os fatores que protegem as vias

aéreas inferiores da aspiração são basicamente a apnéia durante a respiração,

a elevação da laringe e a ação das pregas ariepiglóticas, direcionando o bolo

lateralmente para os recessos piriformes (CURTIS & LANGMORE, 1997).

O ato de deglutir ocorre na fase expiratória da respiração e o ar

expirado, após a deglutição, atua na limpeza dos restos alimentares. O

paciente com DPOC tem maior risco de aspiração na fase inspiratória durante

a deglutição, momento em que as tensões adicionais são colocadas sobre o

sistema respiratório no ato de engolir.

Carrara de Angelis & Barros (2000), apontaram que o acúmulo de

estase nas valéculas ou recessos piriformes são indícios de penetração e/ou

aspiração, podendo ter relação com a incoordenação respiratória, diminuição

na intensidade vocal (astenia) e alteração de sensibilidade laríngea.



28

2.3.2 Sensibilidade

Langmore et al . (1988) realizaram testes diagnósticos para detecção

do déficit da sensibilidade da faringe e da laringe. Estes testes baseiam-se na

sensibilidade tátil, já que as regiões da faringe e da laringe são estimuladas

pelo profissional com a ponta do aparelho endoscópico (BASTIAN, 1991).

Um segundo método para determinação da pesquisa endoscópica

da sensibilidade laríngea por meio dos pulsos de ar foi desenvolvido e

começou a ser utilizado por Aviv (AVIV et al ., 1997).

Foi publicado o artigo no qual, mediante a técnica de coloração de

nervos de Sihler, obteve dados da inervação sensorial de toda a faringe e da

laringe humana (MU & SANDERS, 2000). Os resultados mostraram que as

áreas de maior inervação sensorial são: pilar posterior das amigdalas (IX e X

pares cranianos); epiglote (ramo interno do nervo laríngeo superior e IX par

craniano), aritenóides e região pós-cricóide (ramo interno do nervo laríngeo

superior). São as mesmas áreas que desencadeiam o reflexo de deglutição e

proteção glótica, como a tosse.

2.3.3 Tosse e disfagia

A tosse é um sintoma primário da DPOC e o fato de ser utilizada como

indicador para penetração laríngea e aspiração pode ser um desafio no

diagnóstico da população com DPOC, pois sua presença não deixa claro,

durante a avaliação da deglutição, se está relacionada com o ato do paciente

deglutir ou em função da DPOC propriamente dita.



29

A tosse é um dos mecanismos de defesa mais importantes para a

proteção e manutenção das vias aéreas e sua função principal é remover a

secreção e/ou corpo estranho das vias aéreas superiores (VAS) gerando um

fluxo expiratório forte (EBIHARA et al., 2003).

Deste modo, é fundamental compreender o controle neural e fisiológico

da tosse na tomada de decisões clínicas relativas à disfagia, pois o ato de

tossir está sob controle voluntário parcial, no entanto, comumente ocorre como

um reflexo involuntário.

Sant’ Ambrogio & Sant’ Ambrogio (1996), afirmaram que a tosse é um

complexo ato envolvendo as fases de inspiração e de expiração. O “reflexo

expiratório” é um simples e breve esforço expiratório que é evocado por uma

estimulação discreta da margem medial da prega vocal. A tosse efetiva

depende da habilidade de atingir alto fluxo de gás e velocidade por meio das

passagens de ar e esses eventos dependem normalmente do funcionamento

aferente e eferente da passagem de ar e de uma efetiva interação entre o fluxo

de gás e o muco que reveste os caminhos do ar.

Mccool & Leith (1998), mencionaram que os músculos expiratórios

fracos causam ineficiência da tosse pela diminuição direta da pressão

expiratória, enquanto que os músculos inspiratórios fracos vão diretamente

baixar a pressão expiratória pelo limite de volume de gás inalado antes da

tosse.

A tosse, na deglutição, pode apresentar-se em três situações: antes,

durante e após a deglutição.

A tosse antes da deglutição sugere escape oral com penetração de

resíduo alimentar na laringe antes do disparo dos mecanismos fisiológicos da



30

deglutição e proteção das vias aéreas, o que evidencia dificuldade no controle

oral do alimento (ALVES, 2003). Durante a deglutição, a tosse pode indicar

falha no fechamento glótico, pequena excursão laríngea ou assincronismo

entre abertura da transição esofágica e ejeção oral (COSTA, 2000) e, a tosse

após a deglutição pode ser resultado da entrada na laringe de resíduo

alimentar retido em recesso faríngeo, ou seja, ocasionando uma aspiração

traqueal (ALVES, 2003).

Ao avaliar a deglutição de um individuo com DPOC é fundamental um

diagnóstico preciso e um planejamento elaborado, porque quando o carácter

de tosse, durante o exame clínico da deglutição, não é precisado, as

avaliações instrumentais poderão ser úteis para mostrar informações sobre a

deglutição e proteção de vias aéreas, evitando a aspiração e penetração.

2.3.4 Aspiração e penetração

A evolução natural e progressão da DPOC são variáveis e os pacientes

estão expostos aos fatores de risco como a aspiração e/ou penetração.

Conforme Marik (2001); Fleming, Shepard e Mark (2003), a aspiração é

definida como a inalação de conteúdo gástrico ou orofaríngeo na laringe e trato

respiratório inferior e quatro tipos de materiais aspirados (bactérias da

orofaringe, ácido gástrico, partículas alimentares e corpos estranhos) podem

causar doença pulmonar nas formas aguda, subaguda ou crônica,

dependendo, em grande parte, do tipo e da quantidade aspirada.

São consideradas apresentações agudas a pneumonite aspirativa,

(lesão química associada à aspiração de conteúdo gástrico estéril) e a



31

pneumonia aspirativa, (processo infeccioso ocasionado pela inalação de

microorganismos da orofaringe).

Apresentações subagudas são bronquiolites aspirativas difusas,

bronquiolite obliterante (com pneumonia em organização e granulomatose

miliar associada à aspiração de partículas vegetais).

As formas crônicas mais comuns da doença pulmonar aspirativa são

os abscessos, as bronquiectasias e a fibrose intersticial.

Calcula-se a ocorrência de mortalidade entre 7,5% e 72% após

episódios de pneumonia aspirativa (HICKLING & HOWARD, 1998; ISOLA,

2001).

A desidratação e a desnutrição também podem ser fatores decorrentes

da aspiração, contudo, a aspiração pode apresentar-se com uma discreta

sintomatologia, envolvendo ausência ou diminuição do reflexo de tosse

(LOUGHLIN, 1989; MANRIQUE, 1997; MIRRET et al ., 1994).

Quando isso ocorre, a aspiração traqueal pode ocorrer

silenciosamente, em conseqüência de uma diminuição da sensibilidade

laríngea decorrente do próprio distúrbio neurológico (LIDEN, KUHLEMEIER e

PATTERSEN, 1993).

A aspiração silenciosa é definida como a penetração de saliva ou

alimento abaixo do nível das cordas vocais, sem haver sintomas de tosse ou

qualquer indicativo de dificuldade de deglutição (MIRRETT et al ., 1994;

HORNER & MASSEY, 1988) e esta redução da sensibilidade pode ocorrer

devido a uma habituação nos receptores sensitivos laríngeos que, por causa da

aspiração crônica, acabam por ficar insensíveis (SANTINI, 2001). A aspiração

silente é um possível fator da broncopneumonia aspirativa.



