April 2016

AUDIT REKAM MEDIK

Oleh :

Kelompok V, Kelompok VIII, Kelompok IX

Pembimbing :dr. Annisa Anwar M., S.H., M.kes., Sp.F

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

PALU

2016

ANGGOTA KELOMPOK

1. MOH. CAESAR BORNIE

2. LESTARI IRAWAN HADI

3. MICHELLINE BRIGITA BOLANG

4. SITI RAHMA

5. WINDY MENTARI

6. ABD. RACHMAN USMAN

7. NUR FARIDAH

8. NITA RACHMAWATI

9. SITI ASTARI PUTRI

10. SITI MASITA SAID

11. WILLIAM BUNGA DATU

12. RIZQI KARIMA PUTRI

13. AMIRAH ZAHIDAH

RESUME (Ringkasan Keluar)

Nama : Ny. XUmur : 48 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : TawaeliPangkat :

No. RM : 05-91-94Ruang : ICUTgl. Masuk : 22-01-2016Tgl. Keluar : 22-01-2016Dokter : dr. X

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASIDOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)/TINDAKAN

dr. X

PEMBERI INFORMASI dr. XPENERIMA INFORMASI Pasien dan Keluarga Pasien

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1. DIAGNOSA MASUKSusp. meningoencephalitis

2. DIAGNOSA KELUARPost Synkop + Meningoencephalitis

3. OPERASITidak dilakukan tindakan operasi

4. RINGKASAN RIWAYAT PENEMUAN FISIK PENTING:

Riwayat (Anamnesa)Pasien masuk dengan keluhan pingsan sejak ±4 jam yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit, riwayat kejang 2x, sakit kepala, perut kembung.

Pemeriksaan FisikRiw. Kejang, perut kembung.Pemeriksaan fisik ditemukan bising usus meningkat, nyeri tekan pada ulu hati (+) TD: 110/90 mmHgN: 96 x/menitS: 36,2R: 22 x/menitGCS: E2 M4 V4

Hasil-hasil Lab, RO dan Konsultasi (yang penting):

Leukosit 22.400/mm3

GDS: 276 mg/dlKreatinin : 1,6 mg/dlSGOT: 42 u/lSGPT: 46 u/l

Perkembangan Selama Perawatan/dengan Komplikasi (jika ada)

KU jelekKomplikasi

Akut: edema otak, hipertensi intrakranial, kejang, ventrikulitis, peningkatan tekanan intrakranial.

Intermediet: efusi subdural,

demam, abses otak, hidrosefalus. Kronik: memburuknya fungsi

kognitif, ketulian, kecacatan motorik.

Keadaan Pasien, Pengobatan, Kesimpulan pada saat keluar dari Rumah Sakit dan Diagnosa

Pengobatan yang diterima: Drips fenitoin 1 ampul didalam

NaCL 100 cc/12 jam IVFD RL 20 tpm Drips diazepam 3 ampul didalam

RL 20 tpm Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam Inj. Citicolin 250 mg/12 jam Depacote 2x1 tablet

Meninggal Dunia (+)

Pada rekam medis pasien tidak terdapat lembar persetujuan tindakan medis untuk

tindakan yang dilakukan seperti:

o Pemasangan Guedel (tabung orofaring) dan melakukan suction

o Pemindahan pasien ke ICU

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALUJL. Dr. SUHARSO Lr. III No. 2 Palu

No. _____________________

SURAT KETERANGAN DOKTER TENTANG SEBAB KEMATIAN

Tanggal Kematian : 22 Bulan Januari Tahun 2016Tempat Kematian : ICURumah Sakit : Bhayangkara PaluDi Kota/Kabupaten* : PaluNama : Ny. X No.RM: 05-91-94Umur dalam : 47 tahun 9 bulan 8 hari Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*Alamat : TawaeliDi Kota/Kabupaten* : Palu

SEBAB KEMATIANa. Penyakit yang langsung mengakibatkan kematian

Susp. Meningoensefalitis.

Lamanya dari sakit hingga meninggal dunia (kira-kira)11 jam 10 menit

b. Penyakit-penyakit yang menjadi lantaran timbulnya sebab kematian pada a (bila ada)Abses yang masuk ke dalam ruang subarachnoidInflamasi meningen dan pembuluh darah cerebralTrombosis akibat eksudat dari abses pada pembuluh darah serebral yang menyebabkan anoksia serebri kemudian menyebabkan edema serebri yang menyebabkan terjadinya peningkatan Tekanan Intrakranial.