32

2.3.5 Pneumonia

A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é a principal causa de

mortalidade e morbidade em idosos e a sua incidência é maior nos indivíduos

com faixa etária extrema, isto é, abaixo de um ou dois anos e acima de 60 anos

de idade.

À medida que a pessoa torna-se mais idosa, este risco aumenta em

seis vezes naquelas com mais de 75 anos comparado com as abaixo de 60

anos de idade, sendo mais predominante nos indivíduos do sexo masculino

após os 70 anos (MARIK & KAPLAN, 2003; LIMA-COSTA & VERAS, 2003).

Segundo a Diretriz para Pneumonia Adquirida na Comunidade em

Adultos Imuno-Competentes, estabelecida pela Sociedade Brasileira de

Pneumologia e Tisiologia, em 2006, a PAC é definida como aquela que

acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar e que surge nas primeiras 48

horas de admissão.

A radiografia de tórax em incidências póstero-anterior e perfil que

define o diagnóstico, avalia a gravidade e detecta complicações da pneumonia,

necessitando ser realizado em todo paciente com suspeita clínica de

pneumonia (PEREIRA, ROCHA e SILVA, 2004).

Por meio da radiografia, é possível diferenciar condições que se

assemelham à pneumonia como as infecções traqueobrônquicas, e evidenciar

outras causas como abscessos pulmonares, lesões cavitárias, obstrução

brônquica ou derrame pleural (SANTOS & FONSECA, 1998).

É importante ressaltar que não existe aspecto radiográfico que seja

exclusivamente específico para diagnóstico de um único agente, contudo, este

é de grande valor quando associado à clínica e a detecção do agente causal da



33

pneumonia e pode ser feita por meio do exame de secreção ou do próprio

tecido pulmonar.

Kooivula, Sten e Makela (1994) investigaram a prevalência dos

potenciais fatores de risco para pneumonia na população idosa, tais como:

doença cardíaca (38,4% versus 23,0%), doença pulmonar (13,0% versus

3,8%), asma brônquica (11,9% versus 3,1%), terapia imunussupressiva (2,7%

versus 0,8%), alcoolismo (2,2% versus 0,3%) e institucionalização (8,6%

versus 3,9%) e estas foram significativamente mais comuns entre pacientes

com pneumonia comparados com o grupo de controle.

O tabagismo, a doença cardiovascular e a DPOC são importantes

fatores de risco para a pneumonia adquirida na comunidade, por alterar as

defesas locais pulmonares, como o efeito depurador exercido pelo sistema

mucociliar, além de prejudicar o sistema imunológico e as funções inflamatórias

(SHERMAN, 1992).

2.4 AVALIAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO NA DPOC

A avaliação das disfagias envolve o exame clínico da deglutição e

exames complementares realizados pelos fonoaudiólogos e médicos.

Estes exames permitem identificar as causas das disfagias, os

possíveis riscos de aspiração, as condições clínicas e de alimentação por via

oral, o estabelecimento do diagnóstico final e da conduta terapêutica específica

(MANRIQUE, MELO e HUHLER, 2001; CARRARA & BARROS, 2000).

A anamnese e a avaliação clínica fornecem informações sobre o tipo

de tratamento realizado, dificuldades na alimentação, preferência de



34

consistência ou alimento, alimentação atual, tosse antes, durante ou após as

refeições, regurgitação nasal, dados sobre as condições de saliva e

dificuldades para degluti-la, perda de peso durante o tratamento entre outros

(COSTA et al., 1993; MANRIQUE, MELO e HUHLER, 2001).

Muitas vezes, a avaliação clínica por si só não é capaz de revelar

informações suficientemente necessárias para a identificação da disfagia e

exames complementares são importantes para confirmação e complementação

da avaliação clínica da deglutição (CARRARA & BARROS, 2000; ESTRELA,

ELIAS e MARTINS, 2003).

A FEES®, exame endoscópico com fibra ótica flexível inserida através

das fossas nasais, no qual se observa a função das estruturas da faringe e

laringe, é um bom método para determinar a melhor via de alimentação segura,

seja ela por via oral, por via oral com restrições alimentares ou por meio de

sonda. Permite também estudar a fisiologia da deglutição e a avaliação da

presença, do grau e do tipo de disfagia.

Segundo a AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASHA

(1998), a avaliação clínico-instrumental da deglutição revela: alterações

orgânicas e funcionais nas estruturas envolvidas, o grau de eficácia da

deglutição em suas diversas fases, uma proteção adequada das vias aéreas

inferiores e da coordenação entre respiração e a deglutição, e, além disso,

detectar se há penetração do bolo alimentar na traqueia e brônquios.

A FEES® é o método de primeira escolha para o estudo de distúrbios

da deglutição em consideração às diversas vantagens que ele oferece: fácil

manejo, grande tolerabilidade, permite o exame de cabeceira e é econômico.

Os riscos globais envolvidos na FEES® são mínimos, mas é recomendável



35

treinamento clínico para detectar sinais e sintomas de reações adversas para

que sejam tomadas medidas adequadas se necessário (AMERICAN

SPEEACH-LANGUAGE-HEARING ASHA, 2004; WATTERSON, MCFARLANE

e BROPHY, 1990).

Outra maneira de avaliação se dá por meio da oximetria de pulso, que

é a medida não-invasiva da saturação periférica de oxigênio (SpO2),

introduzida para o uso clínico nos meados da década de 1980. Esta funciona

pelo exame transcutâneo do espectro de cores da hemoglobina, que muda com

seu grau de saturação (SCALAN, 2000; KIRBY TAYLOR e CIVETTA, 2000).

Estudos divergentes são encontrados ao que se refere à queda do

nível de saturação frente à aspiração.

O uso da oximetria de pulso como uma alternativa de exame para os

indivíduos disfágicos, não envolve a exposição à radiação, embora, sua

validade frente à aspiração silente ainda não tenha sido totalmente examinada.

Em relação à avaliação fonoaudiológica junto ao leito, observa-se que

o desafio é desenvolver um exame diagnóstico que possa ser facilmente

utilizado, que não seja invasivo, que não cause dor ou angústia ao paciente e

que dê resultados confiáveis.

A oximetria de pulso vem sendo questionada quanto à sua

confiabilidade, mas há argumentos sobre sua disponibilidade nos hospitais e

que os profissionais da saúde estão familiarizados com seu uso (EXLEY,

2000). Quando combinadas, a oximetria de pulso e a avaliação fonoaudiológica

junto ao leito revelam a dessaturação de oxigênio, na deglutição, com um baixo

índice falso-positivo (SMITH et al ., 2000).



36

3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital

Angelina Caron, com o número OF. CEP HAC 42/09 (ANEXO I). Os pacientes

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO II),

conforme diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres

humanos (Brasília, 1996. 24p). Tratou-se de um estudo transversal. Os

pacientes com diagnóstico clínico de DPOC e confirmados pela expirometria

foram encaminhados do ambulatório de pneumologia para o ambulatório de

otorrinolaringologia do mesmo hospital, onde os exames foram realizados.

Participaram deste estudo 19 indivíduos, de ambos os sexos e acima de 50

anos. Considerou-se pacientes fumantes e não fumantes ou que trabalhavam

em ambiente de risco.

A análise estatística foi realizada por meio de métodos descritivos

(frequências absolutas e relativas, média, mínimo, máximo, desvio padrão) e

inferenciais (testes de Diferença de Proporções e de Fisher). O nível de

significância adotado foi de 0,05 (5,0%) e os softwares utilizados foram o Excel

e o Statistica 7.0.