Lamanya dari sakit hingga meninggal dunia (kira-kira)11 jam 10 menit

c. Di samping penyakit-penyakit tersebut di atas terdapat pula penyakit:Diabetes Mellitus

MATI KARENA RUDAPAKSA (violent death)a. Bunuh diri – Pembunuhan – Kecelakaan *b. ____________________________________________________________________c. ____________________________________________________________________

Keterangan khusus untuk:a. Macam-macam rudapaksa ______________________________________________

____________________________________________________________________b. Cara kejadian rudapaksa _______________________________________________

____________________________________________________________________c. Sifat jejas (kerusakan tubuh)_____________________________________________

____________________________________________________________________

KELAHIRAN MATI (Stillbirth)Sebab kelahiran mati ______________________________________________________

Palu, 22 Januari 2016 Dokter yang memberi keterangan sebab kematian

* Coret yang tidak dikehendaki** Umur< 1 tahun ditulis dalam bulan Umur<1 bulan ditulis dalam hari (dr. X) Umur<1 hari ditulis dalam jam/menit Nama Lengkap

PEMBAHASAN

Pada rekam medis pasien ini tidak terdapat surat persetujuan medis (informed

consent). Disini kami akan membahas mengenai informed consent pasien yang seharusnya

dilakukan di Rumah Sakit.

Pengertian informed consent menurut Permenkes No

585/MENKES/PER/IX/1989 adalah persetujuan yang diberikan pasien atau keluarganya atas

dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

Dari pengertian itu informed consent adalah persetujuan yang diperoleh dokter sebelum

melakukan pemeriksaan, pengobatan, atau tindakan medik apapun yang akan dilakukan.

Bentuk-bentuk informed consent:

1. Implied constructive consent (keadaan biasa)

Tindakan yang biasa dilakukan, telah diketahui, telah dimngerti masyarakat umum

sehingga tidak perlu lagi dibuat tertulis. Misalnya pengambilan darah untuk

laboratorium, suntikan atau jahit luka terbuka.

2. Implied emergency (keadaan gawat darurat)

Bila pasien dalam kondisi gawat darurat, sedangkan dokter perlu melakukan

tindakan segera untuk menyelamatkan nyawa pasien sementara pasien dan

keluarganya tidak bisa membuat persetujuan segera. Contohnya kasus henti napas/

henti jantung.

3. Expressed consent (bisa lisan atau tertulis bersifat khusus)

Persetujuan yang dinyatakan baik lisan ataupun tertulis, bila yang akan dilakukan

melebihi prosedur pemeriksaan atau tindakan biasa.

Fungsi informed consent:

1. Promosi dari hak otonomi perorangan

2. Proteksi dari pasien dan subjek

3. Mencegah penipuan atau paksaan

4. Rangsangan kepada profesi medis introspeksi terhadap diri sendiri

5. Promosi dari keputusan-keputusan yang rasional

6. Keterlibatan masyarakat sebagai nilai sosial dan pengawasan

7. Perlindungan tenaga kesehatan terhadap terjadinya akibat yang tidak terduga serta

dianggap meragukan pihak lain

Hakikat informed consent:

1. Merupakan sarana legitimasi bagi dokter untuk melakukan intervensi medik yang

mengandung risiko serta akibat yang tidak menyenangkan

2. Merupakan pernyataan sepihak, maka yang menyatakan secara tertulis hanya yang

bersangkutan saja yang seharusnya menandatangani

3. Merupakan dokumen yang dianggap sah walau tidak memakai materai

Ketentuan persetujuan tindakan medik berdasarkan SK Dirjen Pelayanan Medik No.

HR.00.06.3.5.1866 tanggal 21 April 1999 isi informasi dan penjelasan yang harus diberikan:

1. Tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medis yang akan dilakukan

2. Tata cara tindakan medis yang akan dilakukan

3. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

4. Alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan risiko-risikonya

5. Prognosis penyakit bila tindakan dilakukan

6. Diagnosis

Cara menyampaikan informasi bisa berupa lisan dan tulisan. Pihak yang menyatakan

persetujuan:

1. Pasien sendiri, umur 21 tahun lebih, atau telah menikah

2. Bagi pasien kurang dari 21 tahun dengan urutan hak: ayah atau ibu kandung,

saudara kandung

3. Bagi pasien kurang dari 21 tahun tidak punya orang tua atau berhalangan, urutan

hak: ayah atau ibu adopsi, saudara kandung, induk semang

4. Bagi pasien dengan gangguan mental, urutan hak: ayah atau ibu kandung, wali

yang sah, saudara kandung

5. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua: suami/istri, ayah atau ibu

kandung, anak-anak kandung, saudara kandung

Istilah informed consent menurut KKI 5 adalah Persetujuan Tindakan Kedokteran

atau Kedokteran Gigi yang mempunyai arti persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya

atas rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter

gigi, setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat persetujuan.

Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah pernyataan sepihak dari

pasien dan bukan perjanjian antara pasien dengan dokter atau dokter gigi, sehingga dapat

ditarik kembali setiap saat. Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi merupakan

proses sekaligus hasil dari suatu komunikasi yang efektif antara pasien dengan dokter atau

dokter gigi, dan bukan sekedar penandatanganan formulir persetujuan.