Para a elaboração deste estudo foram adotadas as Normas Técnicas

de Apresentação e Elaboração de Trabalho Acadêmico – Científico da

Universidade Tuiuti do Paraná.



37

3.2 CASUÍSTICA

Participaram deste estudo 19 indivíduos, com diagnóstico confirmado

de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) de ambos os sexos, sendo

sete (40,0%) do sexo feminino e doze (60,0%) do sexo masculino com faixa

etária entre 50 anos a 85 anos, sendo a média de idade de 66,7 anos ± 10

anos. (QUADRO 1).

QUADRO 1 – CARACTERIZAÇÃO DOS DADOS CLÍNICOS DOS PACIENTES

(n = 19)

Sexo Masculino Feminino

n= 12 (60,0%) n= 7 (40,0%)

Idade ( anos) Média Mínima Máxima DP

66,7 50,0 85,0 10,0

Grau de DPOC II III IV

n= 2 (10,0%) n= 9 (45,0%) n= 8 (45,0%)

Fonte: a autora

Nota: n = número de casos; DP= desvio padrão; DPOC= doença pulmonar obstrutiva crônica

Quanto ao tempo de diagnóstico a média foi de 5,7 anos, a mínima 2

meses, a máxima 12 anos e o desvio padrão de 10,0 anos; sendo que dos 19

pacientes, quatorze (75,0%) eram fumantes com tempo médio de fumo de

41,1 anos e desvio padrão de 5,0 anos e os restantes cinco (25,0%) nunca

fumaram. Com relação ao trabalho em ambiente de risco somam 40,0%,

sendo 35,0% na lavoura e 5,0% na olaria.



38

Quanto aos comprometimentos respiratórios, dezesseis pacientes

(85,0%) estavam em ar ambiente, três (15,0%) oxigenodependente, sendo um

(5,0%) com 2 litros de oxigênio, um (5,0%) com 3 litros de oxigênio e um (5,0%)

com 5 litros de oxigênio.

Em relação ao padrão respiratório, quatro pacientes (20,0%)

apresentaram respiração ruidosa, um (5,0%) respiração oral, quatro (20,0%)

mista, um (5,0%) taquipnéia e nove (50,0%) apresentaram dispnéia

(QUADRO 2).

QUADRO 2 – COMPROMETIMENTOS RESPIRATÓRIOS

CONDIÇÕESRESPIRATÒRIAS

Nº DE CASOS %

Ambiente 16 85,0

Oxigenodependente 3 15,0

PADRÃO RESPIRAÇÃO

Ruidosa 4 20,0

Oral 1 5,0

Taquipnéia 1 5,0

Dispnéia 9 50,0

Mista 4 20,0

FONTE: a autora

3.2.1. Critérios de inclusão

a) Pacientes de ambos os sexos;

b) Pacientes acima de 50 anos;

c) Diagnóstico de DPOC de acordo com a escala de (GOLD, 2006)

(ANEXO lll) e confirmados pela expirometria.



40

Durante a avaliação funcional da deglutição o paciente permaneceu

sentado e ficaram à sua disposição utensílios como: copo, colher de sopa

metálica, seringa plástica e canudo. A oximetria de pulso foi utilizada para

mensurar a saturação de oxigênio (SpO2) que é definida como a porcentagem

de oxigênio arterial na corrente sanguínea e freqüência cardíaca. Foi utilizado

o oxímetro da marca EMAI®. Os sinais vitais foram aferidos pela equipe

médica, através da temperatura axilar com termômetro digital da marca

G-Tech®, a pressão arterial através de esfigmomanômetro da marca BD® e a

freqüência respiratória pela observação por método observacional.

Foram anotados os sinais clínicos de aspiração - tosse, dispneia e voz

“molhada” (MARIK, 2001) - e descrita a forma de alimentação. As consistências

utilizadas para a avaliação funcional da deglutição seguiram o padrão da

American Dietetic Association (ADA, 2002) e foi utilizado o espessante

alimentar instantâneo da marca Nestlé Nutrition, Thicken up® composto de

amido, apresentando como composição nutricional para 100g: 375kcal, 100g

de carboidratos e 125mg de sódio. Sendo definido para:

Líquido: goles livres de água filtrada em temperatura ambiente.

Néctar: goles livres da mistura de 100 ml de água com 2,5 g de

espessante Thicken up® Resource (10-50 cP).

Mel: goles livres da mistura de 100 ml de água com 5g de

espessante Thicken up® Resource (351-1750 cP).

Pudim: goles livres da mistura de 100 ml água espessada com

10g de espessante Thicken up® Resource (acima de 1751 cP).



41

Sólido: mordidas livres da bolacha Club Social®.

Na avaliação funcional da deglutição foram oferecidos três volumes

para gole livre de cada consistência alimentar.

Na avaliação clínica da fase oral da deglutição foi verificada a eficiência

da captação do bolo alimentar, vedamento labial, preparo do bolo alimentar,

tempo de trânsito, coordenação entre as fases oral e faríngea da deglutição,

escape extra oral, resíduos em cavidade oral após deglutição (HAMLET et al.,

1990 ). E os pacientes foram monitorados pela oximetria de pulso.

Por último, foi aplicada a Escala Funcional de Alimentação – Functional

Oral Intake Scale (FOIS® ), proposta por Crary et al. (2005), com a qual se

avaliou o nível de aceitação alimentar, com variação do nível 1 (sem condições

de receber dieta via oral) até o nível 7 (via oral sem restrições), (ANEXO IV).

3.3.1.3 - Avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição

Seguiram-se os dados do protocolo de Avaliação

Nasolaringofibroscópica da Deglutição (Apêndice II).

Os exames de nasolaringofibroscopia foram realizados pelo

otorrinolaringologista, gravados e posteriormente analisados.

Para a avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição foi utilizado o

aparelho da marca Olympus, modelo D ENF TYPE P3, com fonte de luz 180

watts, 15 volts e gravador acoplado ao computador.



42

Os pacientes foram posicionados sentados, o fibroscópio introduzido

em uma das fossas nasais e progredido pelo assoalho da mesma sem a

utilização de anestésico nem vasoconstritores tópicos.

Inicialmente realizou-se a avaliação estrutural sem utilização do

alimento com a observação das fossas nasais, rinofaringe e esfíncter

velofaríngeo durante a deglutição espontânea de saliva e em um segundo

momento a avaliação funcional.

As consistências alimentares utilizadas para a avaliação

videoendoscópica da deglutição seguiram o padrão da American Dietetic

Association (ADA, 2002):

Líquido: goles livres de água e 5 ml de anilina azul (10-50 cP).

Nectar: goles livres da mistura de 100 ml de água com 2,5 g de

espessante Thicken up® Resource e 5 ml de anilina azul (10-

50 cP).

Mel: goles livres de 100 ml de água, 5 ml de anilina azul e 5 g

de espessante. Thicken up® Resource (351-1750 Cp).

Pudim: goles livres de 100 ml de água, 5 ml de anilina azul e 10

g de espessante. Thicken up® Resource (acima de 1751 Cp).

Sólido: Bolacha Club Social® embebida na anilina azul.

Na avaliação videoendoscópica da deglutição foram oferecidas três

volumes, para gole livre de cada consistência alimentar.



43

Por deflexão inferior do aparelho, pode-se observar a base da língua,

as valéculas, as paredes laterais e posteriores da faringe, os recessos

piriformes e a laringe e se há estase salivar nestas estruturas.

Observaram-se a mobilidade e a motilidade das pregas vocais durante

a deglutição espontânea de saliva ou durante a fala, quando o paciente

apresentou a habilidade de fonação ou de responder ordens simples.

Posteriormente os pacientes receberam a orientação para colocar o

alimento na boca e deglutir naturalmente, sendo observado se os mesmos

procediam de manobras posturais e compensatórias.

Realizou-se a apresentação dos diferentes tipos e quantidades de

alimentos, que foram coloridos com anilina (azul) por uma seringa graduada de

5 ml.

A ordem de oferecimento das consistências alimentares foi a mesma

aplicada na avaliação da deglutição.

Durante a realização do exame foram observados e coletados dados nas

fases, oral e faríngea tais como: presença de escape posterior; presença de

penetração laríngea; a presença de contraste ou resíduos alimentares que

invadem a via aérea, permanecendo acima das pregas vocais, com ou sem

resposta de tosse; presença de aspiração laringotraqueal e a presença de

materiais contrastados ou não abaixo das pregas vocais.

Também foi avaliada a presença de resíduos na faringe: através da

ocorrência de estase alimentar na cavidade oral, nas valéculas, nos recessos

piriformes e ou na parede de faringe, considerado como resíduo a permanência

de alimento após 3ª deglutição, presença ou não do reflexo de tosse ou

engasgo imediato a episódio de aspiração; sensibilidade laringo- faríngea que



44

foi avaliada com a ponta do aparelho endoscópico nas regiões da faringe e

laringe, de acordo com (MACEDO FILHO, 2004; PERLMAN & SCHULZE,

1997).

Em seguida, o paciente foi classificado de acordo com a Escala de

Penetração e Aspiração de (ROSENBEK et al., 1996) , ( ANEXO V).



45

4.RESULTADOS

Os achados da avaliação clínica da deglutição em pacientes com

DPOC foram observados por meio da tosse antes, durante e após a deglutição

e os resultados da aplicação da escala funcional de alimentação FOIS®,

demonstraram 19 pacientes (100%) que se encontravam no nível 7, ou seja,

via oral total sem restrições.

Conforme descrito na Tabela 1 pode-se verificar que não houve

associação significativa entre DPOC e frequência cardíaca, frequência

respiratória e saturação durante a deglutição, pois em todos os casos

encontrou-se p < 0,05.

TABELA 1 – ASSOCIAÇÃO ENTRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVACRÔNICA, FREQUÊNCIA CARDÍACA, FREQUÊNCIARESPIRATÓRIA E SATURAÇÃO

VARIÁVEL N R P

Frequência cardíaca 19 -0,128793 0,588401

Frequência respiratória 19 -0,062245 0,794325

Saturação 19 0,117916 0,620519

Fonte: a autoraNota: n = número de casos; R = coeficiente de correlação de SPERMAN; p= significativo

A relação entre grau de DPOC e aspectos respiratórios pode ser

observada na Tabela 2, sendo que dos 10,5 % pacientes apresentaram

dispnéia com o diagnóstico de DPOC grau II, 16% encontraram-se no grau III

da DPOC e 26,5% pacientes apresentaram dispnéia com grau IV.



46

TABELA 2 – ASSOCIAÇÃO ENTRE O GRAU DE DOENÇA PULMONAROBSTRUTIVA CRÔNICA E ASPECTOS RESPIRATÓRIOS

GRAU DEDPOC

RESPIRAÇÃO

Ruídosa-Dispnéia

Oral Taquipnéia Dispnéia Mista

II – moderada - - - 2(10,5%) -

III – grave 3(16,0%) - - 3(16,0%) 2(10,5%)

IV – muitograve

1(5,0%) 1(5,0%) 1(5,0%) 5(26,5%) 1(5,0%)

Fonte: a autora

.

Os achados da avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição, em

pacientes com DPOC, pode ser observada na Tabela 3, em que foram

oferecidos três volumes para gole livre de cada consistência alimentar.

A maior ocorrência do escape posterior foi observada durante a

administração da consistência alimentar sólida, presente em 26,5% dos 19

pacientes avaliados, sendo ainda que 16,0% dos pacientes apresentaram

escape na consistência líquida e 10,5% na consistência alimentar de pudim.

Não houve penetração laríngea, aspiração traqueal e a estase em

valéculas, ocorreu em 5,0% dos pacientes na consistência líquida e 10,5% na

consistência alimentar sólida.



47

TABELA 3 – PREVALÊNCIA DOS ACHADOS DA AVALIAÇÃONASOLARINGOFIBROSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO NOSPACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVACRÔNICA

AouP

CONSISTÊNCIA

Néctar Mel Pudim Líquido Sólido

Escape posterior

A 19(100,0%) 19(100,0%) 17(89,5%) 16(84,0%) 14(73,5%)

P - - 2(10,5%) 3(16,0%) 5(26,5%)

Penetração laríngea

A 19(100,0%) 19(100,0%) 19(100,0%) 19(100,0%) -

P - - - - -

Aspiração traqueal

A 19(100,0%) 19(100,0%) 19(100,0%) 19(100,0%) -

P - - - - -

Resíduo em valéculas com clareamento

A 19(100,0%) 19(100,0%) 19(100,0%) 18(95,0%) 17(89,5%)

P - - - 1(5,0%) 2(10,5%)

Fonte: a autoraNota: A= ausência; P = presença

A relação entre o grau de DPOC e o escape posterior encontrada na

avaliação nasolaringofibroscópica da deglutição (escape posterior), pode ser

observada na Tabela 4.

A associação do escape posterior e o grau de comprometimento da

DPOC permitiram a observação, que na consistência líquida, houve escape

posterior de 5,0% dos pacientes com grau II da DPOC e 10,5% com grau IV.

Na consistência alimentar de pudim observou-se escape posterior em

5,0% dos pacientes com grau III de DPOC e o mesmo no grau IV, e no escape

posterior com a consistência alimentar sólida, obteve-se 10,5% dos pacientes

associados ao grau III da DPOC e 16,0% associados ao grau IV.



48

TABELA 4 – ASSOCIAÇÃO ENTRE O GRAU DA DOENÇA PULMONAR

OBSTRUTIVA CRÔNICA ENCONTRADA NA

NASOLARINGOFIBROSCOPIA DA DEGLUTIÇÃO (ESCAPE

POSTERIOR)

GRAU

DPOC

ESCAPE POSTERIOR

Pudim Líquido Sólido

A P A P A P

II 2(10,5%) - 1(5,0%) 1(5,0%) 2(10,5%) -

III 8(42,5%) 1(5,0%) 9(47,5%) - 7(37,0%) 2(10,5%)IV 7(37,0%) 1(5,0%) 6(31,5%) 2(10,5%) 5(26,0%) 3(16,0%)

Fonte: a autoraNota: A= ausência; P = presença

A relação entre freqüência cardíaca e o escape posterior é observada

na Tabela 5.

Observou-se que na consistência líquida, 16,0% dos pacientes

apresentaram (FC) entre 90 a 99 (bpm).

Em relação à consistência alimentar pudim foi observado 5% de

escape posterior associado à FC menor que 80 bpm e a mesma porcentagem

mediante FC maior ou igual a 100 bpm.

Na consistência alimentar sólida, escape posterior em todas as FC

apresentando-se com 5,0% na FC menor que 80 bpm, com a mesma

porcentagem entre as freqüências 80 a 89 e 90 a 99 bpm e 10,5% associados

a FC maior ou igual a 100 bpm.