Persetujuan tindakan kedokteran adalah pernyataan sepihak pasien atau yang sah

mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran atau

kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi yang

cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan.

Suatu persetujuan dianggap sah apabila: (1)Pasien telah diberi penjelasan/ informasi;

(2) Pasien atau yang sah mewakilinya dalam keadaan cakap (kompeten) untuk memberikan

keputusan/persetujuan; (3) Persetujuan harus diberikan secara sukarela.

Pendapat Mertokusumo, menyebutkan bahwa informed consent dari pasien dapat

dilakukan dengan cara antara lain 6: (1) dengan bahasa yang sempurna dan tertulis; (2)

dengan bahasa sempurna secara lisan; (3) dengan bahasa yang tidak sempurna asal dapat

diterima oleh pihak lawan; (4) dengan bahasa isyarat asal dapat diterima oleh pihak lawan;

(5) dengan diam atau membisu tetapi asal dipahami atau diterima oleh pihak lawan.

Pernyataan IDI tentang informed consent yang tertuang dalam Surat Keputusan PB

IDI No 319/PB/A4/88 adalah:

1. Manusia dewasa sehat jasmani dan rohani berhak sepenuhnya menentukan apa

yang hendak dilakukan terhadap tubuhnya. Dokter tidak berhak melakukan

tindakan medis yang bertentangan dengan kemauan pasien, walaupun untuk

kepentingan pasien sendiri.

2. Semua tindakan medis (diagnotik, terapeutik maupun paliatif) memerlukan

informed consent secara lisan maupun tertulis.

3. Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko cukup besar, mengharuskan

adanya persetujuan tertulis yang ditandatangani pasien, setelah sebelumnya

pasien memperoleh informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medis

yang bersangkutan serta risikonya.

4. Untuk tindakan yang tidak termasuk dalam butir 3, hanya dibutuhkan persetujuan

lisan atau sikap diam.

5. Informasi tentang tindakan medis harus diberikan kepada pasien, baik diminta

maupun tidak diminta oleh pasien. Menahan informasi tidak boleh, kecuali bila

dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan

pasien. Dalam hal ni dokter dapat memberikan informasi kepada keluarga

terdekat pasien. Dalam memberi informasi kepada keluarga terdekat dengan

pasien, kehadiran seorang perawat/paramedik lain sebagai saksi adalah penting.

6. Isi informasi mencakup keuntungan dan kerugian tindakan medis yang

direncanakan, baik diagnostik, terapeutik maupun paliatif. Informasi biasanya

diberikan secara lisan, tetapi dapat pula secara tertulis (berkaitan dengan

informed consent).

Keharusan adanya informed consent secara tertulis yang ditandatangani oleh pasien

sebelum dilakukannya tindakan medik dilakukan di sarana kesehatan seperti rumah sakit atau

klinik karena erat kaitannya dengan pendokumentasiannya ke dalam catatan medik (medical

record). Dengan demikian, rumah sakit turut bertanggungjawab apabila tidak terpenuhinya

persyaratan informed consent, maka dokter yang bersangkutan dapat dikenakan sanksi.

Informed consent baru diakui bila pasien telah mendapatkan informasi yang jelas

tentang tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya. Dalam pemberian informasi

ini, dokter berkewajiban untuk mengungkapkan dan menjelaskan kepada pasien dalam

bahasa sesederhana mungkin sifat penyakitnya, sifat pengobatan yang disarankan, alternatif

pengobatan, kemungkinan berhasil dan resiko yang dapat timbul serta komplikasi-komplikasi

yang tak dapat diubah.

Pasien dapat saja menolak memberikan persetujuan setelah diberikan informasi

melalui informed consent, penolakan tersebut dikenal dengan istilah informed refusal. Hal ini

dapat dibenarkan berdasarkan hak asasi seseorang untuk menentukan apa yang hendak

dilakukan terhadap dirinya. Untuk informed refusal maka pasien harus memahami segala

konsekuensi yang akan terjadi pada dirinya yang mungkin timbul akibat penolakan tersebut

dan tentunya dokternya tidak dapat dipersalahkan akibat karena penolakan tersebut. Untuk

penolakan tersebut maka dilakukan penandatangan oleh pasien pada lembar Penolakan

Tindakan Kedokteran.