49

TABELA 5 - RELAÇÃO ENTRE FREQUÊNCIA CARDÍACA E ESCAPE POSTERIOR

FC

(bpm)

ESCAPE POSTERIOR


A P A P A P

Menos de80

2(10,5%) 1(5,0%) 3(16,0%) - 2(10,5%) 1(5,0%)

80 a 89 7(37,0%) - 7(37,0%) - 6(31,5%) 1(5,0%)

90 a 99 6(31,5%) - 3(16,0%) 3(16,0%) 5(26,5) 1(5,0%)

100 oumais

2(10,5%) 1(5,0%) 3(16,0%) - 1(5,0%) 2(10,5%)

Fonte: a autoraNota: Fc= Freqüência cardíaca; A= ausência; P = presença; bpm = batimento por minuto

Em relação á FR associada ao escape posterior (tabela 6) na

consistência líquida, 16,0% dos pacientes apresentaram escape posterior na

FR entre 17 a 18 irpm. Mediante a consistência alimentar de pudim, 5,0% dos

pacientes apresentaram escape posterior na FR entre 17 a 18 irpm e 5,0% na

FR com 19 ou mais irpm. Da mesma forma que na associação entre FC e

escape posterior na consistência alimentar sólida, também se destaca,

apresentando em 16,0% dos pacientes com FR entre 17 a 18 irpm e 10,5%

com FR com 19 ou mais irpm.



51

TABELA 7 – RELAÇÃO ENTRE SATURAÇÃO E ESCAPE POSTERIOR

SATURAÇÃO

O2

ESCAPE POSTERIOR


A P A P A P

Menos de 80 1(5,0%) 1(5,0%) 2(10,5%) - 1(5,0%) 1(5,0%)

80 a 89 2(10,5%) - 2(10,5%) - 1(5,0%) 1(5,0%)

90 ou mais 14(73,5%) 1(5,0%) 12(64,0%) 3(16,0%) 12(64,0%) 3(16,0%)

Fonte: a autoraNota: A= ausência; P = presença; O2= oxigênio

A relação entre fumantes / não fumantes e escape posterior é

observada na Tabela 8.

TABELA 8 – ASSOCIAÇÃO ENTRE FUMANTES/NÃO FUMANTES E ESCAPE

POSTERIOR

GRUPO

ESCAPE POSTERIOR


A P A P A P

FUM. 12(63,5%) 2(10,5%) 12(65,0%) 2(10,0%) 10(55,0%) 4(20,0%)

NFUM. 5 (26,0%) - 4(20,0%) 1(5,0%) 4(20,0%) 1(5,0%)

Fonte: a autoraNota: FUM. = fumante, NFUM. = não fumante, A = ausente, P = Presente

A relação entre sensibilidade laringo-faríngea direita e esquerda é

observada na Tabela 9, na qual se observou que, dos 19 pacientes estudados,

dezesseis (84,0%) apresentaram sensibilidade laríngea do lado direito normal e



52

três (16,0%) alterados. Quanto ao lado esquerdo, dezessete pacientes (89,5%)

estavam dentro dos padrões de normalidade e dois (10,5%) alterados.

TABELA 9 – PACIENTES COM SENSIBILIDADE LARINGO FARÍNGEA DIREITA

E ESQUERDA

SENSIBILIDADE LADO

Direito Esquerdo

Normal 16(84,0%) 17(89,5%)

Alterado 3 (16,0%) 2 (10,5%)

Fonte: a autora

Com relação aos resultados classificados de acordo com a Escala de

Penetração e Aspiração de ROSENBEK et al. (1996) encontraram-se na

pontuação 1- Contraste não entra em via aérea.



53

5. DISCUSSÃO

A procura pela incidência de disfagia orofaríngea nos pacientes com

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), bem como a identificação de

eventuais fatores de risco relacionados, pode ser útil no manejo e prevenção

de complicações, auxiliando no controle de morbi-mortalidade e redução de

custos (SKORETZ & REBEYKA, 2009).

Com o objetivo de caracterizar os distúrbios da deglutição em

pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e a correlação destes

distúrbios com: grau de DPOC, freqüência cardíaca, respiratória, saturação e

grupo de fumantes e não fumantes, foi realizada avaliação clínica e avaliação

nasolaringofibroscópica da deglutição nos pacientes com DPOC.

Existe relação anatômica e funcional entre a respiração e a deglutição,

sendo essencial a coordenação temporal entre essas duas funções para

manter a ventilação e prevenir a aspiração pulmonar.

No presente trabalho (tabela 2) 10,5% dos pacientes apresentaram

dispnéia com o diagnóstico de DPOC grau II, 16,0% encontraram-se no grau III

da DPOC e 26,5% dos pacientes apresentaram dispnéia com grau IV.

A dispnéia é o sintoma mais comum da DPOC, por isto é um termo

usado para caracterizar a experiência subjetiva de desconforto respiratório que

consiste de sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade.

A experiência subjetiva deriva de interações entre múltiplos fatores

fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais podendo induzir respostas

comportamentais e fisiológicas secundárias (AMERICAN THORACIC

SOCIETY, 1999).



54

Shaker et al . (1992) encontraram correlação entre DPOC e distúrbios

da deglutição, sendo que a respiração durante a deglutição é interrompida e

retomada predominantemente na fase inspiratória, aumentando o risco de

aspiração.

Considerando a relação entre estas características e a alteração no

controle respiratório durante a deglutição e proteção das vias aéreas reduzidas,

a global representação sugere que pacientes com DPOC podem estar em

maior risco de desenvolver complicações respiratórias, devido à aspiração.

O sexo masculino e a idade têm sido apontados, em muitos estudos,

como fatores de risco para bronquite crônica e enfisema, entretanto, a

prevalência do tabagismo é reconhecidamente maior no sexo masculino, assim

como as pessoas de idade mais avançadas estão expostas ao fumo por maior

tempo.

O estudo de Menezes, Victoria e Rigatt (1994) mostrou, na análise

bruta, risco duas vezes maior para bronquite crônica no sexo masculino, ao

controlar os resultados para fumo, história ocupacional e outros fatores de

confusão, porém, na análise multivariada, o risco para bronquite crônica tornou-

se igual para homens e mulheres.

Não há na literatura dados que mostrem que o sexo masculino ou a

idade avançada por si só acarretem maior risco para DPOC, a não ser pelo fato

de que estas pessoas estão mais expostas a determinados fatores de risco e

portanto, este efeito desaparece ao ser ajustado para os demais fatores de

confusão.



56

eletromiografia, entre outras (MACEDO-FILHO, 1998; COOPER & PERLMAN,

1996; CRARY, CARNABY e GROHER, 2007).

Em verdade, todos os métodos apresentam vantagens e

desvantagens, mas, os métodos mais utilizados pelos profissionais que

trabalham com disfagia são a nasolaringofibroscopia e a videofluoroscopia da

deglutição, que avaliam estruturas anatômicas, possibilitando ao profissional a

verificação de manobras facilitadoras da deglutição, limpeza de recessos

periformes e a escolha adequada da consistência alimentar para cada paciente

(COSTA, 1998; MACEDO-FILHO, 1998).

Langmore et al . (1988) descreveram a avaliação funcional da

deglutição por fibronasofaringolaringoscopia- FEES® :“Fiberoptic Endoscopic

Examination of Swallowing ”, também denominado nasolaringofibroscopia da

deglutição.

A modificação no enfoque do exame de fibronasofaringolaringoscopia,

utilizado há décadas na prática otorrinolaringológica, permite detectar

aspiração e determinar a segurança da alimentação oral.

No presente estudo, durante a FEES® da deglutição, o escape

posterior precoce foi a variável mais encontrada e o escape precoce do bolo

alimentar para a faringe foi observado em 26,5% dos 19 pacientes avaliados

(Tabela 3), nos quais, 16,0% dos pacientes apresentaram escape na

consistência líquida e 10,5% na consistência alimentar de pudim , em

concordância com (LANGMORE , SCHATZ e OLSON, 1991).

Este achado está relacionado ao comprometimento motor da fase oral

da deglutição e HEKFRICH-MILLER, RECTOR e STRAKA, 1986 relataram que

quanto maior o atraso em disparar o reflexo da deglutição, maior é a chance de



57

aspirar parte do bolo alimentar, porque a via aérea permanece aberta até que o

reflexo da deglutição seja disparado.

Em relação à estase em valéculas foi descrito outro achado: ocorreu

em 5,0% dos pacientes na consistência líquida e 10,5% na consistência

alimentar sólida (tabela 3).

A presença de resíduos alimentares em valéculas e/ou recessos

piriformes pode ocorrer devido às alterações na fase preparatória e/ou oral da

deglutição, à ineficiência da ejeção do bolo alimentar, ao atraso no disparo do

reflexo da deglutição, à diminuição dos movimentos peristálticos, à redução da

elevação e anteriorização laríngea e/ou à incoordenação do músculo

cricofaríngeo (COSTA et al .,1993).

Mediante a presença de sintomas característicos da DPOC, referentes

à qualidade de vida destes pacientes, tais como: grau de comprometimento,

freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR), saturação de oxigênio e

tabagismo, optou-se por correlacionar estes sintomas com o escape posterior

com intuito de observar o impacto da deglutição na piora do quadro pulmonar.

Aviv et al . (1997) mostraram que o paciente com DPOC tem a

deglutição prejudicada e risco de pneumonia aspirativa quando comparadas

com pacientes sadios.

Este risco tem implicações importantes para os resultados do estudo

atual e comparativamente com o estudo de AVIV et al.,(1997) que demonstrou

em 65,0% de todos os pacientes com DPOC, tem fatores preditivos para

desenvolvimento de pneumonia aspirativa.



58

Paschoal, Petreluzzi e Gonçalves, (2002) mostraram que pacientes

portadores de DPOC possuem controle autonômico anormal da função

cardíaca, representado por alterações na frequência cardíaca, bem como da

função pulmonar e do tônus brônquico e este estudo corrobora com a pesquisa

em questão, ao observar que na consistência alimentar sólida, houve escape

posterior em todas as FC, apresentando-se com 5,0% na FC menor que 80

bpm, a mesma porcentagem entre as freqüências 80 a 89 e 90 a 99 bpm e

10,5% associados a FC maior ou igual a 100 bpm ( Tabela 5 ).

A incoordenação entre a deglutição e a respiração aumenta o risco de

aspiração em pacientes taquipnéicos ou dispnéicos, pois estes podem não ser

capazes de tolerar períodos maiores ou mesmo curtos de apnéia durante a

deglutição.

Espera-se que pacientes idosos taquipnéicos sejam incapazes de fazer

o ajuste da deglutição na expiração durante a deglutição de líquidos ou saliva,

tendo uma alta freqüência de aspiração quando comparados com idosos

saudáveis ou adultos jovens (GOLDSMITH, 2000).

A freqüência respiratória tem como base de normalidade para o adulto

a faixa de 12 a 20 respirações por minuto. Na correlação com escape posterior

a ingesta na consistência alimentar sólida, 16,0% dos pacientes apresentaram

escape posterior na FR entre 17 a 18 irpm e o mesmo aconteceu em 10,5%

dos pacientes na FR de 19 ou mais irpm (Tabela 6).

A medida da saturação de oxigênio é fundamental na avaliação e

acompanhamento dos pacientes com DPOC e observou-se neste estudo, a

correlação entre a saturação e escape posterior.



59

Mediante esta correlação, se pôde observar que na consistência

líquida, 16,0% dos pacientes apresentaram escape posterior associados à

saturação igual ou maior a 90%.

Já na consistência alimentar de pudim, 5,0% dos pacientes

apresentaram escape posterior com saturação menor que 80% o que também

repetiu-se com saturação maior ou igual a 90% ( Tabela 7 ).

Estudos relacionados ao uso da oximetria de pulso, associada à

avaliação clínica junto ao leito, geram controvérsias (DE GROOF, DEJAEGER

e GOELEVEN, 2004; WANG et al ., 2005). Por um lado, indicada como sendo

eficiente e facilitadora no diagnóstico e tratamento da disfagia e tendo alta

sensibilidade na detecção da penetração e aspiração laringotraqueal e com

baixo índice falso-positivo e, por outro, sem a possibilidade de se estabelecer

os quadros de disfagia silente, nos quais não há qualquer sinal ou sintoma de

penetração e/ou aspiração laringotraqueal, ou mesmo na indicação de

pneumonia aspirativa.

Quando realizada neste estudo associação entre fumantes/não

fumantes com escape posterior, observou-se que nas consistências alimentar

de pudim e líquido, 10,5% apresentou escape posterior, porém, na consistência

alimentar sólida, 21,0% dos pacientes apresentaram escape posterior. (Não

foram encontrados na literatura estudos sobre esta associação), (Tabela 8).

Setzen et al . (2001) conduziram um estudo sobre déficit na

sensibilidade laríngea como um preditor de aspiração. Os autores examinaram

40 pacientes portadores de disfagia, dividindo-os em 2 grupos: aqueles com

sensibilidade normal aparente e aqueles com graves deficiências sensoriais.

As consistências alimentares líquidas e purês foram oferecidos aos pacientes



60

que avaliados, apresentavam aspiração e contração da musculatura da faringe.

O resultado revelou que a contração da musculatura da faringe foi prejudicada

em 90,0% daqueles com ausência de sensibilidade, a aspiração de líquido fino

foi observada em 100,0% e a aspiração de purê foi notada em 60,0% das

pacientes. Um resultado estatisticamente significativo (p<0,001) foi obtido para

as diferenças na incidência de aspiração e da fraqueza muscular faríngea,

quando comparado ao grupo normal.

A conclusão alcançada mostrou que existe uma forte relação entre a

perda de déficits motores e sensitivos e que a combinação destas duas

características, pode ser usada para prever os pacientes com risco maior de

aspiração.

O autor ainda relata que nasolaringofibroscopia da deglutição com

pesquisa da sensibilidade da laringe, é atualmente considerado o único método

disponível na prática clínica para demonstrar qualitativamente e

quantitativamente a alteração de sensibilidade da laringe.

Já no estudo em questão, observou-se que dos 19 pacientes

estudados, três (16,0%) apresentaram alteração no lado direito e quanto ao

lado esquerdo, dois (10,5%) demonstraram-se alterados (Tabela 9).

Fica evidente que a avaliação instrumental é importante para o

diagnóstico mais preciso, retomando que a tosse é um sintoma importante

durante a avaliação clínica principalmente para os pacientes com DPOC. Com

a evolução da doença esse paciente tem perfil para desenvolver uma disfagia,

já que o reflexo de tosse para o fonoaudiólogo deve ser levado em

consideração como um possível sinal de distúrbio da deglutição.



61

A atuação do fonoaudiólogo na equipe multidisciplinar é eficaz na

evolução do paciente disfágico e sua intervenção precoce permite regredir o

agravamento do risco da disfagia apontado nos pacientes com DPOC. A

identificação tardia das alterações de deglutição neste caso pode levar a

graves complicações pulmonares associadas à aspiração.