Informed Consent sebagai Bukti Tertulis

Meskipun hanya selembar kertas tetapi Iembar Informed consent yang telah

ditandatangani dapat dijadikan bukti di pengadilan apabila terjadi tuntutan hukum di

kemudian hari. Sehubungan dengan itu, salah satu cara yang dilakukan untuk melindungi

kepentingan dokter terhadap tuntutan pasien, maka di dalam bentuk informed consent secara

tertulis dicantumkan syarat bahwa dokter tidak akan dituntut di kemudian hari. Syarat yang

dimaksud adalah pasien menyadari sepenuhnya atas segala resiko tindakan medik yang akan

dilakukan dokter, dan jika dalam tindakan medik itu terjadi sesuatu yang tidak diinginkan,

maka pasien tidak akan mengadakan tuntutan apapun ke pengadilan di kemudian hari.

Seiring dengan perkembangan informed consent, kelengkapan berkas administrasi

rumah sakit semakin disediakan seperti: Surat Pernyataan Persetujuan Pengobatan, Surat

Pernyataan Persetujuan Operasi dan Anastesi, Surat Pernyataan Dirawat di Unit Khusus, dan

sebagainya. Menurut Appelbaum untuk menjadi doktrin hukum, maka Informed consent

harus memenuhi syarat, sebagai berikut: (1) Adanya kewajiban dari dokter untuk

menjelaskan informasi kepada pasien; (2) Adanya kewajiban dari dokter untuk mendapatkan

izin atau persetujuan dari pasien, sebelum dilaksanakan perawatan.

Informed consent termasuk bidang Hukum Kedokteran, sebagai cabang Ilmu Hukum,

sehingga Hukum Kedokteran pun harus mengikuti sistematik Ilmu Hukum secara umum 10.

Di dalam Ilmu Hukum dikenal tiga macam sanksi yaitu sanksi Administratif, sanksi Perdata

(ganti kerugian), dan sanksi Pidana (hukum badan, denda). Dan masih ada sanksi di bidang

Etik dan Disiplin yang termasuk wewenang organisasi profesi secara intern yang tidak

dicampuri oleh hukum.

Jika seorang dokter tidak memperoleh persetujuan tindakan kedokteran yang sah,

maka dampaknya adalah bahwa dokter tersebut akan dapat mengalami masalah

1. Hukum Pidana

Menyentuh atau melakukan tindakan terhadap pasien tanpa persetujuan dapat

dikategorikan sebagai “penyerangan” (assault). Hal tersebut dapat menjadi alasan pasien

untuk mengadukan dokter ke penyidik polisi, meskipun kasus semacam ini sangat jarang

terjadi.

2. Hukum Perdata

Untuk mengajukan tuntutan atau klaim ganti rugi terhadap dokter, maka pasien harus

dapat menunjukkan bahwa dia tidak diperingatkan sebelumnya mengenai hasil akhir tertentu

dari tindakan dimaksud padahal apabila dia telah diperingatkan sebelumnya maka dia tentu

tidak akan mau menjalaninya, atau menunjukkan bahwa dokter telah melakukan tindakan

tanpa persetujuan (perbuatan melanggar hukum).

3. Pendisiplinan oleh MKDKI.

Pendisiplinan oleh MKDKI Bila MKDKI menerima pengaduan tentang seorang

dokter atau dokter gigi yang melakukan hal tersebut, maka MKDKI akan menyidangkannya

dan dapat memberikan sanksi disiplin kedokteran, yang dapat berupa teguran hingga

rekomendasi pencabutan Surat Tanda Registrasi.

Informed consent atau Persetujuan Tindakan Medis sangat penting sehingga para

dokter harus selalu melaksanakan sebaikbaiknya agar tuntutan hukum dari pihak pasien dapat

dihindari. Jika seorang dokter tidak memperoleh persetujuan tindakan kedokteran yang sah,

maka dampaknya adalah bahwa dokter tersebut akan dapat mengalami masalah, baik dari sisi

hukum pidana, hukum perdata, maupun pendisiplinan.

Daftar Pustaka

Isfandyarie, Anny. Malpraktek dan Resiko Medik dalam Kajian Hukum Pidana.

Jakarta: Prestasi Pustaka Publisher, 2005

Kerbala, Husein. Segi-segi Etis dan Yuridis Informed Consent, Jakarta: Pustaka Sinar

Harapan, 2000

Guwandi, J. Informed Consent & Informed Refusal, Jakarta: Fak. Kedokteran UI,

2006

Konsil Kedokteran Indonesia, Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, Jakarta:

Konsil Kedokteran Indonesia, 2006

Loqman, Loebby. Tinjauan Hukum Pidana Terhadap Hubungan Tenaga Kesehatan

Dengan Konsumen/Pasien, Surabaya: 2000

Pabidang, Siswanto. “Pentingnya Informed Consent”, Tabloid BIDI, (10 September

2004)

Komalawati, Veronika. Peranan Informed Consent dalam Transaksi Terapeutik Suatu

Tinjauan Yuridis, Persetujuan Dalam Hubungan Dokter dan Pasien. Bandung: Citra Aditya

Bakti, 1999