Programas de atenção a saúde voltados a reconhecimento por parte

dos profissionais envolvidos no atendimento do paciente com DPOC, dos sinais

e sintomas dos transtornos da deglutição podem ser inseridos no atendimento

multidisciplinar.



62

6. CONCLUSÃO

No presente estudo avaliou-se a deglutição de pacientes com DPOC, e

concluiu-se que a incidência de distúrbios da deglutição não foi preditiva.

Na associação entre grau de DPOC e aspectos respiratórios observou-

se que 26,5% dos pacientes apresentaram dispnéia que se encontrava no grau

IV.

Nos achados da avaliação nasolaringofibroscópica com DPOC não

houve penetração laríngea e aspiração traqueal.

Na associação do grau da DPOC com escape posterior na freqüência

cardíaca, freqüência respiratória, a saturação não apresentou alteração.

Não houve associação entre escape posterior com pacientes fumantes

e não fumantes.



63

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75

APÊNDICES

APÊNDICE I - PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DEGLUTIÇÃO

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁCredenciada por Decreto Presidencial de 07 de julho de 1997 – D.O.U. Nº 128, de 08 de julho de 1997, Secção 1, Página 14295.

Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação

1 IDENTIFICAÇÃO:

REGISTRO:_______________

Paciente:______________________________________________________________

Idade:_____ DN: ___ / ___/ ____ Sexo: ( ) M ( ) F Escolaridade: ____________

Diagnóstico:___________________________________________________________

Tipo e localização da lesão: ______________________________________________

Início dos sintomas: ________________________ Data de internação: ___ / ___/____

Tempo de lesão: _________________________________________

Já fez fonoterapia: ( ) não ( ) sim Tempo de estimulação: _______________

Encaminhamento:______________________________________________________

2 ASPECTOS CLÍNICOS

2.1 HISTÓRICO

CLÍNICO:___________________________________________________________

___________________________________________________________________

2.2

MEDICAÇÃO:__________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2.3 BCP : ( ) não ( ) sim Quantas: _______________________

2.4 ESTADO NUTRICIONAL: ______________________________________



77

5.2 POSTURA: ( ) decúbito dorsal ( ) sentado 45º ( ) sentado 90º Necessita de

adaptações: ( ) não ( ) sim Quais ____________

5. RESPIRAÇÃO: ( ) nasal ( ) oral ( ) ruidosa ( ) dispneia ( ) taquipneia ( )

bradipneia

5.4 VEDAMENTO LABIAL: ( ) não eficiente ( ) eficiente

5.5 SIALORREIA: ( ) não ( ) sim

5.6 REFLUXO NASAL: ( ) não ( ) sim

5.7 POSTURA DE LÍNGUA: ( ) ndn ( ) protrusão ___________________

5.8 MANDÍBULA: ( ) continente ( ) não continente

5.9 ESTASE DE SALIVA EM CAVIDADE ORAL: ( ) presente ( ) ausente

5.10 OXIMETRIA: ____________

5.11 AUSCULTA CERVICAL: ( ) positiva ( ) negativa

6 DEGLUTIÇÃO ESPONTÂNEA

6.1 SINAIS CLÍNICOS DE ASPIRAÇÃO: ( ) tosse ( ) dispneia ( ) voz “molhada”

6.2 SE TRAQUEOSTOMIZADO: Blue Dye test: ( ) positivo ( ) negativo

6.3 OXIMETRIA: ______

6.4 AUSCULTA CERVICAL: ( ) positiva ( ) negativa

7 AVALIAÇÃO ESTRUTURAL

7.1 DENTIÇÃO

7.1.1 Dentição: ( ) completa ( ) incompleta

7.1.2 Prótese: ( ) total ( ) parcial ( ) inferior ( ) superior ( ) ndn

7.1.3 Tipo de Mordida: ( ) aberta ( ) overjet ( ) overbite ( ) normal



78

7.1.4 Oclusão: ( ) classe I ( ) classe II 1ª divisão ( ) classe II 2ª divisão ( )

classe III

7.1.5 Higiene Oral: ( ) BEG ( ) REG ( ) PEG

7.2 SENSIBILIDADE

7.2.1 Facial e Intraoral (toque – 1. diminuída; 2. exacerbada)

a) Facial: ( ) normal ( ) alterada

b) Língua: ( ) normal ( ) alterada

7.3 REFLEXOS ORAIS

7.3.1 Reflexo de Vômito: ( ) presente ( ) ausente ( ) exacerbado

7.3.2 Reflexo Palatal: ( ) presente ( ) ausente ( ) exacerbado

7.4 MOBILIDADE ISOLADA (1-mobilidade, 2-velocidade, 3-amplitude, 4-força, 5-

precisão)

7.4.1 Língua: ( ) eficiente ( ) não eficiente: 1-2-3-4-5

7.4.2 Lábios: ( ) eficiente ( ) não eficiente: 1-2-3-4-5

7.4.3 Bochechas: ( ) eficiente ( ) não eficiente: 1-2-3-4-5

7.4.4 Mandíbula: ( ) eficiente ( ) não eficiente: 1-2-3-4-5

8 AVALIAÇÃO VOCAL

8.1 TMF: ______ /a/:_______ Relação s/z:______

8.2 TOSSE VOLUNTÁRIA: ( ) não ( ) sim

8.3 QUALIDADE VOCAL: ( ) soprosidade ( ) rouquidão ( ) voz “molhada”

8.4 INTENSIDADE VOCAL: ( ) normal ( ) reduzida ( ) aumentada

8.5 APÓS DEGLUTIÇÃO DE SALIVA: ( ) normal ( ) voz “molhada”

8.6 RESSONÂNCIA: ( ) normal ( ) hipernasal ( ) hiponasal

8.7 AGUDOS: ( ) incompetentes ( ) competentes



81

10 PROGNÓSTICO: ___________________________________________________

11 COMENTÁRIOS/DESCRIÇÃO: ________________________________________

12 MANOBRAS:_______________________________________________________

13 CONCLUSÃO E CONDUTA: __________________________________________

Fonoaudiólogo Responsável:_________________________________CRFª:_______



82

APÊNDICE II - PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO NASOLARINGOFIBROSCÓPICA

DA DEGLUTIÇÃO (FEES )

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁCredenciada por Decreto Presidencial de 07 de julho de 1997 – D.O.U. Nº 128, de 08 de julho de 1997, Secção 1, Página 14295.

Programa de Mestrado e Doutorado em Distúrbios da Comunicação

1 IDENTIFICAÇÃO

REGISTRO:______________

Tipo do exame: ( ) FEESST ( ) VDF

Nome: ________________________________________ Data do exame: ___ / ___

Sexo: F ( ) M ( ) Data de nascimento: ___ / ___ / ____ Diagnóstico:__________

1: AVE ( ) 2: demência ( ) 3: cardíaco ( ) 4: pneumonia ( ) 5: câncer ( )

6:TCE ( ) 7:PC ( ) 8: doenças degenerativas ( ) 9: outros: ___________

2 HISTÓRICO DA DIETA

2.1 PERDA DE PESO NOS ÚLTIMOS 3 MESES: ( ) não ( ) sim

2.2 DIETA ATUAL: VO total VO parcial:________________ (volume/consistência)

( ) SNE ( ) SNG ( ) SOG ( ) gastrostomia ( ) jejunostomia ( )

parenteral

( ) líquido:______ ( )mel ( ) néctar ( ) pudim ( ) nenhum

( ) sólido:_______ ( ) purê ( ) pastoso ( ) regular ( ) nenhum

2.3 O PACIENTE SE ALIMENTA SOZINHO? ( ) não ( ) sim

2.4 APRESENTA SINAL CLÍNICO DE ASPIRAÇÃO (tosse, dispneia e voz “molhada”)

enquanto come: ( ) não ( ) sim - Especificamente com: ______________________

3 EXAME FÍSICO



83

3.1 ALERTA: ( ) não ( ) sim

3.2 COMUNICAÇÃO FUNCIONAL: ( ) eficiente ( ) não eficente ( ) ausente

3.3 LÁBIOS: ( ) normal ( ) assimétrico

3.4 PARA O SEGUINTE COLOQUE: ( 1 ) eficiente ( 2 ) não eficiente ( 3 ) ausente

3.4.1 Movimento de Língua: ( )

3.4.2 Força de Língua: ( )

3.4.3 Movimento de Palato Mole: ( ) (produção de a ã)

3.4.4 Reflexo de Vômito: ( )

3.4.5 Tosse Voluntária: ( )

3.4.6 Deglutição Voluntária: ( )

3.4.7 Deglutição Espontânea: ( )

3.4.8 Elevação Laríngea: ( )

3.4.9 Dificuldade de Elevação Laríngea: assimetria ( ) não ( ) sim

trepidação ( ) não ( ) sim

3.4.10 Qualidade Vocal: ( ) normal ( ) rouca ( ) úmida

4 MONITORAMENTO

4.1 FREQUÊNCIA CARDÍACA NO PRÉ-TESTE:________ (batimentos por min)

4.2 Spo2:______ temperatura:______ PA:_______ FR:______

5 EXAME ENDOSCÓPICO

5.1 ADUÇÃO DE PREGA VOCAL: ( ) completa ( ) incompleta

5.2 SENSAÇÃO LARINGOFARINGE: ( ) normal ( ) déficit moderado ( ) déficit

grave

Direita:___ Esquerda:____



84

5.3 SEGURANÇA

5.3.1 Comprometimento de Vias Aéreas: ( ) não ( ) sim

5.3.2 Epistaxe: ( ) não ( ) sim

5.3.3 Desconforto do Paciente: ( ) nenhum ( ) leve ( ) moderado ( ) grave

6 AVALIAÇÃO DA DEGLUTIÇÃO

6.1 POSICIONAMENTO NO TESTE: ( ) cadeira 90º ( ) cadeira 45º ( ) cama 90º ( )

cama 45º

0: não

1: sim

PUDIM MEL NÉCTAR LÍQUIDA

Escape *

Penetração laríngea

(capaz de limpar)

Resíduo faríngeo**

(capaz de limpar)

Aspiração

Responda: silente/tosse

Capaz de limpar

Refluxo

Capaz de limpar

Manobras testadas

Fonte: a autora

Nota: *o bólus entra na parte laríngea da faringe > 1 segundo antes da resposta

da deglutição ocorrer; ** após terceira deglutição do mesmo bólus



85

7 MODIFICAÇÃO COMPORTAMENTAL

7.1 MUDANÇA DE POSTURA:____ Outras medidas: (pigarro, pequenos pedaços,

sorver)

8 RISCO AUMENTADO DE ASPIRAÇÃO DEVIDO:

8.1 POBRE CONTROLE ORAL: ( ) não ( ) sim

8.2 GRANDE QUANTIDADE DE RESÍDUO: ( ) não ( ) sim

8.3 DIMINUIÇÃO DA SENSAÇÃO PARTE LARÍNGEA DA FARINGE: ( ) não ( )sim

8.4 ESCAPE PREMATURO DO BÓLUS: ( ) não ( ) sim

8.5 INABILIDADE PARA CLAREAR O MATERIAL DE VALÉCULAS EPIGLÓTICAS,

FARINGE, RECESSOS PIRIFORMES OU ENDOLARINGE: ( ) não ( ) sim

8.6 REFLUXO: ( ) não ( ) sim

9 MONITORAMENTO

9.1 FREQUÊNCIA CARDÍACA APÓS O TESTE:_____ (batimentos por min)

9.2 FR :_____ temperatura:______ Spo2:______ PA:______

10 CONSISTÊNCIAS OFERECIDAS NO EXAME

( ) Líquida

( ) Néctar: 200ml líquido + 10g espessante comercial (2 sachês)

( ) Mel: 200ml líquido + 12,5g espessante (2 ½ saches)

( ) Pudim: 200ml líquido + 15g espessante (3 sachês)



86

11 ESCALA DE SEVERIDADE: PENETRAÇÃO E ASPIRAÇÃO:

( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8

CONCLUSÃO:_________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Fonoaudiólogo Responsável:__________________________________CRFª:______



87

9. ANEXOS

Anexo l



89

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado (a) a participar de uma pesquisa.

As informações existentes neste documento são para que você entenda

perfeitamente os objetivos da pesquisa e saiba que a sua participação éespontânea.

Se durante a leitura deste documento houver alguma dúvida você deve

fazer perguntas para que possa entender perfeitamente do que se trata e após

ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer

parte do estudo, assine ao final este documento, que está em duas vias, sendo

uma via sua e a outra do pesquisador responsável.

01. Informações sobre a Pesquisa:

TÍTULO DO PROJETO: AVALIAÇÃO CLÍNICA E VIDEOENDOSCÓPICA DA

DEGLUTIÇÃO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA

CRÔNICA

Pesquisadores responsáveis: Marina Rodrigues Bueno Macri.

Instituição a que pertence o pesquisador responsável: Universidade Tuiutido Paraná.

Telefones para contato: (41) 36798100.



90

DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO:

Eu,_______________________________________________________,portador(a) do RG: _________________________, abaixo assinado, concordoem participar do estudo acima descrito como sujeito.

Fui devidamente informado (a) e esclarecido(a) pelo pesquisador, MarinaRodrigues Bueno Macri sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos,assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minhaparticipação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquermomento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção de meuacompanhamento/assistência/tratamento.

Curitiba, ___/___/____.

___________________________________________________

Assinatura do Sujeito ou Responsável



91

ANEXO III

CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA DA GRAVIDADE DA DPOC BASEADA

EM VEF1 PÓS- BRONCODILATADOR( GOLD, 2006)

Estádio I: Leve VEF1/CVF < 0,70 VEF1 ≥ 80% do previsto

Estádio II: Moderado VEF1/CVF < 0,70 50% ≤ VEF1 < 80% do previsto

Estádio III: Grave VEF1/CVF < 0,70 30% ≤ VEF1 < 50% do previsto

Estádio IV: Muito Grave VEF1/CVF < 0,70 VEF1< 30% do previsto

VEF1< 50% do previsto mais insuficiência respiratória crônica

VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1° segundo; CVF: Capacidade Vital forçada );

Insuficiência respiratória:pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) menor que 8,0

kPa (60 mmHg) com ou sem pressão parcial arterial de CO2 (PaCO2) maior que 6,7

kPa (50mmHg) respirando ar ao nível do mar.



92

ANEXO IV

Escala Funcional de Alimentação – Funct ion al Oral Intake Scale (FOIS®) ,

proposta por Crary et al. (2005)

Nível 1: Nada por via oral ( )

Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou

líquido ( )

Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou

líquido ( )

Nível 4: Via oral total de uma única consistência ( )

Nível 5: Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de

preparo especial ou compensações ( )

Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de

preparo especial ou compensações, porém com restrições alimentares ( )

Nível 7: Via oral total sem restrições ( )



93

ANEXO V

Escala de Penetração e Aspiração

Rosenbek et al .(1996)

avaliacao clinica e nasolaringofibroscopia da degluticao em pacientes com doenca pulmonar

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